École démocratique du Pays Glazik École démocratique du Pays

École démocratique du Pays Glazik ▢
Première adhésion ▢
Ré­adhésion​
​
à l’association Nom, prénom : ……………………………………………………………………………...……………. Adresse postale : .…………………………………………………………………………………………… .…………………………………………………………………………………………
… Téléphone : ​
.…………………………………………………………………………………………….
Courriel : ​
​
…………………………………………………………………………………………… Cotisation annuelle de base :​
10 € Cotisation de soutien (montant libre) :​
_______ € Montant versé au total : __________ € . ▢
​
Par chèque, à l’ordre de : ​
École démocratique du Pays Glazik ▢
​
En espèces
Signature (du représentant légal pour mineur) Date
A renvoyer avec le règlement à : Association “École démocratique du Pays Glazik” ­ ​
53 Impasse de l'Odet, 29000 Quimper Si vous ne voulez pas que des photos et vidéos de vous prises lors des réunions, sorties, ateliers, etc… soient diffusées, merci de bien vouloir nous le signaler au moment de la prise de ces images. École démocratique du Pays Glazik ▢
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10 € Cotisation de soutien (montant libre) :​
_______ € Montant versé au total : __________ € . ▢
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Par chèque, à l’ordre de : ​
École démocratique du Pays Glazik Signature (du représentant légal pour mineur) Date
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