Demande de licence:Mise en page 1

DEMADEMANDE
ND E D E LI CE
E DE FOOTB
AL L - SAI -SON
2 0 092009
-2 0 10- 2010
DENC
LICENCE
DE FOOTBALL
SAISON
à remp lir par
l e de mapar
ndele
ur demandeur
A remplir
Nom du clu b : …………………………………………………………….……………
N ° d’affi liati on d u cl ub : ……………………………..
N O M : ……………………………….……..……...………… P RENOM : ………………………………….................
S exe : M / F N é(e) l e : .…. /..… /…..….. V il le d e na iss anc e : ……….……………………….………………….. N at ion alité : F R / U E / E T R A dre ss e: …………....……………………………………………………....……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
V ill e :
Code Postal :
....………………..………………………………………………………………………
P ays : ………………………………….……………….
Le demandeur est susceptible de recevoir des offres commerciales de la FFF et de ses partenaires.
Si vous ne le souhaitez pas, cochez cette case Les coordonnées d’un demandeur de licence Dirigeant et/ou Educateur Fédéral sont susceptibles d’apparaître sur les annuaires et/ou les sites internet de la FFF, des Ligues ou des Districts.
Si vous ne le souhaitez pas, cochez cette case Dema nde une l ice nce de t ype :
Libre / F éd éral / E ntrepri se / F uts al / L oisir / D irig eant / E du cat eur féd éral C lu b qu itté (s i ch ang eme nt d e cl ub) : ………………………………………………….……………….. S ais on : …..…… - ….……..
F é dérat ion quitté e : ……………………………………………………………………………………………………………………..……..
Assura nc es
:
Je soussigné(e) (Nom, prénom et qualité si représentant légal) ………………………………………………………………………………..
reconnais avoir été informé(e) par ma Ligue régionale et mon club :
- des garanties responsabilité civile et individuelle accidents, jointes aux pages 2/4, , 4/4, dont je bénéficie par le biais de ma licence, ainsi que de la
possibilité d’y renoncer,
- de ma possibilité et de mon intérêt de souscrire des garanties individuelles complémentaires :
O ptio n 1 : je décide de souscrire aux garanties complémentaires et je remplis les formalités correspondantes
O pti on 2 : je décide de ne pas souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées
Le demandeur autorise le club à procéder aux démarches nécessaires pour l’obtention d’une licence. Le demandeur et le
représentant habilité du club certifient que les informations figurant sur le présent document ainsi que les pièces fournies sont exactes.
Fait à : …………………………………………………….......
Signature du demandeur :
Le : …… /….. /……....
Cachet et Nom du représentant habilité du club :
…………………………………………………………………………..……..
Signature :
Autorisation du représentant légal pour les mineurs :
Je soussigné(e) …………………………………………...…………….. autorise …….………………………………..……………………..……………..
à prendre une licence au sein de ce club.
Le mineur aura la possibilité de devenir membre de la Communauté du Football en s’inscrivant sur le site Internet « reseaufoot.fr ». Le représentant
légal est invité à s’informer des règles d’utilisation de Réseau Foot à l’adresse suivante : « www.reseaufoot.fr » rubrique « Conditions Générales
d’Utilisation ». Si le représentant légal souhaite être informé lors de l’inscription du mineur et/ou s’y opposer, il doit en faire la demande par courriel à
« [email protected] ».
Signature :
Les données personnelles recueillies font l’objet de traitements informatiques aux fins de traitement de demandes et de gestions des licenciés. Elles sont destinées aux Clubs, Districts, Ligues, à la FFF et,
sauf opposition ci-dessus, à nos partenaires. Conformément à la « loi Informatique et Libertés » (loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée), le demandeur bénéficie d’un droit d’accès, de rectification et
d’opposition aux informations qui le concernent. Le demandeur peut exercer ces droits et obtenir communication des informations le concernant, en s’adressant à sa Ligue ou à la FFF à l’adresse suivante :
FFF, Service informatique, 87 boulevard de Grenelle, 75738 Paris Cedex 15.
Le demandeur est informé que certains éléments le concernant (sanctions disciplinaires et changements de clubs notamment) peuvent apparaître sur le bulletin, l’intranet de la FFF et/ou le site internet de la
FFF, de sa Ligue et/ou de son District, en application des Règlements Généraux de la FFF.
1/4
FEDERATION FRANÇAISE DE FOOTBALL
Ligue Midi-Pyrénées
FEDERATION
FEDERATION FRANCAISE
FRANCAISE DE
DE
Lig
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Midi-P yrén
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NOTICE D’INFORMATION DU LICENCIE
SAISON
2009
- 2010
NOTICE
MATI
ON
DU
NOTICE D’INFOR
D’INFOR
MATI
ON
DU LICENCIE
LICENCIE
SAISON
SAISON 20
20 09
09 -- 2
2 010
010
A LIRE ATTENTIVEMENT
A LIRE ATTENTIVEMENT
La présente notice a pour but de vous informer sur les garanties du contrat d’assurance de base lié à la licence, ainsi que les différentes formules
complémentaires possibles.
LA
LA LIGUE
LIGUE M
M IDI
IDI PYRENEES
PYRENEES DE
DE FOOTBA
FOOTBA LL
LL attire l’attention de tous les dirigeants de clubs sur l’obligation et l’absolue nécessité de licencier tous les
joueurs.
L’assurance obligatoire liée à la licence couvre les joueurs et les dirigeants en cas d’accident. Elle les assure, en outre, contre les conséquences pécuniaires
de leurs responsabilités civiles.
LA LIGUE MIDI PYRENEES met en garde les dirigeants de clubs sur les responsabilités graves auxquelles ils s’exposent dans le cas où leurs joueurs quel
qu’en soit l’âge, ne seraient pas licenciés :
Remboursement par le club des frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et d’hospitalisation engagés en cas d’accident par la Sécurité
Sociale.
De plus, poursuites judiciaires et procès sont de plus en plus nombreux.
LA LIGUE MIDI PYRENEES compte donc sur la sagesse de tous les dirigeants de club ; elle fait appel à leur bon sens.
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de ss Club
Club s.
s.
GARANTIES
GARANTIES COMPLE
CO MPLE MENTAIRES
MENTAIRES FACULTATIVES
FACULTATIVES
Le licencié qui souhaite améliorer sa couverture peut souscrire une des options proposées ci-dessous.
La loi sur le sport (article L 321-4 du code du sport) met à la charge des dirigeants d’associations sportives une obligation d’information des pratiquants, quant
aux garanties « Individuelle accident » dont ils peuvent disposer.
Les options comprennent notamment le versement d’une indemnité journalière en cas d’incapacité temporaire ou totale, Indemnité non comprise dans la
formule de base, ainsi que le versement d’un capital en cas de décès ou en Invalidité permanente.
1)
INDEMNITES J OURNALIERES
Ce contrat garantit le versement des indemnités journalières complémentaires en cas d’incapacité temporaire résultant d’un accident empêchant l’assuré de
se livrer à ses activités professionnelles et lui occasionnant une perte de salaire ou manque à gagner.
PRATIQUANTS
PRATIQUANTS LICENCIES
LICENCIES AYANT
AYANT UNE
UNE ACTIVITE
ACTIVITE PRO
PRO F
F ESSIONNELLE
ESSIONNELLE
8
11
16
Montant des Indemnités journalières versées
8 11 16 70
90
190
Franchise 7 jours
70 90 190 Cotisation annuelle par joueur
60
80
115
80 115 Franchise 30 jours
60 23
23
240
240
150
150
PRATIQUANTS
PRATIQUANTS LICENCIES
LICENCIES N’AYANT
N’AYANT PAS
PAS UNE
UNE ACTIVITE
ACTIVITE PROFESSI
PROFESSI ONNELLE
ONNELLE
11
Montant des Indemnités journalières versées
11 64
Cotisation annuelle par joueur
Franchise 7 jours
64 DUREE
DUREE de
de la
la GARANTIE
GARANTIE :: 36
36 5
5 jour
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la date
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de l’a
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dent
2)
DECES ET INVALIDITE PERMANENTE
Ce contrat complète les montants attribués d’office par le contrat de la ligue.
PRATIQUANTS
PRATIQUANTS LICENCIES
LICENCIES DANS
DANS LE
LE CADRE
CADRE DES
DES ACTIVITES
ACTIVITES GARANTIES
GARANTIES
Capitau
Capitau xx
10
10 00
00 0
0 20
20 00
00 0
0 8
8 Nature
Décès
Invalidité Permanente
Cotisation annuelle par joueur
................................................................................................................................................................................................................................................
PARTIE
PARTIE A
A CONSERVER
CONSERVER PAR
PAR LE
LE CLUB
CLUB
Le joueur ........................................................ déclare avoir pris connaissance des conditions d’assurances et des possibilités qui lui sont offertes de souscrire
des garanties complémentaires, et ce conformément à l’article L 321-4 du Code du Sport.
A………………………… ………….., Le
/
/ 20……..
CACHET DU CLUB
Signat ure
Siège Social : Lieu-dit Marens – RN 88 - , route de Cépet – 31180 CASTELMAUROU – Tél. 05 61 37 61 80 – Fax 05 61 37 61 88
Correspondance à adresser à : BP 200 – 31180 CASTELMAUROU CEDEX
M
MM
MA
A II AR
AR D
D As
As ss uu ranc
ranc es
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M ut
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uel les
les
Société d'assurance mutuelle à cotisations fixes
RCS Le Mans 775 652 126
MMA IARD
Société anonyme, au capital de 390 184 640 euros
RCS Le Mans 440 048 882
Sièges sociaux : 14 boulevard Marie et Alexandre Oyon - 72030 Le Mans CEDEX 9 - Entreprises régies par le Code des assurances
2/4
2/4
BUL LE TI N D’AD HESI O N « GARA N TIE S C OMP LEME N TAI RES DU LI CE NCIE »
BUL LE TI N D’ADANN
HESI
O N20«0GARA
STRA
C OMP
LEME
EE
9/2 0 10N TIE
C ON
T N°1
16 N
4 3TAI
4 1RES
5 2 DU LI CE NCIE »
ANN EE 20 0 9/2 0 10 C ON TRA T N°1 1 6 4 3 4 1 5 2
NOM DU CLUB : ............................................................... N° Départe ment : ...............................................................
NOM DU CLUB : ............................................................... N° Départe ment : ...............................................................
INDEMNITES J OURNALIERES
INDEMNITES J OURNALIERES
Ce contrat garantit le versement des indemnités journalières complémentaires en cas d’incapacité temporaire résultant d’un accident empêchant l’assuré de
se livrer à ses activités professionnelles et lui occasionnant une perte de salaire ou manque à gagner. DUREE d e l a GARANTIE : 3 65 j ours à co mpte r
DUREE d e l a GARANTIE : 3 65 j ours à co mpte r
de la date de l’ ac cide nt.
de la date de l’ ac cide nt.
PRATIQUANTS LICENCIES AYANT UNE ACTIVITE PRO F ESSIONNELLE
PRATIQUANTS LICENCIES AYANT UNE ACTIVITE PRO F ESSIONNELLE
8 11 16 23 Indemnités journalières versées
70 8 9011 19016 24023 Franchise 7 jours
190 240 607 0 8090 115
150
Cotisation annuelle par joueur
80 115 150 Franchise 30 jours
60 PRATIQUANTS LICENCIES N’AYANT PAS UNE ACTIVITE PROFESSI ONNELLE
PRATIQUANTS LICENCIES N’AYANT PAS UNE ACTIVITE PROFESSI ONNELLE
11 p ar jour
Indemnités versées
Franchise 7 jours
1 1 p ar jour
64 Cotisation annuelle par joueur
64 DECES ET INVALIDITE PERMANENTE
DECES ET INVALIDITE PERMANENTE
Ce contrat complète les montants attribués d’office par le contrat de la ligue.
PRATIQUANTS LICENCIES DANS LE CADRE DES ACTIVITES GARANTIES
PRATIQUANTS LICENCIES DANS LE CADRE DES ACTIVITES GARANTIES
Capitau x
Nature
10Capitau
00 0 x
Décès
20100000
0 0 Invalidité Permanente
2 08 00
0 Cotisation annuelle par joueur
8 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Si vous souhaitez bénéficier de l’une des options ci-dessus, remplissez, datez et signez ce bulletin d’adhésion :
Nom
Prénom
Date de
Profess ion
Adress e
Adhés ion au c ontrat 116 434 152
Total d es
Nom
Prénom
Date
de
Profess
ion
Adress e
Adhés
116 434
Total
es
nais
san ce
oblig
atoire
cotis
atiodns
Garaion
ntieau c ontrat
Cotisati
on152
nais san ce
oblig atoire
cotis atio ns
Gara ntie
Cotisati on
TOTAL
Le souscripteur dispose d’un droit d’accès et de rectification auprès de l’assureur pour toute information nominative
TOTAL
BORDEREAU
le concernant.
ABORDEREAU
PAYER (B)
Il est informé que, sauf opposition écrite de sa part, ces données pourront être utilisées par MMA IARD
A PAYER (B)
ASSURANCES MUTUELLES/MMA IARD pour lui faire profiter d’autres produits et services, y compris dans le
cadre de partenariats. Elles pourront être communiquées à des sociétés d’étude, en vue d’enquêtes traitées
anonymement et ne donnant lieu à aucune sollicitation commerciale. Il peut s’opposer à une telle diffusion et/ou
obtenir l’adresse des destinataires en écrivant à l’adresse suivante :
Service Réclamations Clients MMA 14 boulevard Marie et Alexandre Oyon – 72030 Le Mans CEDEX 9
TOTAL
TOTAL
GENERAL
GENERAL
(A+B)
(A+B)
Renvoyez-le accompagné d’un chèque (à l’ordre de KAMOUN-MMA) :
KAMOUN Michel
18 bd VIncent Auriol
Le Secrétaire du Club
31170 TOURNEFEUILLE
« lu et approuvé »
. : 05.81.33.90.90 – Fax : 05.81.33.90.89 Mail :
N° ORIAS : 07011520 – www.orias.fr
[email protected]
3/4
TAB LE AU DES G ARA N TIES PR OP O SEES PA R MMA I AR D
ASSU RA NC ES M U TUE L LES/M MA IA RD
Co ntr at n° 11 8 27 0 2 5 0
Le tableau ci-après vous présente l’étendue des garanties de la licence assurance (Article L 321-1 du Code du sport) proposée par MMA IARD
ASSURANCES MUTUELLES/MMA IARD.
GARANTIES DU CONTRAT MMA IARD ASSURANCES
MUTUELLES/ MMA IARD
POUR LA LI GUE, LES LICENCIES :
ASSURANC E DE LA RESP ONSAB ILITE C IVIL E :
Dommages corporels et immatériels consécutifs
Dommages matériels et immatériels consécutifs
10 000 000 3 000 000 Limi tat ions pa rt icul ières
- limité en cas de faute inexcusable
- responsabilité médicale
- pollution accidentelle
1 500 000 1 000 000 1 500 000 Dommages maté rie ls sui te à vol :
- en vestiaire
- par préposé
Dégradations subies par les biens confiés
Autres d om mag es i m matéri els
- défaut d’information (selon l’article L 321-4 du Code des Sports)
- RC Administrative
- dommages immatériels non consécutifs
ASSURANCE RECOURS ET DEFENSE PENALE :
5 000 50 000 100 000 300 000 300 000 1 500 000 40 000 par sinistre
(seuil d’intervention 200 )
POUR LES LICENCIES :
En cas de décès
15 000 En cas d’incapacité permanente réductible
selon le degré d’incapacité
25 000 La garantie décès est étendue à toute mort subite quelle qu’en soit la cause, accident cardiaque, étouffement, rupture d’anévrisme, intervenue soit dans
l’exercice du football soit au cours des matchs de compétition, des matchs officiels ou amicaux, de sélections ou de présélections, de stages ou même de
séances d’entraînement, pour s’y rendre et en revenir quelque soit le moyen de transport (Trajet direct).
En cas de soins, remboursements des frais
médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques
d’analyse et d’hospitalisation
A concurrence de 120 % du tarif de la
Sécurité Sociale et complémentairement
à ce régime ou à tout autre régime de
prévoyance ainsi qu’en application de tout
contrat d’assurance antérieur, y compris
remboursement du forfait hospitalier
(pendant un maximum de 365 jours)
Bris de lunettes et de lentilles ..............................................................
A concurrence de 77 Prothèse dentaire ................................................................................
A concurrence de 107 par dent
GARANTIE « ASSISTANCE » MMA ASSISTANCE
TEL. 01 40 2 5 59 59
Assistance des personnes licenciées
dans le cadre de l’activité Football.
Le s r ègl es de f o nctio n ne me nt pr év ue s a u c o nt rat s o usc rit p ar l a Li gu e Mi di Pyr é né es d e Fo o tball
au pr ès M MA IA RD Ass ur a nc es M ut uelle s / MM A IAR D p e uv ent êt re co ns ulté es a u siè g e d e la Lig ue.
4/4