Le projet d`établissement 2010 - 2014

Transcription

Synthèse générale du projet d’établissement
L’Établissement Fernande Berger a défini son projet 2010-2014 dans le cadre de la
publication des décrets de 2008 refondant l’activité de moyen séjour et de la récente
révision du volet SSR du SROS 3 paru fin 2009 qui prévoit notamment
-
le rapprochement fonctionnel entre les services de court séjour et de SSR
-
la création de spécialités reconnues pour ces établissements
-
ainsi que le développement régional de l’activité d’hospitalisation à temps partiel
Notre Établissement, qui fait partie de l’Association Hôpital Saint Joseph de Marseille, est
implanté sur le site de la Rose dans un bâtiment justifiant une réhabilitation profonde. Il
exerce actuellement une activité de soins de suite non spécialisés au profit de patients
adultes en hospitalisation complète.
Le projet présenté prévoit un rapprochement géographique et fonctionnel avec l’Hôpital
Saint Joseph qui est la principale structure d’amont de l’Établissement.
Au plan des activités, l’Etablissement Fernande Berger interviendra ainsi :
-
Concernant des patients adultes dans le cadre d’une activité non spécialisée mais
également avec une orientation de prise en charge des affections de l’appareil
respiratoire dans le prolongement des activités du service de pneumologie de
l’Hôpital.
Par ailleurs, l’Établissement va demander une reconnaissance de spécialité portant
sur la prise en charge des affections de la personne âgée polypathologique. Cette
spécialité s’intègre dans la filière gériatrique projetée par l’Hôpital.
-
Concernant les enfants et adolescents dans le cadre de la prise en charge des
affections de l’appareil locomoteur. Cette activité bénéficiera de la proximité du
service de pédiatrie de l’Hôpital.
L’offre de soins pour l’ensemble de ces activités sera réalisée à la fois dans le cadre d’une
hospitalisation à temps complet et à temps partiel.
Afin de mener à bien ces développements, le projet envisage l’installation de
l’Établissement à proximité immédiate de l’Hôpital dans le boulevard de Louvain sur des
réserves foncières appartenant déjà au Groupe Saint Joseph.
.../…
Au plan économique, l’investissement lié à la construction du nouvel établissement
nécessitera la mise en place d’un plan de financement spécifique.
L’exploitation, quant à elle, devra être prise en charge par une dotation financière tenant
compte du volume d’activité tel qu’il est prévu dans le cadre de l’IVA mais également de
la nature des activités (la prise en charge des enfants présentant un handicap moteur
nécessitant un plateau technique important).
Ce projet permettra ainsi d’assurer une meilleure fluidité des parcours des patients de
l’Hôpital Saint Joseph tout en maintenant l’accueil de patients provenant d’autres
structures de court séjour notamment dans les spécialités pour lesquelles l’Etablissement
Fernande Berger sera reconnu comme établissement de recours.
Afin de participer à la coordination des activités sur le territoire, l’Établissement Fernande
Berger a conclu ou est en cours de conclusion de conventions avec d’autres structures
d’amont ou d’aval ainsi que de prise en charge à domicile.
TABLE DES MATIERES
..PROJET MEDICAL ...........................................
1
 PROJET DE SOINS INFIRMIERS,
DE RÉÉDUCATION ET MÉDICO-TECHNIQUES ............ 59
 PROJET SOCIAL.............................................. 100
 PROJET SYSTEME D’INFORMATION ....................... 120
 PROJET DE GESTION........................................ 133
ETABLISSEMENT FERNANDE BERGER
PROJET MEDICAL
PROJET D’ETABLISSEMENT 2010 -2014
SOMMAIRE
PROJET MEDICAL
INTRODUCTION ................................................................................................. 3
PREMIERE PARTIE : ETAT DES LIEUX………………………….…………………………………………………………………….5
1. LA STRUCTURE DE SOINS DE SUITE DE L’HÔPITAL ..................................................... 5
1.1. BILAN DU PRÉCÉDENT PROJET D’ÉTABLISSEMENT ............................................................. 5
1.1.1. Projet d’extension ............................................................................... 6
1.1.2. Le précédent Projet Médical .................................................................. 6
1.2. RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION DE FONCTIONNER .................................................... 7
1.3. CHANGEMENT STRATÉGIQUE ................................................................................. 8
1.4. MUTUALISATION DES MOYENS AVEC L’HÔPITAL SAINT JOSEPH : LE CAHIER DE CHARGES ...................... 8
2. LE POSITIONNEMENT ACTUEL DE L’ETABLISSEMENT. ................................................ 10
2.1. LES DONNÉES DU PMSI ....................................................................................... 10
2.2. POSITIONNEMENT PAR RAPPORT AUX AUTRES ÉTABLISSEMENTS DE MOYEN SÉJOUR ........................... 11
2.3. LES INDICATEURS D’ACTIVITÉS DES EXERCICES 2007, 2008, 2009 .......................................... 12
2.3.1. Les entrées.......................................................................................12
2.3.2. Les sorties ........................................................................................12
2.3.3. Journées, Durée Moyenne de Séjour et Taux d’occupation ..............................13
3. BASSIN D’ATTRACTION ET DONNEES DEMOGRAPHIQUES............................................. 14
3.1. L’ETABLISSEMENT FERNANDE BERGER : UN RECRUTEMENT MARSEILLAIS ..................................... 14
3.2. DONNÉES DÉMOGRAPHIQUES ................................................................................. 15
4. LE DEVELOPPEMENT DES RESEAUX DE SANTE ......................................................... 17
4.1. LE PARTENARIAT PRIVILÉGIÉ ................................................................................. 17
4.2. LES ACCORDS DE COMPLÉMENTARITÉ ........................................................................ 17
4.2.1 Les partenariats formels. .......................................................................18
4.2.2. Les partenariats informels.....................................................................18
4.2.3. Les réseaux de santé ...........................................................................19
PARTIE PROSPECTIVE : PLAN QUINQUENNAL 2010 - 2014…;…………………….……………………..………….20
LE POSITIONNEMENT STRATEGIQUE........................................................................ 20
1.1. LES ORIENTATIONS DU SROS-SSR 3ÈME GÉNÉRATION RÉVISÉ. ................................................ 20
1.1.1. Les préconisations générales..................................................................20
1.1.2. Les préconisations par spécialité.............................................................21
1.2. LES PRIORITÉS NATIONALES DE SANTÉ PUBLIQUE............................................................. 22
1.3. LES OBJECTIFS STRATÉGIQUES DE L'HÔPITAL SAINT JOSEPH. ................................................ 22
1.4. LA STRATÉGIE D'AVENIR DE L’ETABLISSEMENT FERNANDE BERGER .......................................... 23
1.4.1. L'environnement externe ......................................................................23
1.4.2. Les axes stratégiques...........................................................................26
Etablissement de Soins de suite et de Réadaptation Fernande BERGER
Projet d’établissement 2010 / 2014 – Projet Médical
1
DEUXIEME PARTIE : LE PROJET MEDICAL……….………………………………………………………………….………….27
1. LE PROJET MEDICAL SSR .................................................................................. 27
1.1. LE PROJET AUTONOME : LE PROJET MÉDICAL SSR ...................................................... 27
1.1.1. Une prise en charge en soins de suite indifférenciés et une orientation en
réhabilitation respiratoire pour les patients adultes. .............................................27
1.1.2. Une activité en soins de suite et réadaptation spécialisée dans la prise en charge de
la personne âgée polypathologique dépendante ou en voie de dépendance. .................41
1.1.3. Une activité en soins de suite et réadaptation spécialisée dans les affections de
l’appareil locomoteur chez les enfants de 6 à 18 ans.............................................49
1.2. LE TRANSFERT DE LA STRUCTURE ..................................................................... 54
1.2.1. Nos motivations .................................................................................54
1.2.2. Mise en œuvre de la capacité.................................................................55
2. LE PLAN QUINQUENNAL................................................................................... 56
2.1. LA MISE EN ŒUVRE : ANNÉE 2010 .......................................................................... 56
2
INTRODUCTION
Le projet médical de l’établissement Fernande Berger a été élaboré dans une approche
coordonnée avec celui de l’Hôpital Saint Joseph.
Ce projet d’établissement s’est fondé sur le bilan précédent, sur la nécessaire modernisation des
locaux actuels et sur le renforcement significatif de sa médicalisation : ratios de personnels
médicaux et soignants en lien avec les types de soins de suites et de réadaptation, la nature des
plateaux techniques , les protocoles partagés et la mise en œuvre d’un projet individuel de prise
en charge des patients.
Il a pris en compte la situation actuelle, du dernier SROS 3 et de l’évolution majeure de l’offre
de soins SSR de l’agglomération marseillaise.
Une approche prospective a été menée sur l’évolution des prises en charges plus spécialisées
(décret d’avril 2008), un encadrement en personnel adapté, des articulations avec le MCO mais
aussi avec les réseaux gérontologiques, avec le médico-social, avec l’HAD et le maintien à
domicile.
Une réflexion a également été menée pour articuler l’activité de l’établissement Fernande
Berger avec l’Hôpital Saint Joseph. L’objectif retenu est que les malades de Fernande Berger
puissent bénéficier totalement du plateau technique de l’Hôpital Saint Joseph et éviter des
transferts toujours traumatisants notamment pour les personnes âgées.
Par ailleurs, a été considérée l’importance de la place centrale du patient dans les soins
dispensés. Une vision éthique a été posée dans les projets de localisation de l’établissement,
d’orientation des prises en charge et de choix des publics cibles. Ce mode de réflexion menée
autour des patients, du sens de leur prise en charge et des soins de support proposés sera cultivé
afin de toujours recentrer le soin sur le patient et d’humaniser leur séjour au sein de
l’établissement Fernande Berger.
Parmi les principales spécialités de l’Hôpital Saint Joseph, celles qui sont particulièrement
concernées par l’articulation avec l’aval sont : les pathologies cardiovasculaires, respiratoires,
osseuses et articulaires, les soins de suites gériatriques pour la personne âgée poly-pathologique
et dépendante, la prise en charge des handicaps de l’enfant, les soins de suites polyvalents
incluant le post opératoire et destinés à des patients relevant d’une pathologie médicale non
stabilisée. Ces malades, qui ne relèvent plus du court séjour sont trop instables pour regagner
leur domicile.
3
Le présent projet d’établissement consiste à proposer une offre structurée de prise en charge.
C’est pourquoi le projet médical comprend la prise en charge de deux publics distincts :

les enfants de + 6 ans pour une rééducation locomotrice à temps plein et à temps
partiel ;

les adultes pour une prise en charge indifférenciée avec une partie de cette activité
orientée sur la réhabilitation respiratoire et la remobilisation musculaire, et pour une
prise en charge spécialisée des affections de la personne âgée polypathologique,
dépendante ou à risque de dépendance. La prise en charge du public adulte sera faite à
temps partiel et à temps complet.
Pour la réalisation de ce projet, il est prévu de transférer l’établissement pour le situer
boulevard de Louvain à proximité de l’Hôpital Saint Joseph. Ce bâtiment sera entièrement neuf
et construit en fonction des besoins du présent projet.
Synthèse du projet d’établissement présenté :
Enfant +6 ans
Prise en charge des
affections de l'appareil
locomoteur
Adulte
Prise en charge
indifférenciée
Prise en charge
indifférenciée à orientation
respiratoire
Prise en charge spécialisée
des affections de la personne
âgée
Accueil à temps
partiel
Accueil à temps
complet
x
x
x
x
x
x
x
x
Transfert géographique
4
PREMIERE PARTIE : ETAT DES LIEUX
1. LA STRUCTURE DE SOINS DE SUITE DE L’HÔPITAL
Depuis son origine en 1964, par la décision de la Commission Régionale d’Agrément et
d’Homologation des établissements privés de cure et de soins du 14/10/1964, (art. 2),
l’agrément est accordé à la Maison de Convalescence Fernande BERGER qui est destinée à
recevoir 56 personnes et est réservée en priorité aux sortants de l’Hôpital Saint Joseph.
Le 19/12/2005, la commission exécutive de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation de PACA a
autorisé l’augmentation capacitaire de l’établissement de soins suite et de réadaptation
Fernande Berger dorénavant doté de 80 lits.
Cette augmentation s’inscrivait dans une perspective d’optimisation des équipements et la
construction d’un nouveau bâtiment sur le site actuel. Ce projet n’ a pas pu être mis en œuvre.
Les décrets 2008-376 et 2008-377 du 17 avril 2008 ont modifié les conditions d’implantation et
les conditions techniques afférentes aux établissements de soins de suite et de réadaptation.
Ces nouvelles modalités sont intégrées dans le présent projet qui, pour répondre aux exigences
de continuité des soins et de qualité, prévoit de délocaliser l’établissement Fernande Berger
actuellement sis à la Rose afin de le rapprocher de l’Hôpital Saint Joseph.
1.1. BILAN DU PRÉCÉDENT PROJET D’ÉTABLISSEMENT
Le projet d’établissement de Fernande Berger 2004 - 2008 s’articulait autour d’un projet
d’extension et d’un projet médical.
5
1.1.1. Projet d’extension
Ce projet prévoyait un passage de la structure de 56 à 80 lits ce qui est considéré comme la
taille minimale requise tant au plan de la qualité des soins qu’au plan économique.
Cette augmentation de la capacité permettait de répondre au moins partiellement aux
difficultés rencontrées par l’hôpital pour placer ses patients (pour mémoire 65% des entrants de
l’établissement Fernande Berger proviennent de St Joseph).
Dans ce cadre, l’établissement Fernande Berger restait un établissement de soins de suite
indifférencié ou polyvalent.
Ce projet n’a pas été réalisé pour des raisons financières (dotations actuelles insuffisantes et
interconnexions avec les priorités du Schéma Directeur des locaux de l’Hôpital Saint Joseph).
L’établissement Fernande Berger dispose toujours aujourd’hui de 56 lits.
1.1.2. Le précédent Projet Médical
A la lumière de l’étude des pathologies admises à Fernande Berger, les axes prioritaires qui
émergeaient dans le cadre de la prise en charge en soins de suite indifférenciés ont été :
L’amélioration de la prise en charge de la douleur :

par la mise en place de protocoles et l’amélioration des procédures d’évaluation de la
douleur ;

par la sensibilisation du personnel soignant à la prise en compte de la douleur à
l’occasion de formation spécifique ;

par l’amélioration des possibilités techniques de traitement en intégrant l’usage de
pompes à morphine ;

par la participation dans le cadre du réseau antidouleur (11 établissements en PACAOuest) à une réflexion sur la prise en charge de la douleur et une évaluation des
pratiques existantes ;

par l’amélioration de la prise en charge du patient en soins de cancérologie, qui passe
par l’organisation des soins, la préparation du malade sur le plan psychologique et
physique, la prise de rendez-vous et la coordination entre les équipes de soins : radio,
chimio, chirurgicales ….
La prise en charge nutritionnelle :
La nomination d’un diététicien au sein de l’établissement a démontré la volonté d’améliorer la
prise en charge du patient sur le plan nutritionnel.
6
La dénutrition chez la personne âgée doit faire l’objet d’un dépistage systématique à l’entrée
dans l’établissement et d’une prise en charge nutritionnelle clairement définie car le patient
dénutri présente notamment des complications infectieuses.
L’objectif du projet précédent était de systématiser certains contrôles et examens (préalbuminémie, albuminémie, calcul d’IHC….).
L’objectif était également la mise en place des protocoles (régime hypercalorique, compléments
alimentaires…).
Enfin, le suivi de l’alimentation du patient est assuré informatiquement.
Un compte rendu nutritionnel du séjour est désormais remis au patient ou aux établissements
prenant la suite de l’hospitalisation (longs séjours …) ainsi qu’au médecin traitant.
Mieux prendre en charge la dépendance des personnes vieillissantes :
L’objectif était de faciliter le déplacement des personnes âgées dans tous les espaces de la
structure de soins de suite :

en privilégiant la réadaptation et en mettant à disposition des équipements
(déambulateurs, fauteuils roulants …)

mais aussi en effectuant des modifications techniques telles que l’accès aux toilettes et
aux douches, mise en place de l’ascenseur avec ouverture automatique et large
capacité…
Faciliter la réinsertion sociale :
En améliorant la mise en place de projet de retour à domicile en accord avec les familles, c’est
à dire pratiquer une évaluation des conditions de retour en prenant contact avec le médecin
traitant et l’assistante sociale, le cas échéant, afin de permettre la mise en place des aides qui
pourraient s’avérer nécessaires (adaptation du domicile, organisation de soins infirmiers…).
La plupart des axes prioritaires du précédent projet médical ont ainsi été réalisés.
1.2. RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION DE FONCTIONNER
La Commission exécutive de l’ARH-PACA, par délibération en date du 12/10/2000, a décidé « le
renouvellement de l’autorisation de fonctionner de 56 lits de soins de suite ou de réadaptation
installés au sein de la maison de convalescence Fernande BERGER - 15 Bd de la Présentation 13013 Marseille - (N° FINESS 130784952) «gérée par l’Hôpital Saint Joseph, pour une durée de 10
ans à compter du 3 août 2001».
7
Le 19 décembre 2005, par conversion de lits de chirurgie, l’autorisation a été accordée à
l’Association Hôpital Saint Joseph de Marseille « de créer 24 lits de soins de suite et de
réadaptation (…) sur le site de l’établissement Fernande Berger ».
Cette autorisation portait à 80 lits la capacité de la maion de soins de suite Fernande Berger.
Concomitamment à la présentation du présent projet d’établissement, une demande
d’autorisation d’activité de soins de suite est déposée. Cette demande reprend les prises en
charge exposées par le projet médical. La fenêtre de dépôt de ces demandes est ouverte du 1er
janvier au 30 avril 2010.
1.3. CHANGEMENT STRATÉGIQUE
L’établissement Fernande Berger sera transféré à proximité immédiate de l’Hôpital Saint
Joseph.
Cette évolution est liée aux exigences développées par les décrets du 17 avril 2008 repris dans le
Schéma régional d’Organisation Sanitaire paru le 19 novembre 2009 et aux projets médicaux
développés ci après qui nécessitent un lien fort avec une prise en charge de court séjour.
La motivation de ce transfert sera détaillée dans la dernière partie du projet médical.
1.4. MUTUALISATION DES MOYENS AVEC L’HÔPITAL SAINT JOSEPH : LE CAHIER DE
CHARGES
Un document intitulé « cahier des charges » est établi entre l’établissement Fernande BERGER
et l’Hôpital Saint Joseph de manière à définir les relations de complémentarité entre les deux
structures pour assurer une prise en charge optimale des patients hospitalisés en moyen séjour.
La procédure permet à l’Hôpital Saint Joseph de faire bénéficier sa structure de soins de suite
d’un certain nombre de moyens, dans une logique de mise en commun des moyens.
Cette véritable mutualisation assure une sécurité renforcée et permanente aux usagers de
Fernande BERGER.
Parmi les prestations fournies par l’Hôpital Saint Joseph on note :
8

La direction des services soins infirmiers « qui entre autre, définit un projet soins
intégrant la politique qualité et s ‘appliquant complètement à Fernande BERGER »,

Les prestations médico-techniques qui comprennent le laboratoire, l’Imagerie Médicale,
les consultations et soins externes, la pharmacie, la stérilisation,

Les activités logistiques et administratives, telles que l’Hôtellerie, l’économat, le
Personnel, le service social, l’hygiène (CLIN), l’informatique, les activités administratives
et financières, le PMSI-SSR avec le DIM de l’Hôpital, le Biomédical, la coordination des
vigilances, le Médiateur, la qualité, le service d’hygiène de sécurité et d’environnement,
la douleur (CLUD), la communication,

Les instances : la CME, le comité d’entreprise, les délégués du personnel, le comité
d’hygiène de sécurité et des conditions de travail,

La prise en charge concernant les patients du service de pneumologie de l’Hôpital Saint
Joseph.
Si le patient issu du service de pneumologie de l’Hôpital remplit certains critères
d’autonomie et de charge en soins notamment, il lui sera proposé préférentiellement un
placement dans l’établissement Fernande BERGER.
Cette mutualisation de services prend toute son ampleur et son intérêt avec le transfert de
l’activité SSR de l’établissement Fernande Berger à proximité immédiate de l’Hôpital Saint
Joseph. La convention initialement conclue sous forme de cahier des charges sera
nécessairement complétée et renforcée après le transfert.
En particulier, la collaboration sera intensifiée par l’intervention de personnels médical et para
médical spécialisés au sein de l’établissement Fernande Berger.
9
2. LE POSITIONNEMENT ACTUEL DE L’ETABLISSEMENT.
2.1. LES DONNÉES DU PMSI
La répartition des CMC des précédentes années démontre le caractère polyvalent de
En effet,

la CMC XXI. Facteurs influant sur l'état de santé, représente environ 35 % des prises en
charge

les CMC IX. Maladies de l'appareil circulatoire et XVIII. Symptômes, représentent environ
15 %

les CMC II et III. Tumeurs et maladies du sang et IV. Maladies endocriniennes,
représentent 7%.
Cette ventilation est stable d’année en année.
A utres
XXI. Facteurs influant sur l'état
de santé
janvier septembre 2009
XVIII. Symptô mes
2008
IX. M aladies de l'appareil
circulato ire
2007
V. Tro ubles mentaux
2006
IV. M aladies endo criniennes
II et III. Tumeurs et maladies du
sang
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Voire en annexe les données détaillées du PMSI
10
2.2. POSITIONNEMENT PAR RAPPORT AUX AUTRES ÉTABLISSEMENTS DE MOYEN
SÉJOUR
La DREES (Direction de la Recherche des Etudes de l’Evaluation et des Statistiques du Ministère
de l’emploi de la solidarité) a édité en février 2010 un document portant le n°716, qui résume
et synthétise l’activité des établissements sanitaires, dont celle des établissements de moyens
séjours en 2008.
C’est sur la base de ce document et du volet SSR révisé du Schéma d’Organisation Sanitaire de
PACA que l’on peut établir le positionnement (notamment en terme d’évolution de l’activité, de
DMS et de taux d’occupation) de Fernande Berger par rapport aux autres établissements de
moyen séjour.
Comparaison de l’évolution de l’activité des établissements SSR, de la DMS en hospitalisation complète et
du taux d’occupation des établissements publics, privés à but non lucratif et privés à but lucratif avec
l’établissement Fernande Berger
ANNEE 2008
ETABLISSEMENTS
ETABL.
PUBLICS
PNL
ETABL.
ETABL.
PRIVES
F. BERGER*
LUCRATIFS
EVOLUTION DE
L’ACTIVITE
+1.1 %
-0.1%
+6.7%
- 8.5%
28.3 jours
34 jours
31.4 jours
25.9 jours
89.1%
NR
92%
87.1%
2007/2008
D.M.S 2008
Taux d’occupation
* Ces données sont à relativiser compte tenu des travaux de refection des chambres réalisés en
2008.
Le nombre d’entrées en SSR a augmenté de +36.2% depuis 2002. L’activité de soins de suite et
de réadaptation comprenait jusqu’en 2008, deux segments d’activité :

La réadaptation fonctionnelle (RRF) qui représente 71.9% de l’activité totale SSR et
qui est réalisée majoritairement en hospitalisation à temps partiel.

Les soins de suite (SSR) qui represente 28% de l’activité totale SSR. Cette activité est
mise en œuvre à +75% en hospitalisation complète.
11
2.3. LES INDICATEURS D’ACTIVITÉS DES EXERCICES 2007, 2008, 2009
2.3.1. Les entrées
Les modes d’entrées s’établissaient ainsi en 2002 : 96% par transfert du court séjour et 4% via le
domicile. En 2008, le recrutement de Fernande BERGER provient, en moyenne, à 86% du court
séjour (dont 60 % de l’Hôpital Saint Joseph) et à 10% du domicile.
Le case mix est diversifié, montrant pour partie les articulations de l’établissement Fernande
Berger avec les établissements de court séjour pourvoyeurs de malades.
Les flux de court séjour et du domicile vers Fernande BERGER
2007
2008
2009
Domicile
9,72
11,21
11
Ambroise Paré
3,92
4,51
6,86
Paul Desbief
0,58
1,02
0,48
14,37
12,95
9,57
Laveran
2,47
2,91
2,55
Saint Joseph
59,8
56,91
62,2
Autres court séjour
8,13
8,01
5,74
Autres SSR
1,02
2,47
1,59
100%
100%
100%
AP HM
Total entrées
2.3.2. Les sorties
Si le principal mode de sortie reste le domicile en 2008 (70% alors qu’il était de 83% en 2002), on
observe une augmentation des transferts vers des établissements de court séjour (16% en 2002,
près de 27% en 2008).
12
Année 2006
Transfert court séjour
Année 2007
Année 2008
154
221
185
0
1
1
508
465
486
Décès
6
1
2
Transfert long séjour
0
0
7
SAU
0
0
1
668
688
682
Transfert psychiatrie
Domicile
Total
2.3.3. Journées, Durée Moyenne de Séjour et Taux d’occupation
Entre 2002 et 2008, le nombre d’entrées a augmenté de 2% passant de 670 entrées à 682. La
durée moyenne de séjour a diminué de 4% pour s’établir à 26.11 jours.
L’augmentation des transferts vers le court séjour comme mode de sortie et l’augmentation du
nombre de malades venant du domicile montrent pour partie le manque de médicalisation du
centre. Il révèle aussi la fréquentation de l’établissement Fernande Berger par des malades de
plus en plus instables et la nécessaire proximité du plateau technique, autant d’éléments qui
ont orienté le projet médical.
Nombre de journées
D.M.S
Taux d’occupation
2007
17 881
25.95
87.48%
2008
17 813
25.93
87.14%
2009
17 501
26.60
85.62%
13
3. BASSIN D’ATTRACTION ET DONNEES DEMOGRAPHIQUES
3.1. L’ETABLISSEMENT FERNANDE BERGER : UN RECRUTEMENT MARSEILLAIS
Les statistiques de l’aire d’attraction pour l’année 2009 font état d’une provenance à hauteur
de 98,50 % de la région PACA dont 95 % du département des Bouches du Rhône.
Le véritable bassin d’attraction est Marseille avec 88,9 % ce qui démontre le positionnement
stratégique dans le territoire des Bouches du Rhône Sud.
Provenance des patients
Alpes de Haute Provence
89%
Hautes Alpes
Bouches du Rhône hors
Marseille
Marseille
Var
Vaucluse
0%
5%
0%
4%
Corse
Hors PACAC
0%
1%
1%
En affinant ces données, le constat est établi que les patients proviennent principalement du
secteur Sud de Marseille (45%) bien que pris en charge au sein de l’établissement Fernande
Berger sis dans le secteur Nord.
14
Secteurs de provenance des patients de Marseille
29%
44%
Secteur centre
Secteur Nord
Secteur Sud
27%
3.2. DONNÉES DÉMOGRAPHIQUES

le sexe : l’établissement a reçu courant 2009 en proportion 2/3 de femmes et 1/3
d’hommes. Cette proportion est stable depuis 10 ans,

l’âge : les seniors et « le grand âge » sont les plus nombreux parmi la population reçue :
o
13 % de 60 à 69 ans,
o
25.7 % de 70 à 79 ans,
o
45 % de 80 ans et plus.
Selon les projections de population faites par l’INSEE , la France compterait 17 millions de
personnes âgées de +60 ans à l’horizon 2020, soit +27% de la population totale française.
De plus, l’INSEE prévoit une concentration de population accentuée au Sud de la France qui
accueillerait 34% de la population en 2030 (contre 21% en 2000). La population de la région
augmenterait de 11% en 2020.
15
Dans la région PACA, la proportion des habitants de +60 ans restera supérieure à la moyenne
nationale puisqu’elle devrait atteindre 29% de la population régionale.
Cet accroissement de la population vieillissante a une incidence importante pour la prise en
charge des personnes âgées dépendantes.
Répartition par âge des patients pris en charge à Fernande Berger en 2009
250
227
200
169
150
100
84
85
50
3
0
8
70
12
entre 20 et 30
entre 30 et 40
ans
entre 40 et 50
ans
ent re 50 et 60
ans
ans
entre 60 et 70
ans
S
entre 70 et 80
ans
entre 80 et 90
ans
1
plus de 90 ans
16
4. LE DEVELOPPEMENT DES RESEAUX DE SANTE
4.1. LE PARTENARIAT PRIVILÉGIÉ
Il existe un partenariat privilégié entre l’Hôpital Saint-Joseph et l’établissement Fernande
BERGER qui se traduit par

62 % des entrants provenant des services de Saint Joseph,

La réalisation de l’essentiel des urgences, des consultations et des soins externes
(explorations, radio, scanner, IRM) ainsi que la totalité des examens biologiques à
l’Hôpital Saint Joseph et pris en charge par l’établissement Fernande Berger.
L’amélioration continue de la complémentarité de fait entre les deux structures a pour
objectifs :

de permettre une meilleure régulation des flux en évitant de prolonger des séjours en
soins aigus, mais aussi en évitant d’éventuels transferts prématurés en soins de suite,

de raccourcir la DMS des services de l’Hôpital Saint Joseph et d’assurer la continuité et la
cohérence des soins en évitant les examens redondants, inutiles et coûteux.
Une convention de complémentarité spécifique avec le service de pneumologie a été réalisée
dans le cadre du « cahier des charges » entre les deux structures.
4.2. LES ACCORDS DE COMPLÉMENTARITÉ
La coopération est un gage de bonne prise en charge des patients et reflète la connaissance de
l’établissement et de sa capacité de prise en charge.
Cette coopération est essentielle en amont de la prise en charge en soins de suite.
17
Toutefois les partenariats entre pairs et en aval prennent une importance nouvelle avec la
création de spécialités reconnues dans certains établissements de moyen séjour qui en font des
établissements de recours pour les autres SSR.
4.2.1 Les partenariats formels.
Avec les établissements de court séjour

Hôpital Saint Joseph (2002)

Hôpital Ambroise Paré (2004)

Hôpital Paul Desbief (2004)

Soins Assistance (2004)
Avec les établissements de soins de suite

Polyclinique Saint François (2004)

Clinique de la Pointe Rouge (2004)

Château Gombert convalescence (2004)

Clinique Sainte Elisabeth (2005)

Centre les Pins (2010)
Avec les établissements médico - sociaux

EHPAD La Pagerie (2004)

Centre d'accueil de jour Beau Site (2005)

EHPAD La Salette Montval (2006)

Résidence Notre Dame (2010)
4.2.2. Les partenariats informels.
Il faut toutefois noter que d’autres partenaires effectifs de court séjour ne font pas l’objet d’un
partenariat formalisé.
Ainsi, les établissements de l’APHM (13% des entrées en 2008) et l’Hôpital militaire de Lavéran
(3% en 2008) sont des établissements adresseurs réguliers et ce depuis de nombreuses années.
18
Ambroise Paré
80,00
Paul Desbief
70,00
60,00
AP HM
50,00
40,00
Laveran
30,00
20,00
Autres ES court
séjour
10,00
0,00
Saint Joseph
2007
2008
2009
4.2.3. Les réseaux de santé
L’établissement Fernande Berger a choisi de participer au réseau Géronto Nord auquel
correspond son activité et son positionnement géographique actuel.
La participation aux autres réseaux de gérontologie marseillais seront envisagés lors de son
transfert.
Par ailleurs, la Direction commune de l’établissement Fernande Berger et de l’Hôpital Saint
Joseph permet de mutualiser les informations et les adhésions aux réseaux auxquels participe
activement l’Hôpital Saint Joseph.
19
PARTIE PROSPECTIVE : Plan Quinquennal 2010-2014
LE POSITIONNEMENT STRATEGIQUE
Le positionnement stratégique de l’établissement Fernande BERGER et la projection de
son
activité dans les cinq années à venir s'inscrivent en cohérence avec :

les orientations prévues dans le SROS III volet SSR actualisé de la région PACA,

les priorités nationales de santé publique

les objectifs stratégiques arrêtés dans le projet d'établissement de l’Hôpital Saint Joseph
2010-2014
1.1. LES ORIENTATIONS DU SROS-SSR 3ÈME GÉNÉRATION RÉVISÉ.
Suite à la publication des décrets du 17 avril 2008, le schéma régional d’organisation sanitaire a
été révisé dans son volet relatif aux soins de suite et de réadaptation.
Le nouveau schéma a été publié le 19 novembre 2009 pour réorganiser l’offre sur les territoires
de santé de PACA pour les années 2009 à 2011.
Les préconisations indiquées sont de deux ordres : générales et par spécialités.
1.1.1. Les préconisations générales

Quant aux modalités de prises en charge
o
Réaliser la triple mission attribuée aux établissements de soins de suite et
réadaptation : assurer des soins médicaux, la rééducation et la réadaptation,
assurer des actions de prévention et d’éducation thérapeutique et préparer et
accompagner la réinsertion familiale, sociale ou professionnelle des patients.
o
Organiser et renforcer la prise en charge en hospitalisation à temps partiel à
proximité des grandes agglomérations.
20

Quant à l’organisation de la filière de soins.
o Organiser la graduation des soins entre les prises en charge indifférenciées et
spécialisées.
o Organiser une coordination des soins entre les établissements d’hospitalisation de
courte durée, les établissements d’hospitalisation en soins de suite et
réadaptation et les établissements médico – sociaux.
o Permettre l’accessibilité financière de tous les patients pris en charge dans le
parcours de soins.
1.1.2. Les préconisations par spécialité.
Les décrets du 17 avril 2008 prévoient différents types de prises en charge spécialisées dans :
o Les affections de l’appareil locomoteur
o Les affections du système nerveux
o Les affections cardiovasculaires
o Les affections respiratoires
o Les affections du système digestif, métabolique et endocrinien
o Les affections onco hématologiques
o Les affections des brûlés
o Les affections liées aux conduites addictives
o Les affections de la personne âgées polypathologique, dépendante ou à risque de
dépendance.
Le SROS, dans sa version révisée, indique des modalités de prises en charge minimale pour
chaque spécialité.
Seules les prises en charge spécialisées dans les affections de l’appareil locomoteur et celles des
personnes âgées font l’objet d’une réflexion dans le projet médical de l’établissement Fernande
Berger vont être developpées ci après.

Les affections de l’appareil locomoteur.
Le SROS prévoit que cette prise en charge sera présente dans l’ensemble des territoires de santé
en hospitalisation complète. Elle sera développée en hospitalisation à temps partiel dans les
zones urbaines ou les bassins de population à forte densité et à proximité des plateaux
techniques.
21
Les patients pris en charge nécessiteront une rééducation pluridisciplinaire et intensive, des
soins d’appareillage, une surveillance et un traitement médical important.

Les affections de la personne âgée polypathologique dépendante ou à
risque de
dépendance.
Le SROS prévoir que l’ensemble de territoires de proximité doit bénéficier d’une prise en charge
spécialisée dans les affections de la personne âgée polypathologique dépendante ou à risque de
dépendance.
En effet, cette prise en charge constitue une des modalités de la filière de soins gériatriques.
1.2. LES PRIORITÉS NATIONALES DE SANTÉ PUBLIQUE.
Le projet médical de l’établissement Fernande Berger s’est appuyé sur les préconisations
ministérielles en matière de santé publique.
Pour cela, ont été considérés les documents suivants :

Le plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur (2006-2010)

Le deuxième programme national nutrition santé (2006-2010)

Le plan BPCO (2005-2010)

Le plan national "bien vieillir" (2007-2009)

Le plan cancer (2009-2013)

Le plan de développement de la bientraitance et de renforcement de la lutte contre la
maltraitance du 14 mars 2007

Le plan de développement des soins palliatifs (2008-2012)

Le rapport « Pour une politique nationale d'éducation thérapeutique du patient » de
septembre 2008
1.3. LES OBJECTIFS STRATÉGIQUES DE L'HÔPITAL SAINT JOSEPH.
Les objectifs généraux retenus pour le projet médical de l’Hôpital Saint Joseph sont :

Conforter durablement la position de 2ème acteur de soins de l’agglomération
marseillaise de l’Hôpital Saint Joseph, par ses atouts, sa stratégie offensive, par sa taille
22
(en lits et places), par son plateau technique innovant et parce qu’il offre et continuera
d’offrir des soins de qualité avec une maîtrise des coûts.

Un choix clair : L’Hôpital Saint Joseph doit rester un établissement généraliste, à la fois
établissement de proximité mais aussi établissement de recours.

Affirmer une nouvelle ambition : articuler le court séjour de l’Hôpital Saint Joseph avec
son amont (en particulier la médecine de ville) et son aval, dans une approche
coordonnée de la prise en charge globale du patient et de sécurisation des parcours
patients.

S’engager clairement dans des actions de Santé Publique, notamment en matière de
dépistage (cancers, hépatites virales...) et de prise en charge coordonnée des maladies
chroniques, avec un projet-phare transversal : l’éducation thérapeutique des patients.

Assumer une responsabilité de type mission de Service Public pour la prise en charge des
urgences adultes et pédiatriques dans une organisation non programmée renouvelée.

Proposer une réponse coordonnée au vieillissement de la population par l’instauration
d’une culture gérontologique.

Concrétiser le potentiel de développement à court terme de la chirurgie ambulatoire
substitutive.

Maîtriser les équilibres économiques dans une logique de performance, condition de
réalisation du projet médical et du projet d’établissement.
1.4. LA STRATÉGIE D'AVENIR DE L’ETABLISSEMENT FERNANDE BERGER
1.4.1. L'environnement externe
L’environnement externe considéré concerne les enfants porteurs d’un handicap définitif et les
personnes âgées.
23
Les enfants
En ce qui concerne les enfants porteurs d’un handicap définitif, 80% de leurs lésions
neurologiques concernent la paralysie cérébrale.
La prévalence de lésion cérébrale est de 2 pour 1000 naissances, chiffre qui augmente quand le
poids de naissance diminue ainsi que l’âge de gestation .
Chaque année 3800 enfants naissent à la maternité de Saint Joseph donc 7 à 8 paralysies
cérébrales potentielles, chiffres à majorer si l’on tient compte des prématurés de moins de
1.5Kg.
Cette population comprend 80% d’enfants qui vivent au domicile parental et 20% dont
l’importance des lésions motrices et cognitives les forcent à
être placés dans des
établissements.
Leur espérance de vie augmente ; ainsi atteindront l’âge de 30 ans :

95 % des enfants paralysés cérébraux

95 % des enfants diplégiques

75 % des enfants tétraplégiques

65 % des enfants avec retard mental profond
31% des enfants atteints de paralysie cérébrale ne marchent pas.
Les causes de ce handicap sont :

non identifiées dans 40% des cas et sont probablement des causes anténatales non
connues.

identifiées dans 60 % des cas par des causes anté et périnatales (de 28 semaines à 7
jours).
On estime que 80% de celles-ci sont anténatales où le rôle de la prématurité serait
prépondérant. 3 à 10 % auraient des causes périnatales.
Au niveau des Bouches du Rhône, le secteur médico-social (IME et IEM) représente un potentiel
adéquat vis à vis de la demande qui concerne pratiquement 20% des paralysies cérébrales.
Par contre il n’existe aucun centre de rééducation spécialisé pour enfant handicapé transitoire
ou définitif vivant chez leurs parents dans le département ; les structures sanitaires de ce type
les plus proches se trouvent essentiellement dans le bassin Hyérois.
24
Les adultes.
« En 1999, 23,3 % de la population marseillaise était âgées de 60 ans ou plus. Cette part est
légèrement plus élevée que dans le département et en France (21,3 %). »1
« En 1999, 96,2 % des marseillais âgés de 60 ans et plus et 90,5 % des personnes âgées de 80 ans
et plus vivaient à domicile. Ces proportions sont supérieures à la moyenne nationale, notamment
chez les 80 ans et plus. »
1
1
ORS PACA, « Tableau de bord Marseille : la santé observée dans la commune de Marseille », 2003, 114
pages
25
Selon le recensement 2006 de l’INSEE, Marseille est composée de 839 043 habitants dont plus de
190 000 personnes âgées de plus de 60 ans.
Les personnes de +60 ans habitant Marseille ont un niveau de dépendance moyen plus élevé
qu’en France, il est donc possible d’en déduire qu’une forte proportion de ces personnes
nécessiteront une prise en charge intermédiaire entre une hospitalisation en court séjour et un
retour à domcile.
1.4.2. Les axes stratégiques
Les axes stratégiques retenus dans le cadre de ce projet sont les suivants :

Faire de Fernande Berger un établissement SSR de recours dans certaines spécialités
(prise en charge de la personne âgée polypathologique et enfant handicapé moteur),

Développer des capacités d’accueil à temps partiel tant au niveau des adultes que des
enfants,

Faciliter l’accès des patients à leurs droits et en améliorer le respect par les différents
intervenants,

Renforcer la synergie des établissements Hôpital Saint Joseph et Fernande Berger au
profit d’une meilleure prise en charge des patients et d’une amélioration de la qualité et
de la sécurité des soins,

Moderniser les locaux et les équipements par reconstruction de l’établissement, dans le
cadre d’une démarche de qualité environnementale du bâtiment (QEB) manifestant la
volonté d’engager l’établissement dans le développement durable,

Proposer des conventions de collaboration avec des établissements médico – sociaux ou
des services à domicile pour faciliter la sortie des malades vers leur domicile.
26
DEUXIEME PARTIE : LE PROJET MEDICAL
1. LE PROJET MEDICAL SSR
1.1. LE PROJET AUTONOME : LE PROJET MÉDICAL SSR
1.1.1. Une prise en charge en soins de suite indifférenciés et une orientation en
réhabilitation respiratoire pour les patients adultes.
L’établissement Fernande Berger, à travers son activité en « soins de suite indifférenciés»,
assurera la triple mission dévolue aux établissements de soins de suite et de réadaptation à
savoir

Assurer des Soins médicaux de rééducation et de réadaptation.

Proposer des Actions de prévention et d’éducation thérapeutique.

Préparer la réinsertion sociale ou professionnelle.
Cette activité a pour objectif de prendre en charge des patients de profils divers ne nécessitant
pas une prise en charge spécialisée mais ne pouvant pas, néanmoins, être pris en charge à
domicile.
Elle est le prolongement de l’activité actuellement exercée par l’établissement.
Cependant, fort d’une histoire commune depuis plus de 60 ans et d’un partenariat formalisé en
2002, le service de pneumologie de l’Hôpital Saint Joseph et l’établissement Fernande Berger
ont choisi de renforcer leurs liens et de coordonner leurs prises en charge afin de répondre au
mieux aux besoins des patients issus du court séjour nécessitant un suivi pneumologique.
27
Aussi, au sein de l’activité de prise en charge indifférenciée des patients en soins de suite et
réadaptation, une orientation en réhabilitation respiratoire est distinguée.
Ce projet est construit sur la demande des onze médecins pneumologues de l’Hôpital Saint
Joseph et de leurs correspondants de ville qui ont fait part de la nécessité d’une prise en charge
de réhabilitation respiratoire sur le secteur de Bouches du Rhône Sud.
Pour ce faire, et afin de répondre au mieux aux besoins des patients, ces activités sont
proposées en hospitalisation à temps complet et en hospitalisation à temps partiel.
A. Une activité de soins de suite et de réadaptation indifférenciés
Le programme de rééducation, réadaptation et réinsertion prend corps dans le projet
thérapeutique du patient admis au sein de l’établissement Fernande Berger.
Ce programme a pour objectif de :

Dépister, prévenir et traiter les différentes complications inhérentes à l’état général du
patient, à l’alitement éventuel, à la lésion elle-même ou à la proximité de la chirurgie.

Prévenir et traiter les douleurs.

Favoriser et guider la guérison, la récupération des déficiences.

Restaurer au maximum les capacités fonctionnelles antérieures.
Il s’inscrit dans une démarche de soins médicaux, paramédicaux et d’accompagnement social qui
ont pour but de permettre au patient son retour au domicile dans les meilleures conditions.
La prise en charge de patients relevant de soins de suite et de réadaptation indifférenciés sera
réalisée sur 40 lits dont 4 identifiés pour une prise en charge palliative.
Par ailleurs, elle pourra également s’exercer dans les 10 places dévolues à une hospitalisation à
temps partiel pour l’ensemble des pathologies prises en charge chez le patient adulte.
a) L’admission
Il convient d’accueillir en établissement de soins de suite les patients pour lesquels un projet
thérapeutique pourra être défini en termes d’objectifs de soins médicaux, de rééducation et de
réadaptation. L’orientation et l’admission dans ces structures doivent être pertinentes et
adéquates, de façon à correspondre au projet thérapeutique et social.
28
Chaque admission au sein de l’établissement Fernande Berger fait donc l’objet d’une évaluation
des besoins médicaux, synthétisée au préalable sous forme de questionnaire médical, qui
mentionne le résultat de l’évaluation ayant permis la décision d’orientation et les objectifs en
termes de gain thérapeutique du séjour.
Ce questionnaire médical évaluant l’adéquation du patient avec l’établissement Fernande
Berger doit comporter des renseignements administratifs sur le patient, sur son état général
(communication, capacités fonctionnelles, état psychologique…), sur sa pathologie (diagnostic,
traitement, objectifs de réadaptation…) et sur son environnement social.
L’établissement Fernande Berger accueille ainsi des patients :

en provenance du court séjour : l’admission du patient au sein de l’établissement
Fernande Berger est préparée pendant son hospitalisation en court séjour, avec son
consentement et celui de son entourage.
Il est indispensable d’améliorer les échanges d’informations avec le court séjour dans le
but d’optimiser la prise en charge du patient dès son admission en SSR et également de
prévoir d’éventuels retours en court séjour en cas de détérioration de son état de santé.
Pour cela, une fiche de liaison va être mise en place.

en provenance du domicile : en s’assurant qu’une évaluation des besoins ait été faite en
amont (diagnostic posé, traitement établi) ; l’admission directe du domicile, sans
passage par le court séjour, peut être bénéfique pour le patient, lui évitant ainsi les
transferts aux urgences ou les hospitalisations qui sont source de perte d’autonomie pour
une personne fragile.
Afin d’offrir une réponse adaptée à ses besoins, il convient de définir au travers de critères,
notamment, cliniques et sociaux, la population-cible à prendre en charge :

Adulte, personne âgée, patients en situation sociale difficile, perte d’autonomie, patient
fragilisé

Pathologie : type, stade, évolution, existence de polypathologie, connaissance du
diagnostic par le patient et son entourage.
29

Facteurs
connexes :
facteurs
psychologiques (vulnérabilité),
addictions,
troubles
psychiques, facteurs sociaux et environnementaux…
b) Les modalités de prise en charge
La notion d’orientation indifférenciée d’un établissement de soins de suite et de réadaptation
suppose un certain nombre de services attendus, en terme :

de patients pris en charge :
La structure est en mesure de prendre en charge des patients pouvant nécessiter :
o
une rééducation complexe et modérée, c’est-à-dire multidisciplinaire (rééducation
kinésithérapique avec plateau technique et matériel adapté aux besoins du patient ;
rééducation nutritionnelle).
o
une charge importante en soins techniques (soins techniques et nursing).
o
une surveillance médicale en raison de facteurs de co-morbidité ou de risques de
complications/décompensations d’un état clinique précaire.

de pathologies prises en charge :
C’est-à-dire les grands groupes de pathologies que l’établissement est en capacité de prendre en
charge :
o
Pathologies orthopédiques et rhumatologiques,
o
Affections pulmonaires,
o
Affections endocriniennes et maladies métaboliques,
o
Cancérologie et Soins Palliatifs,
o
Pathologies du système nerveux,
o
Pathologies cardio-vasculaires,
o
Pathologies digestives médicales et chirurgicales

o
de compétences :
Médecins généralistes et intervention de spécialités médicales autres (avis chirurgical,
neurologique….),
o
Infirmiers,
o
Aides-soignantes,
o
Masseurs Kinésithérapeutes, Ergothérapeute,
o
Diététicien,
o
Psychologue,
o
Assistante sociale.
30

de moyens techniques :
Ces moyens seront mutualisés avec les autres modalités de prises en charge des patients afin
d’optimiser leur fonctionnement.
o
plateau de Kinésithérapie,
o
balnéothérapie,
o
salles dédiées à l’accueil des familles,
o
salles d’éducation thérapeutique (ateliers diététique, ateliers douleur….)

d’accès rapide aux autres services médicaux et plateaux techniques :
Service d’imagerie, unité de soins intensifs ou de réanimation du court séjour, afin de prendre
en charge le plus rapidement possible une éventuelle complication ; mais aussi, accès aux autres
spécialités médicales.
c) Types de prise en charge
Les possibilités de prises en charge sont déclinées selon les missions dévolues aux établissements
de soins de suite et de réadaptation mentionnées par le SROS et les décrets du 17 avril 2008.
Elles concernent à la fois la prévention, les soins médicaux ainsi que les actions visant à la
réinsertion.
La prévention
La prévention porte sur :
o
Les troubles de la trophicité (évaluation et à la prévention du risque d’escarre)
o
La maladie thrombo embolique (Mobilisation précoce )
o
La dénutrition, déshydratation (Dépistages et suivi du poids)
o
La prévention des chutes, les troubles de l’équilibre
o
L’éducation thérapeutique (Maladie chronique, douleur, nutrition.)
Les soins médicaux
Les soins médicaux concernent :
o
La prise en charge de la douleur
Celle-ci s’évaluera par une échelle d’évaluation de la douleur. Des techniques d’électrophysiothérapie et de balnéothérapie seront mises en œuvre pour le traitement de la douleur
neuropathique.
31
o
Les troubles de la trophicité
Ces troubles nécessitent des techniques de nursing adaptées à l’état du patient, des techniques
de soins de cathéters veineux et de sites implantables ou de pansements post opératoires
o
La maladie thrombo embolique
Pour cela, il est nécessaire d’avoir à disposition des traitements par antivitamines K.
o
La dénutrition, déshydratation
Le matériel médical doit être adapté aux troubles du patient (eau gélifiée, poches de nutrition
entérale/parentérale, réalisation de régime approprié cuisine (préparation de textures
diverses…)).
o
Les complications infectieuses
o
La surveillance clinique
Cette surveillance doit porter notamment sur les troubles vésico-sphinctériens, psychologiques
et neuro-psychologiques et les troubles de la déglutition.
o
La rééducation fonctionnelle
Cette rééducation sera réalisée à l’aide du plateau de kinésithérapie.
La réinsertion
La réinsertion est basée sur :
o
Un plateau d’ergothérapie équipé pour la rééducation globale du geste et de la fonction,
la réadaptation au milieu familial et éventuellement professionnel.
o
Le soutien psychologique
o
Le soutien social
d) Prises en charge spécifiques en Cancérologie et en Soins Palliatifs
Les patients atteints de cancer.
Dans la continuité de la prise en charge oncologique proposé par l’Hôpital Saint Joseph, une part
importante de la patientèle de l’établissement Fernande Berger est constituée par la prise en
charge et le suivi des patients atteints de cancer.
L’orientation d’un patient atteint de pathologie cancéreuse, pour une prise en charge dans un
établissement de soins de suite et de réadaptation, est liée à la nécessité d’assurer le
traitement et/ou sa surveillance lorsque les contraintes thérapeutiques, sociales et/ou
32
l’éloignement territorial ne permettent pas un retour rapide au domicile, ou lorsque l’altération
de l’état général du patient est telle, qu’il ne peut rentrer chez lui.
L’établissement Fernande Berger accueille ainsi des patients :

nécessitant la poursuite et/ou le suivi d’un traitement par chimiothérapie et/ou
radiothérapie,

dépendant de transfusion sanguine,

porteurs de pompes à morphine, de sonde de nutrition entérale, de cathéters
veineux (VVC pour nutrition parentérale artificielle),

pouvant nécessiter la mise en place et/ou la poursuite d’une antibiothérapie
majeure, une surveillance médicale et/ou un traitement médical important, en
raison de facteurs de co-morbidité, ou de risques de complications, une poursuite
de la stabilisation des fonctions vitales au décours d’une prise en charge en court
séjour (post opératoire, réanimation…..).
Selon le degré d’autonomie du patient, de son état clinique, de la proximité du domicile et de
son environnement familial, cette prise en charge pourra s’intégrer dans une hospitalisation
complète, de semaine ou d’hôpital de jour, ces différents modes de prise en charge pouvant se
succéder selon l’évolution du besoin.
Par ailleurs, la présence de médecins spécialistes à proximité et de plateau technique de
rééducation et de réadaptation, facilite cette prise en charge.
Les patients nécessitant une prise en charge palliative.
L’existence à l’Hôpital Saint Joseph d’une unité mobile dédiée à la prise en charge de la douleur
et des soins palliatifs en mesure d’intervenir sur l’établissement Fernande Berger optimise la
faisabilité du projet thérapeutique du patient, en apportant tous les soins de confort
nécessaires.
Les soins palliatifs sont des soins continus, évolutifs et coordonnés, pratiqués par une équipe
pluridisciplinaire; dans une approche globale et individualisée. Ils ont pour objectifs de :

prévenir et soulager la douleur et les autres symptômes, prendre en compte les besoins
psychologiques, sociaux et spirituels, dans le respect de la dignité de la personne
soignée ;
33

limiter la survenue de complications en développant les prescriptions personnalisées
anticipées ;

limiter les ruptures de prises en charge en veillant à la bonne coordination entre les
différents acteurs du soin.
Dans ce but, il sera nécessaire de faire identifier en tant que tels les lits réservés à la prise en
charge des soins palliatifs.
Le projet vise à réserver 4 lits à cette prise en charge spécifique. Par ailleurs, au plan
architectural les chambres accueillant ce type de patients seront spécifiquement aménagées
(surface plus importante permettant également l’accueil d’un accompagnant).
B. Une prise en charge orientée dans la réhabilitation respiratoire
L’insuffisance respiratoire aigue représente une part importante des hospitalisations urgentes au
sein du service de pneumologie de l’Hôpital Saint Joseph et nécessite dans un premier temps
une bonne coordination entre les services des urgences, de réanimation et de pneumologie.
Cependant, la prise en charge des patients s’arrête à la sortie de l’Hôpital. En effet, bien que le
réentrainement à l’effort soit un élément indispensable à la prise en charge des insuffisants
respiratoires, cette activité n’est pas structurée sur l’agglomération marseillaise et ses
alentours. En effet, les centres de soins de suite spécialisés sont à Mimet, Briançon et Nans – les
– Pins (bientôt déplacé à la Destrousse). Cet éloignement géographique décourage de nombreux
patients de réaliser une rééducation respiratoire complète.
Aussi, l’ambition du projet présenté par l’établissement Fernande Berger est de proposer une
alternative à ces patients en proposant un centre de proximité de prise en charge des
insuffisants respiratoires afin de limiter la morbidité et la mortalité liées à la maladie ainsi que
ses conséquences fonctionnelles.
Cette activité sera réalisée sur 20 lits en hospitalisation complète ainsi que sur une partie des 10
places d’hospitalisation à temps partiel.
a) Mode de prise en charge.
Ce projet de réhabilitation respiratoire se formule sous la forme d’un stage de plusieurs
semaines accompli :

D’une part en hospitalisation complète sur plusieurs semaines au sein de
l’établissement Fernande Berger,
34

D’autre part en suivi réalisé en hospitalisation à temps partiel : soit en
ambulatoire, soit sous forme d’hospitalisation de courte durée.
Cette organisation permet de pérenniser les acquis, d’associer de façon active l’entourage,
d’accompagner le retour à domicile, de poursuivre une surveillance médicale et de réinsérer le
patient dans son quotidien de façon progressive.
Les patients pris en charge sont atteints de pathologies telles que :

BPCO (broncho-pneumopathie chronique obstructive)
o
insuffisance respiratoire chronique
o
post hospitalisation après décompensation
o
décompensation respiratoire post réanimation

post chirurgie thoracique et préparation à la chirurgie thoracique

post séjour en réanimation

cancer

asthme sévère, bronchectasie et autres affections respiratoires plus rares,

obésité, diabète et troubles endocriniens
mais plus encore, la réhabilitation respiratoire s’adresse à tous les patients dyspnéiques à
l’effort, quelles que soient les valeurs fonctionnelles de repos.
Pour la plupart des patients, l’arrêt de l’effort est dû à la dystrophie musculaire périphérique et
non à la dyspnée. L’atteinte musculaire périphérique est proportionnellement modifiable alors
que l’atteinte de la fonction respiratoire est irréversible. L’objectif de la réhabilitation
respiratoire mise en œuvre au sein de l’établissement Fernande Berger est de maintenir la
fonction respiratoire et de retrouver une capacité musculaire satisfaisante.
L’âge n’est pas un facteur discriminant d’admission. En effet, il a été rapporté des bénéfices
sans condition d’âge, seule la durée de la réhabilitation respiratoire diffère.
b) L’évaluation initiale du patient.
L’évaluation du patient et sa bonne adéquation à la prise en charge réalisée au sein de l’unité
de réhabilitation respiratoire est un critère discriminant pour l’admission du patient au sein de
35
Celle-ci permet de garantir l’absence de contre indication aux prises en charge proposées et la
motivation du patient pour adhérer à ce programme. L’adhésion du patient est essentielle pour
la réussite de la réhabilitation.
Cette évaluation est faite dans un établissement de court séjour de façon courante. Elle se
compose des évaluations suivantes :
Examen clinique et interrogatoire du patient

bilan général

Questionnaire qualité de vie

bilan cardiologique

imagerie thoracique

bilan nutritionnel
Evaluation fonctionnelle au repos

bilan d’exploration fonctionnelle respiratoire statique

polygraphie ou polysomnographie nocturne

indice de BODE (quatre paramètres : indice de masse corporelle, l’obstruction : exprimé
en pourcentage des valeurs théoriques, la dyspnée évaluée par l’échelle du MRC et la
distance parcourue lors d’une épreuve de marche de 6 minutes exprimée en mètres. Un
score entre 7 et 10 est associé à un taux de mortalité de 80% à 52 mois)

oxymétrie nocturne

adaptation ou contrôle de l’oxygénothérapie ou d’une ventilation non invasive

bilan locomoteur
Evaluation à l’exercice

épreuve d’effort métabolique à charge croissante

épreuve d’effort à charge constante

test de marche

actimétrie quotidienne
L’évaluation du patient peut être réalisée au sein de l’unité d’hospitalisation de semaine de
l’Hôpital Saint Joseph ou de tout autre établissement de court séjour afin de vérifier la bonne
adéquation du patient à la prise en charge offerte par l’établissement Fernande Berger.
36
Si le patient est hospitalisé dans un établissement MCO, cette évaluation est faite au cours ou à
l’issue de son hospitalisation.
L’évaluation donne lieu à la délivrance d’une fiche de synthèse mentionnant des propositions de
traitement médical et/ou d’orientation vers une structure de réhabilitation.
Lors de la demande d’admission du patient à l’établissement Fernande Berger, les résultats de
ces évaluations devront être communiqués au médecin pneumologue de l’établissement afin de
s’assurer de l’adéquation du patient avec la prise en charge réalisée.
c) Le programme initial de réhabilitation respiratoire.
Lors de l’admission du patient dans l’établissement Fernande Berger et sur la base de
l’évaluation initiale, le pneumologue de l’établissement établit un projet thérapeutique
personnalisé de prise en charge de chaque patient. Celui-ci fait intervenir un masseur
kinésithérapeute, une IDE d’éducation et selon les besoins un diététicien, un psychologue et
différents médecins pour avis : rhumatologue, tabacologue, cardiologue ou autres, en lien avec
l’hôpital Saint Joseph.
Les exercices et leur durée sont définis avec les professionnels de santé intervenants en fonction
de l’évaluation initiale. Les objectifs d’éducation seront définis pour chaque patient en fonction
de sa maladie, de ses connaissances de sa pathologie et de ses besoins.
La prise en charge proposée par l’établissement Fernande Berger est :
1. L’activité de réentrainement à l’effort.
L’exercice d’aérobie en endurance doit être réalisé 3 à 5 fois par semaine durant 30 à 45
minutes avec une augmentation de la charge progressive par pallier. Il peut se pratiquer sous
oxygène en cas de désaturation à l’effort. Il peut se pratiquer sur bicyclette ergomètrique, tapis
roulant, rameur en fonction de chaque patient, de ses handicaps associés et de ses choix.
37
L’exercice en créneaux ou en endurance alternée s’effectue sur une séance de 45 minutes avec
un cycle travail comprenant 4 minutes d’activité au seuil respiratoire suivi d’une minute de
stimulation à la puissance maximale.
2. Endurance et autres activités musculaires
Les autres activités musculaires ainsi que l’endurance portent sur :

le réentrainement à l’effort des membres inférieurs

le réentrainement des membres supérieurs

le réentrainement périphérique de la force musculaire

le réentrainement des muscles respiratoires
L’exercice en renforcement musculaire périphérique doit faire l’objet d’1 à 3 séries de 6 à 10
répétitions par mouvement soit sans charge soit avec une charge croissante de 50% à 85% de la
force maximale volontaire. L’objectif est d’améliorer la force musculaire et l’endurance globale
sans pour autant modifier la Vo2 maximal ou le PM.
Ces exercices sont réalisés seul ou en petits groupes encadrés par un masseur kinésithérapeute.
3. Kinésithérapie respiratoire et Rééducation fonctionnelle
L’un des kinésithérapeutes de l’établissement va intervenir dans les domaines suivants :

drainage bronchique

ventilation contrôlée

spiromètrie incitative

mobilisation vertébrothoracique et renforcement de la sangle abdominale
4. Gymnastique générale et activité de la vie journalière
Cette activité a pour but de maintenir ou permettre l'accès à un maximum d'autonomie
individuelle, sociale ou professionnelle de la personne désadaptée par des gestes créateurs
empruntés aux métiers artisanaux et des gestes de la vie quotidienne et professionnelle.
38
Pour cela, sont réalisées des activités utilitaires, créatrices et récréatrices, suscitant et mettant
en œuvre les fonctions motrices, psychomotrices, mentales, intellectuelles nécessaires à leur
accomplissement.
5. nutrition
Le diététicien :

intervient dans la réalisation de bilans nutritionnels et de régimes alimentaires
personnalisés.

prodigue des conseils diététiques

anime des ateliers thérapeutiques et éducation nutritionnelle.
6. éducation thérapeutique
L’éducation thérapeutique doit permettre de :

Développer les savoirs- faire afin de mieux contrôler la maladie et améliorer la qualité de
vie,

Identifier les symptômes, les signes d’exacerbation et les symptômes de gravité,

Mettre en place le plan d’action rédigé par le médecin pour gérer les exacerbations,

Faire comprendre l’intérêt du traitement au patient,

Reconnaitre les facteurs aggravants,

Connaître les modifications à apporter à l’alimentation,

Maitriser le souffle et la technique d’inhalation,

Repérer les activités physiques à maintenir ou à mettre en place, apprendre des
exercices de renforcement musculaire,

Résoudre les difficultés rencontrées dans le quotidien du fait de la maladie,

Envisager et mettre en œuvre un projet incluant les changements d’habitudes.
7. accompagnement psychologique et social

rupture avec le quotidien

support psychologique

stratégie de l’ajustement (coping)

suivi et soutien psychologique
39
8. sevrage tabagique
d) La sortie de l’établissement Fernande Berger
L’orientation établie lors de l’admission est réexaminée lors du bilan d’étape de prise en charge
et du bilan final.
A l’issue de la prise en charge prévue par le projet thérapeutique, sont réalisés :

un indice de BODE afin de comparer avec le score obtenu lors de l’admission,

une épreuve d’effort ou un test de marche en fonction du profil du patient,

un questionnaire dit CAT pour évaluer la qualité de vie du patient.
La sortie de l’établissement Fernande Berger est envisagée dès l’admission du patient.
Cette sortie peut être accompagnée d’un suivi kinésithérapeutique au domicile ou d’un suivi
ultérieur en hospitalisation à temps partiel afin de concentrer la personne sur la nécessité de
poursuivre et d’observer des indications données.
Les résultats obtenus par la prise en charge réalisée permettent :

une amélioration des performances au test de marche,

une diminution de la dyspnée si le réentrainement à l’effort comprend le réentrainement
des membres inférieurs

une amélioration immédiate en terme d’autonomie du patient et donc de sa qualité de
vie.
Cette amélioration de la qualité de vie peut être objectivée par le questionnaire dit de l’hôpital
Saint George qui permet d’apprécier trois ensembles les symptômes, les activités et les impacts
sur la vie quotidienne des patients.
e) Le suivi de l’entrainement
Pour être efficace à long terme, le programme de rééducation respiratoire doit être réalisé en
continu en insistant sur une activité physique régulière.
Le patient doit être sensibilisé au fait que l’autonomie récupérée à l’issue de la prise en charge
peut être maintenue et même améliorée du fait de son mode de vie quotidien.
40
Cependant, les indications données modifient en profondeur l’hygiène quotidienne de la vie des
patients pris en charge ; et, même si les effets bénéfiques de la réhabilitation respiratoire se
font sentir des les premiers temps avec un retour rapide à l’autonomie, il est difficile de
maintenir certaines habitudes une fois de retour chez soi.
C’est pourquoi, soucieux d’aider les patients et de continuer la prise en charge sur le long
terme, l’établissement Fernande Berger propose de pérenniser la prise en charge sous forme
d’hospitalisation à temps partiel, soit pour finir la séquence de réhabilitation, soit de façon
décalée dans le temps, afin de se réinsérer dans la vie quotidienne en gardant les bénéfices déjà
acquis.
1.1.2. Une activité en soins de suite et réadaptation spécialisée dans la prise en
charge de la personne âgée polypathologique dépendante ou en voie de dépendance.
Les personnes âgées prises en charge dans le cadre de l'unité de gériatrie de l'établissement de
soins de suite Fernande Berger sont des patients de plus de 60 ans sortant d'une hospitalisation
de courte durée ou ayant subi un épisode aigu associé à une ou des pathologies chroniques et
présentant un risque de décompensation pouvant amener une perte de l'autonomie.
Ces personnes sont qualifiées de fragiles. Cette fragilité peut être:

physique (mobilité, sensorialité, nutrition, effet délétère des médicaments),

mentale (affects : humeur, anxiété, cognition)

sociale (existence ou non d’un support familial, éducation, revenus, aménagement du
domicile)
Les facteurs de cette fragilité peuvent être un âge très élevé, une polypathologie, des déficits
sensoriels, des démences, une dépression, une dénutrition, une sarcopénie, une ostéopénie, des
chutes à répétition, une iatrogénie, un isolement, des difficultés socio-économique.
La prise en charge d'un malade âgé ne pouvant se limiter au seul aspect purement médical, elle
devra prendre en compte l'ensemble des effets psychiques, fonctionnels et socio-économiques
de chaque patient, se préoccuper du retour à domicile et de ses conditions.
41
Les objectifs de la prise en charge de ces patients au sein de l'établissement Fernande Berger
sont de :

limiter les handicaps physiques, sensoriels, cognitifs et comportementaux afin de
prévenir l’apparition d’une dépendance et de favoriser l’autonomie du patient ;

préparer et accompagner la réinsertion familiale et sociale du patient.
Pour cela, des actions de prévention et d'éducation thérapeutique sont susceptibles d'être mises
en place en fonction du bilan thérapeutique initial.
Ce bilan sera axé sur la prévention et la prise en charge pluridisciplinaire des complications liées
à la fragilité :

la lutte contre la réduction de mobilité et la mise au repos abusive : au décours d’une
maladie aiguë, il est important de lutter contre l’immobilisation des personnes âgées
fragiles en levant les patients alités dès que possible et en mettant en œuvre
précocement des actions de rééducation. Cette prise en charge sera réalisée
principalement par le masseur kinésithérapeute et par l'ergothérapeute. Le plateau
technique utilisé pour la réhabilitation respiratoire sera mutualisé à cet effet.

la lutte contre la polymédication : il est important de s’interroger sur l’intérêt de
chaque médicament en évaluant le rapport bénéfice/risque. Le partenariat avec les
pharmaciens de l'Hôpital Saint Joseph afin de trouver les médications les plus adaptées
permettra d'optimiser au mieux les thérapeutiques.

une rééducation spécifique : la rééducation d’un sujet fragile après un épisode aigu
nécessite des programmes adaptés aux possibilités d’action et de coopération du
patient, notamment. Pour cela, interviendront selon les besoins un psychologue, une
IDE d'éducation thérapeutique, en complément des autres professionnels de l'équipe.

le dépistage de la malnutrition protéino – énergétique (MPE) et sa prise en charge
précoce : la MPE est souvent méconnue et doit être recherchée systématiquement.
L’évaluation biologique (albuminémie) est particulièrement intéressante quand l’AEG
et/ou l’amaigrissement n’est pas évident. De plus, une augmentation des apports
caloriques et protéiques s’est avérée capable d’améliorer le pronostic des malades âgés
fragiles. La prise en charge par un diététicien est alors indispensable.
42
Cette activité pour laquelle l’établissement demande à être reconnu sera déployée sur 20 lits.
a) Admission.
L’examen fonctionnel complet et une consultation avec un interrogatoire minutieux sont
nécessaires pour pouvoir apprécier au mieux la situation de la personne âgée et déterminer le
projet thérapeutique qui va pouvoir être conduit dans le cadre de l’établissement Fernande
Berger.
Pour établir ce projet, une évaluation gérontologique multidimensionnelle standardisée ou EGS
va être réalisée.
L'objet est de dépister tous les éléments de fragilité et d'apprécier l'ensemble des aspects de
l'adaptation de la personne afin de pouvoir établir une prise en charge adaptée et dynamique.
Pour cela, à l'admission vont être évalués les items suivants :
I. La personne
1. État physique
o
Données anamnestiques
o
Examen clinique complet
o
Iatrogénie
2. État cognitif
o
Mini mental stat examination de Folstein
o
Test de l'horloge
o
Épreuve des 5 mots de DUBOIS
o
La batterie rapide d'évaluation Frontale (Libert et Pasquier)
3. Thymie et humeur:
o
La Geriatric depression scale GDS
o
ou sa version courte la mini-GDS
4. Autonomie
o
ADL
o
i-ADL
43
II. Activités de la vie quotidienne
5. Marche et équilibre
o
Test de TINETTI
o
Station unipodale < 5sec => grand risque de chute
· Le «Get up and Go » test
6. Fonctions sensorielles
o
Acuité visuelle et auditive
o
Grille d'AMSLER pour dépister une DMLA
7. État nutritionnel
o
Le mini nutrional assisment MNA
o
Albuminémie
o
IMC ou BMI= pds/(taille)2
o
Circonférence du mollet, bras
8. Fonctions sphinctériennes
o
Continence urinaire
o
Continence fécale
9. Évaluation sociale
o
Aides humaines et matérielles, mesures de protection juridiques
o
Dépister la maltraitance
10. Évaluation de la charge familiale
o Échelle de Zarit
11. Qualité de vie
o Échelle IRIS
A l'issue de cette évaluation, le projet thérapeutique initial sera établi. Celui ci servira de
fondement à l'évolution de la personne prise en charge et son autonomie.
b) Élaboration du projet thérapeutique.
Sur la base de l'EGS, le projet thérapeutique établi par le médecin coordonnateur de Fernande
Berger devra nécessairement considérer les actions suivantes :

Soulager la douleur: Après son évaluation à l'aide d'une échelle validée telle que le
DOLOPLUS ou l'échelle comportementale d'évaluation de la douleur chez le sujet âge,

Prévenir et traiter la déshydratation,
44

Prévenir et traiter la malnutrition,

Prévenir les chutes par les techniques kinésithérapeutiques et par la recherche et la
correction des facteurs favorisants,

Prévenir le syndrome d'immobilisation (thromboses veineuses, escarres…),

Prévenir le syndrome confusionnel,

Prévenir l'ostéoporose,


Prévenir les infections respiratoires,
Prévenir la perte d'autonomie.
Lors de l'élaboration du projet thérapeutique, la sortie du patient de l'établissement Fernande
Berger est discutée avec le patient, son entourage et le personnel, notamment le médecin et
l'assistante sociale.
Un bilan final de la prise en charge sera remis lors de la sortie afin de permettre un suivi de la
prise en charge.
c) Les types de prises en charge
Les types de prises en charge de la personne âgée polypathologique proposés par l'établissement
Fernande Berger seront individualisés pour chaque patient.
1. réhabilitation de l’autonomie fonctionnelle, lutte contre les troubles de la marche, contre les
chutes et contre la réduction sévère de la mobilité.
La prévention des chutes est pluridisciplinaire: médicale, kinésithérapeutique, psychologique
(peur de tomber). Elle est associée à la lutte contre la iatrogénie, certaines thérapeutiques
pouvant entrainer des troubles entrainant des chutes et instabilités.
L'approche préventive des complications de la réduction sévère de la mobilité est à la fois
• physique : installation et posture du patient (utilisation si besoin d’un lève-personne),
kinésithérapie au lit avec mobilisation passive, station debout et marche dès que l’état
général le permet. Celle ci concourt également à la prévention des escarres (soins de nursing
par les aide soignants, matelas anti-escarres)
• nutritionnelle (diététicien), hydratation (stimulation par le personnel), approche
médicamenteuse : adjuvants, perfusions sous cutanées pour réhydratation
• relationnelle : communication avec le patient et son entourage, activités de loisirs et
d’animations au sein du SSR, soutien psychologique, dépistage de la douleur, de la
dépression…
45
2. lutte contre le syndrome confusionnel, la dépression, les troubles de la mémoire et les
démences, les troubles du comportement.
L'épisode aigu subi par la personne âgée a pu causer un syndrome confusionnel transitoire ou
pérenne. La détermination de la nature de ce syndrome est essentielle pour envisager la sortie
du patient de l'établissement Fernande Berger.
L'intervention d'un neuropsychologue pour évaluer l'étendue du trouble est un vrai avantage pour
les patients.
3. prise en charge de la douleur et des soins palliatifs.
L'évaluation de la douleur chez le sujet âgé est spécifique, celui ci s'étant accoutumé à cette
souffrance ou n'osant pas la révéler. Par ailleurs, avec l'âge, la réaction physique à la douleur se
modifie et la verbalisation peut être plus difficile. La possibilité de faire appel à l'équipe mobile
de l'Hôpital Saint Joseph permettra d'apporter l'expertise nécessaire aux besoins les plus
complexes.
La prise en charge palliative des patients s'aggravant au cours de l'hospitalisation au sein de
l'établissement Fernande Berger est organisée en collaboration avec le service du Patio de
l'Hôpital Saint Joseph, de l'assistante sociale, du psychologue et des IDE et AS. La venue de ces
patients peut aussi être passagère avant d'envisager un retour au domicile.
4. prise en charge de la déshydratation et de la malnutrition protéinoénergétique.
Cette prise en charge sera coordonnée par le diététicien qui, par sa surveillance régulière,
adaptera les besoins hydriques et nutritionnels. La prise en charge par le diététicien est
soutenue par le médecin qui pourra proposer une assistance nutritionnelle si nécessaire (repas :
apports énergétiques et protéiques, voie entérale, nutrition parentérale, traitements
adjuvants).
5. traitement des escarres et des troubles trophiques : ulcère, mal perforant.
Les soins locaux d’escarres constitués, la réalisation de pansements complexes, l'adaptation du
protocole pansement sont l'objet de formations régulières des IDE (plaies et cicatrisations). Ces
dernières ont acquis une compétence reconnue dans cette prise en charge.
46
6. rééducation de l’incontinence urinaire.
L'incontinence urinaire peut faire l'objet d'un traitement médicamenteux (médicaments aux
propriétés anticholinergiques en cas d’instabilité vésicale, les médicaments alphabloquants
sélectifs en cas d’obstacle prostatique avec résidu post mictionnel significatif).
La rééducation périnéale chez les sujets âgés de moins de 80 ans est faite par le
kinésithérapeute spécialisé. Cette rééducation nécessite une grande motivation et de bonnes
fonctions cognitives.
Cependant, en cas de traitement palliatif (programme de conduite systématique aux toilettes,
étuis péniens, protections) l'intervention du psychologue est souhaitable pour permettre au
patient d'accepter cette situation.
7. prise en charge du diabète et de la dysthyroidie chez le sujet âgé.
Le diabète et la dysthiroïdie du sujet âgé sont fréquents et mal connus. Leur recherche
systématique permet d'améliorer la qualité de vie chez les personnes âgées non dépistées.
Indépendamment du traitement, l’éducation du patient diabétique âgé est un volet essentiel de
sa prise en charge. Dans la continuité, la prévention des conduites à risque, des plaies de pied,
des infections…et de tout élément contribuant à déséquilibrer le diabète ou à faire décompenser
une de ses complications est essentielle.
8. l’éducation thérapeutique du patient (ETP) dans le cadre d’une maladie chronique.
L’ETP doit être proposée à toute personne ayant une maladie chronique et aux proches du
patient, à partir d’une évaluation individuelle et d’une actualisation du diagnostic éducatif.
L’ETP est proposée et réalisée par l'ensemble des professionnels de santé en fonction du
diagnostic éducatif et du programme personnalisé élaboré avec des priorités d’apprentissage
définies.
9. la prise en charge des troubles cardiovasculaires et artériels.
Les patients âgés ayant une insuffisance cardiaque sont particulièrement fragiles et exposés à la
survenue de complications.
L’objectif de cette prise en charge est de contrôler les symptômes (médecin et plateau
technique cardiologique à proximité), de préserver la qualité de la vie et de diminuer le risque
de complications et de réhospitalisation en court séjour.
47
Les suites de l’infarctus du myocarde chez le patient âgé consistent non seulement en
l’adaptation médicamenteuse selon les consignes du cardiologue, qui pourra réévaluer l’état
cardiovasculaire en consultation sur place, mais surtout en la prévention secondaire (traitement
des facteurs de risque, activité physique) qui doit être encouragée par le personnel soignant et
notamment par le kinésithérapeute avec l'utilisation du plateau technique de réhabilitation à
l'effort. Le diététicien indiquera à ces patients un régime adapté.
10. prévention de la maladie veineuse thromboembolique. (MTEV)
la MTEV est susceptible d'apparaitre lors d'une hospitalisation pour infection sévère, d’une
affection rhumatologique inflammatoire aiguë, d’une affection inflammatoire intestinale,
notamment si l'âge du patient est +75 ans, et est porteur d'autres facteurs de risque tels qu'un
cancer, un antécédent thrombo-embolique veineux, un traitement hormonal, une insuffisance
cardiaque ou respiratoire chronique ou un syndrome myéloprolifératif. La mise en place d'une
thérapeutique par le médecin et la lutte contre la réduction sévère de la mobilité du masseur
kinésithérapeute permettront de prévenir au mieux cette pathologie.
11. prise en charge des troubles neurosensoriels.
Cette prise en charge contribue à la prévention des chutes et à la lutte contre le syndrome
dépressif.
Les troubles de l’équilibre du sujet âgé correspondent à une pathologie multifactorielle qui
nécessite une prise en charge globale : la rééducation des vertiges implique une prise en charge
par des spécialistes (kinésithérapeute, rééducateur avec plateau technique spécialisé, médecin)
et la collaboration active de l’entourage (famille, infirmière, aide soignant).
Une prise en charge psychologique permet de rassurer le patient, de le réadapter et de lui
donner des perspectives pour la vie de tous les jours.
d) Sortie de l’établissement
A l’issue du projet thérapeutique, un bilan est réalisé et confronté au bilan d’admission.
La sortie a été préparée dès l’entrée de la personne âgée. Elle est considérée en fonction des
souhaits de la personne, des contraintes liées à sa santé et des possibilités de ses aidants. Les
possibilités financières sont également prises en compte pour permettre un retour au domicile
ou une entrée dans un établissement médico - social.
48
A l’issue de l’évaluation globale de la situation de la personne âgée à sa sortie et de sa capacité
d’autonomie estimée peuvent être effectuées :

une sortie pure et simple vers le domicile ou vers un établissement médico social ;

une prise en charge à temps partiel au sein de l’établissement Fernande Berger afin
de réinsérer progressivement le patient dans son environnement ;

une réévaluation de la situation avec une décision de prolongation de la prise en
charge à temps complet avec un projet thérapeutique modifié.
1.1.3. Une activité en soins de suite et réadaptation spécialisée dans les affections
de l’appareil locomoteur chez les enfants de 6 à 18 ans.
Cette unité a pour vocation de proposer une hospitalisation à temps partiel sur une capacité de
5 places et une hospitalisation complète sur une capacité de 10 lits dans des locaux adaptés et
individualisés à des enfants présentant un handicap moteur et dont l’état nécessite une
poursuite de soins ne relevant pas d’une hospitalisation de court séjour.
Cet handicap moteur pourra être transitoire ou définitif, avec ou sans troubles associés excluant
sauf exception les enfants présentant un trouble du comportement ou une déficience
intellectuelle sévère.
A cet espace médical est nécessairement associé un environnement assurant la prise en charge
ludique, scolaire et d’information des parents pour les aider dans leurs différentes démarches
administratives et sociales.
La nouvelle situation géographique de l’établissement Fernande Berger, à proximité immédiate
de l’Hôpital Saint Joseph et de son service de pédiatrie, permet de répondre aux
recommandations du SROS Enfants – Adolescents.
a) Type de patients
Cette unité a pour vocation de dispenser des suites de soins ou de rééducation polyvalents à des
enfants handicapés moteurs qui pourront être :

soit des enfants présentant un handicap moteur transitoire, après un traumatisme
ou une intervention orthopédique réglée et dont l’état ne permet pas dans
49
l’immédiat un retour à domicile et ne nécessite plus un séjour en hospitalisation de
courte durée,

soit des enfants présentant un handicap moteur définitif avec ou sans troubles
associés en excluant, sauf exception, les enfants présentant des troubles du
comportement ou des déficiences intellectuelles sévères. Ces enfants habitant
habituellement à leur domicile ou dans une institution peuvent présenter un état
clinique qui réclame une prise en charge temporaire en suite de soins après une
intervention ou un traitement.
b) Admission
Des bilans multidisciplinaires sont réalisés notamment pour les enfants porteurs d’un handicap
définitif. Une fois le diagnostic établi, la prise en charge de ces enfants handicapés moteurs
impose de réaliser différents bilans ; en effet le retentissement de l’affection est multiple et
l’évaluation des conséquences fonctionnelles est primordiale pour pouvoir définir les objectifs
du projet thérapeutique. Il faut donc réaliser des bilans
faisant intervenir différentes
spécialités:

bilan neuro-orthopédique, avec examen clinique articulaire, évaluation de la spasticité,
Rx, Analyse quantifiée de la marche(AQM), vidéos. Ce bilan fait intervenir un chirurgien
orthopédiste, un médecin MPR, un kinésithérapeute, un ingénieur (laboratoire d’analyse
de la marche)

bilan ergothérapie: autonomie dans les Activités de la Vie Quotidienne (AVQ) évaluée par
un ergothérapeute

bilan fonctionnel : EMFG (Evaluation Musculaire Fonctionnelle Globale), classification
GFMCS, calcul de l’index énergétique, remplissage des questionnaires de qualités de vie
et objectifs des parents et de l’enfant. Ces éléments sont recueillis et calculés par le
kinésithérapeute.

selon les différentes atteintes cliniques d’autres bilans pourront être nécessaires à la
demande concernant toute autre spécialité médicale pédiatrique.
50
A l’issue d’une réunion multidisciplinaire des intervenants, un protocole commun des objectifs
attendus est établi et les moyens à utiliser pour atteindre ces objectifs sont mis en place. En
raison des problèmes de déplacements de ces enfants il est souhaitable de pouvoir réaliser sur
une courte période tous ces bilans en amenant autour du patient les divers intervenants.
Certains de ces bilans devront être répétés dans le temps pour juger de l’efficacité ou non des
thérapeutiques utilisées.
c) Les soins délivrés dans le cadre de l’établissement Fernande Berger
Ces patients ont besoin :

de soins de rééducation proprement dite : kinésithérapie, balnéothérapie, ergothérapie,
orthophonie, psychomotricité.

d’appareillage : réalisation des moulages et prises d’empreintes, essayages, réglages,
adaptation d’orthèses et de prothèses.

de soins infirmiers post opératoires, nursing, sondages, soins techniques divers en rapport
avec la pathologie,
L’établissement Fernande Berger disposera de plateaux techniques spécifiques aux enfants pris
en charge avec un laboratoire d’orthèses et prothèses adapté à leur spécificité.
En fonction des besoins de rééducation de l’enfant, les séances seront réalisées avec ou sans les
orthèses et prothèses.
Certaines affections orthopédiques chez les enfants porteurs d’un handicap transitoire
(ostéochondrite de hanche, épiphysiolyse fémorale supérieure, allongement de membres, etc)
ou traumatologiques (suites de fractures ostéosynthésées) peuvent nécessiter des suites de soins
ou des mises en traction pour interdire l’appui, impossibles à réaliser à domicile. Cette mise en
traction supérieure à un mois implique de plus très souvent une prise en charge
kinésithérapique.
La prise en charge spécifique de la
paralysie cérébrale en fonction de son évolution est
susceptible d’entrainer :

le bilan préthérapeutique de prise en charge vu précédemment.
51
Tous les professionnels de santé unissent leurs efforts pour élaborer un dossier type pour chaque
patient avec pour finalité une création d’un réseau de soins, réseau dans lequel l’établissement
de soins de suite et réadaptation Fernande Berger devra figurer.

l’utilisation de la toxine botulinique.
L’utilisation d’injection de toxine botulinique sur des cibles musculaires va pouvoir concerner
les membres inférieurs mais également les membres supérieurs. En effet l’utilisation de toxine
sur les muscles spastiques du membre supérieur autorise l’utilisation d’aides techniques à la
déambulation. La détermination de ces cibles se fait par l’examen clinique et par l’EMG
dynamique (électromyographie dynamique) .

la pratique de la chirurgie multisite par les chirurgiens orthopédistes pédiatriques, la
mise en place de pompe à Baclofène ® intrathécale, de rhizotomie, de neurotomies par les
neurochirurgiens dans un but d’améliorer la déambulation conduisent à enregistrer la marche
au moyen de systèmes optoélectroniques, qui permettent ainsi de comparer objectivement deux
état successifs du patient.

l’utilisation de systèmes d’orthèses de fonction utilisant des rotules dynamiques dont le
réglage nécessite une quantification de la marche.

préparation à des interventions chirurgicales (enfants non marchants dénutris).
Ces évolutions nécessitent d’adapter nos moyens pour rendre service à ces patients dont on
prolonge maintenant la marche.
A coté de ces soins orthopédiques et de rééducation fonctionnelle, d’autres suites de soins
‘’courants’’ peuvent être nécessaires dans le domaine de la pédiatrie, de la chirurgie viscérale
et les autres spécialités chirurgicales pédiatriques (stomatologues, ORL…) durant la croissance
de ces patients.
Le plateau de kinésithérapie assure

le développement moteur et prévention des complications orthopédiques

les bilans annuels fonctionnels et articulaires pour préciser les évolutions

la réalisation des appareillages

l’utilisation des aides techniques

la prise de conscience progressive des capacités et incapacités
52
Le plateau d’ergothérapie assure

l’interaction de l’enfant avec son environnement

l’accès à l’autonomie

l’acquisitions gestuelles (plan moteur, practo-gnosique et visuel

la station assise, déplacements,

les aides Techniques, aménagement de voiture, maison, loisirs

l’adaptation des outils pédagogiques

l’adaptation de la position assise

l’écriture(GSM, CP)

la bilan de graphisme

l’adaptation des outils scolaires

l’uUtilisation de l’ordinateur
L’atelier de psychomotricité

Accompagne les parents dans la découverte de leur enfant

Fait découvrir à l’enfant ses aptitudes motrices en lien avec son environnement en
harmonie et en relation avec les personnes en maîtrisant le temps et l’espace

Aide l’enfant à trouver une harmonie entre ses capacités motrices réelles et ses désirs de
mouvement et de relation

A un rôle complémentaire à la kinesithérapie
d) Continuité des soins
A coté de ces soins, cette unité aura également une fonction d’évaluation fonctionnelle
pluridisciplinaire et de bilan faisant intervenir à titre de consultant différentes disciplines :
chirurgie orthopédique, médecine de rééducation, pédiatre, neuropédiatre, neuropsychologue,
ORL, stomatologue, ergonome…… Ce plateau d’évaluation fonctionnelle comportera dans ses
murs :

des salles d’examen et de consultations

une salle de réunions.
Cette évaluation fonctionnelle avant et après traitement devient chez ces enfants handicapés
indispensable pour la prise des décisions thérapeutiques et l’évaluation du service rendu au
malade.
53
1.2. LE TRANSFERT DE LA STRUCTURE
1.2.1. Nos motivations
En dépit de sa situation aux portes de Marseille et à proximité des grands axes autoroutiers,
l’éloignement géographique de l’établissement Fernande Berger d’un établissement de court
séjour ne permet pas d’assurer au mieux la prise en charge de patients requérant des soins
complexes.
De plus, l’établissement Fernande Berger nécessite une adaptation importante de son bâti afin
de pouvoir offrir des prestations adaptées au profil des patients accueillis.
Cette mise en adéquation du bâtiment n’est possible qu’en reconstruisant entièrement le
bâtiment.
De ce fait, le choix a été pris de délocaliser l’établissement Fernande Berger afin de le
rapprocher de l’Hôpital Saint Joseph, dont il est la structure d’aval attitrée.
Cela présente plusieurs avantages :
 une mutualisation des services techniques et logistiques,
 un partage de connaissances médicales et para médicales amélioré,
 un développement cohérent des activités de soins, notamment pour les enfants et les
personnes âgées.
 une proximité plus importante du domicile des patients pris en charge, ceux-ci venant
pour la majorité des arrondissements du centre et du sud de Marseille.
 la proximité du plateau technique de l’Hôpital Saint Joseph et une meilleure fluidité du
parcours patient.
C’est dans cet esprit que la prise en charge des patients par l’établissement Fernande Berger a
été considérée.
54
1.2.2. Mise en œuvre de la capacité
L’approbation du présent projet, les autorisations d’activités des soins et de transfert
d’établissement, permettront la mise en oeuvre des capacités de prises en charge
précédemment autorisées.
En effet, l’établissement reste dans la continuité des prises en charge réalisées jusqu’alors à
savoir une prise en charge polyvalente, un partenariat privilégié avec le service de pneumologie
de l’Hôpital Saint Joseph et un acceuil spécialisé des personnes âgées polypathologiques
dépendantes ou à risque de dépendance.
En complément, une augmentation de capacité est demandée au titre de la prise en charge des
enfants, prise en charge non assurée sur l’agglomération marseillaise ou sur le territoire des
Bouches du Rhône Sud.
Concomitamment, et selon les préconisations du SROS III révisé, il est demandé de mettre en
place une hospitalisation à temps partiel pour l’ensemble des prises en charge proposées.
55
2. LE PLAN QUINQUENNAL
Le bâtiment du site de la Rose fait l’objet d’un programme de maintien de l’équipement et du
bâti jusqu’à son transfert effectif au sein du bâtiment boulevard de Louvain. Jusqu’à cette date,
l’activité exercée est uniquement une activité de soins de suite indifférenciée sur les 56 lits
actuellement installés.
2.1. LA MISE EN ŒUVRE : ANNÉE 2010
-
Lancement des études architecturales
-
Réalisation de l’auto – évaluation en vue de la certification V2010.
-
Demande des autorisations d’activités de soins.
-
Visite des experts de l’HAS pour la certification V2010 de Fernande Berger
-
Poursuite des études architecturales préparatoires.
-
Dépôt des permis de construire.
-
Début des travaux sur le nouveau site.
-
Construction du bâtiment sur le site du boulevard de Louvain.
-
Procédure d’achat des matériels des plateaux techniques.
-
Réception du bâtiment neuf.
56
-
Constitution des équipes intervenantes.
-
Mise en service du nouveau bâtiment.
-
Réhabilitation du site de la Rose en EHPAD.
57
PROJET DE SOINS INFIRMIERS,
DE REEDUCATION
ET MEDICO-TECHNIQUES
SOMMAIRE
PROJET DE SOINS INFIRMIERS,
DE RÉÉDUCATION ET MÉDICO-TECHNIQUES
INTRODUCTION .............................................................................................. 61
1. LA PHILOSOPHIE DES SOINS A L’ETABLISSEMENT FERNANDE BERGER ........................... 62
1.1. LE MODELE CONCEPTUEL DES SOINS ............................................................... 62
1.2. LA DÉFINITION DU SOIN A L’ETABLISSEMENT FERNANDE BERGER.............................. 62
1.3. LES VALEURS DES PROFESSIONNELS ................................................................ 62
2. LES RÉGLES ET MISSIONS DES PROFESSIONNELS .................................................... 64
3. LE BILAN DE LA POLITIQUE GÉNÉRALE DU SERVICE DE SOINS 2003-2008 ....................... 65
3.1. GÉRER LES RESSOURCES HUMAINES ................................................................ 65
3.2. SUIVRE ET ÉVALUER LA RÉALISATION DU PROJET DE SOINS .................................... 65
4. PROJET DE SOINS INFIRMIERS, DE RÉEDUCATION ET MÉDICO-TECHNIQUES .................... 66
4.1. LES GRANDS AXES DU PROJET 2010 - 2014 ........................................................ 66
4.1.1. DROITS ET PARCOURS DU PATIENT ...................................................................... 66
4.1.2. COORDINATION ET COMPLÉMENTARITÉ AVEC LES AUTRES PROFESSIONNELS ........................... 66
4.1.3. DOSSIER PATIENT ....................................................................................... 67
4.1.4. QUALITÉ ET GESTION DES RISQUES ...................................................................... 67
4.1.5. MANAGEMENT .......................................................................................... 67
4.2. PROJET DE SOINS 2010-2014 ........................................................................ 67
AXE : DROITS ET PARCOURS DU PATIENT ....................................................................... 69
AXE : COORDINATION ET COMPLÉMENTARITÉ AVEC LES AUTRES PROFESSIONNELS ............................... 76
AXE : DOSSIER PATIENT ........................................................................................ 78
AXE : QUALITE GESTION DES RISQUES .......................................................................... 79
AXE : MANAGEMENT ........................................................................................... 81
4.3. PROJETS SPECIFIQUES DE PRISE EN CHARGE EN LIEN AVEC L’EXTENSION DE
L’ETABLISSEMENT FERNANDE BERGER ET SA FUTURE INSTALLATION A PROXIMITE DE
L’HOPITAL SAINT JOSEPH.................................................................................. 84
4.3.1. LES MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE DIÉTÉTIQUE, L’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT
ET/OU DE SON ENTOURAGE ..................................................................................... 84
A. Réalisation du bilan diététique personnalisé et de diagnostic éducatif........................ 84
B. Évaluation des actions.................................................................................. 85
Etablissement de soins de suite et de réadaptation Fernande BERGER
Projet d’établissement 2010 / 2014 – Projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques
59
C. Préparation du retour à domicile ou vers une structure d’accueil.............................. 85
4.3.2. LES PRINCIPALES INDICATIONS DE PRISE EN CHARGE EN SSR POUR AFFECTIONS NUTRITIONNELLES ET
MÉTABOLIQUES. ................................................................................................ 86
A. Les maladies métaboliques, obésité, diabète ...................................................... 86
B. La Dénutrition ........................................................................................... 87
C. La nutrition en établissement de soins de suite pédiatrique .................................... 88
4.3.3. LE PROJET SPÉCIFIQUE DE PRISE EN CHARGE KINESITHÉRAPEUTIQUE .................................... 89
A. Les modalités de prise en charge kinésithérapique globale pour toutes les unités .......... 89
B. L’unité polyvalente gériatrique....................................................................... 90
C. L’unité respiratoire ..................................................................................... 94
D. L’unité pédiatrique ..................................................................................... 96
4.4. LE PROJET DE SOINS SELON LES RÉFÉRENTIELS : LA POLITIQUE GENERALE DU
SERVICE DE SOINS ........................................................................................... 98
CONCLUSION................................................................................................. 99
60
INTRODUCTION
Le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques est la formalisation de la
politique de soins. Il en reprend les orientations et objectifs sur lesquels porteront des actions
auxquelles il donne un sens.
L’ensemble vient s’intégrer au projet d’Établissement au même titre que le projet Médical et le
projet Social avec lesquels il s’articule.
Il est une formalisation du travail entrepris, un outil stratégique, un cadre de référence pour les
différents acteurs travaillant au sein de l’établissement.
Il prend en compte la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoire, le Plan Hôpital 2012, la loi du 04
mars 2002 et le manuel de certification V2010 pour mettre en œuvre différentes actions selon
les axes suivants :

Droits et parcours du patient,

Coordination et complémentarité avec les autres professionnels,

Dossier patient,

Qualité et gestion des risques,

Management.
Le projet de soins 2010- 2014 se situe dans la continuité des deux précédents projets de soins et
tient compte de l’évolution de l’offre de soins.
Il est fidèle à l’esprit des soignants, propre à cet établissement, qui représente une expérience
riche, des valeurs affirmées.
Ce travail, managé par le comité de pilotage, est représentatif des différents secteurs
d’activité.
Il s’appuie sur une démarche de projet, de son élaboration jusqu’au suivi, et à l’évaluation
continue des actions mises en place.
Le projet est structuré en trois parties allant de l’historique des projets de l’Établissement
Fernande Berger jusqu’à la présentation du projet 2010-2014.
61
1. LA PHILOSOPHIE DES SOINS A L’ETABLISSEMENT FERNANDE
BERGER
1.1. LE MODELE CONCEPTUEL DES SOINS
Selon le modèle conceptuel de Virginia Henderson, notre philosophie des soins est basée sur des
valeurs humanistes et une approche globale de l’homme et de la santé, en relation avec les
éléments essentiels de son environnement.
Ce modèle prend en compte la satisfaction des besoins, c'est-à-dire la capacité et la motivation
à combler une perte, à maintenir ou améliorer un état, classés selon une approche biologique et
physiologique (les besoins primaires), psychologique et sociale (les besoins secondaires) et même
spirituelle (bien-être, besoin tertiaire, homéostasie et développement personnel).
1.2. LA DÉFINITION DU SOIN A L’ETABLISSEMENT FERNANDE BERGER
Le soin est un ensemble d’actions de nature préventive, curative, éducative, technique et
relationnelle. Ces actions ont pour but de promouvoir, protéger, maintenir, restaurer la santé
physique et mentale, l’autonomie des personnes et de les accompagner en fin de vie. Elles
répondent aux besoins des patients et de leur entourage, dans le cadre d’un projet de soins
individualisé : approche globale, adaptée et individualisée. Elles sont réalisées en équipe
pluridisciplinaire, en partenariat avec le patient et son entourage.
1.3. LES VALEURS DES PROFESSIONNELS
Face au contexte socio–économique, politique et médiatique, l’Établissement Fernande Berger a
dû s’adapter au changement. Plus que jamais ses valeurs sont présentes et imprègnent
fortement les comportements soignants :
62

La communication interne (inter-service et intra-service) et la communication
externe,

Les compétences et le développement des formations,

Les attitudes et les comportements,
dans l’objectif d’obtenir une amélioration continue de la qualité des soins.
63
2. LES RÉGLES ET MISSIONS DES PROFESSIONNELS
Ce chapitre est développé dans l’intégralité du projet de soins infirmiers, de rééducation et
médico-techniques.
64
3. LE BILAN DE LA POLITIQUE GÉNÉRALE DU SERVICE DE SOINS
2003-2008
3.1. GÉRER LES RESSOURCES HUMAINES

OBJECTIF : formaliser le cadre d’intervention des personnels

OBJECTIF : adapter les moyens humains aux besoins des services

OBJECTIF : accueillir et intégrer le nouveau personnel ou les stagiaires

OBJECTIF : développer les performances individuelles et collectives des
personnels

OBJECTIF : prendre soin des soignants
3.2. SUIVRE ET ÉVALUER LA RÉALISATION DU PROJET DE SOINS

OBJECTIF : s’assurer de l’utilisation des documents de référence diffusés dans
l’établissement (protocoles, procédures, dossier de soins)
65
4. PROJET DE SOINS INFIRMIERS, DE RÉEDUCATION ET MÉDICOTECHNIQUES
L’évolution du contexte, le lien à établir avec la certification V 2010 et le bilan en 2008 ont
permis de repérer nos points forts et nos faiblesses.
A partir de ce constat, le comité de pilotage a formalisé :

Les grands axes du projet,

La politique générale du service,

Le lien avec le projet d’établissement.
4.1. LES GRANDS AXES DU PROJET 2010 - 2014
4.1.1. Droits et parcours du patient

Bientraitance et droits,

Accueil et sortie du patient,

Prise en charge de la douleur,

Prise en charge de la personne âgée,

Prises en charge particulières : handicap et précarité,

Prise en charge nutritionnelle,

Éducation thérapeutique,

Fin de vie.
4.1.2. Coordination et complémentarité avec les autres

professionnels
Continuité avec les métiers.
66
4.1.3. Dossier patient

Tenue du dossier de soins
4.1.4. Qualité et gestion des risques

Respect et appropriation des procédures.

Pôle d’expertise, évaluation des pratiques professionnelles paramédicales.
Lien avec le comité de gestion des risques (vigilances sanitaires) et formation des professionnels
de santé.
4.1.5. Management

Management des ressources,

Les différentes fonctions du cadre.
4.2. PROJET DE SOINS 2010-2014
67
PROJET DE SOINS 2010-2014
Analyse de l’existant
5 AXES DE PROGRES EN LIEN
AVEC LE MANUEL DE
CERTIFICATION
Bilan du précédent projet de soins 2003-2007
Points forts
Axes de progrès
AXE DE PROGRES :
- Plan d’actions
- Indicateurs
- Calendrier
- Evaluation
1ER Axe de progrès
2ème Axe de progrès
DROITS ET PARCOURS
DU PATIENT
COORDINATION ET
COMPLEMENTARITE AVEC LES
AUTRES PROFESSIONNELS
DOSSIER PATIENT
QUALITE ET GESTION DES
RISQUES
MANAGEMENT
- Bientraitance et droits :
- Continuité avec les métiers :
- Tenue du dossier de soins :
- Respect et appropriation
des procédures :
- Accueil et sortie du patient
 Kinésithérapie
- Prise en charge de la douleur
 Psychologue
- Prise en charge de la
personne âgée
 Diététicien
- Prises en charges particulières
- Prise en charge nutritionnelle
 Assistant de service Social
 Données du patient
 Projet personnalisé
 Soins
 Environnement
 Dommages patients
 Vigilances sanitaires
 Tenue du dossier :
règles connues
 Evaluation du dossier
- Education thérapeutique
- Fin de vie
- Management des
Ressources :
Nouveaux embauchés
Stagiaires / étudiants
- Les différentes fonctions du
cadre :
 Management de projet
- Evaluation des pratiques
professionnelles :
En lien avec le service Qualité
 Management des ressources
Management de la qualité
 Lien jour/nuit
68
Axe : Droits et parcours du patient
BIENTRAITANCE ET DROITS
Objectifs
Actions
Détecter les situations de maltraitance et réaliser un signalement
Utilisation des procédures de signalement adaptées
externe
Participation à la création de plaquettes disponibles pour les patients
Promouvoir la bientraitance du patient
Participation au groupe de travail
Développement d’un projet de formation interne/ en lien avec formation
proposée sur plan de formation 2009
Accompagnement et mise en place d’une formation/sensibilisation des
professionnels
ACCUEIL – SORTIE DES PATIENTS
Objectifs
Actions
Diffusion du livret d’accueil, en l’accompagnant d’une information orale
ACCUEIL : Donner une information adaptée et complète
individuelle
- Donner une information complète au patient lors de son Développement des informations audio-visuelles
admission, sur son séjour
Création ou réactualisation de document spécifique au service, préalable à
- Améliorer les documents d’information sur le service
l’hospitalisation
Traduction de certains documents dans des langues étrangères
Mise à disposition des usagers de ressources documentaires et humaines
69
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR en lien avec le CLUD SP de l’Établissement Fernande Berger
Objectifs
Actions
Participer au réseau interne de correspondants douleur soins
Définition annuelle d’objectifs spécifiques à l’établissement
palliatifs
Suivi des actions à mettre en place :
en lien avec les objectifs du CLUD SP
en lien avec les besoins de l’établissement
Suivi et réinvestissement des réunions des correspondants
Participation aux réunions et retour aux équipes
Définir la politique concernant la prise en charge de la douleur Élaboration de la stratégie de l’établissement Fernande Berger en lien avec
dans l’établissement
celle de l’Hôpital Saint Joseph et de l’équipe mobile
Disposer d’outils adaptés de prise en charge de la douleur
Révision ou élaboration de protocoles en lien avec le CLUD SP
Réaliser une évaluation régulière des dossiers patients sur la prise Définition des modalités d’évaluation
en charge de la douleur
Évaluation régulière des dossiers
Développer l’éducation du patient à la prise en charge de la Formalisation de projets d’éducation thérapeutique en lien avec l’équipe
douleur chronique
mobile:
Choix de thème
Élaboration et mise en place du projet
Évaluation de la satisfaction des patients
70
PRISE EN CHARGE DE LA PERSONNE AGEE
Objectifs
Développer la culture gérontologique
Actions
Participation au groupe représentatif multi-professionnel
Participation au projet gérontologique avec plan d’action incluant les
Participer à l’élaboration et la mise en œuvre d’un projet différents secteurs et les différents acteurs
coordonné en lien avec la politique institutionnelle de l’Hôpital Formation du personnel soignant en gérontologie et réinvestissement des
Saint Joseph : court séjour, équipe mobile, HAD, SRR, EHPAD.
formations
71
PRISE EN CHARGE PARTICULIERES
Objectifs
Actions
Identifier et prendre en charge les patients sous tutelle
Organisation de la prise en charge des patients sous tutelle.
Centralisation de la traçabilité des demandes de mise sous tutelle
Évaluation des dossiers en lien avec le service social
Améliorer la prise en charge des personnes atteintes d’un handicap
Réalisation d’une enquête auprès du personnel (vécu, besoins) et des
représentants des usagers
Sensibilisation du personnel au handicap
Adaptation des équipements :
handicap moteur / poids / taille
Identification des besoins
Partage du matériel
malvoyants
Mise à disposition de documents d’information adaptés au patient (braille,
auditif…)
Centralisation des documents disponibles dans un service
malentendants Formation du personnel au langage des signes
Améliorer la prise en charge des patients porteurs de maladies
Lien avec l’éducation thérapeutique
chroniques
72
PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE en lien avec le CLAN de l’Hôpital Saint Joseph
Objectifs
Actions
Différencier la prise en charge alimentaire de l’enfant
Adaptation de l’alimentation aux besoins spécifiques de l’enfant
Apprendre aux insuffisants cardiaques à évaluer le taux de sodium
Réalisation de séances collectives d’éducation thérapeutique dans le cadre
de leur alimentation et à mieux l’équilibrer
du projet UTIC
Prendre en charge précocement les patients atteints de cancer Mise en place d’une éducation thérapeutique adaptée
dans le cadre des soins de support
Éduquer les patients atteints de cirrhose
Mise en place d’une éducation thérapeutique adaptée
Développer la prise en charge des obèses majeurs subissant une Réalisation d’un bilan diététique à visée diagnostique
chirurgie bariatrique
Mise en place d’une stratégie diététique
Évaluation des actions
Prendre
en
charge
les
patients
présentant
des
allergies
alimentaires
Réalisation d’un recueil d’information et traçabilité de l’information
Adaptation des apports alimentaires en tenant compte des allergies
identifiées
Développer le dépistage et la prise en charge des patients dénutris
Réalisation d’un dépistage systématique de la dénutrition
Réalisation des évaluations
Prendre en charge les patients en stage d’insulinothérapie
Mise en place d’ateliers d’éducation nutritionnelle, connaissance des
fonctionnelle
aliments, évaluation sur des aliments factices et réels
73
EDUCATION THERAPEUTIQUE
Objectifs
Définir
une
politique
d’éducation
Actions
thérapeutique
dans Formalisation de la démarche thérapeutique
l’établissement en lien avec l’Hôpital Saint Joseph
Définition des missions et rôles des soignants en équipe pluridisciplinaire
selon les directives de la DSS
Définition de la place et du rôle des IDE éducatrices de santé en lien avec
l’établissement
Développement d’une expertise éducation en santé sur l’établissement
Définir un programme d’éducation thérapeutique
Identification des pathologies nécessitant une éducation thérapeutique
Sensibilisation et formation du personnel
Formation d’un groupe de travail « éducation à la démarche éducative »
Sensibilisation des personnels
Évaluation des connaissances des personnels
Utiliser et développer les outils institutionnels en phase avec la
Évaluation et réajustement du contenu des livrets éducatifs existants
politique définie
Développement d’autres thèmes à aborder
Formalisation des démarches thérapeutiques dans les transmissions
Évaluer les actions d’éducation thérapeutique
Utilisation des outils d’évaluation permettant une amélioration de la
démarche
74
PATIENTS EN FIN DE VIE
Objectifs
Actions
Améliorer la prise en charge du patient en fin de vie en Formalisation de la stratégie de prise en charge du patient en fin de vie à
développant la démarche palliative
l’Établissement Fernande Berger en lien avec l’équipe mobile soins
palliatifs de l’Hôpital Saint Joseph
Sensibilisation /formation des soignants aux droits des patients, aux
dispositifs légaux et aux différents aspects concernant la fin de vie
Soutien des équipes
Analyse des pratiques à partir de l’analyse rétrospective de dossiers
75
AXE : Coordination et complémentarité avec les autres professionnels
CONTINUITE AVEC LES METIERS : KINESITHERAPEUTE
Objectifs
Actions
Améliorer les conditions de travail
Poursuite de la formation destinée aux personnels soignants
Diminuer les risques d’accident de travail

la manutention du patient

les bons gestes au quotidien
Analyse sur le terrain des répercussions de la formation :
Évaluation à distance des acquis sur le terrain et réajustement si besoin
Analyse de l’impact pédagogique de la formation
Extension de la formation aux personnels non soignants
Participer à la prise en charge de l’éducation des patients :
- douleur, soins palliatifs
Participation à la demande et développement des outils d’information
CONTINUITE AVEC LES METIERS : PSYCHOLOGUE
Objectifs
Améliorer la prise en charge psychologique
Actions
Évaluation du besoin en prise en charge psychologique : quantitativement,
qualitativement
Mise en place de vacations de psychologue
76
CONTINUITE AVEC LES METIERS : DIETETICIEN lien avec axe « prise en charge nutritionnelle »
Objectifs
Actions
Améliorer et perfectionner le professionnalisme des diététiciens
Formation selon les besoins des services
Évaluation des pratiques professionnelles
Audit des pratiques professionnelles
CONTINUITE AVEC LES METIERS : ASSISTANT DE SERVICE SOCIAL
Objectifs
Améliorer la traçabilité du dossier social
Actions
Systématisation de la traçabilité de la prise en charge
Prise en considération de la notion de synthèse publique et synthèse privée
Amélioration de l’archivage des dossiers sociaux
Améliorer le partage d’expérience et l’analyse de dossiers Mise en place des réunions trimestrielles
complexes
77
AXE : Dossier patient
TENUE DU DOSSIER
Objectifs
Actions
Augmenter le taux de remplissage des données du patient dans le
Mesure du degré d’utilisation
dossier de soins
En fonction du taux d’évaluation, sensibilisation à une utilisation plus
importante
Obtention de l’exhaustivité des données sur la personne à prévenir et
personne de confiance (dossier administratif)
Evaluer le projet de soins personnalisé
Utilisation de la démarche de soins.
Argumentation de l’évaluation des actions.
Formalisation des résultats.
Évaluer les bonnes pratiques des règles de tenue du dossier de Mesure la connaissance des équipes quant à la tenue du dossier de soins
soins
Analyser les manques, réajuster et donner du sens
78
AXE : Qualite gestion des risques
RESPECT ET APPROPRIATION DES PROCEDURES
PRATIQUES DE SOINS, ENVIRONNEMENT, DOMMAGES PATIENTS
Objectifs
Améliorer
l’appropriation
des
Actions
procédures
concernant Mise en place de fiches de traçabilité
l’environnement /le bio nettoyage
Contrôle périodique du bio nettoyage
Mise en place de réajustements et formations si besoin
Améliorer l’appropriation des procédures concernant les pratiques Valorisation de la place du correspondant hygiène au sein de son service
de soins
avec réalisation d’un bilan annuel
Choix d’évaluation des pratiques en lien avec les infections liées aux soins
relevées par l’EOHH (Équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière)
Améliorer la gestion des risques en lien avec les dommages patients
Suivi des dommages liés à la prise en charge des patients en lien avec le
comité de gestion des risques
Participation au groupe « dommages patient »
79
RESPECT ET APPROPRIATION DES PROCEDURES : VIGILANCES SANITAIRES
Objectifs
Actions
Améliorer la connaissance des Vigilances Sanitaires (VS)
Formation des nouveaux personnels
Optimiser l’utilisation et la pertinence de la fiche de déclaration
Sensibilisation des professionnels en poste
EVALUATION DES PRATIQUES PROFESIONNELLES en lien avec le service Qualité
Objectifs
Développer les EP3
Actions
Formation des personnels à la démarche EP3
Réalisation d’évaluations de pratiques professionnelles
80
AXE : Management
MANAGEMENT DES RESSOURCES : NOUVEAUX EMBAUCHES ET ETUDIANTS / STAGIAIRES
Objectifs
Actions
Favoriser l’intégration des nouveaux IDE


Le nouveau personnel participe à la formation sur 2 jours

Communication des informations favorisant l’adaptation au
Organiser des formations adaptées aux besoins
poste


Organisation d’une période de doublage adaptée aux
compétences et à la personne
Mettre en œuvre des actions pour permettre
l’adaptation au poste

Mise en place d’un « compagnonnage » pour les nouveaux IDE
(sortie nouveau programme)
Maintenir la qualité d’accueil et encadrement des stagiaires et
Diffusion des informations nécessaires aux stagiaires afin d’optimiser leur
étudiants
stage
81
LES DIFFERENTES FONCTIONS DU CADRE
LES DIFFERENTES FONCTIONS DU CADRE : MANAGEMENT DE PROJETS
Objectifs
Développer la dynamique de projets au sein de l’établissement
Actions
Élaboration, mise en place et suivi du projet de soins en lien avec la
Direction des Soins
LES DIFFERENTES FONCTIONS DU CADRE : MANAGEMENT DES RESSOURCES
Objectifs
Développer la mutualisation des compétences de l’établissement
Actions
Identification des spécificités des ressources de chaque personnel
Liste des compétences de chacun
Valorise les compétences au sein de l’établissement
Participer à l’évolution nécessaire de l’établissement
Utilisation du réinvestissement des retours de formation
Gérer le matériel de soins et hôteliers au plus près des besoins des Évaluation des besoins pour les adapter aux nouvelles activités en fonction
services
de l’évolution de l’établissement
LES DIFFERENTES FONCTIONS DU CADRE : MANAGEMENT DE LA QUALITE
Objectifs
Actions
Suivre la satisfaction du patient concernant son séjour.
Renforcement de l’organisation visant à augmenter le taux de retour des
Augmenter le nombre de réponses aux questionnaires de sortie de
questionnaires de sortie.
manière significative.
82
LES DIFFERENTES FONCTIONS DU CADRE : LIEN JOUR / NUIT
Objectifs
Actions
Garantir une meilleure continuité des soins pour une prise en Utilisation d’un outil commun d’échanges
charge optimale du patient
Développement d’un niveau commun de compétences
Améliorer la continuité des soins entre les équipes de nuit et
valorisation.
83
4.3. PROJETS SPECIFIQUES DE PRISE EN CHARGE EN LIEN AVEC L’EXTENSION DE
L’ETABLISSEMENT FERNANDE BERGER ET SA FUTURE INSTALLATION A PROXIMITE DE
L’HOPITAL SAINT JOSEPH
La prise en charge nutritionnelle en établissement de soins de suite et réadaptation a pour
objectif d’influencer favorablement le processus évolutif des maladies liées directement ou
indirectement à la nutrition et de préserver et d’améliorer la réinsertion des patients dans leur
milieu de vie.
C’est une approche biomédicale, diététique, physique et psychologique qui a pour but d’assurer
aux patients la meilleure condition physique, mentale et sociale possible, ainsi qu’une meilleure
qualité de vie.
4.3.1. Les modalités de prise en charge diététique, l’éducation thérapeutique
du patient et/ou de son entourage
Objectif: Répondre aux besoins nutritionnels et/ou diététiques du patient et le rendre autonome
en lui apportant les outils nécessaires pour mieux gérer sa maladie et son traitement.
A. Réalisation du bilan diététique personnalisé et de diagnostic éducatif.
Il permet de formaliser le diagnostic diététique et les objectifs de soins selon une
méthodologie visant à proposer à chaque patient un programme personnalisé de prise en
charge nutritionnelle et d’éducation thérapeutique basée sur les recommandations HAS et
PNNS :

Diagnostic diététique
 Dépistage de tout trouble nutritionnel
 Stratégie nutritionnelle technique : réponse diététique et technique adaptée
 Réévaluation de la pertinence de la stratégie nutritionnelle technique

Diagnostic éducatif
 Contrat de soins
 Parcours éducatif
84
 Évaluation et Contrat de soins
o
Diagnostic éducatif, mise en place d’une stratégie diététique : elle est
prescriptive et/ou éducative et/ou informative et s’appuie sur la connaissance de
la personne soignée, de ses ressources mais aussi sur la réflexion professionnelle.
o
C’est un outil qui va servir à appréhender les caractéristiques, les besoins et les
potentialités du patient afin de mettre en place une éducation individualisée :
-
Objectifs de sécurité – Objectifs spécifiques.
-
Qui est-il? Que sait-il? Que fait-il? Comment vit-il sa maladie? (Échelle de
ressenti du patient).
-
o
Méthode de l’entretien motivationnel.
Contrat éducatif : il est établi à partir du diagnostic éducatif. Il définit, en accord
avec le patient, son médecin généraliste et le médecin coordonnateur du SSR (et
au besoin les autres professionnels de santé prenant en charge le patient) les
objectifs de sécurité et les objectifs spécifiques que doit atteindre le patient au
cours du processus éducatif.
B. Évaluation des actions
Le diététicien évalue l’acceptabilité des mesures mises en place et l’atteinte des objectifs
nutritionnels, thérapeutiques et/ou éducatifs.
C. Préparation du retour à domicile ou vers une structure d’accueil
En fin d’hospitalisation, le diététicien remet des conseils écrits et personnalisés à la personne
soignée, établit une synthèse écrite du soin diététique et des résultats obtenus dans le dossier
du patient, réalise une fiche de suivi ou de liaison pour la structure d’accueil.
85
4.3.2. Les principales indications de prise en charge en SSR pour affections
nutritionnelles et métaboliques.
Trois pathologies chroniques principales sont liées directement à la nutrition : l’obésité, le
diabète et la dénutrition.
A. Les maladies métaboliques, obésité, diabète
Les patients en surpoids ou obèses, diabétiques, atteints de maladie métabolique nécessitent une
prise en charge nutritionnelle spécifique impliquant :

Régime adapté à la pathologie

Éducation nutritionnelle thérapeutique
o
Individualisée et/ou collective
o
Pratique à travers la cuisine pédagogique
Cette prise en charge est réalisée dans les établissements de soins de suite polyvalents pour traiter :

Les pathologies endocriniennes.
Il peut s’agir de :
o La prise en charge de diabète de type 1 et 2 qui nécessite des soins longs ne
pouvant pas être organisés à domicile tels que la gestion d’un mal perforant
plantaire, la suite de soins après amputation, la suite de soins après un AVC, après un
infarctus du myocarde.
o La prise en charge de diabète de type 1 ou 2 qui fait suite à une hospitalisation en
service, à une prise en charge par un réseau de soin ou à une demande par le médecin
traitant après cadrage de la prise en charge et des besoins techniques par le
diabétologue.
o La prise en charge des diabètes de type 2 qui concerne les patients nécessitant
une approche éducative comportementale ne pouvant être réalisée en ambulatoire.
La prise en charge est essentiellement basée sur la diététique et l’approche encadrée
de l’activité physique.
86

Les pathologies cardiovasculaires
Ceux sont des pathologies pour lesquelles diabète, obésité, dyslipidémie sont des
facteurs de risques tels que suites de décompensation de cardiopathies sévères, post
infarctus avec polypathologies non équilibrées…

Les patients en surpoids ou obèses
o Nécessitent une rééducation nutritionnelle régulière dans un contexte d’entourage
défaillant, d’une incapacité physique ou psychologique d’autonomisation.
o Ayant subi une intervention chirurgicale (plastie notamment), nécessitent un suivi
nutritionnel et/ou de rééducation spécifique (psychologique, nutritionnel et
comportemental).
o Ayant subi une chirurgie abdominale ou orthopédique, nécessitent un suivi
nutritionnel et/ou de rééducation spécifique.

Les patients présentant des troubles du comportement alimentaire
Pour ces patients sont mis en place un programme de prévention et de contrôle des
facteurs de risques ainsi qu’une rééducation nutritionnelle.

Les pathologies respiratoires sévères
La réduction de la masse pondérale en excès favorisera la ventilation, diminuera les
apnées de sommeil et facilitera l’effort physique.
B. La Dénutrition
Le dépistage et la prise en charge nutritionnelle seront systématiques chez tous les patients
selon recommandations de la Haute Autorité de Santé :

Dénutrition du sujet âgé, anorexie, dénutrition dans le cadre de néoplasie ou de
traitement type chimiothérapie.
87

Réadaptation nutritionnelle pré ou postopératoire pour pathologies chroniques avec
retentissement pondéral (cancer digestif et des voies supérieures aéro-digestives,
maladies hépatiques, cardiaques ou respiratoires, maladie de Crohn…).

Nutrition entérale et parentérale en place.

Renutrition et réalimentation spécifique après chirurgie lourde (notamment
cancérologique) ou pour insuffisance intestinale.
Les réponses diététiques passent par l’application d’un régime adapté avec :

Un enrichissement de l’alimentation, une texture alimentaire adaptée en cas de
troubles bucco-dentaires, de troubles de la déglutition, de troubles psychiatriques ou
de syndrome démentiel,

L’utilisation de compléments nutritionnels oraux,

Une éducation/information nutritionnelle,

Une alimentation entérale ou parentérale,

Une stimulation de l’appétence suite à une perte du goût, de l’olfaction et/ou de
traitement médicamenteux,

Une prévention des effets secondaires suite à un traitement lourd (chimiothérapie,
radiothérapie, hormonothérapie, corticothérapie…).
C. La nutrition en établissement de soins de suite pédiatrique
Cette prise en charge nutritionnelle prend en compte l’âge, la croissance, les capacités
d’apprentissage, la dépendance naturelle alimentaire et l’environnement socio-familiale de
l’enfant :

Bilan nutritionnel initial. Il est effectué pour différents objectifs : relationnel,
thérapeutique, éducatif, socio-familial, prévision de sortie.

Décision sur la stratégie nutritionnelle
o
Prise en compte des troubles nutritionnels (dénutrition, obésité, diabète, etc.…)
o
Nutrition adaptée au contexte hospitalier de ces enfants pouvant connaitre une
activité physique accrue suite à la rééducation kinési thérapeutique, un besoin
diététique spécifique accrue selon le motif d’hospitalisation.
88

Éducation
o
Éducation diététique systématique chez les enfants si dénutrition, obésité,
diabète…
o
Éducation
diététique
plus
générale
pour
tous
les
enfants,
selon
les
recommandations du PNNS dans un contexte de culture générale par des moyens
ludiques et pédagogiques.
o
Cuisine pédagogique systématique si dénutrition, obésité, diabète…
o
Cuisine pédagogique éventuellement pour tous les enfants hospitalisés, dans un
but récréatif et instructif comme activité hospitalière, selon les recommandations
du PNNS.

La prise des repas doit pouvoir allier la nécessité de nutrition, mais également la
convivialité, le partage avec la famille. C’est pourquoi la mise en place d’une salle de
restauration commune aux enfants permet la socialisation lors de la prise des repas,
les connaissances, les relations entre enfants, et également avec les parents qui
peuvent se joindre, à leur demande, aux repas.
4.3.3. Le projet spécifique de prise en charge kinesithérapeutique
A. Les modalités de prise en charge kinésithérapique globale pour toutes les
unités
A l’entrée du patient, après avoir pris connaissance du diagnostic et des indications médicales,
le kinésithérapeute effectue une évaluation du patient pour connaître son état. Il établit :

Les bilans initiaux et le bilan diagnostic kinésithérapeute.

Les objectifs et les priorités thérapeutiques.

Le choix des actes et les techniques utilisées qui lui paraissent les plus appropriés.

L'évaluation des soins pour comparer les progrès du patient.
Il communiquera ces données aux médecins et à l'équipe de soignante pour réajuster certaines
modalités du traitement.
La prise en charge du patient s’effectuera sous deux formes :
89

Des soins individuels
Le patient sera vu par le kinésithérapeute une a deux fois par jour selon ses besoin et son
état de santé au cours d’une séance d’une demie heure.

Des soins collectifs
Des activités telles que la piscine, la pouliethérapie, la relaxation ou la gymnastique de
groupe seront réalisées selon la pathologie.
B. L’unité polyvalente gériatrique
Le domaine d’application de la kinésithérapie est très vaste : elle s’adressera aux sujets âgés
atteints d’une ou de plusieurs
affections invalidantes touchant l’appareil locomoteur, plus
particulièrement les affections rhumatismales dégénératives ou inflammatoires, les hémiplégies,
les fractures, les amputations…, mais aussi les affections cardio-pulmonaires et circulatoires,
ainsi qu’aux affections médicales aiguës ou aux suites d’intervention chirurgicale.
Ces patients peuvent ainsi optimiser leurs chances de récupération fonctionnelle garantissant le
retour dans le milieu de vie et réacquérir une indépendance réelle aussi complète que possible,
en tenant compte de leurs capacités résiduelles.
La géronto-kinésithérapie représente une discipline bien particulière de la kinésithérapie non
pas tellement par ses techniques qui seront, dans leurs grandes lignes, identiques à celle de
l’adulte, mais par ses modalités d’application et d’adaptation à la personne âgée.
a) Les objectifs
Les objectifs de la kinésithérapie se définissent par la limitation des handicaps physiques, la
restauration somatique et psychologique, l’éducation du patient et de son entourage, la
poursuite des soins et du traitement et la préparation de la sortie et de la réinsertion. Ceci
induit :

Une rééducation de patients ayant acquis une ou des incapacités,

Une réadaptation, adaptation aux incapacités et dépendances,

Une réinsertion sociale optimale : construction d’un projet cohérent de réinsertion en
concertation avec l’environnement.
90
b) Les indications particulières en kinésithérapie
Les patients accueillis dans l’établissement Fernande Berger pourront relever notamment des
indications particulières suivantes :
L’insuffisance respiratoire
En plus des pathologies qui touchent la personne âgée, le vieillissement de l’appareil
respiratoire modifie ses possibilités fonctionnelles. On peut constater :

Des altérations musculaires,

Une ankylose progressive des costo-vertébrales et même une ossification des cartilages
costaux,

Une perte d’élasticité du parenchyme pulmonaire,

Une modification du lit vasculaire avec épaississement des vaisseaux artériels
pulmonaires.
Toutes ces modifications rendent souvent la personne âgée incapable d’adapter son amplitude
respiratoire à ses activités. Une kinésithérapie respiratoire sera donc nécessaire chez ces
patients.
A titre préventif, la kinésithérapie sera pratiquée chez toute personne qui vient d’être alitée
suite à une pathologie ou une intervention chirurgicale
(prévention de l’atélectasie et des
phlébites…).
Le but de la kinésithérapie sera :

Le développement de la respiration abdomino-diaphragmatique

La rééducation des mouvements respiratoires

L’adaptation du rythme respiratoire aux activités journalières et à la marche

La mobilisation thoracique

La rééducation motrice globale
A titre curatif, la kinésithérapie sera pratiquée chez les patients atteints de bronchopneumopathies chroniques et chez les patients victimes d’une défaillance respiratoire. Le but
sera :
91

La ventilation dirigée.

Le désencombrement et drainage bronchique.

La réduction de la fréquence respiratoire.

La mobilisation thoracique (colonne et cotes) et l’entretien articulaire et musculaire.

Gymnastique diaphragmatique.

Réadaptation à la vie journalière et réentraînement à l effort.
L’appareil locomoteur
En plus des problèmes respiratoires, la kinésithérapie post opératoire aura pour objectif en
particulier la prévention d’une dégradation des aptitudes fonctionnelles, de la perte de mobilité
et de l’autonomie.
La kinésithérapie agit donc sur le système locomoteur par :

Massage circulatoire.

Mobilisation active, exercices auto assistés, pouliethérapie, gymnastique individuelle et
collective.

Renforcement musculaire

Autonomisation et rééducation à la marche

Réadaptation à la vie journalière et réentraînement à l effort

Education thérapeutique du patient et ou de son entourage

Relaxation pour aider le patient à se détendre. Elle est complémentaire de la
rééducation

La kinébalnéothérapie :

Cette technique utilise les principes de base comme l’emploi du principe
d’Archimède pour la remise en charge progressive, l’emploi de la résistance de
l’eau au mouvement et de la pression hydrostatique (pressothérapie pour la
résorption des œdèmes), l’emploi de la chaleur (environ 30˚) pour son effet
vasodilatateur, décontracturant et antalgique.

La mobilisation passive et active dans l’eau a pour but d’améliorer la mobilité
articulaire et la force musculaire ainsi que pour rechercher une amélioration
fonctionnelle.
92

L’ergothérapie :

Rééducative

Occupationnelle à visée psychothérapique

Fonctionnelle à la recherche de l’indépendance et de l’adaptation dans un milieu
familial et professionnel.
L’hémiplégie
L’hémiplégie est l’une des pathologies neurologiques les plus connues qui survient souvent après
un accident vasculaire cérébrale (AVC).
L’hémiplégie est la paralysie de la moitié du cops suite à l’atteinte du neurone moteur central.
Selon la localisation, l’étendue et la gravité des lésions, différents symptômes apparaissent :

La paralysie de l’hémicorps

Des troubles moteurs et sensitifs (spasticité, syncinésies, modification des réflexes
tendineux et cutanés)

Des troubles de la parole (aphasie hémiplégie droite)

Des troubles du schéma corporel (hémiplégie gauche)

Des roubles du comportement
La précocité de la rééducation est une importance primordiale pour la réussite de cette
rééducation.
Un bilan neurologique précis sera établi avant toute prise en charge afin d’évaluer :

Le
degré de coopération du patient pour adapter les techniques de rééducation
appropriées

La motricité, la spasticité, les syncinésies

Les capacités fonctionnelles

L’équilibre et la posture

Le schéma corporel
Le rôle du kinésithérapeute au stade aigu de la prise en charge sera de :

Eviter les troubles cutanés et respiratoires (massages trophiques, changements de
positions)
93

Réaliser des exercices respiratoires

Réaliser une mobilisation passive lente

Veiller à l’installation du patient

Optimiser une récupération de la motricité

Veiller à l’apprentissage des transferts

Réaliser une verticalisation précoce (mise au fauteuil puis debout)

Réaliser des exercices d’équilibre et de rééducation à la marche
A un stade avancé des progrès pourront encore être réalisés.
Le but de la rééducation étant :

L’entretien des acquis musculaires, articulaires et fonctionnels

La correction de la marche

Le renforcement musculaire

gymnastique collective

piscine

relaxation

Le réentraînement à l’effort

La réinsertion sociale et professionnelle.


Ergothérapie (apprentissage des gestes fonctionnels, aides techniques)
La psychothérapie
C. L’unité respiratoire
La prise en charge spécialisée des affections respiratoires que souhaite développer
l’établissement Fernande Berger consiste à accueillir les patients atteints d'une insuffisance
respiratoire chronique avec un handicap respiratoire transitoire ou permanent et en particulier
la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), lorsque leur état ne nécessite plus leur
maintien en service aigu ou ne leur permet plus de rester à domicile, mais exige un traitement
et une surveillance spécialisés avant leur retour à domicile.
La réhabilitation respiratoire est un traitement fait par une équipe multidisciplinaire, en accord
avec le patient porteur d’une maladie respiratoire chronique ayant une diminution de ses
activités quotidiennes et constituant un programme individualisé à partir des besoins du malade.
Ce programme est régulièrement réévalué.
94
a) Les objectifs
La prise en charge de l’insuffisance respiratoire chronique a pour but


d’améliorer :
o
la dyspnée,
o
la tolérance à l’exercice,
o
la qualité de vie
de diminuer :
o
le nombre ultérieur de décompensations de la maladie,
o
et par conséquent le nombre et la durée des hospitalisations.
b) Le rôle du kinésithérapeute
Dans le cadre de la réhabilitation respiratoire, le kinésithérapeute mettra en œuvre les
techniques suivantes :


le drainage bronchique
o
le désencombrement bronchique
o
l’éducation de la toux et de l’expectoration
o
la ventilation dirigée
o
la ventilation assistée si nécessaire
o
l’amélioration des capacités respiratoires et des échanges gazeux
la rééducation générale
o
l’assouplissement de la cage thoracique et du rachis
o
la gymnastique costale et diaphragmatique
o
la mobilisation passive et active de la ceinture scapulaire
o
la relaxation
o
la balnéothérapie
o
le renforcement musculaire global (membres supérieurs, membres inférieurs, et
muscles respiratoires)
o
le réentraînement et réadaptation à l’effort (escalier, vélo ergométrique, tapis
roulant)
95
L’éducation thérapeutique du patient sur le drainage bronchique doit devenir une affaire
d’hygiène personnelle. Le patient doit l’effectuer quotidiennement.
Le kinésithérapeute aura alors un rôle psychologique important pour faire accepter cette
discipline et les règles d’hygiène de vie y afférente.
L’ergothérapie fonctionnelle cherchera à redonner au patient une indépendance et une
adaptation dans son milieu familial et professionnel.
D. L’unité pédiatrique
Chez l’enfant, les modalités de la prise en charge en kinésithérapie varient en fonction des
pathologies et aussi d’un certain nombre de spécificités pédiatriques comme l’âge, la
croissance, les capacités d’apprentissage moteur et cognitif, la dépendance vis-à-vis de l’adulte
et l’environnement socio-familial.
L’unité SSR pour enfants et adolescents offre des prises en charge dans différents domaines, tels
que :

L’orthopédie, la traumatologie, la rhumatologie

Les troubles neurologiques et du développement

Les pathologies malformatives congénitales.
Cette
prise
en
charge
globale
et
pluridisciplinaire
(puéricultrices
ou
infirmières
kinésithérapeutes, ergothérapeutes, psychosomaticiennes etc.…) est indispensable, quelles que
soient les pathologies, les déficiences, les incapacités et les handicaps.
a) Les objectifs
Les objectifs de la kinésithérapie se définissent par :

La limitation des handicaps physiques

La restauration somatique et psychologique

L’éducation du patient et de son entourage

La poursuite des soins et du traitement

La préparation de la sortie et de la réinsertion.
96
b) Le rôle du kinésithérapeute

L’évaluation à l’entrée de l’enfant
o
Réalisation d’un bilan neurologique : évaluation du niveau d’évolution motrice
(NEM), spasticité, équilibre, etc.…
o
Réalisation
d’un
bilan
orthopédique
:
articulaire,
musculaire,
statique
rachidienne, etc.…)
o
Réalisation d’un bilan fonctionnel : activité de la vie journalière, marche ou
déambulation, autonomie,…)


La
La rééducation et réadaptation mise en place
o
Le développement du niveau d'évolution motrice
o
La prévention des déformations et des troubles de la croissance
o
La récupération des déficits articulaires et musculaires
o
L’adaptation et la surveillance des appareillages
o
L’autonomisation et la rééducation à la marche
Les techniques utilisées
o
Les massages
o
Les mobilisations actives et passives
o
Les postures
o
Les techniques de rééducation spécifiques (Le Metayer, Bobath, Tardieu)
o
La balnéothérapie
rééducation
nécessite
l’intervention
d’une
équipe
pluridisciplinaire
dans
laquelle
interviendront des ergothérapeutes, des psychosomaticiens, des neuropsychologues, des
diététiciens et des orthophonistes.
97
4.4. LE PROJET DE SOINS SELON LES RÉFÉRENTIELS : LA POLITIQUE GENERALE DU
SERVICE DE SOINS
La Direction des Soins met en œuvre la politique de soins en cohérence avec les orientations
stratégiques du Projet d’Etablissement. Elle impulse la dynamique de soins.
Elle intègre les priorités nationales dans ce projet de soins, à savoir :
La Loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires :

l’éducation thérapeutique du patient,

la prévention,

les évaluations des pratiques professionnelles.
Le plan solidarité grand âge / Handicap :

l’hospitalisation à temps partiel,

l’adaptation de l’établissement Fernande Berger à la personne âgée,

la bientraitance.
Le plan nutrition :

la formation en nutrition des professionnels de santé.
98
CONCLUSION
Le patient reste au centre des préoccupations de tous les professionnels de santé pour optimiser
sa prise en charge.
Notre réflexion autour du projet de soins s’est enrichie des échanges et des interactions entre
les différents acteurs.
Les axes de développement prioritaires constituent le fil conducteur du projet.
Le projet, avec sa propre politique et philosophie de soins est amené à évoluer en fonction de la
réalisation progressive du Projet d’Établissement, notamment du développement des prises en
charge spécifiques (personnes âgées, affection de l’appareil respiratoire, pédiatrie) souhaitées
dans l’établissement Fernande Berger.
99
PROJET SOCIAL
SOMMAIRE
PROJET SOCIAL
PREMIERE PARTIE :
LES ENJEUX DU PROJET SOCIAL .......................................................................... 101
1. LE CONTEXTE REGLEMENTAIRE ....................................................................... 101
2. LA METHODOLOGIE D’ELABORATION ................................................................ 101
3. LES VALEURS DU PROJET SOCIAL 2010 - 2014...................................................... 102
SECONDE PARTIE :
LE PLAN D’ACTION DU VOLET SOCIAL DU PROJET D’ETABLISSEMENT 2010 - 2014 ................ 104
LES OBJECTIFS.............................................................................................. 105
OBJECTIF 1 : DEVELOPPER LA GESTION PREVISIONNELLE DES EMPLOIS ET DES COMPETENCES . 101
OBJECTIF 2 : METTRE EN ŒUVRE UNE POLITIQUE DE GESTION DES SENIORS...................... 103
OBJECTIF 3 : DEVELOPPER LA POLITIQUE DE FORMATION ........................................... 105
OBJECTIF 4 : FAVORISER L’EXPRESSION COLLECTIVE DU PERSONNEL .............................. 107
OBJECTIF 5 : FAVORISER LA VALORISATION ET L’EVOLUTION DES COMPETENCES................ 109
OBJECTIF 6 : DEVELOPPER LA POLITIQUE D’ACCUEIL DU NOUVEL ARRIVANT ..................... 111
ET FAVORISER SON INTEGRATION........................................................................ 111
OBJECTIF 7 : AMELIORER L’ENVIRONNEMENT DE TRAVAIL DES PERSONNELS ...................... 113
OBJECTIF 8 : DEVELOPPER LA PREVENTION DES RISQUES PROFESSIONNELS....................... 115
OBJECTIF 9 : IDENTIFIER LE RISQUE PSYCHO-SOCIAL ................................................. 117
CONCLUSION................................................................................................ 119
Projet d’établissement 2010 / 2014 – Projet Social
100
PREMIERE PARTIE : LES ENJEUX DU PROJET SOCIAL
1. LE CONTEXTE REGLEMENTAIRE
Décrit comme le document de référence pour la politique sociale, le Projet Social d’un
établissement de soins constitue le cadre de référence commun à tous les acteurs, traduisant
dans la pratique quotidienne, une politique de ressources humaines compatible avec les
orientations stratégiques de l’établissement.
Au service de l’usager du système hospitalier, le Projet Social a vocation à déterminer des
actions concrètes visant :

la modernisation des relations sociales,

la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences et la validation des acquis
professionnels,

la qualité, la sécurité et l'amélioration des conditions de vie au travail,

la formation initiale et continue.
2. LA METHODOLOGIE D’ELABORATION
L’établissement a souhaité que l’élaboration du Projet Social se fasse de façon participative afin
de favoriser l’expression des personnels sur ce sujet.
L’organisation adoptée doit en effet permettre de formaliser un projet opérationnel et de
proposer des solutions pragmatiques et adaptées aux problématiques rencontrées par les
professionnels et la Direction : ainsi, c’est en prenant en compte de multiples éléments que ce
projet social 2010–2014 a été réfléchi et construit.
Cette méthodologie a été commune aux différents établissements du Groupe Saint Joseph et
notamment à celui de Fernande Berger.
La mesure des objectifs atteints dans le cadre de la réalisation du Projet Social précédent nous a
permis de fixer les axes de progrès à poursuivre et de les ajuster en fonction de l’évolution des
besoins de l’établissement et des attentes des salariés, attentes recueillies notamment au
101
travers de l’enquête d’opinion du personnel de 2007 et suite aux nombreux changements
intervenus durant ces dernières années.
Le Projet Social 2010-2014 doit par ailleurs prévoir les actions permettant de répondre au
référentiel de Ressources Humaines de
la procédure de certification dans laquelle
l'établissement est engagé. En mars 2011, l’établissement Fernande Berger sera audité par les
experts visiteurs de la Haute Autorité de Santé suivant la troisième version de la certification.
Enfin, grâce aux réunions régulières avec les instances représentatives du personnel, nous avons
pu recenser les demandes d’amélioration de la qualité de vie au travail du personnel de
l’Hôpital Saint Joseph, de la maison de convalescence Fernande Berger et du site de
consultations du Camas.
Afin de permettre l’évaluation dans le temps de la réalisation du Projet Social au travers de ses
différents objectifs, il est traduit en « fiches opérationnelles » et s’inscrit dans un calendrier
prévisionnel.
3. LES VALEURS DU PROJET SOCIAL 2010 - 2014
Les valeurs du Projet Social 2010-2014 trouvent leur origine dans le contexte général de travail
de l’Etablissement.
En effet, au quotidien, quel que soit leur métier, les personnels subissent fortement les
conséquences des mutations auxquelles sont confrontés les établissements hospitaliers :

Exigence accrue de performance en raison de l’augmentation du niveau de qualité de
l’offre de soins et du niveau d’exigence des patients,

Impératif de rationalité économique due aux engagements financiers nécessaires à
l’amélioration de notre offre de soins et aux limitations de moyens pour ce faire,

Impératifs réglementaires toujours plus contraignants en matière de sécurité, de qualité
et de traçabilité,
Plus particulièrement pour l’établissement Fernande Berger, il conviendra de prendre en compte
et d’anticiper la modification du lieu d’implantation ainsi que l’évolution d’activité de
l’établissement.
102
L’ensemble des éléments recueillis confirment le poids de ces changements sur l’inquiétude du
personnel.
En conséquence, la « responsabilité sociale » de notre établissement est d’apporter une
nécessaire attention à ces préoccupations en intégrant la dimension Ressources Humaines dans
tous les projets de l’établissement.
Afin de développer notre politique de Gestion des Ressources Humaines, le Projet Social sera
porté par des valeurs de référence qui, en s’inscrivant dans la Charte des Valeurs de notre
établissement, apporteront une cohésion nécessaire à ce projet d’ensemble :

Le besoin de recréer du lien entre les différents acteurs de l’établissement,

La reconnaissance du rôle et de la place de chacun dans l’institution en développant une
politique de gestion personnalisée des Ressources Humaines,

qui s’inscrivent dans les valeurs « d’accueil bienveillant », « de convivialité entretenue »,
« de solidarité entre services » et « de projets construits entre équipes ».

Pour cela, un développement de la communication interne est nécessaire, ainsi qu’une
connaissance améliorée du travail effectué par chacun, une meilleure écoute et une plus
grande participation de tous au fonctionnement de l’hôpital.

L’amélioration de la qualité de vie au travail et de la sécurité des personnels, favorisant
une meilleure attractivité de l’Etablissement pour de « bonnes pratiques partagées ».
Les objectifs et les actions opérationnelles déclinées dans le présent Projet Social ont pour
ambition de répondre à ces valeurs, afin de garantir une prise en charge de qualité pour le
patient.
103
SECONDE PARTIE : LE PLAN D’ACTION DU VOLET SOCIAL
DU PROJET D’ETABLISSEMENT 2010 - 2014
Nourri des besoins et attentes des salariés de l’établissement, le plan d’action du volet social du
projet d’établissement 2010-2014 va être décrit au travers de trois grands thèmes, déclinés en
objectifs et actions :

Une
politique
de
gestion
des
ressources
humaines
globale,
opérationnelle
et
prévisionnelle.

Une gestion personnalisée des ressources humaines.

L’amélioration des conditions de vie au travail et la sécurité des personnels.
Après s’être attaché dans les années passées à faire du projet social un enjeu stratégique de
l’établissement, il s’agit dorénavant de mettre en œuvre des mesures individuelles ayant pour
objectif de « développer durablement » notre politique sociale, projet s’inscrivant dans le cadre
d’une prise de conscience collective de préservation de nos ressources.
Ces axes d'amélioration se déclinent en
objectifs qui seront articulés en fiches action
permettant de préciser :

le personnel concerné

les résultats attendus

les actions à poursuivre ou à mettre en œuvre
et les moyens matériels, organisationnels et humains nécessaires pour y parvenir.
Naturellement, ces objectifs et les actions à mettre en œuvre sont déclinés au niveau du Groupe
Hôpital Saint Joseph. Le personnel de l’établissement Fernande Berger bénéficiera des moyens
et des opportunités mutualisés par l’ensemble des établissements.
104
LES OBJECTIFS
Objectif 1 : DEVELOPPER LA GESTION PREVISIONNELLE DES EMPLOIS ET DES COMPETENCES

Anticiper besoins d'évolution et de développement des compétences des salariés

Adapter les ressources humaines aux besoins d'évolution de la structure

Accompagner les évolutions professionnelles des salariés
Objectif 2 : METTRE EN ŒUVRE UNE POLITIQUE DE GESTION DES SENIORS

Anticiper les situations professionnelles sensibles

Maintenir l'emploi des seniors

Développer de nouvelles fonctions
Objectif 3 : DEVELOPPER LA POLITIQUE DE FORMATION
Objectif 4 : FAVORISER L’EXPRESSION COLLECTIVE DU PERSONNEL
Objectif 5 : FAVORISER LA VALORISATION ET L’EVOLUTION DES COMPETENCES
Objectif 6 : DEVELOPPER LA POLITIQUE D’ACCUEIL DU NOUVEL ARRIVANT ET FAVORISER SON
INTEGRATION
Objectif 7 : AMELIORER L’ENVIRONNEMENT DE TRAVAIL DES PERSONNELS
Objectif 8 : DEVELOPPER LA PREVENTION DES RISQUES PROFESSIONNELS
Objectif 9 : IDENTIFIER LE RISQUE PSYCHO-SOCIAL.
105
OBJECTIF 1 : DEVELOPPER LA GESTION PREVISIONNELLE DES EMPLOIS ET DES COMPETENCES
Personnel concerné
L’ensemble des salariés des établissements
- Anticiper les besoins d’évolution et de développement des compétences des
salariés en fonction de la stratégie de l’établissement, des évolutions
économiques, démographiques et technologiques prévisibles
Résultats attendus
- Adapter les ressources humaines à ces besoins en réduisant les écarts collectifs
et individuels entre besoins et ressources
- Accompagner les évolutions professionnelles des salariés et les impliquer dans
cette démarche de G.P.E.C.
Actions à poursuivre ou à mettre en œuvre
Délai
Indicateurs et évaluation
- Mettre en œuvre l’accord sur la Gestion
Dès 2010
- Réalisation d’un rapport annuel de GPEC comportant des
Prévisionnelle des Emplois et des Compétences
informations sur la stratégie de l’établissement et son impact
(GPEC)
prévisible sur l’emploi
- Suivi des résultats attendus
- Réunions de cette commission et avis sur rapport transmis au
- Création d’une commission GPEC
2010
Comité d’Entreprise
- Former l’encadrement à la démarche de GPEC
A partir de 2010
- Nombre d’encadrants formés
101
Moyens nécessaires
- Au niveau ressources humaines :
- Membres Commission GPEC
- Au niveau matériel : - Collaborateur DRH en charge de la GPEC
- Outil de système d’information des ressources humaines adapté
- Cellule gestion des carrières à la DRH
- Au niveau organisationnel : - Réunions d’information et de formation
Intervenants responsables
DRH, DSS et autres directions fonctionnelles
Formation membres commission GPEC,
Coût des actions
coût actions de formation, moyens humains et informatiques (SIRH / base de
données)
102
OBJECTIF 2 : METTRE EN ŒUVRE UNE POLITIQUE DE GESTION DES SENIORS
Personnel concerné
Salariés seniors (à partir de 55 ans) et salariés à partir de 45 ans pour volet
prévention
- Anticiper les situations professionnelles sensibles (salariés à partir de 45 ans)
Résultats attendus
- Maintenir l’emploi des seniors (salariés à partir de 55 ans)
- Développer de nouvelles fonctions dans le but d’alléger la charge de travail
physique (salariés à partir de 55 ans)
Délai
- Mettre en œuvre l’accord sur la Gestion des Ages
Dès 2010
- Réalisation d’un rapport annuel comportant des indicateurs et des
objectifs annuels chiffrés
- Création d’une commission de gestion des âges
(commune avec la commission GPEC)
- Présentation du rapport annuel en réunion de la commission GPEC et
2010
Gestion des âges.
Calendrier de réunion.
103
Moyens nécessaires
- Au niveau ressources humaines : - Membres Commission Gestion des Ages
- Au niveau matériel : - Outil informatique statistique
- Au niveau organisationnel : - Réunions d’information sur la thématique des seniors (population concernée et
plan d’action mis en œuvre)
Responsables d’actions
Coût des actions
Coût actions d’information, formations et bilans, moyens humains et informatique.
104
OBJECTIF 3 : DEVELOPPER LA POLITIQUE DE FORMATION
Personnel concerné
- Maintenir une politique de formation dynamique
Résultats attendus
- Faire partager nos savoirs-faires à l’extérieur de l’établissement
Délai
- Nombre de formations qualifiantes
- Maintenir notre budget formation au-delà de nos
Dés 2010
obligations légales lorsque des possibilités réelles de
- Comparaison budgets formation réalisé et théorique
promotion existent
- Recherche de financements complémentaires
- Développer l’évaluation de la formation
«à
- Nombre d’évaluations réalisées à l’hôpital après formation
chaud » et la valider lors de l’entretien de progrès
- Mettre en place un plan de formation pluriannuel
- Plan de formation pluriannuel
révisé chaque année
-
Réactualiser
régulièrement
notre
offre
de
- Synthèse annuelle des retours des responsables de service après
formation : identifier et mettre en œuvre des
entretien avec service formation
projets de formation
A partir
-
- Consolider le rôle des acteurs du dispositif
de 2010
identifiant précisément les différents acteurs
formation (partenariat entre cadres et service
Réactualiser procédure de recueil des besoins de formation en
(2010-2013)
formation)
- Recettes formation
105
- Devenir organisme de formation pour des thèmes
2011
d’action à identifier
Moyens nécessaires
-
au niveau ressources humaines :
- Service formation de la DRH, chargé de prévention, formateur prévention et tout
salarié susceptible de faire de la formation
-
au niveau matériel :
- Budget formation et supports de communication pour faire connaitre nos
programmes de formation
-
au niveau organisationnel :
- Identifier salariés en charge des formations extérieures et revoir leur charge de
travail
Coût des actions
Plan de formation et coût des moyens matériels mis en œuvre pour organiser
sessions de formation
106
OBJECTIF 4 : FAVORISER L’EXPRESSION COLLECTIVE DU PERSONNEL
Personnel concerné
- Améliorer la communication interne ascendante et descendante
Résultats attendus
- Améliorer et optimiser les circuits d’information existants
Délai
Tous les
- Maintenir la fréquence d’un audit social régulier au
- Résultats enquête d’opinion
travers d’une enquête d’opinion du personnel quatre ans
comme
outil
d’évaluation
de
la
Gestion
des
(prochaine
en 2011)
Ressources Humaines
Selon
- Mettre en œuvre des enquêtes thématiques
ponctuelles
- Nombre d’enquêtes réalisées annuellement
actualité
- Nombre de réunions de services organisées annuellement
- Etendre les réunions de services
2010
- Nombre de postes en libre service installés.
- Nombre d’accès intranet
- Développer les échanges entre services et entre
En cours
salariés par l’installation de postes informatique en
libre-service
107
Moyens nécessaires
-
-
-
- Personnel informatique et DRH
- Mise en œuvre des enquêtes thématiques et audit social + postes informatiques
- Organiser les réunions de services
Coût des actions
Parc informatique, coût des enquêtes
108
OBJECTIF 5 : FAVORISER LA VALORISATION ET L’EVOLUTION DES COMPETENCES
Personnel concerné
- Mettre en adéquation les projets institutionnels et les projets individuels des
salariés
- Faire de cette possibilité de développer ses compétences individuelles, un
Résultats attendus
élément de motivation pour les salariés
- Valoriser l’expérience des personnels expérimentés (tuteurs fin de carrière…)
dans un objectif de RECONNAISSANCE et de CONSIDERATION du personnel.
Délai
- Développer le dispositif d’évaluation des salariés et
En cours
- Nombre d’entretiens de progrès réalisés annuellement
exploiter les Entretiens de Progrès
- Nombre d’entretiens de carrière effectués par la DRH à l’issue des
- Identifier un secteur « formation et carrières » au
Dès 2010
entretiens de progrès
sein de la DRH
- Lignes budgétaires sur le plan de formation par rapport au budget
formation total
- Favoriser les VAE et les bilans de compétence
2010-2012
- Nombre de formations au tutorat
109
- Mener une politique de communication sur le
tutorat et auditer les responsables de service pour
Dès 2010
détecter les salariés potentiellement intéressés
pour une
parmi les seniors
durée de
3 ans
Moyens nécessaires
-
-
- Personnel dédié à la Direction des Ressources Humaines
- Supports pour entretiens de progrès
- Organiser les entretiens de progrès au moins tous les deux ans
Coût des actions
Budget formation
110
OBJECTIF 6 : DEVELOPPER LA POLITIQUE D’ACCUEIL DU NOUVEL ARRIVANT
ET FAVORISER SON INTEGRATION
Personnel concerné
- Diminuer le turn-over des salariés et notamment des infirmiers
Résultats attendus
- Faciliter l’intégration des nouveaux salariés
dans un objectif de FIDELISATION du personnel.
Délai
- Finaliser une procédure d’intégration à étendre à
2010
- Procédure d’intégration d’un nouveau salarié
l’ensemble des nouveaux salariés (soignants et non
- Synthèse annuelle des évaluations du parcours d’intégration
soignants)
- Nombre de tuteurs
- Organiser un accompagnement spécifique des
nouveaux embauchés par des personnes ressources
ayant des missions tutorales
- Définir ces missions, le nombre et le rôle de ces
- Livrets d’accueil par service
salariés
111
- Développer les procédures d’accueil par service
-
Améliorer
les
systèmes
de
A partir
- Taux turn-over
de 2012
- Rémunérations annuelles extra-conventionnelles
reconnaissance
financiers dont l’intéressement
2011
Moyens nécessaires
-
au niveau ressources humaines : - Personnel de la DRH, de la communication et salariés-tuteurs
-
-
Coût des actions
au niveau matériel : - Remise des plannings d’intégration, des évaluations et des livrets d’accueil
au niveau organisationnel : - Identifier les tuteurs au sein des services
Formations tutorales, coût salarial des tuteurs et temps d’intégration des
nouveaux embauchés (doublons)
112
OBJECTIF 7 : AMELIORER L’ENVIRONNEMENT DE TRAVAIL DES PERSONNELS
Personnel concerné
Résultats attendus
Améliorer la qualité de vie au travail des salariés
Délai
- Continuer la rénovation régulière des locaux (dont
Schéma
le self du personnel) et mettre en œuvre les
directeur
programmes neufs
- Continuer le recensement de l’ensemble des
En cours
vestiaires de l’établissement pour mettre en place
Suivi sur
une gestion de leur attribution par la Direction des
2010
- Suivi informatique de l’attribution des vestiaires
Ressources Humaines
- Développer les manifestations mettant les salariés
A partir
- Support d’information du service communication
à
de 2011
- Nombre de visiteurs à ces manifestations
l’honneur
pour
leurs
activités
personnelles
(artistiques, musicales, culturelles, sportives…)
- Engager notre établissement dans le projet
« Marseille
2013,
capitale
européenne
de
la
2011-2012
culture ».
113
Moyens nécessaires
-
au niveau ressources humaines : - DRH, Direction logistique et service communication
-
-
au niveau matériel : - Mise à disposition de locaux et matériels
au niveau organisationnel : - Organisation des réunions et manifestations
Coût des actions
Budget d’investissement
114
OBJECTIF 8 : DEVELOPPER LA PREVENTION DES RISQUES PROFESSIONNELS
Personnel concerné
- Exploiter le document unique qui fixe les priorités d’action à partir de
l’évaluation et du recensement des risques potentiels pour l’établissement
Résultats attendus
- Réduire le nombre d’accidents du travail
- Améliorer la prise en charge globale de la prévention dans l’établissement en
assurant les meilleures conditions d’hygiène, de sécurité et d’environnement pour
les salariés
Délai
- Former tous les salariés à la démarche prévention
A partir
Plan de formation annuel :
des risques dans l’établissement
de 2010
- Nombre de personnes formées à la prévention des risques
- Taux d’absentéisme AT
- Nombre de personnes formées à la prévention des accidents du
- Continuer à former les salariés à la prévention des
accidents du travail en fonction des risques auxquels
ils sont exposés
En cours
travail (formation interne : manutention, AES/AEV…)
- Bilan annuel de l’évaluation de l’application des mesures de
prévention
115
- Budget d’investissement pour matériel de prévention par service
- Evaluer la mise en œuvre de ces actions de
2010-2011
- Nouvel organigramme du service prévention
prévention à l’issue de ces formations
- Evaluation du parcours d’intégration du salarié recruté
- Poursuivre l’acquisition de matériel sécurisé et
adapté à l’ergonomie des postes de travail
2010
- Recruter une personne supplémentaire au service
prévention
Moyens nécessaires
-
-
- Cellule prévention et DRH
- Matériel sécurisé
- Organisation des sessions de formation
Coût des actions
Recrutement d’un salarié et budget investissement matériel sécurisé
116
OBJECTIF 9 : IDENTIFIER LE RISQUE PSYCHO-SOCIAL
Personnel concerné
Résultats attendus
Proposer une démarche de prévention collective en recherchant les sources de
stress éventuelles pour identifier les modalités d’actions possibles
Délai
- Mettre en œuvre une enquête sur le stress et les
2010
- Analyse retour questionnaires
- Plan d’action
situations difficiles au travail
- Sensibiliser l’encadrement sur l’existence de ce
2011
- Nombre de cadres formés
2011
- Nombre d’accidents de travail déclarés pour violences au travail
risque et l’identification de ces manifestations
- Mettre en place une procédure d’accompagnement
des salariés victimes de situations de violence
- Poursuivre les réunions des groupes de parole pour
les salariés qui en émettent le besoin et augmenter
En cours
- Plan de formation
les formations sur la gestion du stress et de
l’agressivité
117
Moyens nécessaires
-
au niveau ressources humaines : - Cellule prévention, formation, médecins du travail, psychologue et assistante
sociale
au niveau matériel : - Supports enquête
au niveau organisationnel : - Organiser enquête et stages de formation
-
-
Direction des Ressources Humaines et service de santé au travail
Coût des actions
Coût enquête
118
CONCLUSION
Ce Projet Social 2010–2014 est ambitieux car il se situe à la hauteur des projets de
développement de nos établissements dont celui de Fernande Berger, alors même que la loi
« Hôpital, Patients, Santé et Territoires » réforme le système de santé en profondeur et que le
paysage sanitaire régional et local est en pleine restructuration.
Représentant un coût en investissement et en fonctionnement, ce Projet Social se veut toutefois
pragmatique et réalisable : c’est pour cette raison que les objectifs ont été décrits en « fiches
opérationnelles » et que leur évaluation se fera à l’aide des indicateurs décrits.
En posant le Projet Social comme un enjeu stratégique de l’établissement, la Gestion des
Ressources Humaines va nous donner les moyens de créer les conditions d’une adéquation et
d’une participation dynamique des salariés aux objectifs et à la stratégie de l’établissement.
En orientant les axes d’amélioration du Projet Social à partir des thèmes suivants :

l’emploi et les compétences,

les conditions de travail, la qualité et la sécurité,

la cohésion sociale de l’établissement,
les principes du Développement Durable qui concilie l’intérêt à moyen et long terme de
l’établissement sont respectés, concourant ainsi à faire de notre établissement une « Entreprise
Durable ».
C’est au travers de cette dimension sociale du Développement Durable que le Projet Social 20102014 apportera sa contribution à l’accomplissement du projet d’établissement.
119
PROJET SYSTEME D’INFORMATION
PROJET D’ETABLISSEMENT 2010 – 2014
SOMMAIRE
PROJET SYSTEME D’INFORMATION
1
2
2.1
2.2
2.3
2.4
3
3.1
3.2
4
5
5.1
5.2
6
6.1
6.2
7
8
8.1
8.2
8.3
9
9.1
9.2
9.3
10
INTRODUCTION .......................................................................................... 121
BILAN DU PROJET D’ETABLISSEMENT SIH 2004 – 2008 ............................................. 122
AMÉLIORER LA CONTINUITE ET LA TRACABILITE DES SOINS ................................................ 122
CONTRIBUER AU DÉVELOPPEMENT DE LA NUTRITION ..................................................... 122
CONTRIBUER À LA RÉDUCTION DES COÛTS................................................................ 122
FAVORISER LE TRAVAIL COLLABORATIF ET LA SYNERGIE AVEC SAINT JOSEPH ............................. 123
LE CONTEXTE DU PROJET SIH 2010 - 2014 .......................................................... 124
LES OBJECTIFS DU SYSTÈME D’INFORMATION DE L’HÔPITAL SAINT JOSEPH ............................... 124
LES AXES STRATÉGIQUES DU PROJET MEDICAL DE FERNANDE BERGER POUR 2010-2014 ................. 125
LES OBJECTIFS DU PROJET SIH 2010-2014........................................................... 126
POURSUIVRE L’ÉVOLUTION DU SYSTÈME D’INFORMATION ........................................ 127
ETRE EN CONFORMITÉ AVEC LES EXIGENCES DE LA HAS .................................................. 127
AMÉLIORER LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT À TOUTES LES ÉTAPES DE SON PARCOURS .................. 127
CONTRIBUER À LA SÉCURISATION DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT ....................... 128
FACILITER L’ACCÈS AU PLATEAU TECHNIQUE DE SAINT JOSEPH........................................... 128
SÉCURISER LE CIRCUIT DU MÉDICAMENT .................................................................. 128
CONTRIBUER AU DÉVELOPPEMENT DES ACTIONS D’ÉVALUATION THÉRAPEUTIQUE
DU PATIENT .............................................................................................. 129
AMÉLIORER L’EFFICIENCE DU PROCESSUS DE PRISE EN CHARGE DU PATIENT ET EN
PERMETTRE L’ÉVALUATION GRÂCE À UN VÉRITABLE SYSTÈME D’INFORMATION CLINIQUE ... 130
DÉFINIR DES ITINÉRAIRES CLINIQUES (PLANS DE SOINS STRUCTURÉS, MULTIDISCIPLINAIRES),
BASÉS SUR UNE DOCUMENTATION :....................................................................... 130
PERMETTRE, GRÂCE AUX ITINÉRAIRES CLINIQUES, DE : ................................................... 130
AMÉLIORER LA QUALITÉ DES SOINS À TRAVERS LA MISE EN PLACE D’INDICATEURS APPROPRIÉS
(BOUCLES DE RÉTROACTION) À PARTIR DES CHEMINS CLINIQUES QUI AURONT ÉTÉ DÉFINIS : ............... 130
ASSURER LA CONTINUITÉ DES SOINS, A TRAVERS UNE RELATION ÉTROITE AVEC LES
AUTRES ÉTABLISSEMENTS, LA MÉDECINE DE VILLE ET LES RÉSEAUX ............................. 131
PROMOUVOIR LES ÉCHANGES AVEC NOS MÉDECINS CORRESPONDANTS..................................... 131
DÉVELOPPER LES OUTILS DE MÉDECINE COLLABORATIVE .................................................. 131
S’INSCRIRE DANS LA DYNAMIQUE DU DMP ET DE LA PLATEFORME RÉGIONALE ESANTÉ PACA ............. 131
PRÉPARER LE TRANSFERT À PROXIMITÉ DE L’HÔPITAL ......................................... 132
Projet d’établissement 2010 / 2014 – Projet Système d’Information
120
1 INTRODUCTION
Le projet Système d’Information de l’établissement Fernande Berger pour la période 2010-2014
a été élaboré sur la base du projet médical, tout en tenant compte du projet d’établissement
de l’hôpital Saint Joseph, pour sa partie Système d’Information.
Fernande Berger utilise en effet le Système d’Information de l’hôpital Saint Joseph.
Pour les fonctions administratives, Fernande Berger est considéré au même titre qu’un service
de l’hôpital ; en revanche, sur la partie médicale, l’établissement dispose de sa solution propre
en terme de dossier patient, tout en s’appuyant sur les infrastructures et l’organisation de
l’hôpital, dans un souci de performance équivalente et de mutualisation de moyens.
Fernande Berger est relié au site de l’hôpital via un VPN sécurisé et redondant.
Etablissement Fernande BERGER
Projet d’établissement 2010 / 2014 – Système d’Information
121
2 BILAN DU PROJET D’ETABLISSEMENT SIH 2004 – 2008
2.1 AMÉLIORER LA CONTINUITE ET LA TRACABILITE DES SOINS
Depuis 2008, Fernande Berger dispose d’un dossier patient informatisé lui permettant
d’améliorer :
- la traçabilité des soins, des prescriptions et des résultats
- la coordination des équipes en charge du patient (médecins, soignants, paramédicaux)
- la sécurité et la qualité des soins en réduisant les risques d’erreurs
et de se recentrer sur le patient et sa famille grâce aux gains de productivité.
La continuité des soins avec les 65% de patients provenant de Saint Joseph est assurée par
l’accès aux résultats et comptes-rendus opératoires, ainsi qu’au plan de soins des dernières
24H.
2.2 CONTRIBUER AU DÉVELOPPEMENT DE LA NUTRITION
Fernande Berger dispose d’un dossier nutritionnel informatisé (Solution WINREST) lui
permettant :
- la prise de commande des repas au chevet du patient, compte-tenu de son régime
alimentaire et de ses aversions
- la prise en charge de la dénutrition
- la gestion d’un dossier diététique
- l’éducation du patient pendant son hospitalisation et en prévision de son retour au
domicile.
2.3 CONTRIBUER À LA RÉDUCTION DES COÛTS
La poursuite de l’informatisation de Fernande Berger (Dossier patient, commande de repas,
dossier nutritionnel) met l’établissement désormais en situation de monter en charge au niveau
de son activité et des pathologies traitées en toute sécurité et dans une perspective de
maîtrise des coûts.
122
2.4 FAVORISER LE TRAVAIL COLLABORATIF ET LA SYNERGIE AVEC SAINT JOSEPH
Fernande Berger a accès à l’ensemble des outils collaboratifs disponibles au sein de Saint
Joseph :
- Messagerie
- Agenda partagé
- Intranet (en cours de refonte)
- Espace dédié sur le nouveau site Internet de l’hôpital
Par ailleurs, un cahier des charges définit les relations entre Fernande Berger et le service
Informatique de Saint Joseph, de manière à ce que l’établissement puisse bénéficier de toute
l’infrastructure et des ressources de l’hôpital en matière de Système d’Information.
A ce titre, Fernande Berger a bénéficié des efforts de standardisation et de sécurisation de
l’architecture technique et de l’infrastructure matériel de l’hôpital ; leur administration
s’appuie sur des outils industrialisés.
123
3 LE CONTEXTE DU PROJET SIH 2010 - 2014
L’évolution du Système d’Information de Fernande Berger s’inscrit en cohérence avec :
-
La Certification V2010
les objectifs stratégiques arrêtés dans le projet Système d’Information 2010 - 2014 de
l’hôpital Saint Joseph
le projet médical 2010 – 2014 de l’établissement
3.1 LES OBJECTIFS DU SYSTÈME D’INFORMATION DE L’HÔPITAL SAINT JOSEPH
Les objectifs retenus pour le projet Système d’Information de l’hôpital Saint Joseph pour 2010–
2014 sont les suivants :
« Une médecine de qualité, ce sont des soins dont l’efficacité est démontrée,
dispensés quand ils sont nécessaires, délivrés de façon compétente et diligente, au
moment opportun, au moindre coût et au moindre risque »
G. Barbour, Redefining a Public Health System : How the Veterans Health Administration Improves Quality Measurement, 1996
-
Permettre à l’établissement d’être novateur dans tous les aspects de la prise en charge
du patient, jusqu’à son domicile, tout en contribuant à l’amélioration et à la
sécurisation de cette prise en charge
-
Améliorer l’efficience du processus de prise en charge et en permettre l’évaluation
grâce à un véritable Système d’Information Clinique
-
Assurer la continuité des soins, à travers une relation étroite avec la médecine de ville,
les autres établissements et les réseaux
-
Contribuer à l’optimisation des ressources hospitalières
-
Poursuivre la politique de qualité de service et de maîtrise des coûts informatiques
… tout en contribuant en permanence aux objectifs de l’établissement.
124
3.2 LES AXES STRATÉGIQUES DU PROJET MEDICAL DE FERNANDE BERGER POUR
2010-2014
-
Prise en charge en soins de suite indifférenciés et une orientation en réhabilitation
respiratoire pour les patients adultes
-
Une activité en soins de suite et réadaptation spécialisée dans la prise en charge de la
personne âgée polypathologique dépendante ou en voir de dépendance
-
Une activité en soins de suite et réadaptation spécialisée dans les affections de
l’appareil locomoteur chez les enfants de 6 à 18 ans
-
Le transfert de la structure à proximité de l’hôpital Saint Joseph
125
4 LES OBJECTIFS DU PROJET SIH 2010-2014
Les objectifs du projet d’établissement 2010-2014 de Fernande Berger en matière d’évolution
de son Système d’Information seront les suivants :
-
Poursuivre l’évolution du Système d’Information de manière à :
o Etre en conformité avec les exigences de la Haute Autorité de santé et du
Décret de Confidentialité
o Améliorer la prise en charge du patient à toutes les étapes de son parcours
-
Contribuer à la sécurisation de la prise en charge du patient
-
Contribuer au développement des actions d’éducation thérapeutique du patient
-
Améliorer l’efficience du processus de prise en charge du patient et en permettre
l’évaluation grâce à un véritable Système d’Information Hospitalier clinique
-
Assurer la continuité des soins :
o Echanges inter-établissements (amont – aval)
o Médecine de ville
o Réseaux
o Télémédecine
-
Préparer le transfert à proximité de l’hôpital Saint Joseph
126
5 POURSUIVRE L’ÉVOLUTION DU SYSTÈME D’INFORMATION
5.1 ETRE EN CONFORMITÉ AVEC LES EXIGENCES DE LA HAS
-
Préparer la visite des experts visiteurs dans le cadre de la Certification V2010
-
Se mettre en conformité avec les règles de tenue du dossier définies par la Haute
Autorité de Santé ; en assurer une évaluation régulière
-
Se préparer à la mise en conformité avec le Décret de Confidentialité dès lors que les
modalités en auront été précisées
5.2 AMÉLIORER LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT À TOUTES LES ÉTAPES DE SON
PARCOURS
-
Préparer son transfert à Fernande Berger grâce à la mise en place d’une fiche de
liaison, intégrée au dossier patient dans un premier temps ; l’objectif, à terme, étant
de développer les échanges inter-établissements, ainsi qu’avec la médecine de ville
-
Fournir les outils permettant de formaliser, suivre et évaluer un projet thérapeutique
en cohérence avec les objectifs de l’établissement pour apporter une réponse adaptée
aux besoins du patient et de sa famille
-
Préparer le retour au domicile du patient, en développant la communication avec le
médecins traitant
127
6 CONTRIBUER À LA SÉCURISATION DE LA PRISE EN CHARGE
DU PATIENT
6.1 FACILITER L’ACCÈS AU PLATEAU TECHNIQUE DE SAINT JOSEPH
-
Permettre une utilisation aisée du nouveau logiciel de gestion du laboratoire, de
manière à faciliter la prise en charge et surtout la récupération des résultats
-
Permettre aux médecins de Fernande Berger d’accéder aux images et comptes-rendus
d’examens d’imagerie grâce à la solution PACS de l’hôpital Saint Joseph ; des outils de
téléconférence seront mis à disposition des praticiens pour faciliter le dialogue en
temps réel avec les radiologues
6.2 SÉCURISER LE CIRCUIT DU MÉDICAMENT
-
Achever l’informatisation du circuit du médicament (validation pharmaceutique et
dispensation nominative)
-
Améliorer les outils de prescrition
-
Prévenir les erreurs d’administration (Le bon traitement, au bon patient, au bon
moment)
-
Améliorer le recueil et l’analyse des risques observés ; faciliter le suivi des actions
mises en place ; évaluer
128
7 CONTRIBUER
AU
DÉVELOPPEMENT
DES
ACTIONS
D’ÉVALUATION THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT
-
Développer des outils d’information du patient et d’éducation du patient pendant son
séjour (Ex. Films de présentation de l’établissement, vidéos pédagogiques, fiches
d’éducation, outils didactiques en ligne, etc.)
-
Permettre l’accès à des guides et/ou des programmes personnalisés après retour au
domicile, par exemple via le site Internet de l’établissement
129
8 AMÉLIORER L’EFFICIENCE DU PROCESSUS DE PRISE EN
CHARGE DU PATIENT ET EN PERMETTRE L’ÉVALUATION
GRÂCE À UN VÉRITABLE SYSTÈME D’INFORMATION CLINIQUE
8.1 DÉFINIR DES ITINÉRAIRES CLINIQUES (PLANS DE SOINS STRUCTURÉS,
MULTIDISCIPLINAIRES), BASÉS SUR UNE DOCUMENTATION :
-
description des étapes principales de prise en charge et de soins
description des progrès attendus
mise en évidence de la variance
adaptation des soins et des itinéraires
8.2 PERMETTRE, GRÂCE AUX ITINÉRAIRES CLINIQUES, DE :
-
traduire les recommandations générales en protocoles locaux
favoriser une approche multidisciplinaire de la planification des soins
mieux maîtriser la variance
assurer une meilleure homogénéité des pratiques (éviter les oublis, éviter la variabilité)
optimiser la DMS
mieux communiquer avec le patient
faire adhérer le patient et sa famille à son parcours de soins
baliser concrètement les mécanismes d’évaluation et de rétroaction
8.3 AMÉLIORER LA QUALITÉ DES SOINS À TRAVERS LA MISE EN PLACE
D’INDICATEURS APPROPRIÉS (BOUCLES DE RÉTROACTION) À PARTIR DES
CHEMINS CLINIQUES QUI AURONT ÉTÉ DÉFINIS :
-
Mortalité, morbidité, réadmission, satisfaction
Analyse d’incidents, de faits graves
Taux d’atteinte des buts, buts souvent manqués
130
9 ASSURER LA CONTINUITÉ DES SOINS, A TRAVERS UNE
RELATION ÉTROITE AVEC LES AUTRES ÉTABLISSEMENTS, LA
MÉDECINE DE VILLE ET LES RÉSEAUX
9.1 PROMOUVOIR LES ÉCHANGES AVEC NOS MÉDECINS CORRESPONDANTS
-
Développer notre extranet esanté,
Améliorer l’envoi des CRH
9.2 DÉVELOPPER LES OUTILS DE MÉDECINE COLLABORATIVE
-
Téléconférence, partage de cas cliniques
Télémédecine
9.3 S’INSCRIRE DANS LA DYNAMIQUE DU DMP ET DE LA PLATEFORME RÉGIONALE
ESANTÉ PACA
131
10 PRÉPARER LE TRANSFERT À PROXIMITÉ DE L’HÔPITAL
-
Adapter l’architecture réseau à la nouvelle configuration par rapport à l’hôpital et
compte-tenu des nouveaux locaux
-
Déterminer les nouveaux besoins de l’établissement compte-tenu de son nouveau mode
de fonctionnement et des populations prises en charge
132
PROJET DE GESTION
SOMMAIRE
PROJET DE GESTION
INTRODUCTION .................................................................................................. 134
PREMIERE PARTIE : LES PRINCIPAUX ELEMENTS DU CONSTAT............................................... 135
1. La gestion autonome de l’Etablissement................................................................. 135
2. Le support logistique, technique et institutionnel de l’Hôpital SAINT JOSEPH .................... 136
3. La certification ............................................................................................... 137
DEUXIEME PARTIE : LES EVOLUTIONS SUR LA PERIODE 2010-2014 ......................................... 138
TROISIEME PARTIE : LE PROJET DE GESTION 2010 - 2014 ................................................... 140
1. Les coûts d’investissement prévus ........................................................................ 140
2. Les coûts d’exploitation prévus ........................................................................... 142
3. Les modalités de prise en charge financière ............................................................ 144
Projet d’établissement 2010 / 2014 – Projet de Gestion
133
INTRODUCTION
L’Etablissement de Soins de Suite Fernande Berger fait partie intégrante de l’Association Hôpital
Saint Joseph de Marseille qui gère également l’Hôpital éponyme.
Au sein du Comité Exécutif de l’Association, le Directeur Administratif est chargé de superviser ses
activités. Il est secondé sur place par le gestionnaire de l’Etablissement. Ce lien étroit permet une
évolution coordonnée des pratiques managériales dans les différents établissements de l’Association
Hôpital Saint Joseph de Marseille.
Au plan économique, l’Etablissement de Soins de Suite bénéficie à la fois d’une certaine autonomie
dans sa gestion et du support logistique technique et institutionnel de l’Hôpital Saint Joseph afin de
limiter les coûts.
Par ailleurs, l’amélioration continue de la qualité des soins et de la sécurité des patients s’appuie
notamment sur l’approche mise en œuvre dans le cadre de la certification.
134
PREMIERE PARTIE : LES PRINCIPAUX ELEMENTS DU CONSTAT
1. LA GESTION AUTONOME DE L’ETABLISSEMENT
L’Etablissement Fernande Berger est actuellement financé dans le cadre d’une allocation de
ressources propres tenant compte de son activité (Dotation Annuelle de Financement modulé en
fonction de l’Indice de Valorisation d’Activité).
Dans le cadre du projet d’établissement précédent, les axes majeurs de développement managérial
qui ont été mis en œuvre afin de favoriser cette gestion autonome, ont été :

la mise à disposition des responsables locaux (gestionnaire, cadre de santé) chaque mois de
l’ensemble des indicateurs d’activité et de suivi budgétaire,

l’élaboration d’objectifs annuels pour l’Etablissement tant en matière de paramètres
opérationnels qu’en actions de progrès.
Ces objectifs sont ensuite déclinés au niveau de l’encadrement de l’Etablissement.
Ces mêmes objectifs constituent les fondements de la mesure de performance des responsables de la
structure.

le développement d’une politique sociale faisant de chacun un acteur compétent et motivé
au service de l’Etablissement (application d’un accord d’intéressement intégrant des critères
qualitatifs et de productivité, processus d’accueil structuré de nouveaux embauchés …).
135
2. LE SUPPORT LOGISTIQUE, TECHNIQUE ET INSTITUTIONNEL DE
L’HÔPITAL SAINT JOSEPH
Le développement des outils de gestion et des moyens d’information de même que la maîtrise des
coûts ne seraient pas possibles sans le support des services de l’Hôpital.
C’est pourquoi, l’Hôpital Saint Joseph et l’Etablissement de Soins de Suite Fernande Berger ont
établi « une convention » définissant les relations de complémentarité entre les deux structures de
court et de moyen séjour.
Dans ce cadre, l’Hôpital Saint Joseph fait bénéficier l’Etablissement de :

ses services centraux « administratifs » : logistique, DRH, médecine du travail, formation,
direction des soins, informatique, DIM, finances, contrôle de gestion, qualité,

son plateau technique médical : pharmacie, imagerie, laboratoire, consultations… en tant que
de besoin,

ses services « institutionnels » : CME, CE, DP, CHSCT, CLIN, CLAN, CRUQ, Commission de
réflexion éthique.
Par ailleurs, un accord privilégié de prise en charge par l’Etablissement Fernande Berger des patients
issus du service de pneumologie existe depuis 2002.
136
3. LA CERTIFICATION
La politique qualité de l’Etablissement Fernande Berger est identique à celle mise en œuvre à
l’Hôpital Saint Joseph.
La première procédure d’accréditation a eu lieu en 2002. A l’issue, les axes d’amélioration figurant
dans le rapport des Experts ont fait l’objet d’un plan d’action suivi par le service qualité – gestion
des risques de l’Hôpital Saint Joseph.
Un Comité de Pilotage certification – qualité – gestion des risques a été formé qui veille à la
réalisation du programme d’ensemble et à l’évaluation de son efficacité dans les établissements.
C’est avec cette organisation que l’Etablissement a accompagné la visite des Experts-Visiteurs de
l’HAS qui s’est déroulée du 24 au 27 octobre 2006, à l’issue de laquelle l’HAS a prononcé la
certification dans les meilleures conditions de la version 2.
Depuis 2008, le service qualité – gestion des risques de l’Hôpital qui coordonne les démarches a vu
son périmètre d’action s’élargir aux relations usagers pour rassembler également sur l’Etablissement
Fernande Berger une information exhaustive sur la qualité de la prise en charge du patient.
137
DEUXIEME PARTIE : LES EVOLUTIONS SUR LA PERIODE
2010 -2014
L’Etablissement Fernande Berger, par la nature des activités réalisées et du financement qui y est
associé, conservera son autonomie de gestion. L’Etablissement aura ainsi à prendre en compte
l’importance de plus en plus grande donnée au financement issu de la modulation en fonction de
l’I.V.A.
De même, il devra intégrer au niveau de ses propres comptes, la conséquence des importants
investissements nécessaires à son développement.
Par ailleurs, compte tenu des profondes modifications attendues sur la période (augmentation de
capacité, spécialisation partielle de l’activité et délocalisation) une organisation en groupe de travail
au niveau de l’Etablissement sera mise en place pour anticiper toutes ces évolutions.
Enfin, à l’issue de la réorganisation et du transfert de l’Etablissement sur le Boulevard de Louvain à
proximité immédiate de l’Hôpital Saint Joseph, la mutualisation des moyens entre les deux
structures sera encore plus développée, notamment par :

L’intégration de l’Etablissement Fernande Berger dans la filière de soins gériatriques mise en
place à l’Hôpital Saint Joseph. La demande de reconnaissance de la prise en charge des
affections de la personne âgée par l’Etablissement Fernande Berger permettra ainsi une prise
en charge globale médico-psycho-sociale graduée.

L’intervention, telle que préconisée par le SROS, du service de pédiatrie de l’Hôpital au profit
des enfants souffrant de troubles locomoteurs qui seront accueillis dans l’Etablissement.
138

Le renforcement du partenariat privilégié de prise en charge des patients issus du service de
pneumologie dans le cadre de l’orientation partielle de l’Etablissement dans la prise en
charge des affections de l’appareil respiratoire.
Concernant la certification, l’année 2010 sera consacrée à l’auto-évaluation en vue d’une visite des
Experts-Visiteurs de la Haute Autorité de Santé en mars 2011 pour la troisième itération (V2010).
Par la suite et afin de maintenir la dynamique entre deux procédures de certification, un plan
d’amélioration de la qualité sera élaboré tenant compte des actions mises en place dans le cadre de
la préparation de la V2010 et des résultats de celle-ci.
139
TROISIEME PARTIE : LE PROJET DE GESTION 2010 - 2014
Le projet de gestion de l’établissement Fernande Berger a pour vocation de chiffrer les coûts liés à la
mise en œuvre du Projet d’Etablissement qui prévoit à la fois :

Une augmentation de la capacité d’accueil,

L’amélioration qualitative de l’offre de soins,

Une spécialisation partielle de la structure,

Une délocalisation avec construction d’un bâtiment neuf pour accueillir les activités à
proximité immédiate de l’hôpital.
1. LES COÛTS D’INVESTISSEMENT PRÉVUS
Ils sont directement liés à la construction du bâtiment nécessaire pour accueillir les activités.
Dans le cadre de ce projet la superficie nécessaire a été évaluée à 6100 m² + 80 places de parking.
L’implantation prévue serait sur l’une des deux réserves foncières du Groupe Saint Joseph dans le
boulevard de Louvain.
Le coût prévisionnel (en K€) de ces travaux s’établi de la façon suivante :
Total
durée Amort
amort/an
travaux
construction
parking
démolition
total travaux
15 250
1 600
200
17 050
30
40
30
508
40
7
555
plateaux techniques (balnéo, épreuve
d'effort, labo de marche…)
TOTAL TTC
75
17 125
20
4
559
140
Les 17.125 K€ TTC seraient investis selon le déroulement des études et de la réalisation des travaux :
en K€
2010
2011
2012
2013
2014
Total
investissements
50
4 000
4 000
5 650
3 425
17 125
141
2. LES COÛTS D’EXPLOITATION PRÉVUS
Les prises en charge spécifiques et l’augmentation de la capacité ont pour effet de majorer les
charges annuelles de 910 K€ par rapport à l’existant dans les proportions suivantes :
Coûts
d'exploitations
actuels
charges impactées par les travaux
économat et autres charges fixes
charges variables
total surcoûts
plateaux techniques (balnéo, épreuve
d'effort, labo de marche...
TOTAL
surcoûts
d'exploitation
(2014)
265
270
535
604
236
840
70
910
En ce qui concerne le personnel, l’estimation en besoin supplémentaire serait de 2.690 K€ par an
réparti de la manière suivante :
142
NUIT
JOUR
NUIT
SECTEUR ACCUEIL / ADMINISTRATION
2,36
1
9,44
0,59
1,18
0,59
PM
1,18
0
0
TOTAL
2,36
ORTHOPHONISTE
JOUR
PSYCHOMOTRICIEN
NUIT
ERGOTHERAPEUTE
JOUR
PROTHESISTE
(Orthese)
NUIT
PSYCHOLOGUE
JOUR
DIETETICIEN
PUER.
ASSISTANTE
SOCIALE
IDE
KINES
AP
AHS NUIT/
CADRE DE SANTE
AHS JOUR
SECRETAIRE
MEDICALE
AS
Personnel non médical
AGENT ADM.
RECAPITULATIF DE L'ESTIMATION DES BESOINS EN PERSONNEL
2,46
SECTEUR MEDICO-TECH.
SECTEUR HOSP. ADULTES 40 lits
4,72
4,72
4,92
7,08
2,46
SECTEUR HOSP. ADULTES 50 Lits
5,9
5,9
4,92
7,08
2,46
SECTEUR HOSPITALISATION ENFANTS
TOTAL DES BESOINS
2,36
12,98
2,46
10,62
9,84
4,72
2,46
4,72
2,46
14,16
4,92
3,54
2,46
3,54
2,46
2,36
2,36
1
9,44
cout annuel chargé
31 569
34 726
40 499
44 548
42 550
46 806
52 750
58 025
58 824
64 706
34 259
40 529
73 669
Coût total
409 768
85 426
430 095
438 356
200 838
115 142
746 938
285 482
208 237
159 177
80 851
95 648
73 669
dont secteur enfant
74 503
-
200 838
115 142
208 237
159 177
-
-
-
-
-
-
-
53 374
503 855
-
PM
1,18
1,18
1,18
1,18
1,18
0,59
1,18
0,59
51 958
53 618
53 185
53 185
53 185
57 083
30 655
63 269
31 379
62 758
62 758
67 358
4 151 656
-
-
-
-
62 758
67 358
888 012
Coût de personnel actuel
1 670 276
surcoût personnel non médical
2 481 380
Personnel médical supplémentaire
gériatre
pneumologue
pédiatre
MGH
Total
ETP actuel
1,1
ETP
0,5
0,5
0,5
1,5
cout chargé
surcoût total
annuel moyen
112 500
112 500
112 500
100 000
56 250
56 250
56 250
40 000
208 750
surcoût personnel médical et non
médical
208 750
2 690 130
143
3. LES MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE FINANCIERE
L’établissement présentera pour 2010 un EPRD à l’équilibre malgré un DAF particulièrement faible et
grâce à une modulation en fonction de l’IVA qui, dès 2009, a permis une augmentation significative
des recettes.
Les coûts annuels supplémentaires à compter de 2014 liés à la mise en œuvre de ce projet (560 K€ au
titre de l’investissement, 910 K€ en charge d’exploitation et 2.690 K€ au titre du personnel) seront
partiellement pris en charge :

Par les ressources financières dégagées par l’augmentation d’activité tenant compte
notamment de l’indicateur de valorisation de l’activité,

Par les gains de productivité liés à la proximité de l’Hôpital Saint Joseph et le recours accru à
ses moyens logistiques (suppression de la cuisine de l’établissement...).
Il sera néanmoins nécessaire d’envisager un abondement des ressources de l’établissement
notamment compte tenu des prises en charge particulièrement coûteuses qui sont envisagées dans
l’attente de la tarification complète à l’activité en SSR qui permettrait d’équilibrer les comptes de
la structure.
144

Le projet d`établissement 2010 - 2014

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