VILLE DE SAINT-GERMAIN-LèS-ARPAJON

PRELEVEMENTS AUTOMATIQUES – PRESTATIONS COMMUNALES
J’autorise la ville de Breuillet par l’intermédiaire de sa régie à effectuer des prélèvements automatiques sur
mon compte bancaire pour régler les frais de prestations communales de mon ou mes enfant(s) selon les
conditions détaillées ci-dessous.
Nom et Prénom des responsables :
Enfants concernés :
Nom et Prénom :
Nom et Prénom :
Nom et Prénom :
CONDITIONS GENERALES D’ADHESION AU SYSTEME DE PRELEVEMENT
AUTOMATIQUE DES PRESTATIONS COMMUNALES
1/ Une facture détaillée des prestations communales sera émise par la régie. En cas de désaccord, il sera
possible de déposer une réclamation sous 15 jours.
2/ Le règlement s’effectuera sous la forme de prélèvements environ le 15 de chaque mois.
3/ Le prélèvement est gratuit. En cas de rejet la régularisation se fera par un autre moyen de règlements
(frais inclus). Pour un second rejet l’exclusion du système de prélèvement sera automatique.
4/ L’arrêt des prélèvements peut-être demandé à tout moment sur simple demande écrite. Il sera effectif si
la demande parvient à la régie 10 jours avant la date du prélèvement, sinon l’arrêt sera pris en compte
pour le prélèvement suivant. Les conditions sont les mêmes en cas de changement de compte bancaire.
5/ L’adhésion au système de prélèvement est valable sans limitation de durée par reconduction tacite.
6 / Merci de nous joindre un Relevé d’identité Bancaire. Un mandat de prélèvement SEPA vous sera envoyé
ultérieurement pour signature.
Date :
Signature des responsables :