Marmottons Cabris - ESF Saint François Longchamp

Autorisation parentale
Marmottes et Cabris
Maison des enfants St François Longchamp
Enfant
Nom Prénom :
Date de naissance :
Age :
Sexe :
Dernier rappel DTpolio ::
PARENTS :
Nom Prénom
 Père
 Mère
 Tuteur ou personne référente en vacances
Adresse du domicile familial :
Adresse dans la station :
Tel.portable1 : 06
Tel portable 2 : 06
Déclare :
Autorise la responsable du séjour à prendre toutes les mesures nécessaires concernant les
soins d’urgence et d’hospitalisation en cas d’accident grave survenant à mon enfant et en
l’absence des parents et à payer les divers frais médicaux.
Autorise que mon enfant durant son séjour soit pris en photos par l’équipe éducative afin
d’illustrer des documents pédagogiques ou publicitaire liés à l’activité des clubs enfants
Autorise mon enfant à être transporté dans un véhicule étranger à sa famille dans le cadre des
activités.
Autorise mon enfant à participer à toutes les activités et sorties organisées par la maison des
enfants
Autorise l’équipe d’encadrement à récupérer mon enfant sur ses cours de ski et à
l’accompagner à la maison des enfants (uniquement l’hiver)
Atteste avoir pris une assurance responsabilité civile vie privée et une garantie individuelle
corporelle d’accident
Atteste avoir pris connaissance des conditions matérielles de mon enfant et certifie qu’il est
actuellement apte à y séjourner et à y pratiquer les activités et les sorties proposées
Atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur de la structure (affichage dans le hall)
Autorise en cas de fièvre PARACETAMOL : Poids de l’enfant :
Allergies médicamenteuses :
Tout problème de santé particulier sera signalé au responsable de la maison des enfants
J’atteste l’exactitude des éléments mentionnés ci-dessus
Date
Lu et approuvé