Évaluation des tests cliniques des SLAP

Évaluation des tests cliniques
des SLAP
Meserve BB, Cleland JA, Boucher TR
A meta-analysis examining clinical test utility for assessing superior labral anterior posterior lesions.
Am J Sports Med 2009 ; 37 : 2252-8.
Les SLAP* lésions représentent selon les sources entre 4
et 8 % des épaules douloureuses. Pour éviter d’être dépendant d’examens d’imagerie diagnostique onéreux de type
IRM (avec ou sans injection), il est utile de connaître des
tests fiables pour suspecter cliniquement une lésion
labrale. Aussi, avant de poser une indication opératoire
sur une SLAP lésion, il est impératif de s’assurer une
bonne concordance radioclinique entre la présence de
lésion anatomique constatée sur l’imagerie et la positivité
des tests cliniques. Cette méta-analyse a pour but de
ressortir les trois meilleurs tests de SLAP lésions.
Johannes Barth
Grenoble
« shoulder ou shoulder joint ou glenoid » et « specificity
ou sentivity et specificity ». La présence d’une référence
descriptive de la lésion par IRM, arthroscopie ou arthrotomie est un critère d’inclusion majeur. Les études cadavériques sont exclues. Un test n’est retenu que s’il est
utilisé par au moins deux auteurs. La sensibilité et la spécificité retrouvées pour les différents tests de chaque article
sont colligées pour l’étude. L’outil statistique de comparaison utilisé est l’analyse de variance et le calcul de l’aire
sous la courbe (ASC). La qualité méthodologique de
chaque article est analysée avec une check-list adaptée à
l’étude et dérivée de celles d’Irwig et Cochrane. Les articles n’obtenant pas la moyenne ne sont pas validés. Ainsi,
sur 198 articles recensés initialement, 6 ont été finalement retenus et 4 tests ont pu être analysés et comparés
(cf. photos ci-dessous).
Matériel et méthode
Les articles uniquement anglophones sont sélectionnés
avec les bases de données Medline (1966-2007), CINAHL
(1982-2007) et Biosis (1995-2007) pour les mots clés
suivants : « labrum ou labral ou SLAP ou Bankart » et
©DR
* SLAP : Superior Labrum from Anterior to Posterior.
7
M
ise au point
Discussion-conclusion
Active Compression Test (ACT) : c’est une élévation
active contre résistance à 90° de flexion et 15° d’adduction. Le test est jugé positif si une douleur apparaît en
pronation alors qu’elle disparaît en supination.
La valeur de la sensibilité des tests varie d’une étude à
l’autre et demeure basse : ACT (47 % à 78 %) ; Crank (13 %
à 58 %) ; Speed (4 % à 48 %). La valeur de la spécificité est
légèrement plus haute : ACT (11 % à 73 %) ; Crank (56 %
à 83 %) ; Speed (67 % à 99 %). Ainsi, un Crank et un Speed
Test positifs suggèrent fortement la présence d’une lésion
labrale. Certains tests décrits dans la littérature ont rapporté
de meilleures valeurs (comme de test de Kim) et mériteraient
certainement de figurer parmi ces « meilleurs tests de SLAP ».
Il est cependant nécessaire qu’ils soient évalués par d’autres
auteurs que leurs concepteurs, avant toute validation.
En conclusion, les auteurs recommandent d’utiliser en
premier lieu l’ACT pour suspecter une SLAP lésion car
c’est le plus sensible (puis le Crank et enfin le Speed). Face
à une épaule douloureuse, la négativité de ce test permet
de rendre peu probable, donc d’éliminer la présence d’une
lésion labrale. Quant au Speed Test (le plus spécifique des
trois tests étudiés), s’il est positif alors que l’ACT et le
Crank sont également positifs, la probabilité d’une lésion
labrale est alors forte.
Le Crank Test : l’examinateur stabilise d’une main la
scapula et, de l’autre, maintient le coude fléchi à 90° et
applique une force centripète dans l’axe de l’humérus avec
une abduction de 160° associée à des petits mouvements
de rotation médiale et latérale. La douleur est recherchée
pour définir la positivité du test.
Speed Test : c’est une élévation contrariée dans le plan de
la scapula en supination à 90°. L’apparition d’une douleur
est recherchée.
Anterior Slide Test (AST) : le patient met les mains sur
les hanches avec une extension humérale de 15°.
L’examinateur stabilise la scapula d’une main pendant
qu’il imprime une force en direction de l’humérus sur le
coude. Si la manœuvre est douloureuse, le test est jugé
positif.
Résultats
Limites
Statistiquement, l’AST est significativement inférieur à
l’ACT, le Crank et le Speed. Il n’y a, en revanche, pas de
différence significative entre ces trois derniers tests même
si l’ACT fait ressortir la meilleure courbe ASC.
Les auteurs reconnaissent une grande rigidité de la méthodologie utilisée, responsable d’une restriction sévère du
nombre d’études et de tests finalement disponibles.
Si les SLAP lésions inspirent la littérature avec leurs nombreuses variations anatomiques et leurs abondantes techniques
chirurgicales décrites, il persiste de grandes controverses, d’une part, quant à la responsabilité de ces lésions constatées en imagerie sur la symptomatologie douloureuse et, d’autre part, sur l’efficacité des traitements chirurgicaux. Cette
méta-analyse a le mérite de faire le point sur la fiabilité des tests communément admis avec une méthodologie très
rigoureuse. Toutefois, si l’on compare les articles retenus, on constate une grande hétérogénéité concernant l’âge des
populations étudiées. Ainsi, comment faire la différence entre une simple lésion dégénérative et une vraie lésion traumatique ? Il est difficile d’avoir un test fiable à 100 % car la douleur recherchée pour la positivité du test induit inévitablement une grande subjectivité. Si l’on raisonne à l’excès, une épaule légèrement enraidie et douloureuse, quelle
que soit la manœuvre réalisée, conduirait à suspecter, avec ces recommandations, une lésion labrale. Il faut donc
éliminer toutes les autres causes de douleur avant d’envisager une SLAP lésion. Si l’imagerie est en faveur de ce diagnostic, il faut bien s’assurer d’avoir une franche avulsion du bourrelet supérieur et éviter de suspecter un sillon physiologique. Le traitement médical doit certainement être privilégié en premier intention : suffisamment long et bien
conduit (rééducation, infiltrations). En cas d’échec du traitement médical, une arthroscopie diagnostique peut être
proposée pour vérifier une concordance entre le bilan radioclinique (comprenant la positivité isolée de ces trois tests)
et la présence d’une lésion labrale pouvant expliquer la plainte du patient. Mais, pour avoir essuyé de nombreux échecs
de réparation de SLAP, les règles de prudence restent de mise avant d’envisager une sanction chirurgicale.
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