DOSSIER D`INSCRIPTION Edition 2017 Dimanche 30 avril, Agay

1
DOSSIER D’INSCRIPTION
Edition 2017
Dimanche 30 avril, Agay
Raid Estéo, une marque Estérel Aventures – 125 bld de la Plage – 83530 Agay 04 94 40 83 83 – [email protected]
2
LE DOSSIER COMPLET COMPREND :
-
Le logo de l’entreprise en jpeg (bonne définition)
La fiche de l’équipe
Le certificat médical pour chaque co-équipier portant la mention « non contre-indication à la pratique sportive »
Attestation d’assurance individuelle accident
La fiche de droit à l’image
Règlement des droits d’inscription
Raid Estéo, une marque Estérel Aventures – 125 bld de la Plage – 83530 Agay 04 94 40 83 83 – [email protected]
FICHE EQUIPE
3
NOM DE L’ENTREPRISE :……………………………………………………………
COMPOSITION DE L’EQUIPE :
Nom
Prénom
Age
F
H
Email
Signature
INTERLOCUTEUR / REPRESENTANT EQUIPE
Nom
Prénom
Portable
Coordonnées
Raid Estéo, une marque Estérel Aventures – 125 bld de la Plage – 83530 Agay 04 94 40 83 83 – [email protected]
CERTIFICAT MEDICAL
DE NON CONTRE INDICATION A LA PRATIQUE SPORTIVE
Je soussigné(e), Docteur _____________________________________________ certifie avoir examiné
M. – Mme – Mlle
____________________________________________ né (e) le _____________________________________________
Et je n’ai pas constaté à ce jour de signes cliniques apparents contre indiquant la participation à un raid nature comprenant un trail, du VTT et du
kayak.
Date
Signature et cachet
Raid Estéo, une marque Estérel Aventures – 125 bld de la Plage – 83530 Agay 04 94 40 83 83 – [email protected]
4
Attestation Individuelle Accident
5
A REMPLIR A LA MAIN PAR CHAQUE MEMBRE DE L’EQUIPE
Co-équipier
1 – Je, soussigné(é) …………………………. Déclare posséder une Assurance
Individuelle Accident en cours de validité le dimanche 30 avril 2017 pour
pratiquer les épreuves du raid Nature Estéo.
Signature
Fait à
Le
Signature
2 - Je, soussigné(é) …………………………. Déclare posséder une Assurance Individuelle Fait à
Accident en cours de validité le dimanche 30 avril 2017 pour pratiquer les
Le
épreuves du raid Nature Estéo.
Signature
3 - Je, soussigné(é) …………………………. Déclare posséder une Assurance Individuelle Fait à
Accident en cours de validité le dimanche 30 avril 2017 pour pratiquer les
Le
épreuves du raid Nature Estéo.
Signature
4 - Je, soussigné(é) …………………………. Déclare posséder une Assurance Individuelle Fait à
Accident en cours de validité le dimanche 30 avril 2017 pour pratiquer les
Le
épreuves du raid Nature Estéo.
Signature
Raid Estéo, une marque Estérel Aventures – 125 bld de la Plage – 83530 Agay 04 94 40 83 83 – [email protected]
6
DROIT A L’IMAGE
NOM DE L’ENTREPRISE :……………………………………………………………
Dans le cadre du Raid Estéo 2017, nous attestons donner notre autorisation à Estérel Aventures ainsi qu’à
ces partenaires et aux médias d’utiliser les images de toute nature prises à l’occasion de cet événement,
sans limite de territoire ou de durée et sur quelque support que ce soit.
Ces photos seront accessibles par mes soins après l’événement.
Nom
Prénom
Signature
Raid Estéo, une marque Estérel Aventures – 125 bld de la Plage – 83530 Agay 04 94 40 83 83 – [email protected]
7
INSCRIPTION & REGLEMENT
L’inscription et le paiement se font en ligne.
Vous devrez télécharger en ligne votre dossier complété et nous l’adresser par mail [email protected] ou Estérel Aventure / raid Estéo, 125 bld de la plage – 83530 Agay.
L’inscription vaut pour acceptation du règlement de la manifestation, affichée sur le site internet du raid et
qui vous sera adressé par email pour lecture.
Tampon de l’entreprise
Mention lu et approuvé
Raid Estéo, une marque Estérel Aventures – 125 bld de la Plage – 83530 Agay 04 94 40 83 83 – [email protected]