Bulletin d`inscription - Sport pour tous en Deux

BULLETIN D'ENGAGEMENT 2013
NOM ………………………………….PRENOM………………..
ADRESSE………………………………………………………….
C.P. ……….. VILLE ……………………Tél : ……………………
ANNEE DE NAISSANCE : …..…… SEXE :….CATEGORIE :……
PARTICIPATION :
7 km : 6 €
15 km : 8 €
2 Euros de Majoration sur place.
VOTRE CLUB : …………………………..................................
TIRAGE AU SORT DE TOUS LES COUREURS CLASSÉS
(Être présent)
Un lot surprise à tous les participants.
Tarif préférentiel à la Cafétéria TOQUENELLE
(sur demande de ticket lors du retrait des dossards)
OBLIGATOIRE:
Certificat médical d'aptitude à la course à pied en compétition datant
de moins d'un an ou licence F.F.A.
Je déclare avoir pris connaissance du règlement de la course et l'accepte sans
réserve.
Je dégage les organisateurs de toutes responsabilités en cas d'accident médical
ou autre.
Fait à :……………………………….,
Le…………………………
SIGNATURE :
J'autorise les organisateurs au droit de diffusion de photos sur le site de Niort Endurance 79.
A renvoyer accompagné du règlement (à l’ordre de Niort Endurance 79) :
NIORT ENDURANCE 79 - 96 Rue des Equarts - 79000 NIORT
REGLEMENT
Celui de la F.F.A. est applicable et être majeur.
Les organisateurs de Niort Endurance 79 sont couverts par l’assurance MAAF.
Assurance individuelle accident: les coureurs licenciés bénéficient des garanties accordées par
l’assurance liée à leur licence. Il incombe aux autres de s’assurer individuellement à condition
que le certificat médical date de moins d’un an et qu’il soit mentionné: Course en compétition.
Inscriptions limitées: Pour la bonne organisation et la répartition des lots, nous nous réservons
le droit de refuser au-delà d’un quota atteint. Les 300 premiers inscrits auront un lot surprise.
Les inscriptions par téléphone seront acceptées à condition de recevoir: Votre bulletin
d’engagement signé, votre acquittement et la photocopie du certificat médical ou de la licence à jour.
Elles seront à adresser avant le 27 février minuit à: Niort Endurance 79
96, rue des Equarts
79 000
NIORT
Renseignements: Tél : 06.14.39.11.34. ou 06.11.03.03.97.
Retrait des dossards: Samedi 2 Mars - Hall des caisses du Magasin CARREFOUR PLEIN SUD
de 15 h à 18 heures et sur place le dimanche matin à la Maison pour Tous du Clou Bouchet.
Départ : 9 h 30 – parking du magasin CARREFOUR PLEIN SUD – Bd. de l'Atlantique.
Circuit: Une boucle de 7 km et une autre de 15 km, en bordure de Sèvre et chemin (portion
de la Coulée verte) - Très roulant – Le circuit empruntant des routes ouvertes à la circulation,
vous devez vous conformer au règlement du Code de la route.
Douches: Coté Salle Omnisports (stade René Gaillard).
RECOMPENSES (vers 12 h, à la Maison pour Tous du clou Bouchet) :
Aux 3 premiers hommes du scratch de chaque course.
Aux 3 premières femmes du scratch de chaque course.
Aux 3 premier(e)s de chaque catégorie et de chaque course (non cumulable).
Tirage au sort des dossards sur le podium
(divers lots + un super lot).
IMPERATIF – ETRE PRESENT AU TIRAGE
A l’issue de la remise des prix, un vin d’honneur sera offert par le:
CENTRE COMMERCIAL
CARREFOUR de NIORT
Merci à nos sponsors: Voir au dos.