1 Intoxications par piqûres de Scorpion

Intoxications par piqûres de Scorpion :
R. El Oufir, M.Windy, I. Semlali, N. Rhalem, R. Soulaymani
1. Cas clinique :
En voulant mettre ses chaussures le matin, un garçon de 9 ans a été piqué par un scorpion noir.
Le patient a été admis aux urgences d’un hôpital provincial une demi heure après la piqûre.
A l’admission, il présentait : une douleur locale, des vomissements, une hypersudation et un
priapisme. L’examen clinique a montré une tachycardie à 130 bat/min, une fièvre à 39°C, une
hypotension artérielle à 85/06mmHg.
L’évolution a été marquée par l’apparition de signes de détresse respiratoire œdème aigu du
poumon (OAP).
2. Ce qui a été fait pour le patient :
2.1Au service des urgences, le traitement suivant a été mené :
 Mise en place d’une voie veineuse périphérique et administration de sérum glucosé à 5%,
 Oxygène par sonde nasal 2 litres par minute,
 Sonde gastrique (risque d’inhalation),
 Mise en place d’une Sonde gastrique (risque d’inhalation)
 Traitement des vomissements par le métoclopramide : 0.4 mg-kg-j
 Traitement de la fièvre par le paracétamol (forme suppositoire *): 60 à 80 mg/kg/24h en 4
prises,
 Administration de dobutamine par seringue autopulseuse : 10μg/kg,
Le médecin réanimateur a alors décidé de le transférer l’enfant au service de réanimation.
2.2Au service de Réanimation, la prise en charge a reposé sur :
-l’intubation et mise sous ventilation assistée de l’enfant,
-le monitorage des paramètres vitaux : SpO2 (saturation en pression d’oxygène), tension
artérielle, fréquence cardiaque et respiratoire et mise en place d’une Sonde urinaire,
- l’augmentation de la dose de dobutamine : 15μg/kg/min,
- la surveillance de tous les paramètres, toute les15 minutes a été instituée.
Un dosage de la glycémie et de l’urée sanguine a été réalisé.
-L’évolution a été favorable sur le plan clinique et biologique et l’enfant a quitté l’hôpital 48
heure après son hospitalisation.
3. Epidémiologie
L’intoxication par piqûres et envenimations scorpioniques représente une vraie problématique
de santé publique durant les périodes chaudes.
En effet,selon les données épidiémologiques établies par le Centre Anti-Poison et de
Pharmacovigilance du Maroc (CAPM), la piqûre de scorpion occupe la première place parmi
les différentes intoxications (30-50%). avec un taux d’incidence annuel de 1,2 ‰ variable de 0
à 2,60‰ selon les régions. Chaque année 4 décès sont notifiés pour 1000 piqûres dont 90%
sont rapportées chez les enfants âgés de moins de15 ans.
4. Description et types de scorpion au Maroc:
Dans le monde, il existerait plus de 1 500 espèces recensées .Au Maroc, la biodiversité du
scorpion est représentée par 3 familles (Chactidae, scorpionidae et Buthidae), 8 genres, 15
espèces et 45 sous espèces. La famille des Buthidae est la seule qui possède les formes à
venin mortel pour l’homme.
1
l'Androctonus Mauretanicus et Buthus Occitanus est l'espèce la plus répandue et la plus redoutable
particulièrement dans les régions de Marrakech Tensift Al Haouz, Doukkala Abda, Tadla Azilal,
Chaouia Ouardigha, Souss Massa Draa, et Fès Boulmane.
Le scorpion est un Arachnide invertébré pourvu d'un exosquelette chitineux articulé et des pinces
plutôt fines. Sa queue ou post-abdomen relativement épaisse et triangulaire, porte à son extrémité un
appareil constitué d'une vésicule à venin prolongée par un aiguillon permettant l'inoculation. Cette
dernière est contrôlée par l'animal, de sorte que toute piqûre de scorpion ne signifie pas
obligatoirement injection de venin.
La croissance du scorpion se fait par des mues successives et sa durée de vie est de 2 à 8 ans. Les
petits du scorpion, appelés « pullus », sont au nombre de 1 à 140 en fonction des espèces. La taille
du scorpion varie entre 1,2 cm et 25 cm (Pandinus Imperator).
Le scorpion est un Animal nocturne qui s'éveille au crépuscule. Son activité, connaît un maximum
entre 18 heures et 6 heures du matin. Le jour, il se réfugie dans des crevasses du sol, sous des
pierres, dans des terriers, à l'abri de la lumière. De nature craintive et peu agressive, il ne pique que
lorsqu'il est dérangé.
4.1 Mécanisme physiopathologique de la piqûre
Le venin peut être composé de diverses substances qui sont complexes et spécifiques à chaque
espèce: Phospholipase, acétylcholinestérase, hyaluronidase, sérotonine (5-hydroxytryptamine) et
neurotoxines. Le venin de la famille des Buthidaes étant le plus toxique pour l'homme.
Le venin du scorpion est un liquide visqueux, ombré, de pH acide, qui jaunit à la lumière, tout en
conservant ses propriétés physico-chimiques. Il est thermostable, résiste à la dessiccation sous vide et son
pouvoir toxique se conserve pendant plusieurs années.
D'une manière générale, toutes les piqûres de scorpion accompagnées d'inoculation sont très douloureuses, le
mécanisme déclenchant de cette douleur n'est pas connu avec précision.
Après piqûre de scorpion, le venin bloque la fermeture des canaux sodiques des cellules excitables et entraîne
une prolongation du potentiel d'action et de la dépolarisation spontanée des nerfs du système autonome.
Le venin injecté se résorbe rapidement avec une forte constante d’absorption. Le pic sérique
maximal est atteint au bout d’une minute avec une concentration sanguine maximale
optimale. La faible disponibilité explique la forte distribution tissulaire du venin.
Sa durée d’élimination est longue, avec une demi-vie d’élimination allant de 4 à 13 heures.
5) Manifestations cliniques de la piqûre de scorpion.
La pierre angulaire de la prise en charge rationnelle d’un patient piqué par le scorpion est la
distinction entre une piqûre simple sans envenimation et une piqûre avec envenimation. Les
statistiques marocaines montrent que sur 100 patients piqués, moins de 10 sont envenimés. En effet
90% des piqûres sont blanches sans injection de venin.
Généralement, le tableau clinique se résume à des manifestations locorégionales (90 % des cas).le
délai d’apparition des symptômes est d’environ deux heures après l'injection de venin. La sévérité
de l'envenimation scorpionique est classée selon les stades suivants : (Tableau).
Tableau I : Classification clinique des patients piqués par le scorpion
Classe I
Classe II
Classe III
Symptomatologie immédiate, locale, isolée au point d’inoculation (douleur,
rougeur, engourdissement local …)
Présence d’un ou de plusieurs stigmates de réaction clinique généralisée : T>38°C,
manifestations digestives : nausées, vomissements, diarrhées, ballonnement
abdominale, accès hypertensif (TA systolique > 150 mmHg et/ou diastolique > 90
mmHg chez les non hypertendus) et priapisme.
Signe d’une ou de plusieurs défaillances des fonctions vitales circulatoire,
respiratoire ou neurologique (Glasgow < 8 avec ou sans signes déficitaires).
2
6) Facteurs de gravité :
Les facteurs de gravité dépendent du scorpion et de la personne piquée.
Concernant le scorpion :la gravité de la piqûre dépend de l'espèce en cause, la taille (faible risque si
inférieure à 3 cm) mais aussi de son âge, sa nutrition, les conditions climatiques, de l’habitat, et la
quantité de venin injecté.
Concernant le patient : l’âge inférieur à 15 ans (hypersensibilité aux extrêmes de la vie), le délai de
prise en charge : plus il est retardé (supérieur à 2h30 min).plus la gravité est significative.
Certains signes sont de mauvais pronostic : hypersudation, vomissements, agitation, hypertension,
priapisme, hyperthermie supérieure à 40°C ; Une hyperglycémie supérieure à 20 mmol/l,
allongement de l'espace QT.
7) Manifestations biologiques :
 L’hyperglycémie et l'hyperleucocytose ont été considérées comme des réactions de stress
non spécifiques liées à la douleur.
 L'hypokaliémie est plus fréquente que l'hyperkaliémie.
 l'acidose métabolique avec acidémie dans les tableaux graves.
 L'insuffisance rénale est rare, souvent fonctionnelle par déshydratation, parfois organique
par atteinte tubulaire.
8) Conduite à tenir devant une piqûre de scorpion
Les mesures suivantes s’imposent :
1- Mettre le patient en confiance et confirmer la piqûre,
2- Préciser les conditions de la piqûre et noter le temps post piqûre (T.P.P.) : Ce temps post piqûre
correspond à l’intervalle de temps qui sépare le moment de la piqûre du moment de l’examen. Ce
T.P.P. est d’une importance capitale pour le suivi du patient, pour la décision thérapeutique à
prendre et pour éliminer une éventuelle envenimation. Un T.P.P. de 4 heures doit éliminer toute
possibilité d’envenimation,
3- S’inquiéter de l’existence de signes généraux et de facteurs de risque.
PRISE EN CHARGE DES PATIENTS :
La prise en charge des patients dépend de la classification clinique :
 CLASSE I (Les patients classe I sont des patients piqués et non envenimés)
La prise en charge nécessite un traitement symptomatique des signes locaux et une observation jusqu’à un
temps post piqûre de 4 heures,il faut :
 Désinfecter localement le lieu de la piqûre par un antiseptique non alcoolique: type Dakin ® solution.
 Soulager la douleur locale car elle peut aggraver l’anxiété et l’agitation : Paracétamol, application
locale d’une crème anesthésiante par exmple : Lidocaïne - prilocaïne (type Emla ® 5%), à couvrir d’un
pansement (délai d’action retardée entre 1h et 1h30), à défaut Vessie de glace .
 Classe II ou III
Tout patient classe III ou classe II avec signes prédictifs de gravité, doit être mis en condition pour un
transfert urgent vers un service de réanimation.
Au mieux le malade doit être accompagné par un médecin ou un infirmier et doit bénéficier des gestes de
réanimation durant son transport.
La mise en condition du patient consiste en :
- la Position demi-assise ou position latérale de sécurité avec liberté des voies aériennes,
- la Prise d’une voie veineuse périphérique,
-l’initiation du traitement de l’état de choc pour la classe III: exiger l’administration de dobutamine goutte à
goutte.
-l’oxygénation nasale par masque ou sonde ou masque à haute concentration à raison de 3 litres/minute.
-en cas d’arrêt cardio-circulatoire, les manœuvres de réanimation cardiaque (massage cardiaque externe
(M.C.E) et bouche à bouche, à raison de 15 massages pour 2 insufflations).
Ces gestes ne doivent en aucun cas retarder le transfert du malade pour l’hospitalisation.
3
En milieu hospitalier → CLASSE II :
1- En l’absence de signes prédictifs de gravité seul un traitement symptomatique des signes
généraux s’impose:
*Fièvre : moyens physiques (vessie de glace) et Paracétamol,
*Vomissements: antiémétique : 0,4 mg/kg/j,
*Douleurs abdominales : Antispasmodiques non atropiniques, par exemple : Phloroglucinol: 1 à 2 ampoules
en IV directe ou IM 3 fois/24h,chez l’adulte.
- Une surveillance clinique et instrumentale de la victime (monitorage de la tension artérielle, de la SpO2 et la
fréquence cardiaque), jusqu’à disparition totale et durable des signes généraux (24h à 48h) s’impose.
2- En présence d’un signe prédictif de gravité, il faut
- Transférer le malade d’urgence vers un service de réanimation,
- Démarrer la dobutamine à faible dose à partir de 5g/kg/mn à la seringue autopulseuse (SAP). A défaut de
la SAP, exiger le goutte à goutte pour donner la dobutamine.
- Suivre les constantes vitales
En milieu de réanimation → CLASSE III :
- ventilation artificielle contrôlée sous intubation.
- Mise en place d’une sonde urinaire et d’une sonde gastrique.
-Traitement symptomatique des signes locaux et des signes généraux vus précédemment
* Convulsions : Diazépam:
* Enfant : 0,5mg/Kg en intra rectal (IR) sans dépasser 10 mg par injection.
* Adulte : 5 à 15mg/24h en IM profonde.
* Agitation :
Midazolam (Hypnovel®) en intraveineuse (IV) lente, à répéter si besoin :
* Enfant : 0,1 à 0,3 mg/kg.
* Adulte : 2,5 à 5 mg.
* Hypertension artérielle:
L’hypertension artérielle est à respecter s’il n’y a pas de décompensation viscérale surajoutée. Sinon, on
donne un antihypertenseur type Nicardipine: en bolus de 1 à 2 mg en IVD à répéter si besoin toutes les 5 à 10
minutes, rarement une administration continue à la seringue autopulseuse (SAP) s’impose à raison de 1 à 4
mg/h.
*Traitement de la détresse vitale:
Le médecin doit adapter son traitement à l’état clinique du malade d’où l’intérêt d’une surveillance
intensive des fonctions vitales.
 Etat de choc :
- Dobutamine : la posologie moyenne est de 7µg/Kg/min à augmenter par palier de 2µg toutes les 15
minutes jusqu’à stabilisation de l’état clinique. « Sans dépasser 20µg/Kg/min »
La réduction de la dobutamine doit se faire de façon progressive par palier de 2µg/kg/mn et ceci toutes les
15 minutes et après une stabilisation durable de l’état hémodynamique (24h à 48h).
L’arrêt de la dobutamine peut se faire une fois arrivée à la dose de 4µg/kg/mn.
-le remplissage vasculaire doit être prudent par petits volumes de 5 ml/Kg chez l’enfant et de 250ml chez
l’adulte de sérum salé à 9‰ en 30 minutes, sous contrôle de la fréquence cardiaque et la tension artérielle.
 Le traitement de la détresse respiratoire et/ou Coma repose sur la ventilation artificielle.
L’intubation trachéale ne doit être réalisée qu’après échec de la ventilation non invasive (VNI) à forte
concentration d’oxygène à 100%, lorsque la persistance d’une SpO2 < 9O% et/ou de signes cliniques de
détresse respiratoire ou neurologique (Glasgow<9/15) est observée.
Mise en garde : La ventilation artificielle risque d’entraîner un collapsus de ventilation. De même,
l’anesthésie peut entraîner un choc à la sédation.
Par conséquent, l’augmentation des doses de dobutamine et un petit remplissage vasculaire
supplémentaire peuvent s’avérer nécessaire avant l’intubation.
1) Surveillance du patient
La surveillance du patient repose sur :
Un Bilan sanguin : numération formule sanguine (hémoglobine et hématocrite), ionogramme sanguin
(Natrémie, Kaliémie), glycémie et/ou Dextrostix, protidémie urée, Créatinine ;
Un Bilan radiologique : Radiographie pulmonaire (si possible et au lit du malade), ECG
4
Chez les malades de classes II avec signes de gravités et de classe III, en plus des paramètres précédents, il
faut surveiller :
La diurèse horaire (supérieure à 0,5ml/Kg/h), la saturation en oxygène (Sp02) par l’oxymétrie de pouls, et
L’étanchéité de la voie veineuse.
Dans tous les cas le traitement, le traitement devra être adapter le traitement en fonction de l’évolution
clinique. Il faut veiller à transcrire toutes les 30 minutes les paramètres de surveillance et gestes effectués.
1) La prévention repose sur :
 Un programme I.E.C (Information /Education/ Communication)
Ce programme comprend l’éducation et la sensibilisation de la population pour prévenir les
piqûres et améliorer la prise en charge des patients piqués avant l’arrivée à la structure
sanitaire : (affiches, cassettes audio, dépliants, autocollants, brochures …
 les attitudes à éviter en cas de piqûre :
 L'incision et la scarification :
 La succion qui peut entraîner l'envenimation de la personne qui la pratique.
 La pose du garrot qui risque d'entraîner une gangrène et par conséquent une
amputation du membre blessé ou encore risque de "crush syndrome" lors de la levée
brutale du garrot.
 Le recours aux moyens traditionnels (gaz, brûlures, Henné...).
 La cryothérapie qui engendre une vasoconstriction et peut occasionner des gelures
qui induiraient une nécrose cutanée.
 conseils pour la prévention contre la piqûre de scorpion :
 Regardez ou vous posez les pieds,
 faites du bruit en marchant dans les zones à risque,
 ne jamais marcher pieds nus, évitez les chaussures en toile fine,
 dans le désert, éclairez le sol et tapez le sol avec un bâton pendant la nuit,
 ne retourner pas les pierres et les feuillages avec vos mains ou pieds, car c’est là ou
réside en général le scorpion,
 protéger les portes et fenêtres d'une grille fine ou d'un filet de moustiquaire,
 ne jouez pas avec un scorpion, n'essayez pas de le capturer ou de l'observer,
 vérifier vos chaussures, vêtements ou sac de couchage avant de les utiliser,
 inspecter votre lit avant de vous coucher,
 en randonnée, inspecte le sol avant de s’asseoir, ou de s’allonger.
10) Références
1) Soulaymani R., Faraj Z., Semlali I. Profil épidémiologique des piqûres et
envenimations scorpioniques au Maroc. Rev Epidem Santé Publique 2002 ; 50 :
341- 347.
2) Soulaymani-Bencheikh R., Semlali I., Ghani A., Badri M., Soulaymani
A. Implantation et analyse d’un registre des piqûres de scorpion au Maroc. Santé
publique 2004 ; 16; 3 : 487-498.
3) Soulaymani-Bencheikh R., Faraj Z., Semlali I., Ouammi L., Badri M.
Stratégie nationale de lutte contre les piqûres et les envenimations scorpioniques :
application et évaluation. Bull soc patho exo 2003; 96; 4: 317-319.
4) Vachon. M. Etude sur les scorpions- Institut Pasteur d’Algerie.Ed. Alger 1952, 1 :
487.
5) Toulon. O, Sliman. T, Boumezzough. A. Epidemiologie al survey of scorpion
envenomation in southwestem Morocco; j. venom. Anim. Toxins 2001. Vol 7, n°
2:199-218.
5
6) Soulaymani–Bencheikh R., Idrissi M., Tamim O., Semlali I., Mokhtari A.,
Taybi M, Soulaymani A. Scorpion stings in one province of
Morocco :Epidemiological, clinical and prognosis aspects.J. Venom. Anim. Toxins
inclu.Trop. Dis; 2007,462-471.
7) Goyffon M., El Ayeb M. épidémiologie du scorpion; Infotox N°15 juin 2002.
8) De Roodt A R., Garcia S I., Salomon O D., Segre L., Dolab J A., Funes RF et
al. Epidemiological and clinical aspects of scorpionism by Tittyus trivi ttatus in
Argentina. Toxicon 2003; 41: 971-977.
9) Bouaziz M., Ben Hamida C., Chelly H., Rekik N., Jeddi H.-M. L'envenimation
scorpionique : étude épidémiologique, clinique et éléments de pronostic. - In
Envenimations. Paris, Arnette, 1996, pp. 11-35.
10) Broglio N., Goyffon M. Les accidents d'envenimation scorpionique. - Conc Méd,
1980 ; 38, p.5615-522.
11) Zeggwagh A., Kendoussi M., Abuqal R., Kerkeb O. Oedème pulmonaire,
accident vasculaire Cérébral et scorpionisme. A propos d'un cas. - Réan Soins
intens Méd Urg, 1993 ; 9, p. 63-64.
12) Ismail M and Abd-Elsalam MA. Serotherapy of scorpion envenoming:
Pharmacokinetics of antivenoms and a critical assessment of their usefulmess.
Envenomings and their treatments. Fondation Marcel Mérieux. Lyon : Eds C Bon
and M. Goyffon. 1996].
13) Elatrous S., Belghith M., Abroug F. Traitement des perturbations
cardiocirculatoires de l'envenimation scorpionique. - In Envenimations. Paris,
Arnette, 1996, pp. 69-79.
14) Boujdaria R., et coll. Signes prédictifs des formes graves d'envenimation
scorpionique. – Réanima Urgences, 1994 ; 6, p. 650.
15) Zeghal K., Sahnoun Z., Guinot M., Richer G. Characterization and
mechnanisms of the cardiovascular and haemodynamic alterations induced by
scorpion venom in rats. Fundam Clin Pharamcol 2000; 14: 351-361.
16) Abroug F., Elatrous S., Nouira S., Haguiga H., Touzi N., Bouchoucha S.
Serotherapy in scorpion envenomation: a randomised controlled trial. Lancet 1999;
354: 906-909.
6