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Club d’Escalade ALTI CLUB COURNON d’AUVERGNE
Bulletin d’Adhésion pour la Saison Sportive 2016-2017 - Page 1
1er membre de la famille - Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Numéro de licence FFME :
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Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° tél portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° tél domicile : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail *: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le club et la FFME utiliseront vos données personnelles pour des finalités
fédérales (notamment envoi de l’attestation de licence), pour l’envoi d’informations, de convocations ou d’invitation.
J’accepte, je refuse que le club communique mon adresse électronique à ses partenaires (barrer la mention inutile)
Niveau Escalade : Débutant ⃞
Loisir ⃞
Confirmé ⃞
Compétition ⃞
SAE ⃞
Falaise ⃞
Bloc ⃞
OPTIONS choisies avec l’assurance :
2ème membre de la famille - Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
Numéro de licence FFME :
conjoint ⃞ enfant ⃞ autre ⃞ préciser :
Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Niveau Escalade : Débutant ⃞
Loisir ⃞
N° tél portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Confirmé ⃞
Compétition ⃞
SAE ⃞
Falaise ⃞
Bloc ⃞
E-mail *: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OPTIONS choisies avec l’assurance :
J’accepte, je refuse que le club communique mon adresse électronique à ses partenaires (barrer la mention inutile)
3ème membre de la famille - Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Numéro de licence FFME :
enfant ⃞ autre ⃞ préciser :
Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Niveau Escalade : Débutant ⃞
Loisir ⃞
N° tél portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Confirmé ⃞
Compétition ⃞
SAE ⃞
Falaise ⃞
Bloc ⃞
E-mail *: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OPTIONS choisies avec l’assurance :
J’accepte, je refuse que le club communique mon adresse électronique à ses partenaires (barrer la mention inutile)
4ème membre de la famille - Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
Numéro de licence FFME :
enfant ⃞ autre ⃞ préciser :
Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Niveau Escalade : Débutant ⃞
Loisir ⃞
N° tél portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Confirmé ⃞
Compétition ⃞
SAE ⃞
Falaise ⃞
Bloc ⃞
E-mail *: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OPTIONS choisies avec l’assurance :
J’accepte, je refuse que le club communique mon adresse électronique à ses partenaires (barrer la mention inutile)
Cotisation 2016-2017
Adhésion au club incluant la LICENCE FFME et l’ASSURANCE BASE FFME
Tarif
1 adhérent
2 adhérents Famille
3 adhérents Famille et +
Par personne
120 euros
110 euros
100 euros
Adhérents Famille
Etudiants (moins de 25 ans)
Options Assurance
Licenciés FFME Extérieurs
TOTAL à Régler
Justificatif de parenté pour tous les adhérents
110 euros (Justificatif d’inscription post bac)
Coût supplémentaire par adhérent en fonction des options choisies sur le bulletin d’assurance
60 euros, sans remise possible (Justificatif Photocopie Licence FFME 2016-2017)
Je, nous, soussigné(e)(s) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
agissant en qualité de représentant légal de (Noms des mineurs) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Reconnaît avoir été informé que l’adhésion au club s’accompagne de la prise de la licence à la FFME.
- Reconnaît que l’adhésion au club entraîne l’acceptation du Règlement Intérieur du club ainsi que celui de la FFME.
- Atteste avoir remis au club un certificat médical (datant de moins d’un an) de non contre indication à la pratique des Sports de la
FFME en loisir ou en compétition.
- Atteste avoir pris connaissance de la notice d’information concernant les garanties d’assurance proposées avec la licence ainsi que les
garanties de personnes facultatives et avoir remis au club l’accusé d’information et d’adhésion aux contrats d’assurance FFME dûment
signé.
À . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature
Club d’Escalade ALTI CLUB COURNON d’AUVERGNE
Bulletin d’Adhésion pour la Saison Sportive 2016-2017 - Page 2
ATTENTION : Le DOSSIER doit être déposé COMPLET et en UNE SEULE FOIS
DROIT A L’IMAGE - AUTORISATION
J’autorise, nous autorisons la prise et la diffusion de photos ou vidéos nous représentant dans le cadre des activités
réalisées au sein de l’Alti Club Cournon-d’Auvergne.
Je donne, nous donnons l’autorisation au Président de l’ACCA d’utiliser toute image ou vidéo nous représentant
pour toutes diffusions et sur tous supports jugés utiles par les dirigeants de l’ACCA,
et ce dans le respect des droits et de nos personnes.
En acceptant ceci, je m’engage, nous nous engageons à ne demander aucune contrepartie à l’ACCA.
□ j’accepte
□ j’accepte
□ j’accepte
□ j’accepte
□ je refuse – Nom-Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . Signature
□ je refuse – Nom-Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . Signature
□ je refuse – Nom-Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . Signature
□ je refuse – Nom-Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . Signature
AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs) :
Je, soussigné(e) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
agissant en qualité de : père, mère, parent exerçant le droit de garde, tuteur,
de(s) l’enfant(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
autorise les intervenants du club ACCA à prendre toute décision nécessaire en cas d’accident.
N° de téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Remarques :
À . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature
* A tout moment, conformément à l’article 40 de la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification
et de suppression de données vous concernant. Pour l’exercice de ces droits, vous êtes invités à vous adresser au Président de l’ACCA ET à la FFME : [email protected] ou
au8/10 quai de la Marne 75019 PARIS
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement de vos données. Pour toutes informations sur la protection des données individuelles,
veuillez consulter le site de la CNIL ( www.cnil.fr ).
DOCUMENTS à FOURNIR OBLIGATOIREMENT lors de l’inscription :
⃞
- Bulletin d'Adhésion ACCA 2016-2017
⃞
- Certificat Médical FFME type fourni avec le dossier (NB : 1 certificat par adhérent)
- Le Bulletin N°1 (page 5) de la Notice Assurance FFME 2016-2017 à lire et conserver.
IMPORTANT : Il est préférable d’utiliser le certificat médical type de la FFME (fourni avec le dossier).
Il est obligatoire de faire préciser « Escalade de Compétition » sur le certificat si vous désirez participer à une compétition
fédérale. Sinon, vous serez enregistré en tant que grimpeur Loisir et vous ne pourrez pas vous inscrire aux compétitions.
⃞
⃞
- Droit à l’Image – Autorisation signée
⃞
- Autorisation Parentale signée
⃞
- Paiement par chèque libellé à l'ordre d’ACCA (le club accepte le paiement en 2 ou 3 fois)
Mode de paiement choisi :