club des sports de glace strasbourg-alsace

CLUB DES SPORTS DE GLACE STRASBOURG-ALSACE
SECTION PATINAGE
INSCRIPTION - ANCIEN MEMBRE / NOUVEAU MEMBRE - SAISON 2014 - 2015
DATE D’INSCRIPTION………………….……….
NOM…………………………………………..
PRENOM…………………………………………………………
ADRESSE………………………………………………………………………………………………………………….
Code Postal…………………………………..
VILLE…………………………………………………………….
TELEPHONE…………………………………
EMAIL LISIBLE…………………………………………….....
PORTABLE………….……………………….
DATE DE NAISSANCE …………………….
LIEU et N° Département……………………..…………………
NATIONALITE………………………………
N° D’ORDRE du MEDECIN........................................................
PROFESSION (des parents)……………………………………………………………………………………………..
N° DE LICENCE…………………….
1
1
1
1
1
1
Type de licence………………………..
Saisie le……………
CERTIFICAT MEDICAL
2 PHOTOS D’IDENTITÉ
UNE ENVELOPPE TIMBREE A5, timbrée à 50g, à votre adresse
UNE PHOTOCOPIE DE LA CARTE D’IDENTITE POUR LES NOUVEAUX LICENCIES
Droit à l’image
Anti-dopage
LICENCE : 1 PATINAGE ARTISTIQUE
1 DANSE SUR GLACE
1 COMPETITION
1 FEDERALE
1 KID
1 BABY-CLUB (3-4 ans) (né 2010-2011)
LUNDI
18H00 - 19H00
MARDI
18H00 – 19H00
MERCREDI
14H30 – 15H30
1
1
1
1 COURS INITIATION/ LOISIRS (5 à 15 ANS)
LUNDI
18H00 – 19H00
MARDI
18H00 – 19H00
MERCREDI
14H30 – 15H30
1
1
1
1 COURS LOISIRS AVANCÉES (niveau 3ème lame)
LUNDI
19H30 – 20H45
MERCREDI
14H30 – 15H30
JEUDI
19H00 – 19H45
SAMEDI
11H15 – 12H30
1
1
1
1
EXTENSION :
1 Patinage artistique
1 Danse sur glace
1 COURS DÉTECTION – (5 à 10 ans)
Enfants motivés (avec accord de l’entraîneur) - Possibilité de patiner une seule année dans ce groupe
3 à 4 entraînements par semaine
STAGES VACANCES SCOLAIRES CONSEILLES
LUNDI
16H00 – 18H00
1
MARDI
16H00 – 18H00
1
MERCREDI
12H15 – 14H30
1
JEUDI
16H00 – 18H00
1
VENDREDI
16H00 – 18H15
1
1 COURS POUR ADULTES
LUNDI
SAMEDI
SAMEDI
SAMEDI
1
1
1
1
20H45 – 21H30
8H15 – 9H30
11H15 – 12H15
12H15 – 13H45
1 COURS DE DANSE SUR GLACE
MARDI
19H – 19H45
SAMEDI
10H – 11H15
adultes tous niveaux
adultes tous niveaux
adultes avancés
adultes débutants
1
1
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------MONTANT DE LA COTISATION
Forfait Location Patin Année
1 Cours ADULTES
1 Cours ENFANTS
1 Cours BABY CLUB (enfants nés en 2010 /2011)
1 ADHESION moins de 10 ans
2 Cours DE DANSE/semaine
1 Cours ARTISTIQUE + Cours de DANSE
2 Cours ARTISTIQUES + Cours de DANSE
3 Cours ARTISTIQUES + Cours de DANSE
1 Cours SUPPLEMENTAIRE
Cours DETECTION (3 à 4 fois/s.)
EXTENSION DE LICENCE D. ou P.A.
REDUCTION : - pour ETUDIANTS
- 2ème MEMBRE
- 3ème MEMBRE
1 COURS NON LICENCIE (Ice PASS compris)
ICE PASS
50 €
310 €
255 €
150 €
150 €
220 €
435 €
530 €
655 €
125 €
530 €
24 €
30 €
30 €
40 €
15 €
5€
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
(valable si 1ère inscription au club)
(stages scolaires compris)
( = extension de licence ou licence compétition)
TOTAL……………………………………..
AUCUN REMBOURSEMENT DE COTISATION N’AURA LIEU QUEL QUE SOIT LE MOTIF.
-----------------------------------------PARTIE RESERVEE AU CLUB ----------------------------------------------------------REGLEMENT : ACOMPTE……
SOLDE…………
SOLDE …………
SOLDE …………
le……………
le ……………
le ……………
le ……………
DOSSIER ENREGISTRE : SAISIE informatique le ------------------
MODE DE PAIEMENT :
1 ESPÈCES
1 CHÈQUE
BANQUE :……………
COMPTABILITE : -------------------------------------