INSCRIPTION STAGE SPORTIF - Ouistreham Riva

STAGES SPORTIFS ORGANISES PAR LE SERVICE DES SPORTS
Du lundi au vendredi de 14h00 à 17h30.
JUILLET
11 au 15
(sauf 14)
18 au 22
THEME
Sports collectifs, sports innovants/
Activités gymniques
(6-14 ans)
Jeux collectifs - handball - football - basketball – flag
& gymnastique…
Effectifs
Tarif
24
30€
Jeux de raquettes (6-14 ans)
Badminton - tennis - tennis de table
24
30€
24
30€
Effectifs
Tarif
24
30€
24
30€
24
30€
24
30€
15 au 19
Plein air (6-9 ans) (9-14 ans)
Tir à l’arc - orientation - Kayak - sarbacane - raid ou
mini-raid (petits)
THEME
Sports innovants (6-14 ans)
Jeux collectifs - handball - football - basketball flag…
Jeux athlétiques- jeux d’adresse (6-14 ans)
Courses- sauts - lancers - pétanque - molkkysarbacane…
Sports collectifs (6-14 ans)
Jeux collectifs - handball - football - basketball flag…
22 au 26
Jeux de raquettes (6-14 ans)
Badminton - tennis - tennis de table
25 au 29
Août
1 au 5
8 au 12
Pour chaque stage il faut prévoir : vêtements et chaussures de sport-casquette, crème solaire ou vêtement de pluie en fonction
de la météo, une bouteille d’eau… et un goûter.
Inscription
- STAGE SPORTIF
RENSEIGNEMENTS SUR LA FAMILLE :
Représentant légal : Père :
Mère :
Tuteur :
Nom : ...............................................................Prénom : ......................................................................
Adresse : ................................................................................................................................................
C.P. :...........................................Ville : ..............................................................................
N° Sécurité Sociale : ....................................................Résidence Principale oui
non
AUTORISE mon enfant :
 Nom :.......................................…
.................................................
Prénom : ................................……….
.............................................................
A participer aux activités programmées du stage..................…………………………….
qui se déroulera du…................…………….
............................................
au………………….
................................
Le responsable du stage et l’équipe d’animation à prendre en cas d’urgence et dans l’impossibilité de me
contacter, toutes les dispositions nécessitées par l’état de mon enfant : intervention d’un médecin,
hospitalisation, intervention chirurgicale.
Mon enfant à rentrer seul après l’activité.
oui
non
 Le responsable du stage à utiliser les images (photographies, films…), recueillis au cour des stages,
exclusivement à des fins promotionnelles et/ou sportives.
oui
non
PERSONNES A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT
Nom ......................................... .........................................................................................…..
Nom .........................................: .........................................................................................….
Je déclare avoir contracté une assurance Responsabilité Civile pour les
activités extra - scolaires de mon enfant.
A................................le..............................
Signature
*Tarif : 30€ pour une semaine de stage - Joindre le règlement avec la fiche d’inscription.
être validée sans le règlement.
Aucune inscription ne pourra
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
Année 2016
1 – ENFANT :
NOM : ………………………………………………….. PRÉNOM : ……………………………………..
DATE DE NAISSANCE : ……………………………..
GARÇON

FILLE

2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).
VACCINS
OBLIGATOIRES
OUI NON
DATES DES
DERNIERS RAPPELS
Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
Ou DT polio
Ou Tétracoq
BCG
VACCINS
RECOMMANDES
DATES
Hépatite B
Rubéole-Oreillons-Rougeole
Coqueluche
Autres (préciser)
SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTREINDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT :
L'enfant suit-il un traitement médical pendant le stage ? oui 
Si oui joindre une ordonnance récente.
non 
L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBEOLE
VARICELLE
ANGINE
OUI  NON 
OUI  NON 
OUI  NON 
RHUMATISME
ARTICULAIRE AIGU
OUI  NON 
COQUELUCHE
OTITE
ROUGEOLE
OREILLONS
OUI  NON 
OUI  NON 
OUI  NON 
OUI  NON 
ALLERGIES : ASTHME
OUI  NON 
ALIMENTAIRES OUI  NON 
SCARLATINE
OUI  NON 
MÉDICAMENTEUSES
OUI  NON 
AUTRES................................................
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
INDIQUEZ CI-APRÈS :
LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION,
OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.
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..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
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4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS :
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES
PROTHÈSES DENTAIRES, ETC…PRÉCISEZ.
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
5 – MEDECIN TRAITANT :
NOM : ………………………………………………………………………………………………………………..
TÉL (FACULTATIF) : ......................................................
Je soussigné(e) ...............................................................................................responsable légal de l'enfant,
déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche.
Date :
Signature :