Fausses couches à répétition

Fausses couches à
répétition
4èmes journées de l’AFMED. Le 18/11/2015
Dr Jean-Marc MAYENGA ,CH4 villes.Saint Cloud
Cas clinique
Mme et Mr G. nés en 1975 et 1977
Adressée pour prise en charge de FCS à répétition
6 FCS avec un premier conjoint
7 FCS avec le conjoint actuel
Bilan de FCS classique est négatif
Cavité utérine normale.
Bilan chromosomique, immunitaire,thrombotique
normal
Tableau de SOPK avec légère surcharge pondérale
de 28 kg/m2
Traitement en cours
Toco 500 1 capsule /jour
Metformine 850x2/jour
Tardyféron B9
Acide Folique 0.4mg /jour
Cortancyl 5 mg 1cp matin et soir
Aspégic 100 mg 1 sachet /jour
Que proposer?
Patientes
TRAUMATISME
PSYCHOLOGIQUE
Patientes
Cliniciens
TRAUMATISME
PSYCHOLOGIQUE
FRUSTRATION
Etiologies?
Diagnostic?
Stratégies thérapeutiques?
Patientes
Cliniciens
TRAUMATISME
PSYCHOLOGIQUE
Traitement des
causes curables
FRUSTRATION
Empathie
Etiologies?
TLC
Diagnostic?
(tender Loving Stratégies thérapeutiques?
Care)
Problèmes liés aux défauts
d’implantation
Conception
Préeclampsie
FCS précoce
1er trimestre
Implantation
2ème trimestre
Avortement tardif
Prématurité
3ème trimestre
RCIU
Pb
néonataux
Evolution des conceptions
Fréquence
FCS sporadique
15% des grossesses cliniques
2 FCS consécutives
2%
3 FCS consécutives
0.4 à 1 %
récurrence
Après 1 FCS
2 FCS
3 FCS
14-21%
17-35%
25-46%
6 FCS
>50%
FCSR
1-2% des couples
Fréquence attendue de 3 FCS consécutives:
(0.15)(0.15)(0.15)=0.003(O.3%)
Fréquence observées:0.4 à 1%
Fréquence attendue de 3 FCS consécutives:
(0.15)(0.15)(0.15)=0.003(O.3%)
Fréquence observées:0.4 à 1%
FCSR:entité à part
Définition
FCSR:
Au moins 3 pertes consécutives de grossesses
cliniquement diagnostiquéés avant 20 SA.
Variations:
-certains incluent la positivité de l’hCG
-borne haute(20 à 28 SA!)
- borne basse(grossesse biochimique)
Définition
FCSR:
Au moins 3 pertes consécutives de grossesses
cliniquement diagnostiquéés avant 20 SA.
Variations:
-certains incluent la positivité de l’hCG
-borne haute(20 à 28 SA!)
- borne basse(grossesse biochimique)
Consensus urgent
2 ou 3 fausses couches documentée par
l’échographie ou l’histopathologie.
Bilan complet après 3 FCS ou plus.
Définition GEMA
- 3 FCS consécutives
-entre 6 et 12 SA
-<40 ans
-avec le même partenaire
FCSR
Primaire
Secondaire
Etiologies
Génétiques
Anatomiques
Immunologiques
Endocrine
Hématologiques
Environnementaux
Génétiques
Anatomiques(15%)
Immunologiques
Endocrine
Hématologiques
Environnementaux
Dans 50% des cas :Pas d’étiologie
retrouvée
Nécessité d’une approche
multifactorielle.
Génétique
épidémiologie
Gynécologie
Endocrinologie
hématologie
immunologie
psychologie
Anomalies chromosomiques
Parentaux
4-5% chez un des deux (translocation ou inversion)
Aneuploïdies ovocytaires
Aneuploïdies spermatiques
Altération de la structure de l’ADN
spermatique(fragmentation)
Anomalies chromosomiques
50-70 % sur analyse trophoblaste(Boué 1975)
Trisomie
54%
les plus fréquentes tr.16,18,21,22
Polyploïdie
20%
Monosomie X
20%
Translocation déséquilibrée 6%
Inactivation de l’X liée à l’âge maternel mais
pas aux FCSR(Hooge.Am J Obst Gynecol
2007;196:384)
Anomalies utérines
Utérus cloisonné
Malformation utérine le plus souvent retrouvée en
cas de FCSR
Pronostic le moins bon.
Fibrome sous muqueux
Synéchie
Polype
Problèmes de
réceptivité
endométriale
Approche échographique
Problèmes de
réceptivité
endométriale
…….OMICS
Profil de sécrétion des gènes chez les femmes
fertiles versus en cas de FCSR par microarray;
A u moment de la fenêtre d’implantation
Approche transcriptomique
Facteurs endocriniens
Insuffisance lutéale
Diabète non contrôlé
Plus d’insulino résistance en cas de FCSR
SOPK
Maladies thyroïdiennes
Hyperprolactinémie
Syndrome des
antiphospholipides(SAPL)
5-15% des patientes avec FCSR
Problème:standardisation des techniques de
dosages et des seuils.
Problèmes immunologiques
Auto-immune ou allo immunes
Cellules immunitaires uNk/NK sanguine
Cytokines
Plusieurs sites d’impact possible
Difficile à établir
Voie de recherche
HLA
Effet démontré chez les Hutterites
Rôle possible d’HLA-G
Voie de recherche
Thrombophilie
Fibrinolyse
Anticardiolipines Ig G Ig M
Anticoagulant circulant
RPCA
Mutation du facteur V et II
Déficit en protéine S
Protéine C
AT III
MTHFR
Thrombophilie
Fibrinolyse
Association significative avec déficit en
facteur XII
Microparticules procoagulantes: rôle possible
Qui évaluer?
Après 1 FCS
2 FCS
3 FCS
14-21%
24-29%
25-46%
Evaluation après 2 ou 3 FCS pour la plupart
des auteurs.
Point important
La plupart des patientes présentant des
FCSR finissent par avoir un enfant vivant
même sans diagnostic ni traitement.
Laufer et al J Soc Gynecol Invest 1994;1:138
Clifford Human Reprod 1997;12:387
Interrogatoire/examen
Âge et caractéristique des arrêt de grossesse
Œuf clair,arrêt d’un embryon vu ace activité cardiaque
Terme
Précoce:plutôt causes chromosomiques ou endocriniennes
Tardif:causes anatomiques ou immunologiques
Antécédents utérins
Antécédents familiaux évocateurs
D’anomalies génétiques
De troubles de la coagulation
Expositions toxiques
Recherche d’endocrinopathies
Examen physique
Style de vie
Cigarette
Caféine(>300mg- 3 tasses/jour)
Alcool
Cocaïne
Evaluation
Caryotype
4.7% des couples avec 2 ou plus FCR
Caryotype de l’abortus
Evaluation utérine
Echographie
Sonohystérographie
Hysteroscopie: « gold standard »
Hysterosalpingographie
IRM
Rechercher
Anticardiolipines IgG IgM
2 dosages à 6-8 semaines d’intervalle
Anticoagulant circulant
RPCA
Mutation V leiden ,mutation G20210A du
facteur II
Déficit en protéine S
Homocystéinémie mutation MTHFR
31 études
Association entre FCSR
Et mutation facteur v Leiden
RPCA
déficit Protein S
Mutation facteur II
Pas d’association
Mutation MTHFR
Déficit protein C et AT III
Problème: quel traitement?
Héparine?
Aspirine?
Les deux?
Pas de RCT
Bilan thyroïdien
TSH
Evaluer la réserve ovarienne
Prise en charge
Peu de données de qualité
Recommandations basées sur l’expérience
cliniques et sur des études observationnelles
Le pronostic d’une naissance vivante est bon
La prise en charge est basée sur le
traitement d’une cause si elle existe
SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE
En cas d’anomalie du
caryotype
Conseil génétique
Information sur le risque d’une conception
anormale
Ce risque varie en fonction du type
d’anomalie et du parent porteur
En cas d’anomalie du
caryotype
2 options
Un diagnostic prénatal en cas de grossesse
(biopsie de trophoblaste ou amniocentèse) avec
en cas d’atteinte fœtale une interruption médicale
de grossesse
Fécondation in vitro avec diagnostic
préimplantatoire(DPI) ou préconceptionnel(DPC)
DPI
Couple
Biopsie
embryonnaire
FIV-ICSI
Analyse cytogénétique
FISH
DPC
Biopsie GP
Analyse cytogénétique
FISH
DPN dans les translocations
° Caryotype fœtal
Etude moléculaire(disomie)
En cas d’anomalie du
caryotype
Le DPI pourrait améliorer le pronostic de la
grossesse chez les patients porteurs d’une
translocation et ayant une histoire de FCSR
Données insuffisantes
Revue systématique:
Pas d’études randomisées comparant le DPI
à la conception naturelle chez les patientes
ayant des FCSR avec anomalie de structure
chromosomique
22 études de cohorte
Naissances
vivantes
FCS
126
porteuses+DPI
26(36%)
4%
257 porteuse
sans DPI
94(30-57%)
23%
Données insuffisantes pour recommander le DPI comme moyens
d’augmenter le nombre de naissances vivantes en cas de FCSR avec
anomalies chromosomiques .Le bon pronostic d’une conception naturelle
d’un bébé vivant doit être donné au couple
A.Musters ASRM 2009
Le recours à des gamètes de tiers donneur
et l’adoption sont des alternatives pour éviter
la conception d’un enfant affecté.
Chirurgie des anomalies
utérines
Améliorations après chirurgie
Etudes observationnelles
Patiente=son propre témoin
SAPL
Efficacité prouvée de l’association
HBPM/aspirine
RAI et al BMJ 1997. 314:253-257
Kutteh Am j Obst Gynecol 1996;174:1584
31 études
Association entre FCSR
Et mutation facteur v Leiden
RPCA
déficit Protein S
Mutation facteur II
Pas d’association
Mutation MTHFR
Déficit protein C et AT III
Traitement proposé
160 femmes avec au – 1 FCS>10SA
Enoxaparine 40 mg + aspirine 100 mg/jour
Naissances vivantes 69/80
Aspirine 100mg/jour
Naissances vivantes 23/80
Gris et al Blood 2004
Correction des désordres
endocriniens
Thyroïdien
hyperprolactinemie
Induction d’une tolérance
immunitaire par lymphocytes
paternels
Cochrane(Scott)
11 études : pas de différences
Daya
Traitement efficace dans sous groupe FCSR primaire
ayant de très nombreuses FCS
Voie de recherche
50% DE FCSR INEXPLIQUEES
SOUTIEN
EMPATHIE
TENDER LOVING CARE
7O% DE NAISSANCES
VIVANTES
Cas clinique,que proposer?
Améliorer environnement
HBPM +progesterone dès l’obtention de la
grossesse
Don d’ovocyte
Aneuploïdie screening ?DPC?
FIV avec culture prolongée.
Congélation en vue d’une préparation de
l’endomètre
Accueil d’embryons
GEMA 1
Prise de sang à réaliser à jeûn à J3
FSH
Estradiol
LH
Prolactine
Inhibine B
AMH
T4L
TSH
Testostérone
∆4Androstènedione
Fraction C3 C4 du complément
NFS plaquettes
TP
TCA
Fibrinogène
Antithrombine III
Protéine C
Protéine S
Facteur XII
Anticoagulant circulant
homocystéine
GEMA 2
Prise de sang à jeûn à J22 :
Progestérone
Iono sanguin
Glycémie
Créatinine
Anticardiolipine
Antiphospholipides
Antiβ2 GP1
Anticorps anti-noyau
« « « anti-DNA
Anti Ag nucléaire soluble
antiTPO
Antithyroglobuline
Facteur V leiden
Facteur IIG20210A
MTHFR
Bilan spermiologique
Spermogramme
Spermoculture
Fragmentation de l’ADN spermatique
FISH sur spermatozoïde.
Bilan GEMA
A) Examen bactériologique d’un prélèvement vaginal (à faire dans le laboratoire d’analyses
médicales de votre choix.)
B) 1er cycle :
de J7 à J12 :
Radio de l’utérus (hystérosalpingographie) chez le radiologue de votre choix
à J22
Prise de sang GEMA 2
Analyse du sperme
Consultation génétique
Entretien avec la psychologue
Bilan implantatoire
Au CHI Poissy
C) 2ème cycle
à J3
Prise de sang GEMA 1
Au CHI Poissy
Echographie vaginale chez l’échographiste de votre choix