fiche d`inscription - Collège Durocher Saint

INFORMATIONS
Vous trouverez dans ce document toutes les informations concernant le voyage éducatif à Chicago (5e sec.) qui aura lieu
du mercredi 21 octobre au dimanche 25 octobre 2015.
Le document contient plusieurs informations importantes qui serviront à la préparation du voyage, nous vous
conseillons fortement de le conserver.
Veuillez lire attentivement et remplir tous les documents demandés, soit :
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La fiche d’inscription
Le contrat d’engagement
L’autorisation parentale
La copie de passeport
Lettre de motivation
Demandes spéciales pour les chambres
Les documents devront être remis au plus tard le 21 septembre 2015 au local B-008. Aucun document ne sera
accepté après cette date. De plus, vous devrez y joindre un chèque au montant total du voyage afin de confirmer votre
inscription. Ceux-ci seront déposés seulement si le voyage a lieu (nombre d’inscriptions suffisantes), sinon les chèques
seront remis à chacun des élèves.
S’il y a trop d’inscriptions pour le nombre de places, une sélection sera faite à partir du dossier de comportement de
l’élève. S’il y a encore trop de bons candidats, nous procèderons à une pige au hasard.
La liste officielle des élèves sélectionnés sera affichée autour du 28 septembre 2015 sur le babillard des activités de
loisirs (près du local B-008).
Encore une fois, si votre enfant n’est pas sélectionné, le chèque sera remis à l’élève.
PRIX
650 $ (incluant le transport, l’hébergement, déjeuners à l’hôtel ainsi que deux repas au restaurant et l’entrée dans les
sites touristiques de Chicago)
DÉPART
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
Date du départ : mercredi 21 octobre 2015
Heure d’arrivée au débarcadère : 18 h 45 (dépôt des bagages dans l’autobus, prise de présence)
Heure du départ : 19 h, en autocar
À AVOIR EN VOTRE POSSESSION LORS DU DÉPART
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Passeport canadien valide (si votre enfant ne possède pas de passeport canadien valide, vous devez aviser Jacinthe
Alarie, technicienne en loisirs, avant la date d’inscription soit le 21 septembre 2015) ;
Carte d’assurance-maladie et médicaments, s’il y a lieu;
Bagages (voir la liste plus bas);
Argent pour les repas non inclus (voir information plus bas);
Rappelez-vous que votre enfant est responsable de ses biens, nous vous conseillons de ne pas apporter d’objets de
grande valeur, ni d’importantes sommes d’argent.
HÉBERGEMENT
Les élèves séjourneront à l’Hôtel Crowne Plaza Chicago-Northbrok, voici les coordonnées en cas d’urgence.
Adresse : 2875 Milwaukee Avenue, Northbrook, IL
Téléphone : 847-298-2525
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Occupation quadruple (filles et garçons séparés)
Couvre-feu à 23 heures
Sécurité de nuit assurée par les accompagnateurs et un gardien de sécurité de l’hôtel
REPAS
Le forfait comprend 2 déjeuners et 2 soupers. L’élève doit prévoir un montant pour les autres repas, soit 2 déjeuners, 3
dîners et 1 souper. Nous suggérons un montant de 15 $ US par déjeuner et dîner et de 20 $ US par souper. L’élève peut
aussi apporter ses propres collations, s’il le désire, mais aucun fruit ne sera permis puisque ceux-ci ne peuvent pas
traverser aux douanes.
DÉPLACEMENTS
Lors du voyage, les élèves seront divisés en sous-groupes et seront sous la supervision d’un accompagnateur (enseignant
du collège). Lors des visites, l’élève a la responsabilité d’informer son accompagnateur de ses déplacements. Les
présences seront prises régulièrement, notamment à chacun des déplacements en autobus. Nous demandons une
ponctualité sans faille, car si un élève manque à l’appel, le départ sera retardé jusqu’à ce que l’élève soit présent et cela
aura un impact sur l’horaire prévu.
PROCÉDURE EN CAS D’URGENCE
Soyez assuré qu’un accompagnateur communiquerait avec vous par téléphone, si une situation d’urgence survenait.
Dans le cas d’un imprévu ou d’un retard de l’autobus, nous nous assurerons que chaque jeune communique avec son
parent.
RETOUR
Date de retour : dimanche 25 octobre 2015
Heure de retour : vers 11 h 30, au débarcadère à l’arrière du Collège; nous demandons aux parents de laisser le débarcadère
le plus dégagé possible afin que l’autobus puisse s’y stationner sans problème.
DATES À RETENIR
8 septembre 2015 à 12 h 45 :
21 septembre 2015 à 16 h 30 :
28 septembre 2015 :
2 octobre 2015 :
13 octobre 2015 à 12 h 45 :
21 octobre 2015 :
25 octobre 2015 :
Rencontre d’informations, auditorium
Date limite pour la remise du dossier de candidature au local B-008
Affichage de la liste des candidats sélectionnés (babillard du service des loisirs)
Date limite pour annulation (remboursement moins 50 $ de frais d’administration)
***après cette date, AUCUN REMBOURSEMENT NE SERA EFFECTUÉ, sauf sur
présentation d’un billet médical. ***
Rencontre avec les élèves et les accompagnateurs du voyage (local à confirmer)
Départ (19 h)
Retour (vers 11 h)
***Veuillez noter qu’il y aura des situations d’examen les 2-3-4 novembre 2015.
L’élève devra donc prévoir son temps d’étude.***
Pour toutes informations relatives au voyage, n’hésite pas à communiquer avec Jacinthe Alarie, technicienne en loisirs et
responsable du voyage au 450 465-7213 poste 3376 ou par courriel : [email protected] ou à mon local B-008.
ITINÉRAIRE DU VOYAGE
Mercredi 21 octobre 2015
18h 45 : Arrivée de l'autocar à votre école.
19h : Départ de votre école en compagnie de votre directeur touristique. Des arrêts sont prévus durant la nuit et pour
déjeuner.
Jeudi 22 octobre 2015
8h : Arrivée prévue à Chicago. Ajustez vos montres, nous reculons les aiguilles d'une heure. Petit déjeuner dans le
secteur (À vos frais).
9h : Arrêt photo devant le Soldier Field, stade de football des Bears de Chicago de la Ligue National de Football.
10h : Visite libre du Field Museum. Voyez SUE le plus imposant fossile de T-Rex jamais découvert.
11h 30 : Dîner (À vos frais) libre dans le secteur.
13h : Visite libre du Art Institute de Chicago, qui abrite l'une des plus importantes collections d'art aux États-Unis.
15h : Découvrez le Grant Park, nommé en honneur du général Ulysses S. Grant en 1901. Dessiné par Daniel Burnham,
cet espace vert regroupe le Millenium Park, la Buckingham Fountain, le Art Institute of Chicago et le Museum Campus.
17h : Souper libre (À vos frais)
18h 30 : Rencontre avec l'autocar et navette vers le théâtre.
19h 30 : Assistez au spectacle MILLION DOLLAR QUARTET
22h : Départ vers l’hôtel
Vendredi 23 octobre 2015
7h : Petit déjeuner de type américain à l'hôtel. (Inclus)
9h : Départ de l’hôtel
10h : L'époque de la prohibition prend vie alors que les guides costumés en gangster de Untouchable Tours vous font
découvrir les années où Al Capone régnait sur le sud de Chicago.
12h : Dîner dans le secteur. (À vos frais)
13h : Visite libre du Museum of Science and Industry. Vous y verrez une réplique taille réelle d'une mine de charbon, un
sous-marin allemand et Apollo 8.
16h : Arrêt devant le Wrigley Field, célèbre stade de baseball construit en 1914 et servant de domicile aux Cubs.
17h 30 : Souper au Bubba Gump de Navy Pier. (Inclus)
19h : Passez une belle soirée sur le Navy Pier, attraction touristique majeure de Chicago, vous pourrez faire un tour dans
la populaire Grande Roue d'une hauteur de 150 pieds.
22h 30 : Retour vers l'hôtel.
Samedi 24 octobre 2015
7h : Petit déjeuner de type américain à l'hôtel. (Inclus)
8h : Départ de l’hôtel
9h : Visite de la Willis Tower (anciennement Sears Tower) vous offre cette expérience au haut de ses 103 étages.
10h : Marche d'orientation dans le Chicago Loop, le secteur commercial historique du centre-ville de Chicago. Faites une
balade à bord du populaire circuit de métro surnommé The Loop.
12h 30 : Dîner (À vos frais) et temps libre sur Michigan Avenue, aussi connu sous le nom de Magnificent Mile.
16h 45 : Croisière sur la rivière Chicago et dans le lac Michigan.
18h 30 : Déguster les célèbres pizzas de Chicago lors de votre souper au Giordano's. (Inclus)
20h : Départ vers votre école.
Dimanche 25 octobre 2015
Des arrêts pour délier vos muscles et manger (À vos frais) sont prévus pendant le trajet.
11h : Arrivée à votre école.
LISTE DE BAGAGES
Veuillez noter que la température moyenne à Chicago pour cette période (fin octobre) est autour de 11oC. Prévoyez
des vêtements chauds.
Articles obligatoires :
 Un sac à dos que votre enfant pourra apporter durant la journée (assez grand pour mettre des vêtements plus
chauds).
 Argent de poche américain (à prévoir avant le départ).
 En cas d’allergies : Epipen et/ou médicaments.
 Manteau coupe-vent ou imperméable
 Pantalons
 Chandail chaud
 T-shirts
 Sous-vêtements (incluant les bas)
 Chapeau, casquette
 Chaussure confortable
 Pyjama
 Serviette et débarbouillette
 Articles d’hygiène corporelle (savon, shampoing, brosse à dents et dentifrice, brosse à cheveux, désodorisant,
serviettes hygiéniques et/ou tampons, etc.)
 Sac de plastique pour les vêtements sales ou mouillés
 Lunette de soleil, crème solaire
Facultatif :
 Lecteur MP3/ iPod
 Jeux vidéo
 Jeux de cartes
 Appareil photo
 Livre de lecture, revues
Il est important de ne rien oublier, mais il faut aussi penser à voyager léger.
Pensez-y en préparant vos bagages!
*** Le Collège n’est pas responsable des objets perdus,
volés ou brisés pendant le voyage à Chicago. ***
À REMETTRE AU PLUS TARD LE 21 SEPTEMBRE
Au local B-008
FICHE D’INSCRIPTION
Informations sur le participant
Nom : ___________________________________
Prénom : ______________________________________
Adresse : ___________________________________________/________________________________/_____________
# civique
ville
Date de naissance : ________/________/________
jour
mois
code postal
# Assurance maladie : _______________________
année
Expiration : __________/___________
Allergies alimentaires : oui
non
Si oui, lesquelles : ____________________________________________
Allergies autres :
non
Si oui, lesquelles : ____________________________________________
oui
Médication (incluant Epipen) : oui
non
Si oui, lesquels : _____________________________________________
Autres problèmes de santé : oui
non
Si oui, lesquels : _____________________________________________
Informations sur les parents
Nom de la mère : ______________________________
Nom du père : _________________________________
Prénom de la mère : ____________________________
Prénom du père : ______________________________
Téléphone maison : ____________________________
Téléphone maison : _____________________________
Téléphone en cas d’urgence : ____________________
Téléphone en cas d’urgence : _____________________
Assurances
Il est important que votre enfant soit protégé durant son séjour. L’agence Classe trotteur avec qui nous faisons affaire
pour l’organisation de ce voyage offre plusieurs protections. Pour connaître les différentes protections, veuillez
consulter le document «police d’assurance voyage» – sur le site du Collège (onglet élève ou parent).
Je requiers une assurance médicale : oui
Je requiers une assurance annulation : oui
non
non
(au coût de 15 $ à ajouter au montant de 650 $ du voyage)
(au coût de 23 $ à ajouter au montant de 650 $ du voyage)
Je requiers une assurance complète (médicale/ annulation) : oui
non
(au coût de 29 $ à ajouter au montant de 650 $ du
voyage)
OU
Je déclare ne pas nécessiter d’assurances avec l’agence Classe trotteur car je suis bénéficiaire de la police d’assurance
numéro ___________________________________________, souscrit auprès de la compagnie d’assurance suivante,
______________________________________________. Je certifie que cette assurance est suffisante pour couvrir tous
les frais médicaux, honoraires professionnels et autres, liés aux soins dont mon enfant pourrait avoir besoin durant son
séjour. (Vous devez fournir une copie de la preuve d’assurance et les coordonnées de la compagnie d’assurance)
Politique d’annulation et de remboursement
Des frais de 50 $ seront demandés pour toute annulation avant le vendredi 2 octobre 2015, après cette date, aucun
remboursement ne sera effectué, sauf sur présentation d’un billet médical.
En signant ce document, je certifie avoir pris connaissance de toutes les informations concernant le voyage,
et je certifie avoir rempli toutes les informations nécessaires.
Signature du parent : __________________________________________
Date : ___________________
À REMETTRE AU PLUS TARD LE 21 SEPTEMBRE
Au local B-008
CONTRAT D’ENGAGEMENT
VOYAGE CHICAGO 2015
Je, soussigné (e) _____________________________________ m’engage à respecter les conditions suivantes :
AVANT LE VOYAGE



Prendre connaissance du contrat, le signer et le faire signer par mes parents.
Participer à toutes les séances d’information.
Remettre tous les documents pour la date demandée.
PENDANT LE VOYAGE
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










RESPECTER TOUTES LES CONSIGNES données par les accompagnateurs.
Adopter un comportement qui assure ma sécurité et celle des autres.
Ne pas consommer d’alcool ou de drogue.
Ne pas fumer.
Être ponctuel en tout temps.
Adopter une tenue vestimentaire très adéquate.
Me déplacer en groupe et aviser mon accompagnateur de mes déplacements.
Avoir un comportement respectueux des autres voyageurs et des personnes rencontrées durant le voyage.
Ne pas circuler dans l’hôtel après le couvre-feu.
Ne pas sortir à l’extérieur de l’hôtel.
Respecter les autres voyageurs de l’hôtel.
Assurer la propreté des endroits que je visiterai et de ma chambre d’hôtel.
Je m’engage à payer toute facture téléphonique et tous frais personnels excédentaires que j’encours, ainsi que
tout dommage aux chambres de l’hôtel, au matériel prêté et aux autocars dont je serais responsable.
TOUTES ces conditions sont essentielles pour assurer la sécurité de chacun et ainsi profiter pleinement de cette
expérience de voyage de groupe. S’il m’arrivait de ne pas respecter les engagements décrits précédemment, je pourrais
être exclu (e) de tout autre voyage organisé au Collège l’an prochain et des sanctions pourraient m’être imposées de
retour au collège ou pendant le voyage.
Signature de l’élève : __________________________________
Date : _________________________
Signature des parents : ________________________________
Date : _________________________
Signature de la directrice de niveau
À REMETTRE AU PLUS TARD LE 21 SEPTEMBRE
Au local B-008
LETTRE DE CONSENTEMENT
À qui de droit,
Je / Nous,
suis / sommes,
de
,
nom(s) complet(s)
L’autorité parentale ou tuteur (s)
nom complet de l’enfant
Renseignements sur l’enfant
Date et lieu de naissance :
jj / mm / aaaa
lieu
numéro
jj / mm / aaaa
Numéro et date de délivrance du passeport :
Autorité émettrice :
pays de délivrance du passeport
Renseignements sur la personne accompagnatrice
L’enfant susmentionné à mon / notre consentement pour voyager avec les accompagnateurs du Collège Durocher
Saint-Lambert (857 Riverside, Saint-Lambert, Québec, J4P 1C2, 450 465-7213)
Coordonnées durant le voyage
Je donne mon consentement / Nous donnons notre consentement à ce que l’enfant susmentionné et la personne
accompagnatrice puissent se rendre à l’endroit suivant :
Lieu :
pendant la période suivante
pour résider chez
à l’adresse suivante :
Numéros de téléphone et de télécopieur :
États-Unis (Chicago)
nom du pays étranger
Du 21 octobre au 25 octobre 2015
date de départ et date de retour
Hôtel Crowne Plaza Chicaco Nothbrook
nom complet de la personne avec qui l’enfant résidera à l’étranger
2875 Milwaukee Avenue, Northbrook
rue, ville
Il, États-Unis
province ou état, pays
847 298-2525
téléphone
télécopieur
Renseignements sur la / les personne(s) donnant son / leur consentement
Toute question concernant cette lettre de consentement peut être adressée à la personne / aux personnes / à l’organisme
accordant son / leur consentement :
Nom(s) et prénom(s) :
nom(s) complet(s) de la / les personne(s) / de l’organisme donnant son / leur consentement
Adresse :
rue, ville
province ou état, pays
Numéros de téléphone et de télécopieur :
téléphone
télécopieur
Signature de la personne qui donne son
consentement (parent ou tuteur)
Signature du témoin (autre parent ou
tuteur)
signature(s) de la personne donnant son
consentement
signature du témoin
jj / mm / aaaa
jj / mm / aaaa
lieu
À REMETTRE AU PLUS TARD LE 21 SEPTEMBRE
Au local B-008
COPIE DE PASSEPORT
Apposez ici une copie du passeport de votre enfant.
À REMETTRE AU PLUS TARD LE 21 SEPTEMBRE
Au local B-008
LETTRE DE MOTIVATION
ÉCRIRE UNE LETTRE NOUS EXPLIQUANT POURQUOI VOUS MÉRITEZ DE PARTICIPER À CE VOYAGE.
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À REMETTRE AU PLUS TARD LE 21 SEPTEMBRE
Au local B-008
DEMANDES SPÉCIALES POUR LES CHAMBRES
Si vous désirez être dans la même chambre que certaines personnes, veuillez remplir cette feuille. Nous ferons notre
possible afin de satisfaire toutes les demandes. Toutefois, prenez note qu’il n’est pas assuré que vous serez avec
ces personnes dans votre chambre.
RAPPEL :
- 4 personnes obligatoirement par chambre (si elle n’est pas complète, vous serez jumelé à d’autres
élèves).
- Aucun jumelage de filles et de garçons dans une même chambre
NOM : __________________________________________________________________________
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