ABSTRACTS45emecongre..

Transcription

RESUMES
45° CONGRES DE LA
SOCIETE FRANÇAISE DE
STOMATOLOGIE ET DE
CHIRURGIE MAXILLOFACIALE
Nancy, 10 – 12 septembre
2009
1
RESUMES COMMUNICATIONS ORALES
TUMEURS BENIGNES OSSEUSES (TBO)……………………………………………………………………………………….…………3
ETATS PRECANCEREUX (EP)………………………………………………………………………………………………………………………17
IMPLANTOLOGIE (I)………………………………………………………………………………………………………………………………………..37
REPARATION DES NERFS SENSITIFS (NS)…………………………………………………………………………………………….49
OSTEONECROSE AUX BIPHOSPHANATES (OB)……………………………………………………………………………………56
GLANDES SALIVAIRES (GS)…………………………………………………………………………………………………………………………..58
RHINOPLASTIES (CP) ………..…………………………………………………………………………………………………………………………..70
SUBSTITUTS OSSEUX et INGENIERIE TISSULAIRE (SOIT)……………………………………………………………….72
PIEZOCHIRURGIE (P) ……………………………………………………………………………………………………………………………………..79
BRULURES (B1) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………81
REEDUCATION ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE……………………………………………………………………………82
PATHOLOGIE TUMORALE (PT) ……………………………………………………………………………………………………………………87
MATERIAUX DE COMBLEMENT ET RAJEUNISSEMENT FACIAL ESTHETIQUE (MC)………….118
MORPHOLOGIE CHIRURGICALE (MoC) ……………………………………………………………………………………………….125
ANOMALIES DENTO-MAXILLAIRES (ADF) …………………………………………………………………………………………..133
TRAUMATOLOGIE (T) ……………………………………………………………………………………………………………………………………145
MALFORMATIONS FACIALES (MF) …………………………………………………………………………………………………………157
PATHOLOGIE DE L’ATM (ATM) …………………………………………………………………………………………………………………171
CICATRICE (CP)……….………………………………………………………………………………………………………………………………………179
RECONSTRUCTION (R) …………………………………………………………………………………………………………………………………182
COMMUNICATIONS LIBRES (CL) …………………………………………………………………………………………………………….187
POSTERS
2
-
TUMEURS BENIGNES
OSSEUSES (TBO)
Difficultés diagnostiques lors du
bilan d’imagerie-TBO1
CHASSAGNE JF, SIMON E
-
Service de Chirurgie maxillo-faciale, Hôpital
Central, 54035 NANCY
-
-
-
Les
signes
d’appel
cliniques
habituels (tuméfaction, douleur,
signes
de
compression,
retentissement dentaire, fracture
pathologique),
entraînent
la
réalisation d’un bilan d’imagerie qui
permet d’affirmer l’existence d’une
tumeur osseuse et d’en suspecter la
nature
bénigne
ou
maligne,
rarement de l’identifier. Les tumeurs
osseuses peuvent être aussi de
découverte fortuite, sur un bilan
radiologique réalisé pour d’autres
raisons, en particulier en prévision
d’un
traitement
orthodontique.
L’orthopantomogramme à la fois
pour
préciser
la
technique
chirurgicale
et
pour
pouvoir
informer le patient des risques
opératoires éventuels,
parfois pour préciser les relations de
la tumeur avec les racines dentaires
(dentascan),
pour préciser l’extension tumorale, à
la fois en endo-osseux et dans les
parties molles, lorsque la lésion a un
caractère pluri-loculaire ou mal
limité et/ou lorsqu’il existe une
suspicion de destruction corticale,
de
bien
montrer
l’extension
tumorale à la fois dans et en dehors
de l’os (évaluation endo-médullaire
de la
tumeur, repérage des
métastases
intra-osseuses :
skip
metastase,
de préciser les rapports de la tumeur
avec l’extrémité articulaire,
d’avoir un élément de référence
permettant
d’évaluer
le
comportement de la tumeur avant et
après
chimiothérapie
éventuellement (comparaison du
volume tumoral et du pourcentage
de la prise de contraste dans la
tumeur).
Une scintigraphie au technesium 99 avec
balayage corporel sera demandée dès qu’il
existe
une
suspicion
de
tumeur
polyostotique.
La grande majorité des tumeurs osseuses,
entraînant une destruction localisée de l’os,
se traduit sur la radiographie, par une
diminution de l’opacité des tissus osseux par
rapport au tissu normal avoisinant. On
observe donc une zone d’ostéolyse ou lacune
osseuse.
L’aspect
de
cette
image
radiologique a une grande signification et
peut donner de bons renseignements sur la
nature et la progression du processus
pathologique.
Devant une telle image, il faut s’astreindre à
répondre à une série de questions :
- la lésion est-elle mono-ostotique ou
poly-ostotique ?
- s’agit-il d’une lésion isolée ou bien
plusieurs images lacunaires existentelles sur la mandibule et/ou le
maxillaire ?
- la localisation de la tumeur permetelle une orientation diagnostique ?
les limites de la lésion (numérisé) reste
essentiel au niveau des maxillaires.
L’examen tomo-densitométrique permet
également de préciser une minéralisation
anormale de la tumeur peu ou non visible
sur l’examen radiographique standard. La
technique du cone beam permet de mieux
préciser ces différents points.
Un examen par résonance magnétique
nucléaire sera demandé dès qu’il existe une
suspicion de tumeur maligne sur les clichés
radiologiques standards (dans les 8 jours).
Un examen
demandé :
L’examen IRM permet :
3
tomo-densitométrique
sera
-
pour préciser, dès que nécessaire, les
rapports de la tumeur avec les
structures anatomiques avoisinantes
(sinus maxillaire, cavité orbitaire,
fosses nasales, canal du nerf
alvéolaire inférieur), paraissent-elles
nettes, bordées d’un liseré d’ostéocondensation ou sont-elles floues ?
le contenu paraît-il homogène ou
hétérogène ?
état de la corticale osseuse ?
existe-t-il une réaction périostée ?
existe-t-il une extension aux parties
molles ?
quelles sont les relations de la
tumeur avec les racines dentaires ?
la lésion a-t-elle des relations avec un
germe dentaire ou une dent incluse ?
les
dents
voisines
sont-elles
refoulées ?
y a-t-il une rhizalyse ?
Les tumeurs cartilagineuses bénignes sont
des tumeurs rares au niveau des maxillaires.
L’histogénèse est encore discutée mais
l’hypothèse embryologique est avancée par
la
plupart.
Parmis
les
tumeurs
cartilagineuses bénignes des maxillaires, le
chondrome,
l’ostéochondrome,
le
chondroblastome et enfin le fibrome
chondromyxoïde sont les principales formes
rencontrées.
Tumeurs bénignes ostéoformatrices
du massif craniofacial-TBO2
CAUFOURIER C, LEPROVOST N,
GUILLOU-JAMARD M-R, COMPERE J-F,
BENATEAU H
Le fibrome desmoïde est une tumeur intraosseuse bénigne et rare. Il peut affecter les
mâchoires, la localisation mandibulaire
postérieure étant la plus fréquente.
Il est caractérisé par une agressivité locale et
une forte tendance à la récidive. Les signes
radiocliniques ne sont pas spécifiques et le
diagnostic histologique est parfois difficile.
La résection chirurgicale avec de larges
marges est le plus souvent recommandée.
-
-
Fibrome desmoïde-TBO4
BENSLAMA L 1,2, ZOGHBANI A3,HIDAYA
S1, RUHIN B1
1 : Hôpital Adulte de la Pitié Salpêtrière,
Université Pierre et Marie Curie, Paris 6,
Service de Chirurgie Maxillofaciale et
Stomatologie, 47-83 Boulevard de l’Hôpital,
75651 Paris Cedex 13, 2 : Hôpital Américain
de Paris, 63 Boulevard Victor Hugo, 92200
Neuilly sur Seine. 3 : Hôpital Farhat Hached,
Sousse, Tunisie
Service de Stomatologie, Chirurgie Maxillofaciale, Plastique et Reconstructrice. CHU de
Caen. Avenue de la Côte de Nacre. 14000 Caen
Les tumeurs ostéoformatrices bénignes se
caractérisent par la production d’os dense
(ostéome, énostose) ou de tissu ostéoïde
(ostéome ostéoïde, ostéoblastome). Bien que
ces quatre lésions aient des caractéristiques
distinctes, il est parfois difficile de les
distinguer et de les écarter des lésions
ostéoformatrices
malignes
comme
l’ostéosarcome entre autres. Le traitement de
choix est l’exérèse chirurgicale.
Tumeurs et pseudo-tumeurs des
maxillaires riches en cellules géantesTBO5
BARTHELEMY I, MONDIE JM
CHU Clermont-Ferrand, Service de Chirurgie
Maxillo-faciale et Stomatologie, Hôtel-Dieu,
F-63058 Clermont-Ferrand Cedex 1
Université Clermont1, Faculté de Médecine,
20 Place Henri Dunant, F-63000 ClermontFerrand, France.
Tumeurs cartilagineuses bénignes
des maxillaires-TBO3
TAUPIN A, SOUBEYRAND E, GARMI R,
COMPERE JF, BENATEAU H
Les tumeurs et pseudo-tumeurs à cellules
géantes se répartissent en chérubisme,
granulome central à cellules géantes (GCCG),
kyste anévrysmal, tumeur à cellules géantes,
tumeurs brunes de l’hyperparathyroïdie.
Stomatologie du C.H.U. de Caen. Avenue de la
Côte de Nacre. BP 95182. 14 033 CAEN Cedex 5
4
Tumeurs myxoïdes-TBO7
FRISON L, GOUDOT P, YACHOUH J
Ces tumeurs présentent des caractéristiques
cliniques variables, tumeurs bilatérales pour
le chérubisme, tumeurs disséminées pour
l'hyperparathyroïdie, tumeurs localisées et
unilatérales pour les autres formes.
La présentation radiologique est souvent
univoque, avec présence d'une lésion
ostéolytique bien limitée, plus souvent
uniloculée. La chirurgie initiale de ces
lésions
bénignes
est
conservatrice.
L'anatomopathologie
retrouve
des
contingents de cellules géantes. Parfois,
seule l'évolution permettra d’identifier une
forme agressive nécessitant une exérèse
tumorale plus large.
Service de Stomatologie et Chirurgie Maxillofaciale
Montpellier
Les tumeurs myxoïdes sont un groupe
hétérogène de lésions caractérisées par une
importante matrice myxoïde et pouvant
affecter l’ensemble des tissus de l’organisme.
La fréquence de ces tumeurs dépend de leur
localisation. Au niveau de la face on
distingue les myxomes odontogènes des
myxomes des tissus mous par la présence
non systématique d’ilôts d’épithélium
d’origine odontogène dans le stroma
myxoïde. Il s’agit de tumeurs bénignes rares
mais avec un haut potentiel d’agressivité
locale et de récidive.
Ces tumeurs posent des problèmes
nosologiques
non
encore
résolus,
notamment entre le GCCG et la tumeur à
cellules géantes.
Les malformations artério-veineuses
intra-osseuses-TBO6
COLLIN
AC1,
VIREMOUNEIX L²,
GUIBAUD L², BRETON P1
Tumeur xanthomateuse osseuse
DAVROU J
(1) Service de chirurgie maxillofaciale,
Centre Hospitalier Lyon-Sud, 69310
Pierre Bénite
(2) Service de radiologie, Centre
Hospitalier Lyon Est, Hopital
Femme-Mère-Enfant, 69677
Bron([email protected])
Les malformations artérioveineuses intraosseuses maxillaires ou mandibulaires sont
rares.
Le diagnostic est avant tout clinique (enfant
présentant
une
tuméfaction
osseuse
pulsatile, saignement au collet) complété par
une
imagerie
scanner
et/ou
IRM.
L’artériographie
n’est
indiquée
qu’au
moment de la prise en charge thérapeutique.
La tumeur xanthomateuse à localisation
osseuse est une lésion primitive, bénigne et
rare, caractérisée histologiquement par la
présence
de
cellules
mononuclées
macrophage-like associées à des cellules
géantes plurinucléés.Elle évolue localement
sur un mode ostéolytique.
L’aspect de ce type de lésions sur une
radiographie standard est représenté par
une
lacune
bien
délimitée,
parfois
sclériforme, et entourée d’os normal sans
liseré périphérique. Une expansion voire
une rupture corticale localisée est évocatrice
du diagnostic.
L’évolution est très variable (4 stades :
quiescence,
expansion,
destruction,
décompensation) et se fait souvent par
poussées
(modification
hormonale,
traumatisme).
La radiothérapie et les ligatures vasculaires
n’ont plus d’indications.
Le diagnostique et le traitement sont assurés
par curetage biopsique chirurgical en un
temps. La mise en place de matériel
d’ostéosynthèse
est
souvent
rendu
nécessaire afin d’éviter une fracture sur
corticale fragilisée.
Le traitement de choix est l’embolisation par
voie artérielle ou par ponction directe. La
résection
chirurgicale,
lorsqu’elle
est
possible, doit être complète. Elle est
indiquée en cas d’échec ou de récidive après
embolisation.
Tumeurs adipeuses des mâchoiresTBO8
BENSLAMA L1,2, ZOGHBANI A3,HIDAYA
S1,
5
Tumeurs nerveuses-TBO9
KHONSARI
RH,
LEPOURRY
D’HAUTHUILLE C
(1) Hôpital Adulte de la Pitié Salpêtrière,
Université Pierre et Marie Curie,
Paris 6, Service de Chirurgie
Maxillofaciale et Stomatologie, 47-83
Boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris
Cedex 13
(2) Hôpital Américain de Paris, 63
Boulevard Victor Hugo, 92200 Neuilly
sur Seine
(3) Hôpital Farhat Hached, Sousse,
Tunisie
Service de chirurgie maxillofaciale
stomatologie, CHU de Nantes
J,
et
Les tumeurs nerveuses pouvant affectées les
os maxillaires sont principalement de deux
types : schwannomes et neurofibromes. Les
schwannomes – ou neurinomes – se
développent le long des trajets des nerfs
crâniens à partir des seules cellules de
Schwann de la gaine axonale. Les
neurofibromes sont le résultat de la
prolifération de plusieurs types cellulaires
issus du nerf et de la périnèvre.
Les lipomes intra-osseux sont des tumeurs
bénignes. Ils siègent le plus souvent dans les
métaphyses des os longs et au calcanéum.
Quelques cas ont été décrits aux mâchoires.
Cliniquement, la lésion est asymptomatique
et de découverte radiologique sous forme de
lacune isolée, incluant rarement quelques
opacités. Le diagnostic est clinique,
radiologique et histologique. Le traitement
est chirurgical.
La recherche d’une neurofibromatose (NF-1
ou NF-2) est un enjeu important et parfois
complexe dans la prise en charge des
patients présentant une tumeur nerveuse.
En effet, la présence d’un neurofibrome,
même plexiforme, n’est pas synonyme de
NF-1. De même, de rares schwannomes
faciaux sont rapportés dans le cadre de la
NF-1, et des neurofibromes faciaux sont
décrits dans la NF-2. Le diagnostic de
neurofibromatose nécessite par conséquent
un avis pluridisciplinaire spécialisé.
Tumeurs musculaires des mâchoiresTBO8
S1
Hôpital Adulte de la Pitié Salpêtrière,
75651 Paris Cedex 13
Hôpital Américain de Paris, 63 Boulevard
Victor Hugo, 92200 Neuilly sur Seine
Hôpital Farhat Hached, Sousse, Tunisie
L’origine des neurofibromes est mieux
comprise que celle des schwannomes. Les
neurofibromes
sont,
comme
d’autres
hamartomes tels les hyperostoses du
syndrome de Protée, le résultat d’un trouble
de régulation de la prolifération cellulaire
résultant
de
la
perturbation
du
fonctionnement de gènes suppresseurs de
tumeurs – le gène NF1 dans le cas de la
neurofibromatose de type 1. Ce mécanisme
rend compte de la fréquente transformation
maligne des neurofibromes (3 à 12% dans la
NF-1).
Actuellement, l’unique traitement de ces
tumeurs est chirurgical. Les enjeux
fonctionnels et esthétiques sont fréquents,
et la récidive est une complication majeure
des neurofibromes.
Les
tumeurs
musculaires
sont
exceptionnelles. Elles ne se rencontrent
presque jamais aux mâchoires. Ces tumeurs
sont issues soit des fibres musculaires
striées
(rhabdomyome
et
rhabdomyosarcome),
soit
des
fibres
musculaires
lisses
(leiomyome
et
leiomyosarcome). Le rhabdomyome n’a
jamais été rapporté dans les mâchoires. Les
signes cliniques et radiologiques sont peu
spécifiques. Le diagnostic est surtout
histologique,
difficile
pour
le
léiomyosarcome.
Tumeurs hamartomateuses et pluritissulaires-TBO10
KHONSARI RH, LEPOURRY J, CORRE P,
D’HAUTHUILLE C
Le traitement chirurgical est conservateur
pour le léiomyome.
6
et
Un sous-type de tératome congénital
craniofacial affectant les maxillaires est
l’épignathus, pathologie fœtale sévère qui
cause des troubles de la déglutition, un
hydramnios sévère, et peut conduire à une
interruption thérapeutique de grossesse.
Un hamartome est une prolifération bénigne
de cellules normalement présentes dans le
tissu ou l’organe atteint. La structure de la
région hyperplasique peut être très
perturbée par rapport à l’histologie de
l’organe
sur
lequel
se
développe
l’hamartome,
de
par
le
nombre,
l’agencement ou le degré de maturation des
cellules tumorales.
Les hamartomes touchant les os maxillaires
forment
un
groupe
hétérogène
de
pathologies. Ces tumeurs peuvent faire
partie de syndromes polymalformatifs tels
que par exemple les syndromes de Gardner,
de Gorlin, de Sturge-Weber, de Protée ou
encore la neurofibromatose de type 1. Par
ailleurs, en raison de la très large définition
anatomopathologique de l’hamartome, de
nombreuses lésions prolifératives bénignes
peuvent entrer dans ce cadre, comme par
exemple les hyperostoses isolées ou diverses
anomalies de répartition du tissu adipeux.
Parmi celles touchant les os maxillaires,
citons les tori palatin et mandibulaire et
l’hypertrophie gingivale. Le développement
des hamartomes mettrait en jeu des gènes
suppresseurs de tumeurs. Des phénomènes
de mosaïcisme sont également rapportés.
Les tératomes oraux sont presque toujours
matures, c’est-à-dire bénins, et encapsulés.
Ils peuvent avoir une répercussion sur le
développement des maxillaires.
Le traitement est toujours chirurgical. Une
résection en urgence à la naissance est
proposée lorsque la détresse respiratoire
néonatale peut être prise en charge par
l’anesthésiste. Dans les cas plus risqués, la
procédure EXIT (ex-utero intra-partum) est
appliquée.
Tumeurs odontogéniques épithéliales
sans induction de l’ectomésenchyme
odontogénique-TBO12
RUHIN B, BERTRAND JC
Hôpital de la Pitié Salpêtrière - Paris
Les tumeurs odontogéniques (TO) dérivent
de l’épithélium, de l’ectomésenchyme et/ou
du mésenchyme de l’organe dentaire en
formation : ainsi, elles résultent de
dysfonctionnement du développement de la
dent et de ses structures adjacentes. Aussi
chaque étape de l’intéraction cellulaire et
chaque étape de la croissance dentaire sont
susceptibles de générer un type de tumeur
odontogénique.
On distingue ainsi :
- les tumeurs odontogéniques épithéliales
sans induction
de
l’ectomésenchyme
odontogénique,
- les tumeurs odontogéniques mixtes
(épithéliales
avec
ectomésenchyme
odontogénique) avec (ou
sans) formation de matériel dentaire dur,
Malgré cette apparente diversité clinique et
physiopathologique,
les
pathologies
hamartomateuses soulèvent des enjeux
thérapeutiques communs de deux ordres : (1)
répondre chirurgicalement aux effets de
masse et aux déformations induites par la
présence des hamartomes et (2) surveiller et
traiter les fréquentes néoplasies extrafaciales associées.
Tumeurs des mâchoires d’origine
embryonnaire-TBO11
KHONSARI RH
Service de chirurgie maxillofaciale et
stomatologie, CHU Hôtel Dieu. 1, place
A.Ricordeau, 44093 Nantes cedex 1
Le terme de tumeur embryonnaire regroupe
les vestiges des processus organogénétiques,
les hamartomes et les tératomes et les
tumeurs du blastème.
Les tératomes de la tête et du cou
regroupent moins de 2 % de la totalité des
tératomes.
7
et les tumeurs odontogéniques ectomésenchymateuses avec ou sans inclusion
d’épithélium odontogénique.Les tumeurs
maxillofaciales et odontogéniques ont été
l’objet de différentes classifications de la
World Health Organization (WHO) (Kramer et
al, 1992a). En 2005, la troisième version de
cette classification inclut dorénavant les
kératokystes
odontogéniques
parakératinisés sous l’appellation « tumeurs
odontogéniques kératokystiques (KCOT) » et
considère dorénavant la tumeur bénigne
odontogénique à cellules claires comme un
carcinome odontogénique à cellules claires
COCC (Barnes et al, 2005 ; Philipsen et
Reichart,
2006).
Parmi
les
tumeurs
odontogénes épithéliales sans induction de
l’ectomésenchyme, nous étudierons ainsi
successivement :
les
tumeurs
odontogéniques kératokystiques (KCOT), les
améloblastomes,
les
tumeurs
odontogéniques épidermoïdes (ou tumeurs
épithéliales odontogéniques bénignes) et les
tumeurs
épithéliales
odontogéniques
calcifiantes de Pindborg.
Les tumeurs odontogéniques à cellules
claires seront abordées dans le chapitre des
tumeurs odontogéniques malignes (IV bis).
Mais
le
diagnostic
différentiel
radiographique avec les autres tumeurs
bénignes odontogènes reste le plus souvent
extrêmement difficile et, malgré les orientations et suppositions du chirurgien, seul
l’examen histologique de la totalité de la
pièce
d’exérèse
par
une
équipe
d’anatomopathologistes entraînés, posera le
diagnostic.
Ces
tumeurs
odontogéniques
sont
relativement rares, mais leur capacité
d’extension peut conduire à de sérieux
délabrements osseux et d’importantes
asymétries faciales : elles posent alors le
problème de la prise en charge dans un
milieu
spécialisé
à
compétence
maxillofaciale et reconstructrice. Enfin leur
propension à récidiver en intraosseux
maxillaire, dans les structures anatomiques
adjacentes voire en base de crâne, impose au
patient, un suivi rigoureux ad vitam, et au
chirurgien, une vigilance éclairée.
Tumeurs odontogéniques mixtes
(épithéliales avec ectomésenchyme
odontogénique) avec ou sans formation
de matériel dentaire dur-TBO13
PERON JM, HARDY H
Centrales intraosseuses, elles trouvent leur
origine dans les portions dentées de la
mandibule et du maxillaire; périphériques
extraosseuses, elles se localisent au niveau
de la gencive ou des tissus mous
cervicofaciaux au pourtour des maxillaires.
Stomatologie et chirurgie maxillo-faciale,
Hôpital Charles Nicolle, 76031 ROUEN
Les
tumeurs
odontogéniques
mixtes
regroupent l’ensemble des tumeurs dérivant
de l’organe dentaire, à composantes
épithéliale et mésenchymateuse. Certaines
sont rares : fibrome améloblastique, fibroodontome/dentinome
améloblastique,
odontoaméloblastome,
adéno-améloblastome ou tumeur odontogénique adénomatoïde, kyste odontogènique calcifié ;
d’autres, à l’inverses sont fréquentes : il s’agit
des odontomes complexes et composés.
Ces tumeurs, touchant principalement le
grand enfant ou l’adulte jeune, sont le plus
souvent localisées, peu ou non agressives ;
leur transformation maligne, sous forme de
sarcomes, a été exceptionnellement décrite.
Les signes radiologiques restent aspécifiques
mais il existe certains signes d’orientation
tels un épaississement des corticales
osseuses et une périostite du fait du
remaniement osseux et du caractère
inflammatoire
du kératokyste. Image
classique en bulles de savon et microgéodes
périphériques de l’améloblastome. Fines
ponctuations
irrégulières
des
fibrodentinomes, fibroodontomes, odontoaméloblastomes et tumeurs odontogènes
adénomatoïdes. Image polygéodique caractérisée par un cloisonnement géométrique à
angles vifs ou droits des myxomes. Masse
arrondie et opaque accolée ou fusionnée à la
racine d’une dent pour le cémentoblastome
bénin.
Si l’attention peut être attirée par un
syndrome tumoral qui conduira au bilan
radiologique, la découverte de ces lésions est
le plus souvent fortuite à l’occasion de la
lecture du classique cliché panoramique de
« débrouillage », demandé à l’occasion d’un
bilan de foyers infectieux, d’un bilan
orthodontique systématique ou orienté par
un retard d’éruption dentaire, par exemple.
8
Le bilan TDM n’est plus de mise, trop lourd et
peu précis de par la taille des coupes, le 3 D
cône Beam est plus demandé car :coupes très
fines, visualisation des rapports cliniques des
éléments nobles permettant une meilleure
approche chirurgicale, mais ne dégage pas la
responsabilité du chirurgien dans certaines
suites opératoires, visualisation des germes ou
dents matures inclus juxta voire intra -masse
odontoïde pouvant conduire soit à leur
avulsion soit à un traitement chirurgico –
orthodontique.
Devant des images radio-claires bien
limitées, d’allure bénigne et contenant
parfois plus ou moins de tissu minéralisé,
sans aucun caractère pathognomonique, le
clinicien se perdra habituellement en
supputations savantes, jusqu’à la conclusion
de l’anatomo-pathologiste qui, lui aussi, sera
confronté à une tumeur inhabituelle difficile
à interpréter ; c’est redire l’importance de la
collaboration
anatomopathologistechirurgien.
Prise en charge anatomo-pathologique
des biopsies osseuses-TBO14
ROUSSEAU A, VIGNAUD JM (Nancy)
Traitement : uniquement chirurgical, Toujours
entouré par « un sac péri - coronaire », parfois
présence d’un kyste péri – coronaire, nécessité
de fragmentation pour les odontomes
complexes, guérison habituellement définitive
après exérèse complète, « récidive » si
traitement trop précoce ou exérèse incomplète.
Laboratoire d’anatomo-pathologie, Hôpital
Le diagnostic d’une tumeur osseuse
nécessite dans la majorité des cas la
réalisation d’une biopsie osseuse à l’aiguille
ou
chirurgicale.
Des
erreurs
d’échantillonnage, de conditionnement,
peuvent aboutir à un diagnostic erroné,
lourd de conséquences pour le patient.
Les étapes de la prise en charge au laboratoire
(technique, décalcification) seront abordées
avant d’illustrer les problèmes courants
d’interprétation histologique en se basant sur
des exemples concrets. Le diagnostic d’une
tumeur osseuse reste encore une synthèse
d’arguments cliniques, radiologiques et
anatomopathologiques.
Tumeurs odontogéniques ectomésenchymateuses avec ou sans
inclusions d’épithélium odontogéniqueTBO16
GILLIOT B, CHATELLIER A, LABBE D,
BENATEAU H
Service
de
chirurgie
maxillo-faciale,
stomatologie et chirurgie plastique et
reconstructrice (Pr. Compère J-F), CHU Cote
de Nacre, 14 033 Caen Cedex
Odontomes-TBO15
WANG C
Les
tumeurs
odontogéniques
ectomésenchymateuses avec ou sans inclusions
d’épithélium odontogénique sont réparties
en 4 entités, dont l’histogénèse est encore
incertaine, mais dont la bénignité est
reconnue.
Il
s’agit
du
fibrome
odontogénique,
du
myxome,
du
cémentoblastome bénin et du fibrome
cémento-ossifiant.
Le fibrome odontogénique et le myxome
sont des tumeurs de croissance lente,
indolores. Elles sont toutes les deux
agressives localement, occasionnant des
déplacements dentaires, des rhizalyses, des
ostéolyses, voir des hypoesthésies. Le
fibrome odontogénique se développe
généralement autour du collet d’une dent.
Radiologiquement, ces lésions peuvent être
uni ou multiloculaires, radiotransparentes,
l’aspect
trabéculaire
du
myxome
ressemblant classiquement à des rayons de
miel.
Ne sont pas considérés comme réelle entité
tumorale, mais comme anomalies de
développement.
Composés de tous les tissus minéralisés
dentaires, mais disposés de façon très souvent
anarchique : unitaire, multiple, complexe.
Classification
arbitraire
selon
la
prépondérance d’organes dentaires structurés
ou de tissus dentaires désorganisés.
Représentent
19
%
des
tumeurs
odontogéniques. Diagnostiqués généralement
durant la deuxième décennie.
9
Kystes fissuraires médians
CHASSAGNE JF
Le cémentoblastome bénin et le fibrome
cémento-ossifiant sont quant à elles des
tumeurs produisant du cément. Le
cémentoblastome se présente comme une
voussure de la portion dentée, dont la
percussion des dents en regard est
douloureuse. Le fibrome cémento-ossifiant,
lui, ne se rencontre pas exclusivement sur la
portion dentée des maxillaires et des
localisations extra-faciales ont même été
décrites. Il se présente comme une voussure
ferme comme de l’os, n’adhérant pas aux
tissus adjacents, et même s’il existe des
mobilités dentaires, elles restent le plus
souvent vivantes. Ces deux lésions sont
initialement hyperclaires, devenant radioopaques au fur et à mesure de leur
maturation.
Seul
l’examen
anatomo-pathologique
définitif sur pièce d’exérèse permet de poser
le diagnostic.
Les kystes fissuraires sont des kystes par
inclusion épithéliale au niveau des fentes
faciales embryonnaires.
Le diagnostic
topographie :
est
suspecté
sur
la
- siègeant entre l’incisive latérale et la canine
supérieure, on trouve le kyste globulomaxillaire, donnant classiquement une
image lacunaire bien limitée, « en poire »,
- sur la ligne médiane, peuvent se rencontrer
des kystes médians maxillaires ou médians
mandibulaires (image lacunaire elliptique à
grand axe vertical entre les incisives
centrales) ou un kyste médian palatin.
Le traitement de ces quatre tumeurs est
toujours le même, et il est chirurgical. Le
plus souvent, il consiste en une énucléation
simple, mais dans les cas de myxome
volumineux, des traitements plus radicaux
avec marges osseuses ont été décrits.
Toutes ces tumeurs peuvent récidiver, même
plusieurs années après, ce qui impose une
surveillance au long court.
Le diagnostic est conforté par le fait qu’il
n’existe radiologiquement aucune relation
vraie avec les dents et que les tests de
vitalité de ces dents sont positifs. Le
traitement est l’énucléation chirurgicale.
Kyste globulo-maxillaire
AUDION M, SIBERCHICOT F
Kyste du canal nasopalatin
S1,
Service de Chirurgie maxillo-Faciale, Centre
François-Xavier Michelet, Place amélie RabaLéon 33076 BORDEAUX-Cedex
Neuilly sur Seine, 3 : Hôpital Farhat Hached,
Sousse, Tunisie
Le kyste globulo-maxillaire est un kyste
fissuraire situé entre les deuxième et
troisième dents maxillaires. Il serait le
résultat d’une inclusion épithéliale lors de la
fermeture palatine primaire. Cependant, sa
définition en temps qu’entité indépendante
et remarquable est remise en question par
de nombreux auteurs.
Le kyste nasopalatin (KNP) est le plus
fréquent des kystes épithéliaux non
odontogéniques des maxillaires. Son origine
est embryologique. Il doit être distingué des
kystes apicoradiculaires. Son diagnostic est
radiologique et histologique. Son traitement
est chirurgical et consiste en une
énucléation soit par voie vestibulaire, soit
par voie palatine. L’exérèse doit être
complète pour éviter les récidives qui
peuvent survenir au delà de 5 ans. La
surveillance clinique doit donc être
prolongée.
Kyste naso-labial
BENSLAMA L1,2, ZOGHBANI A3, HIDAYA
S1
10
Sousse, Tunisie
Le kyste sous-chondral est une lésion
dégénérative de l’articulation temporomandibulaire.
On retrouve un cas d’association entre des
lésions dégénératives et un kyste souschondral d’étiologie non dégénérative après
condylectomie chez une patiente de 33 ans. Le
mécanisme
semble
être
traumatohémorragique.
Le kyste nasolabial (KNL) est un des kystes
épithéliaux
non
odontogéniques
des
maxillaires. Il est rare. Il siège à la base de
l’aile narinaire et s’étend vers le méat nasal
inférieur et le vestibule. La présentation la
plus fréquente est une tuméfaction,
douloureuse en cas d’infection, et une
obstruction nasale. La radiologie n’est pas
spécifique et le scanner peut être parfois
utile. L’exérèse chirurgicale est le traitement
de choix permettant la confirmation
histologique et l’absence de récidives.
Kystes épidermiques maxillomandibulaires
PUJO J
La plupart des kystes dermoïdes de la région
buccale se trouvent sur le plancher de
bouche proches de la ligne médiane, la
localisation osseuse est rare. La clinique
montre une lésion dure du palais sous la
muqueuse. Le scanner montre une lésion
kystique
osseuse
sans
lyse.
L’anatomopathologie
confirme
le
diagnostique par la présence de glandes
sébacées et de kératine. Le traitement est
l’énucléation chirurgicale.
Kyste osseux anévrysmal de la
mandibule : meta-analyse-TBO17
ROUSSEAU A, EL OKEILY M, AUDION
M, VIDAL N, MAJOUFRE-LEFEBVRE C,
SIBERCHICOT F, ZWETYENGA N
François-Xavier Michelet, Groupe hospitalier
Pellegrin, Palce amélie Raba-Léon 33076
bordeaux-Cedex.
Fibrome non ossifiant de la
mandibule-TBO18
GARNIER L, VIGNERON A, BRIX M,
LEBEAU J
Le kyste osseux anévrysmal est une lésion
rare, expansive, ostéolytique et pseudokystique. Il s’agit d’une tumeur bénigne dont
l’étiologie est incertaine. La principale
localisation concerne les os longs et le
rachis. La localisation mandibulaire représente 2 à 5% de tous les cas, soit environ 1%
de tous les kystes mandibulaires. Elle représente entre 75% et 100% des localisations
maxillaires en fonction des études. Moins de
200 cas ont été décrits dans littérature
francophone et anglophone. Pour ces
raisons, il nous a semblé important de faire
une mise au point sur ce sujet.
Service de chirurgie maxillo-faciale, CHU de
Grenoble, BP 217 – 38043 Grenoble Cedex 09
Le fibrome non ossifiant (FNO) est une
lacune osseuse bénigne de découverte
fortuite atteignant plus volontiers les os
longs, rarement les os de la face et alors
majoritairement la mandibule. D’évolution
spontanée bénigne, il fait néanmoins l’objet
d’un curetage biopsique afin d’en affirmer le
diagnostic histologique.
Dysplasie fibreuse-TBO19
MORTIER J1, BENATEAU H2, SEGUIN P1 ,
Kystes osseux sous chondraux
PUJO J
(1) Service de Chirurgie Maxillo-Faciale et
Stomatologie, CHU, 42 055 St Etienne Cedex
2.
(2) Service de Chirurgie Maxillo-Faciale, CHU,
14 033 Caen Cedex
11
La dysplasie fibreuse est une pathologie rare
qui est le plus souvent monostotique (une
localisation), mais qui peut aussi se
présenter sous une forme pluriostotique
(plusieurs localisations). Au niveau de
l’atteinte crânio-faciale, qui est le deuxième
site touché par ordre de fréquence, la
localisation au maxillaire est deux fois plus
fréquente qu’à la mandibule.
Le traitement est essentiellement chirurgical
associant curetage des kystes et chirurgie
modelante.
Histiocytose langerhansienne-TBO21
BENSLAMA L1,2, RUHIN B1, ZOGHBANI
A3
Cette affection correspond au remplacement
du tissu osseux normal par du tissu fibreux
et de l’os trabéculaire, d’où l’aspect en
« sucre mouillé » ou en « verre dépoli » sur
les clichés standards. L’évolution de la
dysplasie est caractéristique, avec une phase
de
croissance
durant
l’enfance
et
l’adolescence,
puis
une
phase
de
stabilisation en fin de croissance.
Sousse, Tunisie
La dysplasie fibreuse est initialement
asymptomatique, puis le diagnostic se fait
sur l’apparition d’une voussure ou d’une
déformation
d’évolution
lentement
progressive. L’imagerie montre des lésions
hétérogènes, et renseignent sur l’extension
précise de la lésion.
L’histiocytose langerhansienne (ancienne
histiocytose X) touche préférentiellement les
enfants. Il s’agit d’une prolifération clonale
de cellules à phénotype langerhansien mais
non fonctionnelles. L’aspect histologique
étant variable, la certitude repose en
pratique
sur
le
marquage
en
immunohistochimie par les anticorps anti
CD1a.
Même si des traitements médicaux sont
parfois proposés par certaines équipes, le
traitement consiste en une résection
modelante de la lésion réalisée en fin de
phase de croissance. Le but du traitement
n’est donc pas l’exérèse complète du tissu
pathologique. Une surveillance au long
cours est donc ensuite indiquée. Une
chirurgie plus précoce peut être indiquée en
cas de croissance rapide ou de phénomène
compressif.
Les histiocytoses langerhansiennes ont des
expressions
cliniques
différentes
en
fonction de leur extension. On distingue
actuellement trois syndromes qui sont les
variantes d'un seul et même processus
pathogénique : le granulome éosinophile qui
représente la localisation osseuse solitaire
ou multiple, la maladie de Hand-SchüllerChristian qui est une forme disséminée
chronique (avec lésions osseuses et
viscérales) et la maladie d'Abt-Letterer-Siwe
qui est la forme disséminée et aiguë maligne
avec également des lésions osseuses.
Le chérubisme-TBO20
BRIX M (1), PETERS H (2), MORAND B
(1), LEBEAU J (1)
Service de Chirurgie Plastique et MaxilloFaciale – CHU de Grenoble – BP217 – 38043
Grenoble Cedex 09 - France.
Institut für Medizinische Genetik –
Universitätsklinikum
Charité
–
Augustenburger Platz 1 – 13353 Berlin –
Deutschland.
Maladie de Gorham-TBO22
RUHIN B, ESCANDE C, SCHOUMAN T,
BERTRAND JC
Le chérubisme est un processus extensif
kystique atteignant surtout la mandibule,
dont le diagnostic est souvent fait devant un
faciès
joufflu
chez
l’enfant.
Son
déterminisme génétique est anciennement
connu, mais récemment identifiée, la
mutation de l’exon 9 de SH3BP2 permet
d’identifier les cas autosomiques dominants
de la maladie.
Hôpital de la Pitié Salpêtrière - Paris
Le syndrome de Gorham-Stout est une
anomalie osseuse rare se caractérisant par
une ostéolyse spontanée et massive qui
résulte d’une prolifération vasculaire,
sanguine et lymphatique.
12
Dysplasie cémento-osseuse-TBO23
D’HAUTHUILLE C, KHONSARI RH
Cette entité peut affecter différentes régions
du squelette : les ceintures pelviennes (40) et
scapulaires, la colonne vertébrale, les côtes
et le squelette facial. Dès lors que le pôle
céphalique est atteint, les lésions des
maxillaires sont le plus souvent décrites. Les
tissus mous peuvent aussi être atteints par
extension.
La
présentation
clinique
comporte généralement une douleur ou une
fracture pathologique.
et
La dysplasie cémento-osseuse est la plus
fréquente
des
lésions
fibro-osseuses
maxillofaciales.
L’os
normal
est
progressivement remplacé par un tissu
pauci-cellulaire, constitué de tissu conjonctif
fibreux et de cément. L’origine de la
dysplasie est le tissu périodontal du
ligament.
Certains ont toutefois évoqué une origine
extra ligamentaire déclenchée par un
traumatisme local ou un déséquilibre
hormonal. La dysplasie atteint une ou
plusieurs dents, et peut se présenter sous
trois formes ; péri-apicale, focale et floride.
Certaines formes familiales sont également
appelées cémentome gigantiforme ou
cémentomes familiaux multiples. Une
biopsie ou une exérèse chirurgicale n’est
indiquée que s’il existe une modification
radiologique ou symptomatique.
Les
signes
radiologiques
sont
non
spécifiques et sont ceux d’une lyse osseuse
diffuse progressive. Seule l’histologie pose le
diagnostic.
L’histoire naturelle de cette pathologie n’est
pas bien connue. Certains cas suivis ont
même bénéficié d’une rémission spontanée.
Cependant, le pronostic de cette pathologie
dépend de la localisation initiale, et le décès
du patient peut survenir dès lors que la
colonne vertébrale, les côtes et/ou le crâne
sont atteints. Insuffisance respiratoire (dès
lors que la colonne vertébrale et les côtes
sont envahies) et chylothorax (dès lors que le
canal thoracique est lésé) en sont les
complications redoutées.
Prolifération osto-cartilagineuse
parosteale bizarre ou lésion de NoraTBO24
E.
SIMON,
N.
VEDRINE,
JF.
CHASSAGNE
Les tumeurs de l’hyperparathyroïdie
secondaire (ou tumeurs brunes de
SCHMORL LOOSER)
Service de Chirurgie
plastique, CHU Nancy
Maxillo-Faciale
et
Les
proliférations
ostéo-cartilagineuses
parostéales bizarres (BPOP) sont des lésions
bénignes exceptionnelles au massif facial. Le
traitement
de
choix
est
l’exérèse
chirurgicale. La fréquence des récidives
après exérèse peut faire craindre un
processus malin.
L’hyperparathyroïdie secondaire à une
insuffisance rénale avancée se complique,
en cas d’évolution terminale, d’une
ostéodystrophie dite rénale. Les troubles
métaboliques entrainent de nombreuses
lésions osseuses sur les côtes, les clavicules
le bassin et la mandibule, plus rarement le
maxillaire.
Elles se présentent au niveau maxillomandibulaire comme des tumeurs brunâtres,
indolores, d’aspect histologique comparable
à celui des granulomes à cellules géantes. De
pronostic favorable au niveau local, ces
tumeurs renseignent plutôt sur l’évolution
terminale de la maladie rénale ; leur
traitement est intimement lié à la prise en
charge de la pathologie initiale.
Kyste solitaire maxillo-mandibulaireTBO25
BEN KHOUD N, ORSET E, LEBEAU J,
BRIX M
Service de Chirurgie Plastique et MaxilloFaciale, CHU de Grenoble, BP 217, 38043
Grenoble Cedex 09.
13
Le kyste solitaire maxillo-mandibulaire est
une lésion osseuse bénigne caractérisée par
une ostéolyse non tumorale à croissance
progressive. Il constitue un pseudo-kyste,
par son absence d'épithélium et représente 1
% des kystes osseux. La prédominance
mandibulaire est très nette à la face,
notamment pour le corpus. Le kyste osseux
mandibulaire est observé surtout chez les
sujets jeunes.
Sa pathogénie est inconnue.
Hôpital Adulte de la Pitié Salpêtrière,
C’est
un
kyste
odontogénique
orthokératinisé qui présente donc une paroi
épithéliale uniforme orthokératinisée.
Le kyste orthokératinisé peut avoir des
présentations cliniques différentes. La
plupart des patients sont asymptomatiques,
même peuvent présenter des signes de
douleurs, d’inflammation, d’infection voire
de déformation osseuse. Il est le plus
souvent associé à la couronne d’une dent
incluse (le plus souvent une molaire
mandibulaire) et se présente cliniquement et
radiographiquement comme un kyste
résiduel ou radiculaire. Deux tiers de ces
kystes orthokératinisés concernent la région
molaire.
Le kyste solitaire est asymptomatique. Il est
souvent découvert fortuitement par une
lacune radio-claire. La vitalité des dents
adjacentes est conservée.
Le diagnostic différentiel est celui des
images radio-claires de la mandibule. Le
diagnostic est confirmé lors de l'abord
chirurgical.
Le traitement est le curetage des parois. Sa
relative bénignité est discutée dans des
publications arguant d'un taux de récidive
allant jusqu'à 26 % et imposant une
surveillance radiographique.
L’énucléation du kyste associée à un
curetage est le traitement chirurgical
recommandé. L’avulsion de la dent incluse
est généralement nécessaire pour permettre
l’accès chirurgical de la lésion. Le taux de
récurrence élevé incite à être extrêmement
vigilant et à suivre les patients pour détecter
toute récidive à long terme.
Pseudotumeurs hémophiliques
Kystes épithéliaux
BENSLAMA L1,2, ZOGHBANI A3
Les
pseudo-tumeurs
hémophiliques,
représentant 1 à 2% des hémophilies sévères,
sont des tumeurs très rares au niveau
maxillaire. Décrites dans les pays en retard
sur le plan sanitaire.
Sousse, Tunisie
Les kystes maxillomandibulaires sont assez
souvent asymptomatiques. Lorsqu’ils sont
présents, les signes cliniques sont frustes et
non spécifiques, pouvant tout aussi bien
évoquer des tumeurs odontogéniques,
particulièrement l’améloblastome, que non
odontogéniques. La présence de signes
cliniques évocateurs conduit logiquement à
une exploration radiographique classique,
laquelle suffit dans la grande majorité des
cas.
La
tomodensitométrie
est
habituellement réservée au bilan d'extension
des
lésions
volumineuses.
L’analyse
histologique est essentielle au diagnostic.
L’étiologie traumatique est la plus fréquente.
On décrit un hématome sous-périosté avec
décollement et appositions périostées.
L’aspect radiologique est celui de plages
d’ostéolyse avec liseré d'ostéocondensation
périlésionnel et dans certains cas peut faire
évoquer une tumeur maligne.
L’attitude thérapeutique va de la résection
mandibulaire pour certains à l’énucléation,
au curetage et à l'injection de colle de
fibrine.
Kératokystes odontogéniques (kyste
primordial)
RUHIN B, BERTRAND JC
14
Lésions kystiques inflammatoiresTBO28
WANG C
Problèmes chirurgicaux dans les
tumeurs de grand volume-TBO29
TESTELIN S, DEVAUCHELLE B
Service d’Odontologie Chirurgicale, Hôpital
Service de Chirurgie maxillo-faciale, CHR
Nord, 80054 AMIENS
Cavité contenant une substance liquide,
molle (caséum) ou très rarement solide, voire
gazeuse et tapissée d’une paroi épithéliale
plus ou moins épaisse selon la chronicité de
la lésion et sans rapport vasculaire avec son
contenu.
Si, soumis à la nécessité de voir, donc de
contrôler, il était convenu qu’à tumeur
osseuse bénigne des maxillaires, une voie
d’abord large était nécessaire, admettant de
facto que les séquelles cosmétiques et
fonctionnelles seraient de toutes les
manières
moindres
après
qu’avant,
l’évolution des mentalités, le souci de
l’intégrité
corporelle,
l’évolution
des
technologies ont totalement remis en cause
ce principe, même si les contraintes de la
reconstruction ont ajouté leurs propres
impératifs d’accès au site receveur. C’est
donc dire que le chirurgien maxillofacial,
non content d’ôter la tumeur, au prix de la
maîtrise
des
nouvelles
technologies
(endoscopie,
navigation
chirurgicale,
robotique…),
se
doit
d’envisager
simultanément exérèse et reconstruction,
dans une stratégie indissociable que lui
permet la maîtrise de la dimension
mésoscopique et la connaissance d’une
chirurgie « faciale » plus « générale ».
La pression intra cavitaire assure la
croissance de la lésion qui présente souvent
une
symptomatologie
fruste
voire
inexistante et ce malgré l’importance de son
volume. Mise en évidence clinique soit par
« réchauffement » infectieux, soit par
présence d’une poutre osseuse (mandibule)
résistante à la résorption osseuse provoquée
par la pression intra kystique. Une
fistulisation peut alors se créer et masquer
de nouveau la pathologie.
L’image radiologique est de type mono
géodique homogène ce qui pose problème
d’interprétation avec certaines tumeurs
odontogéniques
(améloblastome….)
L’interprétation radiologique est souvent
rendue difficile par la complexité des sites
anatomiques
(fosses
nasales,
cavités
sinusiennes
etc…)
qui
peut
donner
l’impression visuelle de pathologie poly
géodique.
Seront successivement évoqués :
L’analyse des voies d’abord selon la
topographie des tumeurs, celles qui
touchent la mandibule au niveau du corpus,
celles qui l’intéressent au niveau du ramus
et du condyle.
Il sera montré comment la reconstruction
obligée
des
pertes
de
substance
interruptrices peut s’envisager par des voies
d’abord cachées, type lifting, voie d’abord
endobuccale.
L’abord chirurgical des tumeurs maxillaires
sera différencié selon qu’il s’agit de tumeurs
de l’infrastructure, de la mésostructure, de la
superstructure, selon qu’il s’agit de tumeurs
intéressant l’ethmoïde et l’orbite, la fosse
infratemporale et les tumeurs appendues au
cavum.
Le traitement dépend de la conservation ou
non de l’odonte étiologique. Dans le cas de
surinfection, il faut traiter la dent
étiologique par trépanation et ouverture de
la chambre pulpaire et prescrire un
traitement antibiotique adapté aux diverses
pathologies générales du patient et adapter
la thérapeutique après refroidissement du
foyer infectieux. Pas d’anti-inflammatoires.
Traitement réalisé sous anesthésie locale,
locorégionale ou générale en fonction de
l’importance du geste et du site opératoire
vis-à-vis de certaines zones anatomiques
dites à risques.
Quelque soit la décision thérapeutique
choisie, il faut toujours contrôler la vitalité
des dents adjacentes.
15
Tumorogenèse des maxillaires :
recherche et perspectives-TBO30
RUHIN B*, ****, DESCROIX V**,****,
PICARD A***,****, BERDAL A****
Dans une deuxième partie, seront évoquées
les techniques et leur usage quand le volume
des manifestations tumorales pose des
problèmes de visibilité à leur exérèse dans
ces voies d’abord limitées. La navigation
chirurgicale, l’endoscopie couplée ou non à
la navigation et la robotique constituent de
nouveaux instruments dont ne peuvent
aujourd’hui s’exonérer les chirurgiens.
*Hôpital Adulte de la Pitié Salpêtrière,
**Hôpital Adulte de la Pitié Salpêtrière,
Service d’Odontologie, 47-83 Boulevard de
l’Hôpital, 75651 Paris Cedex 13
***Hôpital Pédiatrique Armand Trousseau,
Service de Chirurgie maxillofaciale et
Plastique, Avenue Arnold Netter, 75012 Paris
****Institut de Recherche des Cordeliers,
Unité INSERM UMR S872, Equipe 5, Biologie
et Pathologie Orofaciale, Paris, F-75006
France
Une
troisième
partie
évoquera
la
reconstruction des pertes de substance
maxillaire et mandibulaire liées à l’exérèse
de ces tumeurs.
Le principe de la reconstruction immédiate,
dès lors qu’il s’agit de tumeurs bénignes est
acté et de larges développements seront
faits
concernant
l’usage
des
autotransplantations de tissu composite, de
leur préparation, de leur sophistication, avec
une
mention
particulière
quant
à
l’utilisation des sites récepteurs.
La réhabilitation dentaire constitue l’étape
ultime de cette réhabilitation :
Voir comment l’implantologie offre de
nouvelles
perspectives
mais
impose
également des nouvelles contraintes et de
nouvelles règles ;
Voir comment en dépit des soins particuliers
qui leurs seront donnés, il est parfois
nécessaire de revenir sur la reconstruction
osseuse et l’adapter pour une meilleure
occlusion ;
Voir, enfin, comment des tableaux de
tumeurs exceptionnelles excipent à ces
règles générales et constituera le dernier
volet de cette démonstration.
Des altérations de nombreux gènes et
molécules expliquent le développement et la
croissance des tumeurs odontogènes. Ces
dernières années, la plupart des gènes
impliqués dans le développement dentaire
ont été identifiés. Une nouvelle base d’étude
pour la pathologie orale et la genèse des
tumeurs maxillo-faciales est disponible. Une
meilleure compréhension des phénomènes
moléculaires devrait permettre de mieux
cerner l’évolution de ces lésions. Les
avancées de la recherche vont certainement
favoriser l'essor de nouvelles thérapeutiques
moléculaires et génétiques.
Référence faite au rapport que Sébileau
établit en 1929 au Congrès de chirurgie
concernant les cancers de la langue, la forme
même
du
texte
s’éloignera
des
recommandations actuelles en matière de
publication, ne se voudra pas non plus
exposé encyclopédique énumérant de
manière exhaustive les différentes techniques chirurgicales offertes au thérapeute,
mais privilégiera le style discursif, alliant un
regard vers le passé, anamnestique, sur le
présent et ouvrant des perspectives sur le
devenir, étayant la démonstration d’observations cliniques dûment documentées,
dont la valeur tient davantage à leur
exemplarité qu’à leur nombre.
16
ETATS PRECANCEREUX (EP)
Les termes « précancéreux », « précurseur »,
« prémalin », « néoplasie intra-épithéliale » et
« potentiellement malin » sont utilisés dans
la littérature pour décrire des aspects
cliniques ayant un potentiel à devenir des
cancers. Ils reposent sur une vision de la
cancérisation se déroulant en deux ou
plusieurs étapes, alors qu’il est peu probable
qu’il y ait une même et unique voie de
cancérisation semblable pour tous les
individus.
Nomenclature et classification des
affections potentiellement malignes de
la muqueuse buccale - Leucoplasies-EP1
BEN SLAMA L 1,2
1. Praticien des services de Stomatologie et
Chirurgie Maxillo-Faciale
de l’Hôpital de la Salpêtrière et de l’Hôpital
Américain de Paris
2. 69, rue de la Tour 75116 Paris
Une
terminologie
doit
refléter
nos
meilleures
connaissances
de
la
cancérogénèse de la muqueuse orale et doit
être pratique à l’usage. Le terme consensuel
retenu par le groupe des experts est « lésion
ou affection potentiellement maligne ».
Celui des recommandations précédentes de
2005 [3], « lésion épithéliale précurseur » ne
doit plus être utilisé dans la mesure où il
sous-entend que toutes les lésions et
conditions décrites sous ce terme donneront
lieu à une évolution vers le cancer, ce qui
n’est pas le cas. De plus, la nouvelle
terminologie indique que le cancer peut
apparaître en n’importe quel endroit de la
muqueuse buccale [4], même sur une
muqueuse d’apparence normale [5], et pas
seulement sur le site spécifique de la lésion
observée.
Les dernières recommandations du groupe
d’experts de l’Organisation Mondiale de la
Santé (OMS) sur les lésions précancéreuses
datent de 2007 [1, 2]. Elles ont analysé tous
les systèmes existants et tenu compte des
dernières connaissances de la biologie du
cancer de la muqueuse orale. Elles se sont
attachées à clarifier la nomenclature,
définitions et classifications pour un
diagnostic aisé dans la pratique clinique,
c’est à dire à la portée de tout praticien.
Ayant obtenu le consensus le plus large,
nous les considérons comme la référence.
Concept de lésion ou d’affection précancéreuse
Le concept qui autorise à désigner certaines
lésions
ou
affections
comme étant
précancéreuses repose sur les constats
suivants :
Pour cette même raison, la distinction entre
lésion
précancéreuse
et
condition
précancéreuse recommandée en 1978 [6]
n’est plus retenue. Le terme « lésion ou
affection potentiellement maligne » suffit à
recouvrir toutes ces situations.
- Les études longitudinales de suivi ont
montré que des altérations tissulaires et des
lésions cliniquement identifiées comme
« précancéreuses » ont bien donné lieu à une
transformation maligne
Leucoplasie
Depuis
sa
première
utilisation
par
Schwimmer en 1877, la définition de la
leucoplasie a été confuse et objet de
controverses. Depuis 1978, l’OMS en a donné
plusieurs définitions successives. Celle
aujourd’hui retenue est la suivante : lésions
blanches
à
risque
discutable
de
cancérisation après exclusion de toutes les
lésions ou affections n’ayant pas un risque
accru pour le cancer. La leucoplasie est un
terme purement clinique et n’a aucune
spécificité
histologique.
Elle
peut
correspondre histologiquement à une
atrophie, une hyperplasie (acanthose) et
éventuellement à une dysplasie. Son
évolution est variable, avec une tendance à
la transformation maligne.
- Certaines de ces altérations, correspondant
en particulier à des lésions érythémateuses
ou blanches, sont observées au voisinage de
carcinomes épidermoïdes
- Certaines modifications morphologiques et
cytologiques sont communes au carcinome
épidermoïde et à ces lésions, sans qu’il y ait
franchissement de la membrane basale
- Certaines des altérations chromosomiques,
génomiques et moléculaires rencontrées
dans les cancers de la muqueuse buccale
sont également détectées dans ces lésions
présumées
« précancéreuses »
ou
« prémalignes ».
17
Le groupe d’experts insiste sur le fait que la
dysplasie ne correspond à aucun aspect
clinique et ne doit en aucun cas servir à
décrire cliniquement une lésion blanche.
D’autres éléments cliniques descriptifs
pouvant aider à caractériser la leucoplasie
sont recommandés : l’étiologie, clairement
rattachée à l’usage du tabac ou de la noix
d’arec ou idiopathique, le siège dans la
cavité buccale ou l’oropharynx (ICD-DA/ICD10), et la taille et l’étendue de la lésion.
Deux aspects cliniques sont retenus :
leucoplasies homogènes et leucoplasies
inhomogènes. La distinction est purement
clinique, basée sur la couleur et l’épaisseur,
et donne une orientation évolutive ou
pronostique
Un diagnostic provisoire de leucoplasie peut
être fait devant une lésion à prédominance
blanche à l’examen clinique, qui ne peut être
clairement identifiée comme un white
sponge naevus, une kératose frictionnelle,
un morsicato buccarum, une lésion
chimiquement induite, une candidose
pseudomembraneuse, un lichen plan, une
réaction lichénoïde, un lupus érythémateux
discoïde, une « leucoplasie » chevelue ou
une ouranite glandulaire.
La leucoplasie homogène a un aspect de
plaque blanche clairement circonscrite,
plane ou légèrement surélevée, lisse ou
uniformément
rugueuse,
légèrement
granulaire et ondulée, parfois traversée par
de fines crevasses ou fissures sans érythème
ou avec un érythème discret et uniforme
sans érosions. Cette forme de leucoplasie, la
plus fréquente, présente rarement des
dysplasies ou seulement des dysplasies
légères réversibles et subit rarement une
transformation maligne, au contraire des
leucoplasies inhomogènes.
Une biopsie peut être indiquée. Un
diagnostic définitif de leucoplasie peut être
porté lorsqu’aucun facteur étiologique autre
que l’usage du tabac ou de la noix d’arec n’a
été
retrouvé
et
lorsque
l’examen
histologique a exclu toute affection
spécifique.
Le résultat de la biopsie permet de retenir le
diagnostic de leucoplasie avec ou sans
dysplasie.
Les leucoplasies inhomogènes peuvent
comporter un aspect érythémateux, érosif,
verruqueux ou nodulaire sur toute leur
surface ou par endroits. La surface est
irrégulière aussi en épaisseur. L'aspect peut
être une plage érythémateuse mouchetée de
kératose
(speckled
leucoplakia
des
anglosaxons). Cette leucoplasie inhomogène
est appelée aussi érythroleucoplasie et
comporte un risque élevé de transformation.
D'autres leucoplasies inhomogènes sont
distinguées par leur aspect : leucoplasie
verruqueuse
correspondant
à
une
prolifération exophytique verruqueuse avec
parfois des fissures dans une zone
muqueuse
hyperkératosique
blanche,
leucoplasie nodulaire, surélevée, arrondie
avec des excroissances rougeâtres ou
blanchâtres qui se présentent comme des
grains ou des nodules.
Plusieurs marqueurs moléculaires à visée
pronostique ont été proposés [7]. Force est
de constater que la dysplasie épithéliale
retrouvée à l’examen histologique est le
meilleur élément prédictif d’une future
transformation maligne dans une lésion ou
affection potentiellement malignes. Une
seule étude, qui demande à être confirmée, a
montré l’intérêt prédictif de l’aneuploïdie
dans les dysplasies pour la transformation
maligne [8].
Après avoir examiné tous les systèmes
existants, y compris celui de néoplasie intraépithéliale
(OIN),
de
« quamous
intraepithélial neoplasia » (SIN) et la
classification de Ljubljana, le groupe
d’experts a retenu le système de graduation
de la dysplasie [2]. Le degré de dysplasie est
fonction de l’épaisseur de la zone épithéliale
riche en anomalies, de l’importance des
atypies et de l’aspect des mitoses.
La leucoplasie verruqueuse proliférative ou
PVL (proliferative verrucous leucoplakia) se
présente comme de multiples leucoplasies
simultanées, homogènes ou inhomogènes.
L’affection est multifocale et couvre de
larges surfaces. Elle correspond bien à la
définition
d’affection
potentiellement
maligne plutôt qu’à celle de lésion ou
condition précancéreuse.
18
Elle est légère (mild), lorsqu'elle reste
cantonnée aux couches basales, ne
dépassant pas 1/3 de l’épithélium, et lorsque
les atypies cellulaires sont discrètes avec des
mitoses normales. Elle est moyenne
(moderate) lorsqu'elle n'intéresse que 50 à 70
% de la hauteur de l'épithélium, que les
atypies cellulaires sont modérées et que les
mitoses sont normales ou parfois anormales.
Elle est sévère (severe), équivalent de
carcinome in situ (CIS) pour certains
lorsqu'elle touche plus de deux tiers de
l'épithélium sur toute sa hauteur, que les
atypies cellulaires sont marquées et que les
mitoses sont souvent anormales. Certains
auteurs font la distinction entre dysplasie
sévère et CIS dans la mesure où dans ce
dernier apparaît un élément supplémentaire,
l’anaplasie, qui est une dédifférenciation des
cellules adultes. Le stade de CIS est suivi de
la micro-invasion puis de l’invasion franche.
L’inconvénient de ce système à 3 ou 4
niveaux est l’existence de variations dans
l’interprétation intra et inter observateurs et
dans l’évaluation du degré de dysplasie [9].
De plus, la présence d’une dysplasie
moyenne ou sévère n’est nullement une
condition nécessaire à la transformation
maligne, celle-ci pouvant intervenir dans des
lésions indemnes de toute dysplasie. Le
groupe d’experts de l’OMS a recommandé de
tester un système binaire pour pallier à ces
inconvénients [2].
Les récidives
transformation
possible.
sont fréquentes et la
maligne
est
toujours
Erythroplasie
L’érythroplasie de la muqueuse buccale est
toujours considérée comme la lésion au
potentiel de transformation maligne le plus
élevé. Certains auteurs ne la considèrent
plus comme une lésion potentiellement
maligne dans la mesure où le cancer est déjà
présent dans la grande majorité des cas [11].
Sa définition par l’OMS n’a pas été modifiée
depuis 1978. Il s’agit d’une plage veloutée,
rouge brillant, le plus souvent uniforme sans
trace de kératinisation, souvent très étendue
mais ayant une limite nette, ce qui la
distingue des érythèmes inflammatoires.
Le diagnostic d'érythroplasie est un
diagnostic d'élimination de toutes les autres
étiologies
possibles
de
plages
érythémateuses de la muqueuse buccale :
dermatoses,
tels
le
lichen
plan
érythémateux, le lupus ou la pemphigoïde
cicatricielle, le syndrome de Reiter, les
infections bactériennes ou mycosiques
chroniques (candidoses, histoplasmose), les
réactions à des agressions physiques ou
chimiques, les réactions immunitaires
d’hypersensibilité,
les
plages
érythémateuses
symptomatiques
d'une
anémie, les hémangiomes ou les lésions
débutantes de maladie de Kaposi.
Une classification des leucoplasies en
fonction
de
critères
cliniques
et
histologiques a été proposée [10]. Elle n’est
pas encore validée.
L’érythroplasie est très rare, et les lésions qui
sont rouges avec quelques plages blanches
sont plutôt des érythroleucoplasies comme
vu plus haut.
Lésions palatines des fumeurs inversés
L'évolution des leucoplasies buccales peut
être marquée par une régression, une
extension lésionnelle, une modification de
l'aspect d'homogène à inhomogène, et par
une dégénérescence maligne. Ceci rend une
surveillance
clinique
et
histologique
indispensable pendant une longue période.
Le traitement des leucoplasies repose
principalement
sur
l’élimination
des
facteurs de risque et sur l'exérèse
chirurgicale. Celle-ci permet un contrôle
histologique de la totalité de la pièce
chirurgicale et de ses bords. Elle confirme et
au besoin complète ou rectifie le diagnostic
porté sur la biopsie. La destruction par le
laser CO2 doit être précédée par des
prélèvements biopsiques. Les rétinoïdes sont
de faible efficacité. D’autres traitements ont
été essayés, leur efficacité restant à prouver.
Parfois une simple surveillance de la
leucoplasie est instaurée.
Cette
affection
est
spécifique
des
populations qui fument avec l’extrémité
incandescente de la cigarette dans la
bouche. Les lésions sont palatines, rouges,
blanches ou mixtes. Il n’y a pas de difficulté
à la définition ou au diagnostic de ces
lésions à partir du moment où cette
habitude a été identifiée chez une personne
ou une communauté [12].
Fibrose sous muqueuse
La fibrose sous-muqueuse est une atteinte
chronique de la cavité buccale, surtout
observée en Inde, mais aussi dans d'autres
régions d'Asie. Elle serait liée aux habitudes
alimentaires d'ingestion d'aliments épicés,
aux déficiences en vitamines B, à la
mastication de noix de bétel et au tabac.
19
La maladie est plus fréquente entre 20 et 40
ans.
La biopsie est donc nécessaire. Il existe des
difficultés pour distinguer le lichen plan des
lésions lichénoïdes.
Cliniquement, la fibrose sous-muqueuse se
traduit par une intense sensation de brûlure
et la formation de vésicules (surtout sur le
palais et la langue) suivies par des
ulcérations superficielles. Le stade fibreux se
traduit par un blanchiment de la muqueuse
qui apparaît lisse, atrophique, et perd
progressivement son élasticité. La mobilité
de la langue est limitée, et des zones
d'atrophie papillaire sont observées, parfois
au voisinage de placards kératosiques. Le
palais, la loge amygdalienne et l'ensemble de
la muqueuse buccale peuvent être atteints
ainsi que le pharynx et l'oesophage.
L'ouverture de la bouche, la mastication et la
déglutition deviennent difficiles.
Lupus érythémateux discoïde
Le lupus érythémateux discoïde est une
affection chronique auto-immune d’étiologie
inconnue. La distinction clinique entre
lupus érythémateux discoïde, lichen plan et
érythroplasie est parfois difficile. Les
données sont contradictoires quant à la
nature d’affection potentiellement maligne
de cette maladie. Des cas de transformation
maligne ont été rapportés, le plus souvent
lorsque la localisation est labiale.
Affections héréditaires
Deux affections pouvant entraîner un risque
accru de cancer dans la cavité buccale sont
la dyskératose congénitale et l’épidermolyse
bulleuse. Il s’agit de maladies héréditaires
très rares. Dans la dyskératose congénitale,
liée au chromosome X et ne touchant que les
mâles, des plaques blanches de la face
dorsale de la langue peuvent être présentes.
Elles sont distinguées des leucoplasies du
fait de l’absence de facteurs de risque et au
jeune âge des patients qui oriente vers une
affection héréditaire. Des cancers sur les
lésions blanches ont été rapports.
La fibrose sous muqueuse est bien reconnue
comme une affection potentiellement
maligne.
Chéilites actiniques
Les chéilites actiniques sont considérées
comme
des
affections
des
lèvres
potentiellement malignes. L’épithélium du
vermillon peut être hyperplasique ou
atrophique et présente des anomalies de
maturation, divers degrés de kératinisation,
des atypies cellulaires et une importante
activité mitotique[13]. Le tissu conjonctif
sous-jacent montre une dégénérescence
basophile du collagène et une élastose. Le
diagnostic clinique de présomption doit être
confirmé par une biopsie.
Références
1. Warnakulasuriya S, Johnson NW, van der Waal I.
Nomenclature and classification of potentially
malignant disorders of the oral mucosa. J Oral
Pathol Med (2007) 36: 575–80
2. Warnakulasuriya S, Reibel J, Bouquot J,
Dabelsteen
E.
Oral
epithelial
dysplasia
classification systems: predictive
value, utility, weaknesses and scope for
improvement. J Oral Pathol Med (2008) 37: 127–133
3. World Health Organization. World Health
Organization Classification of Tumours. In: Barnes
L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D, eds.
Pathology & Genetics.
Head and Neck Tumours. Lyon: International
Agency for Research on Cancer (IARC) IARC Press,
2005; 177–9.
4. Thompson PJ. Field change and oral cancer:
new evidence for widespread carcinogenesis? Int
J Oral Maxillofac Surg. 2002; 31: 262–6.
5. Bremmer JF, Braakhuis BJM, Ruijter-Schippers
HJ, et al. A non invasive genetic screening test to
detect oral preneoplastic lesions. Lab Invest 2005;
85: 1481–8.
6. World Health Organization Collaborating
Centre for Oral Precancerous lesions. Definition
of leukoplakia and related lesions: an aid to
studies on oral precancer. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol 1978; 46: 518–39.
Lichen plan
Le
lichen
plan
est
une
maladie
inflammatoire
chronique
d’origine
immunitaire à médiation cellulaire. Son
étiologie est inconnue. Les lymphocytes T s’y
accumulent en dessous de l’épithélium de la
muqueuse buccale et augmentent le rythme
de différenciation épithéliale. Il en résulte
une hyperkératose et de l’érythème avec ou
sans érosions. Il existe une controverse
importante
sur
le
potentiel
de
transformation maligne de cette affection
[14], certains auteurs considérant que le
risque n’y est pas spécifique. Le lichen plan
et les lésions lichénoïdes ont des
caractéristiques cliniques et histologiques
permettant habituellement de les distinguer
des leucoplasies.
20
7. Johnson NW, Ranasinghe AW, Warnakulasuriya
KAAS. Potentially malignant lesions and
conditions of the mouth and oropharynx; natural
history – cellular and molecular markers of risk.
Eur J Cancer Prev 1993; 2: 31–51.
8. Sudbo J, Kildal W, Risberg B, Koppang HS,
Danielsen HE, Reith A. DNA content as a
prognostic marker in patients with oral
leukoplakia. N Engl J Med 2001;344:1270–8.
9. Abbey, L. M., Kaugars, G. E., Gunsolley, J. C., et al.,
Intraexaminer and interexaminer reliability in
the diagnosis of oral epithelal dysplasia. Oral
Surgeo,, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral
Radiology Endod, 1995, 80, 188-91.
10. Waal van der I, Axe´ll T. Oral leukoplakia: a
proposal for uniform reporting. Oral Oncol 2002;
38: 521–6.
11. Ben Slama L. Lésions précancéreuses de la
muqueuse buccale. Rev Stomatol Chir Maxillofac.
2001;102:77-108.
12. Gupta PC, Mehta FS, Daftary DK, et al.
Incidence rates of oral cancer and natural history
of oral precancerous lesions in a 10-year followup study of Indian villagers. Community Dent
Oral Epidemiol 1980; 8: 287– 333
13. Pindborg JJ, Reichart PA, Smith CJ, Van der
Waal I. World Health Organization International
Histological
Classification
of
Tumours.
Histological typing of cancer and precancer of
the oral mucosa. Berlin: Springer, 1997
14. Epstein JB, Wan LS, Gorsky M, Zhang L. Oral
lichen planus: progress in understanding its
malignant potential
and implications for clinical management. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol 2003; 96: 32–7.
Le lichen est la conséquence d’un trouble
immunologique dans lequel interviennent
l’immunité cellulaire (présence à la phase
d’état de lymphocytes CD8) et l’apoptose
cellulaire.
Parmi les différentes localisations du lichen,
le lichen muqueux est la plus fréquente et la
prévalence du lichen oral est estimée à 1 %
de la population adulte. L’atteinte buccale
est présente dans 60 à 70 % des patients
ayant un lichen et elle peut être la seule
manifestation dans 20 à 30 % des cas. Il faut
noter que les autres localisations muqueuses
(vulvaire, conjonctivale, balanique) sont plus
rares.
Les manifestations cliniques du lichen
buccal sont multiples :
aspect blanchâtre, réticulé de la muqueuse
jugale est le signe le plus fréquent. Il peut
exister des lésions papuleuses associées,
légèrement érythémateuses avec aspect
réticulé blanchâtre,
plaques atrophiques, érosives, ulcérées,
éruptions bulleuses. Chez la personne âgée
la forme érosive est très fréquente,
responsable de douleurs et de sensations de
brûlure.
Les localisations orales :
La langue, la muqueuse jugale et les gencives
sont le plus souvent atteintes et plus
rarement le palais, les lèvres, le plancher de
la bouche. L’atteinte gingivale peut être
responsable d’une gingivite desquamative
faisant discuter, entre autre, d’autres
affections buccales telles que le pemphigus
ou la pemphigoïde cicatricielle.
Lichen plan-EP2
CUNY JF
Service de Dermatologie, Hôpital Fournier,
36 Quai de la Bataille, 54035 NANCY
Histopathologie :
Le lichen se caractérise par une réaction
lichénoïde lymphocytaire de l’interface
chorio-épithéliale ou dermoépidermique
avec agression des kératinocytes de la
couche basale. Une hyperkératose avec
hypergranulose épidermique, allongement
des crêtes épidermiques, présence de
multiples corps apoptotiques et colloïdes
sont
constatés
à
la
jonction
dermoépidermique. Un infiltrat en bande
lymphocytaire est constaté dans le derme
papillaire agressant l’épiderme. L’étude en
immunofluorescence
directe
constate
parfois des dépôts d’IgM marquant les
cellules apoptotiques et plus rarement des
dépôts d’IgG ou d’IgA. Il existe également un
marquage des dépôts de fibrinogène à la
jonction dermo-épidermique.
Le
lichen
plan
est
une
maladie
inflammatoire fréquente qui peut toucher la
peau, les muqueuses, les ongles et les
cheveux. L’incidence et la prévalence en
sont inconnues mais on estime que 0.44 % de
personnes ont un lichen aux Etats-Unis. Il
n’y a pas de prédominance raciale ou de
sexe.
Dans 2/3 des cas, l’affection survient entre 30
et 60 ans et il existe des formes familiales. Si
l’origine du lichen plan est inconnue, il a été
décrit
des
éruptions
lichénoïdes
(ressemblant au lichen soit sur le plan
clinique, soit sur le plan histopathologique)
dont
l’origine
est
médicamenteuse
(aminosides, sels d’or, bétabloquants…).
21
Tests allergologiques :
Des tests épicutanés sont parfois positifs à
différents métaux (mercure, or) et font alors
discuter la responsabilité des amalgames ou
du matériel métallique en bouche. Certains
recommandent
d’effectuer
systématiquement des tests épicutanés au
matériel en bouche : la constatation des
lésions lichéniennes en regard du matériel
en bouche avec des tests cutanés positifs,
doit faire discuter un retrait du matériel.
d’autres thérapeutiques ont été proposées :
ciclosporine, tacrolimus, pimecrolimus. En
France, tacrolimus en topique (PROTOPIC®
0.03 % ou 0.1 %) est parfois utilisé en sachant
que la tolérance n’est pas toujours bonne et
il n’y a pas d’AMM.
D’autres traitements ont été proposés de
façon ponctuelle lors de lichen oral
résistant : hydroxychloroquine à la posologie
de 200 et 400 mg/jour, thalidomide (50 à 200
mg/jour), dapsone (100 à 200 mg/jour),
photophérèse extracorporelle, éfalizumab,
aléfacept,
laser
Excimer
308
nm,
photothérapie dynamique, azathioprine,
cyclophosphamide, mycophénolate mofétil
et métrotrexate…
Malignité du lichen oral :
D’après les études, une transformation
maligne d’un lichen oral peut être évaluée
de 0 à 5.3 %, les manifestations érosives étant
le plus souvent en cause comme lésions précancéreuses.
Thérapeutique :
Mesures générales :
il est souhaitable d’avoir une bonne hygiène
dentaire, des soins dentaires réguliers et une
surveillance est nécessaire,
il peut être envisagé de retirer et de modifier
le matériel et les amalgames dentaires s’ils
sont présents et les tests allergologiques
positifs.
Erythroplasies-EP3
PERON JM, HARDY H, SABATIER M,
BOLAND FX
Service de Chirurgie Maxillo-faciale, Hôpital
Ch. Nicolle, 76031 ROUEN
L’érythroplasie a initialement été décrite par
QUEYRAT dans les localisations péniennes.
Par assimilation, le terme d’érythroplasie est
employé pour toute lésion rouge d’une
muqueuse ; c’est un terme employé
exclusivement pour désigner une lésion
clinique.
Différents traitements ont été proposés en
sachant qu’aucun n’est constamment
efficace :
- utilisation de topiques stéroïdes de classe 3
ou 4 et en particulier de clobétasol à
appliquer de façon quotidienne le soir
pendant plusieurs semaines ; des bains de
bouche antiseptiques à la chlorhexidine sont
associés,
- les corticoïdes par voie systémique sont le
plus souvent efficaces à la posologie d’0.5 à 1
mg/kg/jour avec malheureusement des
rechutes à l’arrêt du traitement,
La définition actuellement retenue est :
« une macule muqueuse rouge, chronique
qui ne peut pas être rattachée à un autre
diagnostic et ne peut pas être attribuée à
une cause traumatique, vasculaire ou
inflammatoire. »
Il s’agit donc d’un diagnostic d’exclusion.
Les rétinoïdes :
les rétinoïdes topiques (trétinoïne) ont
montré une certaine efficacité dans le lichen
oral, qu’il soit ou non érosif, mais, ce
traitement est souvent irritant et mal toléré.
Il est souvent associé à l’utilisation d’un
corticoïde topique,
l’étrétinate à la posologie de 0.6 à 1
mg/kg/jour a démontré une efficacité dans
le lichen oral érosif et il est également
constaté une certaine efficacité avec
l’acitrétine à la posologie de 30 mg/jour,
Les érythroplasies surviennent majoritairement chez les sujets âgés : 67.8%
surviennent dans la sixième et la septième
décennie.
Les causes d’érythroplasies sont considérées
comme les mêmes que celles du carcinome
épidermoïde, sachant que les érythroplasies
n’ont jamais été étudiées isolément.
Le site le plus courant de lésion
érythroplasique chez l’homme est le
plancher buccal mais chez la femme, il s’agit
de la muqueuse gingivale alvéolaire, de la
gencive mandibulaire et des sulcus
mandibulaires. Le voile du palais est
également communément affecté.
22
Au niveau du larynx, la quasi-totalité des cas
survient sur les cordes vocales.
Le fait de considérer le carcinome
verruqueux comme un carcinome de bas
grade n’est pas neutre en termes de prise en
charge puisque cela justifie une exérèse
chirurgicale parfois mutilante en raison du
caractère extensif des lésions.
La biopsie et l’analyse anatomopathologique
est nécessaire pour poser le diagnostic
définitif de dysplasie
ou déjà de
transformation carcinomateuse.1
Lorsque les lésions ne sont pas opérables, un
traitement
par
méthotréxate
associé
éventuellement à de l’isotrétinoïne peut être
proposé en première intention. Dans de
rares cas, le carcinome verruqueux peut être
associé à un carcinome épidermoïde. Cela
justifie un traitement plus invasif en
fonction des résultats du bilan d’extension
qui doit être systématique.
Parmi les érythroplasies, 51% ont été
diagnostiquées histologiquement comme
des carcinomes invasifs et 40% comme des
carcinomes in situ, ou des dysplasies
sévères. Toutes les localisations semblent à
haut risque.
L’érythroplasie se présente comme une
plage unique dans l’immense majorité des
cas. Ceci peut être utile pour la distinguer
des lichens plans érosifs, du lupus
érythémateux, ou encore de la candidose
érythémateuse
puisque
ces
lésions
apparaissent le plus souvent de manière
bilatérale ou plus ou moins symétrique.
Fibrose sous-muqueuse-EP5
BENAICHA D
Service de Chirurgie Maxillo-Faciale et
Stomatologie Hôpital du Havre, 50 rue Jules
Lecesne, 76600 LE HAVRE
La survenue d’une plage rouge isolée ou au
sein d’une leucoplasie de la muqueuse
buccale est suspecte de transformation
maligne. Toute érythroplasie doit être
considérée comme un carcinome, jusqu’à
preuve anatomopathologique du contraire.
Pathologie fréquente en Inde et au sud est
Asiatique. Elle est associée la chique de la
noix de bétel contenant de la noix d’arec.
Cette pratique est endémique dans cette
région du monde. Avec le flux migratoire
cette maladie commence à se voir en
occident.
Papillomatose orale floride-EP4
BEYLOT-BARRY M (1) ; FRICAIN JC (2)
Cliniquement
la
fibrose
orale
sous
muqueuse se manifeste par une stomatite
érythémateuse évoluant par poussées avec
des vésicules et des ulcérations. En
cicatrisant elles donnent lieu à la formation
de
bandes
fibreuses
verticales
caractéristiques. Ces bandes sont situées le
plus souvent au niveau de la muqueuse
jugale. Elles sont responsables d’une
diminution progressive de l’ouverture
buccale.
Au cours de l’évolution de la maladie des
plaques de leucoplasies peuvent apparaitre
avec un risque de transformation en
carcinome épidermoide.
1 : Service de Dermatologie, Hôpital HautLévêque, 2 : Service d’Odontologie, Hôpital
Pellegrin, Centre Hospitalier Universitaire de
Bordeaux
Le terme ancien de papillomatose orale
floride devrait être abandonné au profit de
celui de carcinome verruqueux qui rend
mieux compte de l’absence de spécificité de
cette lésion pour la muqueuse buccale et du
caractère cancéreux de la lésion.
Le carcinome verruqueux doit être considéré
comme un carcinome de bas grade même si
au début de l’évolution, l’histologie ne met
pas en évidence d’anomalies cyto-nucléaires
caractéristiques d’un processus malin.
Certains auteurs différencient l’hyperkératose
sans
dysplasie
épithéliale,
l’hyperplasie
verruqueuse et le carcinome verruqueux. En
réalité, il s’agit simplement du continum
histologique d’une même lésion.
L’histologie confirme le diagnostic en
montrant une inflammation sous épithéliale
chronique avec dépôt de collagène associé à
une atrophie épithéliale.
Il n’y a pas de traitement spécifique de la
fibrose orale sous muqueuse. Celui-ci reste
empirique et symptomatique visant à
améliorer l’ouverture buccale.
23
Le traitement chirurgical est réservé au cas
les plus avancés. Il consiste en une section
des bandes fibreuses avec myotomie
temporale ou coronoidectomie. Différentes
techniques
de
reconstructions
sont
proposées pour combler la perte de
substance.
La méthode de choix est l’exérèse
chirurgicale par vermillonectomie qui
permet de retirer toute la surface lésée de la
lèvre et d’obtenir une analyse histologique
des lésions. Elle peut être réalisée sous
anesthésie locale.
Le laser peut également représenter une
possibilité de traitement son défaut majeur
est l’impossibilité d’obtenir une analyse de la
muqueuse labiale, c’est le même reproche
que l’on peut opposer aux traitements
topiques comme le 5-Fluorouracil ou
l’imiquimod.
Cette pathologie doit être dépistée et
reconnue lors de tout examen de la
muqueuse buccale par le spécialiste ou le
médecin ou dentiste traitant car il semble
que la survenue d’un carcinome suite à cet
état pré-cancéreux soit associée à un risque
augmenté de métastases.
Des efforts considérables sont à fournir pour
éradiquer ce fléau :
- la lutte contre les lobbyings commerciaux.
En effet la préparation commerciale « paan
masala » génère un chiffre d’affaire considérable.
- l’éducation de la population qui est le plus
souvent de bas niveau socio-économique sur
les méfaits de cette addiction.
Subventionner
la
recherche
comprendre et traiter cette maladie.
pour
Chéilite actinique-EP6
CASSIER S
Lésions pigmentées précancéreuses
de la cavité buccale-EP7
SIMON E
Chirurgie maxillo-faciale - Hôtel Dieu,
Boulevard Léon Malfreyt, 63058 CLERMONT
FERRAND
Il s’agit d’une entité clinique correspondant
à un état précancéreux du vermillon labial,
le plus souvent inférieur qui peut évoluer
vers
un
authentique
carcinome
épidermoïde.
Cette pathologie touche le plus souvent
l’homme de plus de 40 ans de phototype clair
exposé au soleil de façon chronique.
Elle évolue en deux phases, aigüe
inflammatoire après une exposition solaire
intense, il s’agit alors de chéilite et
chronique kératosique. La lèvre est alors
sèche, fripée, squameuse et des lésions
blanchâtres peuvent être retrouvées.
Le diagnostic est clinique mais il peut être
confirmé par la réalisation de biopsies.
L’examen histologique montre alors une
acanthose et une hyperkératose associée à
une basophilie du tissu conjonctif avec
dilatations
vasculaires.
Un
infiltrat
inflammatoire est le plus souvent présent.
L’aspect d’élastose au sein du derme
confirme l’origine solaire des lésions.
Les biopsies sont également à réaliser au
moindre doute d’évolution vers une
pathologie cancéreuse, suspectée devant
une douleur augmentée, une induration des
lésions, l’apparition d’ulcération.
Il existe plusieurs possibilités de traitement
de la chéilite actinique.
Si la majorité des cancers de la cavité
buccale sont des carcinomes, la découverte
d’une lésion pigmentée fait craindre
l’apparition d’un mélanome. Les mélanomes
de la muqueuse buccale sont de mauvais
pronostic souvent en raison d’un retard
diagnostic, cependant 30 à 40% de ceux-ci
semblent cependant précédés de lésions
pigmentées moins agressives.
Xéroderma
BODIN H
Clinica
Odontostomatologica,
Piazzale
Spedali Civili, 1. 25123 Brescia, Italie
Il s'agit d'une maladie héréditaire autosomique
récessive entraînant un défaut du système de
réparation
des nucléotides
de l'ADN
responsable d'une sensibilité anormalement
élevée aux UV.
A un stade évolué le diagnostic est facile
cliniquement. Précocement et en l'absence
de contexte familial on discute différentes
génophotodermatoses.
24
HPV et lésions précancéreuses-EP9
VENARD V
Le diagnostic sera posé par les tests de
réparation de l'ADN après exposition aux UV
sur une biopsie cutanée.
Les mesures de photoprotection sont
essentielles dès le diagnostic posé d'où
l'intérêt de la précocité de ce dernier.
Laboratoire de Virologie, CHU de Nancy
Brabois, 54500 Vandoeuvre-lès-Nancy
Les connaissances concernant les papillomavirus humains (HPV) ont beaucoup évolué
au cours des 20 dernières années.
L'espoir réside dans la thérapie génique.
Actuellement
l'utilisation
topique
quotidienne d'une T4 endonucléase dans une
solution liposomale a montré une certaine
efficacité en diminuant l'apparition des
tumeurs cutanées.
Il s’agit de virus à ADN nus et on recense
actuellement plus de 100 génotypes différents
totalement identifiés.
Problèmes anatomo-pathologiques et
place des marqueurs immunohistochimiques-EP8
LEROUX A
Les cancers de la sphère orale (cavité orale,
oropharynx et larynx) représentant environ
405 000 nouveaux cas par an et 211 000 décès à
travers le monde. Ainsi des données de la
littérature rapportent une prévalence globale
de 25,9% des HPV dans les cancers de la sphère
orale: 23,5% pour les cancers de la cavité
buccale, 24% pour les tumeurs du larynx, et
36% pour les cancers de l’oropharynx.
Anatomo-pathologie, Centre Alexis Vautrin,
54511 Vandoeuvre-lès-Nancy
La difficulté pour classer ces lésions résulte
des nombreuses modifications épithéliales
morphologiques induites par des situations
cliniques sans risque de cancer (infection,
irritation…) et qui sont tout à fait réversibles.
D’autres études rapportent des résultats
similaires en mettant en évidence un lien
épidémiologique entre les comportements
sexuels et la pratique du sexe oral.
Le challenge pour le pathologiste est de
prévoir quelles anomalies épithéliales sont
" bénignes ", et peuvent régresser et
lesquelles ne vont pas régresser et évoluer
plus ou moins rapidement en un
authentique carcinome infiltrant.
La plupart de ces cancers sont associés au
tabagisme et à l’alcool. Ainsi, il a été noté aux
Etats Unis que l’incidence des cancers diminue
avec l’abstinence tabagique mais dans10 à 20%
des cas, ces facteurs de risque ne sont pas
retrouvés et les cancers de l’oropharynx
touchent également des populations jeunes
qui ne fument pas.
Le caractère très péjoratif des lésions de
carcinome in situ est clairement établi et la
dysplasie sévère s’en approche. Les lésions
d’hyperplasie et de dysplasie légère sont
considérées à faible risque (Van der Waal et
al., 1997). Les dysplasies moyennes sont, en
général, considérées comme à risque proche
des dysplasies sévères. Cependant, leur
identification par rapport aux lésions
réactionnelles ou de bas grade, pour
lesquelles le potentiel évolutif est difficile à
déterminer,
reste
plus
difficile.
La
classification proposée par Kujan et al (2005)
peut aider au classement de ces lésions.
HPV-16 est le type le plus fréquemment
rencontré et identifié dans 90% des cancers de
l’oropharynx, 69% des cancers du larynx et 68%
des cancers de la cavité buccale, alors HPV-18
est présent dans 98 % des cancers de la cavité
buccale, 4% des cancers laryngés et 1% des
cancers de l’oropharynx.
Les génotypes 16 et 18 possèdent une capacité
de persistance plus importante que les autres
génotypes. Après intégration les protéines
virales E6 et E7 produites par le virus exercent
leur fonction carcinogène en favorisant la
dégradation de protéines suppresseurs de
tumeurs p53 et pRb.
Les études de biologie moléculaire contribuent
à mieux connaître la carcinogénèse orale et
devraient permettre d’établir les bases d’une
classification universellement reconnue pour
les lésions intra-épithéliales oropharyngées
(Warnakulasuriya 2001 ; Gale et al., 2009 ;
Fleskens et Slootweg, 2009).
Les OIN (Oral Intraepithelial Neoplasia)
de la muqueuse buccale-EP10
LOMBARDI T
25
Le dépistage des OIN (précurseurs du
carcinome) est plus difficile que celui des
carcinomes épidermoïdes invasifs. Par ailleurs,
quelque soit le grade du précurseur et même
au stade de carcinome microinvasif l’aspect
clinique est sensiblement identique. Ces
lésions peuvent, selon notre expérience, se
manifester avec 3 aspects évocateurs :
mosaïque,
kératose
irrégulière
et
érythroplasie, ou avec un aspect intermédiaire.
Plus rarement, ces lésions plus ou moins
latentes peuvent prendre un aspect peu
différent
d’une
lésion
à
risque
(histologiquement encore bénigne), voire
exceptionnellement d’une muqueuse normale.
Comme pour le carcinome épidermoïde
invasif, ces aspects doivent être recherchés
surtout chez l’adulte et en particulier s’il existe
des facteurs ou des lésions à risque de
transformation maligne. La découverte de l’un
de ces aspects doit faire pratiquer une biopsie
à confier à un pathologiste ayant l’expérience
de ces lésions qui pourra fournir un
diagnostique précis.
Laboratoire de Pathologie Buccale et Maxillofaciale, Division de Stomatologie, Faculté de
Médecine, Genève
Le carcinome épidermoïde invasif de la
muqueuse buccale passe par un stade
« précurseur ». Ces lésions intra-épithéliales
sont appelées souvent précancéreuses et
confondues avec les lésions à risque de
transformation maligne. Elles ont été
initialement identifiées dans le carcinome
du col de l’utérus où il a été décrit d’abord le
stade de carcinome in situ, et ensuite les
différents grades de dysplasie (légère,
moyenne et sévère) notion maintenant
remplacée
par
celle
de
néoplasie
intraépithéliale (de haut et bas grades).
Ces concepts ont été par la suite appliqués à
d’autres muqueuses, y compris la muqueuse
buccale. A la néoplasie intra-épithéliale
cervicale (ou CIN) correspond par analogie la
néoplasie intraépithéliale orale ou OIN. Cette
dernière comporte 3 grades, les 2 premiers
(OIN1 et OIN2) correspondent aux anciennes
dysplasies légère et moyenne et le troisième
(OIN3) à la dysplasie sévère et au carcinome
in situ. La tendance actuelle est de ne
considérer que 2 grades : l’OIN bas grade
correspondant à l’OIN1 et l’OIN haut grade
correspondant à l’OIN2 et l’OIN3.
L’aspect clinique de mosaïque, l’un des plus
fréquents et des plus évocateurs, consiste en
un placard érythémateux généralement bien
limité, parsemé de multiples points blancs
de taille plus ou moins identique qui
peuvent par endroits confluer en une
macule kératosique. Plus le grade est haut,
plus la lésion est bien limitée. Chaque point
blanc correspond à un épaississement de
l’épithélium, tandis que l’érythème est le
résultat de la réaction inflammatoire
équivalent au stroma réaction du carcinome
épidermoïde invasif.
Pour la muqueuse buccale (comme pour le
col) les lésions intraépithéliales passent
normalement du bas au haut grade avant de
dépasser la membrane basale (microinvasion) pour devenir invasives. Certaines
étapes peuvent toutefois être « sautées » et
une OIN1 peut devenir d’emblée invasive. La
possibilité de régression des divers grades
d’OIN est un point admis par certains
spécialistes et contesté par d’autres, en
particulier pour les OIN de haut grade.
L’évolution de ces lésions est généralement
lente et il faut plusieurs années pour passer
d’un grade à l’autre (lorsque la lésion est
encore intraépithéliale) et ne peut être
affirmée et gradée que par un examen histopathologique. L’évolution s’accélère après
franchissement de la membrane basale et le
carcinome passe rapidement du stade de la
micro-invasion à l’invasion franche.
L’aspect de kératose irrégulière, aussi assez
fréquent, est moins évocateur. La lésion
kératosique est habituellement mal limitée
de forme très irrégulière et d’épaisseur
variable. Les plaques kératosiques peuvent
être multiples. Il existe généralement un
érythème plus ou moins important, visible
en périphérie des plaques épaisses ou par
translucidité
au
niveau
des
zones
kératosiques fines. Parfois, on peut observer
de petites érosions. L’aspect de kératose
irrégulière correspond cliniquement aux OIN
comportant en surface une kératose épaisse.
26
L’aspect clinique d’érythroplasie, le plus
rarement observé est néanmoins très
évocateur d’une lésion d’OIN. Il se présente
sous forme d’une plaque érythémateuse
souvent assez étendue, persistant au
traitement entrepris, en partie bien limitée,
de consistance souple, lisse et veloutée à la
palpation. La biopsie permet souvent
d’identifier une OIN de haut grade non
kératinisée avec une importante réaction
inflammatoire sous-jacente s’accompagnant
d’une congestion vasculaire.
En l’absence de lésion clinique, les méthodes
de détection de HPV reposent essentiellement
sur des techniques d’hybridation moléculaire à
l’aide de sondes et d’amorces qui permettent
des détections qualitatives et quantitatives des
différents HPV.
La mise au point de vaccins anti-HPV
prophylactiques vis-à-vis des condylomes
acuminés du cancer du col utérin permet de
protéger la population féminine, mais la
stratégie vaccinale en France se limite à cet
unique indication, face aux cancers de la
sphère de l’oropharynx la vaccination
représenterait une stratégie intéressante
mais à l’heure actuelle aucune étude laisse
envisager une telle perspective.
Lorsque
la
lésion
précurseur
ne
s’accompagne pas de signes cliniques
appréciables, il s’agit souvent d’OIN peu
kératinisantes avec l’absence ou scarcité
d’une réaction inflammatoire. Dans ce cas
l’aspect est celui d’une lésion à risque, voire
exceptionnellement
d’une
muqueuse
« normale ». Ces aspects sont découverts sur
des pièces d’exérèse chirurgicale du
carcinome épidermoïde invasif, envoyées
par le chirurgien comme des recoupes en
zones saines.
Facteurs pronostiques des lésions
pré-cancéreuses de la cavité buccale
-EP11
ALIX T, BOULETREAU P, BRETON P
Stomatologie, Centre Hospitalier LYON
Sud,165, chemin du Grand Revoyet, 69495
PIERRE-BENITE Cedex
En pratique clinique, un aspect inhabituel de
la muqueuse doit attirer l’attention, d’où
l’importance de la connaissance de ces
lésions. Pour s’aider lors du diagnostique, on
peut avoir recours à quelques techniques,
telles le bleu de toluidine qui colore les
noyaux cellulaires, marquant ainsi les zones
d’OIN riches en noyaux, mais également les
noyaux dans les zones inflammatoires.
Il serait préférable d’utiliser le test de
Schiller, largement utilisé en colposcopie du
col utérin. Il consiste en l’application d’acide
acétique à 3% (qui montre les zones
d’épaississement épithélial) suivie par celle
de lugol à 5% (qui colore en brun la
muqueuse saine, tandis que les zones d’OIN
sont iodo-négatives car dépourvues de
glycogène).
Introduction : La transformation maligne des
lésions précancéreuses de la cavité orale est
variable selon les séries et les formes
histocliniques. Le risque est reconnu comme
plus élevé pour les lésions lichénoïdes que
pour le lichen plan. Hyperplasie et dysplasie
apparaissent comme des facteurs de risque
important.
Diverses méthodes diagnostiques ont été
proposées pour appréhender le potentiel de
cancérisation de lésions précancéreuses :
colorimétriques, génétiques, cytologiques et
biochimiques.
Matériel et méthode: Etude de la littérature
internationale
avec
pour
mots-clés
prognosis,
premalignant
oral
lesion,
leukoplakia,
oral
lichen
planus,
erythroplakia, soit 51 articles retenus après
sélection.
Les méthodes de dépistage par cytodiagnostique utilisées pour les lésions du col
utérin sont à notre avis d’intérêt limité pour
les lésions de la cavité buccale. En effet, à la
différence des CIN, les OIN sont très souvent
kératinisés et le frottis cytologique recueille
les squames kératosiques sans atteindre les
cellules malignes situées en profondeur.
Résultat / discussion : Aucune méthode n’a été
validée faute d’évaluation suffisante. En
attendant des études sur des séries importantes,
nous proposons l’attitude pratique suivante : 1)
surveillance
clinique
régulière
avec
photographies ;
2) biopsie des lésions suspectes ou des zones
positives au test au bleu de toluidine ;
Le dépistage de ces lésions précurseurs ainsi
que des carcinomes épidermoïdes est encore
essentiellement basé sur l’examen clinique
et, en cas de suspicion, par la réalisation
d’une biopsie qui permettra de fournir un
diagnostique précis et le grade de la lésion
27
3)
examen
anatomopathologique
avec
marquage
immunohistochimique de
la
protéine p53 ; 4) option : recherche de perte
d’hétérozygotisme.
Place de la cryothérapie et du laser dans le
traitement des lésions précancéreuses de
la muqueuse buccale-EP14
MARES S
Traitement chirurgical et
traitement des lésions
précancéreuses de la muqueuse de
la cavité buccale-EP12
CHOSSEGROS C, OLIVI P
Stomatologie et chirurgie maxillo-faciale, 4
Rue Voltaire, 75011 Paris
Les lésions précancéreuses de la cavité
buccale sont fréquentes, d’aspect et de
nature hétérogènes. Dans leur prise en
charge, la cryothérapie et le laser sont des
traitements locaux utilisés depuis une
trentaine d’année. Au vu de la diversité des
pratiques, il nous a paru intéressant de
réaliser une revue de la littérature afin de
préciser la réelle efficacité et la place de ces
techniques.
Service de Chirurgie maxillo-faciale, CHU
Timone, 13385 MARSEILLE
La
prise
en
charge
des
lésions
précancéreuses se basent, dans certaines
indications, sur une exérèse chirurgicale. La
taille et la localisation de ces lésions
entraîneront des techniques de sutures et de
reconstructions
différentes.
Nous
envisageons ici, après quelques rappels
anatomiques, les techniques qui nous
semblent fiables, éprouvées, reproductibles
et qui permettent de faire face à
pratiquement toutes les situations cliniques.
Les lambeaux micro-anastomosés ne feront
partie intégrante de notre exposé étant
donné leur place réservée pour les exérèses
plus importantes.
Toutes deux sont avantageuses. Elles sont
réalisables en ambulatoire et au cabinet des
praticiens. La courbe d’apprentissage est
rapide. Elles nécessitent un investissement
financier raisonnable. Dans l’ensemble, ces
techniques ont une faible morbidité et peu
de complications (comparées à la chirurgie)
facilitant l’adhésion du patient lors du suivi.
Le traitement peut être renouvelé en cas de
récidive ou d’apparition de nouvelles
lésions.
Mais, elles ont des limites. La cryothérapie
détruit les lésions. Le laser peut soit les
évaporer soit les exciser. Seul le laser par
excision permet de réaliser une histologie.
Ainsi, en aucun cas, ces techniques ne
dispensent de réaliser lors du traitement des
biopsies afin d’exclure les dysplasies sévères
et les lésions malignes lors du traitement.
Nutrition et compléments alimentaires et
lésions précancéreuses de la muqueuse de
la cavité buccale-EP13
PUJO J
Nous constatons que les études réalisées ne
sont ni randomisées, ni comparatives.
Aucune
publication
pour
ces
deux
techniques ne peut affirmer la baisse
significative de transformation cancéreuse
et de récidive après le traitement. La
disparité des lésions précancéreuses dans la
cavité buccale rend difficile la composition
de groupe homogène de patients. Enfin,
l’absence de certitude d’exérèse totale ou de
destruction de la lésion sans histologie laisse
toujours un doute sur une malignité
lésionnelle.
Nous présentons une revue de la littérature
concernant l’effet de la nutrition et des
compléments alimentaires sur l’évolution
des lésions cancéreuses et précancéreuses
de la muqueuse buccale.
Une efficacité in vivo a pu être démontrée
pour la mure, le thé noir, le levamisole et
certaines herbes médicinales chinoises
Une efficacité in vitro était retrouvée pour le
thé vert, les curcuminoïdes, le gingko biloba,
le riz brun et fermenté, le sélénium et le zinc.
Les lésions étudiées étaient le lichen plan, la
leucoplasie et le carcinome épidermoïde.
28
En conclusion, la revue de la littérature
permet de dégager certains conseils dans le
cadre des bonnes pratiques. Le laser et la
cryothérapie peuvent être utilisés dans le
traitement des lésions précancéreuses de la
cavité buccale après biopsies multiples des
lésions traitées. Ils ne dispensent en aucun
cas d’un suivi clinique et histologique
régulier.
Des
études
multicentriques
comparatives et homogènes devraient
permettre de définir des recommandations
pratiques adaptées à la spécificité de nature
et de localisation de ces lésions buccales.
Sieron et al. (2003) ont évalué les résultats
d’un
traitement
par
thérapie
photodynamique de lésions leucoplasiques
de la muqueuse buccale chez 12 patients.
Schweitzer (2001) a utilisé la PDT pour traiter
des patients présentant des champs de
cancérisations diffus de la cavité buccale et
du larynx. Fan et al. (1996) ont utilisé la PDT à
la fois sur des lésions néoplasiques et sur des
lésions prénéoplasiques de la muqueuse
buccale. Grant et al. (1993) ont utilisé la PDT
chez 11 patients porteurs d’un stade précoce
de carcinome associé à des plages de
leucoplasies de la muqueuse buccale.
Photothérapie dynamique-EP15
GANGLOFF P
En conclusion, la PDT semble être une
technique de prise en charge séduisante
concernant les lésions prénéoplasiques de la
muqueuse buccale. Néanmoins,
cette
conclusion ne repose pour l’instant que sur
des études de petites séries. Il ressort que la
PDT permet une cicatrisation sans séquelle,
ne présente aucune toxicité, n’altère pas les
fonctions
buccales
et
permet
des
réinterventions ultérieures.
Service d’Odontologie, Hôpital Bon Secours,
1 pl Philippe de Vigneulles, 57038 METZ
La thérapie photodynamique (PDT) associe
l’action conjuguée d’un photosensibilisant
(PS), de la lumière et de l’oxygène pour
détruire les tissus néoplasiques ou
prénéoplasiques. Les premières applications
cancérologiques datent de 1975
Le PS est d’abord administré par voie
intraveineuse. Après un certain délai,
dépendant de la pharmacocinétique, on
illumine la zone à traiter. Dans les 48 h
suivantes, on observe une nécrose des tissus
illuminés. La cicatrisation complète peut
demander plusieurs semaines. La longueur
d’onde de la lumière d’excitation est choisie
en fonction de la fenêtre optique des tissus.
La lumière est distribuée par un diffuseur
qui permet une illumination homogène du
site à traiter. Le PS activé rétrocède son
énergie soit (i) par émission d’un photon de
moindre énergie (fluorescence), soit (ii) par
conversion inter-système (état triplet) en
transférant son énergie aux substrats du
milieu. La destruction des tissus est
essentiellement due à une nécrose, mais
d’autres phénomènes interviennent à un
degré moindre : apoptose, activation des
macrophages, etc.
A propos de quelques topiques utilisés dans
le traitement des lésions précancéreuses de
la muqueuse de la cavité buccale : Vitamine
A et rétinoïdes-EP16
DAVROU J
Les rétinoïdes ont fait l’objet d’études
scientifiques sur la prévention et le
traitement des lésions précancéreuses de la
muqueuse buccale. La vitamine A, outre son
rôle de modulation de la croissance et de la
différenciation cellulaire, aurait un rôle
protecteur dans la transformation maligne
des cellules soumises à un agent
carcinogène.
L’objectif
est
d’évaluer
l’efficacité de l’application topique de
molécules de la famille des rétinoïdes sur les
lésions précancéreuses de la muqueuse
buccale au travers de nombreuses études
cliniques recensées dans la littérature.
En conclusion l’utilisation de la vitamine A
topique a montré des effets convaincants
mais limités sur le traitement de ces lésions.
D’autres études s’avèrent nécessaires afin de
déterminer l’indication appropriée, les types
de lésions concernées, la concentration et la
durée de contact nécessaires à une réponse
optimale à ce traitement.
Il n’y a que peu d’études publiées qui se sont
intéressées à la prise en charge et au
traitement des lésions prénéoplasiques de la
muqueuse buccale à l’aide de la PDT. Il
n’existe pas, à l’heure actuelle, de
recommandations concernant la PDT pour la
prise en charge des lésions prénéoplasiques
de la muqueuse buccale.
29
A propos de quelques topiques utilisés dans
le traitement des lésions précancéreusesde
la muqueuse de la cavité buccale (Immunosuppresseur, Immuno-modulateurs,
Methisoprinol, Ail, Acide salvianolique,
Antifongiques, Anti-cox2, Aloe vera) -EP16
GOSSET J
A propos de quelques traitements
systémiques des lésions précancéreuses de
la muqueuse de la cavité buccale (Vitamines
et anti-oxydants, Anti-cox-2) -EP17
RAZOUK O, JAYOUCH S
Stomatologie, 17 rue Charles Lorilleux, 92800
PUTEAUX
la muqueuse de la cavité buccale (Immunosuppresseur, Immuno-modulateurs,
Interféron alpha, EGFR inhibiteur, Difluoromethyl ornithine) -EP17
RICARD AS
De nombreuses études ont testé l’efficacité
de certains traitements topiques sur les
buccale. Il semblerait que seulement
quelques-uns aient, à ce jour, vraiment
prouvé une réelle efficacité chez l’homme
(gel d’aloe vera). Pour les autres, soient les
études
ont
encore
insuffisantes
(immunomodulateurs) ou alors il ne s’agit
encore que de modèles expérimentaux chez
l’animal (ail, acide salvianolique B). Certains,
en revanche, n’ont pas prouvé leur efficacité
(cyclosporine, antifongiques, anti-cox 2).
PELLEGRIN, 33076 BORDEAUX
Plusieurs traitements systémiques ont été testés
au cours du traitement du lichen oral. Plusieurs
cas cliniques rapportent l’efficacité du
micophénolate
mofétil,
un
immunosuppresseur, et de l’efaluzimab, un
immunomodulateur, lors de la prise en charge
du lichen plan érosif lorsque les autres
traitements sont inefficaces ou mal tolérés. Des
études randomisées incluant un plus grand
nombre de patients semblent nécessaires pour
affirmer l’efficacité de ces traitements.
Injections intra-lésionnelles utilisées dans
le traitement des lésions précancéreuses de
la muqueuse de la cavité buccale-EP16
Dr GISQUET H
Au cours de la prise en charge des
carcinomes épidermoides de la tête et du
cou, l’association de l’interféron alpha aux
rétinoïdes, tel que cela est décrit dans la
littérature, permettrait de diminuer les doses
donc la toxicité des rétinoïdes sans diminuer
l’efficacité du traitement.
Les études disponibles concernant les
dysplasies de la cavité orale ne permettent
pas de justifier l’utilisation de l’interféron
alpha au cours de la prise en charge de ces
lésions.
Les
lésions
pré-cancéreuses
de
la
cavité buccale telles que la fibrose sousmuqueuse et le lichen plan, sont
principalement traitées par des bains de
bouche ou des applications de crèmes
immuno-suppressives. Il n’existe que peu
d’étude concernant leur traitement par
injection, et la seule thérapeutique utilisée
dans cette voie d’administration est la
triamcinolone acétonide à 2% (40mg/ml).
Il semble préconisé de pratiquer une
injection en sous-muqueux et d’évaluer le
résultat à 2 semaines pour juger de
l’opportunité d’une deuxième injection. Les
effets secondaires possibles d’un tel
traitement sont les infections fongiques et il
convient de ne pas l’administrer à des
patients diabètiques ou immunodéprimés.
En ce qui concerne l’efficacité des inhibiteurs
de l’EGFR au cours de la prise en charge des
lésions précancéreuses de la muqueuse buccale,
les résultats d’une étude multicentrique n’ont
toujours pas été publiés.
30
La DFMO, inhibiteur irréversible de
l’Ornithine Décarboxylase, a la capacité
d’inhiber la tumorogénèse sur des modèles
expérimentaux de cancers de la vessie, du
sein, du colon et de la peau. Cette molécule a
permis de diminuer de façon significative la
transformation de lésions précancéreuses
des VADS sur des modèles animaux Mais
aucune étude sur l’homme n’est disponible
actuellement.
En ce qui concerne le methisoprinol, aucune
étude n’est disponible sur l’utilisation de
cette molécule seule au cours des lésions
précancéreuses de la muqueuse orale.
Corrocher et al. (2008) ont montré un
meilleur résultat sur le lichen plan d’une
crème de tacrolimus par rapport à une
crème de corticoïdes topiques sur 2 groupes
de 16 patients porteurs de lichen plan.
Radfar et al. (2008) n’ont pour leur part pas
montré de différence significative entre le
tacrolimus et les corticoïdes locaux en
traitant 2 groupes de 15 patients.
Le tacrolimus topique pourrait être une
alternative thérapeutique efficace du lichen
plan.
HBPM
Les HBPM à faibles doses ont des propriétés
antiprolifératives et immunomodulatrices qui
pourraient être très utiles dans le cadre du
traitement du lichen plan. Néanmoins, le
mécanisme exact expliquant l’amélioration du
lichen plan n’est pas complètement connu.
Les lymphocytes CD4+ produisent de
l’endoglycosidase (héparanase) qui leur permet
de
pénétrer
dans
la
lame
basale
subendothéliale. Les HBPM inhibent cette
expression de l’héparanase.
Stefanidou et al. (1999) ont traité 18 patients
porteurs de lichen plan par HBPM. 72% des
patients (13 sur 18) ont noté une complète
rémission ou une rémission importante du
lichen. Akdeniz et al. (2005) ont traité 24 patients
porteurs de lichen plan par HBPM. 83% des
patients (20 sur 24) ont noté une rémission
complète du lichen plan. Hodak et al. (1998) ont
traité 10 patients par HBPM. Pour 8 patients,
une rémission complète à été mise en évidence.
Pacheco et al. (2001) ont traité 7 patients par
HBPM avec une rémission complète pour 5
patients.
L’utilisation d’HBPM dans le traitement du
lichen plan semble être une option
thérapeutique intéressante, alternative et sans
effet secondaire.
la muqueuse de la cavité buccale (HBPM,
Lévimasole, Métrinidazole, N-acétyl
cystéine, Chlorhydrate de pioglytazone,
Thalidomide) -EP17
GANGLOFF P
Tacrolimus
Le
tacrolimus
est
un
nouvel
immunosuppresseur ayant un mécanisme
d’action proche de celui de la ciclosporine.
L’utilisation du tacrolimus topique, en bains
de bouche ou en crème, permet une
amélioration rapide des symptômes et une
guérison au moins partielle des ulcérations
muqueuses, tant buccales que génitales,
chez des patients résistants aux corticoïdes
locaux ou aux traitements systémiques.
Deux études rétrospectives menées sur 37 et
23
patients,
utilisant
le
tacrolimus
retrouvaient une amélioration clinique dans
90% des cas (Byrd et al., 2004). Une autre
étude ouverte prospective menée sur 8
patients utilisant le tacrolimus en bains de
bouche retrouvait une efficacité chez 7
patients. Ce traitement n’a cependant qu’une
efficacité suspensive, avec 6 rechutes après 3
mois d’arrêt. Les effets secondaires sont le
plus souvent mineurs mais fréquents, à type
de sensation de brûlure ou d’irritation locale,
observés dans 30% des cas.
Fortina et al. (2005) ont traité un cas
relativement rare d’enfant présentant un
lichen plan. Le résultat a été bon en utilisant
un crème de tacrolimus.
Levamisole
Le
lévamisole
fait
partie
des
immunomodulateurs. Il aide à restaurer la
fonction de certaines cellules du système de
défense de l'organisme lorsque celles-ci
présentent des déficiences. Le lévamisole sert
au traitement du mélanome malin et, en
association avec le 5-fluorouracile, il sert à
traiter un type de cancer du côlon.
31
Depuis quelques années, des équipes
médicales ont évalué les possibilités de
prévention cancéreuse de cette molécule.
Sun et al. (2007) ont testé une option
thérapeutique du lichen plan érosif en
utilisant du levamisole sur 60 patients. La
concentration
en
TNF-alpha
s’est
significativement réduite, passant d’une
moyenne de 22 pg/ml à 6 pg/ml.
Sun et al. (2001) ont également évalué les effets
d’un traitement par levamisole associé à des
herbes médicinales chinoises et on pu montrer
une diminution de la concentration
plasmatique en antigènes associé aux
carcinomes épidermoïdes. Lu et al. (1998) ont
évalué l’intérêt d’un traitement à base de
levamisole associé à de la prednisolone sur 41
patients présentant des ulcérations de la
muqueuse buccale (30 lichen plan, 6
erythèmes, 5 pemphigoïde). La posologie
utilisée est de 150 mg/jour de levamisole et de
15 mg/jour de prednisolone. 23 patients ont
noté une rémission complète des symptômes
en 2 semaines et 18 une rémission partielle. Ils
concluent que le fait d’associer le levamisole à
la prednisolone améliore les résultats du
traitement.
Les études sur l’utilisation sont peu
nombreuses et comportent peu de patients. De
ce fait, l’utilisation de cette option
thérapeutique ne peut être envisagée que
comme une alternative aux traitements
conventionnels.
Pendyala et Creaven (1995) ont étudié les
effets de la N-acétylcystéine sur la
chémoprévention des tumeurs. 26 patients
ont été inclus. Les résultats semblent
intéressants mais il est néanmoins
nécessaire d’évaluer ces effets sur des
cohortes bien plus importantes.
Chlorhydrate de pioglitazone
Cette
molécule
est
un
agent
insulinosensibilisateur, il fait partie de la
classe des Thiazolidinediones. Il aide
l’organisme à utiliser plus efficacement
l'insuline qu'il produit en rendant les cellules
plus sensibles à l'insuline. La glycémie est de
ce fait diminuée.
2 études sont retrouvées concernant la
chémoprévention par du Chlorhydrate de
pioglitazone.
La prévention de la carcinogénèse a été
testée sur des modèles animaux, que ce soit
pour des cancers hépatiques (Borbath et al.,
2007) ou des cancers de la langue (Suzuki et
al., 2006). Le chrorhydrate de pioglitazone
semble montrer des résultats intéressants
mais il convient bien évidemment de
poursuivre les études et d’utiliser un modèle
humain.
Thalidomide
La thalidomide était un médicament vendu
durant les années 1950 et 1960 comme
hypnotique et chez les femmes enceintes
comme antiémétique pour combattre les
nausées matinales. Quelques études ont
montré un effet intéressant sur le lichen
plan.
Macario-Barrel et al (2003) ont ainsi traité 6
patients en utilisant la thalidomide. 4
patients ont noté une rémission complète de
leur lichen plan érosif. Les 2 autres patients
ont subi des effets secondaires importants
(neuropathie et phlébite) qui ont imposé
l’arrêt de l’administration de thalidomide.
Camisa et Popovsky (2000) ont traité un
homme de 70 ans par thalidomide dans le
cadre d’un lichen plan érosif évoluant
depuis plus de 2 ans et étant devenu
corticorésistant. Une amélioration a été
observée. A l’arrêt du traitement, une
récidive a été observée au bout de 5
semaines.
La thalidomide semble être un traitement
intéressant
du
lichen
plan
érosif
corticorésistant ou lorsque les corticoïdes
sont contre-indiqués. Les effets secondaires
importants possibles doivent restreindre la
prescription de thalidomide qu’aux seuls cas
les plus importants de lichen plan.
Métronidazole
Le métronidazole est un antibiotique et
antiparasitaire
appartenant
aux
nitroimidazoles. Il inhibe la synthèse des
acides nucléiques et est utilisé pour le
traitement des infections liées à des
bactéries anaérobies ainsi qu'à des
protozoaires.
Büyük et Kavala (2000) ont traité 19 patients
touchés par un lichen plan buccal ont été
traité par métronidazole. 15 patients ont
noté des améliorations avec ce traitement
(79 %).
Les études étant peu nombreuses sur le sujet,
le métronidazole ne peut être considéré que
comme une option thérapeutique alternative.
N-acétyl cystéine
La N-acétylcystéine ou acétylcystéine (DCI)
ou NAC est un acide aminé produit par le
corps, qui stimule la production de
glutathion,
un
antioxydant
puissant.
L'acétylcystéine est un thiol, qui peut
s'oxyder en réduisant la quantité de radicaux
libres.
32
la muqueuse de la cavité buccale
(Inhibiteurs de protéases, Calcineurine
inhibiteur, Anticorps, Acitrécine, TNF alpha
inhibiteur, Corticoïdes, Anti-viraux) -EP17
ZWETYENGA N
Compte tenu du risque de tumeurs induites,
notamment au niveau de la cavité buccale,
nous pensons que leur indication ne se pose
pas dans le traitement des lésions
précancéreuses de la cavité buccale.
Les corticoïdes : Ils sont souvent utilisés en
association avec d’autres médicaments
(cyclophosphamide), notamment dans le
pemphigus.
Compte tenu de la diversité des lésions précancéreuses, il existe aussi une diversité
ence qui concerne le traitement ou les
études de traitement par voie systémique :
Les anti-viraux : -Les antiviraux antiherpétiques ont de bons résultats dans le
traitement de la leucoplasie orale chevelue
et
la
leucoplasie
verruqueuse. Le
methisoprinol a été utilisé dans la
leucoplasie verruqueuse proliférative.
Les inhibiteurs de protéases : Le BowmanBirk inhibitor (BBI) a démontré une efficacité
contre les cellules tumorales dans le modèle
animal et chez l’homme en essai phase II. Il
pourrait
devenir
un
traitement
chémopreventif effectif dans la leucoplasie
buccale. Les métalloprotéases semble avoir
un effet thérapeutique sur le lichen plan oral
et la dysplasie, mais la plupart des études
sont en phase I avec pour l’instant une
toxicité
non
négligeable.
Les
biphosphonates ne sont pas indiqués à
cause des risques de chémo-radionécrose
des maxillaires.
Les vaccins et les lésions précancéreuses
de la cavité buccale-EP17
GANGLOFF P
Plusieurs équipes travaillent actuellement sur le
développement
de
vaccins
de
chemoprévention des tumeurs cancéreuses. Les
principales études portent sur les infections à
Human Papilloma Virus (HPV). Ces infections
semblent désormais être responsables d’autant
de cas de cancers de la muqueuse buccale que
les intoxications par l’alcool et le tabac.
L’inhibiteur de la calcineurine : A ce jour il n
y a pas d’étude sur le traitement
systématique de la prise en charge des
lésions orales précancéreuses.
Les anticorps : Ils ont été utilisés dans le
traitement du lichen, mais des études avec
un effectif plus larges sont nécessaires afin
de mieux préciser leurs indications.
Il existe deux groupes de virus HPV à
tropisme génital: les virus à bas risque
oncogène et les virus à haut risque
oncogène. Les HPV à bas risque sont la cause
de condylomes génitaux et de lésions
dysplasiques du col de bas grade. Les HPV à
haut risque sont responsables de dysplasies
du col utérin de haut grade et des cancers du
col.
Deux
vaccins
papillomavirus,
quadrivalent et bivalent, récemment mis au
point, sont maintenant sur le marché. Les
infections à HPV peuvent également être
retrouvées au niveau de la muqueuse
buccale, d’où leur intérêt dans la prévention
des cancers de la muqueuse buccale.
L’acitrécine : L’acitretine a été utilisé par
voie systémique dans plusieurs indications
(Papillomatose orale floride, lichen plan).
Comme tous les rétinoïdes il existe un risque
tératogène et les effets secondaires sont
nombreux. Les posologies utilisées à l’heure
actuelle exposent moins à ces effets
secondaires.
Le TNF alpha inhibiteur : Deux médicaments
sont commercialisés: l'étanercept (Enbrel®) et
l'infliximab (Remicade®). Ces médicaments
peuvent provoquer des lésions lichenoïdes.
33
La vaccination contre le virus HPV devrait
diminuer la prévalence des lésions
précancéreuses et des cancers. La baisse
maximale du nombre de cancers est obtenue
en associant dépistage et vaccination avec
une couverture de 80%.
Des patients psychologiquement fragiles
abandonnent le traitement (même efficace)
une fois sur deux (2000). Ce point doit être
pris en considération dans le choix des
patients auxquels on propose ce traitement.
Les récidives restent fréquentes en cas
d’arrêt du traitement.
Quoiqu’il en soit, le développement de la
vaccination va apporter de nouveaux
changements, en réduisant la prévalence
globale des cancers du col et des lésions
précancéreuses ainsi que le pourcentage des
frottis anormaux qui deviendra inférieur à
3%. Cet état de fait est également valable
pour les cancers de la muqueuse buccale.
La thérapie génique des lésions
précancéreuses de la cavité buccaleEP18
MERTEN M
Laboratoire de Pathologie Cellulaire et
Moléculaire en Nutrition, INSERM U954,
Faculté de Médecine, BP 184, 9, avenue de la
Forêt de Haye, 54505 Vandoeuvre-lès-Nancy
Photophérèse extra-corporelle-EP17
GANGLOFF P, GERARD E
La thérapie génique consiste en l’utilisation
de gènes « médicaments » pour corriger des
désordres d’origine génétique. Ce type de
thérapie a été initialement proposé pour
traiter
les
maladies
monogéniques
héréditaires comme la mucoviscidose, la
phénylcétonurie, le déficit en OTC, etc…
Mais il s’est vite avéré que le cancer pouvait
aussi être un candidat intéressant pour
l’application de cette thérapie. La première
difficulté de cette technique a été dans
l’optimisation de moyens efficaces pour
transférer les gènes dans les cellules à traiter
avec comme corollaire évident l’accessibilité
des organes cibles. C’est pourquoi les
poumons et les voies aériennes supérieures
sont devenus rapidement des organesphares pour le développement de la thérapie
génique. Des techniques efficaces et diverses
ont vu le jour et se sont développées et
affinées pour transférer des gènes dans des
cellules et organes cibles. Ces techniques
seront plus ou moins adaptées non
seulement à l’organe cible mais aussi à
l’objectif du transfert. En effet, alors que les
maladies
génétiques
demandent
l’introduction d’un gène sauvage à la place
du gène déficient, l’objectif de la thérapie
génique des cancers sera tout autre. A ce
niveau, la diversité des stratégies qui
pourront être mises en œuvre sera à la
mesure
de
la
grande
variabilité
phénotypique des cancers. Nous évoquerons
dans ce chapitre quelques unes parmi les
plus courantes.
Quoi qu’il en soit, si conceptuellement cette
technique
est
riche
en
promesses
thérapeutiques, de manière pratique, nous
sommes encore bien loin de son utilisation
clinique en routine.
La photophérèse extracorporelle est une
méthode d'irradiation par ultraviolets A des
cellules blanches du sang sensibilisées par
un psoralène. C'est une méthode lourde et
coûteuse, qui permet une amélioration
significative de l'état de patients atteints de
lymphomes cutanés, de maladies du greffon
contre l'hôte, de maladies auto-immunes
résistant aux immunosuppresseurs ou de
rejet de greffe d'organes.
La photophérèse semble être un traitement
intéressant dans les cas sévères de lichen
plan résistant aux autres thérapeutiques,
notamment le lichen plan érosif. Kunte et al.
(2005) ont traité 4 patients porteurs de lichen
plan érosif. Pour les 4 patients, les
symptômes cliniques et les lésions
muqueuses étaient améliorés après entre 7
et 9 cycles de traitement. MarchesseauMerlin et al. (2008) ont traité 2 patients. L’état
des 2 patients s’est amélioré après 9 et 7
cycles de traitement. Guyot et al. (2007) ont
traité 12 patients. L’état de tous les patients
s’est amélioré. 9 patients ont noté une
rémission complète et 3 une rémission
partielle.
Au total, la photophérèse extracorporelle est
un traitement efficace avec peu d'effets
secondaires. Quelle que soit la pathologie
traitée, les réponses s'installent rapidement,
au plus tard après trois mois de traitement.
Elle reste néanmoins un traitement lourd et
coûteux.
34
Information des médecins, des
chirurgiens dentistes et des
patients au sujet des lésions
précancéreuses de la cavité buccale
LEBEAU J
Seuls quelques essais cliniques de phase II et
III sont actuellement en cours montrant un
effet bénéfique en association avec la
chimio- et/ou radiothérapie. Beaucoup
d’études et de développements doivent
encore être effectuées avant que cette
thérapie ne soit effective dans le cancer.
MICHALLON, 38043 GRENOBLE
Dépistage et diagnostic des états
précancéreux et de leur
dégénérescence, les moyens-EP19
REYCHLER H*, WEYNAND B**
Introduction : Pour être pertinente, une
information doit être parfaitement adaptée au
public cible. La méthode, le contenu et les
médias utilisés diffèrent donc lorsque
l’information est destinée à des professionnels
de santé ou à un large public. Quant à
l’information donnée au patient, elle se fait
sous forme d’annonce entrant dans un projet
de prise en charge personnalisée.
*service de stomatologie et chirurgie
maxillo-faciale (Pr H. Reychler)
** service d’anatomo-pathologie (Pr J. Rahier)
Cliniques universitaires Saint-Luc, Université
catholique
de
Louvain,
10,
avenue
Hippocrate, B-1200 Bruxelles / Belgique
L’information au médecin est d’abord celle
initiale, inscrite dans la liste des objectifs
pédagogiques de 2ème cycle. L’arrêté du
27/06/2007
inscrit
les
stratégies
de
prévention et de dépistage dans le module
10, puis les items 145, 256 et 343 fixent les
objectifs diagnostics et thérapeutiques des
tumeurs de la cavité buccale, des lésions
dentaires et gingivales et des ulcérations ou
érosions des muqueuses.
A la lumière d’une revue exhaustive de la
littérature récente sur le sujet, les auteurs
rapportent et décrivent les moyens de
dépistage et de diagnostic des lésions
précancéreuses de la muqueuse orale.
Un examen clinique minutieux et une
anamnèse rigoureuse, complétés par un
examen
anatomo-pathologique
d’une
biopsie lésionnelle restent le golden
standard.
Les
recommandations
de
réalisation de ces examens sont confirmées
par les résultats de quelques méta-analyses.
D’autres techniques plus ou moins
sophistiquées ou coûteuses sont décrites :
pour chacune, dans la mesure des données
retrouvées dans la littérature, leurs
sensibilité et spécificité sont rapportées.
La connaissance approfondie des lésions
précancéreuses de la cavité buccale est
inscrite dans l’enseignement du 3ème cycle
destiné aux futurs spécialistes en chirurgie
maxillo-faciale,
stomatologie,
ORL,
dermatologie et cancérologie.
Pour les étudiants en Odontologie, les
buccale sont au programme de l’Attestation
d’Etudes Approfondies que peuvent suivre
les internes.
Les principaux moyens diagnostiques
utilisés à cet effet sont : les tests génétiques,
les techniques ayant recours à la
fluorescence ou à des colorants appliqués in
vivo (bleu de toluidine principalement), les
frottis et brossage muqueux et leur cytologie
exfoliatrice.
Le dépistage de masse passe par le médecin
généraliste et/ou le chirurgien dentiste, ce
qui est parfaitement écrit dans le cahier de
l’ADF de 2003. Un plan ministériel de
prévention bucco-dentaire de 2005 définit
comme axe prioritaire la détection précoce
des cancers de la cavité buccale. L’INCA est
chargé de mettre en œuvre ce programme.
Prise en charge des états
précancéreux de la muqueuse
buccale-EP20
HUTTENBERGER B (Tours)
Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie,
Hôpital TROUSSEAU, 37170 CHAMBRAY LES
TOURS
35
Celui-ci a débuté par une enquête auprès de
500 chirurgiens-dentistes ayant permis la
réflexion d’un groupe de travail déterminant
comme axe prioritaire la réalisation d’un
outil multimédia de formation à destination
des Odontologistes. Cet outil, en accès libre
sur le site de l’INCA, fonctionne depuis
janvier 2009.
Quant à l’information grand public, celle-ci
passe actuellement par une expérimentation
en cours auprès de 5000 personnes
fréquentant les
centres de sevrage
alcoolique de l’ANPAA d’Ile de France. Ce
programme de prévention et d’éducation des
patients à risque, a montré sa pertinence
lors d’une étude de l’US Department of
Health and Human Services.
36
IMPLANTOLOGIE (I)
(2) Laboratoire d’Histologie, Faculté
Médecine, Université Libre de Bruxelles.
La reconstruction osseuse préimplantaire des secteurs postérieurs
maxillaires et mandibulaires-I1
TULASNE JF
Les concentrés plaquettaires (PRP) sont
l’objet de recherches intensives tant en
étude animale qu’en clinique humaine.
Bien qu’une certaine controverse subsiste
quant à leur réel apport (accélération des
processus de consolidation) dans leur
application en régéneration osseuse, peu
d’etudes à ce jour analysent l’impacte des
activateurs de la coagulation des PRP sur
leur activité biologique en aval. La grande
majorité des études font encore appel à
l’utilisation de thrombine bovine, ou
humaine ou encore de chlorure de calcium.
Ceci
induit
des
facteurs
limtatifs
d’utilisation en clinique.
26 Avenue Kléber, 75116 PARIS
Dans la chronologie de l’édentement, les
secteurs postérieurs sont les premiers
touchés, tout particulièrement le secteur
maxillaire du fait de la plus grande
fréquence des atteintes parodontales des
molaires supérieures.
Le secteur postérieur maxillaire peut être
reconstruit dans certains cas au moyen de
substituts osseux placés à l’intérieur du
sinus au contact du plancher. Dans les
déficits étendus, la prudence recommande
d’utiliser l’os autogène, même si de bons
résultats ont été rapportés avec des
biomatériaux. Si la perte de substance
osseuse impose de reconstruire la zône
alvéolaire, une autogreffe est indispensable.
Le secteur postérieur mandibulaire est
toujours reconstruit avec de l’os autogène,
de préférence cortical en raison de sa forte
densité qui limite sa résorption et procure
un ancrage solide à des implants même très
courts.
Notre équipe a analysé l’impact de
l’utilisation
du
Facteur
Tissulaire
recombinant humain sur un modèle de sinus
lift après que des études animales aient
prouvé son inocuité. Avec un recul de 12 ans,
nous montrons la parfaite inocuité du
facteur tissulaire, la viabilité de l’os
néoformé, son utilisation comme support
mécanique en implantologie et l’induction
d’un os régénéré à intense réseau vasculaire.
Les implants zygomatiques dans les
résorptions sévères du maxillaire
supérieur : une alternative aux greffes
osseuses-I3
MALEVEZ C
Selon la quantité d’os cortical nécessaire, le
prélèvement peut être fait sur le menton, la
zone postérieure mandibulaire ou la voûte
crânienne, ce dernier site ayant notre
préférence en raison de l’important volume
osseux disponible et de l’habituelle
simplicité des suites opératoires.
Université Libre de Bruxelles, Bruxelles,
Belgique
La réhabilitation orale des patients présentant
une résorption extrême du maxillaire demeure
un réel challenge pour le chirurgien comme
pour le responsable de la réhabilitation
prothétique. La résorption osseuse dans la
zone postérieure comme dans la zone
antérieure, l’approfondissement des sinus, la
pauvre qualité osseuse de l’os lui-même ainsi
que le manque de volume diminuent l’espace
disponible pour les implants standard.
Enfin il faut souligner la relative simplicité
des greffes osseuses du sinus, qui contraste
avec la complexité des reconstructions
mandibulaires postérieures.
Influence des protéases de la
coagulation en association avec les
concentrés plaquettaires sur le
comportement cellulaire étude in vivo
et in vitro : étude pilote sur sinus lift-I2
PHILIPPART P1, DAUBIE V2, POCHET R2
(1) unité de chirurgie
Hopitaux IRIS Sud Bruxelles
de
Depuis
une
vingtaine
d’année
des
techniques de greffes osseuses telles que
greffes d’apposition, ostéotomies de type
Lefort I, élévation de plancher sinusien sont
apparues et sont bien documentées avec des
résultats positifs.
Maxillo-faciale,
37
Elles demandent néanmoins de longues
périodes de guérison, peuvent entraîner une
certaine morbidité ainsi qu’un réaménagement
ultérieur des tissus mous.et des frais
d’hospitalisation
ou
de
traitements
chirurgicaux complémentaires.
L’âge moyen des patients souffrant de cet
handicap est de 57-58 ans, les femmes étant
plus atteintes que les hommes.
Reculer les limites de l’implantologie
par la chirurgie pré-implantaire-I4
GOGA D
Service de Chirurgie maxillo-faciale, CHRU
de TOURS, Hôpital Trousseau, 37044 TOURS
Cedex1
L'implantologie est rentrée dans la pratique
courante, intégrée à la demande classique de
la population, lorsqu'il y a une restauration
prothétique à prévoir. L'implantologiste a
donc l'obligation de reculer les limites de
pauses. Pour cela, différentes techniques
issues des principes de la chirurgie maxillo
faciale peuvent être utilisées.
Les prothèses adjointes ne sont plus stables
créant chez ces patients une situation
d’angoisse dans leurs relations professionnelles
autant que sociales et familiales.
L’os zygomatique offre un ancrage osseux
très solide pour la fixation et l’intégration de
l’implant zygomatique développé pr PI
Brånemark dans les années 80. Aucun
support d’os greffé n’est nécessaire.
De l'apposition au coffrage, de la dérotation
nerveuse aux ostéotomies combinées à des
actes d'apport osseux, il est maintenant
possible de proposer aux patients des
procédés rendant l'implant le plus souvent
réalisable. Ces techniques sont évoquées
dans l'exposé.
Lorsque le volume osseux le permet encore, aux
2 implants zygomatiques insérés respectivement
dans l’os malaire gauche et droit, deux, trois ou
quatre implants standard sont ajoutés dans la
zone antérieure du maxillaire pour obtenir une
réhabilitation de type vissé sur les implants.
Dans les cas de résorption extrême du maxillaire,
on peut faire usage de 4 implants zygomatiques.
Elles restent des solutions chirurgicales avec
leurs exigences techniques et de formations
imposant
une
rigueur
chirurgicale
d'exécution.
Depuis plus de 10 ans, les implants
zygomatiques ont été utilisés par un certain
nombre de cliniciens à travers le monde
avec des résultats atteignant 98 à 100% de
taux de succès.
La distraction alvéolaire : indication,
application clinique, complications et
impact psychologique-I5
ZWETYENGA N
Grâce aux nouvelles surfaces implantaires
ainsi qu’à l’évolution des protocoles
chirurgicaux permettant d’obtenir un
ancrage osseux très fiable et une très bonne
stabilité primaire dès l’insertion de l’implant,
le concept de mise en charge immédiate a
été développé.
Equiper un patient prothétiquement le jour
de
la
chirurgie
réduit
donc
considérablement le temps d’attente, de
souffrance et d’inconfort en restaurant
fonction et esthétique tout en limitant les
complications.
Apport de l’imagerie Cône Beam à la
chirurgie implantaire et maxillo-facialeI6
JACQUET R, HODEZ C
Cabinet de Radiologie et d’Imagerie
Médicale, 125 rue Saint Dizier, 54000 NANCY
Avec les résultats obtenus, il est possible de
conclure que, appuyés sur des bases
scientifiques, les implants zygomatiques
permettent d’élargir le cadre des possibilités
de traitement des patients présentant un
maxillaire supérieur fortement atrophié.
38
L’imagerie par faisceau conique, dite cone
beam ou CBCT (cone beam computed
tomography) permet l’obtention d’une
imagerie en coupes des structures dentomaxillo-faciales avec une résolution spatiale
égale, voire nettement supérieure à celle du
scanner. Les artéfacts métalliques sont très
atténués ; de plus, la dose d’irradiation est
très nettement inférieure à celle du scanner.
En revanche, la résolution en densité
inférieure à celle du scanner exclut du
champ d’exploration la pathologie affectant
les parties molles, tout particulièrement les
affections tumorales et la pathologie
nécessitant une injection de produit de
contraste.
L’imagerie cone beam est particulièrement
performante dans tous les domaines
concernant la pathologie dentaire : endo et
parodontie,
orthodontie,
pathologie
infectieuse ou traumatique dentaire et
osseuse, lésions expansives intra osseuses
ou intra sinusiennes, étude des relations
apex-sinus ou apex-canaux mandibulaires.
La presse grand public aussi bien que la
documentation
professionnelle
mettent
beaucoup l’accent, pour ne pas dire la pression,
auprès de nos confrères, en associant trop
systématiquement les éventuels bénéfices
esthétiques d’une réhabilitation prothétique
avec recours à l’implantologie.
Depuis
les
travaux
de
Brånemark
l’ostéointégration est un principe cicatriciel
préalable à tout facteur de réussite en
réhabilitation
implanto-prothétique.
Aujourd’hui,
le
véritable
défi
des
thérapeutiques
chirurgicales
en
implantologie n’est plus d’obtenir cette seule
ostéointégration, statistiquement hautement
probable pour tout traitement conduit dans
les règles de l’art, mais vise bien à conduire
une véritable réhabilitation fonctionnelle et
morphologique globale garantissant une
restitution esthétique finale.
Or, les études bibliographiques montrent
qu’un très grand nombre de facteurs et donc
de connaissances doivent être assimilés par
l’opérateur pour pouvoir poser des
indications puis promettre à chaque patient
une issue esthétique pour toute restauration
du secteur antérieur, avec des appuis
implantaires.
En implantologie, la technique est en voie de
supplanter l’utilisation du scanner en raison
de la qualité des images obtenues et de la
fiabilité de repérage des structures
anatomiques
indispensables
à
l’implantologue : fonds sinusiens, canaux
mandibulaires, certains trajets vasculaires
(artères alvéolo-antrales). L’étude du suivi
des greffes et des complications est très
performante. Les coupes en format DICOM
sont parfaitement exportables vers les
différents logiciels dédiés à l’implantologie.
Synthétiquement, trois notions peuvent être
dégagées, qui permettront de guider le
chirurgien vers un succès esthétique à
terme :
« préserver »,
« recréer »,
et
« compenser ».
Les appareils pourvus de grands champs
permettent désormais la réalisation de
toutes les explorations concernant les
cavités sinusiennes et le massif facial :
pathologie malformative, inflammatoire et
infectieuse, traumatique. Les remaniements
osseux des ATM sont très bien étudiés. La
remarquable résolution spatiale permet une
excellente étude de l’envahissement osseux
par les tumeurs, en se souvenant toutefois
que l’extension aux parties molles requiert
impérativement le passage au scanner et/ou
à l’IRM.
Pour ce faire, de nouvelles biotechnologies
sont progressivement venues enrichir
l’arsenal thérapeutique de l’opérateur en
implantologie : appel aux notions de
cicatrisation dirigée (régénération osseuse
guidée, concentrés fibrino-plaquettaires,
facteurs de croissance, chirurgie plastique
parodontale,…),
à
des
techniques
chirurgicales moins invasives ou plus
sécurisantes (biomatériaux de substitution
osseuse, auto-greffes, piezo-chirurgie,…), ou
encore à des artifices prothétiques mieux
conçus et plus imbriqués dans les phases
thérapeutiques (prises d’index, mise en
esthétique ou en fonction précoce, voire
immédiate, progrès dans la métallurgie de
précision et l’échantillonnage des variétés
de céramique,…).
Esthétique en Implantologie.
Logistique chirurgicale et nouvelles
technologies-I7
MOLÉ C
39
Une série de cas cliniques, iconographiés
dans les différentes phases de traitements
chirurgico-prothétiques implantaires, se
propose d’illustrer certaines logistiques
chirurgicales
intégrant
ces
nouvelles
technologies. Le but étant toujours de tendre
vers un pronostic fonctionnel, préservant le
meilleur contexte esthétique final.
Les possibilités implantaires actuelles
permettent actuellement d’obtenir une
bonne stabilité de ces appareillages.
Néanmoins, la qualité du résultat nécessite
une bonne coopération du chirurgien et de
l’épithésiste afin de choisir le matériel
adapté.
Endodistraction alvéolaire préimplantaire par le dispositif de Krenkel
(Mondeal). Premiers résultats-I10
LUTZ JC, GARNIER JF, ZINK S, KAHN
JL, WILK A
La mise en charge immédiate en
implantologie, une complémentarité
chirurgico-prothétique : pourquoi, pour
qui, comment ? –I8
BILLIOTTE C
Chirurgie Maxillo-Faciale, CHU Strasbourg
Central
INTRODUCTION
L’édentation précoce et l’atrophie de l’os
alvéolaire,
qu’elle
soit
d’origine
dégénérative, traumatique ou iatrogène
(tumeurs des maxillaires) représentent parmi
les problèmes les plus fréquents en
Stomatologie Chirurgie Maxillo-Faciale. Le
vieillissement de la population ne fera
qu’accroître la place de ces éléments.
Si la réhabilitation prothétique représente une
solution, elle n’apporte pas toujours
satisfaction en termes de stabilité et de
cosmétique avec des difficultés d’élocution,
d’alimentation et une perte de dimension
verticale.
La chirurgie pré-implantaire trouve donc ici
une place essentielle. Les différentes
techniques d’augmentation de volume osseux
par greffes osseuses en inlay ou en onlay se
heurtent bien souvent à l’atrophie des parties
molles qui conduit aux risques d’exposition du
greffon signant quasi systématiquement
l’échec de la procédure.
La distraction ostéogénique fondée sur les
principes d’Ilizarov apporte ici une solution en
assurant une reconstruction complète de l’os
alvéolaire et un gain de tissu gingival qui
pourront permettre la pose d’implants
dentaires.
Le but de cette communication est de
présenter les premiers résultats obtenus grâce
à l’utilisation d’un dispositif de distraction
alvéolaire ostéogénique : l’endodistracteur
développé par le Professeur Christian Krenkel
(MONDEAL).
L'édentation totale mandibulaire est un
véritable handicap pour le patient. Les
techniques
actuelles de
l'implantologie
moderne permettent de proposer la pose de
plusieurs implants symphysaires (4,5 ou 6) et
la réalisation d'une prothèse implantoportée dans la journée : il s'agit de la mise en
charge implantaire immédiate.
Cette technique nécessite une synergie
chirurgico prothétique parfaite permettant
ainsi au patient de recouvrer esthétique et
fonctions orales en un temps très court.
La combinaison chirurgie-prothèse est donc
un véritable défi qui doit respecter certaines
règles.
Les implantations extra-orales et la
PMF implanto-retenue-I9
SIMON E 1, FROHMAN J 2 , MOLE C 1,
CHASSAGNE JF 1
1 : Service de Chirurgie maxillo-faciale,
Hôpital Central
2 : Odontologie, Centre Alexis Vautrin, 545100
VANDOEUVRE LES NANCY
Malgré les progrès de la chirurgie plastique
au niveau de la face, l’utilisation des
épithèses reste d’actualité, soit en raison des
conditions locales, soit en raison de l’état
général du patient.
40
Epithèses faciales implanto-portées:
qualité de vie à propos de 23 patientsI11
SURY F, HARDY C, PACCINI R, LAURE
B, GOGA D
MATERIEL ET METHODE
Trois patients présentant une édentation du
secteur incisivo-canin mandibulaire ont été
opérés à Strasbourg le 21 avril 2009 en utilisant
pour chacun un endodistracteur de Krenkel.
Ce dispositif, qui a l’apparence d’un implant
dentaire, est positionné au centre du fragment
osseux
atrophique.
Une
ostéotomie
horizontale est préalablement réalisée et
individualise ainsi un fragment osseux basal
d’ancrage et un fragment ostéotomisé crânial
sur lequel la distraction est exercée et qui
subira donc une ascension. Cette ascension
engendre un interstice entre les deux
fragments osseux : la chambre de distraction
qui se remplit initialement d’un cal osseux
évoluant ultérieurement vers de l’os natif.
Service
de
chirurgie
Maxillo-faciale,
plastique de la face et stomatologie,
Département reconstruction, CHU de Tours
Les épithèses maxillo-faciales implantoportées apparaissent parfois comme l’ultime
recours de réhabilitation après amputations
carcinologiques ou traumatiques. Les
auteurs ont voulu apprécier le degré de
satisfaction des patients ayant eu cette
réhabilitation.
RESULTATS
Chez les 3 patients opérés, la distraction a pu
être réalisée avec succès. Le gain de hauteur
moyen était de 13 mm. Aucune complication n’a
été rencontrée. Après un délai de rétention
secondaire de 3 mois, nécessaire à la
consolidation du cal osseux néoformé, les
patients ont pu bénéficier de la pose d’implants
dentaires dans le site distracté avec une bonne
stabilité primaire.
Une étude rétrospective a été menée par
questionnaire auprès de 23 cas de
reconstruction par épithèses réalisés dans le
service de chirurgie maxillo-faciale de Tours
de juillet 2007 à juillet 2009.
Le résultat global a été jugé très satisfaisant
dans 91% des cas. 87% des patients
souhaitent garder leur épithèse plutôt que
d'opter pour une chirurgie reconstructrice.
DISCUSSION
Grâce à cet endodistracteur, les patients ont
pu bénéficier en un temps opératoire unique
d’un gain de hauteur osseuse d’un gain de
hauteur gingivale d’une réhabilitation de
l’esthétique faciale et labiale.
Très bien supportées, les prothèses sont une
solution tout à fait satisfaisante en alternative à
une chirurgie reconstructrice. Parfois proposées
comme solution d'attente, elles peuvent devenir
une solution définitive.
Comparé aux distraceurs conventionnels
utilisant des plaques d’ancrage vissées, les
principaux avantages sont : l’absence de
tendance à la bascule linguale du fragment
osseux
distracté,
le
caractère
peu
encombrant de l’endodistracteur, l’absence
de nécessité d’une deuxième intervention
sous anesthésie générale pour l’ablation du
matériel.
Greffe sinusienne pré-implantaire.
Etude rétrospective à propos de 90
cas : résultats en fonction du
matériau utilisé-I12
TAYEB T, GOFFINET L, SURY F, BONINGOGA B, LAURE B, GOGA D
Ainsi, à la suite d’une rançon chirurgicale
allégée, le patient bénéficie non seulement
d’une réhabilitation dentaire mais aussi d’un
regain de confiance en lui, favorisant son
intégration sociale.
Service
de
Chirurgie
Maxillo-Faciale,
Plastique de la Face et Stomatologie CHU
Trousseau, TOURS
Introduction : Le matériau de comblement
dans la greffe sinusienne varie selon la
formation et les écoles chirurgicales. Les
résultats des séries publiées dans la
littérature révèlent certaines discordances.
L’objectif est de déterminer, à partir d’une
étude rétrospective, si le résultat définitif est
dépendant du type de matériau
Les premiers résultats prometteurs de ce
dispositif innovant nous encouragent à en
accroître son utilisation dans notre service et à
en étudier son application à d’autres secteurs
d’édentation (postérieurs, maxillaire…).
41
Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude
rétrospective, menée entre 2003 et 2008, et
qui porte sur 90 cas ayant eu un comblement
sinusien dans le cadre d’une chirurgie préimplantaire. Tous les patients ont été opérés
par le même chirurgien
Substantiation of the concept of immediate
implantation, based on clinical experience
of installation of 625 implants for 2004-2009
in various clinics of Moscow and St.Petersburg.
The problem of choice between one-stage or
two-stage implantation technique today is
one of the most actively discussed.
Trois sous-populations sont distinguées
selon la nature du matériau utilisé :
TRIOSITE
OS AUTOLOGUE
OS AUTOLOGUE + TRIOSITE
Les critères de réussite sont établis par
denta-scanner et étude de la survie
implantaire
Sometimes the doctor finds out absence of
osseointegration only at the second stage of
surgical treatment in 3-6 months after
operation.
Later
failure
detection
complicates both treatment, and the relation
between the patient and the doctor.
Résultats : Évaluation comparative
At use two-stages implantations restoration
of an original mucous profile (gingival) is not
always simple.
Discussion
La greffe sinusienne est une technique
reconnue mais il persiste une polémique autour
de la nature du produit de comblement utilisé.
La discussion va porter sur :
- l’évaluation de l’ostéo-intégration en pratique
clinique, à comparer aux données de la
littérature
- les avantages et les inconvénients de chaque
matériau: os autologue versus os de synthèse.
- et l’intérêt du mélange
At once after functional loading there is a
bone loss to formation of a crater in the field
of connection implant and abutment.
Manufacturers do not attach it special
significance, and some authors consider as
norm. clinical-radiological inspection show
inter bone loss and mucous pockets. Periimplant pockets are soil of bacteria
colonization and proliferation complicating
treatment.
Nous insisterons enfin sur l’importance mais
aussi la qualité de l’information donnée au
patient, contributive de son choix.
Carrying of a demountable artificial
prosthesis is obvious inconvenience for the
patient, and time restoration (restoration of
a tooth or a teeth) during healing - the
reason of numerous visits of the patient and
postoperative complication.
19 years I use implant treatment in
my medical practice. 14 years
applied Branemark system-I13
PATARAYA G
Immediate implantation excludes all these
problems.
The concept of immediately loading dental
implants is not novel, but extends back,
when implant dentistry was still in its
relative infancy. While implants of that
period were often placed and immediately
loaded, they did not always achieve the
success rates that are observed and accepted
today.
Moscow, Russia
Last 5 years, being based on a number of the
serious reasons, in 90 % of clinical cases
meaningly I prefer one-stage concept.
Immediate implantation is fundamental
opening in modern implantology, its gives
possibility at once after statement implant
(without the healing period) to establish a
temporary or constant crown. Besides it
allows the doctor to solve a problem for one
visiting and to provide comfort and moral
satisfaction of the patient.
Healing is possible without full immersing
implant in the conditions of healthy mucous
and parodont.
42
The life of a bone tissue is connected with
changing pressure and deformations which
are a source of maintenance of its
homeostasis. If to consider ability to live of a
bone tissue as result of operated physical
and chemical processes being in constant
updating under the influence of functional
loading, the optimal implant design will be
such which is not included into the
contradiction with proceeding physical,
chemical and biomechanical processes in a
bone tissue.
The anatomic structure maxillofacial system
is that, that apical basis of the top jaw is
much less apical than basis of the bottom
jaw. The structure of tooth alignments
reminds a cone on which lateral walls tooth
alignments and chewing muscles lifting the
bottom jaw are focused, top a cone is in area
of a cock crest (crista gally) of a forward
cranial pole, and the vertical lowered from
top of a cone coincides with a vertical axis
of a skull of the person.
Implant normal functioning and the
artificial prostheses fixed on it is defined by
process remodelage (new formation) the
bone tissue surrounding implant. implant
surface plunges into spongy substance of a
bone tissue of a jaw and only in the field of a
neck contacts to a compact bone tissue
adapted for loadings.
From this point of implant view it should
correspond or be close to exchange
reactions of a bone tissue, not being torn
away, and being built in them. Such
properties
correspond
bio-inert
and
bioactive materials.
In a bone tissue implant mostly is in direct
contact to a spongy part.
Function change attracts behind itself
anatomic and structural reorganizations of
bodies (the law of transformation of Wolf).
Function defines the form, a structure of
bone body. Structural reorganization of a
bone at functional loading is compensation
osseogenesis. If loading on a bone is dosed
out and alternates with sufficient rest it has
time to be reconstructed and adapt to new
conditions.
Therefore considerable pressure from it on
surrounding bone tissue causes in it micro
fractures, that can cause in the subsequent it
resorbtion with removal implant and a tooth
artificial prosthesis.
Process of resorbtion a bone tissue around
implant proceeds without any considerable
signs and can be established only X-ray at
routine inspections. It will allow to make
changes in occlusion contacts which in
many respects define transfer of loadings
from chewing muscles on implant and a
bone tissue.
Early
functional
loading
stimulates
regenerative processes in a bone and
promotes readaptation chewing muscles.
On the basis clinical experience of
installation 625 one-stage implants it is
possible to make the following deduce:
From a biomechanics position implant
should repeat the form and carry out
function of a root of a tooth, be built in
system «a bone tissue - implant - a tooth
artificial prostheses».
The basic advantages one-stage concepts are
16 base positions which can be divided on
surgical,
prosthetic,
physiological,
psychological and economic:
Functioning
of
implant
should
be
considered not only as mechanical, but first
of all biological process. In this case pressure
and deformations occlusion are transferred
through supra structure on implant. It is the
intermediary of transfer of pressure on a
bone tissue where there are exchange
processes necessary for functioning of all
system.
Pressure at chewing are physiological
specific electrochemical processes of a bone
tissue where bio currents direct movement
of ions of sodium, calcium, gallium, carrying
out bone ability to live at endocellular level.
1 - There are not multi-monthly expectations
for achievement post extraction ossification,
no alveoloses and formation of an alveolar
crest in that degree as it is necessary for
two-stage for implantation.
2 - Possibility of regulation of reduction of
an atrophy of an alveolar crest.
3 - Possibility forecasting post implants
structures of an alveolar crest.
4 - Possibility of forecasting of a condition
and structure of soft tissues.
43
5 - Reduction of stages and volume of
surgical interventions and, as consequence
of it, reduction of volumes and anesthetic
quantity
the
grant
and
preventive
medicaments therapy.
6 - Absent or the periods edentulous are
considerably reduced.
7 - There is no psychological «a complex
toothless».
8 - Chewing efficiency remains practically
invariable.
9 – Global absence repeated neuromuscular
the reorganization connected with the
intermediate
stages
two-stages
of
implantation.
10 - Absence of changes of the external face
contours
connected
with
two-stage
implantation.
11 - Reduction to a minimum of application
of osseoreplacing substances.
12 - General comfort and absence of decrease
in working capacity at treatment for
patients.
13 – Monolithic titan structure neck and an
anchor part of implant.
14 - Absence of the period of adaptation to a
time demountable artificial prostheses, and
also its correction.
15 - There is no necessity for additional x-ray
inspection and, hence, an additional
irradiation of the patient.
16 - Reduction of cost of treatment for the
patient.
What method is better? I am assured, that
the easier operation, the better method for
the patient, as in simplicity - the keystone to
success.
Modern technologies of implantation open
before doctors and patients new prospects.
Today scientific and technical progress
allows the doctor to solve difficult clinical
cases
simply,
quickly,
reliably
and
effectively.
Certainly,
in
overwhelming
majority
patients choose the given method, and they
can be understood.
All varies. All develops. Recently even more
often use of the concept immediate
implantations allows to solve similar clinical
cases are much easier - for one hour and at it
with achievement planned, stable, aesthetic
result.
La réhabilitation implanto-prothétique
fonctionnelle et esthétique des atrophies
mandibulaires-I14
CUDIA G
Viale Don Minzoni 39, 50129 Florence
INTRODUCTION Les signes de l’atrophie des
maxillaires
ressemblent
à
ceux
du
vieillissement. En prenant en charge ces
patients, on doit dès le début faire la part des
choses entre ce qui est dû à l’atrophie et ce
qui est du au vieillissement. Les signes de
l’atrophie osseuse sont en rapport avec la
perte des dents : réduction de la hauteur
antérieure de l’étage inférieur de la face,
ouverture de l’angle naso-labial et réduction
de la projection labiale. En effet il existe
aussi une atrophie des tissus qui entourent
les maxillaires : gencive, peau, et tissus
musculaires qui est responsable de troubles
fonctionnels. La gencive adhérente est
réduite à une petite bande de tissu fibreux,
la peau est fine et sans élasticité, les muscles
ne soutiennent pas les joues qui retombent
avec mise en évidence du sulcus pre-genien;
le vestibule est réduit. Il existe aussi une
réduction de la dimension transverse du
tiers inférieur par l’atrophie des muscles
masséters, et une déformation en coup de
sabre des régions temporales par l’atrophie
des muscles temporaux. Ces signes sont
surtout évidents dans les atrophies
mandibulaires à cause du grand nombre de
muscles qui s’insèrent sur elle et à cause des
fonctions liées à sa mobilisation.
On the basis of a material resulted in this
article, it is possible to conclude the
following. One-stage implant Installation at
once after extraction allows to receive:
- Excellent primary stability for any type of a
bone.
- Elimination of the period of expectation by
patients of installation of fixed artificial
prostheses.
- Considerable reduction of terms of
rehabilitation and reduction of cost of
treatment for the patient.
- Preservation of chewing efficiency without
the using period demountable artificial
prostheses.
- High degree forecast results of treatment of
implantation with direct loading, in the
absence of an atrophy of a bone and
preservation of natural structure the
mucous surrounding implant.
- High indicators of an index of quality of a
life of patients, in view of necessity of
unitary operative intervention.
44
TECHNIQUE La première démarche dans la
réhabilitation esthétique d'un sujet à
mandibule atrophiée est de rétablir une
fonction manducatrice correcte. Du point
de vue fonctionnel, la prothèse implantoportée selon le concept de l’osteointégration
a montré son efficacité depuis une trentaine
d’années.
A la mandibule comme au
maxillaire, elle se base sur l’insertion de 4 à 6
implants
La nécessité d’un ancrage exclusivement
implantaire dans les atrophies est motivé
par le fait que l’appui de la base prothétique
sur la fibromuqueuse est le premier facteur
de résorption osseuse non inflammatoire.
Dans les atrophies mandibulaires les plus
graves, la hauteur d'os résiduelle peut être
insuffisante,
même
pour
l'insertion
d’implants courts (7-8 mm). Dans ces cas,
nous faisons appel aux greffes osseuses
iliaques permettant l’insertion immédiate de
5 implants selon la méthode décrite par
Keller.
La reconstruction osseuse mandibulaire a
pour but de permettre la pose des implants,
et après l'ostéointégration, la pose de la
prothèse sur pilotis avec un porte-à-faux
postérieur
qui
permettra
l'activation
fonctionnelle masticatoire
Il s'agit d'une vraie croissance de la
musculature par une amélioration de l’activité
musculaire. Le visage n’est donc pas
simplement « rempli » par les prothèses, mais
plutôt correctement modelé par l’action et le
volume des muscles.
Cette
augmentation
des
volumes
musculaires et osseux est responsable de
l'amélioration esthétique des patients; la
fonction musculaire représente en effet le
meilleur matériel de comblement du visage
atrophié, puisque le plus naturel.
Notre idée de l’esthétique est strictement
liée au concept de fonction: ce qui
fonctionne correctement est capable de
modeler la forme et le volume des tissus
d’une façon agréable.
DISCUSSION
La stabilité d’une prothèse
adjointe complète sur une mandibule
atrophiée engage l’habilité du sujet qui doit
adapter l’activité de plusieurs muscles et
donc de plusieurs fonctions pour éviter le
déplacement de la base prothétique. Grâce
aux implants, l’ancrage est sûr.
Ceci
entraîne la possibilité d’une activation
musculaire correcte avec normalisation
fonctionnelle des muscles préalablement
atrophiés.
Ce renouveau fonctionnel apportera avec le
temps:
1) le maintien des niveaux osseux autour des
implants (même dans les cas greffés et
malgré l'apposition verticale de l’os et
l'insertion immédiate des implants)
2) l’augmentation des dimensions de la
mandibule et la croissance de la hauteur d'os
des régions mandibulaires non greffées au
niveau des porte-à-faux postérieurs
3) l’accroissement de la musculature faciale
Figure 1 Avant traitement
Figure 2 : 5 ans après traitement
45
Réhabilitation
implanto-portée
sur
lambeau libre de fibula : discussion des
modalités de pris en charge, à propos d’un
cas-I15
CECCALDI I**, GIROD A *, JOUFFROY T
*, RODRIGUEZ J *, BERTRAND JC **
Implants zygomatiques combinés aux
techniques de mise en charge immédiateI16
LOUVET T*, VERDINO JB**
*Clinique de la Ciotat, avenue F Mistral,
13600 La Ciotat.
**13 avenue Gambetta, 83400 Hyères
* Institut Curie, Chirurgie cervico-faciale.
Paris
**
Hôpital
Pitié-Salpêtrière,
Chirurgie
maxillo-faciale. Paris
Introduction :
En référence à la classification de E
Bedrossian, il existe 3 zones d’implantation
possibles au maxillaire supérieur : la zone
antérieure, la zone prémolaire et la zone
molaire.
Quand le patient présente un manque d’os
dans les 2 zones postérieures, la seule
solution pour obtenir une stabilité primaire
réside
dans
l’utilisation
d’implants
zygomatiques, uni ou bilatéralement,
combinés avec la mise en place de 2
implants au moins dans la zone antérieure.
Le but de cette présentation est d’exposer 2
cas cliniques avec une description de la
technique chirurgicale de mise en place des
implants zygomatiques, ainsi que la
connexion
immédiate
d’un
bridge
temporaire fixe.
Introduction :
Solutions
implanto-prothétiques,
avec
reconstruction mandibulaire par lambeaux
libres. Synthèse à propos d’un cas.
Observation :
En 2003, découverte d’un carcinome
épidermoïde infiltrant du plancher lingual,
(T2N0) chez un patient de 57ans, (50 à 60
cigarettes par jour).
Evolution :
- en 2003 : carcinome épidermoïde infiltrant
:
pelvi-mandibulectomie
conservatrice
antérieure
avec
avulsions
dentaires,
évidemment complet conservateur bilatéral,
lambeau de paucier bilatéral,
- en juin 2004 : récidive pelvi-linguale. Pelvimandibulectomie anterieure conservatrice,
élargie a la peau du menton + lambeau libre
myo-cutane de grand dorsal gauche.
Association radiothérapie-chimiothérapie.
- en avril 2005 : ostéo-radio-nécrose
symphysaire qui évolue jusqu’en juillet 2007
avec fracture mandibulaire trifocale.
Matériel et méthode :
2 cas cliniques :
- 1 femme de 44 ans présentant 2 canines
résiduelles and un manque d’os au niveau
du maxillaire supérieur gauche. Un implant
zygomatique est mis en place, les 2 canines
sont retirées, et 3 autres implants sont
répartis dans la zone antérieure et controlatérale. Les piliers sont vissés et le bridge
résine préfabriqué est connecté à l’aide
cylindres titane silanés.
- 1 homme de 55 ans avec un bridge ceramométallique
dento-porté
au
maxillaire
supérieur à déposer et la totalité des dents
résiduelles à extraire. Dans un premier
temps, les extractions sont pratiquées et 5
implants sont insérés avec des piliers et un
bridge fixe provisoire ostéo-ancré résine
transvissé. Dans un second temps,et afin de
réduire un cantilever trop important en
raison de manque d’os dans la région
prémolaire, un implant zygomatique est
placé 6 semaines plus tard au niveau de la
première molaire et il est immédiatement
connecté au bridge existant.
Les 2 cas sont réalisés sous anesthésie locale,
sans sédation.
Traitement :
- Juillet 2007: mandibulectomie interruptrice
de 37 à 46, lambeau libre micro-anastomosé
de fibula avec mise en place per-opératoire
d’implants dentaires.
- Novembre 2008 : début des différentes
étapes du traitement prothétique implantoporté.
- Avril 2009 : fin du traitement prothètique.
Discussion
Le projet prothétique devrait précéder
toutes les décisions thérapeutiques, depuis
et y compris le choix du lambeau, car la
finalité de cette prise en charge est la
reconstitution d’une arcade fonctionnelle et
esthétique.
46
Résultats, discussion, conclusion.
Dans les 2 cas, l’utilisation des implants
zygomatiques a permis d’obtenir une
stabilté primaire compatible avec une
procédure de mise en charge immédiate. Les
2 patients ont reçu, immédiatement après la
chirurgie, un bridge transvissé en acrylique.
Une revue de littérature complète la
présentation afin de démontrer les
statistiques favorables de ces implants (sup à
97 %).
Les implants zygomatiques constituent
l’unique alternative aux procédures de
greffes (onlays ou sinus lifts) dans la zone
postérieure du maxillaire. La faculté de
combiner leur utilisation avec une mise en
charge immédiate procure un avantage
supplémentaire par rapport aux greffes, avec
lesquelles une période de 4 à 8 mois de
cicatrisation est requise.
Introduction : De nombreux prélèvements
crâniens d’os pariétal sont effectués chaque
année pour la reconstruction cranio-maxillofaciale.
La résistance au choc du crâne après ce type
de prélèvement n’a jamais été quantifiée. Le
but de cette étude est de mesurer la perte de
résistance suite à un prélèvement de greffon
osseux pariétal monocortical.
Matériel et méthodes : Nous avons mis en
place un protocole d’essai permettant de
mesurer la résistance au choc de la voute
pariétale. Notre objectif est de comparer
l’énergie qui peut être absorbée avant
fracture lors d’un choc sur une voûte
pariétale avant et après prélèvement.
Nous avons mesuré à l’aide d’un système de
navigation les épaisseurs de l’os pariétal sur
la zone d’impact (épaisseur totale, prélevée
et restante avant impact).
Les essais au choc étant destructifs, nous
avons fait deux chocs : un sur le côté prélevé
et un sur le côté sain controlatéral
Nous avons fabriqué un mouton de Charpy
permettant de mesurer l’énergie absorbée
pendant le choc.
Nous avons progressivement augmenté
l’énergie de chaque choc jusqu’à la rupture
de l’os
Nous avons inclus 30 crânes de patients
ayant fait don de leur corps à la science dans
l’étude.
Résultats : Sur ces 30 crânes nous avons pu
mesurer le choc maximum supportable
avant et après prélèvement. Il existe une
diminution de la résistance au choc de 36 %
sur le côté prélevé (p = 0.001).
Discussion : Cette étude montre une
diminution de la résistance du crâne d’en
moyenne 36% du côté prélevé.
Toutes les voûtes crâniennes n’ont pas la
même forme. La navigation par ordinateur a
permis d’analyser avec précision l’épaisseur
du crâne. Il sera intéressant de corréler
l’épaisseur et la résistance du crâne.
Étude comparative de la résistance du
crâne après prélèvement pariétal-I17
LAURE B*, TRANQUART F**, GEAIS L*,
GOGA D*
Ces résultats amènent à nous poser la question
d’une reconstruction systématique des sites de
prélèvement. Ceci fait actuellement l’objet d’une
étude chez l’animal
*Service de Chirurgie Maxillo-faciale et
Plastique de la Face, Université François
Rabelais, Hôpital Trousseau CHRU Tours,
37044 Tours cedex
**Unité Médicale Ultrasons INSERM U930CNRS 2448 Université François Rabelais
Hôpital Bretonneau CHRU Tours- 37044 Tours
Cedex
47
Étude rétrospective de chirurgies préimplantaires complexes : Problèmes
posés / Résultats-I18
GOFFINET L., SURY F., BONIN-GOGA
B., LAURE B., TAYEB T., PARMENTIER
J., GOGA D. (Tours)
Évaluation de la réussite chirurgicale : au-delà
de l’implant… Le gain osseux, l’occlusion,
l’esthétique du visage.
CONCLUSION
Face au « rattrapage » orthodontico-chirurgical
des dysmorphoses adultes non traitées
primitivement, intérêt du développement de
l’approche maxillo-faciale d’une thérapeutique
intégrant les trois composantes mécanique,
fonctionnelle et esthétique pour tenter
d’appréhender au mieux les désirs du patient.
INTRODUCTION
Les dysmorphoses maxillo-mandibulaires, non
primitivement prises en charge, sont à l’origine,
par le défaut d’occlusion qu’elles entraînent, de
pertes dentaires précoces. En découlent des
situations cliniques de réhabilitation complexe
chez le sujet d’âge moyen, socialement actif,
porteur
d’exigences
fonctionnelles
et
esthétiques certaines.
L’efficacité des thérapeutiques pré-implantoorthogantiques mises en œuvres dans le
traitement des grandes atrophies osseuses
maxillaires est habituellement appréciée par la
seule survie implantaire. Parfois, l’appréciation
du résultat morphologique est étudiée par un
questionnaire sommaire de satisfaction.
Les auteurs se proposent d’évaluer leurs
résultats chirurgicaux par les données
objectives que sont le gain osseux maxillaire et
l’occlusion restaurée, corrélés aux modifications esthétiques.
MATÉRIELS ET MÉTHODES
Cette étude rétrospective inclut 10 patients,
prise en charge par un seul opérateur.
L’atrophie maxillaire initiale est rapportée à la
classification de Cawood et Howell.
Les techniques chirurgicales mises en œuvres
associent des ostéotomies de Lefort I, greffes
sinusiennes, greffons d’appositions, coffrages…
Les critères d’évaluation sont le gain osseux
vertical et l’épaisseur de crêtes, la restauration
des dimensions sagittale et transversale,
l’occlusion post-opératoire, les variations de
l’analyse esthétique du visage de face et de
profil. Les patients sont soumis à une
évaluation quant à leurs satisfactions
fonctionnelle et esthétique.
RÉSULTATS
Description des cas.
Résultats : osseux, occlusaux,et esthétiques.
DISCUSSION
Classification des atrophies et des modifications esthétiques du sujet édenté.
Protocoles thérapeutiques de réhabilitation
des dysmorphoses édentées (Keller, Sailer,
Horseshoes
de
Yerit).
L’intérêt
des
techniques associées (coffrage..).
48
REPARATION
DES
SENSITIFS (NS)
Ainsi, dans la chirurgie de plexus brachial,
en cas de lésions C5-C6, la restauration de la
flexion du coude se fait de manière efficace
et rapide par neurotisation au bras entre un
fascicule moteur du nerf ulnaire branché
directement sur le nerf du biceps, et parfois
entre un fascicule moteur du nerf médian et
le nerf du brachial antérieur (technique
d’Oberlin).
NERFS
La réparation des nerfs sensitifsNS1
DAP F
Service
de
Chirurgie
Plastique
et
Reconstructrice de l’Appareil Locomoteur,
SOS Mains, Hôpital Jeanne d’Arc, Dommartinlès-Toul, CHU Nancy
La réparation nerveuse en urgence
En cas de plaie nerveuse partielle ou totale,
la réparation idéale se fait en urgence, selon
les techniques microchirurgicales, avec
utilisation de loupe binoculaire pour la
dissection et du microscope opératoire pour
la suture. Le caractère atraumatique de la
dissection et de la manipulation nerveuse
reste essentiel, afin de limiter la
dévascularisation.
L’ensemble
des
données
cliniques,
expérimentales et électromyographiques
montre qu’en cas de plaies nerveuses
périphériques, la réparation nerveuse
primaire donne les meilleurs résultats par
rapport aux sutures secondaires ou aux
greffes nerveuses.
Différentes techniques ont été décrites : la
suture
épineurale
prend
appui
sur
l’épinèvre, structure la plus résistante du
nerf, avec des fils de 9/0 et 10/0. L’orientation
correcte du nerf est favorisée par la
disposition des fascicules sur chaque
tranche de section et par la visualisation des
vaisseaux épineuraux. Rien ne permet
actuellement de différencier fascicules
moteurs
et
sensitifs.
La
suture
interfasciculaire traverse l’épinèvre, puis
chemine en profondeur au sein du tissu
conjonctif
en
évitant
les
groupes
fasciculaires, donnant une orientation aux
deux extrémités nerveuses. Les points
périneuraux ou fasciculaires au 10/0 visent à
affronter
directement
les
groupes
fasciculaires,
mais
imposent
une
intraneurodissection traumatique qui n’est
pas souhaitable, sans compter la fragilité du
périnèvre. Enfin, les points épipérineuraux
prennent l’épinèvre, puis le périnèvre d’un
groupe fasciculaire. Parfois, en début de
suture, la mise en place d’un ou deux points
épineuraux de Prolène® 6/0 ou 7/0 permet
un premier rapprochement, facilitant la
poursuite d’une suture plus précise.
La chirurgie des nerfs périphériques repose
sur une connaissance précise de leur
structure, même si les techniques de
réparation restent encore loin du niveau
neuronal. Les fibres nerveuses sont
entourées par le périnèvre, membrane qui
délimite le fascicule nerveux, unité de base
du nerf. Les fascicules, unis en groupes
fasciculaires, cheminent au sein d’un tissu
conjonctif plus ou moins abondant suivant
les nerfs (63% pour le nerf médian, 83% pour
le nerf ulnaire). L’enveloppe conjonctive
externe du nerf est l’épinèvre, structure la
plus résistante pour la suture.
Il ne faut pas considérer le nerf comme un
simple câble électrique, avec des fibres
nerveuses strictement parallèles les unes
aux autres. La structure du nerf est
plexiforme, avec des échanges incessants de
fibres
entre
fascicules
et
groupes
fasciculaires. Cette disposition rend très
aléatoire la concordance fasciculaire en cas
de perte de substance, concordance
essentielle pour suturer un nerf mixte,
secondaire en cas de nerf purement sensitif.
Cependant, la structure plexiforme du nerf
constitue une sorte de protection en cas de
lésion partielle et se trouve à la base du
développement des neurotisations à partir
de fascicules de nerfs intacts.
Le choix de la technique dépend du nerf lésé
(diamètre, nerf mixte, sensitif ou moteur), du
mécanisme lésionnel (section franche, perte
de substance, écrasement, avulsion). Une
lésion partielle est plus facile à réparer, en
raison de l’absence de rétraction des
extrémités, et l’orientation fasciculaire aisée.
49
S’il s’agit d’un nerf de petite taille, sensitif ou
moteur pur (nerf collatéral d’un doigt), il est
inutile et le plus souvent impossible de
chercher à suturer les fascicules, la suture
épineurale reste la technique de choix,
certes loin d’une réparation neuronale, mais
permettant l’étanchéité du rapprochement
nerveux.
Dans ces trois stades, l’axone étant
interrompu, il y aura dégénérescence
axonale
et
dénervation
électromyographique à partir de la
quatrième semaine. Le pronostic est d’autant
plus sévère que le stade est important, la
repousse nerveuse étant possible dans le
stade 2 (1mm par jour en moyenne), mais de
plus en plus difficile, voir impossible dans le
stade 4 (nerf en pseudo–continuité).
Les facteurs pronostiques favorables des
résultats
des
réparations
nerveuses
primaires sont le jeune âge du patient, la
section nerveuse franche, l’utilisation de
techniques microchirurgicales en urgence, la
réparation des lésions associées, en
particulier vasculaires.
Dans les réparations des nerfs médian et
ulnaire au poignet, les sutures primaires
donnent 50% d’excellents, très bons et bons
résultats, alors que les sutures secondaires
n’en fournissent que 37,5% et les greffes
nerveuses 23,8%. Les plaies franches
donnent 52,3% d’excellents, très bons et bons
résultats pour 40% en cas de plaies contuses.
Les plaies partielles sont logiquement plus
favorables (64,5% d’excellents, très bons et
bons résultats) que les sections totales
(46,4%).
Le stade 5 correspond à la section nerveuse
complète, ou neurotmésis de Seddon, avec
dégénérescence axonale et dénervation
électromyographique,
la
réparation
chirurgicale est indispensable.
Les techniques de chirurgie nerveuse
secondaire font appel à la neurolyse, à la
suture secondaire et aux greffes nerveuses,
en observant toujours les principes de
dissection et manipulation atraumatique,
sous loupes et microscope.
La neurolyse d’un nerf en continuité vise à le
libérer de son environnement tissulaire
constrictif et de sa propre fibrose. Les
endoneurolyses
sont
définitivement
abandonnées, car l’intraneurodissection des
fascicules et la résection plus ou moins
complète de l’épinèvre sont source
d’ischémie et de fibrose catastrophiques. Par
contre les neurolyses "externes" sont très
utiles, réalisant de véritables épineurotomie
de décompression, par simple incision de
l’épinèvre,
relâchant
la
pression
intraneurale.
La chirurgie nerveuse secondaire
Sunderland a proposé une classification des
lésions nerveuses en 5 stades, classification
essentielle pour poser une éventuelle
indication opératoire.
Le stade 1 est la neurapraxie de Seddon,
c’est-à-dire une sidération nerveuse sans
réelle lésion anatomique, secondaire par
exemple à une compression prolongée, une
fibrose cicatricielle, une manipulation
excessive. Il n’y a pas de lésion axonale, donc
il n’y aura pas de dégénérescence
wallérienne,
pas
de
dénervation
à
l’électromyogramme. La récupération est le
plus souvent spontanée, en quelques jours à
quelques semaines. Seule l’absence de
récupération au-delà de 3 à 6 mois fait
discuter la neurolyse.
En cas de perte de substance nerveuse, le
rétablissement de la continuité nerveuse
afin de guider la repousse axonale, fait appel
soit aux sutures nerveuses secondaires, soit
aux greffes nerveuses, voire aux chambres
de régénération. La perte de substance
nerveuse peut être constatée dès l’urgence,
si la réalisation d’une suture directe
imposerait une tension excessive.
La greffe nerveuse est alors réalisée soit en
urgence, soit secondairement. Il convient
dans ce dernier cas de fixer lors de l’urgence
les deux extrémités nerveuses aux tissus de
voisinage par un fil de Prolène® pour
faciliter leur repérage ultérieur et minimiser
leur rétraction, donc la longueur de greffe.
L’axonotmesis de Seddon a été divisé en
trois stades par Sunderland : le stade 2
comporte une lésion isolée de l’axone, la
membrane basale entourant l’axone restant
intacte. Dans le stade 3, en plus de l’axone, la
membrane basale est lésée, mais périnèvre
et épinèvre sont intacts. Seul l’épinèvre reste
en continuité dans le stade 4.
50
La perte de substance nerveuse peut
également être secondaire à la résection
d’un névrome en continuité après réparation
primaire et absence de récupération
fonctionnelle. Dans tous les cas, le premier
temps est la résection des deux extrémités
nerveuses jusqu’en zone saine, c’est-à-dire
visualisation parfaite des fascicules, facilitée
par l’application de bleu de méthylène sur la
tranche de section. La recoupe peut
s’effectuer au bistouri ou aux microciseaux,
l’instrumentation « guillotine » de Meyer
étant cependant l’idéal.
La greffe d’un nerf de petite taille, tel un nerf
collatéral digital, une branche sensitive du
nerf radial au poignet, ne nécessite qu’un
seul toron pour rétablir la continuité
nerveuse. Pour le membre supérieur, le
chirurgien fait appel soit au nerf interosseux
postérieur à la face dorsale du poignet, soit à
une branche sensitive du brachial cutané
interne ou du musculo-cutané au pli du
coude. La suture est termino-terminale, avec
la colle ou quelques points de 9/0 ou 10/0
Technique plus récente, la perte de
substance peut être comblée par une
chambre de régénération ou tube neural, en
particulier pour les petits nerfs et les pertes
de substance limitée. Cette technique peut
également être choisie en chirurgie
nerveuse primaire. Lundborg, dès 1982, a
montré
l’existence
de
facteurs
neurotrophiques (favorisant la croissance, la
maturation et la survie de la fibre nerveuse,
tel le nerve growth factor, NGF) et
neurotropiques (influençant la régénération
nerveuse, l’orientation et la prolifération
axonale) aux deux extrémités d’un nerf
sectionné, guidant la migration des axones,
des cellules de Schwann et des capillaires.
Le défect est ponté par un tube qui peut être
une veine autologue, un tube artificiel
résorbable (PLA) ou non. L’avantage est
d’éviter tout prélèvement nerveux, avec sa
morbidité et son manque parfois de
disponibilité. Les résultats montrent des
résultats
comparables
aux
greffes
conventionnelles, en particulier pour les
petits nerfs sur de courte distance (jusqu’à
deux cm).
L’extension de la dissection des extrémités
nerveuses en proximal et distal permet
parfois de gagner suffisamment de longueur
pour autoriser une suture secondaire avec
une tension minime. Il convient de limiter
l’allongement à 8 à 10% par rapport à la
longueur physiologique du nerf in situ, pour
éviter l’ischémie nerveuse.
La technique de suture secondaire est la
même qu’en primaire, points épineuraux et
interfasciculaires, sachant que la perte de
substance interdit une correspondance
exacte des fascicules.
Si la tension est excessive, la greffe devient
indispensable. Le choix du greffon dépend
de la longueur de la perte de substance, du
diamètre du nerf lésé, de la morbidité du site
donneur et de sa disponibilité.
Le prélèvement d’un ou deux nerfs sural à la
jambe ne se justifie que pour des pertes de
substance importantes d’un nerf de diamètre
important. Ce geste nécessite une anesthésie
générale et fournit un greffon jusqu’à 40 cm
de long. Celui-ci, recoupé en torons de
longueur adaptée et superposés les uns aux
autres, vise à reconstituer la structure
fasciculaire d’un gros nerf. La suture est
préférentiellement confiée à la colle
biologique, plus rapide et aussi efficace que
les fils. Le nerf sural est recoupé en torons
légèrement plus longs que la perte de
substance. Les extrémités sont noyées dans
la colle, recoupées avec l’instrumentation de
Meyer. La greffe fasciculaire est prête, placée
dans la perte de substance et collée à ses
deux extrémités. Le caractère aléatoire de la
disposition fasciculaire est évident, d’autant
plus important que la greffe est longue.
L’indication
opératoire
en
chirurgie
nerveuse secondaire reste difficile, basée sur
la clinique (progression du signe de Tinel,
récupération sensitive et motrice), l’EMG et
l’expérience du chirurgien. D’une manière
générale, l’absence de récupération nerveuse
à 6 mois impose une exploration
chirurgicale.
Les résultats des greffes sont à l’inverse de
l’âge, de la longueur de la greffe, du délai
entre accident et réparation.
51
- Chirurgie secondaire des plaies des nerfs
périphériques. M. MERLE, G. DAUTEL, F. DAP, in :
La Main traumatique : Tome 2, Chirurgie
secondaire, sous la direction de M. Merle et de G.
Dautel, MASSON, PARIS, 1995
Les greffes de nerfs collatéraux digitaux (151
pts, revue de la littérature) donnent 88% de
résultats utiles (S3 ou mieux), 69% de
sensibilité discriminative aux deux points,
l’âge est essentiel puisqu’il n’a plus de
résultat utile après 30 ans. Les greffes du
nerf médian sensitif (116 pts) donnent 79%
de résultats utiles (S3 ou mieux), avec 27% de
S4 avant 20 ans et 0% après 40 ans. Le niveau
lésionnel est également fondamental,
puisqu’une greffe du médian au bras donne
0% de S4, alors qu’une greffe de médian au
poignet en donne 29%. Le nerf ulnaire
moteur (124 pts) fournit 63% de résultats
utiles (M3 ou mieux), la greffe de nerf ulnaire
sensitif (98 pts) 75% de résultats utiles (S3 ou
mieux). Au membre supérieur, c’est le nerf
radial moteur qui donne les meilleurs
résultats (44 pts) avec 78% de résultats utiles
(M3 ou mieux) et 16% de M0.
- Greffes nerveuses des collatéraux digitaux. A
propos d'une série de 16 cas revus : C.
DUMONTIER, M. KLOOS, F. DAP, M. MERLE, Rev.
Chir. Orthop., 1990, 76, 311-316
- La réparation des pertes de substance des nerfs
digitaux avec la technique de la greffe veineuse
plus interposition de tissu nerveux. Etude
prospective et randomisée. G.N. CALCAGNOTTO, J.
BRAGA SILVA, Chirurgie de la main, 25, 2006, 126130
- The early history of tubulation in nerve repair.
F.F.A. IJPMA, R.C. VAN DE GRAAF, M.F. MEEK,
Journal of Hand Surgery (European volume, 2008),
33E. 5. 581-586
La suture nerveuse doit être protégée pendant
trois semaines, ce qui impose une
immobilisation des articulations sus et sousjacentes, en particulier en cas de suture
primaire
qui
comporte
une
tension
physiologique, tension minime dans les greffes
toujours légèrement surdimensionnées. Il
convient
également
d’insister
sur
la
rééducation qui entoure la chirurgie nerveuse :
maintien
des
souplesses
articulaires,
tonification musculaire, réapprentissage du
schéma
corporel,
désensibilisation
des
cicatrices et des zones sensitives.
Traitements endodontiques et
lésions nerveuses-NS2
AZERAD J
Pitié Salpétrière. Odontologie
L'objectif
principal
d'un
traitement
endodontique est d’aboutir à une obturation
étanche du système canalaire, après sa
décontamination par parage chirurgical
(mise en forme canalaire).
Les lésions du nerf alvéolaire inférieur (NAI),
après traitement endodontique des dents
mandibulaires constituent une complication
rare mais sérieuse s’accompagnant de
symptômes sensitifs de type hypoesthésie,
paresthésie, dysesthésie et /ou douleurs de
la région labio-mandibulaire. Ces lésions
peuvent être réversibles ou irréversibles,
suivant les causes de la lésion (chimiques,
mécaniques, thermiques).
En résumé, pour les nerfs sensitifs purs, le
traitement idéal d’une solution de continuité
totale ou partielle, traumatique ou iatrogène,
est la réparation en urgence par suture
directe
par
fils.
En
secondaire,
l’épineurotomie de décompression libère
une souffrance nerveuse en continuité. En
cas de perte de substance, en urgence ou
secondairement, la greffe par greffon
nerveux ou la mise en place d’un tube
veineux ou résorbable guide la repousse
axonale.
En conclusion, même si la résorption
spontanée a été décrite pour certains
matériaux
d’obturation,
l’exploration
chirurgicale précoce avec suppression de la
matière et décompression du NAI est
suggérée, indépendamment du matériel
utilisé, parce que la gravité des lésions
nerveuses peut augmenter avec la durée de
la blessure.
Références :
- Plaies des nerfs. M. MERLE, in : La Main
traumatique : Tome 1, l'urgence, sous la direction
de M. Merle et de G. Dautel, MASSON, PARIS, 2ème
édition, 1997
52
Les lésions des nerfs sensitifs de la
face et leurs séquelles. Revue de la
littérature-NS3
Discussion : Si les avis divergent sur le délai
d’attente acceptable avant d’explorer le nerf
lingual traumatisé, il est nécessaire de
l’aborder chirurgicalement si la récupération
sensitive est inexistante. En raison des
lésions dégénératives du nerf lésé, un délai
inférieur à trois mois paraît préférable pour
cette exploration.
Un délai d’exploration court et une suture de
qualité favorisent la récupération nerveuse
surtout si le sujet est jeune et si le nerf ne
présente pas de perte de substance.
Chirurgie Maxillo-Faciale et Stomatologie,
Hôpital Lapeyronie, CHU de Montpellier, 371
avenue du Doyen Gaston Giraud, 34295
Montpellier
Les lésions des nerfs sensitifs de la face
apparaissent
fréquemment
lors
de
traumatismes ou après une multitude de
procédures chirurgicales souvent routinières.
L’incidence de ces lésions varie en fonction du
site concerné et du mode de traumatisme. Bien
souvent les patients présentent une palette de
symptômes évoluant dans le temps et allant de
l’hypoesthésie voir de l’anesthésie totale aux
différentes dysesthésies et hyperesthésies.
Traitements des douleurs neuropathiquesNS5
LONCHAMP P
Service de Neurologie, Hôpital Central, 54035
NANCY
La revue de littérature présentée nous
permettra de faire une mise au point sur les
descriptions anatomiques de ces nerfs
sensitifs,
leurs
modes
de
détections
radiologiques,
les
modalités
d’atteinte
lésionnelle, les séquelles et leurs évaluations et
leurs traitements.
Les lésions nerveuses donnent des douleurs
dites
neuropathiques,
dont
la
physiopathologie
est
complexe.
En
revanche, il existe une séméiologie clinique
spécifique qui permet un diagnostic correct,
aidé par un questionnaire validé pour le
dépistage (DN4). La place des examens
complémentaires est moindre. Les douleurs
neuropathiques sont habituellement des
douleurs chroniques et rebelles, ce qui
entraîne des conséquences négatives, en
particulier sur le plan psychique (anxiété,
dépression).
Les lésions iatrogènes du nerf lingualNS4
YACHOUH J, HOARAU R, MALLEK A,
JAMMET P, GOUDOT P
Les antalgiques classiques des douleurs de
nociception sont peu actifs sur les douleurs
neuropathiques. En première intention, les
médecins concernés doivent savoir prescrire
certains
antiépileptiques
ou
certains
antidépresseurs qui sont validés dans cette
indication, sans attendre un avis spécialisé.
Les structures de prise en charge de la
douleur chronique verront les patients
réfractaires à ces traitements de première
intention, pour proposer des approches
différentes, qui peuvent aller jusqu’à la
stimulation cérébrale implantée.
Service de chirurgie maxillo-faciale et
stomatologie, CHRU Montpellier, 371 avenue
du
Doyen
Gaston
Giraud,
34295
MONTPELLIER
Introduction : La lésion du nerf lingual est l’une
des complications majeures de l’avulsion des
dents de sagesse mandibulaires.
Observation : Nous illustrons cette complication
par deux cas cliniques. Dans la première
observation, après section accidentelle du nerf
lingual, la réparation put être effectuée
immédiatement et la récupération de la
sensibilité linguale homolatérale fut complète.
Dans la seconde observation, le nerf ne fut pas
exploré et l’anesthésie linguale fut définitive.
Implication de la PKC dans la
transformation du tact en douleur-NS6
PHAM DANG N, BARTHÉLÉMY I,
MONDIÉ JM, DALLEL R
Clermont-Ferrand, Bd Léon Malfreyt, 63058
Clermont-Ferrand Cedex 1
53
Les fractures intéressant l’os zygomatique
sont fréquentes en traumatologie maxillofaciale. Le plancher de l’orbite est atteint
dans 58 à 80 % des cas de fracture du zygoma
(Siegfried J. et al, Brady SM. et al).
En dehors des complications oculomotrices
bien connues et largement décrites, les
complications nerveuses, essentiellement du
nerf infra-orbitaire sont très fréquemment
associées à ce type de fracture. En effet il
existe selon les équipes de 32 à 92%
d’hypoesthésie dans le territoire du V2 lors
de fractures du zygoma (Gas et al,
Ghahremani et Kovacs).
Souvent présente d’emblée, l’atteinte du nerf
infra-orbitaire
a
un
potentiel
de
récupération à court ou long terme très
variable, difficilement prévisible.
Plusieurs traitements ont été essayés pour
accélérer et améliorer la récupération
nerveuse, en particulier la neurolyse du nerf
infra-orbitaire à son émergence du foramen,
plus
ou
moins
associé
à
une
vitaminothérapie par vitamine B1 et B6 en
post-opératoire.
Introduction : L'allodynie tactile dynamique
est une douleur provoquée par une
stimulation normalement non douloureuse
comme un simple effleurement de la peau
ou une caresse légère. Ce symptôme apparaît
fréquemment à la suite d'une lésion du
système nerveux périphérique ou central.
Matériel et méthode : Dans ce travail, les
mécanismes segmentaires de l’allodynie
mécanique dynamique trigéminale ont été
explorés à travers l’étude du rôle de la PKC .
Des
approches
comportementales
et
pharmacologiques in vivo, couplées à un
travail de neuroanatomie fonctionnelle ont
été utilisées.
Résultats : Nos résultats montrent que lors
de l’activation des protéines kinase C,
secondaire à l’injection intracisternale de
phorbol 12,13 dibutyrate (PDBu), se
developpe
une
allodynie
mécanique
dynamique. Dans ces conditions, les fibres
du tact de type A deviennent capables
d’activer
les
neurones
nociceptifs
spécifiques des couches superficielles du
sous-noyau caudal du trijumeau (Sp5C).
L’activation des neurones nociceptifs des
couches superficielles qui en résulte ne
passe pas par la mise en jeu des récepteurs
NK1. Ce réseau implique une population
d’interneurones localisés dans la couche II
interne
du
Sp5C,
caractérisée
par
l’expression d’une protéine kinase C gamma
(PKC ).
L’inhibition
pharmacologique
sélective
de
la
PKC .
prévient
le
développement
de
l’allodynie
tactile
dynamique sous PDBu.
MATERIEL ET METHODES
Nous avons étudié rétrospectivement entre
2007 et le premier trimestre 2009, 180
patients traités dans notre service pour
fractures du zygoma, avec un suivi
minimum de 6 mois. Nous avons cherché à
préciser le type de fracture, l’incidence de
l’atteinte du V2, ainsi que son évolution dans
le temps et en fonction des traitements mis
en œuvre.
RESULTATS
Dans notre série, une hypoesthésie du nerf
infra orbitaire est présente dans de 50,6% des
fractures intéressant l’os zygomatique, elle
persiste à 6 mois dans 67,4% des cas sans
incidence notable de la chirurgie ou de la
vitaminothérapie. Il est à noter, que les
fractures des arcades zygomatiques ne sont
jamais associées à une atteinte du V2
Conclusion : Ces données éclairent d’un jour
nouveau la physiopathologie de l’allodynie
mécanique dynamique et suggèrent une
possibilité inédite de la traiter.
Fracture du zygoma et atteinte du nerf
infra-orbitaire-NS7
BARRIÈRE P, DEL PIN D, LUTZ JC, ZINK
S, GANEVAL A, DISSAUX C, WILK A
DISCUSSION
Le but de cette étude était de préciser
l’incidence de l’atteinte du V2 dans ce type
de fracture, qui se trouve être de l’ordre de
50% parmi les patients pris en charge dans
notre service. Dans les suites de la prise en
charge, on retrouve une hypoesthésie
persistante à 6 mois d’évolution postopératoire dans deux tiers des cas.
Service de Stomatologie, Chirurgie MaxilloFaciale et Plastique Reconstructive
INTRODUCTION
54
De plus, l’évolution de l’hypoesthésie du V2
ne semble pas influencée par un traitement
spécifique du nerf, chirurgical ou médical.
Pourtant, Mozsary and Middleton (1983)
défendent l’intérêt de la neurolyse en cas
d’atteinte sévère du V2. Par contre, de
nombreux auteurs décrivent l’intérêt d’une
fixation rigide du rebord infra orbitaire
comme facteurs prépondérant dans la bonne
récupération des atteintes du nerf infra
orbitaire (Taicher S. et al, Westermark A. et
al). Ceci semble défendre un geste de
réduction et de vérification du foramen
d’émergence du nerf infra orbitaire dans de
telles fractures. Néanmoins si l’atteinte est
plus postérieure, l’éfficacité de ce geste reste
alors limitée, ce qui explique probablement
la non récupération intégrale dans 2/3 des
cas à 6 mois.
Les séquelles sensitives en traumatologie
maxillo-faciale concernent 26% des patients.
Les neuropathies douloureuses touchent
4,7% des patients ayant des fractures. Ces
douleurs répondent mal aux thérapeutiques
antalgiques usuelles.
Facteurs de risques de développer
des douleurs post-traumatiques du
massif facial-NS9
PHAM DANG N, BOUCHET A, MONDIÉ
JM, BARTHÉLÉMY I
Objectifs
Définir les facteurs de risques de développer
des douleurs de type neuropathiques dans le
territoire du nerf trijumeau après fractures de
la mandibule ou de la région-orbito-faciale.
Les séquelles sensitives en
traumatologie maxillo-faciale-NS8
PHAM DANG N, BOUCHET A, MONDIÉ
JM, BARTHÉLÉMY I
Patients et méthodes
Etude rétrospective sur 401 patients
présentant des fractures de la mandibule et de
la région orbito-faciale entre 1998 à 2008. Les
données colligées sont l’âge, le sexe, les
étiologies, la localisation des fractures, la
nature et les délais de leur prise en charge.
Objectifs
Définir l’incidence des troubles sensitifs
(douleurs ou hypoesthésie) dans le territoire
du nerf trijumeau après fractures de la
mandibule ou de la région-orbito-faciale.
Résultats
Sur l’ensemble des patients présentant des
fractures du massif facial, 21% conservent une
hypoesthésie isolée à 6 mois et 5%
développent
des
douleurs
de
type
neuropathiques en plus de l’hypoesthésie. Le
territoire du nerf V2 est plus sensible à une
hypoesthésie immédiate et à sa persistance.
L’incidence des neuropathies douloureuses est
plus importante chez les femmes jeunes et lors
de fractures du corpus. Les fractures avec des
déplacements importants sont également
pourvoyeuses de douleurs chroniques.
Etude rétrospective sur 401 patients
présentant des fractures de la mandibule et
de la région orbito-faciale entre 1998 à 2008.
Les données colligées sont l’âge, le sexe, les
étiologies, la localisation des fractures, la
nature et les délais de leur prise en charge.
L’intérêt est porté sur la présence d’une
hypoesthésie post-traumatique immédiate,
sa persistance ou non à 6 mois et
l’apparition d’une neuropathie douloureuse.
Conclusion
Les séquelles sensitives en traumatologie
maxillo-faciale concernent 26% des patients.
Les neuropathies douloureuses touchent 5%
des patients ayant des fractures. Ces
douleurs répondent mal aux thérapeutiques
antalgiques usuelles. Plusieurs facteurs de
risques de développer des douleurs et des
déficits sensitifs ont été mis en évidence. Ils
modifieront peut-être la prise en charge de
ces patients.
Résultats
Les hommes jeunes victimes de rixes
composent l’essentiel de la population. 174
patients ont une hypoesthésie posttraumatique immédiate, 40% récupèrent du
déficit en 6 mois, 60% conservent une
hypoesthésie dont 11% développent une
neuropathie douloureuse.
Conclusion
55
Il s’agissait de trois hommes, âgés de 70 ans en
moyenne (de 62, 73 et 75 ans). Ils avaient tous
les trois reçus des biphosphonates par voie
intraveineuse pendant une durée de 47 mois
en moyenne (de 44 à 51 mois), à dose élevée,
dans le cadre d’une chimiothérapie pour
cancer de la prostate avec métastases
osseuses. Deux patients présentaient une
ostéonécrose du maxillaire supérieur et un
patient au niveau de la mandibule.
Nous avons effectué un traitement par
séquestrectomie du foyer de nécrose,
application de membranes PRF puis
couverture par lambeau muqueux simple dans
2 cas, et associé à l’interposition d’un lambeau
de boule de Bichat dans 1 cas.
OSTEONECROSE AUX
BIPHOSPHANATES (OB)
Indications des biphosphanates-OB1
ORCEL P
Service Rhumatologie - Hôpital Lariboisière,
PARIS
Membranes de Plasma Riched Factor
(PRF) : une option efficace dans le
traitement chirurgical des
ostéonécroses maxillaires aux
biphosphonates ?-OB2
AWADA T., FLEURY A., WINK S., WILK
A., BARRIERE P.
Résultats :
Nous avons obtenu chez nos 3 patients une
cicatrisation
complète
du
foyer
d’ostéonécrose dans un délai de 15j pour 2
patients et de 2 mois pour 1 patient. Nous
avons un recul de 13 mois en moyenne. Cette
cicatrisation a persisté : 1 an après la
chirurgie avec PRF pour le premier patient ; 4
mois pour le second patient avec récidive
d’une ulcération muqueuse de 3 x 6 mm avec
un os sous-jacent propre sans douleurs ni de
poussées de surinfection dans un contexte
d’échappement thérapeutique de son cancer;
13 mois pour le troisième patient avec
récidive des douleurs et des poussées
inflammatoires, dans un contexte d’altération
majeur de l’état général (patient décédé de
son cancer à 21 mois post-opératoire).
Introduction :
Décrite en 2003 dans sa forme moderne,
l’ostéonécrose
maxillaire
est
une
complication grave du traitement par
biphosphonates. Initialement réservés aux
traitements
des
douleurs
liées
aux
métastases osseuses, les biphosphonates
sont désormais prescrits également dans des
affections bénignes. Il n’existe pas de
traitement curatif aux ostéonécrose aux
biphosphonates
et
les
principales
recommandations thérapeutiques reposent
sur des stratégies à visée préventive, le
traitement symptomatique de la douleur,
l’hygiène buccodentaire, et la prise en
charge des poussées de surinfection par
antibiothérapie prolongée. Le traitement
chirurgical intervient en dernier recours
dans les cas réfractaires, et s’est souvent
montré
décevant.
Une
alternative
thérapeutique a été essayée dans notre
service : l’utilisation de membranes de
Plasma Riched Factor (PRF) associées à une
séquestrectomie. Technique simple, elle
utilise un produit sanguin autologue, obtenu
par simple centrifugation du sang sans ajout
d’aucun produit.
Discussion :
L’ajout de membranes PRF considérées
comme biomatériaux de cicatrisation,
améliore la symptomatologie et permet une
régression des foyers d’ostéonécrose sous
couvert que l’état général du patient soit
conservé. Procédé élaboré par Choukroun et
col. en 2001, l’utilisation de membranes PRF
trouvait des applications variées en chirurgie
(implantologie basale, greffons osseux,
ostéonécrose de la tête fémorale…). Proposée
par une équipe brésilienne [Marcos et col.]
dans le traitement des ostéonécroses aux
biphosphonates avec des bons résultats
préliminaires, il ne leur était pas possible de
conclure, les observations ayant été faites sur
une petite série également (3 cas). Nos
résultats sont cohérents aux leurs et
l’adjonction de PRF après séquestrectomie
semble pouvoir apporter une amélioration
dans l’évolution de cette pathologie
iatrogène.
Matériel et méthodes :
Une étude prospective est en cours dans
notre service, nous présentons les résultats
préliminaires. Trois patients ont été traités
de cette façon dans le service.
56
Il est surprenant de constater que la
persistance de la cicatrisation et de
l’involution des foyers d’ostéonécrose sont
corrélés intimement à l’état général du
patient,
par
un
mécanisme
physiopathologique qui reste à mettre en
évidence.
Le faible nombre de patients actuellement
inclus ne permet pas de trancher, mais l’étude
se poursuit et fera l’objet de communications
et publications.
La plupart des cas ont été diagnostiqués
après non cicatrisation post-avulsionnelle
(n=42). La mandibule est le site le plus
fréquemment
atteint
(n=34).
Les
bisphosphonates IV ont été le plus souvent
associés à ces ostéonécroses (n=45) : 8 cas ont
été associés à la prise de bisphosphonates
oraux. La durée d’administration moyenne
de l’acide zolédronique est de 21 mois, avec
une médiane à 16,5 mois.
Ostéochimionécrose des maxillaires :
notre expérience à propos de 53 cas-OB3
LESCAILLE
G.*,
ESCANDE
C.**,
DESCROIX V.*, JAVELOT M.J.*, LEBRUNVIGNE B.***, AZERAD J.*, BERTRAND J.C.**, RUHIN-PONCET B.**
Discussion
Les ostéonécroses faisant suite le plus souvent
à une avulsion dentaire, la prévention
impérative par la remise en état buccale
préalable
est
la
meilleure
attitude
odontologique et médicale. Nous avons mis en
place une consultation spécialisée commune
aux 2 services, afin d’assurer la prévention et la
prise en charge buccodentaire des patients
avant et pendant leur traitement par BPs IV.
Un curetage biopsique s’impose dans les cas
d’ostéonécrose pouvant faire suspecter la
présence d’un foyer métastatique secondaire.
Il
permet
aussi
une
éventuelle
séquestrectomie
et
une
fermeture
mucopériostée
étanche permettant de
relancer
le
processus
cicatriciel
ostéomuqueux.
Une
antibiothérapie
systématique est préconisée par cures
itératives mensuelles.
Service d’Odontologie Hôpital de la PitiéSalpêtrière, Université Paris 7 *
Service de Chirurgie Maxillofaciale Hôpital
de la Pitié-Salpêtrière, Université Paris 6 **
Service de Pharmacovigilance Hôpital de la
Pitié-Salpêtrière, Université Paris 6 ***
47-83 boulevard de l’Hôpital,
75651 Paris Cedex 13, Paris, France
Introduction :
Les bisphosphonates sont de puissants
inhibiteurs de l’activité ostéoclastique
fréquemment prescrits sous forme orale
dans le traitement de l’ostéoporose, mais
aussi sous forme intraveineuse dans la
maladie de Paget, le myélome multiple et les
métastases osseuses des tumeurs multiples.
Depuis les travaux de Marx en 2003, de
nombreux
cas
d’ostéonécroses
des
maxillaires ont été rapportés et reliés à la
prise de bisphosphonates.
Intérêt du Laser de basse énergie Nd
Yap dans le traitement des
ostéonécroses des maxillaires liées aux
biphosphanates. A propos de 17 cas-OB4
LESCAILLE G*, DESCROIX V*, TOLEDO
R*$$, RUHIN B **, AZERAD J*
Nous rapportons notre expérience à partir
de 53 cas de patients ayant consulté dans
nos services entre 2005 et 2009 et présentant
une ostéonécrose des maxillaires.
*Service d’Odontologie Hôpital de la PitiéSalpêtrière, Université Paris 7
**Service de Chirurgie maxillo-faciale
Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Université
Paris 6, 47-83 boulevard de l’Hôpital, 75651
Paris Cedex 13, Paris, France
Résultats
L’âge moyen des patients est de 68 ans,
s’étalant entre 39 et 83 ans. La cohorte est
constituée de 16 hommes pour 37 femmes.
Les pathologies indiquant la prise de
bisphosphonates
sont
les
cancers
métastatiques (n=33), le myélome multiple
(n=11), la polyarthrite rhumatoïde (n=5) et
l’ostéoporose (n=4).
INTRODUCTION :
Depuis les travaux de Marx en 2003, de
nombreux
cas
d’ostéonécroses
des
maxillaires associés aux biphosphanates ont
été
décrits,
dont
les
mécanismes
physiopathologiques sont encore mal
connus.
57
Cet effet indésirable n’a pas de traitement
efficace reconnu et les recommandations
actuelles des différentes sociétés savantes
sont
en
faveur
d’une
approche
conservatrice, préconisant un traitement
médical (antiseptique, antibiotique), limitant
le traitement chirurgical à une élimination
des séquestres et à une régularisation
osseuse. Il a été récemment proposé
d’utiliser le laser, notamment de basse
énergie visant une biostimulation muqueuse
et osseuse (Vescovi, 2007).
PATIENTS ET METHODES : Nous rapportons
les résultats sur 17 patients atteints
d’ostéonécrose des maxillaires entre 2007 et
2009. Les traitements administrés ont associé
l’utilisation
d’antiseptiques
locaux
et
d’antibiotiques à large spectre, l’élimination
chirurgicale des séquestres osseux et une
régularisation osseuse, ainsi que le laser
nd :YAP (neodimium: Yttrium–Aluminium–
Perovsyit). Le traitement par laser a été
utilisé à raison d’une séance par semaine sur
4 semaines chez tous les patients, puis 2 fois
par mois sur une période déterminée selon
les résultats cliniques évalués sur chacun
des patients. Une évaluation clinique a été
réalisée au début de chaque séance, prenant
en compte la douleur (échelle EVA), la taille
de l’exposition osseuse et la présence de
signes cliniques infectieux (écoulement
purulent, fistule).
RESULTATS : Après 4 semaines de traitement,
14 sur les 15 patients symptomatiques ont
rapporté une nette amélioration de leurs
symptômes avec une disparition totale de la
douleur, et des signes locaux d’inflammation
et/ou d’infection. Chez Les patients
présentant une ostéonécrose récemment
diagnostiquée
sans
séquestre
radiologiquement décelable (n=8), une
cicatrisation muqueuse totale a été observée
après un mois de traitement. Pour les
patients présentant une ostéonécrose plus
ancienne avec signes radiologiques (n=9),
une nette diminution de l’exposition osseuse
passant de 3,3345 cm2, à 1,82 cm2 en
moyenne a été observée après 6 mois de
traitement.
CONCLUSION : Cette étude sur le Nd-YAP
apporte
la
piste
d’une
solution
complémentaire dénuée d’effet indésirable
et sans contre-indication, qui pourrait
permettre de ralentir ou d’atténuer la
symptomatologie des patients atteints
d’ostéonécrose des maxillaires.
58
S2
Sténose canalaire unique (canal
principal)
S3
Sténose canalaire multiple ou diffuse
(canal principal)
S4
Sténose
généralisée
(canaux
principal et secondaire)
GLANDES SALIVAIRES (GS)
Classification des pathologies
salivaires obstructives, dite
classification « LSD »-GS1
MARCHAL F1, FAURE F2 , CHOSSEGROS
C3
Classification endoscopique des dilatations
1. Clinique Générale Beaulieu, 10, ch Beau
Soleil, Genève CH 1206. Suisse
2. Sce Pr Disant. Hôpital E.Herriot. 5, place
Arsonval. 69003, Lyon
3. Sce Pr Blanc. CHU Timone. Bd J.Moulin.
13385 Marseille cx 5
Matériel et Méthodes
Une étude récente de l'ESTC (Centre
Européen d'apprentissage de la Chirurgie
Salivaire) effectuée dans 53 centres et 19
nations ayant suivi la même formation
depuis 2002, a rapporté 4594 cas de
sialendoscopies
diagnostiques
ou
thérapeutiques.
C'est
pourquoi
nous
proposons une nouvelle classification
prenant
en
compte
ces différentes
pathologies, lithiases, sténoses et dilatations
salivaires.
D0
D1
D2
D3
Pas de dilatation
Dilatation canalaire unique
Dilatation canalaire multiple
Dilatation généralisée
Approche combinée des lithiases
salivaires-GS3
MARCHAL F1, CHOSSEGROS C2
1. Clinique Générale Beaulieu, 20 ch Beau
Soleil, CH 1206, Genève, Suisse
2. Service de Stomatologie-Chirurgie MaxilloFaciale, CHU Timone, bd Jean Moulin, 13385,
Marseille cedex 5
Introduction
Depuis l’apparition des techniques miniinvasives,
les
exérèses
glandulaires
deviennent de plus en plus rares et les
calculs sont désormais enlevés par voie
buccale, limitant singulièrement les rançons
cicatricielles et nerveuses.
Classification des lithiases (L).
Aspect endoscopique
L0
Canal sans lithiase
L1
Calcul "flottant"
L2
a) calcul enclavé, entièrement
visible, de moins de 8 mm de diamètre
b) calcul enclavé, entièrement
visible, de plus de 8 mm de diamètre
L3
a) calcul enclavé, partiellement
visible, palpable
Méthodes et indications
Selon la localisation, le diamètre et le
nombre
des
calculs,
notamment
submandibulaires, la technique opératoire
sera différente. Les différents caractères des
calculs sont au mieux appréciés sur un
scanner pré-opératoire non injecté; 95% des
calculs y sont visibles.
Classification endoscopique des sténoses.
Score
Aspect endoscopique
Discussion
La sialendoscopie est une nouvelle
technique qui permet l'exploration des
canaux salivaires et de leurs pathologies.
Nous proposons cette classification « LSD »,
espérant qu'elles va aider pour une meilleure
prise en charge des pathologies des canaux
salivaires, notamment dans le cadre d'étude
multicentriques et d'essais prospectifs.
Introduction
Les pathologies des glandes salivaires sont
classiquement divisées en tumorales et nontumorales. Les pathologies non tumorales se
subdivisent en lithiases et sténoses
salivaires, mais d’autres pathologies y sont
parfois associées, les sténoses et les
dilatations.
Score
Score
Aspect endoscopique
S0
Pas de sténose
S1
Sténose intra-canalaire, en forme de
diaphragme (unique ou multiple)
59
Pour les glandes submandibulaires, les
calculs antérieurs ne posent pas de
problème. En revanche, l’exérèse des calculs
des tiers moyen et postérieurs, plus délicate,
sera effectuée par voie endoscopique
(calculs < 4mm), transmuqueuse (calculs > 4
mm) ou combinée (cas complexes).
A la parotide, les calculs situés en avant du
bord antérieur du masséter sont enlevés par
voie buccale.
Ceux du tiers moyen seront enlevés par voie
endoscopique (< 3 mm), transcutanée sur la
ligne de Farabeuf (> 3 mm) ou combinée (cas
complexes). Enfin, les calculs du tiers
postérieur et de la glande nécessiteront
souvent une voie combinée, avec abord de
lifting combiné à un repérage endoscopique.
Nous avons traité 150 enfants immunocompétents de l’âge de 2 à 14 ans pendant une
période de 3 ans. Le diagnostic a été porté sur
l’histoire de la maladie, l’examen clinique et
l’échographie. Le traitement a consisté en une
association d’antibiotiques type macrolide
(Spiramycine)
et
de
nitro-imidazolés
(Métronidazole) avec une corticothérapie
(Prednisolone) ainsi que des antispasmodiques
aux doses Kg poids par 24 h.
La durée du traitement n’a jamais été en
dessous de 10 jours. Au décours des crises et
après traitement médical, il a été effectué
une sialographie lipiodolée. Une revue de la
littérature a été faite pour comparer les
résultats avec les autres traitements tel que
la sialendoscopie avec injection de sérum
physiologique sous pression et sous
anesthésie générale.
Discussion
A la lumière de cinquante d’observations de
technique combinée, les auteurs définissent
les indications chirurgicales des différentes
lithiases sub-mandibulaires et parotidiennes.
Dans les cas complexes, la technique
combinée aide à la localisation du calcul,
limite l’abord cutané, elle permet également
dans les autres cas de contrôler l’absence de
calculs résiduels dans l’arbre salivaire, loin
d’être exceptionnels.
Résultats
Les patients diagnostiqués et traités à la
première crise de parotidite aigue n’ont
jamais récidivé (46). Les patients traités au
stade de chronicité (104) n’ont pas présenté
de nouvelles poussées inflammatoires
pendant une période allant de 6 à 14 mois. A
chaque nouvelle crise infectieuse, il a été
facile de les traiter de nouveau sans aucun
risque par la même thérapeutique, la
sialographie étant atraumatique, indolore et
facilement réalisable en ambulatoire.
Prévention et traitement des
parotidites juvéniles récurrentesGS4
KATZ P, GUERRE A
Conclusion
La PJR est une infection uni ou bilatérale qui
si elle est traitée correctement de première
intention ne récidive pas. Nous proposons
dans les cas de récidive après un traitement
médical bien conduit une stérilisation situ
par injection de solution iodée huileuse
réalisée par sialographie ne présentant
aucun danger pour l’enfant. Rappelons que
seule la prévention de cette maladie doit
éviter le passage à la chronicité.
Institut d'Explorations Fonctionnelles des
Glandes Salivaires
7, rue Théodore de Banville. 75017 Paris
Objectif
La parotidite juvénile récurrente (PJR) est une
maladie bénigne mais très invalidante chez
l’enfant. Savoir la reconnaître, la diagnostiquer
et la traiter au premier épisode est impératif. Le
traitement, s’il est parfaitement adapté,
permettra d’éviter les récidives qui entrainent
de facto la destruction du parenchyme
glandulaire. L’étude comparative des différents
traitements
proposés
médical
ou
sialendoscopie permet de proposer une
thérapeutique simple et efficace associant
antibiothérapie et sialographie lipiodolée.
Lithotripsie extra-corporelle.
Indications et méthodes. Une
expérience de 19 ans-GS5
KATZ P, GUERRE A
Glandes Salivaires
Méthode et matériel
Objectifs
60
La ligne de Farabeuf, un repère utile
en pathologie salivaire. Validation
anatomique, et paraclinique
(sialendoscopie et IRM) –GS6
GORMEZANO M, CHOSSEGROS C,
DUMONT N, GALLUCCI A, LARI N,
OLIVI P, GOLA R, CHEYNET F, BLANC
JL
Les lithiases salivaires représentent une
maladie bénigne des glandes salivaires.
Permettre d’éliminer des lithiases sans avoir
recours à la chirurgie fut le point de départ
de cette thérapeutique.
Méthode et moyen
Les lithotripteurs existent depuis plus de 30
ans. Conçus au départ pour les calculs
rénaux, ils ont été modifiés dans les années
1990 pour s’adapter aux lithiases salivaires.
Miniaturisés
et
munis
de
sondes
d’échographie de haute fréquence pour un
repérage exact des calculs salivaires, ils sont
largement utilisés en Europe. Les ondes de
chocs électromagnétiques envoyées sur les
lithiases permettent de les fragmenter. Les
puissances sont adaptées à chaque patient
pour obtenir le meilleur résultat sans
atteindre un seuil douloureux important. Les
indications sont simples, le lithotripteur est
capable de fragmenter tous les calculs
salivaires
mais
son
intérêt
réside
spécialement
dans
les
lithiases
parotidiennes. Aucune anesthésie n’est
nécessaire.
Clinique de Chirurgie Maxillo-Faciale et
Stomatologie
CHU Timone, bd J.Moulin, 13385, Marseille
cedex 5
Introduction
La ligne de Farabeuf est une ligne
anatomique reliant l’antétragus au milieu de
l’hémi-lèvre supérieure. Décrite par Louis
Hubert Farabeuf au XIX siècle, elle
représenterait la projection cutanée du
canal de Sténon et serait ainsi un repère
anatomique
utile
en
pathologie
parotidienne, notamment lithiasique. C’est
pourquoi nous avons mené une étude
préliminaire en s’appuyant sur des critères
anatomiques, sialendoscopiques et en IRM.
Résultats
De Juillet 1995 à Juin 2008, 1421 patients ont
été traités par cette méthode. 931
présentaient des lithiases submandibulaires
et 490 des lithiases parotidiennes. Une
moyenne de 6 séances a été effectuée. 896
lithiases ont été totalement détruites avec
un score de 85% de bons résultats au niveau
des glandes parotides. 512 lithiases ont été
partiellement détruites avec des fragments
résiduels allant de 1 à 3 millimètres restant
dans les glandes. 114 ont continué de
présenter des crises douloureuses et 85 ont
quand
même
subit
une
submandibulectomie. Aucun patient n’a eu
recours à la parotidectomie. Il n’a jamais été
observé de paralysie même transitoire dans
le territoire du facial ou du nerf lingual.
Matériel et méthode
L’étude a porté sur des pièces anatomiques
avec dissection de cadavres (2 cadavres, soit
4 canaux de Sténon). Elle a ensuite porté sur
des examens sialendoscopiques (7 patients)
au cours desquels la ligne de Farabeuf a été
tracée sur le visage. Enfin, cette étude de la
ligne de Farabeuf a été complétée par
sialoIRM avec reconstruction 3D sur 5 sujets
témoins (10 canaux de Sténon).
Résultats
La dissection sur cadavre a permis de
préciser de façon anatomique que la ligne de
Farabeuf était proche d’une projection du
canal de Sténon (+/- 4 mm).
Cinq patients sur sept ayant bénéficié d’une
sialendoscopie ont permis de montrer, par
transillumination, que la ligne de Farabeuf
était également projetée en regard du canal
de Sténon (+/- 3 mm).
Enfin une étude sur sujets témoins est en
cours pour apprécier les relations entre le
canal de Sténon et la ligne de Farabeuf.
Conclusion
Thérapeutique peu contraignante que les
patients peuvent supporter sans trop de
douleurs et qui évite des interventions
chirurgicales plus lourdes et à risques.
L’avenir devrait voir cette méthode se
développer si les pouvoirs publiques
voulaient
bien
prendre
en
compte
l’innocuité et le service rendu par rapport à
la chirurgie et reconnaître une cotation
décente comme dans tous les pays
européens.
Discussion
61
Cette étude préliminaire est une première
validation de la ligne de Farabeuf de façon
anatomique, endoscopique et radiologique.
Son utilité, outre la pathologie lithiasique
parotidienne, pourrait s’étendre à la
pathologie traumatique notamment dans les
plaies du canal de Sténon ainsi qu’à la
pathologie tumorale (tumeurs parotidiennes
de localisation antérieure).
L’échographie est l’examen de référence et
de choix de toutes les pathologies salivaires.
Simple, rapide et parfaitement tolérée, elle
est utilisée aussi bien chez les enfants que
chez les adultes et donne les meilleurs
résultats
pour
l’orientation
des
diagnostiques.
Pourquoi la sialographie est-elle
encore utile dans la pathologie
obstructive des glandes salivairesGS8
KATZ P, GUERRE A
L’échographie en pathologie
salivaire : l’examen de référence-GS7
KATZ P, GUERRE A
Glandes Salivaires
Glandes Salivaires
Objectifs
L’échographie en pathologie salivaire a fait
son apparition dans les années 1980. Grâce à
la position extrêmement superficielle des
glandes salivaires principales, il a été facile
de les étudier par ce nouveau moyen.
Non irradiant, atraumatique, facile d’utilisation
et peu onéreux, il est devenu au fil du temps
l’examen de référence des glandes salivaires.
Objectifs
Examen radiographique le plus ancien des
glandes
salivaires,
il
permet
une
opacification de l’arbre canalaire mais aussi
du parenchyme.
Mis au point en 1901 par Guerbet et Lafay le
Lipiodol fut utilisé par Sicard et Forestier en
1921 pour opacifier les glandes salivaires
ainsi que d’autres cavité de l’organisme.
Depuis cette époque rien de mieux n’a
jamais été mis au point. Ni l’échographie
permettant de parfaitement visualiser le
parenchyme, ni la sialo-IRM donnant une
imagerie des glandes salivaires qu’à la
condition d’avoir un flux salivaire correct, ni
la tomodensitométrie ne peuvent rivaliser
avec cet examen.
L’évolution de matériels et notamment la
digitalisation des sondes et les progrès de
l’informatique ont permis la fabrication
d’échographes performants. L’imagerie, si
elle était compliquée à lire au début, est
devenue simple à comprendre. Elle se
rapproche de plus en plus des coupes
anatomiques et la lecture en est facilitée. Il
convient cependant d’avoir une excellente
technique et d’étudier méthodiquement
toutes les parties des glandes salivaires
pathologiques ou non.
Méthode et moyen
Si la technique reste toujours délicate pour
les praticiens peu entraînés à cet examen, il
n’en reste pas moins un acte simple et
totalement indolore, pratiqué chez les
enfants à partir de 5 ans, si l’on veut bien se
donner la peine d’apprendre le cathétérisme
des ostiums des glandes salivaires. De plus,
cet
entrainement
reste
le
meilleur
apprentissage pour la sialendoscopie.
Résultats
L’ensemble des pathologies des glandes
salivaires doit être étudié en premier lieu
par
ce
moyen.
De
la
pathologie
inflammatoire aux tumeurs, l’échographie
restitue des images de qualité et permet une
approche diagnostique. Elle peut soutenir la
comparaison avec l’IRM. Utilisée avec la
cyto-ponction à l’aiguille fine, elle permet le
repérage exact de la zone à examiner.
Sa sensibilité est importante pour la
différentiation entre les processus tumoraux
et les ganglions.
Résultats
Conclusion
62
Avec un recul de plus 30 000 sialographies
pratiquées en 30 ans, cet examen donne
encore des renseignements des plus
importants pour la pose des indications
d’ablation
des
lithiases
par
voie
endocanalaire ou la présence de sténoses ou
pour
confirmer
des
diagnostiques
d’inflammation chronique. De plus, il reste le
seul moyen thérapeutique pour combattre
les infections chroniques des glandes
salivaires aussi bien chez l’enfant que chez
l’adulte. Bien que l’autorisation d’utilisation
du Lipiodol Ultra Fluide a été retiré pour la
radiographie des glandes salivaires, il reste
un produit d’utilisation thérapeutique grâce
à sa forte concentration en iode (48%)
permettant une désinfection parfaite du
parenchyme et des canaux salivaires.
Résultats
Dans tous les cas la grille nerveuse a pu être
totalement disséquée et l’exérèse tumorale
complète. Il n’y a eu aucune aggravation de
l’état fonctionnel initial mais 2 patients ont
présenté des syncinésies.Un seul patient
adressé pour une 7ème récidive est suspect
d’évolution locale à 2 ans, les autres sont
exempts d’évolution à 9 ans en moyenne.
Discussion et conclusion
La dissection rétrograde sous microscope
opératoire est la meilleure technique de
parotidectomie itérative. Il faut rechercher
le rameau labio-mentonnier au niveau du
croisement des vaisseaux faciaux et du bord
basilaire de la mandibule et le rameau
temporal au niveau de son croisement avec
l’apophyse
zygomatique.
Ensuite
la
dissection est conduite jusqu’au tronc du
nerf. Les branches de division découvertes à
chaque bifurcation sont disséquées de façon
antérograde.
Conclusion
L’utilisation de la sialographie devrait
recouvrer tout son potentiel dans un avenir
proche si l’on veut bien admettre qu’il
n’existe actuellement aucun autre examen
procurant autant de renseignements sur les
glandes salivaires. Le développement des
techniques endocanalaires ne peut se faire
que par l’apprentissage de cet examen.
Submandibulectomie pour tumeurs
primitives de la glande-GS10
BARTHELEMY I, MONDIE JM
CHU
Clermont-Ferrand.
Service
de
Stomatologie, Chirurgie Maxillo-faciale et
Plastique de la face. Hôtel-Dieu Polyclinique.
F-63058 Clermont Ferrand, France
Université Clermont1, Faculté de Médecine,
20 place Henri Dunant, F-63000 ClermontFerrand, France
Parotidectomie itérative sous
microscope : technique et résultatsGS9
BEZIAT J.L.
Introduction
Les tumeurs primitives de la glande
submandibulaire ne représentent que 1%
des tumeurs de la tête et du cou. Leur
diagnostic histologique et leur traitement
sont chirurgicaux et relèvent d’un évidement de la loge submandibulaire isolé ou
élargi aux espaces cellulo-ganglionnaires du
cou.
Chirurgie maxillo-faciale, Hôpital de la Croix
Rousse, Lyon
Introduction
La parotidectomie itérative est une
intervention très difficile et dangereuse
pour le nerf facial qu’il est presque toujours
impossible de retrouver au trou stylomastoïdien. Le recours à la dissection
rétrograde sous microscope permet de
disséquer la grille nerveuse faciale avec
sécurité. Le but de ce travail est d'en préciser
les modalités et d'en étudier l’intérêt à partir
d'une série personnelle.
L’évidement de la loge sub-mandibulaire se
déroule sous anesthésie générale, cou en
extension. Il débute par une cervicotomie
horizontale, entre le bord antérieur du
muscle sterno-cléido-mastoïdien (S.C.M.) et le
bord inférieur de l’os hyoïde. Le muscle
platysma est incisé et décollé jusqu’au
rebord basilaire. Après repérage du rameau
mentonnier du nerf facial, les vaisseaux
faciaux sont ligaturés.
Observations
La série rapportée comporte 20 observations.
Toutes les interventions ont été conduites
sous microscope opératoire : 3 par voie
antérograde (après parotidectomie initiale
partielle) et 17 par voie rétrograde.
63
La veine faciale est repérée au niveau du
tendon intermédiaire du digastrique et
ligaturée à la partie basse et postérieure de
la glande. Le reste de la dissection se fait
d’avant en arrière en libérant la glande du
muscle mylo-hyoïdien, qui est ensuite
rétracté. Le prolongement antérieur de la
glande puis le nerf lingual sont repérés
avant de ligaturer le canal de Wharton.
L’artère faciale est ligaturée en dernier. Ce
geste peut très facilement être associé à un
évidement sous mental et sous-digastrique.
La pièce est envoyée fraîche à l’anatomopathologiste enfin de réaliser un examen
extemporané. Suivant les résultats, le geste
sera complété par un évidement cervical.
TECHNIQUE :
Selon les équipes, les techniques utilisées
sont très variables allant de la simple
aspiration
du kyste, aux injections
intrakystiques, aux marsupialisations, aux
exérèses du kyste seul, du kyste et de la
sublinguale, du kyste de la sublinguale et de
la glande sous maxillaire, voire même aux
abords cervicaux…
A la lumière de plusieurs interventions, nous
présentons la technique que nous utilisons,
avec exérèse de la glande sublinguale et du
kyste. Il s’agit cependant d’une technique
qui reste délicate en raison de la proximité
du nerf lingual mais aussi du canal de
Wharton.
Résultats :
- Fonctionnels : L’ablation d’une glande
submandibulaire n’entraîne pas d’inconfort
salivaire. Le rameau mentonnier du nerf
facial
peut
présenter
un
déficit
(essentiellement par écrasement), le nerf
lingual peut être sectionné lors de la ligature
du Wharton.
- Cancérologiques : les résultats sont bons en
cas de lésions bénignes. Certaines tumeurs
malignes (carcinomes) peuvent évoluer
malgré un complément radiothérapique post
opératoire.
- Esthétiques : La cicatrice est en général
peu visible. La dépression de la région est
d’autant plus marquée que le patient est
mince et la submandibulectomie élargie.
DISCUSSION :
la chirurgie des grenouillettes est simple
mais présente de nombreuses récidives. Le
challenge est de choisir l’intervention la
moins traumatisante possible, tout en
gardant un taux de récidives postopératoires limité. Les deux techniques qui
ont
notre
préférence
sont
la
sublingualectomie avec exérèse du kyste et
l’exérèse partielle de la sublinguale comme
décrite par Mc Gurk.
Quelle chirurgie pour les
« grenouillettes » (mise au point) GS11
GALLUCCI A, CHOSSEGROS C
Ce premier temps aboutit à une
parotidectomie superficielle. La grille
nerveuse est alors soulevée de façon
classique pour pouvoir réaliser une
parotidectomie complémParotidectomie
Conservative treatment of oral ranula by
excision with minimal excision of the
sublingual gland.
Mc Gurk M, Eyeson J, Thomas B, Harrisson JD
J Oral Maxillofac Surg 2008;66:2050-7
et exigence esthétique-GS14
MENINGAUD JP
Sce Stomatologie, Chirurgie Maxillo-Faciale.
CHU Timone
13385 Marseille cedex 5
Service
de
Chirurgie
Plastique,
Reconstructrice et Esthétique, CHU Henri
Mondor, 51 ave du Maréchal de Lattre de
Tassigny, 94010 Créteil cedex
INTRODUCTION :
Les grenouillettes (ranula) sont des
pseudokystes mucoïdes de la glande
sublinguale, secondaires à une extravasation
salivaire. Ces kystes sont le plus souvent
situés dans le plancher buccal mais peuvent
parfois s’étendre au niveau cervical.
Objectif
Analyser les préoccupations esthétiques et
leurs conséquences chez les patients
candidats à une parotidectomie.
64
Au cours de l’année 2008, 10 patients (sur 40)
ont été prospectivement identifiés comme
ayant des préoccupations particulièrement
élevées en rapport avec une chirurgie des
glandes parotides. Critère d’inclusion :
préoccupation esthétique évaluée à 9-10 sur
une échelle de 0 à 10. Critères d’évaluation :
sexe, âge, indication, demande, délai de
consultation, décision du patient, séquelle,
satisfaction.
Lors d’une allotransplantation de face, les
glandes parotides ont été associées. Elles ont
été explorées cliniquement, par échographie
et par sialographie.
Résultats / Conclusion
Plus de 2 ans après l’intervention, de la
salive claire est présente à l’ostium de
Stenon des deux côtés. Les données
échographiques et sialographiques sont
cohérentes avec des glandes salivaires
fonctionnelles.
Résultat
Tous les patients étaient de sexe féminin.
Age moyen 45 ans (de 25 à 68). Deux patientes
ont refusé l’intervention malgré une
information exhaustive sur les procédures
utilisées
pour
minimiser
le
risque
esthétique.
Une
patiente
a
différé
l’intervention de 6 mois. Toutes les patientes
avaient différé leur décision d’intervention
depuis en moyenne 2,5 ans (1,5 à 8 ans). Les
conséquences de ce délai n’ont pas été
négligeables : dans un cas, il s’agissait d’un
carcinome muco-épidermoïde, dans un autre
cas une section-suture d’un rameau du nerf
facial a été nécessaire. Une patiente a
souhaité un lifting concomitant. Un cas était
atypique : une demande d’exérèse de
parotidomégalie séquellaire d’une anorexie
mentale. Les huit patientes opérées se sont
déclarées très satisfaites (5 sur échelle de
Likert) de l’intervention sur le plan
esthétique et ont reconnu que leur craintes
avaient été exagérées.
Nouveau traitement par alpha
bloquant, Alfurozine, des maladies
sténosantes des glandes salivaires. 3
ans d’expérience-GS18
KATZ P, GUERRE A
Glandes Salivaires
Objectif
Evaluer à long terme l’efficacité et
l’innocuité du traitement par alpha 1
bloquant Alfurozine, chez des patients
présentant des lithiases résiduelles après
lithotripsie ou des sténoses des glandes
salivaires ou des pseudo parotidites
allergiques.
Méthode
350 patients présentant des sialolithiases
fragmentées par lithotripsie extra corporelle
ou des maladies sténosantes des glandes
parotides ou submandibulaires ont été
choisis pour cette étude. Ils ont été contrôlés
tout les 3 mois à l’aide d’un questionnaire
portant sur les signes ressentis et par un
examen échographique pendant une durée
de 3 mois à 2 ans. La répartition a été de 280
hommes âgés de 28 à 75 ans et 70 femmes de
l’âge de 35 à 62 ans. Les 280 hommes
présentaient soit de lithiases résiduelles
submandibulaires (80), soit des fragments
lithiasiques parotidiens (76), ou des sténoses
(52), ou bien des pseudo parotidites
allergiques (72). Les 70 patientes présentaient
soit des fragments lithiasiques parotidiens
résiduels (36) ou des sténoses (17), ou enfin
des pseudo parotidites allergiques (17). Les
doses prescrites ont été de 2,5mg
d’Alfurozine trois fois par jour pour les
hommes pendant une durée de 3 à 24 mois et
pour les femmes de 2,5mg deux fois par jour
durant un temps équivalent aux hommes.
Conclusion
La crainte de séquelles esthétiques
augmente leur risque de survenue.
Transplantation des glandes
salivaires chez le greffé de la face.
Les glandes greffées sont-elles
fonctionnelles ? –GS15
MENINGAUD JP, KATZ P
Service
de
Chirurgie
Plastique,
Reconstructrice et Esthétique, CHU Henri
Mondor, 51 ave du Maréchal de Lattre de
Objectif
Rapporter un cas d’allotransplantation de
glandes salivaires
65
10% des patients ont reçu aussi au début du
traitement de la Prednisolone aux doses de 5
à 20mg par jour pendant un maximum de 15
jours. La comparaison a été faite avec des
patients présentant les mêmes pathologies
mais ne recevant pas d’alpha bloquant.
La toxine botulinique (TB), utilisée en
injection intra-glandulaire peut diminuer la
production salivaire. La TB de type A a été
initialement utilisée dans les maladies
neurologiques avec hyper sialorrhée et
dysphagie, utilisant des doses de 20 à 30 U
Botox*.
Nous utilisons des doses plus élevées (80 à
100 U), de façon à assécher complètement la
glande, pour les pathologies suivantes:
traumatismes
du
canal
de
Sténon,
hypertrophies parotidiennes dues au VIH,
patients
atteints
d’infirmité
motrice
cérébrale
(IMC)
en
complément
ou
simulation de chirurgie.
Résultats
Les résultats sont égaux dans les deux sexes.
Les meilleurs résultats ont été obtenus pour
les maladies sténosantes. 80% des patients
qui souffraient de coliques salivaires ont
décrit une très nette amélioration après un
traitement. 78,6% des pseudo-parotidites
allergiques ont ressenti une bonne
amélioration et une très nette diminution du
prurit après traitement. 67% des patients
présentant des fragments lithiasiques
parotidiens résiduels ont présenté moins de
coliques salivaires et une évacuation plus
rapide des fragments en moins de deux mois
après les séances de lithotripsie. Seulement
42% des patients présentant des fragments
lithiasiques submandibulaires ont trouvé
une amélioration, mais augmentation de la
rapidité d’évacuation.
L’Alfurozine a été bien toléré avec seulement
12 patients sur 350 (3,4%) qui ont décrit des
effets secondaires. L’incidence de l’hypotension orthostatique a été faible (2,2%). 2
patients ont présenté une allergie au
produit, une femme a décrit des désordres
urinaires et 2 hommes ont présenté des
troubles de l’éjaculation.
La dose est de 100 U par parotide et 60 à 80 U
par glande sous-mandibulaire, le volume
injecté étant de 1ml, grâce à une électrode
creuse reliée à un EMG de détection. Pour les
plaies du Sténon, à traitement chirurgical
impossible, on « assèche » la parotide pour
éviter ou guérir les sialocèles, les fistules, un
éventuel début de désunion des sutures en
cas de lambeau. En cas d’hypertrophie
parotidienne, chaque parotide est injectée
selon le même protocole. Chez les patients
IMC, l’indication vient soit en complément
de la chirurgie, dans le but d’agir sur les
parotides pour diminuer les fausses-routes
salivaires et le « bavage », soit dans le but
d’injecter les glandes sous-mandibulaires
afin de simuler le résultat d’une chirurgie
ablative proposée au patient et à sa famille.
Conclusion
L’Alfurozine 2,5mg entraine une nette
amélioration des pathologies salivaires avec
des traitements relativement courts de 3 à 24
mois sans effets secondaires notables. Cette
étude démontre l’efficacité et l’innocuité du
traitement à long terme.
Résultats
Plaies du canal de Sténon : le traitement est
toujours
efficace,
la
salive
étant
constamment tarie en 5 jours. Dans les
hypertrophies parotidiennes, une à deux
séances s’avèrent nécessaires afin de
pérenniser le résultat, la fonte glandulaire
étant perceptible par les patients au bout
d’un mois, mais n’entraînant ni changement
quantitatif ni qualitatif du flux salivaire. Le
résultat chez les patients IMC est perceptible
dès le 5° jour et sensible 2 à 3 semaines après
l’injection.
Toxine botulinique et pathologie
salivaire-GS19
BATIFOL
D,
HARDING-KABA
B,
YACHOUH J, GOUDOT P
Hôpital Lapeyronie, 371 Avenue du
Doyen
Gaston
Giraud,
34295
Montpellier
Discussion
Dans tous les cas traités, la TB s’est avérée
une alternative efficace et, la plupart du
temps, sans effets secondaires notables.
Introduction
66
Actuellement ce traitement est proposé de
première intention dans le traitement des
pathologies décrites, pour sa simplicité
d’utilisation, son innocuité, son efficacité et
son coût, comparé à celui engendré par les
interventions
chirurgicales
et
les
hospitalisations correspondantes.
Puis, elle permet de contrôler la position
intra parenchymateuse de l’extrémité de
l’aiguille et enfin, la bonne pénétration de la
toxine, sans diffusion autour de la glande.
Un seul point d’injection est utilisé pour la
glande sous mandibulaire et 2 pour la
parotide. Pour un sujet de gabarit adulte, la
dose maximale totale, pour une séance sur
quatre glandes, est de 500 UI de DYSPORT
Injections de toxine botulique des
glandes salivaires principales sous
contrôle échographique en
traitement symptomatique du
bavage excessif chez l’enfant
encéphalopathe-GS20
COFFINET
L*,
GALLOIS
MA**,
PIERUCCI F***, SIMON E****
Discussion
L’inconvénient majeur est la nécessité de
réitérer les injections 2 à 4 fois par an. Le
risque de diffusion en dehors de la glande
salivaire expose à un risque de troubles de la
déglutition transitoires.
Ce risque est faible mais justifie le guidage
échographique. Chez le jeune enfant, la dose
efficace est difficile à définir et le manque
de coopération peut compliquer la
procédure. La majorité des patients et/ou
leur entourage semble satisfait et demande
de nouvelles injections. Le coût réel de la
procédure et sa valorisation financière en
milieu hospitalier restent à préciser
(*) Unité d’ORL pédiatrique, Hôpital d’Enfants
Brabois, CHU NANCY 54511 VANDOEUVRE
(**) Hôpital d’Enfants de Brabois : service de
Radiologie Pédiatrique, CHU de Nancy,
Hôpital Central de Nancy
(***) Service de radiologie Guilloz
(****) Service de Chirurgie Maxillo Faciale et
Chirurgie Plastique, CHU de Nancy
Revue rétrospective des
parotidectomies réalisées de 1998 à
2007 dans un service de formation
chirurgicale-GS21
REYCHLER H, NSIMBA F, MAHY P
Introduction
Le bavage excessif (par défaut de continence
labiale) que l’on rencontre fréquemment chez
un certain nombre d’enfants encéphalopathes,
entraîne une gêne fonctionnelle parfois
majeure. La dérivation chirurgicale des canaux
salivaires (wharton et sténon) si elle apporte
une solution définitive n’est pas toujours
applicable sans risque si existent des troubles
de déglutition associés. L’utilisation de patchs
de scopolamine reste confrontée à une
tendance
rapide
à
l’échappement
thérapeutique et surtout, à l’inconvénient de
ses effets systémiques. L’injection de toxine
botulique dans le parenchyme des glandes
salivaires principales (parotide et sous
mandibulaire) diminue significativement la
production de salive pour une durée de 3 à 6
mois
Service
de
chirurgie
maxillo-faciale,
Cliniques universitaires Saint-Luc, 10,
avenue Hippocrate, 1200 Bruxelles / Belgique
Introduction :
Il
s’agit
d’une
revue
rétrospective de toutes les parotidectomies
réalisées dans le service de 1998 à 2007. Le
but est de comparer nos résultats à ceux de
la littérature et d’en tirer des enseignements
pour la formation chirurgicale dans ce
domaine.
Matériel & Méthode : Les données suivantes
de 85 parotidectomies ont été relevées : type
et
localisation
des
pathologies
parotidiennes, âge et sexe des patients, le
délai du suivi post-opératoire, éventuelle
paralysie
faciale
prériphérique
postopératoire et le délai de régression,
éventuel syndrome de Frey post-opératoire
et le délai d’apparition.
Technique
La procédure est réalisée en ambulatoire,
sous anesthésie locale par Emla! crème. La
sonde d’échographie permet un repérage
précis des glandes salivaires avant toute
ponction.
67
Submandibular Gland Mass, a
challenging diagnosis-GS23
BITOQUE S, AMADO I, PEDRO
MARCELINO J, NUNES R, FERREIRA S,
LOPEZ D, MESQUITA M
Discussion : Les données recueillies sont
d’abord analysées en recherchant des
corrélations entre elles, puis elles sont
comparées aux résultats retrouvés dans les
grandes séries publiées dans la littérature.
Une paralysie faciale postopératoire est le
plus souvent transitoire; lorsqu’elle est
définitive, le plus souvent il s’agit d’une
pathologie maligne. Le syndrome de Frey
apparaît tardivement en postopératoire, et
est plus correlé à la localisation tumorale
qu’au type de pathologie salivaire.
Department
of
Maxillofacial
Surgery,
University Hospital of Coimbra, Av. Dr.
Bissaya Barretom 3000-076 Coimbra Portugal
Introduction
Sialadenitis with sialolithiasis is the most
common problem affecting salivary glands.
Other pathology involving submandibular
glands are sialadenosis and neoplasms
(benign,
malign,
and
intermediate).
Diagnosis involves both a clinical and
complementary exams. This case report
represents the difficulties in the diagnosis of
submandibular gland masses
Quelques conclusions utiles à la formation
chirurgicale dans ce domaine particulier de
parotidectomie en sont retirées
Caractéristiques diagnostiques et
thérapeutiques d’une lithiase
submandibulaire bilatérale-GS22
ASSOUAN C., KONAN E., ANZOUAN
K.E., N’GUESSAN N.D., MILLOGO M.
DIOMANDE A., ASSA A.
Case Report
An 89 years old woman was referred to our
department by her physician, due to a right
submandibular mass.
This was an accidental finding and she was
imprecise on the exact time of evolution.
The patient was symptom free and there
were no relevant associated pathologies. The
clinical examination revealed a discrete
prominence of the submandibular region.
Bimanual
palpation
revealed
a
submandibular gland enlargement. The mass
was regular, elastic in consistency, painless
and mobile. No lymph nodes were palpated
on cervical examination. There were no
alterations in the intra-oral examination. For
the initial evaluation of this submandibular
enlargement a Panomaric X-Ray and
ultrasound were executed. The initial
diagnosis was submandibular lithiasis. After
missing her follow-up consultation and after
a period of 8 months, the patient returned to
our department due to an increase of the
mass. It presented as a hard, fixed, painless
mass with a lobulated surface and discrete
inflammatory signs. The patient was
admitted for medical treatment and
evaluation. A Non-Hodgkin lymphoma was
diagnosed and the patient was referred for
haematological treatment.
Service de Chirurgie Maxillo-faciale et
Stomatologie CHU Treichville 22 BP 878
ABIDJAN 22 Côte d’Ivoire
La lithiase est la plus courante des affections
salivaires chez l’adulte, et se place en
deuxième position après les oreillons chez
l’enfant. Elle touche principalement la
glande submandibulaire. Toutefois, d’autres
organes tels que le rein et la vésicule biliaire
peuvent être le siège d’une lithiase.
L’atteinte isolée d’un organe (glande
submandibulaire, rein ou vésicule biliaire)
chez l’homme est banale. Cependant, La
lithiase simultanée des deux glandes
submandibulaires et parfois l’association
d’une lithiase submandibulaire à celle
d’autres systèmes de déversements (système
urinaire, canal cholédoque) est par contre
moins fréquente.
Les auteurs rapportent un cas rare d’une
patiente
souffrant
d’une
lithiase
submandibulaire bilatérale.
A propos de cette observation seront
précisées
les
caractéristiques
physiopathologiques,
diagnostiques
et
thérapeutiques de ce type d’affection ainsi
qu’une revue de la bibliographie.
Discussion
68
Mass lesions in the submandibular triangle
encompass a diverse group of diagnoses.
Following chronic sialadenitis, the gland
may remain enlarged, potentially causing
diagnostic difficulty. A submandibular
enlargement may be presumed to be a
chronic sialadenitis, only to find later that
the pathology is in fact that of a malignant
lesion.
Accurate
diagnosis
of
a
submandibular mass is a challenge to the
practice and experience of the physician.
And
always
requires
suspicion
of
malignancy especially when the patient is
aged
Les glandes sébacées sont des glandes
annexielles reparties sur toute l´étendue du
tissu cutané, associées à des follicules pileux
réalisant láppareil pilo-sébacé. Toutefois il a
été décrit des glandes démunies de follicules
pileux et localisées de façon ectopique au
niveau du vermillon des lèvres, de la
muqueuse buccale et des glandes salivaires.
Le carcinome sebacé de la glande
submandibulaire-GS24
ZITOUNI K, B.SLIMEN N, KOURDA N*,
HELALI M, BAYOUDH W, HELALI H,
FODHA H, CHEBBI G, MEHRI I,
LANDOLSI A, ZAIRI I, ADOUANI A
La transformation maligne de ces glandes,
relativement
rare,
peut
conduire
à
lápparition dádénome ou plus rarement
de carcinome.
Cette dernière localisation a été décrite pour
la première fois par Hamprel et AL : en 1931.
Selon lÓMS les tumeurs sébacées primitives
des glandes salivaires représentent moins de
1% de lénsemble des tumeurs des glandes
salivaires.
Hôpital Charles Nicolle, Boulevard du 9 avril,
TUNIS, TUNISIE
Service de stomatologie et de chirurgie
maxillo-faciale, hôpital Charles Nicolle
*Service dánatomie pathologique, Hôpital
Charles Nicolle
Le carcinome sébacé des glandes salivaires
reste rare et atteint spécifiquement la
parotide. La glande submandibulaire est
exceptionnellement atteinte. Seulement
deux cas ont étaient rapportés dans la
littérature. Nous rapportant dans ce travail
un cas supplémentaire de carcinome sébacé
submandibulaire diagnostiqué chez un
patient de 25 ans sans antécédents qui nous
a consulté pour une tuméfaction submandibulaire gauche volumineuse, douloureuse,
avec gène respiratoire majeure et multiples
adénopathies satellites.
L´évolution rapide de la lésion et son
extension assez avancée sur les coupes
scannographiques ont fait suspecter la
malignité de la tumeur et ont conduit à la
biopsie. Celle-ci a conclut au diagnostic de
carcinome sébacé primitif.
69
Les inconvénients sont principalement
marqués par la présence d’un œdème postopératoire plus important et plus long à se
résorber au niveau de la pointe et de la
columelle. La cicatrice columellaire est peu
visible et n’a suscité aucune gêne pour
l’ensemble des patients.
RHINOPLASTIES (CP)
Intérêts de la voie d’abord transcolumellaire pour les
septorhinoplasties primaires-CP1
DUROURE F
CONCLUSIONS :
Dans notre pratique, la voie externe a permis
une augmentation de la précision du geste
chirurgical permettant d’augmenter la
fiabilité et la qualité des résultats, limitant
ainsi les rhinoplasties secondaires.
5, rue Félix Poulat, Grenoble
SUJET :
La voie d’abord trans-columellaire décrite en
1934 par Rethi a largement contribué au
développement et à l’amélioration des
techniques de rhinoplasties. Elle est très
utilisée dans le cadre des rhinoplasties
secondaires ou des séquelles de fentes labiopalatines. Nous décrivons les avantages
qu’elle présente dans le cadre des
septorhinoplasties primaires.
La rhinoplastie par voie externe-CP2
MANSOURI-HATTAB N*, EL BOUIHI M,
BOUAICHI A, HIROUAL A, LAHMITI S,
FIKRY T*
Unité
de
chirurgie
Maxillo
faciale
stomatologie
*Service de traumatologie–Orthopédie A
CHU
Mohammed VI
de Marrakech,
Université Cadi Ayad. Marrakech
MATERIEL ET METHODES :
Nous avons effectué 41 rhinoplasties
primaires par voie trans-columellaire sur
une durée de deux ans avec un recul
minimal de 6 mois. Il s’agissait de 31 femmes
et 10 hommes, âgés de 17 à 51 ans.
Introduction : La rhinoplastie par voie
externe, décrite par Réthi en 1934, semble
regagner beaucoup d’intérêt malgré la
rançon cicatricielle. Ceci semble s’expliquer
par la bonne exposition des structures ostéocartilagineuses, le contrôle plus précis du
geste opératoire et l’apprentissage plus aisé
par rapport à la rhinoplastie endo-nasale.
RESULTATS :
L’utilisation de la voie ouverte nous a permis
d’augmenter la précision de la correction
chirurgicale, que ce soit :
- au niveau de la pointe nasale :
résection de la hauteur des crus
latérales, modification de courbure
des crus latérales et des dômes,
raccourcissement des crus latérales
et mésiales, mise en place de greffes
d’apposition, d’étai columellaire,
- au niveau de la cloison nasale :
résection,
remodelage,
déposerepose du septum cartilagineux,
mise
en
place
d’attelles
cartilagineuses de maintien,
- au niveau du dorsum : restitution du
« T septal », mise en place et fixation
des greffes.
Sujet et méthodes : Les auteurs exposent
l’apport technique de cette voie dans la
rhinoplastie
à
partir
d’une
étude
rétrospective d’une série de 180 cas sur un
recul de 6 mois à 8 ans.
Résultats : Les étapes techniques ainsi que
les indications et les résultats sont analysés
et discutés après une revue de la littérature.
A partir de notre étude, nous avons pu
apprécier le double avantage de la technique
externe : l’appréciation exacte per-opératoire
du défaut à corriger et l’exécution plus aisée,
du geste réparateur adéquat.
Sur les 41 patients opérés, 39 ont été
satisfaits du résultat. Nous avons effectué
deux reprises chirurgicales pour la
correction d’une irrégularité du dorsum et
pour un résultat insuffisant au niveau de la
pointe nasale.
Conclusion : Le faible pourcentage de reprise
pour insuffisance (9%) légitime l’utilité pour
les
auteurs
de
cette
technique
particulièrement chez le rhino-plasticien
débutant.
70
Sculpturing the nasal tip – Salient
points-CP3
MAZZOLA RF
Dipartimento
di
Scienze
Chirurgiche
Specialistiche.
Université
de
Milano.
Fondazione Ospedale Maggiore Policlinico,
Mangiagalli e Regina Elena, IRCCS, Milano
Increasing
tip
projection
accomplished by suturing
columellar strut and tip grafts.
may
be
techniques,
Decreasing
tip
projection
requires
transection of medial crura, excision of the
necessary amount of cartilage to obtain the
desired reduction, stabilization of the crura
with non reabsorbable stitches.
The open approach offers a better view of
the operative field thus facilitating
correction of asymmetries responsible for
nasal deformity.
« Faire disparaître la bosse sans
enlever la bosse » : la technique
d’impaction-CP4
ABS R
1bd Lord Duveen, 13008 MARSEILLE
La technique d’impaction promue en dernier
par feu le professeur R. Gola, permet le recul
par impaction de l’ensemble de « la tuile
ostéo-cartilagineuse » de la pyramide nasale ;
ce recul est permis grâce à l’extraction d’une
baguette sagittale de la cloison associée à
des ostéotomies adéquates, par opposition à
l’extraction quasi frontale de la bosse ostéocartilagineuse dans la technique classique.
Le respect de l’intégrité de « la tuile » assure
l’absence des stigmates classiques de la
rhinoplastie, une chute du taux des reprises
et enfin une réduction du temps opératoire.
Cette technique est adaptée à la pratique
courante mais elle a ses limites dans les
bosses assez anguleuses.
Le film montre le déroulement des éléments
clefs de l’intervention avec des résultats
illustrant chaque type de bosse.
71
Ils possèdent une structure macroporeuse
qui favorise leur pénétration par l’os
néoformé
sur
le
principe
de
l’ostéoconduction.
Ils
possèdent
une
propriété particulière, la bioactivité, qui
permet une liaison intime de nature
chimique sans interposition fibreuse avec le
tissu osseux. Les ciments phosphocalciques
d’apparition clinique plus récente sont
encore peu employés. Par leur forme
injectable ils ouvrent la voie à la chirurgie
percutanée. Ils obéissent à des règles
d’utilisation précise. Les sulfates de calcium
ont par leur association aux antibiotiques
l’avantage de pouvoir être utilisés dans un
contexte septique. Le carbonate de calcium a
eu beaucoup de succès mais il subit la
concurrence des phosphates de calcium.
SUBSTITUTS OSSEUX et
INGENIERIE TISSULAIRE (SOIT)
Les Substituts Osseux-SOIT1
Pr MAINARD D.
Service de Chirurgie orthopédique
Traumatologie CHU NANCY
et
UMR-CNRS 7561
Les
chirurgiens
Maxillo-Faciaux
et
Orthopédiques sont souvent confrontés aux
pertes de substances osseuses. Pour les
combler ils ont à leur disposition une large
gamme de substituts d’origines humaine,
animale, minérale ou synthétique.
Le choix du substitut osseux ne doit pas être
univoque. Il dépend de la localisation du
volume de la perte osseuse, du contexte local
et général, de l’étiologie et des propriétés
particulières du substitut. Si les substituts
osseux sont maintenant utilisés de façon
courante en orthopédie et traumatologie, il
manque de séries cliniques prospectives
comparatives permettant une parfaite
validation clinique. D’autres produits
comme les BMP sont proposés et devraient
préciser leur place en association avec les
substituts
osseux,
en
particulier
synthétiques. Les perspectives à venir sont
très prometteuses grâce aux progrès de la
recherche en ingénierie tissulaire.
Un substitut osseux est un bio-matériau ou
produit d’ingénierie tissulaire qui permet de
combler et de remplacer une perte osseuse
afin d’obtenir la consolidation de l’os et la
restauration de la fonction.
-Les autogreffes restent le mode de
comblement de référence. Elles sont
quelquefois
insuffisantes
et
leur
prélèvement est source de morbidité. Les
allogreffes cryoconservées sont utilisées
sous de nombreuses formes et permettent de
faire face à pratiquement toutes les
situations. Elles ne sont pas limitées par le
volume
de
la
perte
osseuse.
Les
prélèvements sérologiques effectués sur le
donneur limitent le risque infectieux viral.
Elles peuvent faire l’objet d’un traitement de
sécurisation microbiologique qui limite
virtuellement tout risque de transmission
infectieuse. Les allogreffes décalcifiées
revendiquent une certaine ostéoinduction.
Les xénogreffes qui font l’objet de
traitements spécifiques sont peu employées.
Techniques de Masquelet.
Applications au massif facial. A
propos de 4 cas mandibulaires-SOIT5
SABATIER M, BOLAND FX, LAVIS JF,
CORDIER G, PERON JM
stomatologie, CHU de Rouen 1 rue de
Germont, 76000 ROUEN
-Les substituts osseux de synthèse sont
essentiellement
représentés
par
les
phosphates de calcium. Deux d’entre eux
sont
principalement
utilisés :
l’hydroxyapatite et le phosphate tricalcique
béta qui peuvent également se présenter
sous forme bi-phasée. Ils sont de plus en plus
employés et évitent, dans beaucoup de cas,
l’utilisation d’une autogreffe. Dans certaines
indications ils se posent en alternative aux
allogreffes.
Introduction
72
La greffe osseuse en reconstruction faciale,
dans le cadre de fractures pathologiques, se
heurte
à diverses contraintes locorégionales. La technique de Masquelet a été
décrite dans le cadre du traitement des
pertes de substance des os longs ; la mise en
place d’un « spacer » en ciment chirurgical
inter-fragmentaire induit une réaction
« corps étranger » avec la production d’une
membrane
pseudo-synoviale.La
greffe
osseuse est réalisée dans un second temps
dans la membrane.
Le but de ce travail est d’étudier
rétrospectivement les résultats de quatre cas
de greffes osseuses, réalisées en utilisant cette
méthode appliquée au massif facial.
Les progrès de la science des matériaux
confrontés à ceux de la biologie ont permis
de mettre à la disposition des praticiens une
grande variété de biomatériaux pour la
réparation ou la reconstruction des tissus
durs et mous dans le domaine oral et
maxillo-facial.
Seront essentiellement passés en revue les
biomatériaux résorbables ou non à base de
céramiques (bio-inertes : alumine, zircone,
carbone…,
bio-actives :
hydroxyapatite,
phosphate tricalcique, biphasées, …), de
polymères de synthèse (élastomères : silicones,
polyuréthanes,
…; plastiques :
acryliques,
polyéthylènes,
fluorocarbonés,
polyétheréthercétones,
…,
biorésorbables :
hydroxyacides PLA, PGA, PDS, …),
ou de biomatériaux d’origine biologique
(végétale : cellulose et dérivés, …; animale :
collagène, os allogénique ou xénogénique,
protéines
ostéogéniques,
fibrine,
acide
hyaluronique, nacre, chitine, corail, …).
4 patients ont été traités entre 2005 et 2008
pour des pertes de substance maxillomandibulaire.
Les
causes
étaient
2
traumatismes balistiques, une tumeur bénigne
et une ostéonécrose mandibulaire iatrogène
aux biphosphonates. Le comblement a été
effectué en deux temps. Un élément en ciment
chirurgical était inséré dans l’espace interfragmentaire. Puis réalisation de la greffe
autologue après un délai de 2 à 4 mois.
Leur multiplicité rend bien compte du fait
qu’aucun n’est pleinement satisfaisant et le
succès d’un matériau est souvent fonction
de l’importance de son utilisation par son
promoteur.
Résultats
La continuité osseuse a été observée dans 3 cas
sur 4. Une exposition endo-buccale du greffon
a induit la perte totale du greffon (tumeur
bénigne mandibulaire).
Quant à la régénération tissulaire, elle
demeure encore freinée par deux problèmes
majeurs :
celui
de
l’environnement
moléculaire optimal et celui de la
fonctionnalité biomécanique.
Discussion
La membrane induite constitue une protection
mécanique pour le greffon. Les taux de
facteurs de croissance osseux sont plus élevés
au sein de la membrane. La technique de
Masquelet a démontré son efficacité au niveau
des membres. Cette étude met en avant la
faisabilité de la méthode au niveau de la face.
Des études complémentaires sont nécessaires
afin de codifier avec précision le procédé.
Il appartient au praticien de faire ses
propres choix en sélectionnant, en fonction
des indications cliniques, les matériaux qu’il
connaît le mieux (caractérisation et
provenance, propriétés physico-chimiques et
mécaniques, comportement in vivo après
implantation, …), d’adapter le cas échéant sa
technique d’implantation et de suivi, sans
oublier de faire bénéficier la communauté
scientifique
de
son
expérience
en
participant à des études multicentriques
dont le nombre n’est pas encore suffisant.
Revue générale des biomatériaux de
comblement, de reconstruction ou
recouvrement-SOIT4
MUSTER D, BARRIERE P, ROSENSTIEL
M, LUTZ JC
Chirurgie
Strasbourg
maxillo-faciale,
CHRU
Reconstruction de la calvaria par
Hydroset! après prise d’un greffon
pariétal. Note technique-SOIT6
PARMENTIER J, SURY F, GOFFINET L,
GOGA D, LAURE B
de
73
Service
de
Chirurgie
Maxillo-faciale,
Plastique de la Face et Stomatologie, Hôpital
Trousseau, CHU Tours
Les pertes de substances osseuses crâniofaciales sont reconstruites soit par des
autogreffes
osseuses
soit
par
des
biomatériaux (plaque en titane, ciment
orthopédique ou biomatériau à base
phosphate de calcium). Quelle que soit la
technique utilisée, la reconstruction reste
souvent approximative et laisse aux patients
des séquelles morphologiques définitives.
Seules les techniques de stéréolithographie
permettent d’obtenir des implants sur
mesure. Les premiers implants de ce type
étaient en résine époxy peu biocompatible.
Les meilleurs biomatériaux de substitution
au tissu osseux sont composés, comme la
phase minérale de l’os (os sec), de phosphate
et de calcium (tricalcium phosphate,
hydroxyapatite). La société Cerampilot
dispose d’une technique originale de
fabrication sur mesure d’implants en
hydroxyapatite.
Les
études
de
biocompatibilité in vitro et in vivo ont
confirmé l’innocuité de ces nouveaux
implants.
Le prélèvement pariétal crânien est
largement utilisé en chirurgie maxillofaciale, essentiellement en chirurgie préimplantaire et reconstructrice. Cependant
son prélévement peut être à l’origine d’une
séquelle sous forme d’une dépression qui
peut être mal vécue par le patient.
Nous rapportons une nouvelle technique de
reconstruction
par
un
biomatériau :
l’Hydroset!.
Il
s’agit
d’un
ciment
phosphocalcique
ostéoinducteur,
autodurcisseur et injectable.
Cette méthode est devenue le standard dans
notre service et a prouvé son efficacité en
terme de simplicité, de fiabilité et de
satisfaction de la part des patients.
La reconstitution se fait après avoir mélangé
une poudre contenant du dicalcium
phosphate dihydrate, du tetracalcium
phosphate et du trisodium citrate à un
liquide associant un accélérateur (sodium
phosphate)
et
un
liant
(polyvinylpyrrolidone).
Les objectifs de l’investigation clinique
étaient :
- d’évaluer l’ostéo-intégration des
implants,
- d’apprécier chez chaque patient le
résultat esthétique et fonctionnel,
- de déterminer les éventuels effets
indésirables dans des conditions
normales d’utilisation et d’évaluer si
ceux-ci constituent des risques au
regard des performances assignées
au dispositif.
Il s’agit d’une technique simple qui n’allonge
pas le temps opératoire. Le temps de
préparation n’excède pas 3 minutes.
L’Hydroset peut s’appliquer à la spatule ou à
la seringue et durcit très rapidement, même
au contact d’un liquide. Une fois durci, celuici peut être alors foré ou taraudé.
Observation
8 patients (2 femmes et 6 hommes) âgés de 27
à 62 ans ont été inclus dans l’étude entre
2005 et 2008. Ils étaient tous porteurs d’une
perte de substance osseuse crânienne
comprise entre 35 et 109 cm2. Les implants
ont été fabriqués par Cerampilot à partir des
données informatiques du scanner du crâne
de chaque patient. Ils ont été dans un
premier temps dessinés à l’aide d’un logiciel
de CAO puis construits couche par couche à
l’aide d’une machine de prototypage rapide
utilisant
une
technique
de
stéréolithographie issue de l’industrie. Ils
ont été stérilisés par irradiation Gamma. Les
patients ont été opérés dans le service de
Neurochirurgie du CHU de Limoges.
Reconstruction des pertes de
substances osseuses cranio-faciales
par des implants céramiques
obtenus par une technique de
stéréolithographie : étude de la
tolérance et des résultats
esthétiques et fonctionnels-SOIT7
BRIE J, CAIRE F, DELAGE C, PRADEAU
B, CHAPUT C, MOREAU JJ
CHU de Limoges, 2 rue Martin Luther King,
87000 LIMOGES
Introduction
74
L’intégrité des implants, la durée de
l’intervention et les difficultés de mise en
place des implants ont été notées. Les
patients
ont
bénéficié
d’une
antibioprophylaxie classique pour ce type
d’intervention (CEFAZOLINE : 1g / jour
pendant 48 heures). Ils ont tous bénéficié
d’un examen des fonctions supérieures (Mini
Mental State de Folstein) en pré et postopératoire. Nous avons évalué la tolérance
par un interrogatoire et un examen clinique.
Nous avons contrôlé l’évolution des
implants et leur ostéo-intégration par des
scanners du crâne et des radiographies
standard. Nous avons apprécié les résultats
esthétiques par des clichés photographiques.
Discussion
The morphological interpretation of
universality of the regeneration
action of the polymer-salt-base
composite material LitAr-SOIT8
LITVINOV
S1,
IVASHENKO
AV2,
OLENNIKOVA MM3, RACHIMOV R3
Les
différents
examens
radiologiques
(radiographies standards et scanners) du crâne
des patients ont montré une parfaite ostéointégration des implants au fil des mois. Les
implants n’ont présenté aucun signe de
détérioration.
Aucune
membrane
d’encapsulation n’a été observée. Les patients
ont tous été satisfaits du résultat esthétique.
Néanmoins le résultat objectif appréciable sur
les photographies montre une progression
dans la qualité du résultat à partir du troisième
patient. La forme des deux premiers implants
n’était pas parfaitement adaptée à la perte de
substance. Des modifications du procédé de
fabrication ont permis de corriger ce défaut. A
partir du troisième patient, le résultat
esthétique s’est significativement amélioré
pour approcher au plus près la forme idéale
recherchée.
Les implants ont tous été bien tolérés par les
patients. Leur utilisation n’a eu aucune
incidence sur le MMSE des patients. Aucune
complication majeure en particulier aucune
infection des implants n’a été observée au
cours des 12 mois d’observation postopératoire.
Ces nouveaux implants semblent donc
parfaitement adaptés au traitement des
grandes pertes de substance crânio-faciales.
1 Nano-Biotechnology Center, The Russian
State Agrarian University - MTAA named after
K.A. Timiryaziev; Department of Materials of
Science, The Samara State Aerospace
University named after S.P. Korolyov
2 The Samara Regional Stomatology
Policlinic, Samara, Russia
3The Penza State University, Medical Faculty,
Penza,
Russiam
4The
Center
of
Stomatological Firs-Aid, Samara, Russia
Introduction
The wide application of the implant material
LitAr in clinical practice in Russia (1994 –
2009)
in
stomatology,
traumatology,
neurosurgery
(cranioplasty),
otorhinolaryngology
has
shown
the
universality of its action, but only the
clinical observation of its biodegradation in
the different body points (in the bone and
cartilaginous tissues, in the tissues of the
parenchymal organs, of the peripheral
nerves) does not unveil the action
mechanism of the material in the defect
zone.
It is to give a morphological evaluation of
the possibility of the regeneration of the
different tissues according to the normal
histological structure after filling their
defect by the material LitAr.
Materials & methods
75
The material LitAr is a polymer-salt-based
composite material having 70% of porosity
and consisting of biopolymer (xenocollagen
or calcium-sodium alginate,) (20% ± 5%) and
of the deposited on it nanodimensional
(nanometric) crystals of hydroxyapatite (80%
± 5%). The defect zones have been filled by
LitAr
without
their
modeling.
The
morphological investigation of the bioptats
in the defects of the different tissues (bone
tissue, muscular tissue, nerve tissue, the
tissues of parenchymal organs, myocardium)
of the body have been conducted in 3, 7, 14,
25, 32, 180 days after performing the
implantation. At regular intervals the biopsy
analyses were conducted for labor animals
and selectively for patients in a clinic.
It ensures a clear defined clinical effect with
restoring the structure and the function of
the damaged tissue in the following zones:
alveolar process, compact substance of the
jaws, periapecal zone, maxilarry sinus
(frontal wall), cartilaginous nasal septum,
tympanic membrane (middle ear).
Results
It has been stated that in the implantation
zone of LitAr during the first seven days
after performing the operation an intensive
penetration of the mesenchymal cells into
the defect zone, the formation of a
microvascular
duct
(vasogenesis
phenomenon) were observed. By the 14th
day the loose connective tissue with a great
number of primary vasoids was formed. By
the 32d day the loose connective tissue was
replaced by the recipients cells. It led to a
complete closure of the defect without
forming a connective tissue cicatrice. By the
180th day we could observe the restoration
of the tissue structure in the defect zone.
Figure 1. Computed tomogram of low jaw
fragment of patient X. in 8 days after filling
the defect with LitAr. A - +173,0 HU; B - +56,0
HU; C - +275,0 HU; D - +1774,0 HU
Discussion
The clinical picture of the described
morphological process confirmed the
formation of a normal histological structure
in the implantation zone: cortical and
cancellous tissues in the low (figures 1, 2)
and upper jaws (in the frontal and lateral
portions). In case of cranioplasty there was
not only the formation of the facial bones,
but also of the dense cerebral membrane
after filling its defect with LitAr. The
formation of the lung tissue in the zone of
echinococcosis and of the tubercular cavern
as well as myocardium in the infarct zone.
Figure 2. Computed tomogram of low jaw
fragment of patient X. in 5.5 months after
filling the defect with LitAr. A - +911,4 HU; B +478,0 HU; C - +938,0 HU; D - +1774,0 HU
Réalisation d'un équivalent de
muqueuse orale tridimensionnelle
par ingénierie tissulaire-SOIT9
PIERRILLAS
P,
AUXENFANS
C,
KINIKOGLU
B,
BRETON
P,
BOULETREAU P, DAMOUR O
It has been morphologically confirmed that
the universality of the regeneration action
of the polymer-salt-based material LitAr was
connected with its ability to stimulate
vasogenesis and to form its own
microvascular duct in the defect zone.
Hereafter it is introduced into the general
hemocirculation of the recipients tissues.
Service de chirurgie maxillofaciale, Centre
Hospitalier Lyon-Sud, 69310 Pierre Bénite
76
Les pertes de substances muqueuses, qu’elles
soient induites par une chirurgie d’exérèse
tumorale
ou
secondaire
à
une
parodontopathie,
sont
des
situations
fréquemment rencontrées en chirurgie
maxillo-faciale. Les techniques chirurgicales
actuelles de couverture de ces pertes de
substances, sont sanctionnées d’une comorbidité, d’un inconfort et d’un taux d’échec
non négligeable. L’ingénierie tissulaire se
présente comme une possible alternative.
Nous avons montré la faisabilité de
développer une muqueuse orale reconstruite
tridimensionnelle,
comprenant
un
épithélium pluristratifié différencié, sur un
équivalent de Lamina Propria (LPE) peuplée
de fibroblastes vivants.
Les greffons artériels ou veineux autologues
ne
sont
pas
toujours
disponibles
(vasospasme, longueur limitée, utilisation
antérieure…). Les prothèses conventionnelles
en
polytértra-fluoroéthylène
expansée
(ePTFE) ou en Dacron utilisées à des
diamètres inférieurs à 6 mm entraînent des
occlusions
à
long
terme.
Le
polycaprolactone (PCL) est un polymère
biodégradable utilisé en clinique humaine
dans les sutures chirurgicales. Il possède des
qualités biomimétiques avec les structures
vasculaires. Le but de cette étude était
d’évaluer in vivo des prothèses de PCL de
diamètre inférieur à 2 mm.
7 rats femelle Sprague-Dawley (350-450 g) ont
été opérés sous anesthésie au masque à
l’isoflurane 2%.
Modèle de remplacement aortique sous
rénal : Après clampage proximal sous l’artère
rénale, et distal au dessus de la bifurcation
iliaque, un segment de 8 mm d’aorte a été
réséqué. Un greffon de PCL a été suturé à
l’aide de fil nylon 10-0 par points séparés
sous microscope opératoire (magnification X
25).
Modèle de pontage aorto-iliaque :
Après clampage proximal sous l’artère
rénale, et clampage distal sur l’artère iliaque,
l’artère iliaque a été ligaturée sous la
bifurcation, et un ouverture pariétale
aortique a été réalisée pour la suture
terminolatérale du greffon. La partie distale
du greffon a été suturé de façon
terminoterminale à l’artère iliaque avec du
fil 10-0.
Le test de perméabilité a été réalisé 5 min et
15 min après la levée du clampage.
Les animaux ont été sacrifiés à 8 semaines.
Les segments aortiques et aortoiliaque ont
été analysés en microscopie optique après
coloration à l’hématoxyline-éosine.
La technologie utilisée est la même que
précédemment utilisée et validée par le
laboratoire pour la réalisation de peau
reconstruite. Les kératinocytes et les
fibroblastes ont été isolés à partir de biopsies
de muqueuse orale réalisées chez des
donneurs
sains
consentants.
Après
amplification, les fibroblastes ont été
ensemencés et cultivés sur un substrat de
Collagen-Glycosaminoglycan-Chitosan
et
Renoskin® pendant 3 semaines pour donner
une LPE. Les kératinocytes sont ensuite
ensemencés sur la LPE pendant 3 semaines.
Après 9 semaines, l’analyse histologique
montre
un
épithélium
pluristratifié
différencié au sommet d’une LPE. Dans la
LPE, on observe des fibroblastes proliférant et
synthétisant une MEC, dont la caractérisation
par
immuno-histochimie
et
immunofluorescence est en cours. Un essai
préclinique chez le porc est programmé.
Intéret des nanofibres de
polycaprolactone en ingenierie
vasculaire-SOIT10
SOHIER J2, CORRE P1,2, ORY L1, ARZUL
L1,KHONSARI RH1, LAYROLLE P2
Résultats
Il existait une bonne perméabilité des
greffons à 8 semaines sans signes de
thrombose. Il existait une réaction inflammatoire modérée au sein des prothèses. On
observait
une
colonisation
cellulaire
extensive de la couche superficielle par des
cellules de morphologie proche des cellules
musculaires lisses, et de la paroi luminale
par des cellules endothéliales.
(1) Clinique de Stomatologie et Chirurgie
Maxillo-Faciale, CHU de Nantes
(2) INSERM U791, Laboratoire d’Ingénierie
Ostéo Articulaire et Dentaire (LIOAD), Nantes
Introduction
Les greffons vasculaires de petit diamètre
(inférieur à 6 mm) peuvent être utiles en
chirurgie de revascularisation.
conclusion
77
Ces greffons de nanofibres de petit diamètre
constituent un support intéressant pour la
néoformation tissulaire après remplacement
vasculaire sans signe de dégradation
précoce
du
polymère.
Des
études
complémentaires sont nécessaires pour
caractériser précisément le tissu néoformé
au sein des prothèses.
Les protocoles de distraction ostéogénique
(DO) utilisés à l’heure actuelle reposent sur la
détermination empirique de paramètres
accessibles qui ont fait la preuve de leur
efficacité dans des situations précises.
L’optimisation de ces protocoles implique la
détermination de paramètres absolus,
contrôlables
et
reproductibles,
qui
gouvernent directement la qualité de la
régénération tissulaire : la contrainte
appliquée au cal de distraction.
Références bibliographiques
Chaouat et al. The evaluation of a smalldiameter polysaccharide-based arterial graft
in rat. Biomaterials 27 (2006), 5546-5553.
Jin Lee et al. Development of a composite
vascular
scaffolding
system
that
whithstands
physiological
vascular
conditions. Bio-materials 29 (2008), 2891-2898.
Pektok et al. Degradation and healing
characteristics of small-diameter poly(Ecaprolactone) vascular grafts in the rat
systemic arterial circulation. Circulation.
2008; 118:2563-2570.
Matériels et méthodes
Une campagne de mesure a été effectuée
chez un patient en cours de reconstruction
mandibulaire par transport osseux après
traumatisme balistique. La DO était réalisée
graduellement à raison de deux activations
quotidiennes pour un déplacement de 1 mm
par jour.
Des mesures ont été réalisées pendant une
heure à chaque activation de la première
semaine
de
transport.
Les
broches
parafocales du distracteur externe ont été
équipées de trois jauges de déformation
chacune afin d’étudier les contraintes en
flexion et en traction-compression. Les
forces axiales appliquées au cal de
distraction ont été déterminées par la
résolution des équations d’équilibre du
système.
Remerciements
Unité de Thérapie Expérimentale, Faculté de
Médecine de Nantes
Biomécanique de la distraction
ostéogénique : étude des forces au
cours d’un transport osseux
mandibulaire-SOIT11
SCHOUMAN T*, DUBOIS G**, RAOUL
G***, FERRI J***
Résultats
La représentation de l’évolution des forces
au décours de l’activation révèle que les
forces maximales (quelques dizaines de
Newtons) sont atteintes immédiatement
après l’activation et qu’elles tendent
rapidement vers zéro. Le cal de distraction
n’est donc sollicité que pendant un court
intervalle après l’activation.
*Groupe
Hospitalier
Pitié-Salpêtrière,
Université Paris 6 Pierre et Marie Curie, Arts
et Métiers ParisTech, CNRS, LBM, 47-83
boulevard de l’Hôpital 75651 Paris
**Ecole Nationale d’Ingénieurs de Metz –
Laboratoire de mécanique, biomécanique,
polymère et structures – Metz, France
***Service de Chirurgie Maxillo-Faciale et
Stomatologie; EA1049, CHULille, F-59000 Lille,
France; UDSL, Univ Lille Nord de France, F59000 Lille, France
Discussion
Ces mesures en situation réelle chez
l’homme en cours de distraction sont une
première. Ces résultats montrent que les
protocoles
de
DO
actuellement
recommandés sont sous-optimaux. On peut
attendre une réduction sensible de la durée
des protocoles de DO mandibulaire par une
répartition plus homogène dans le temps de
forces moindres. Ces objectifs ouvrent des
perspectives d’évolution des dispositifs et
des protocoles.
Introduction
78
L’application d’ultrasons au contact
de la dure-mère au cours d’une
craniotomie entraîne t-elles des
lésions cérébrales sous-jacentes ?
Etude expérimentale-P2
PHILIPPE B1, CHRETIEN F2 , DECQ P3
PIEZOCHIRURGIE (P)
La Piézosurgery® : bilan de 6 ans
d’utilisation-P1
BEZIAT JL
Chirurgie maxillo-faciale, Hôpital de la Croix
Rousse, Lyon
Biomécanique et Système Nerveux, LBM,
ENSAM-ParisTECH, CNRS 8005, Faculté de
Médecine Paris XII, Assistance Publique Hôpitaux de Paris
1 : Chirurgie Maxillo-Faciale Paris, 2 : Service
d’Anatomo-pathologie,
3:
Service
de
Neurochirurgie.
Groupe
Hospitalier
Chenevier-Mondor, Créteil France
L’utilisation de la Piezosurgery® en
chirurgie cranio-maxillo-faciale représente
un progrès considérable. Elle apporte non
seulement une autre technique pour la
découpe osseuse mais elle permet de plus de
développer
de
nouveaux
protocoles
opératoires plus simples, plus précis et plus
sûrs.
Objectif
Etudier les effets biologiques au niveau du
parenchyme cérébral de l’utilisation d’un
ostéotome ultrasonore pour la réalisation
d’une craniotomie .
En
chirurgie
orthognatique,
la
Piezosurgery® a avant tout transformé la
technique du clivage sagittal mandibulaire,
de l’ostéotomie Le Fort I et de l’expansion
chirurgicale maxillaire. Elle permet en effet :
Matériel et méthodes
Une double craniotomie frontale de 12mm
de diamètre a été réalisée chez 9 cochons
sous anesthésie générale en utilisant à
droite une fraise à 6 pans conventionnelle
(intervention de référence) et à gauche un
ostéotome
ultrasonore
(NSKR).
Un
prélèvement cubique de 3cm de côté a été
réalisé sous chaque zone de craniotomie,
intéressant la dure-mère et le cortex cérébral
et la substance blanche sous-jacente. Ce
prélèvement a été réalisé immédiatement au
décours de la craniotomie (groupe A) chez
trois animaux à la recherche de lésions
traumatiques directes, à trois jours chez trois
autres animaux (groupe B) à la recherche de
lésions d’inflammation et à 3 semaines chez
les trois animaux restants (groupe C) à la
recherche de lésions de gliose cicatricielle.
Les prélèvements ont été fixes dans du
paraformaldehyde 4% pendant 24 heures
puis fixés en paraffine, coupés en sections
de 5 µm et colorés en hématoxyline-éosine et
PAS. Une analyse immunohistochimique
GFAP et EAC a ensuite été réalisée.
- le maintien du blocage mandibulomaxillaire durant le clivage sagittal
- la libération totale du maxillaire au cours
de l’ostéotomie Le Fort I
- et la polyfragmentation palatine lors de
l’expansion maxillaire avec des résultats
supérieurs à ceux des techniques classiques.
En chirurgie cranio-faciale, elle simplifie la
réalisation des ostéotomies notamment des
cranio-facio-sténoses, des abords de la base
du crâne et des orbites ainsi que des Le Fort
III car :
- elle sécurise toutes les découpes osseuses
du fait de son respect des parties molles,
dure-mère et péri-orbite en particulier,
- elle permet par sa précision des sections
osseuses complètes rendant inutiles les
manœuvres brutales de libération osseuse,
- et elle assure des reconstructions très
précises.
Elle garde par contre deux inconvénients
inhérents à son principe physique : la nécessité d’un apprentissage de l’opérateur et un
certain manque de puissance du matériel
actuellement disponible.
Résultats
1) Aucune anomalie macroscopique n’a été
décelée chez tous les animaux et des deux
côtés opérés en dehors d’un cas du groupe B
présentant une surinfection.
2)
79
L’analyse
histologique
de
tous
les
prélèvements du groupe A est normale à l’exception
d’un
prélèvement
du
côté
« craniotomie conventionnelle » où est
observée une très discrète hémorragie leptoméningée focalisée.
L’analyse
histologique
de
tous
les
prélèvements du groupe B n’a retrouvé
aucune anomalie en dehors d’un léger
épaississement de la dure-mère sans aucun
signe d’inflammation. Le cas infecté
présente une infiltration leptoméningée
massive de polynucléaires sans anomalie
inflammatoire du parenchyme cérébral
adjacent au niveau des deux côtés opérés.
L’analyse
histologique
et
immunohistochimique du groupe C ne montre aucun
signe
d’inflammation
ni
de
gliose
cicatricielle.
Le piézotome est un outil de plus en plus
utilisé en chirurgie maxillo-faciale. Il permet
une découpe osseuse avec un risque limité
de lésion des tissus mous adjacents car il
agit grâce aux ultrasons. En chirurgie
orthognathique, il permet ainsi d’effectuer
une disjonction maxillaire sans blesser la
muqueuse palatine, ou de compléter le trait
d’ostéotomie sagittale sans léser le nerf
alvéolaire inférieur.
Technique
Lors de la correction des faces longues avec
béance, nous sommes fréquemment amenés
à effectuer une impaction du maxillaire différentielle. L’impaction postérieure avoisine
alors parfois les 10 mm. Lorsqu’une avancée
maxillaire significative est associée à
l’impaction, le décalage sagittal entre le
processus ptérygoïde du sphénoïde et la
tubérosité maxillaire facilite l’impaction
postérieure.
Lorsque l’avancée est peu importante, il est
nécessaire de réséquer le tiers inférieur du
processus ptérygoïde pour permettre
l’impaction. En raison de la proximité du
pédicule palatin postérieur, le piézotome est
l’outil idéal pour pratiquer ce geste sans
risques.
Conclusion
Aucune lésion traumatique directe, inflammatoire ou de gliose cicatricielle n’a été
observée dans cette étude au niveau de la
dure-mère, du cortex ou de la substance
blanche sur 3cm de profondeur, après
utilisation d’une fraise à 6 pans ou d’un
craniotome ultrasonore pour la réalisation
d’une craniotomie frontale de 12mm de
diamètre chez le cochon.
Cette étude permet de supposer que
l’utilisation d’un ostéotome ultrasonore est
aussi fiable et dénué de risque pour le parenchyme cérébral qu’une méthode conventionnelle par fraisage pour la réalisation d’une
craniotomie.
Conclusion
Le piézotome apporte une aide indéniable
dans
les
impactions
postérieures
importantes du maxillaire.
Travail réalisé avec le support financier de
NSKR France.
Utilisation du piézotome dans
l’impaction postérieure du
maxillaire-P3
YACHOUH J, LEPAGE F, ELNAJAR F,
JAMMET P, GOUDOT P
du
Doyen
Gaston
Giraud,
34295
MONTPELLIER
Introduction
80
Il s’agissait de séquelles de brûlures
thermiques dans 60 % des cas. Le cuir
chevelu et la face ont constitué les localisations les fréquentes (80 %). Le traitement a
consisté à une libération des brides et
excision des tissus cicatriciels dont la
réparation a été réalisée par une greffe de
peau chez 18 patients et un lambeau
d’avancement préalablement expan-sé chez
37 patients. Les résultats esthétiques ont été
jugés bons et moyens dans 80 % des cas. Les
résultats fonctionnels étaient bons dans tous
les cas de siège péri orificiel.
BRULURES (B1)
La prise en charge des brûlures
cervico-faciales-B1
DANTZER E
Centre des brûlés, HIA Sainte Anne, 83000
Toulon
La chirurgie des séquelles de
brûlures cervico-faciales-B2
FOYATIER JL
Conclusion :
La prise en charge des séquelles des brûlures
cervico-faciale doit être précoce. Nous
insistons sur la prévention des séquelles, qui
doit être entreprise dès le premier jour : lutte
contre les attitudes vicieuses, greffes précoces,
kinésithérapies.
Le
traitement
chirurgical en deuxième temps vise à
rétablir la fonction et la morphologie.
Centre des Brûlés, 20 quai Claude Bernard,
69007 LYON
Prise en charge des séquelles de
brûlures cervico-faciales-B3
BRIKI S, CHEMLI H, HABLANI H,
MAALEJ M, MALLEK M, DHOUIB M,
KARRAY F, ABDELMOULA M
Service de Chirurgie Plastique et MaxilloFaciale, CHU Habib Bourghiba, SFAX TUNISIE
Introduction :
Les brûlures cervico-faciales sont des lésions
particulières par leur fréquence, siège,
gravité et retentissement fonctionnel. Elles
sont caractérisées par leurs répercussions
psycho-sociales. Le but du traitement est
double : préserver la fonction et rétablir la
morphologie.
Il s’agit d’une étude rétrospective sur 10 ans
allant de 1997 à 2007 à propos de 55 cas de
brûlures cervico-faciales colligés au service
de chirurgie maxillo-faciale de Sfax. Nous
avons
analysé
les
caractéristiques
épidémiolo-giques, cliniques et à travers des
présenta-tions
illustrées
les
résultats
thérapeutiques des différentes techniques
utilisées.
Résultats :
Le motif de consultation était esthétique
dans 80 % des cas, fonctionnel dans 20 %. Le
sexe ratio était de 0.83. L’âge moyen de nos
patients était de 21 ans avec des extrêmes de
4 ans et 76 ans.
81
Un
apprentissage
prophylactique
de
l’ensemble de cette région en y intégrant
une éducation des fonctions primaires que
sont la mastication, la dé-glutition et la
ventilation naso-nasale.
REEDUCATION ET CHIRURGIE
MAXILLO-FACIALE
Le dysfonctionnement musculaire est
intrinsèque à tous les troubles de l’appareil
manducateur. Originelles ou consécutives,
les tensions musculaires doivent systématiquement être levées ; le kinésithérapeute, par ses techniques est l’interlocuteur privilégié pour résoudre ces
symptômes. De nombreux professionnels de
santé
(chirurgiens
maxillo-faciaux,
stomatolo-gues,
chirurgiens
dentistes,
orthodontistes,
kinésithérapeutes)
interviennent dans la prise en charge de ces
pathologies à visages multiples. Il serait
souhaitable
qu’ils
s’accor-dent
sur
l’orchestration d’une partition commune où
souvent les patients se perdent. Ne serait-il
pas nécessaire d’établir une hiérarchie des
symptômes en lien avec une réponse
appropriée et de définir des actes de
première intention ?
Dysfonctionnement de l’articulation
temporo-mandibulaire et troubles
musculaires: la kinésithérapie, une
technique de choix-R1
LAPIERRE S
11 bd Italiens, 75002 PARIS
De par sa forme, son type d’articulation, sa
situation dans l’ensemble cranio-facial, la
mandibule est assimilée à une structure
suspendue mécaniquement en porte à faux.
C’est son système musculaire (le couple
masséter-ptérygoïen médian et le ventre
antérieur du muscle temporal) qui par
l’orientation de ses fibres et le moment de
ses forces joue le rôle assuré par les câbles
d’un pont suspendu. D’autre part, la
mandibule est située dans un ensemble luimême en porte-à-faux, le crâne, dont
l’équilibre est conditionné par les muscles
vertébraux, les sterno-cleïdo-mastoïdiens et
la chaine musculaire supra- et infrahyoïdienne qui amarrent la tête à la ceinture
scapulaire. Ainsi le design de la mandibule
laisse prévoir qu’une telle pièce, même
soumise à de faibles contraintes, posera de
complexes problèmes mécaniques. Un
déséquilibre musculaire, quelque soit son
point d’entrée, engendrera une réaction en
chaine, ascendante ou descendante, toujours
unilatérale, à l’origine de contraintes sur une
des articulations temporo-mandibulaires et
de pathologies à distance.
Rééducation maxillo-faciale lors de
la prise-en-charge de patients après
chirurgie d'exérèse carcinomateuse
des voies aéro-digestives
supérieures au CHU de Bordeaux-R2
FERRAND G
Service Chirurgie Maxillo-faciale, Centre
François Xavier Michelet, Place Amélie RabaLéon, 33076 BORDEAUX
Un savoir faire et des techniques
appropriées
permettent
au
M.
Kinésithérapeute de prendre en charge des
patients présentant différents troubles des
fonctions oro-faciales, après chirurgie des
cancers
des
voies
aéro-digestives
supérieures :
hémi-mandibule-ctomie,
maxillectomie, glosso-pelvectomie plus ou
moins élargie, exérèse du triangle rétromolaire.
Le kinésithérapeute dispose de la palette des
techniques nécessaires à la prise en charge
globale
des
dysfonctionnements
de
l’articulation temporo mandibulaire. En
premier lieu, le massage qui s’adressera à
l’ensemble de la chaine musculaire
unilatérale. Des techniques d’étirements
associées au jeu entre agonistes et
antagonistes
assureront
la
déprogrammation des tensions musculaires.
Le renforcement sélectif de certains muscles,
par exemple, les stylo-glosses, les palatoglosses et les amygdalo-glosses permettant la
mise en place du dôme lingual.
Après une exérèse de la tumeur associée à
un évidement ganglionnaire la prise en
charge par le masseur kinésithérapeute
s’intègre totalement dans le protocole
thérapeutique.
82
Rééducation de la déglutition et des
articulations temporomandibulaires après extubation orotrachéale-R3
DE CHAVIGNY D
Le premier contact avec le patient est
important. Il faut se présenter en tant que
masseur kinésithérapeute, dire notre rôle
dans l’équipe, décrire l’apport de nos soins,
découvrir les attentes de notre patient
affecté par le diagnostic de sa maladie et la
rapidité de la décision opératoire, les
modifications fonctionnelles et morphologiques engendrées par la chirurgie et qui
peuvent être majeures.
Le passage de sujet sain au statut de sujet
malade est souvent brutal, perturbant de
façon plus ou moins importante l’équilibre
psychique du patient.
Il nous faut en tant que thérapeute tenir
compte de ce contexte, de la personnalité de
notre patient, de ses antécédents médicaux,
chirurgicaux, de ses conduites addictives.
Puis, nous évaluerons ses déficiences, ses
incapacités, ses gênes, afin d’établir notre
diagnostic
kinésithérapique
et
de
déterminer nos objectifs de traitement en
post-opératoire mais aussi dans l’optique
d’éviter les dysfonctionnements de la
cinétique mandibulaire à plus long terme
(radiothéra-pie).
I.F.M.Km 6, rue St Marc, 67000 STRASBOURG
Les voies aériennes supérieures sont la
première étape de la respiration et la
particularité de cette région anatomique est
d’être le siège de nombreuses fonctions
interdépendantes les unes des autres : la
respiration, la déglutition, la phonation.
L’intubation
court-circuite
toutes
ces
fonctions puis secondairement l’extubation
perturbe cet ensemble.
Souvent oubliée, la rééducation des voies
aériennes supérieures est primordiale afin
de réintégrer l’ensemble des fonctions :
réintroduire une respiration nasale prioritaire, mobiliser les articulations temporomandibulaires et cervicales, stimuler les
muscles faciaux, linguaux, les muscles
hyoïdiens et de la colonne cervicale,
rééduquer la déglutition salivaire pour éviter
les fausses-routes qui favoriseraient un
encombrement pulmonaire.
Nous débuterons un travail rééducatif de
réappropriation de la cavité buccale par le
patient, en cherchant à augmenter la
mobilité des A.T.M, de sa langue et des
muscles faciaux, ceci pour lui permettre une
déglutition
efficace
et
une
reprise
alimentaire au dixième jour post-opératoire.
Or, de la qualité du bon fonctionnement
buccal dépendent des activités diversifiées
comme s’alimenter, communiquer, embrasser. Cela touche aussi bien la vie intime
que la vie sociale.
Permettre à ses patients de se projeter dans
un « après la fin du traitement » avec une
nouvelle image de soi, s’accepter, se
découvrir différent mais reconnu, c’est pour
chacun d’entre eux, reprendre sa place au
sein de son couple, de sa famille, mais aussi
au travail et dans la société
La kinésithérapie maxillo-faciale par ses
traitements adaptés trouve toute sa place
dans ce parcours du patient et le M.
kinésithérapeute, devient le partenaire
incon-tournable du chirurgien et de l’équipe
pluri-disciplinaire qui l’accompagne dans
son traitement.
Présentation au sein du service, du suivi
kinésithérapique de quelques patients.
L’objectif majeur est d’éviter des intubations
répétitives, source d’une nouvelle agression
de cette région.
La rééducation respiratoire « classique »
devrait tenir compte de cette rééducation
des voies aériennes supérieures pour donner
toutes les chances aux malades.
Prise-en-charge pluridisciplinaire en
consultation maxillo-faciale des
dysfonctionnements temporomandibulaires-R4
FERRAND G
Service Chirurgie Maxillo-faciale, Centre
François Xavier Michelet, Place Amélie RabaLéon, 33076 BORDEAUX
83
C’est le plus souvent le médecin généraliste,
le
chirurgien
dentiste,
le
médecin
stomatologue ou l’ORL qui adresse à la
consultation du chirurgien maxillo-facial le
patient présen-tant un syndrome de
dysfonctionnement
de
l’articulation
temporo-mandibulaire. La plu-part du temps,
les patients présentent des symptômes
anciens, leur consultation est tardive.
Grâce à la complémentarité de nos
disciplines et à la réunion de nos savoirs
faire, nous pensons assurer une prise en
charge de qualité à nos patients souffrant
d’un DAM. Notre but étant de rétablir au plus
prés l’intégrité du complexe articulaire
temporo-mandibulaire
et
dentaire
nécessaire pour assurer avec précision et
puissance les fonctions diversifiées que sont
la mastication, la déglutition, la phonation,
la vie de relation.
Au sein du service et dès la première
consultation, de façon à gérer les troubles de
son dysfonctionnement, le patient voit se
mettre en œuvre une étroite collaboration
pluri-disciplinaire tant dans la prise en
charge initiale que dans le suivi à moyen et
long terme.
Prise en charge massokinésithérapique après parésie
faciale dans les suites d’un liftingR5
CHEVALIER AM
Le chirurgien maxillo-facial qui reçoit le
patient en première intention, établit son
diagnostic et le dirige vers les différents
intervenants. Une nouvelle consultation
aura lieu après un mois de port de gouttière
nocturne et de mise en route de la
rééducation. Un suivi sera assuré à trois
mois puis à six mois.
12 rue Caroline, 75017 PARIS
Les parésies faciales dans les suites de lifting
sont des incidents rares mais cependant à ne
pas occulter. En général se constituant à
quelques jours de l'intervention après
l'ablation du redon. Occasionné par
hématome sous cutané non complètement
résorbé ou se reconstituant. Celui-ci
comprime le nerf facial soit au niveau du
tronc soit au niveau de ses branches de
division.
La prise en charge rapide par un kinésithérapeute a un but non seulement
thérapeutique mais aussi psychologique car
même si le sujet est prévenu sur les suites
opératoires classiques immédiates œdème
hématome cicatrice la gêne fonctionnelle
amplifie l'inquiétude et sa déception. Le rôle
du kinésithérapeute sera d'évaluer la
fonction musculaire, de l'éduquer aux
mouvements à effectuer au début dans une
amplitude réduite puis en fonction des
capacités musculaires, l'accompagner dans
la répétition des mouvements doux sans
forcer et ceci accompagnés de massages à
type de drainage lymphatique à distance de
l'hématome. Cette prise en charge rapide
permet de désamorcer une attitude négative
et
agressive. La
compréhension
de
l'événement et l'implication du patient dans
des exercices spécifiques donnés et l'aide
d'un kinésithérapeute le rassurant permet au
patient de passer le cap de la déception. En
général la récupération est totale mais peut
demander trois semaines et pendant tout ce
temps il faudra encourager et soutenir le
patient jusqu'à la récupération ad integrum.
Le patient est ensuite reçu par le chirurgien
dentiste ou le médecin stomatologue qui
vérifie les troubles de l’occlusion et les soins
à envisager. Il réalise les empreintes
dentaires avec de la cire pour la confection
de la gouttière de repos mandibulaire, c’est
lui qui l’essaiera au patient et qui s’assurera
par un suivi de son efficacité. A partir des
empreintes réalisées, le prothésiste dentaire
va réaliser un moulage précis pour la
fabrication de la gouttière de repos, un délai
de huit jours est nécessaire.
Puis c’est le masseur kinésithérapeute qui
reçoit le patient pour une prise en charge
rééducative. C’est avec l’adhésion du patient
que le masseur kinésithérapeute va
entreprendre une reprogrammation neuromotrice de la cinétique mandibulaire. Un
protocole de rééducation, des consignes, des
conseils vont être remis au patient pour lui
permettre
de
s’auto-rééduquer
quotidiennement. On orientera si possible le
patient vers un kinésithérapeute spécialisé.
Un suivi sera effectué lors des consultations
avec le chirurgien.
84
Intérêt de la kinésithérapie bien
comprise dans la chirurgie des
paupières-R6
HEBTING JM, RYCKEBOER E
Elle n’est aucunement une pathologie
récente. Sa première évocation date de 1500
ans avant notre ère. Plus tard, elle a été
décrite
précisément
par
Arétée
de
Cappadoce, au 1er Siècle après J.C. qui a écrit
: « se distingue des autres céphalées par son
siège et son intermittence. Elle revient à
intervalles plus ou moins longs et se limite à
une moitié du crâne… »
61 Rue Fbg Boutonnet, 34090 MONTPELLIER
La cicatrice constitue la rançon de toute
rupture du processus de continuité du
revêtement cutané. D’origine traumatique
ou chirurgicale, elle se différencie des tissus
de voisinage par son aspect, voire son
évolution.
A
forte
prévalence
féminine,
cette
pathologie est des plus répandues et touche
près de 10 % de la population. Son coût
financier comme social est très élevé et la
migraine entraînait dans les années 1980 1990, pour un pays comme la France, la perte
de quelques dix millions de journées de
travail par an.
Le pronostic de cette évolution est fonction
de son origine et à ce titre, sa prise en charge
par un masseur kinésithérapeute ou
kinéplasticien formé à ce type de techniques
est toujours bénéfique.
La migraine traitée jusque très récemment
par prises médicamenteuses exclusivement,
répond très favorablement à un traitement
par massage, et ce dans 80 % des cas.
En chirurgie esthétique, l’intervention de
celui-ci n’est que rarement requise, encore
qu’une telle intervention contribue à améliorer le résultat mais surtout à en hâter le
résultat.
Il faut savoir cependant que la technique
manuelle doit être irréprochable. Son intérêt
est : d’agir par action réflexe, d’impliquer un
contact entre le patient et le thérapeute, de
générer une écoute du patient au fil des
séances, propre à toute thérapie manuelle.
En traumatologie par contre, une telle
intervention peut s’avérer incontournable,
réussissant dans certains cas non seulement
à améliorer le résultat de la chirurgie mais
en d’autres cas à rendre inutile une reprise
chirurgicale initialement programmée.
Apport de la rééducation dans la
chirurgie orthognathique-R8
BRETON-TORRES I, LEFEBVRE C,
JAMMET P, YACHOUH J, GOUDOT P
Impact du massage dans les
migraines essentielles-R7
HEBTING JM
stomatologie, 371 ave du doyen Gaston
Giraud,
34295 Montpellier cedex 5
61 Rue Fbg Boutonnet, 34090 MONTPELLIER
Trop rarement évoquée dans l’enseignement,
voir les publications traitant de la prise en
charge des migraines, la kinésithérapie est
indéniablement efficace et cette pathologie
répond favorablement à la massothérapie.
La rééducation en chirurgie orthognathique
commence avant l'intervention, par une
prise de conscience des dyspraxies Elle se
poursuit en post-opératoire immédiat par un
travail de décontraction musculaire, et se
prolonge par la correction de la posture
cervico céphalique et des praxies linguales,
labiales et respiratoires.
Le rééducateur va donner les moyens au
patient de s’adapter à cette nouvelle
fonction par une tonification de la
musculature et permettre l’automatisation
de ces corrections par un développement de
la proprioception.
Décrite très précisément par l’International
Headache Society en 1988, cette dernière a
établi dès lors un classement précis des
céphalées et fixé les critères diagnostiques
stricts de la migraine commune (sans aura).
85
La limite de cette prise en charge est la
compréhension par le patient des différents
exercices.
Elle demande une participation active, son
succès est donc fonction du degré de
motivation du patient.
Nous projetons de lancer une série comparative au cours des prochains mois pour
évaluer cette méthode par rapport à une
rééducation classique.
Prise en charge des cicatrices en
kinésithérapie-R10
RUELLE P
L’intérêt de la rééducation dans le cadre de
la chirurgie orthognatique réside dans le fait
qu’en restituant une fonction normale, on
offre au jeune patient la chance d’une fin de
croissance correctement dirigée et à l’adulte
l’entretien de la stabilité du résultat
morphologique obtenu.
11 av Niquet, 06600 ANTIBES JUAN LES PINS
L’évolution longue et hasardeuse d’une
cicatrice pathologique nécessite une évaluation précoce et correcte. Un plan de
travail peut alors être établi à partir du bilan
d’évaluation initial comportant 10 items. Ces
informations seront synthétisées sur une
fiche bilan accompagnée de schéma
complémentaire.
Traitement des DAM par tractions
mandibulaires verticales
hypopressives rythmées-R9
QUILIS B, FAURE G, CAQUANT L,
MORTIER J, SEGUIN P
Les lésions entraînant un préjudice esthétique ou fonctionnel pourront alors être
prises en charge en fonction de leur nature
et de leur état inflammatoire.
Hopital Nord, Service de Chirurgie
Maxillo-Faciale, CHU Saint-Etienne,
42055 SAINT ETIENNE
Diverses
techniques
kinésithérapiques
seront utilisées comme le massage, la
compression et la physiothérapie.
Nous appliquons aux ATM une technique de
rééducation qui a déjà fait ses preuves dans
les cas d’arthrose du genou et de la hanche.
Elle s’appuie sur les notions de nutrition du
cartilage articulaire mises en évidence en
orthopédie par P.FICAT (cartilage et
arthrose ;1979).
Si l’on n’efface jamais complètement une
cicatrice, elle est toujours améliorable.
Nous soumettons les ATM à des forces de
traction décompressives alternatives de 20 à
30 DN selon un axe vertical. Ces forces sont
transmises
à
la
mandibule
par
l’intermédiaire d’une gouttière solidaire
d’une armature externe permettant de bien
positionner l’axe de traction ; l’ensemble est
relié à un dispositif électromécanique
informatisé permettant de régler l’intensité,
la durée et le rythme de la force appliquée.
Cette méthode s’adresse à des cas de DAM
présentant des signes radiologiques d’arthrose, avec diminution d’amplitude, bruits
articulaires et douleurs.
Nous effectuons actuellement une pré-série
nous permettant le réglage des différents
paramètres de mise en œuvre.
86
Les douleurs motivant la consultation du
patient ont dès lors pu être expliquées par la
présence d’un kyste développé aux dépens
de 45 incluse. L’énucléation de celui-ci a
permis d’obtenir le diagnostic de certitude
anatomopathologique de kératokyste.
PATHOLOGIE TUMORALE (PT)
Syndrome de Gorlin : un cas
éloquent-PT7
LUTZ JC, BORNERT F, BODIN F, WILK A
Un scanner complet du crâne et de la face a
été réalisé pour compléter le bilan initial. Il
précisait le siège des 5 kystes évoqués à
l’OTP : un volumineux kyste maxillaire droit,
occupant la quasi totalité du sinus
correspondant, étendu jusque sous le
plancher de l’orbite, développé aux dépens
de 18 ectopique, enchâssée au niveau de la
jonction
ptérygo-maxillaire,
un
kyste
maxillaire gauche de dimension légèrement
inférieure, développé sur 27 juchée sur la
paroi latérale du sinus maxillaire, un
volumineux kyste occupant la totalité de
l’angle mandibulaire gauche développé sur
38 ectopique dans le ramus, un kyste de
l’angle droit appendu à 48, un kyste sur 45
incluse.
Introduction
Le diagnostic de syndrome de Gorlin et Goltz
est évoqué par le chirurgien maxillo-facial
devant la découverte de kératokystes
multiples. Cette maladie génétique rare
(prévalence d’environ 1 sur 100 000 naissances), également dénommée naevomatose
basocellulaire, est bien connue pour sa
classique association à des carcinomes basocellulaires cutanés. Néanmoins, à côté de ces
manifestations osseuses et cutanées, de
nombreuses autres atteintes peuvent compléter le tableau clinique. Nous présentons
le cas clinique particulièrement éloquent
d’un patient regroupant la plupart des
éléments pathologiques de ce syndrome.
A l’étage neurocrânien, le scanner relevait
également des éléments caractéristiques du
syndrome
de
Gorlin :
calcifications,
anomalies de la selle turcique.
Observation
L’enfant J.M., âgé de 11,5 ans, originaire du
Congo, s’est présenté en consultation pour
des douleurs buccales siégeant dans le
secteur mandibulaire postérieur droit.
Nous avons ensuite procédé à l’énucléation
des kystes maxillaires et mandibulaires ainsi
qu’à l’extraction des dents causales, sous
anesthésie générale, en 2 temps pour des
raisons hémorragiques. Une classique voie
d’abord de Caldwell-Luc au maxillaire a
permis l’énucléation complète des kystes
néanmoins
fragmentés.
L’analyse
anatomopathologique
a
confirmé
le
diagnostic de kératokyste.
L’examen endobuccal relevait, outre des
malpositions
dentaires
avec
une
biproalvéolie, l’absence de la dent 45 sur
l’arcade.
Le
reste
de
l’examen
stomatologique était normal, avec en
particulier une absence foyer infectieux
dentaire.
Discussion
Cette pathologie héréditaire autosomique
dominante impose une prise en charge
multidisciplinaire. Si la présence de lésions
kystiques
multiples
des
maxillaires
constitue un critère majeur de diagnostic de
naevomatose baso-cellulaire, un examen
dermatologique complet est indispensable
pour cartographier les naevi et dépister des
carcinomes baso-cellulaires. Le reste du
bilan médical doit être exhaustif en raison
des multiples malformations et tumeurs
associées à ce syndrome : il doit écarter
notamment
l’existence
de
fibrome
cardiaque, de tumeur du système nerveux
central,
d’anomalies
oculaires,
endocriniennes ou génitales.
L’examen clinique général montrait des
anomalies décrites dans le syndrome de
Gorlin :
macrocéphalie,
hypertélorisme
modéré, saillie des bosses frontales,
promandibulie et amblyogonie, malformation de la cage thoracique (côtes bifides),
polydactylie et arachnodactylie bilatérale.
Aucune lésion cutanée suspecte n’a été
retrouvée.
Le panoramique dentaire réalisé montrait 5
lésions kystiques des maxillaires orientant
également vers le diagnostic de syndrome de
Gorlin.
87
Parallèlement, le conseil génétique revêt un
rôle fondamental afin d’examiner l’ensemble
de la famille et de rechercher une mutation
spécifique (gène PATCH).
Forty-six patients underwent surgical
resection for malignancies of the oral cavity
and reconstructions with cheek flaps were
retrospectively considered.
Dans notre cas, le principal traitement
reposait sur une énucléation chirurgicale
méticuleuse et exhaustive de tous les
kératokystes afin de minimiser leur forte
tendance à la récidive.
Des règles d’hygiène de vie sont importantes
à fournir au patient, notamment concernant
l’éviction solaire.
Enfin la surveillance globale à vie de ces
patients est essentielle étant donné le
caractère récidivant des kératokystes et
l’évolutivité de l’atteinte cutanée.
Results
All flaps were harvested and transposed
successfully. Complete loss of the flap
occurred in only one case. In two cases,
marginal necrosis of the flap took place,
with complete spontaneous healing in 2
weeks.
Discussion
Buccinator musculomucosal flaps are a
really good option for reconstruction of
moderately sized oral cavity defects. A key
point in this procedure is flap selection
based on not only the size and site of the
defect, but also the patient’s characteristics
and type of surgical procedure
La connaissance des différentes facettes de
ce
syndrome
protéiforme
facilitera
l’évocation du diagnostic de syndrome de
Gorlin et Goltz par le chirurgien maxillofacial et l’initiation du bilan idoine.
Traitement des améloblastomes :
critères de choix d’une résection
interruptrice avec reconstruction
par lambeau libre-PT10
ESCANDE C, CHAINE A, PITAKARNNOP P, DHANUTHAI K, RUHINPONCET B, BERTRAND JC, BERTOLUS C
Myomucosal cheek flaps:
applications in intraoral
reconstruction using three different
techniques-PT28
FERRI A, BIANCHI B, FERRARI S,
COPELLI C, SESENNA E
Service de Chirurgie Maxillo-Faciale
Stomatologie, Salpétrière,
Chirurgie, Hôpital de Parme, Via Gramsci 14,
43100 PARMA – ITALIA
et
INTRODUCTION
Les améloblastomes sont des tumeurs
odontogènes bénignes à potentiel local
agressif. Le traitement des améloblastomes
de petite et de très grande taille est admis.
Cependant la prise en charge de tumeurs de
taille intermédiaire est très controversée
selon les équipes. Nous proposons des
critères permettant d’aider à la décision
thérapeutique de ces tumeurs.
Introduction
The use of myomucosal flaps harvested from
the cheek area for intraoral reconstruction
has been recently popularized in the
literature. Several surgical techniques have
been reported and each study has described
the outcomes and advantages of each
method. This work examines the use of the
three
most
important
buccinator
myomucosal flaps : the buccinator musculomucosal flap (Bozola flap), the facial artery
musculomucosal flap (FAMM flap), and the
buccinator musculomucosal island flap
(Zhao flap). Here, we clarify the applications
of
each
technique
in
intraoral
reconstruction and discuss the indications
for and advantages and disadvantages of
each flap.
MATERIEL ET METHODE
Tous
les
patients
traités
pour
améloblastomes mandibulaires de 2002 à
2006 et ayant bénéficié d’une reconstruction
par lambeau libre de fibula dans le même
temps opératoire ont été convoqués. Les
critères cliniques et radiologiques ont été
rétrospectivement
étudiés
afin
de
déterminer quels types de lésions étaient
plus
volontiers
éligibles
à
une
reconstruction primaire par lambeau libre
plutôt
qu’à
une
énucléation
ou
reconstruction par greffon osseux.
Patients and Methods
88
RESULTATS
Neuf patients ont été inclus dans l’étude. La
taille des pertes de substance mandibulaires
reconstruites a varié de 7 à 16 cm avec une
moyenne de 12 cm. L’ensemble des patients
présentait des lésions avec atteinte des
bords postérieurs et/ou basilaires. Nous
avons dégagé trois critères nous paraissant
déterminer la nécessité de réaliser une
résection interruptrice avec reconstruction
par lambeau libre dans le même temps
opératoire : la taille supérieure à 5 cm
associée à une atteinte des bords
basilaires/postérieurs et/ou envahissement
des tissus mous. Ces résultats nous ont
permis d’ébaucher un arbre décisionnel de
prise en charge d’améloblastomes dont le
choix du traitement est discuté.
Il s'agit d'une étude rétrospective de dossiers
de 126 patients opérés à Sousse et Marrakech
entre mai 1996 et juin 2008, avec un recul de
1 an à 8 ans. Elle exclut les lésions précancéreuses et les lésions ayant moins de 3
mm et concerne des patients opérés par le
même chirurgien et selon les mêmes
modalités.
CONCLUSION
Cette analyse permet d’affiner la prise en
charge
d’améloblastomes
de
taille
intermédiaire pour lesquels le choix de
traitement est difficile entre énucléation
avec risque de récidive et résection
interruptrice d’emblée. Grâce à des critères
cliniques et para-cliniques, cet arbre
décisionnel permet de définir le terme
d’améloblastome « géant » d’un point de vue
chirurgical.
Discussion :
Cette étude permet de revoir les apports du
protocole après une revue de la littérature.
Les protocoles établis, concernant le
moment de la réparation, sont encore
contestables.
Les auteurs exposent cette expérience
chirurgicale personnelle, du premier auteur,
du
protocole
visant
à
réparer
immédiatement les pertes de substance
secondaires à l’exérèse tumorale sans la
nécessité « par principe » de l’examen
extemporané.
Résultats
106 cas de carcinomes baso-cellulaires,17
sont scléro-dermiformes,1 cas est postradique et 5 cas de récidive. 55% de lésions
centro-faciales. 114 cas de réparation. La
surveillance : l’exérèse, complète dans 92%
des cas avec 2 cas de récidives locales ; une
métastase nodulaire cutanée cervicale et le
décès du patient.
La chirurgie en un temps des
cancers cutanés cervico-faciaux. A
propos de 126 cas-PT20
MANSOURI HATTAB N, HIROUAL A, EL
BOUIHI M, AYACHE A*, EL BOUANANI
A*, FIKRY T*
Conclusion
Le traitement chirurgical des cancers
cutanés est incontestable, les protocoles
sont par aillleurs contestables. Le faible
pourcentage de reprise et de récidive, la
prise en charge plus courte et économique et
la réinsertion sociale rapide du patient
légitiment, pour l’auteur, l’utilité de ce
protocole.
Unité
de
chirurgie
Maxillo
faciale
stomatologie
CHU Mohammed VI de Marrakech
Université Cadi Ayad. Marrakech
Conduite à tenir devant les
améloblastomes-PT12
KHALFI.L, MOUMINE.M, SABANI.H,
CHOUMI.F, ELKHATIB.K, ABOUCHADI
A, NASSIH M, RZIN.A
Le traitement chirurgical des cancers
cutanés permet l’exérèse de la tumeur avec
la possibilité du contrôle histologique de la
pièce opératoire. Il a bénéficié du progrès de
la chirurgie réparatrice facilitant ainsi des
exérèses larges sans scrupules et des
reconstructions esthétiques.
Service de Stomatologie Chirurgie maxillofaciale et Chirurgie plastique
Hôpital militaire d’instruction Mohammed V
Rabat
Introduction :
89
L’améloblastome est une tumeur odontogénique bénigne caractérisée par son pouvoir
invasif local et son potentiel de récidive.
L’indication thérapeutique est sujette à
controverse entre l’option conservatrice et
radicale même si les études récentes
favorisent le traitement radical.
Il s’agit alors de la transformation maligne.
Une troisième entité doit être distinguée,
responsable de métastases à distance
comme le carcinome améloblastique primitif
ou secondaire : l’améloblastome malin.
DISCUSSION
La malignité des améloblastomes a été
pendant de nombreuses années un sujet de
controverse à cause de la rareté et de la
confusion de terminologie. Les quatre cas de
tumeurs odontogènes d’origine épithéliale
présentés dans ce travail illustrent la
difficulté diagnostique sur le plan histologique ainsi que les différents modes
d’expression
de
la
malignité
des
améloblastomes. Ces quatre cas viennent
compléter également les quelques cas isolés
ou petites séries de cas rapportés dans la
littérature.
Les auteurs rapportent 14 patients traités au
service entre janvier 2000 et décembre 2004 en
recueillant les données épidémiologiques,
cliniques et thérapeutiques.
Résultats :
L’étude de ces cas confirme l’intérêt du
traitement radical, mais le traitement conservateur garde son indication pour des petites
tumeurs chez des patients adhérents au suivi.
Discussion :
Les études récentes soulignent l’efficacité du
traitement radical, mais ceci suppose une
reconstruction de la perte de substance qui
doit répondre aux impératifs fonctionnel et
esthétique ; aussi il faut une maîtrise des
techniques de réparation par les opérateurs.
Améloblastomes de l’adulte :
l’expérience de la Pitié-Salpêtrière.
Proposition d’un algorithme
thérapeutique-PT8
RUHIN-PONCET B, ESCANDE C,
MENARD P, CHAINE A, BERTOLUS C,
SCHOUMAN
T,
GUERRE
A,
ERNENWEIN D, GRUFFAZ F, CAPRON
F, GUILBERT F, GOUDOT P, BERTRAND
JC
A propos de l’agressivité des
améloblastomes. Illustration par 4
cas.
DUMONT
N,
GORMEZANO
M,
GALLUCCI A, GUYOT L, BLANC JL
Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, 47-83
boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris Cedex 13
Stomatologie, CHU Timone, Bd J.Moulin,
13385 MARSEILLE
INTRODUCTION
Les améloblastomes restent parmi les
tumeurs odontogènes les tumeurs les plus
fréquentes. Bien qu’il s’agisse d’une tumeur
bénigne, elle n’en est pas moins la plus
agressive.
INTRODUCTION
Les tumeurs odontogènes épithéliales sont
des tumeurs rares dont la prise en charge
peut être un challenge diagnostique et thérapeutique. Parmi elles, les améloblastomes
sont des lésions bénignes qui peuvent être
localement agressives et infiltrantes. Ils
peuvent être centraux ou périphériques.
Différents types histologiques sont décrits:
folliculaire,
cystique,
unicystique,
plexiforme ou mixte. Ils métastasent
rarement mais ont une grande tendance à
récidiver de part la présence de cellules
tumorales satellites.
OBSERVATION
Son
agressivité
peut
se
manifester
localement par sa forte propension à la récidive locale et à l’extension loco-régionale.
Son
agressivité
peut
se
manifester
également à distance. Le carcinome
améloblastique est une tumeur rare. Il est
primitif, survenant de novo, ou secondaire
lorsqu’il se développe à partir d’un
améloblastome bénin pré-existant.
90
Le traitement des améloblastomes est
contreversé et la prise en charge diffère
d’une équipe à l’autre. Certaines écoles
préconisent des résections segmentaires
larges de l’améloblastome avec l’obtention
de marges macroscopiques et radiologiques
saines, passant à 1.5 cm de la lésion. D’autres
écoles préconisent une prise en charge plus
con-servatrice par énucléation curetage
associée ou non à une résection périostée. Il
y a par ailleurs une attitude intermédiaire
consistant en une excision tumorale
associée à une ostectomie périphérique.
Un total de 197 interventions chirurgicales ont
été réalisées durant ces 13 années : 161
énucléations (82%) sur 91 patients (83%) :
unique (39.4%), double (14.7%), triple (8.3%)
voire quadruple (4.6%). Neuf patients (8.3%) ont
bénéficié d’une mandibulectomie segmentaire
(NIM) et 23 patients (21%) d’une reconstruction
mandibulaire.
Prêt de 96%, des patients ont bénéficié d’un
suivi régulier sur une période allant de 6 mois
à 13 ans avec une période moyenne de 5 ans.
Durant cette période, 56% des patients n’ont
pas eu de récidive ; 33% des récidives
correspondaient à des améloblastomes
folliculokystiques, 33% à des formes
folliculaires et 21% à des formes kystiques.
Les dossiers d’améloblastomes pris en
charge dans un Service de Stomatologie et
Chirurgie
Maxillofaciale
adulte
sont
répertoriés de 1994 à 2007. Nous avons étudié
plus précisément trois paramètres pouvant
interférer dans l’attitude thérapeutique.
L’aspect
radiolo-gique
est
précisé
:
mandibulaire ou maxillaire, uniloculaire ou
multiloculaire. La taille lésionnelle est
classée en trois groupes : moins de 5 cm,
entre 5 et 13 cm, plus de 13 cm
(amélobblastomes géants). La localisation
anatomique sur les mâchoires a ensuite été
précisée. Pour chaque paramètre, les
modalités thérapeutiques sont notées : énucléation-curetage avec ou sans périostectomie ou ostectomie, résection segmentaire
non
interruptrice,
résection
radicale
interruptrice avec ou sans reconstruction. Le
type histologique, le suivi et la survenue
d’une récurrence sont ensuite notés pour
chaque cas.
DISCUSSION
Il s’agit de la première large série françiase et
européenne.
Une chirurgie radicale est justifiée en cas de
diagnostic tardif, d’améloblastomes géants,
d’améloblastomes multiloculaires, d’envahissement du coroné, de la base du crâne, de la
fosse ptérygo-maxillaire ou de la fosse
temporale, chez des patients peu compliants
ou dans des pays peu développés. Pour les
améloblastomes petits ou moyens, on préfère
recourir à l’énucléation quand la lésion reste
intraosseuse et n’envahit pas les parties
molles. La résection osseuse sera réalisée
quand l’énucléation risque de laisser des
cellules tumorales.
Il y a une corrélation nette entre taux de
récidive, technique chirurgicale et type
histologique. Le traitement conservateur ne
peut être qu’encouragé en cas de patients
jeunes, d’améloblastome unikystique ou
plexiforme. Malgré notre taux de récidive de
45% (de 0% à 25% dans la littérature), notre
philosophie est de rester le plus conservateur
possible le plus longtemps possible dès lors
que l’exérèse tumorale est accessible.
RESULTATS
Un total de 114 patients correspondant à 202
échantillons d’améloblastomes sont ainsi
examinés; 109 étaient opérés et suivis durant
cette période de 13 ans. Au niveau
radiologique, 65 patients (59.6%) présentaient
une lésion radioclaire multiloculaire et 44
patients (40.4%), une lésion uniloculaire.
Quarante-deux patients (38.6%) présentaient
une lésion initiale de moins de 5 cm, 57
patients (52.3%) une lésion entre 5 et 13 cm et
10 patients (9.1%) une lésion de plus de 13 cm
(améloblastomes géants). Au niveau histologique, 36 cas (33%) étaient folliculaires, 29 cas
(27 %) folliculo-kystiques et 28 cas (24.6 %)
cystiques.
Mise au point sur l’atteinte
parotidienne des carcinomes
cutanés de la région auriculaire.
Etude clinique et revue de la
littérature-PT3
DRIKES S, LONCLE T, JEBLAOUI Y,
LEZY JP, VACHER C
Stomatologie, Hôpital Beaujon, 100, Bd du
général Leclerc, 92110 CLICHY
91
Introduction : Les carcinomes cutanés de la
région auriculaire se drainent préférentiellement dans les ganglions mastoïdiens et
parotidiens, puis vers la chaîne jugulocarotidienne. Les auteurs se sont intéressés à
la stratégie thérapeutique dans ces lésions
vis-à-vis de la parotide : surveillance simple,
parotidectomie superficielle ou totale ?
Dans ces localisations, les chirurgiens ont à
faire face à deux difficultés particulières qui
sont d’éviter les structures vitales et
d’évaluer la qualité de leur résection
carcinologique dans une masse osseuse.
Nous avons considéré que, dans ces
conditions,
un
outil
de
navigation
permettrait
peut-être
d’amé-liorer
la
situation.
Matériel et Méthode : Les auteurs proposent
une mise au point sur l’attitude thérapeutique de ces lésions, à partir de trois
observations cliniques récentes de patients
ayant présenté une atteinte parotidienne
après un épithélioma spino-cellulaire. Ces
observations ont été confrontées à une
revue de la littérature.
Expérience.
Depuis 2006, nous avons effectué 15
procédures d’approche de la région mésofaciale et de la base du crâne dans
différentes situations avec trois principaux
objectifs dans cette expérience préliminaire
qui étaient : détection des structures
anatomiques, évaluation de la possibilité
technique d’obtenir des marges virtuelles
d’exérèse, usage de la radiofréquence guidée
pour les tumeurs non résécables.
Résultat : En cas d’épithélioma spinocellulaire, l’envahissement de la parotide
concerne aussi bien le lobe superficiel que le
lobe profond.
Séries cliniques.
15 patients avec des tumeurs situées dans le
massif facial ou près de la base du crâne ont
été traités par chirurgie et/ou radiofréquence. Nous utilisons du matériel PRAXIM
(station surgétique) avec repérage infrarouge
et caméra stéréoscopique dans un contexte
de tête mobile.
Discussion : Les auteurs proposent de
réaliser un bilan clinique et radiologique à la
recherche d’adénopathies parotidiennes et
cervicales, en cas d’épithélioma spinocellulaire. En l’absence d’adénopathie, une
surveillance simple sera réalisée. En
présence d’adénopathies parotidiennes, une
parotidectomie superficielle sera réalisée ;
celle-ci sera éventuellement étendue au lobe
profond en cas d’atteinte macroscopique.
Les images préopératoires peuvent être soit
TDM, soit IRM, soit fusion des deux.
Nous avons utilisé le navigateur dans 3
circonstances : résection tumorale avec
évaluation des marges chirurgicales et
détection des structures anatomiques
(chirurgie ouverte), biopsie guidée dans des
structures profondes (chirurgie minimale
invasive), radiofréquence guidée pour des
tumeurs non résécables avec détection des
structures vitales à éviter (chirurgie
minimale invasive).
Expérience du Centre Alexis Vautrin
dans la chirurgie carcinologique
crânio-faciale assistée par
navigation-PT25
DOLIVET G, MASTRONICOLA R,
CORTESE S, HENRIOT P, GANGLOFF P,
PHULPIN B, BEMER J, GUILLET J,
VERHAEGHE JL, GUILLEMIN F
Les patients étaient tous dans des situations
carcinologiques rares avec des histologies
non habituelles ou des présentations cliniques
anormales
comme
des
adénocarcinomes lacrymaux, sarcomes de la
base du crâne ou des carcinomes
épidermoïdes intra-orbitaux.
Centre Alexis Vautrin, 54511 Vandoeuvre les
Nancy
Introduction.
La chirurgie oncologique de la région crâniofaciale évolue actuellement grâce, en
particulier, à de nouveaux concepts de
chirurgie élargie avec reconstruction et à de
nouveaux instruments de navigation.
Toutes les procédures ont été effectuées sans
difficulté. L’augmentation moyenne de
l’intervention a été de 15 minutes par
rapport à la procédure chirurgicale, étant
entendu que n’a pas pu être évalué le temps
gagné.
92
Nous avons été capables de définir des
marges virtuelles dans tous les cas de
chirurgie ouverte, d’obtenir des biopsies ou
des radiofréquences guidées dans les autres
cas.
Introduction : Le carcinome sébacé est une
pathologie rare pouvant révéler dans 75%
des cas un syndrome de Muir-Torr.
Jusqu’ici 2 patients ont présenté une rechute
locale après le traitement de leur tumeur.
Observation : Nous rapportons le cas d’une
patiente de 70 ans présentant un carcinome
sébacé du cuir chevelu avec des antécédents
familiaux de cancer colorectal.
Les structures anatomiques ont été
déterminées avec une précision évaluée à 2
mm.
Conclusion.
Les systèmes de navigation assistée per
opératoire semblent très prometteurs dans
la chirurgie oncologique crânio-faciale et
leur principe pourrait être étendu à d’autres
chirurgies proches des structures osseuses
fixes telles que la colonne vertébrale, le
pelvis et peut-être la chirurgie du foie.
Discussion : Le carcinome sébacé extraoculaire est une tumeur cutanée d’évolution
lente, mais qui s’accompagne dans 40%
d’autres lésions malignes à distance.
Lorsqu’il est associé à la mutation des gènes
HMSH2 et HMLH1, on parle de syndrome de
Muir-Torr. Une fois constaté, il nécessite un
bilan uro-génital, digestif et cutané complet
ainsi qu’une enquête génétique afin de
dépister d’autres lésions tumorales à la fois
chez le patient lui-même et parmi les autres
membres de la famille.
Carcinome annexiel microkystique :
prise en charge-PT22
ASSELBORN M (1), FROGET N (1),
BOULETREAU P (1), BALME B (2),
BRETON P (1)
Carcinomes épidermoïdes des
lèvres : points clés en 2009-PT30
BOUCHET A, CASSIER S, PHAM DANG
N, BARTHELEMY I, MONDIE JM
(1) Service de chirurgie maxillo-faciale,
Centre Hospitalier Lyon Sud
(2) Service d’anathomopathologie, Centre
Hospitalier Lyon Sud
Boulevard Léon Malfreyt, 63058 CLERMONT
FERRAND
Le carcinome annexiel microkystique est un
carcinome cutané rare le plus souvent
diagnostiqué
après
plusieurs
années
d’évolution.
Son aspect clinique et histologique est peu
spécifique malgré son potentiel évolutif
local
important.
La
fréquence
des
récurrences et le risque d’extension à
distance, même si il est très faible,
impliquent une réponse théra-peutique
adaptée dès la première prise en charge.
L’exérèse chirurgicale est actuel-lement le
traitement de référence, mais ses modalités
ne bénéficient pas d’un consensus. Au
travers d’une série de patients et d’une revue
de littérature nous illustrons les difficultés
et les modalités de la prise en charge.
Introduction
Les cancers des lèvres représentent environ
6.5% des cancers de la sphère oro-faciale.
Quand le traitement envisagé est chirurgical,
le thérapeute est amené à mettre en balance
le respect de la fonction et l’importance de
l’exérèse.
Notre expérience porte sur 33 cas pris en
charge depuis 10 ans dans le service. Il s’agit
d’une analyse rétrospective.
Résultats
Au total, 33 patients ont été pris en charge
dans le service. Il s’agissait de 26 hommes et
7 femmes. L’âge moyen des patients était de
70 ans. Les cancers épidermoïdes touchent
préférentiellement la lèvre inférieure (82%
des cas).
Carcinome sébacé et syndrome de
Muir – Torr (Rapport d’un cas) –PT34
PHAM DANG N, DELBET C, FERRIÈRE
A, BARTHÉLÉMY I, MONDIÉ JM
93
Le traitement s’est fait pour l’immense
majorité par chirurgie, un cas seulement a
été traité par curiethérapie. Après l’exérèse
chirurgicale,
les
données
anatomopathologique ont montré des marges saines
dans 91% des cas, limites 2 cas et envahies
dans 1 cas. Les marges étaient celles établies
selon les conférences de consensus
actuelles.
Dans la moitié des cas, la chirurgie consistait
en une exérèse suture, plus rarement des
lambeaux locaux ou libres ont été réalisés.
Sur les 32 patients traités par chirurgie, seuls
2 ont récidivés : un avec des marges limites,
un par contre pour lequel les marges étaient
libres. Toutes les lésions étaient de taille T1
ou T2. 4 patients ont présenté de nouvelles
lésions extra-labiales à type de carcinome
épidermoïde
Ils surviennent classiquement au niveau de
la voûte plantaire ; seuls 15 cas orofaciaux
ont été jusqu’à présent rapportés dans la
littérature.
Observations
Les auteurs rapportent 4 cas de carcinomes
cuniculatum orofaciaux : 3 cas mandibulaires et 1 cas maxillaire. Les 4 patients ont
bénéficié
d’un
traitement
chirurgical
exclusif. Aucun cas de récidive n’a été
rapporté.
Discussion
L’étiopathogénie de cette tumeur reste
imprécise. Aucun des patients de notre série
n’était consommateur d’alcool ou de tabac.
Le Papillomavirus a été incriminé mais son
implication n’a pu être démontrée. La douleur dentaire, souvent en rapport avec une
surinfection tumorale, est le signe révélateur
principal de ce type de tumeur d’évolution
relativement lente. Le tableau d’abcès
dentaire qu’elle implique retarde alors le
diagnostic. Si cette tumeur possède une
agressivité locale certaine, les métastases
ganglionnaires cervicales ou à distance sont
exceptionnelles. Une fois l’exérèse acquise
en zone saine, le pronostic de cette tumeur
est excellent. Dans le cas contraire, on peut
assister à un tableau de dissémination
diffuse orale, faciale et basicrânienne
échappant à toute possibilité chirurgicale.
Conclusion
Même si la prise en charge thérapeutique
doit s’attacher à respecter au maximum les
fonctions de mastication, d’élocution et de
continence salivaire, il est important de
respecter les règles d’exérèse carcinologique
et ce quelque soit la taille de la lésion
initiale. Le suivi des patients doit s’attacher à
surveiller les aires ganglionnaires et
l’apparition de nouvelles lésions (labiales et
extra-labiales).
Carcinome cuniculatum : réflexions
thérapeutiques à propos de 4 cas
orofaciaux et revue de la littératurePT40
KERRARY S, PONS Y, COX A, GUERRE
A, BERTOLUS C, ERNENWEIN D,
GRUFFAZ F, WASSEF M, LANG P,
CAPRON F, BERTRAND JC, GOUDOT P,
RUHIN-PONCET B
Place du médecin-dentiste dans la
prise en charge de l’améloblastomePT14
ELBOUIHI R., I.BENYAHYA I., ALAOUI
MEDAGHRI O.
Service de chirurgie plastique et chirurgie
maxillo-faciale,
Hopital
militaire
d’instruction Mohamed V, Rabat - MAROC
Unité
de
chirurgie
Maxillo
faciale
stomatologie, Service de traumatologie–
Orthopédie A, CHU Mohamed VI, Marrakech –
Maroc
Introduction
Le carcinome cuniculatum est une forme
bien différenciée de carcinome épidermoïde
présentant des analogies avec deux autres
formes
de
carcinomes
épidermoïdes
différenciés que sont le carcinome épidermoïde papillaire et surtout le carcinome
verruqueux.
L’améloblastome
dérive
des
cellules
ectomésenchymateuses à l’origine des préaméloblastes, représente 30%des tumeurs
bénignes de la mandibule. Cette tumeur est
dite à « malignité locale » à cause de son
potentiel évolutif important et sa tendance
aux récidives après traitement (1).
94
Le diagnostic repose sur la triade :
- clinique : devant une tuméfaction à siège
de prédilection mandibulaire.
- radiologique : l’image la plus évocatrice est
multiloculaire en bulles de savon, mais
l’améloblastome peut prendre aussi l’aspect
d’une image kystique uniloculaire ou
multiloculaire.
- histologique : le diagnostic peut être
confirmé par la présence de cellules
améloblastiques(2).
Dans le cas d’atteinte plus évoluée ou
douteuse, le médecin dentiste collabore
étroitement avec le chirurgien maxillo-facial
pour une chirurgie radicale sous anesthésie
générale(2).
Le médecin dentiste est un maillon
incontournable dans la prise en charge de ces
patients. En effet il joue plusieurs rôles :
- de diagnostic de la lésion.
- dans le traitement conservateur.
- de collaboration avec le chirurgien maxillofaciale pour les lésions évoluées ainsi que pour
la réalisation de prothèse dans le cas d’une
chirurgie interruptrice.
Du fait de sa tendance à la récidive et du
risque de sa transformation maligne
quoique faible, deux attitudes chirurgicales
se discu-tent :
- la première, préconise un geste radical
d’emblée avec le plus souvent une résection
interruptrice de l’os mandibulaire.
- la deuxième, préconise un traitement moins
agressif, plus conservateur : le curetage,
l’énucléation.
Nous rapportons une série de cas cliniques
traités au centre de consultation et de
traitement dentaire de Casablanca.
1-Ghandi D, Ayoub AF, Pogrel Ma, Macdonald G,
Brocklebank LM, Moos KF.Ameloblastoma : a
surgeon’s dilemma. J ORAL MAXILLOFAC SURG.,
2006 JUL ; 64(7) :1010-4.
2-Ruhin.B, Guilbert.F, Bertran.JC. Traitement des
kystes, tumeurs et pseudotumeurs bénignes
des maxillaires. EMC.MEDECINE BUCCALE (28550-V-10).
Dans tous les cas, le chirurgien dentiste reste
le premier maillon de la chaine de traitement,
puisqu’il établit le plus souvent le diagnostic
de la tumeur (2).
Le traitement conservateur permet d’éviter au
patient les inconvénients de la chirurgie
radicale
à
retentissements
multiples :
fonctionnel, esthétique, et psychologique. Il
permet une meilleure réinsertion socioprofessionnelle, c’est aussi un moyen d’attente de
la certitude histologique, vu la difficulté de
diagnostic différentiel de l’améloblastome
avec les autres kystes mandibulaires.
Difficultés thérapeutiques
rencontrées dans les formes graves
de chérubisme-PT37
GINISTY D, KADDOUR-BRAHIM A,
MICHEL B, METTOUD JD, LINGLART A,
BENOUAICHE L.
L’indication du traitement conservateur est
posée :
- lors d’une première manifestation.
- si la tumeur est de volume modéré avec des
tables osseuses assez épaisses non rompues.
Service de Chirurgie Maxillo-Faciale, Hôpital
St Vincent de Paul, 74-82 Ave Denfert
Rochereau, 57014 PARIs
INTRODUCTION : les formes graves de
chérubisme
correspondent
à
des
localisations
multifocales
maxillaires,
orbitaires, uni ou bilatérales survenant chez
des enfants pris en charge pour un
chérubisme initialement simple.
Cette affection rare est caractérisée par le
développement dans la petite enfance de
lésions ostéolytiques mandibulaires, symétriques s’étendant lentement des angles vers
les branches montantes. Classiquement,
l’involution se fait à l’adolescence.
Dans ces cas, un traitement conservateur
consiste en un curetage appuyé de la lésion
qui peut être suivi par l’application d’une
solution de Carnoy pour diminuer le risque de
récidive. C’est un traitement qui peut être
réalisé par le médecin dentiste sous anesthésie
locorégionale, par voie endo-buccale.
Par ailleurs, le médecin dentiste a plus de
facilité de contact avec les patients ayant des
affections buccales, ce qui lui permet de
surveiller l’évolution en post thérapeutique,
chez des patients motivés pour assurer ce
suivi.
OBSERVATIONS : à partir de l’analyse de 4 cas
multifocaux, nous présentons les modalités
thérapeutiques avec leurs résultats.
95
DISCUSSION : le recours à la chirurgie est
indispensable
dans
ces formes
qui
témoignent
d’une
aggressivité
ostéoclastique particulière.
Le rôle du papilloma virus est maintenant
connu pour les cancers de l’oropharynx mais
son implication ne semble pas se limiter à la
population âgée de moins de 40 ans.
Certains terrains particuliers entraînant des
déficits immunitaires expliquent quelques
cas mais ne peuvent s’appliquer à toute une
population.
Certains points tels que le pronostic sont
sujets à controverse. En effet malgré
quelques divergences, c’est une pathologie
qui doit bénéficier d’un traitement
essentiellement de première ligne, avec une
faible possibilité de rattrapage en cas
d’échec.
La distribution selon les genres fait aussi
l’objet de discussions qui ne concernent
qu’un nombre limité d’études.
Carcinome épidermoïde de la cavité
buccale chez les patients de 15 à 40
ans : revue de la littérature-PT39
CASSIER S, KERRARY S, AUPY B,
BERTRAND JC, ERNENWEIN D
Boulevard Léon Malfreyt ; 63058 CLERMONT
FERRAND
Introduction
Habituellement reconnue comme une
pathologie de l’homme entre 50 et 70 ans, le
cancer de la cavité buccale est parmi les plus
fréquents en France et dans le monde.
Cependant, depuis une dizaine d’années, on
assiste à des changements dans l’épidémiologie de cette maladie qui voit le nombre de
patients de moins de 40 ans augmenter de
façon inquiétante. Il semble donc important
de chercher à expliquer les raisons de ce
phénomène, d’autant plus que ces patients
ne sont pas toujours fumeurs et/ou buveurs.
Conclusion
Il s’agit donc là d’une véritable entité
pathologique bien distincte de celle
concernant les patients plus vieux pour
laquelle une mise au point semblait un prérequis nécessaire avant d’autres études.
Les glossectomies des deux tiers
pour carcinomes épidermoïdes.
Séquelles fonctionnelles. A propos
d’une série de 11 patients-PT29
BOUCHET A.
Grâce à une revue de la littérature à partir de
2000, dans la mesure où celle-ci avait déjà été
réalisée pour les années précédentes, nous
avons essayé de déterminer quels facteurs
étiologiques
peuvent
expliquer
cette
augmentation.
CHU Clermont-Ferrand, 44
Jaurès,
avenue Jean
Objectifs :
Déterminer les indications chirurgicales de
glossectomies des deux tiers ou plus pour
carcinomes épidermoïdes. Evaluer les
résultats carcinologiques et les conséquences fonctionnelles d’une telle chirurgie.
Résultats
Concernant le rôle joué par l’exposition au
tabac et à l’alcool, qui sont des facteurs de
risque avérés pour la population plus âgé, la
plupart des patients ne sont pas
consommateurs ou n’ont pas été exposés
suffisamment longtemps pour développer
un cancer.
Le rôle du cannabis est discuté avec
cependant une majorité d’études ne le
retenant pas comme facteur de risque.
Les facteurs environnementaux font l’objet
d’études, sans véritable preuve directe
d’implication dans la carcinogénèse.
L’importance de la prédisposition génétique
semble intéressante mais ne fait l’objet que
d’un petit nombre d’études et reste encore à
préciser.
Patients et méthodes :
Dans cette série, nous étudions 11 patients
pris en charge chirurgicalement entre 1997
et 2008. Nous étudierons les paramètres
sociodémo-graphiques,
tumoraux,
chirurgicaux et les conséquences sur la
déglutition et la phona-tion à travers une
analyse statistique descrip-tive étant donné
l’effectif réduit de la série.
Résultats :
96
HAMOU C 1; DINER PA 1,2, DALMONTE
P3, VERCELLINO N 3, SOUPRE V1,
ENJOLRAS O1, VAZQUEZ MP1,2, PICARD
A1,2
Il s’agit de dix hommes (90,9%) et une femme
(9,1%). La moyenne d’âge est de 50,27 ans.
Concernant les facteurs de risques, neuf
patients étaient alcoolo-tabagiques. Deux
patients avaient des antécédents de
carcinomes épidermoïdes de la cavité
buccale. La localisation linguale initiale était
pour 6 d’entre eux antérolatérale, 3 postéro
latérale et 2 antérieure. L’examen clinique
des
aires
ganglionnaires
cervicales
retrouvait dans 4 cas des ganglions suspects,
confirmés au scanner. Dans 100% des cas,
l’analyse anatomopathologique a conclu à
un carcinome épidermoïde infiltrant : 7
patients présentaient une tumeur classée T4,
2 classée T3 et 2 classée T2 dépassant la ligne
médiane. La reconstruction de la perte de
substance linguale fut réalisée lors du même
temps opératoire : 8 lambeaux de muscle
grand pectoral, 2 lambeaux de muscle grand
dorsal et une suture directe. Après décision
en RCP, 10 patients ont bénéficié d’une
radiothérapie externe dont 6 associée à une
chimiothérapie. Un seul décès est noté lors
du suivi. Concernant les conséquences sur
l’alimen-tation, 2 patients se nourrissent par
GPE, 6 patients ont une alimentation mixée
et un patient une alimentation normal. Les
fausses-routes sont fréquentes. Tous les
patients ont un trouble de l’élocution : ils
communiquent tous avec leur famille et
amis, par contre seulement 4 communiquent
avec des tierces personnes et parlent au
téléphone.
1 : AP-HP, Hôpital d’enfants ArmandTrousseau, Centre de Référence des
Angiomes, Service de Chirurgie Maxillofaciale et Plastique, Paris, F-75012
2 : Université Pierre et Marie Curie-Paris6,
UFR de Médecine Pierre et Marie Curie, Paris,
F-75005
3 : Vascular Surgery Unit, Multidisciplinary
Group for the treatment of hemangiomas
and vascular malformations. Istituto G.
Gaslini Children's Hospital, Genoa - Italy
Introduction
Le traitement des hémangiomes de la pointe
du nez est difficile en raison de sa
localisation
et
de
ses
possibles
complications :
impact
psychologique,
infiltration cutanée sévère et conséquences
sur la croissance du nez. Nous pensons
qu’un traitement chirurgical précoce est le
plus adapté car il permet de retirer les tissus
affectés et de préserver l’anatomie.
Matériel et Méthode
Entre Janvier 2000 et Octobre 2007, 39
enfants (32 filles et 7 garçons) ont bénéficié
du traitement chirurgical précoce d’un
hémangiome de la pointe du nez. Ils étaient
âgés en moyenne de 35 mois. Dans 15 cas, il y
avait une infiltration cutanée. Dans 29 cas, il
y avait une déformation cartilagineuse. Nous
avons évalué chez chaque patient le résultat
esthétique global, la réduction du volume de
la tumeur, l’amélioration de l’aspect cutané
et la qualité de la cicatrice.
Résultats
Des interventions multiples ont été
nécessaires dans 14 cas : Deux interventions
ont été nécessaires chez 9 patients, 3
interventions chez 4 patients et seulement
un patient a nécessité 4 interventions. Le
suivi post-opératoire (après la dernière
interven-tion) moyen était de 48 mois. Les
patients porteurs de tumeurs de faible
volume ont bénéficié en moyenne d’une
chirurgie alors que les patients avec des
tumeurs de volume important ont bénéficié
en moyenne de 1,9 chirurgies. Chez 29
patients, la déformation des cartilages a
conduit à réaliser une dissection avec
repositionnement des cartilages alaires en
position anatomique.
Conclusion : L’indication d’une glossectomie
sub-totale est réservée aux patients
présentant de volumineuses tumeurs, infiltrantes, avec peu de comorbidités associées.
Le geste de reconstruction primaire est
indispensable lors du même temps
opératoire que l’exérèse tumorale. Le type de
lambeau importe peu ; le plus important est
d’apporter forme et surtout volume pour
recréer
un
contact
palato-lingual.
L’amélioration de la qualité de vie des
patients est encore suscep-tible
de
progresser considérablement à l’heure où les
greffes de visage se multiplient, mais
l’obtention d’une reconstruction sensi-ble et
mobile, reproduisant les performances
linguales quotidiennes nous est, pour
l’instant, inaccessible.
Classification et chirurgie des
hémangiomes de la pointe du nezPT33
97
Discussion
A partir de notre expérience de 39 patients,
nous avons identifié 3 types d’hémangiomes
de la pointe du nez qui mènent à 3
approches chirurgicales distinctes. Les 3
types d’héman-giomes identifiés sont :
- Type A (cas légers) : pas d’infiltration
cutanée, pas de déformation des cartilages et
faible augmentation du volume du nez.
- Type B (cas moyens) : légère infiltration
cutanée, déformation des cartilages et
augmentation modérée du volume du nez.
- Type C (cas sévères) : infiltration cutanée,
déformation des cartilages et importante
augmentation du volume du nez.
Preservation of the oral muscular function
and lip sensitivity are essential goals in the
reconstructive procedure. Burns described
in 1857 a method using circumoral advancement- rotation flap (article). Karapan-dzic
described a significant modification of this
circumoral advancement –rotation flap in
1974, which provides an excellent result
with good motor and sensory functions
(1,2,3,7,13,14,15).
Methods
Eighteen years old boy with XP and
histological verified recurrence of basal- and
squamous cell carcinoma of lower lip was
treated at the Dept. of Reconstructive and
Plastic Surgery, University Hospital of
Pristine, Kosovo (Fig. 1). He was referred to
us because of tumor recurrence after three
previous resections. Due to the size of the
tumor and scars from earlier operations we
used the Karapandzic circumoral advancement-rotation bilateral flap for reconstruction of the lip (1). The tumor was excised
with 10 mm free margins. The incisions for
the repair were placed bilaterally along the
mental crease continuing around the oral
commissures and extending along the lateral
side of the nasolabial fold. The width the
circumoral incision was made equal to the
height of the defect. The flap of the contra
lateral lower lip was made longer in order to
rotate an equal amount of tissue around the
oral commissure. The labial arteries and
nerves were identified and preserved. This
allows patients to maintain optimal motor
and sensory functions and decreases the risk
for microstomia.
Reconstruction of large defects of
lower lip and commissure using
Karapandzic flap-PT31
TERZIQI H1, TARPILA E2
1Dept. of Reconstructive and Plastic Surgery,
University Hospital of Pristine, Kosovo
2Dept. of Hand and Plastic Surgery,
University Hospital of Linköping, Sweden
Xeroderma
Pigmentosum
(XP)
is
a
photosensitive skin disease with a high risk
for developing skin malignancy. We present
an 18-years old boy with XP and recurrent
basal and squamous cell carcinoma of lower
lip. Because of scars from earlier resections
Karapandzic circumoral advancement- rotation flap was performed. The method is
suitable for defects covering 1/3 to 4/5 of the
lower lip with possible involvement of
commisura. 70% of the lip was resected and
reconstruction was made with bilateral
flaps. This reconstruction resulted in good
oral muscular and sensory function. The
scars followed natural folds of the face and
despite a slight microstomia gave an
acceptable esthetic appearance. The Karapandzic flap is simple and safe method for
reconstruction of large defects of lower lip.
Results
Two weeks after reconstruction (Fig. 2) the
patient presented good oral muscular and
sensory function. The circumoral scars are
well concealed into the natural facial folds.
The patient has adequate opening size of his
mouth despite some degree of microstomia.
The overall esthetic result will further
improve along with the decrease of edema
and maturation of the scars. Histologically
the resection was radical.
Introduction
Xeroderma Pigmentosum is a rare autosomal
recessive photosensitive disorder mostly
localized to the face, head and neck with an
increased
risk
for
developing
skin
malignancy s. Excision and reconstruction
of large tumors of oral lips is a challenging
task.
Conclusion
Patients with XP have an increased risk for
developing skin cancer. Extensive tumor of
lower lip can successively be excised and
reconstructed
with
circum-oraladvancement-rotation flap described by
Karapandzic.
98
The flap preserves the circumoral muscular
and sensory function and gives a
cosmetically acceptable ap-pearance.
Regular follow-ups are essential because of
the XP and earlier recurrences.
INTRODUCTION : Les kystes paradentaires sont
des lésions s’apparentant aux kystes
péricoronaires des dents de sagesse. Leur
spécificité réside dans un âge de survenue
précoce : entre 6 et 10 ans, et dans l’atteinte
préférentielle des premières molaires. Cette
entité mérite d’être mieux connue car elle peut
parfois faire évoquer un diagnostic beaucoup
plus inquiétant comme celui d’ostéosarcome.
Biography
1.Karapandzic M. Reconstruction of lip defects by
local arterial flaps. Br J Plast Surg. Jan 1974;27(1):93-7.
2.Hwang K, Kim DJ, Hwang SH. Musculature of the
pars marginalis of the upper orbicularis oris
muscle. J Craniofac Surg. Jan 2007;18(1):151-4..
3. Bailey B. Management of carcinoma of the lip.
Laryngoscope 1977;87:250-260.
4. Gillies HD, Millard DR. The Principles and Art of
Plastic Surgery. Boston, Mass: Little, Brown; 1957.
5.Gladstone WS, Kerr HD. Epidermoid carcinoma of
the lower lip: results of radiation therapy of the
local lesions. Am J Roentgenol 1958;79:101-114.
6.Baker SR
, Krause CJ.Pedicle flaps in reconstruction of the
lip. Facial Plast Surg. 1984;1(1):61-8.
7.Baker SR. Current management of cancer of the lip.
Oncology 1990;4:107-120.
8. Converse JM, Wood-Smith D. Techniques for the
repair of defects of the lips and cheeks. In: Converse
JM, ed. Reconstructive Plastic Surgery: Principles
and Procedures in Correction, Reconstruction and
Transplantation. 2nd
ed. Philadelphia,
Pa: WB
Saunders; 1977.
9. Suen JY, Myers EN. Cancer of the Head and Neck.
New York: Churchill Livingstone, 1987.
10.Teichgraeber JF, Larson DL. Some oncologic
considerations in the treatment of lip cancer.
Otolaryngol Head Neck Surg 1988;98:589-592.
11.Larrabee WF, Sherris DA. Principles of Facial
Reconstruction. Philadelphia,
Pa: LippincottRaven; 1995.
12.Luce EA. Carcinoma of the lower lip. Surg Clin
North Am. Feb 1986;66(1):3-11.
13.Shohet MR, Khosh MM. Lip Reconstruction. In:
Buchen
DR. Skin
Flaps
in
Facial
Reconstruction. 1. New
York: Mcgraw-Hill
Companies, Inc; 2007:127-147.
14.Zide B. Deformities of the lips and cheeks. In:
McCarthy JG. Plastic Surgery. Vol 3. Philadelphia,
Pa: WB S
OBSERVATION : Ces kystes se présentent sous
la forme de simple tuméfaction jugale, le plus
souvent
indolore.
En
revanche
leur
présentation radiographique est plus alarmante avec une image d’allure ostéolytique,
invasive, franchissant la corticale mandibulaire et atteignant les tissus mous.
L’analyse anatomopathologique retrouve des
lésions odontogéniques bénignes. Le cas d’une
enfant de 6 ans illustrera cette observation.
DISCUSSION : La littérature, essentiellement
anglo-saxonne, prône un traitement conservateur avec énucléation du kyste sans avulsion de la dent causale, ce type de traitement
permettant une évolution sans récidive et
une éruption normale de la dent de 6 ans.
Fibrome cémento-ossifiant :
découverte fortuite d’une tumeur
bénigne rare-PT16
TRIJOLET JP, PARMENTIER J, SURY F,
GOGA D, LAURE B
Service Maxillo-Facial, Hopital TROUSSEAU,
CHU TOURS
Introduction : Le fibrome cémento-ossifiant est
une tumeur bénigne rare le plus souvent de
découverte fortuite.
Cas clinique : Nous rapportons le cas d’un
patient âgé de 72 ans chez lequel un bilan
radiologique était réalisé lors d’un examen
dentaire. À l’orthopantomogramme, une lésion en cocarde hétérogène de faible tonalité
était retrouvée au niveau de l’angle mandibulaire gauche mesurant 1 cm de diamètre. Au
scanner, la lésion mandibulaire unique avait
un aspect tissulaire avec un halot clair
périphérique sans réhaussement de la lésion
après injection de produit de contraste. Un
aspect soufflé de la corticale sur la face
linguale était noté.
Kystes pseudo-tumoraux de dents de
6 ans : mise au point-PT15
GALLUCCI A, SALLES F, GORMEZANO
M, CHEYNET F, BLANC JL
Service de Chirurgie Maxillo – Faciale de la
Timone, Rue St Pierre, 13005 MARSEILLE
99
CALDERON S
Une intervention chirurgicale a permis
l’énucléation de la lésion. En per-opératoire,
l’aspect granité de la corticale a permis de
localiser la lésion. L’examen anatomopathologique confirme le fibrome ossifiant
associé à un stroma plus vascularisé.
Dept of Oral & maxillofacial
Beilinson
Hospitalm
Rabin
Centermm PETAH TIKVA – ISRAEL
Mandibular reconstruction has always
presented a challenge to the maxillofacial or
plastic surgeon. The mandible is both
fonctionnally and cosmetically one of the
most important structures of the head and
neck, contributing to facial control of
chewing, speech and swallowing. In most
oncology cases, where radiation sequelae
and soft tissue is compromised following
exci-sion of the tumor, there is no doubt that
the vascularized free-flap are the preferred
treatment choice. However, in the case of
extensive benign tumours, where mandibulectomy is indicated, with conservation of
the soft tissue, the possibility of nonvascularized bone grafts can be equally
acceptable.
Discussion : D’évolution lente et progressive, le
fibrome cémento-ossifiant est une tumeur
bénigne rare qui atteint les maxillaires et plus
fréquemment la mandibule. Les fibromes
cémentifiant et ossifiant se différencient par
leurs aspects cliniques, radiologiques et histologiques. Les auteurs discutent de l’étiopathogénie, des signes radiologiques pouvant
orienter vers ce diagnostic et des moyens
thérapeutiques.
Conclusion : Leur traitement est chirurgical
avec selon leur taille une énucléo-résection ou
une exérèse plus large avec reconstruction
osseuse pour les fibromes de grande taille.
Les malformations artérioveineuses intra-osseuses-PT17
COLLIN
AC,
VIREMOUNEIX
GUIBAUD L, BRETON P
Surgery,
Medical
The technique consist of pre-bending the
reconstruction plates whenever possible,
excision of the tumour, partial mandibulectomy, and preparation of the recipient
bed in the form of a crib made from the splitrib allograft, to be filled by the corticocancellous bone harvested from the iliac
crest.
L,
Service de chirurgie maxillofaciale, Centre
Les malformations artério-veineuses intraosseuses faciales sont une pathologie rare.
Cependant, leur évolution et leurs complications peuvent être dramatiques. Il est donc
nécessaire que tout dentiste, stomatologue
ou chirurgien maxillo-facial sache en faire le
diagnostic.
Since 1990, 40 patients have been treated in
our department using this technique. Patient
data, diagnosis, perioperative management
and complications will be described. Comparisons to other non-vascularized bonegraft techniques will be discussed.
Après avoir exposé les caractéristiques
cliniques et évolutives de ces malformations
artério-veineuses, nous verrons que les
examens radiologiques tels que l’angio IRM
et l’angiographie sont aujourd’hui fondamentaux pour le diagnostic et la
cartographie de ces lésions. Ils guident le
traitement qui devra être multidisciplinaire,
associant le plus souvent un traitement
radiologique à une prise en charge
chirurgicale.
Morpho-TEP et détection des
métastases ganglionnaires des
carcinomes épidermoïdes de la
cavité buccale-PT15
MORTIER J, ALIX T, PREVOT
CAQUANT L, PARRAU G, SEGUIN P
N,
Nord, CHU St Etienne, 42055 Saint-Etienne
Cedex 2
Immediate reconstruction of large
mandibular continuity defects : an
alternative technique and long term
follow-up-PT27
100
Le but de notre étude est d’évaluer le rôle du
morpho-TEP
dans
la
prédiction
préopératoire de l’extension ganglionnaire
des carcinomes épidermoïdes de la cavité
buccale. Nous proposons de vérifier la
détection des nœuds lymphatiques suspects
des patients N1 ou plus et d’étudier celle des
métastases occultes chez les patients N0.
Plusieurs études ont montré son intérêt dans
le bilan initial, l’évaluation de la réponse au
traitement (différenciation précoce des
patients répondeurs et non répondeurs) et
dans le suivi thérapeutique des patients
présentant des mélanomes, sarcomes, ou les
carcinomes de la tête et du cou (meilleure
différenciation entre remaniements post
thérapeutique et récidive maligne, meilleure
détection des métastases a distance, détection d’un second cancer)
Matériel et méthode : Nous avons réalisé une
étude prospective portant sur 30 patients
ayant bénéficié d’un morpho-TEP lors du
bilan initial. Nous avons évalué le morphoTEP par rapport aux données histologiques
de l’évidement ganglionnaire, permettant
une étude statistique.
La TEP TDM permet ainsi lors du bilan initial
de confirmer un diagnostic de malignité en
orientant par exemple un geste biopsique,
ou en se basant sur la corrélation entre
intensité de la fixation et l’activité
proliférative de la lésion. Elle permet aussi
un meilleur staging ganglionnaire initial,
l’atteinte métastatique ganglionnaire étant
caractérisée par un hyper métabolisme,
indépendamment de la taille du ganglion
concerné, Cela constitue une différence
importante avec les techniques d’imagerie
anatomique qui ne se fondent que sur des
caractères géométriques comme la taille du
ganglion
comme
critère
d’atteinte
néoplasique.
Résultats : Nous obtenons sur l’ensemble de
la série une Sensibilité (Se) de 100%, une
Spécificité (Sp) de 95%, une Valeur Prédictive
Positive (VPP) de 42%, une Valeur Prédictive
Négative (VPN) de 100% et un taux d’erreur
(TE) de 4%. Pour les patients N0, Se=100%,
Sp=93%, VPP=24%, VPN=100%, TE=6%. Pour les
patients N1 ou N2, Se=100%, Sp=97%,
VPP=60%, VPN=100%, TE=3%.
Discussion : Nos résultats sont proches de
ceux de la littérature, avec une sensibilité et
une VPN excellentes, suggérant la bonne
capacité du morpho-TEP à détecter les
nœuds lymphatiques métastatiques.
Par contre, il présente une faible VPP à cause
de nombreux faux positifs. Il ne permet pas
de distinguer les nœuds lymphatiques
hypermétaboliques métastatiques de ceux
non métastatiques, ce qui n’apporte pas de
critère diagnostique puissant dans la
proposition de la réalisation ou non d’un
évidement ganglionnaire chez les patients
N0.
La TEP TDM permet en outre une meilleure
détection des métastases à distance, ainsi de
des cancers synchrones, et il est d’une
grande aide lors de la recherche d’une lésion
primitive en cas d’adénopathie prévalente
d’un carcinome de primitif inconnu.
Cela a bien entendu un impact direct sur la
stratégie thérapeutique, sur l’indication
chirurgicale, et aussi sur la délimitation des
champs de radiothérapie.
Dans ce travail, nous avons passé en revue
les cas pour lequel une TEP TDM a été
demandé sur la période 2008/2009 au sein du
service, en essayant de faire ressortir la
raison de la demande ainsi que les
conséquences sur l’indication chirurgicale et
la stratégie thérapeutique. 122 examens ont
été effectué pour différentes pathologies :
carcinomes
épidermoïdes,
mélanomes,
sarcomes…, les résultats ont été comparé a
ceux des examens morphologiques et
anatomopathologiques.
L’imagerie PET TDM s’est imposée ces
dernières années comme un examen
incontournable en oncologie car elle permet
de visualiser, en un seul examen, l’activité
métabolique des cellules tumorales dans
n’importe quelle région du corps.
Nous en concluons que la TEP TDM devrait
faire partis du bilan initial systématique des
tumeurs des sarcomes et des mélanomes,
mais aussi des carcinomes de la cavité
buccale sans atteinte ganglionnaire clinique
permettant ainsi de mieux guider (ou d’éviter)
Impact de la TEP TDM sur
l’indication chirurgicale en
cancérologie maxillo faciale, à
propos de 122 patients-PT16
MEZZINE H, M, MOKHTAR Y, PUJO J,
GOFFINET L, SIMON E, CHASSAGNE JF
101
VAHEDI A, PONS Y, CASSIER S,
GRUFFAZ F, COX A, MENARD P,
CAPRON F, GUILBERT F, BERTRAND JC,
GOUDOT P, RUHIN-PONCET B
un geste d’évidement ganglionnaire et
d’amé-liorer la décision therapeutique,
diminuant ainsi la morbidité, la durée et le
coût du traitement avec la même sécurité
carcino-logique.
Stomatologie, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière,
47-83 boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris
Cedex
Reconstruction des pertes de
substance palpébrales. Expérience
du Service de Stomatologie et de
Chirurgie Maxillo-Faciale de
Casablanca-PT4
ELADIOUI
K1,
BENJELLOUN
A1,
2
ELBELHADJI M , CHEKKOURY-IDRISSI
A1
INTRODUCTION
Décrite pour la première fois par Pindborg
en 1955, la tumeur épithéliale odontogène
calcifiante constitue l’une des plus rares
tumeurs odontogènes épithéliales pures : sa
fréquence est bien inférieure à celle des
kératokystes, des améloblastomes, des
fibromes odontogènes ou des odontomes. Le
but de cette étude est de déterminer la
fréquence de cette tumeur dans notre
service, d’en préciser ses caractéristiques et
d’en déduire un schéma thérapeutique et de
surveillance.
1 Service de Stomatologie et de Chirurgie
Maxillo-Faciale, Hôpital 20 Août –Casablanca
2 Service d’ophtalmologie Adulte, Hôpital 20
Août – Casablanca
Les pertes de substances palpébrales sont
secondaires le plus souvent à une chirurgie
d'exérèse tumorale ou à des arrachements
traumatiques. Dans notre contexte, les
patients porteurs de tumeurs palpébrales
consultent à un stade avancé ce qui
complique la reconstruction des pertes de
substance engendrées. La reconstruction
palpébrale obéit à des règles de base et
nécessite une connaissance parfaite de l’anatomie et des différentes techniques de
greffes et de lambeaux. Elle a pour objectif
de rétablir la fonction et l’esthétique
palpébrale.
Les
principales
difficultés
de
cette
reconstruction sont : les évidements du
canthus interne emportant les voies lacrymales et le tendon canthal médial et les
pertes de substance palpébrales supérieures
dépassant le tiers avec une paupière
inférieure non saine. Ce travail a pour but
non pas de décrire les innombrables
techniques de reconstruction mais de
retenir, à travers des cas clinques du service
de Stomatologie et de Chirurgie MaxilloFaciale de Casablanca, celles qui sont les
plus fiables, les plus faciles à réaliser et qui
permettent d’obtenir des résultats de qualité
et reproductibles.
SUJETS ET METHODES
Cette étude rétrospective menée de 1968 à
2009 (sur 41 ans) rapporte 7 cas de patients
pris en charge dans notre service pour
tumeur épithéliale odontogène calcifiante
intra-osseuse. L’analyse des dossiers a
permis une étude épidémiologique (sexe,
âge,
origine
géographique),
clinique
(circonstances de découverte, symptômes),
radiologique, thérapeutique et évolutive de
ces lésions.
Sur ces 15 ans, cette lésion concernait 4
hommes et 3 femmes. L’âge moyen de
découverte était de 34 ans. Dans 4 cas, il
s’agissait d’une localisation mandibulaire de
découverte fortuite suite à un bilan radiologique.
Dans 3 cas, il s’agissait d’une forme
maxillaire découverte des suites d’une
tuméfaction parfois associée à une douleur
dentaire.
La
tumeur
épithéliale
odontogène
calcifiante se présentait généralement sous
la forme d’une lésion mandibulaire
postérieure
ou
maxillaire
antérieure,
unifocale polygéo-dique dans près de la
moitié des cas, radioclaire hétérogène avec
des calcifications en son sein dans 6 cas sur
7. Au moins une des corticales osseuses était
atteinte dans 6 cas sur 7: ce qui témoigne de
l’agressivité locale de ce type de tumeur.
Tumeur épithéliale odontogène
calcifiante ou tumeur de Pindborg: à
propos de 7 cas-PT38
102
Les patients bénéficiaient d’un traitement
conservateur associant énucléation du kyste
et avulsion des dents incluses et/ou
rhizalysées. Deux cas de récidives sont
survenus : l’un nécessitait un traitement
radical par mandibulectomie avec reconstruction par lambeau libre de crête iliaque.
sa dépendance vis-à-vis des dents (modelage
adapté à la croissance allométrique des
germes
dentaires
et
ses
modalités
exacerbées dans les tumeurs odontogènes)
et son hyper-sensibilité aux agents antirésorption (ostéo-nécrose maxillaire) en
constituent
deux
illustrations
physiopathologiques. Les bases génétiques
sous-tendant la spécificité des ostéoblastes
et des ostéoclastes de la sphère orale sont
méconnues.
DISCUSSION
La
tumeur
épithéliale
odontogène
calcifiante est peu symptomatique au niveau
mandibulaire
alors
qu’elle
génère
déformation faciale et douleur dentaire au
niveau
du
maxillaire.
Son
aspect
radiologique est classiquement celui d’une
tumeur unifocale, radioclaire hétérogène,
avec des calcifications en son sein. Son
traitement est alors conservateur par
énucléation-curetage associé à l’avulsion des
dents incluses et/ou rhizalysées. Dès lors que
l’aspect radiologique devient polygéodique,
avec parfois rupture des corticales et
envahissement du coroné, le traitement
radical s’impose pour une meilleure maîtrise
des limites d’exérèse.
C’est une entité qui se distingue par son
histologie propre, son caractère bénin, son
évolution lente et progressive, et son
caractère parfois très invasif.
Les recherches conduites ici dans deux
modèles de souris transgéniques sont soustendues par deux hypothèses:
(1) Les ostéoblastes des maxillaires et de la
face présenteraient un phénotype singulier.
Ils sont issus des crêtes neurales alors que,
dans le reste du squelette, ils proviennent du
mésoderme. De surcroît, les patrons
morphogénétiques du développement divergent selon le site anatomique, avec un
homéocode
de
position :
postérieur
(complexe Hox) et antérieur (homéogènes
divergents Msx, Dlx, Otx, Gsc…). Notre
hypothèse est que les cellules neurectodermiques et antérieures (maxillaire et face)
gardent l’empreinte des facteurs de
transcrip-tion de leur ontogenèse qui
détermineraient
un
transcriptome
ostéoblastique de site.
(2) La deuxième hypothèse est que la
spécificité des ostéoclastes est extrinsèque,
secondaire à des signaux du microenvironnement péridentaire.
Approche expérimentale du
modelage et du remodelage osseux
des maxillaires. Perspectives
pharmacologiques en oncologie
orale-PT7
BERDAL A, RUHIN B, DESCROIX V,
HOTTON D, LEZOT F, CASTANEDA B,
BABAJKO S
MATERIEL ET METHODE
Deux
modèles
animaux
d’altérations
physiopathologiques opposées de la balance
osseuse péridentaire sont analysées : un
modèle d’hypo-activité des ostéoclastes par
invalidation de l’homéogène Msx2 (souris
Msx2 -/- : Aïoub et coll, Bone 2007) et à
l’inverse, une augmentation de l’activité des
ostéoclastes (souris RANK+ ; Castaneda et
coll., soumis) par surexpression ciblée du
récepteur RANK dans la lignée monocytaire.
Les sites de la mandibule et du tibia ont été
analysés systématiquement lors de la
croissance post-natale (7, 14 et 21 jours) et de
l’homéostasie (3 et 6 mois).
Leur profil phénotypique (transcriptome
matriciel sur prélèvements microdisséqués)
est confronté aux données d’histologie,
d’hybridation in situ et d’immunocytochimie
de ces mêmes marqueurs.
Centre de recherches des Cordeliers, PARIS
INTRODUCTION
Les communications intercellulaires qui
contrôlent l’apposition et la résorption
osseuses sont élucidées dans le squelette
axial et appendiculaire. Un arsenal
thérapeutique
des
maladies
osseuses
découle de ces connaissances, notamment
les biphos-phonates et des inhibiteurs de la
voie RANK. Le squelette oral présente, quant
à lui, une physiologie osseuse singulière
notable lors de la croissance et de
l’homéostasie ;
103
RESULTATS
Dans la situation basale, une composition
variable en facteurs de signalisation
(protéines matricielles de l’émail dans l’os
neurectodermique) semble constituer une
signature des différents sites osseux. Ce
transcriptome de site permet d’interpréter
les modalités orales de l’homéostasie
osseuse, de par la fonction émergente de ces
protéines dans l’os. Dans les souris Msx2 -/(hypo-ostéorésorption),
l’ostéopétrose
péridentaire est maximale et reliée à une
quantité anormalement élevée de ces
mêmes protéines de l’émail, produites par
l’épithélium dentaire hypertrophique et
transformé par la mutation. Par ailleurs, la
souris RANK+ maintient le patron du
modelage physio-logique. L’amplification de
la réponse à RANK ligand est démontrée
(abaissement de son seuil de sensibilité dans
la lignée monocytaire in vitro, augmentation
du nombre et de l’activité des ostéoclastes in
vivo et accéléra-tion de l’éruption dentaire).
De façon notable, l’activité des ostéoclastes
module la morphogenèse de l’épithélium
radiculaire, démontrant une action en retour
des ostéoclastes sur l’homéostasie des
cellules épithéliales dentaires. Le croisement
avec le fond RANK+ corrige l’ostéopétrose et
les anomalies d’éruption des souris Msx2 -/-.
A contrario, la surexpression de RANK
amplifie la transformation épithéliale
tumorale des souris Msx2 -/-, mimant une
tumeur odontogène kératokystique au
niveau radicu-laire et un améloblastome de
la portion coronaire des incisives. Le double
mutant Msx2-/- ; RANK+ permettra ainsi de
caractériser le duo physiopathologique de la
croissance de tumeurs odontogènes épithéliales et de l’hyper-ostéolyse péritumorale.
Ce double mutant constituera un modèle
expérimental pour les phases pré-cliniques
de traitements pharmacologiques de ces
tumeurs invalidantes, actuellement prises en
charge exclusivement par exérèse chirurgicale.
Les perspectives de ces travaux sont de
réaliser des essais pour prévenir les
ostéonécroses maxillaires induites par les
agents anti-résorption de la rhumatologie et
des métastases osseuses et d’explorer leurs
applications dans les ostéolyses agressives
des tumeurs odontogènes épithéliales.
Utilisation d’un lambeau ostéo-myocutané fibulaire associé en série au
lambeau perforant supramalléolaire latéral. A propos de 5 cas
cliniques-PT18
MASSERELLI O
Viale S.Pietro, 43/B
0710 SASSARI – Italie
INTRODUCTION
La résection d'un cancer spinocellulaire
avancé de la mandibule peut entraîner
souvent
des
pertes
de
substances
composites qui peuvent concerner la peau et
l'oropharynx.
En général une reconstruction à toute
épaisseur nécessite la mise en place
contemporaine de deux lambeaux révascularisés, qui exige la participation de deux
équipes chirurgicales, avec des temps
opératoires prolongés, et des patients
strictement sélectionnés. Les
auteurs
présentent leurs résultats satisfaisants obtenus avec l’utilisation combinée du
lambeau ostéo-myo-cutané du péroné et du
lambeau perforant supra-malléolaire latéral,
ce dernier décrit pour la première fois par
Masquelet.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Depuis octobre 2006 au janvier 2009, auprès
de l'Unité Opérative Complèxe de Chirurgie
Maxillo-Faciale de Sassari, 5 patients ayant
montré
des
déficits
composés
oromandibulaires, suite à l’exérèse de cancers
de la cavité buccale, ont bénéficié d’une
reconstruction tridimensionnelle en même
temps, en utilisant le lambeau ostéo-myocutané fibulaire en association au lambeau
perforant supra-malléolaire latéral, dont, à
notre connaissance, il existe un seul rapport
d’un cas clinique en littérature.
DISCUSSION
Les modalités singulières de la balance
osseuse orale ont été montrées ici soustendues par deux données moléculaires: le
phénotype neurectodermique des ostéoblastes, très partiellement identifié (à
compléter par un transcriptome global et
chez les souris Msx2 -/-), et les signaux
échangés par les cellules dentaires et les
ostéoclastes.
104
Le lambeau ostéo-myo-cutané a été utilisé
premièrement pour restaurer la continuité
osseuse de l'arcade mandibulaire et pour le
comblement
des
tissus
mous
périmandibulaires, tandis que le lambeau
perforant supra-malléolaire latéral, grâce à
son large arc de rotation, a été utilisé pour
reconstruire la portion de la peau cervicofaciale ou de l’oropharynx perdue suite à
l’ablation.
INTRODUCTION
Pour la reconstruction des pertes de
substance faciales après résection de
pathologies bénignes ou néoplasies cutanées
à bas grade de malignité, le lambeau
submental a été largement employé.
Dernièrement, cette technique, décrite originalement par Martin, a été utilisée aussi
largement dans la reconstruction des pertes
de substance muqueuse de la cavité orale
après résection de néoplasie maligne.
Par ailleurs dans la littérature scientifique
on ne retrouve pas des indications claires
pour une utilisation oncologiquement
correcte de ce lambeau, qui est prélevé dans
la région cervicale du premier niveau des
ganglions lymphatiques, ce qui peut prêter
le flanc à la critique des détracteurs de cet
lambeau. Nous avons identifié deux grandes
classes d’indi-cations: le recouvrement de
toutes les pertes de substance cutanées de la
face, vu les mêmes caractéristiques de
texture,
épaisseur,
couleur
et
le
recouvrement
de
déficits
tissulaires
muqueux seuls suite à l’exérèse de cancers
de la joue (T2-T4 N0), parce qu’ils ont une
localisation très latéralisée et un risque de
métastase ganglionnaire réduit.
RÉSULTATS
Les 5 lambeaux ont été tous prélevés et
transplantés avec succès. Le suivi médical
post-opératoire moyen a été de 14 mois.
Deux décès ont été enregistrés: un après 9
mois de l'intervention, suite à une récidive
locale de carcinome spinocellulaire, le
deuxième après 15 mois pour lésions
répétitives pulmonaires. Les trois patients
restant sont actuellement libres de maladie.
La reconstruction au point de vue
anatomique, fonctionnel, et esthétique a été
satisfaisante.
DISCUSSION
Le prélèvement, dans le même temps
chirurgical, d’un lambeau fascio-cutané
supra-malléolaire latéral combiné en série au
lambeau libre composite de fibula, peut
représenter une alternative valide dans la
reconstruction de déficits de toute épaisseur
de la cavité buccale, puisqu’on évite la
nécessité d’une intervention à deux équipes
et d’un double set de microanastomoses, en
tout réduisant les temps opératoires. De
plus, le lambeau supra-malléolaire latéral,
basé sur l'artère homonyme, constamment
présente en tant que rameau terminal de
l'artère fibulaire, ayant un long pedicule,
semble-t-il avoir plusieurs degrés de liberté
de rotation, par rapport à la palette fasciocutanée du lambeau libre fibulaire, ce qui
permet une transposition plus facile au
niveau de la perte de substance et une
meilleure reconstruction tridimensionnelle.
À notre avis ce lambeau doit être évité en cas
de reconstructions des déficits medians de la
cavité orale ou des sites très lymphophyles
comme le plancher buccal et la langue. Des
autres indications secondaires sont représentées par le sexe féminin, où l’absence des
annexes représente un relatif avantage dans
l’application de ce lambeau pour la reconstruction des déficits muqueux et l’âge
avancé qui permet mieux de dissimuler la
cicatrice cervicale dans les rides cutanées.
D’ailleurs si on doit faire face à une perte de
substance de la zone des pattes ou des
moustaches, bien évidemment le sexe
masculin est de loin un avantage.
MATÉRIEL ET MÉTHODE
A partir du mois de janvier 2006 jusqu'au
mois de janvier 2009, auprès de l'Unité
Opérative Complexe de Chirurgie MaxilloFaciale de Sassari, 11 patients (dont 9 étaient
affectés par un cancer squamocellulaire de
la joue et 2 par un carcinome spinocellulaire
cutané orbito-temporale) ont bénéficié d’une
recons-truction par lambeau submental en
îlot. Rapport M:F=3:8. Âge moyen: 70 ans.
Il s'agit d'un groupe homogène de déficits
latéraux des tissus mous de la cavité orale ou
de la face, classés T2-T4, sans métastases
cliniques des ganglions latérocervicaux (N0),
sur des sujets âgés.
Lambeau submental dans la
reconstruction des pertes de
substance oro-faciales : Indications
dans le respect de la radicalité
oncologique sur le cou-PT19
MASSERELLI O
Viale S.Pietro, 43/B
0710 SASSARI – Italie
105
2 : Servie d’ophtalmologie B, CHU NancyBrabois
3 : Département d’oncologie médicale,
Centre Alexis Vautrin, 54511 Vandoeuvre les
Nancy
4: Service de Médecine Nucléaire, CHU
Nancy-Brabois
RÉSULTATS
Après un suivi médical moyen de 21 mois,
tous les patients sont libres de maladie locorégionale. Aucun cas de nécrose totale du
lambeau a été rapporté; un seul cas de
nécrose marginale a été observé, qui n’a pas
nécessité d’une intervention chirurgicale
afin de débrider le tissu nécrotique ayant
répondu à un traitement conservateur; enfin
un cas d'hématome a été évacué au niveau
du
site
de
reconstruction,
sans
conséquences pour le lambeau.
Au point de vue esthétique et fonctionnel les
résultats ont été satisfaisants pour ce qui
concerne
les
pertes
de
substances
muqueuses et cutanées: tous les patients
avec un cancer de la joue ont repris aussitôt
une alimen-tation par voie buccale et les
deux avec des spinaliomes de la peau ont eu
une recons-truction de la face dans le
respect des subunités esthétiques, sans
montrer aucune limitation à l’extension du
cou pour l’absence de rétraction cicatricielle.
Objectifs
Les tumeurs de la région péri-orbitaire sont
rarement prises en charge sur le plan
ganglionnaire. Nous avons développé une
procédure sentinelle spécifique dans le cas
de tumeurs lymphophiles N0.
Méthodes
Enregistrement prospectif portant sur 2 ans
(2005-2007). 8 patients ont été inclus
(mélanomes conjonctivaux et ou palpébraux,
carcinomes épidermoïdes et tumeur de
Merkel). Tous les patients ont bénéficié d’un
bilan classique (clinique, TDM), d’un Morphotep puis de la procédure dite « ganglion
sentinelle » avec acquisition préalable
d’image en SPECT-CT en pré-opératoire,
recherche du et/ou des ganglions sentinelles
associée ensuite à un évidement ganglionnaire complet. L’envoi pour l’étude anatomopathologique a séparé les ganglions
sentinelles du reste des ganglions obtenus
lors du curage cervical
DISCUSSION
Sur des sujets âgés, les pertes de substances
des tissus mous, suite à l’exérèse de cancers
de la tête et du cou, posent des problèmes de
choix
parmi
les
techniques
de
reconstruction possibles. Compte tenu que
les lambeaux libres fascio-cutanés peuvent
être contre-indiqués sur une population avec
comorbi-dité
élevée,
en
raison
des
conditions biolo-giques des patients, on
estime que le lambeau submental, prélevé
avec méticuleuse dissec-tion sur les
vaisseaux, associé à l’évidement laterocervical, peut être une excellente méthode
de reconstruction dans les déficits orofaciales-N0, en tout respectant la radicalité
oncologique.
Résultats
La lymphoscintigraphie a permis d’isoler des
ganglions sentinelles dans tous les cas et
l’étude anatomopathologique a confirmé
l’atteinte
métastatique
du
ganglion
sentinelle
pour
5
patients,
une
dissémination métasta-tique ganglionnaire
est survenue chez deux d’entre eux dans un
délai supérieur à un an. Avec un recul moyen
de 25,6 mois, deux patients sont décédés, et 6
ne présentent pas de récidive tumorale.
Chirurgie combinée à deux équipes
des tumeurs de la région péri
orbitaire, intérêt de la procédure
sentinelle : analyse d’une série de
huit cas-PT5
MASTRONICOLA R (1), MAALOUF T (2),
PHULPIN B (1), GEORGE JL (2),
GEOFFROIS L (3), OLIVIER P (4),
CORTESE S(1), DOLIVET G(1)
Conclusion
Cette étude confirme le probable intérêt
pronostique et thérapeutique de la procédure sentinelle dans la prise en charge des
patients avec des tumeurs lymphophiles
conjonctivales et ou palpébrales.
Intérêt du ganglion sentinelle dans
le traitement des carcinomes
épidermoïdes cutanés à haut risque
de la face-PT21
1 : Unité de chirurgie de la face et du cou,
Département d’oncologie, Centre Alexis
Vautrin, 54511 VANDOEUVRE LES NANCY
106
Centre
Hospitalier
Lapeyronie,
service de chirurgie maxillo faciale.
Montpellier
Mise au point d’un modèle animal
d’ostéoradionécrose-PT26
PHULPIN B 1, TRAN N.2 , GALLET P. 3,
MARIE P-Y.4 , LEROUX A.5 , PEIFFERT D.6,
BRAVETTI P.7 , MERLIN J-L.3, DOLIVET
G.1
Introduction
Il n'y a actuellement pas d'indication à
réaliser un curage ganglionnaire en routine
dans le traitement des carcinomes épidermoïdes cutanés de la face. En effet, le risque
de métastases ganglionnaire est évalué à 5%
mais ce taux peut augmenter jusqu'à 40 %
lorsque ces mêmes tumeurs présentent des
critères de haut risque. Le but de cette étude
était de montrer l'intérêt de la technique du
ganglion sentinelle dans le traitement de ces
carcinomes de haut grade.
1 : Unité de chirurgie de la face et du cou,
Département d’oncologie, Centre Alexis
Vautrin, 54511 VANDOEUVRE LES NANCY
2 : Laboratoire de l'Ecole de Chirurgie,
Faculté de médecine, UHP-Nancy, avenue de
la Forêt de Haye, 54500, Vandoeuvre-lesNancy
3: Unité de Biologie des Tumeurs, EA 3452,
Centre Alexis Vautrin, avenue de Bourgogne,
Brabois, 54511 Vandoeuvre les Nancy
4 : Département de médecine nucléaire, CHU,
Nancy
5:
Département
d’Anatomopathologie,
Centre Alexis Vautrin, Vandoeuvre les Nancy
54511 Vandoeuvre les Nancy
Département de Radiothérapie, Centre Alexis
Vautrin, Vandoeuvre les Nancy 54511
Vandoeuvre les Nancy
7 : Service de Chirurgie Buccale, Faculté
d’Odontologie, Nancy
Nous avons inclus 14 patients. Tous
présentaient des carcinomes épidermoïdes
de la face avec des critères de haut risque
sans adénopathie clinique ni radiologique.
La veille de l'intervention, ils recevaient une
injection de technétium 99m aux quatre
points cardinaux de la lésion. Une détection
à la Gamma caméra était réalisée
immédiatement
jusqu'à
détection
du
ganglion sentinelle. Le jour de l'opération, on
procédait à une nouvelle détection peropératoire. En fonction de l'analyse
spécifique,
un
curage
cervical
ou
cervicoparotidien était réalisé.
Contexte
La radiothérapie est une des thérapeutiques
antinéoplasiques, mais il existe une toxicité
des rayonnements ionisants affectant les
tissus sains inclus dans le volume irradié. La
survenue de dégénérescence tissulaire est un
des effets iatrogènes potentiels de ces
traitements. Au niveau osseux, l’ostéoradionécrose (ORN) est une complication qui peut
mettre en jeu le pronostic vital et imposer le
recours à des thérapeutiques agressives ou
mutilantes [1, 2], particulièrement à la
mandibule [3].
Résultats
Nous avons réalisé cette étude prospective
de 2002 à 2008. Sur les 14 ganglions
sentinelles: un seul n'a pu être identifié. 9
patients présentaient un ganglion sentinelle
négatif. Un seul parmi eux a présenté une
évolution
métastatique.
4
patients
présentaient un ganglion sentinelle positif.
Un ganglion était en réalité une métastase
de leucémie lymphoïde chronique. Les
autres ont rapidement évolué sur le plan
métastatique.
Objectifs
L’objectif
de
cette
étude
était
le
développement de modèles murins présentant un processus de dégénérescence tissulaire similaire à celui survenant après
radiothérapie.
Discussion
Le protocole apparaît fiable et faisable en
routine. Une étude prospective et comparative va être mise en place afin de montrer
que la technique présente un intérêt
pronostic influant sur la prise en charge des
patients et sur la survie sans métastase.
Méthodes
Seize rats ont été irradiés bilatéralement au
niveau des membres inférieurs à une
monodose de 30 Gy (n=8), ou 50 Gy (n=8), et
comparés à un groupe control (n=8).
107
Des analyses séquentielles à long terme (10
mois), basées sur l’observation macroscopique
et l’imagerie médicale non invasive, par
scintigraphie osseuse 99mTc-HDP, ont été
réalisées. Des études radiographiques, radiohistologiques ainsi que de l’histologie ont
également été réalisées pour décrire les
modifications radio-induites.
stomatologie – CHI Villeneuve Saint-Georges,
40 Allée de la source, 94195 Villeneuve SaintGeorges
Introduction :
Le carcinome mucoépidermoïde est la
tumeur maligne la plus fréquente de la
parotide. Sa localisation primitive à la
mandibule est rare, environ 0,2% des
tumeurs de l’ensemble des tumeurs
maxillaires
odontogènes
et
non
odontogènes, et 1,5% des tumeurs malignes
non odontogènes.
L’objectif de cette observation était de
présenter les caractères cliniques et radiologiques de cette affection.
Résultats
Après irradiation, tous les animaux ont
développé des effets secondaires aigus et
tardifs, dont la gravité était majorée dans le
groupe irradié à 50 Gy. Ces animaux, ont
présenté une alopécie totale 5 (±2) semaines
après l’irradiation. Puis après 25 (±13) semaines,
ils ont développé une nécrose plan-taire très
agressive qui s’est peu à peu étendue à
l'ensemble du membre inférieur. Une
diminution significative de la captation
osseuse du membre inférieur (30%) a été mise
en évidence. Ces résultats ont été corrélés à
ceux obtenus à l’examen radio-histologique.
Les études radiologiques complémentaires ont
objectivé la lyse osseuse, et les données
histologiques étaient caractéristiques de
l’ORN.
Observation :
Une patiente de 40 ans, a été adressée par
son chirurgien dentiste pour exérèse d’un
volumineux kyste mandibulaire.
Cette
patiente,
sans
antécédent
pathologique,
sans
aucune
notion
d’intoxication alcoolo-tabagique présentait
une discrète asymétrie faciale remarquée 6
mois avant la première consultation
hospitalière.
L’examen clinique notait un comblement
vestibulaire angulo-mandibulaire gauche,
indolore s’étendant au niveau de la 36. La
dent adjacente et la muqueuse étaient
saines. L’hygiène buccale était correcte. Il n’y
avait pas d’hypoesthésie labio-mentonnière
ni d’adénopathie cervicale.
Sur la radiographie panoramique dentaire, il
y avait une volumineuse image radioclaire,
monogéodique s’étendant de la 36 au
processus coronoïde d’environ 6 cm, avec
rhizalyse de 36. Le diagnostic d’un kyste
épidermoïde ou d’un améloblastome a été
évoqué.
L’exérèse d’une lésion d’allure kystique qui
rompait la corticale interne a été effectuée.
L’examen histologique a fait le diagnostic
d’un carcinome mucoépidermoïde essentiellement glandulaire avec localisation tumorale sur les prélèvements du côté lingual.
Ce diagnostic a conduit secondairement à
une résection mandibulaire et pelvilinguale
avec reconstruction par lambeau libre de
fibula.
Conclusion
Après une irradiation à 50 Gy, notre modèle
murin a présenté une dégénérescence tissulaire similaire à celle survenant au cours de
l’ORN humaine, tant in vivo qu’in vitro.
Du fait de l’augmentation croissante du
recours à la radiothérapie, il est probable
que l’ORN deviendra un problème clinique
de plus en plus fréquent. La validation de ce
modèle constitue une étape essentielle pour
explorer la pathogenèse de l’ORN, et pour
évaluer un éventuel apport bénéfique des
stratégies thérapeutiques.
1.
Lartigau, E., B. Dubray, and F. Mornex,
[Biological mechanisms of late effects of ionizing
radiations]. Cancer Radiother, 1997. 1(6): p. 669-76.
2.
Quarmby, S., et al., Irradiation induces
upregulation of CD31 in human endothelial cells.
Arterioscler Thromb Vasc Biol, 1999. 19(3): p. 588-97.
3.
Jereczek-Fossa, B.A. and R. Orecchia,
Radiotherapy-induced
mandibular
bone
complications. Cancer Treat Rev, 2002. 28(1): p. 6574.
Discussion :
Le carcinome mucoépidermoïde primitif de
la parotide est une tumeur exceptionnelle de
la mandibule. Lepp en 1939 a rapporté le
premier cas. Il s’agit d’une lésion d’évolution
chronique, simulant une affection bénigne,
la croissance est lente et indolore.
Carcinome mucoépidermoïde
intramandibulaire primitif-PT17
TOURE G, GUYOT S
108
La topographie, les caractères radiographiques font évoquer un améloblastome.
Contraire-ment à ce qui a été observé, ici, la
rupture corticale est inhabituelle.
C’est l’examen histologique qui fait le
diagnostic et caractérise la tumeur.
Une revue de la littérature a montré la
publication d’une centaine de cas. La tumeur
siège dans la plupart des cas au niveau de
l’angle mandibulaire, elle survient à tout âge
avec une prédominance pour les 4ème et
5ème décades, et un sexe ratio de 1 :1. Dans
certains cas, la tuméfaction peut s’accompagner de trismus, de paresthésie labiomentonnière et de mobilité dentaire.
Le traitement repose sur la chirurgie. En cas
de traitement conservateur (énucléation ou
curetage), le taux de récidive est de 40%, en
cas de traitement radical (résection
segmentaire) le taux de récidive est de 4%.
Parmi les hypothèses étiopathogéniques,
l’existence d’inclusions salivaires hétérotopiques dans la mandibule est évoquée.
Le pronostic est habituellement favorable,
moins de 10 % des patients décèdent de ce
carcinome. Mais, sur le plan immunohistochimique, un important potentiel de
récidive et de métastase est associé à une
forte expression de MUC1.
OBSERVATION :
Les auteurs rapportent le cas d’un patient de
quarante-trois ans pris en charge pour un
carcinome spino-cellulaire labial supérieur,
étendu à la columelle, aux seuil et ailes
narinaires, aux régions naso-géniennes
droite et gauche, ainsi qu’aux tiers latéraux
droit et gauche de la lèvre inférieure.
La prise en charge chirurgicale a consisté en
une exérèse tumorale large avec évidement
ganglionnaire bilatéral.
La reconstruction maxillo-faciale a permis
de reconstruire le plan profond par un
lambeau libre antébrachial et le plan
superficiel par un lambeau pédiculé pariétooccipital bilatéral de Dufourmentel.
Le patient a ensuite bénéficié d’une
radiothérapie complémentaire. A distance, il
a bénéficié d’une cure de microstomie par
commissuroplastie bilatérale. Une rhinoplastie secondaire sera nécessaire.
Le résultat fonctionnel et esthétique, avec
un recul de trois ans, est satisfaisant.
DISCUSSION :
Les amputations naso-labiales étendues d’origine tumorale ou traumatique- sont des
éventualités rares.
Leur prise en charge n’est pas univoque et
dépend non seulement des possibilités de
reconstruction loco-régionales, mais aussi
des caractéristiques de la perte de substance
et de l’expérience du chirurgien.
En s’appuyant sur une analyse de la
littérature, les auteurs discuteront différentes
méthodes
de
reconstruction
envisageables,
et
évoqueront
leurs
avantages et inconvénients respectifs.
Carcinome spinocellulaire géant
centrofacial : réflexions
thérapeutiques à propos d’un casPT1
CHARDAIN J, ESCANDE C, MENARD P,
WYCISK G, ERNENWEIN D, LANG P,
TOURE S, CAPRON F, GOUDOT P,
RUHIN-PONCET B
Future confrontation phénotypique
(clinique, radiologique,
histologique) et génotypique
(biologique moléculaire et
génétique) des tumeurs épithéliales
odontogènes isolées ou
syndromiques des maxillaires-PT9
RUHIN-PONCET
B,
PICARD
A,
DESCROIX V, CAPRON F, COULOMBL’HERMINE A, MARTIN-DUVERNEUIL
N, DUCOU LE POINTE H, MARLIN S,
LACOMBE D, RICHARD B, SOUFIR N,
HEIKINHEIMO K, BERDAL A
Cedex 13
INTRODUCTION :
Les carcinomes spino-cellulaires géants
(>5cm) sont rares, représentant moins de 1%
des
cancers
cutanés.
L’exérèse
carcinologique de ces tumeurs, au niveau du
tiers moyen de la face, impose le sacrifice de
structures d’importance majeure, tant du
point de vue fonctionnel qu’esthétique.
La reconstruction maxillo-faciale secondaire,
complexe dans cette localisation, doit être
envisagée et planifiée d’emblée.
109
Cedex 13
INTRODUCTION
Les tumeurs odontogènes épithéliales sont
des tumeurs rares des maxillaires dominées
par les tumeurs odontogènes kératokystiques (KCOT) et les amélo-blastomes.
Elles se développent au sein de l’os des
maxillaires, sont extrêmement ostéolytiques
et réci-divantes. Actuellement, la seule
solution thérapeutique est l’exérèse, parfois
large et mutilante. Les KCOT apparaissent
dans un contexte isolé ou syndromique
(syndrome de Gorlin-Goltz – BCNS Basal Cell
Naevus Syndrome, OMIM #109400). Ce
syndrome malformatif rare est dépisté en
chirurgie maxillo-faciale pédiatrique, adulte
ou en odontologie. Ce projet a pour objectifs
i)
de
constituer
un
observatoire
multidisciplinaire de ces tumeurs, ii) et une
tumorothèque annotée de dimension
inégalée, iii) de tester des hypothèses
physiopathologiques, iiii) de rechercher des
facteurs prédictifs de récidive.
L’hypothèse de recherche est que KCOT et
améloblastomes résultent de mutations associées, germinales ou somatiques, que ce soit
dans les cas sporadiques ou dans le
syndrome de Gorlin.
Les gènes étudiés seront définis dans le
cadre du (4) réseau européen COST B23 via le
centre de recherche UMRS872 pour
l’approche globale des mutations, et le
génotypage notamment de la voie SHH sera
réalisé dans (5) le Centre de référence
« Anomalies du développement – Syndromes
malformatifs » de Bordeaux (D. Lacombe).
L’étude sera d’une part rétrospective, sur 390
cas de tumeurs épithéliales odontogènes de
l’enfant (Hôpital Trousseau) et de l’adulte
(Hôpital de la Pitié Salpêtrière) suivis depuis
1992 en réévaluant le diagnostic anatomopathologique des cas et de leurs fréquentes
récidives et en comparant les critères
épidémiologiques, radiologiques, histologiques et thérapeutiques, elle permettra
l’accès aux coupes conservées en paraffine
pour des études in situ et ADN (récidives).
L’étude sera d’autre part prospective, à partir
des cas de tumeurs épithéliales odontogènes
qui vont être prises en charge chez l’enfant
ou l’adulte, dans les trois ans que durera
cette étude soit une cohorte de 80 cas isolés
et syndromiques:
Etude épidémiologique des dossiers grâce
aux
critères
retenus
dans
l’étude
rétrospective
Réalisation systématique d’un panoramique
dentaire, d’une échographie et d’un scanner
chez l’enfant complétés d’une IRM à la
recherche de signes distinctifs chez l’adulte.
Constitution d’une tumorothèque par
congélation systématique des tissus tumoraux et d’une DNA-thèque par conservation
des prélèvements sanguins (conservation au
Centre de Ressource Biologique de la PitiéSalpêtrière) pour permettre les études
histolo-gique,
biologique
moléculaire
(microtissu-thèque UMRS872) et génétique
par
collabora-tion
entre
anatomopathologistes, cytogénéti-ciens et
INSERM.
Identification des mutations germinales et
somatiques par CGH arrays et SNP arrays à
haute densité (Analyse et Bioinformatique en
collaboration avec K. Heikinheimo, Helsinki,
programme européen COST B23) et ciblée sur
la
voie
Shh
(Centre de référence
Dysmorphologies rares - D Lacombe, B
Richard).
Le programme de recherche clinique,
multicentrique
et
pluridisciplinaire
confrontera de manière systématique, le
phénotype et le génotype des tumeurs
épithéliales odontogènes, d’enfants et
d’adultes, par une étude clinique, radiographique,
anatomopathologique
et
moléculaire (voie Shh et autres gènes).
Le
recrutement
et
la
description
phénotypique détaillée des patients inclus
dans l'étude reposeront sur (1) l’Institut de
Chirurgie maxillo-faciale de la Pitié-Salpêtrière, plus gros centre de recrutement
national de tumeurs odontogènes rares chez
l’adulte
(B.
Ruhin-Poncet)
dans
un
partenariat avec l’odontologie (V. Descroix),
(2) le Centre de Référence « Dysmorphologies
Rares de la Face et de la Cavité Buccale » de
MP Vazquez (Trousseau et Hôtel-Dieu – A.
Berdal UMRS872) regroupant ainsi chirurgie
maxillo-faciale infantile et odontologie), (3)
les disciplines de diagnostic radiologique,
anatomopatho-logique,
génétique
et
cytogénétique sur Trousseau et la PitiéSalpêtrière.
DISCUSSION
On recherchera notamment le lien entre le
génotype en Patched 1 (PTCH1), la taille de la
lésion, son caractère ostéolytique et les
facteurs prédictifs de récidive.
110
Poser un diagnostic des critères cliniques
jusqu’à l’échelle moléculaire pourrait
modifier la prise en charge (1) diagnostique
(registre, critères diagnostiques) et (2)
thérapeutique. Mieux définir les voies qui
régissent le caractère ostéolytique et
récidivant de chaque tumeur (Interleukines,
voie Rank-Rank L, mutation génique propre)
permettrait d’envisager une inhibition
médicale ciblée et per opératoire de la
résorption osseuse (agents anti-RANK, antiSHH en phase 1 aux USA).
Material and method
The originality of this new method is based
on the association of the W-Y advancement
flap (as method to increase the defect to the
dimensions that allow congruence with an
ABBE flap) and the ABBE flap (as method to
increase a small lower lip defect). This
method was used in 5 cases with tumors
affecting ½ of the lower lip and in which the
surgical ablation of the tumors has
generated defects bigger than 2/3 of the
lower lip.
Results
In both cases, the results were excellent,
from any point of view.
Original method of surgical
treatment in the large tumors of the
lower lip-PT32
GRIGORESCU D
Emergency County
Brasov - Romania
teaching
Discussion
This
original
method
has
multiple
advantages, can be used for a large category
of patients. As disadvantage, the two steps
surgical intervention is the only to take into
discussion.
Hospitalm
Introduction
The surgical approach of the large tumors of
the lower lip lead to important defects of the
labial structure and function. Many surgical
ways were created in order to restore those
large defects. The great majority used local
and regional flaps that haven’t labial
structure or generate a disorganization of
the commissural regions as key-points of the
labial function.
Tumeurs malignes d’origine
dentaire-PT23
RUHIN-PONCET B
Cedex 13
Hypothesis
To avoid this disadvantage, I tried to imagine
a new method that must be able to restore
those large defects by using local and/or
regional flaps with labial structure only.
These flaps could utilize only the tissues of
the intact upper lip and the structures of the
lower lip which remains after the surgical
ablation of the lower lip tumor. In this way,
the material used for the reconstruction has
100% labial structure and the commissural
regions are not damaged.
Theoretical model: Is based on the following
logic: a) the perfect flap as structure and
function in order to restore the lower lip
defects is the ABBE-ESSLANDER flap; b) the
ABBE flap can be used only for the
restoration of the relative small defects; c)
the large defects of the lower lip can be
partial closed by using the W-Y advancement
flap.
Elles représentent seulement 0.5% des
tumeurs odontogéniques dans notre série.
Le carcinome primitif intra-osseux est un
carcinome à cellules épithéliales, développé
à partir de la mandibule et du maxillaire,
ayant pour origine les résidus de
l’épithélium odontogénique. Pour établir de
façon formelle le diagnostic de carcinome
intra-osseux primitif, il faut savoir éliminer
une association à une dysplasie de la
muqueuse buccale, un carcinome d’origine
métastatique, une tumeur d’origine salivaire
ou d’origine améloblastique.
Radiographiquement, il existe une clarté
osseuse dans tous les cas. Les marges en sont
généralement mal définies (bien définies,
dans un tiers des cas), irrégulières et
diffuses. Des résorptions radiculaires
peuvent concerner les dents adjacentes.
Dans près de 40% des cas, des métastases
peuvent être retrouvées, mais ces dernières
ne semblent pas influer sur la survie des
patients (Yonetsu et Nakamura, 2000).
111
A la mandibule, une chirurgie radicale
s’impose, avec résection osseuse large, et
évidement ganglionnaire homolatéral plus
ou moins complet selon la bilan
scanographique
et
IRM
d’extension
ganglionnaire. Au maxillaire, une maxillectomie segmentaire ou complète semble la
plus
appropriée,
dépendant
de
la
localisation et de la taille de la lésion et
associée ultérieurement à une radiothérapie
complémentaire. Une radiothérapie et/ou
une
chimiothérapie
complémentaire
peuvent être décidées. Le pronostic de cette
lésion est incertain, étant donné la rareté de
la tumeur. Il est cependant péjoratif : le
décès survient dans 50% des cas dans les 2
ans suivant le diagnostic initial.
Une résection du segment maxillaire ou
mandibulaire concerné est incontournable.
Les récidives in situ après résection
chirurgicale sont fréquentes et souvent
tardives. Les métastases peuvent survenir
parfois
très
tardivement.
Une
chimiothérapie néoadjuvante ou complémentaire peut être recommandée.
La dernière classification WHO (Barnes, 2005)
considère la tumeur odontogénique à
cellules claires comme un carcinome
odontogénique à cellules claires et ne
dissocie plus les deux entités comme
précédemment.
C’est
une
tumeur
odontogénique très rare. Ces tumeurs ont
une agressivité locale, associée à une
propension à récidiver, et à un potentiel
métastatique. La lésion est radioclaire, aux
marges irrégulières, associée le plus à une
destruction corticale. Il est préconisé
d’entre-prendre une chirurgie agressive par
une résection large, en marge saine de la
mâchoire concernée associée à une
dissection cervicale élective.
Le carcinome à cellules épithéliales est la
forme histologique la plus fréquente des
transformations néoplasiques des kystes
odontogéniques. Le carcinome mucoépidermoïde et bien moins souvent le carcinome à
cellules verruqueuses peut aussi s’y
développer. Radiographiquement, il s’agit
d’une lésion radioclaire, aux limites mal
définies, « hachées » voire « dentelées »,
s’opposant alors aux limites corticales bien
définies,
caractéristiques
des
kystes
odontogéniques bénins. Le carcinome
épidermoïde et mucoépidermoïde sont
traités comme des carcinomes invasifs des
mâchoires. Une résection mandibulaire
associée à un curage sous-ganglionnaire
s’impose. Le risque métastatique existe dans
les deux cas. Un suivi à long terme est
impératif.
Management of Parapharyngeal
space tumors-PT4
KEQIAN Z, CHENGQUN H, WENHAO
R, YINCHENG Z
Department of Oral and Maxillofaical
Surgery, Stomatological Hospital, School of
Medicine, Xi’an Jiaotong University
Objective
The purpose of this study is to evaluate
parapharyngeal space (PPS) tumors in
regards to their clinical pathological
features, preoperative assessment, surgical
approaches, perioperative complications
and patterns of recurrence.
Le fibrosarcome améloblastique est une
tumeur odontogène mixte, à la fois
épithéliale et mésenchymateuse, dans
laquelle le composant mésenchymateux est
sarcomateux. Cette tumeur maligne semble
apparaître de novo, ou à partir d’un
fibroodontome ou fibrome cémentoblastique préexistant.
Radiographiquement, on observe une lésion
destructrice radioclaire. Les marges en sont
irrégulières et mal définies. Une extension
corticale peut être observée, avec des lyses
osseuses, entraînant une inflammation
locorégionale. Considérée habituellement
comme un sarcome de basse malignité, la
tumeur est redoutable par son extension
locale souvent considérable.
Methods
A retrospective review of patients with PPS
tumors referred to the stomatological
hospital of Sichuan University and Xi’an
Jiaotong University between 1990 to 2004.
Results
During the period beginning in 1990 and
ending in 2004, 162 patients with PPS
tumours were evaluated in our unit.
112
The sex distribution was 94 (58.08%) males
and 68 (41.98%) females. The median age was
36.4 years. The main presenting symptom
was neck swelling. All cases were evaluated
with at least a CT scan. The most common
class of lesion was salivary gland neoplasm
accounting for 74 cases (45.68%). The next
most common group of tumors was the
neurogenic tumors, which represented 68
cases (41.98%). Only 22 patients (13.58%)
presented with malignant disease. There
were three surgical approaches commonly
employed in the management of these
lesions,
including
the
transcervicaltransparotid approach in 93 patients
(57.41%), the transcervical in 51 cases (31.48%)
and transcervical-transmandibular approach
in 18 (11.11%). Twenty patients with
malignant disease underwent adjvnant
chemotherapy and/or radiotherapy. All cases
were followed up with a mean of 36 months.
There was no peri-operative mortality. Two
patients suffered local failure and 4 patients
developed distant metastasis during this
observation period.
Résultats :
L’étude a inclus 3 femmes et 4 hommes. L’âge
moyen était de 75,3 ans (55-85). Les lésions
surviennent souvent sur les zones exposées
de la face. Il s’agit souvent d’une lésion
unique exophytique faisant évoquer un
carcinome baso-cellulaire.
Une exérèse chirurgicale a été effectuée
dans tous les cas. Les marges étaient saines
dans 3 cas. Les marges étaient limites dans 2
cas et non saines dans 2 cas. Une reprise
chirurgicale a été effectuée dans 4 cas. Une
récidive a été notée dans 1 cas, 2 ans après
l’exérèse.
Histologiquement, dans 6 cas sur 7, la lésion
atteignait l’hypoderme. Il s’agit de lésions
constituées de multitubules, infiltrante. Ces
multitubules sont connectés à l’épiderme et
structures pilosébacés, et montrent des
caratéristiques
de
reminiscence
du
manchon externe radiculaire du follicule
pileux. Il existe des lobules clairs, des
cellules riches en follicules de glycogène
avec des palissades périphériques, de
hyaline située au niveau de la membrane
basale et une kératinisation trichilemmale.
La forme peut être ductale ou mucineuse.
Ces données permettent de faire le
diagnostic différentiel.
Conclusion
Surgery is the mainstay treatment for
parapharyngeal space tumors.The surgical
approaches employed were dictated by the
size of the tumor, its location, its
relationship to the great vessels, and
suspicion of malignancy. The most common
approaches
were
the
transcervicaltransparotid approach for benign tumors.
Discussion :
Bien que l’histologie suggère une tumeur
maligne de haut grade, le carcinome
trichilemmal a une évolution lente. Le
pronostic esthétique peut être important. Le
pronostic vital est favorable car il y a peu de
récidives
et
les
métastases
sont
exceptionnelles.
Certains
auteurs
préconisent un traitement complémentaire
(radio-thérapie ou chimiothérapie) en cas
d’importante infiltration. Dans tous les cas,
une surveillance à long terme est
recommandée.
Carcinome trichilemmal : à propos
de 7 cas-PT2
GUERIN A, MONDINA M, SIBERCHICOT
F, ZWETYENGA N
Stomatologie,
Centre
François-Xavier
Michelet, Groupe Hospitalier Pellegrin, Place
Amélie Raba-Léon 33076 Bordeaux
Métastase intra-buccale d’un
adénocarcinome pancréatique. A
propos d’un cas-PT41
LUPU BRATILOVEANU P, MURCIER G,
LEBESCON Y, CHANOZ J, LE DERF Y,
HANNY P
Introduction :
Le carcinome trichilemmal est une tumeur
cutanée rare survenant d’un kyste trichilemmal dégénéré. La prise en charge n’est
pas encore codifiée. Le but de cette étude
était l’analyse des données cliniques et
histologiques de 7 cas de carcinomes trichilemmaux.
CHR de Roanne, Route de Charlieu, 42300
ROANNE
Entre 2005 et 2008, les dossiers des patients
prise en charge dans notre service pour
carcinomes cutanés ont été analysés.
Cas clinique :
113
Cas d’un patient adressé pour une lésion
intra-buccale non épidermoïde, l’anatomopathologie
orientant
vers
un
adénocarcinome d’origine inconnue. Recherche d’autre lésion, prise en charge et
évolution.
A l’aide de critères simples et reproductibles,
nous avons étudié la répartition en fonction
du sexe, la présence des facteurs de risques
classiques des cancers, la répartition du
nombre de cancers en fonction du T, le
traitement proposé. Nous avons également
évalué l’état nutritionnel et fonctionnel de
cette population par le BMI, le score ASA et le
performance status OMS.
Revue de la littérature :
Tour d’horizon des rares cas publiés (5) avec
le mode de découverte, la prise en charge et
le devenir.
Discussion
A travers ce cas peu fréquent nous insistons
sur l’importance de la biopsie même devant
une lésion cliniquement commune. Nous
posons également la question de l’étendue
du bilan para-clinique dans le cadre
d’ulcération
vraisemblablement
carcinologique : place du pet-scan et du
scanner thoraco-abdomino-pelvien. Enfin
nous faisons un rappel sur les grands axes
de prise en charge de telle tumeur.
Résultats
Si les facteurs de risque restaient les mêmes
dans cette population, il faut noter que les
aspects thérapeutiques étaient conditionnés
par l’état physiologique des patients.
Par ailleurs, une majorité de patients étaient
éligibles à une chirurgie à visée curative,
Conclusions
L’évaluation de l’état physiologique des
patients âgés nous semble un préalable
obligatoire
avant
toute
discussion
thérapeutique.
Reconstruction mandibulaire avec
lambeau libre de péroné en
chirurgie pédiatrique. A propos de
10 cas-PT35
BARERE F., KOLB F., JANOT F., ALI
YOUSSEF D.
Aspects épidémiologiques des
carcinomes épidermoïdes de la
cavité orale chez le sujet âgé-PT6
AUPY B, KERRARY S, ESCANDE C,
LANG P, BERTRAND JC, ERNENWEIN D
Institut Gustave Roussy, Villejuif
Cedex 13
Introduction
Les reconstructions mandibulaires chez les
enfants sont rares et font généralement
suite à une exérèse de sarcome. Bien que le
lambeau libre de péroné soit devenu la
référence dans cette indication, son utilisation en situation pédiatrique demande
certaines
adaptations
techniques,
concernant la croissance mandibulaire et la
morbidité du site donneur.
Introduction
Avec l’augmentation de l’espérance de vie, se
pose le problème de la prise en charge des
cancers de la cavité orale du patient âgé.
En l’absence de données de la littérature et
devant la nécessité d’établir un référentiel
spécifique à la population âgée, notre
problématique a été d’évaluer les particularités de cette population.
Etude rétrospective de 1999 à 2009
concernant les patients âgés de moins de 15
ans et reconstruit avec un lambeau microanastomosé de péroné après résection
mandibulaire. Nous avons enrichi notre
expérience grâce à une revue de la
littérature.
Dans une étude prospective réalisée entre
décembre 2006 et août 2008, portant sur 211
décisions de RCP du service, nous avons
analysé 38 cas de patients de plus de 69 ans,
présentant un carcinome épidermoïde de la
cavité orale.
Résultats
114
10 enfants âgés de 5 à 15 ans ont été
reconstruits avec un lambeau de péroné
pendant cette période. Toutes les pertes de
substance étaient dues à une chirurgie
d’exérèse tumorale et étaient latérales. Le
suivi moyen était de 46 mois (de 15 à 115
mois). Les suites opératoires ont été sans
particularités
excepté
une
collection
cervicale. Dans 5 cas, une palette de soléaire
a été associée avec le lambeau de péroné
afin de garantir un meilleur contour
cervical.
Le péroné a été reconstruit par un greffon
tibial dans 6 cas afin de prévenir la déviation
en valgus de la cheville. Le condyle
mandibulaire a été réséqué dans 7 cas et 5
enfants étaient âgés de moins de 10 ans.
La croissance mandibulaire s’est déroulée
normalement,
probablement
grâce
à
l’utilisation d’un lambeau vascularisé.
S’il y a débat, c’est que dans de très
nombreuses études, les données sont
insuffisantes pour étayer le diagnostic initial
de lichen plan buccal : les critères cliniques
et histologiques utilisés sont discutables, la
date de début du lichen plan buccal et la
période de suivi sont inconnues.
En réalité, il n’y a pas de controverse sur
l’existence de cas de carcinome épidermoïde
sur lichen plan buccal : Au moins 3 études
avec des critères stricts ont montré une
augmentation du risque de carcinome
épidermoïde (Holmstrup P, Gandolfo S,
Rodstrom PO).
Sur la base de 2 études cas-témoins
rétrospectives parmi les plus sérieuses (1, 2)
rapportées depuis 1985, et d’une approche
« evidence based » de la littérature, le taux
de transformation est de 1% sur 5 ans, soit
0,2% par an.
Conclusion
Le lambeau libre de péroné reste notre
premier choix concernant la reconstruction
mandibulaire chez les enfants car il respecte
et permet une croissance mandibulaire.
Nous recommandons une ostéosynthèse au
moyen de mini-plaques car les plaques de
reconstruction
interfèrent
avec
cette
reconstruction.
Cependant
cette
technique
nécessite
certaines adaptations techniques afin
d’obtenir le meilleur résultat esthétique et
fonctionnel au niveau du site receveur
comme au niveau du site donneur.
Ce que nous disons, c’est qu’un si faible taux,
comparable à ce que l’on observe dans
l’ulcère chronique de jambe ou dans
l’épidermolyse
bulleuse
dystrophique,
n’autorise pas à dire que le lichen plan
buccal est une lésion précancéreuse au
même titre qu’une leucoplasie ou un
carcinome verruqueux.
Le questionnement vient ensuite du fait que
ce taux n’est compatible ni avec
l’épidémiologie du lichen plan buccal dans
la population générale, ni avec celle des
cancers : chaque cancer buccal observé
devrait être développé sur un lichen plan
buccal !
Lichen plan buccal et risque de
transformation maligne-PT36
BEN SLAMA L1,2, HASNI W3
Il existe donc de multiples biais d’analyse
clinique, de lecture histologique, de facteurs
de risque associés, tels le tabac et l’alcool etc.
Les critères diagnostiques sont très
variables, il existe de multiples formes
cliniques et une grande difficulté à
distinguer cliniquement et histologiquement
les lichens plans dysplasiques des autres
lésions précan-céreuses telles que la
leucoplasie ou l’érythroplasie, d’autant plus
que des transformations malignes sur lichen
plan buccal ont été décrites avec toutes les
formes cliniques, et pas seulement avec le
lichen érosif ou atrophique (2) comme il est
fréquemment indiqué.
1. Praticien des services de Stomatologie et
de l’Hôpital de la Salpêtrière et de l’Hôpital
Américain de Paris
2. 69, rue de la Tour 75116 Paris
3. Hôpital Farhat Hached, Sousse, Tunisie
Il existe un débat permanent dans la
littérature sur la question de savoir s’il y a
un risque accru de carcinome épidermoïde
de la muqueuse buccale dans le lichen plan
buccal.
Le premier cas a été publié en 1910 et
plusieurs études incluant quelques dizaines
à plusieurs milliers de patients ont été
rapportées au cours des 30 dernières années
(il faut souligner qu’aucune n’est française).
L’expérience
clinique
des
praticiens
chevronnés, souvent considérée comme
nécessaire, se heurte au principe de réalité,
dans la mesure où le plus grand nombre de
patients échappe à l’acuité de leurs analyses.
115
2. Gandolfo S, Richardi L, Carrozzo M et al. Risk of
oral squamous cell carcinoma in 402 patients
with oral lichen planus : a follow-up study in an
italian population. Oral Oncol. 2004;40:77-83.
3. WHO collaborating centre for oral precancerous
lesions. Definition of leucoplakia and related
lesions : an aid to studies on oral precancer. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol. 1978;46:518-39
4. van der Meij EH, Mast H, van der Waal I. The
possible premalignant character of oral lichen
planus and oral lichenoid lesions: a prospective
five-year follow-up study of 192 patients. Oral
Oncol. 2007;43:742-8
Sans attendre les promesses de l’immunohistologie, il importe de mettre en oeuvre un
système
de
critères
cliniques
et
histologiques fiable qui permette de
distinguer les cas où un risque de
transformation maligne existe de ceux où le
lichen demeurera une dermatose chronique
bénigne. Un tel système existe, c’est celui de
l’OMS (3), et de nombreuses études sérieuses
ont démontré sa fiabilité (4). Il s’agit, pour les
critères cliniques, de retenir comme
pathognomonique du lichen plan buccal la
bilatéralité et la symétrie des lésions, ainsi
que l’aspect réticulé (à rechercher même en
présence d’érosions, bulles, atrophie et
plaques). Dans tous les autres cas (absence
de bilatéralité, de symétrie et d’aspect
réticulé), le terme à retenir pour caractériser
les lésions est « compatible avec un lichen
plan buccal ».
Pour les critères histologiques, on exigera la
présence bien définie d’un infiltrat lymphocytaire en bande dans le chorion superficiel,
des signes de liquéfaction (boules hyalines et
corps colloïdes) et l’absence de dysplasie.
Dans tous les cas où ces critères ne sont pas
évidents, le terme retenu est « histologiquement compatible avec un lichen plan
buccal ».
Localisation parotidienne du
lymphome type MALT
TOURE G, WYCISK G, GUYOT S
Introduction :
La localisation parotidienne du lymphome
de type MALT (mucosal associated lymphoid
tissue) est rare. Une tumeur du tissu
lymphoïde peut envahir les ganglions
parotidiens
lors
de
son
évolution.
L’extrémité céphalique est une localisation
préférentielle
des
processus
lymphoprolifératifs,
cependant
un
lymphome primitif de la parotide est
inhabituel. L’incidence dans la littérature
des lymphomes malins parmi les tumeurs
des glandes salivaires varie de 1,7% à 8,5%.
Les glandes salivaires principales sont
concernées dans plus de 80% des cas avec
une prééminence de la parotide. Le
lymphome de type MALT est considérée
comme une entité anatomo-clinique depuis
1983. Le caractère primitif de la pathologie
est affirmé après un bilan complet. Le
lymphome du MALT se caractérise par le
terrain sur lequel il survient, notamment
une suspicion ou un diagnostic de syndrome
de Sjögren. Il pose un problème diagnostique
et thérapeutique.
Le diagnostic final sera de lichen plan buccal
si tous les critères cliniques et histologiques
ci-dessus indiqués sont réunis. On parlera de
lésion lichénoïde dès lors que l’aspect
clinique et/ou histologique est « compatible ».
On voit clairement que l’examen histologique, dans un tel système, est une nécessité.
Seules les lésions lichénoïdes peuvent être
considérées comme précancéreuses et
méritent une attitude adaptée, même s’il
n’existe, à l’heure actuelle, aucun moyen de
prévenir la survenue d’un carcinome
épidermoïde sur un lichen plan buccal. On
veillera surtout à éviter l’exposition aux
carcinogènes
connus
(alcool,
tabac,
mauvaise hygiène bucco-dentaire etc), à
lutter contre l’inflammation chronique par
le traitement systématique des poussées
lichéniennes,
essentiellement
par
les
corticoïdes locaux, et à assurer une
surveillance régulière.
Observation :
3 Patients, deux femmes âgées de 50 et 58
ans et un homme âgé de 33 ans, ont consulté
pour
une
tuméfaction
d’évolution
chronique, non inflammatoire, intermittente
mais sans régression totale, sans paralysie
faciale, sans adénopathie cervicale ni
altération de l’état général.
Références
1. Sigurgeirsson B, Lindelöf B. Lichen planus and
malignancy. An epidemiologic study of 2071
patients and a review of the literature. Arch
Dermatol. 1991 Nov;127(11):1684-8
116
Dans les antécédents, le diagnostic de
syndrome de Sjögren avait été effectué chez
l’une des patientes, suspecté chez l’autre ;
l’homme n’avait aucun antécédent de
syndrome sec connu.
Une errance diagnostique était la règle, avec
une évolution moyenne de 5 ans. L’imagerie
n’a pas été contributive.
Le diagnostic a été fait par l’examen
anatomopathologique après parotidectomie
conservatrice.
Après le diagnostic, un bilan d’extension et
préthérapeutique a été effectué. Ce bilan a
permis de diagnostiquer un syndrome de
Sjögren chez l’homme et de le confirmer
chez l’une des patientes.
Lors de la surveillance, une parotidectomie
controlatérale a été nécessaire chez
l’homme.
L’examen
histologique
a
diagnostiqué
une
sialadénite
myoépithéliale avec lymphome de type MALT.
Ces 3 patients présentaient un lymphome du
MALT à localisation parotidienne unilatérale
chez les patientes et bilatérale chez l’homme.
Un suivi annuel a été instauré, et seul le
patient ayant présenté une localisation
bilatérale a eu un complément de traitement
par ritruximab.
Dans les localisations parotidiennes isolées,
le traitement peut se limiter à une
parotidectomie conservatrice ayant permis
le diagnostic, dans d’autres cas on peut
discuter l’association au rituximab qui est
un anticorps monoclonal anti CD 20 qui a
modifié la prise en charge des lymphomes B
du fait de son efficacité et de sa faible
toxicité.
Le pronostic des lymphomes du MALT, quelle
qu'en soit la localisation, est excellent avec
une survie globale à 5 ans supérieure à 85 %
qu'il soit disséminé ou non.
Discussion :
La survenue de syndromes lymphoprolifératifs malins au cours du syndrome de
Sjögren est connue. L’âge moyen de
survenue se situe entre 55 et 60 ans avec une
prédominance féminine. L’un de nos
patients se caractérisait par son jeune âge
(33 ans avec une évolution d’environ 5ans).
Le délai de survenue après un syndrome de
Sjögren est très variable, entre 6 et 12 ans
voire plus.
La radiothérapie et la chimiothérapie sont
considérées comme des facteurs favorisants
la survenue d’un lymphome malin non
hodgkinien au cours du syndrome de
Sjögren. Il existe de nombreux facteurs
prédictifs
d’un
lymphome
dont
la
splénomégalie, les adénopathies périphériques, l’augmentation de volume des glandes
salivaires, notamment de la parotide, la
détection d’une prolifération B monoclonale
par PCR ou hybridation in situ dans les
glandes salivaires accessoires…
Le lymphome du MALT pose le problème de
la transformation d’une prolifération
polyclonale bénigne en une prolifération
monoclonale maligne.
117
Malgré l’intérêt évident et croissant porté
par la discipline à ces techniques, de
nombreuses interrogations subsistent, non
pas tant concernant les indications que sur
des points pourtant essentiels comme la
quantité à injecter, le volume résiduel et la
répétition éventuelle des séances.
Il est d’ailleurs bien difficile de trouver des
éléments bibliographiques précis et fiables
dans ces domaines. C’est dire qu’il convient
de susciter des études plus précises et
surtout réellement scientifiques quant à leur
métho-dologie. Les chirurgiens maxillofaciaux paraissent particulièrement bien
placés pour les mener à bien.
MATERIAUX DE COMBLEMENT
ET RAJEUNISSEMENT FACIAL
ESTHETIQUE (MC)
Résultats de l’enquête nationale sur
les procédés de comblement –
Lipofilling-MC3
BOUTAULT F, JAMMET P
PURPAN Place Baylac, 31059 Toulouse cedex
9
Introduction
Depuis le début des années 70, les
techniques de « remplissage » connaissent
une popularité croissante, à la fois du fait de
leur facilité d’utilisation et de leur habituelle
bonne tolérance. Paradoxalement, les
chirurgiens maxillo-faciaux n’ont adhéré à
ces techniques que de façon assez récente,
comme en témoigne l’étude de la
bibliographie. Il nous a semblé intéressant
de faire le point sur l’utilisation par les
stomatologistes et chirurgiens maxillofaciaux français de ces procédés.
Fat Transfer to the Face in
Maxillofacial Osteotomy patientsMC7
EL DANAF A
Al Mataria Teaching Hospitalm 139 Tahrir
Street
12311 Dokki, Le Caire, Egypt
Fat grafting to the face has become one of
the popular aesthetic procedures in recent
years. Can’t patients of maxillofacial
osteotomies benefit from such a practice?
Among 42 patients treated with diverse
facial osteotomies, 5 patients had fat
transfer to reinforce their aesthetic results.
In 3 cases (not including any with opened
maxillary anterum), the fat was concurrently
transferred to the face and in the remaining
2 it was put in a second operation. Nine
additional patients refused an indicated
facial osteotomy intended solely for
aesthetic purposes and preferred fat transfer
to the face. In Egypt and gulf countries, it is
not always easy to get patient consent for a
facial osteotomy; traditional culture makes
people afraid of such procedures. Fat was
collected with a 50 cc syringe and a 3 mm
diameter liposuction blunt cannula from the
submental and neck areas and 4 mm from
the arms, back, abdomen and trochanteric
areas. Aspirate was left to sediment for 10
minutes before centrifuge at the lowest
rotation speed for 10-20 seconds. Fat cells
were injected through a large blunt (3 or 4
mm) cannula and a large syringe nozzle. At
least half of the amount was put in dissected
subperiosteal pockets or deep under muscles
whenever possible and the remaining was
injected in rows at multiple intra-muscular
levels and subcutaneously.
Parmi les nombreux produits et procédés
utilisés, trois nous ont paru les plus
répandus : l’acide hyaluronique, l’acide Lpolylactique
et
le
lipofilling.
Un
questionnaire a donc été rédigé les
concernant, comportant au total 17
questions
relativement
simples.
Ce
questionnaire a été adressé par mail dans
tous
les
services
hospitaliers
et
universitaires et chez des praticiens installés
en libéral.
Résultats
Le taux de réponse global a été relativement
bas, notamment chez les praticiens libéraux,
et tout particulièrement concernant les
produits de comblement résorbables. Il est
probable que le mailing n’a pas assez ciblé
les utilisateurs potentiels. Pour la technique
du lipofilling, les réponses ont été plus
nombreuses et permettent de se faire une
idée assez précise de son utilisation.
Discussion
118
Minced bone grafts (when available from
contemporary osteotomies) were mixed
with the subperiosteally transferred fat
graft. The amount of transferred fat was
predetermined for each recipient site
according to the magnitude of its contour
deficiency; it measured 5-50 ml for each face
side. Only freshly harvested fat cells were
used in this series.
Follow up ranged between 2 months and 2
years
and
structural
results
were
satisfactory with maintained volume in all
cases.
Dans ce contexte, la greffe de tissus adipeux
est récente et obéit à de nombreuses spécificités.
Ces particularités sont avant tout liées au
patient qui ne se positionne pas dans une
demande uniquement esthétique, mais qui
recherche un confort et une meilleure
intégration sociale.
Techniquement, nous sommes souvent
confrontés à des difficultés pour déterminer le
site donneur chez des patients souvent
dénutris
et parfois porteurs de gastrostomie ou de
jéjunostomies rendant le site abdominal
moins accessible.
Le site receveur quant à lui est souvent
atrophique et peu vascularisé. De plus
l'intoxication tabagique parfois persistante
rend plus aléatoire la prise du greffon.
In conclusion fat transfer, comparable to
skeletal grafts & flaps, can enhance aesthetic
facial osteotomy results and may be as
predictable and as durable. When patients
with acceptable dental occlusion do not
agree on cosmetically intended facial
osteotomy, fat transfer may be a good
alternative.
Nous avons voulu évaluer chez ces patients
les effets du comblement par graisse
autologue.
Cette intervention a été réalisée chez 10
patients, sous anesthésie générale, selon la
technique décrite par Coleman.
L'évaluation
du
résultat
a
été
essentiellement subjective, par le patient,
sous la forme d’un questionnaire. Ont été
étudiés l'aspect cutané, l'amélioration des
troubles fonction-nels, l'amélioration des
séquelles morpholo-giques, et l'impact
psychologique.
RESULTATS
Le
questionnaire
a
conforté
notre
impression puisque 9 patients sur 10 sont
globalement satisfaits de l’intervention.
Nous avons déploré une complication ne
mettant pas en jeu le pronostic vital, à type
de nécrose cutanée.
Lipofilling en territoire irradié :
application dans la région cervicofaciale-MC4
LHERMUSIER-FABRE E, DEKEISTER C,
PAOLI JR, BOUTAULT F
DISCUSSION
Si cette technique était bien évaluée dans le
cadre de la reconstruction mammaire après
mastectomie et irradiation, peu d'études
l'ont évaluée en chirurgie maxillo-faciale.
Les résultats de notre étude ainsi que l’analyse de la littérature nous incitent à poursuivre dans cette voie compte tenu de la
relative innocuité de cette technique et du
bénéfice apporté à des patients souvent
désireux de gommer les traces de cette
douloureuse parenthèse.
Service de Chirurgie Maxillo-faciale, CHU
9
INTRODUCTION
Le traitement des néoplasies cervicofaciales
relève la plupart du temps d’une chirurgie,
associée à une radiothérapie externe
complémentaire.
Ces techniques laissent souvent de lourdes
séquelles, à la fois esthétiques et fonctionnelles, stigmatisantes, ayant un gros impact
sur la qualité de vie de ces patients.
119
Effets indésirables et complications
des techniques de comblements.
Analyse et revue de la littérature –
MC2
HERLIN C, MALLEK A, LE PAGE A,
JAMMET P
Le traitement des cernes par injections de
produit de comblement résorbables de type
acide hyaluronique peut entraîner un effet
centro-facial rajeunissant, un effet bonne
mine.
Ce traitement peut-être réalisé seul ou en
complément des différentes techniques chirurgicales.
CHU MONTPELLIER - Service de Chirurgie
Maxillo-Faciale, 191 avenue du Doyen Gaston
Giraud, 34295 MONTPELLIER CEDEX 5
Intérêt de l'acide hyaluronique dans
le rajeunissement des lèvres-MC13
BATIFOL
D,
HARDING-KABA
B,
JAMMET P
Nous proposons de revoir l’ensemble des
complications consécutives à l’injection de
produits de comblement.
Malgré une réglementation européenne en
vigueur depuis 1993, les produits de
comblements ne sont pas tous égaux et
donnent lieu à des complications aux
conséquences parfois indélébiles. A travers
une revue de la littérature et une analyse de
quelques cas de notre service, nous
proposons de revoir les principaux effets
indésirables et complications des produits
biodégradables ou non.
Hôpital Lapeyronie, 371 Avenue du Doyen
Gaston Giraud, 34295 Montpellier
L'acide hyaluronique est une molécule bien
connue, naturellement présente dans la
peau et entièrement résorbable.
Volume et hydratation sont les qualités pour
lesquelles elle est utilisée en esthétique.
Au niveau des lèvres, 3 types de viscosité
sont utilisées :
Ces effets secondaires ont pour origine la
molécule principale du produit (collagène
bovin ou humain, acide hyaluronique,
hydrogels,
polyacrylamides)
ou
les
excipients présents. Ils sont représentés par
des nécroses au niveau des points
d’injection ou à distance, des nodules inertes
ou inflammatoires, une hypersensibilité et
d’autres effets plus rarement cités. Nous
reviendrons également sur l’évolution
naturelle de ces complications et sur leurs
principaux traitements.
- Grade I pour le maillage des lèvres au
niveau cutané afin de réhydrater et de
réduire les petites rides.
- Grade II pour le contour des lèvres :
injection dans l'espace virtuel entre lèvre
rouge et lèvre blanche pour déplisser les
rides allant de l'une à l'autre.
- Grade III pour augmenter le volume des
lèvres au niveau muqueux afin de rajeunir le
profil.
Les injections sont faites sous anesthésie
locale. L'effet est immédiat et dure 12 à 18
mois.
Intérêt de l’acide hyaluronique dans
la prise en charge des cernes-MC12
KOCH AC
Historique des produits de
comblements-MC1
PRONOST X., JALBERT F, DEKEISTER C,
LAUWERS F, LOPEZ R, BOUTAULT F
20 rue Isabey, 54000 NANCY
Le vieillissement péri-oculaire est lié à
différents
facteurs;
au
vieillissement
intrinsèque et extrinsèque (héliodermie), au
rôle prépondérant du système musculo-aponévrotique et à la modification du volume
graisseux péri-oculaire.
Service de chirurgie maxillofaciale, CHU de
Toulouse, Place du Dr Baylac, 31059 Toulouse
120
La première utilisation d’un produit de
comblement remonte à la fin du 19° siècle
avec l’usage de vaseline (par le viennois
Robert Gersuni) puis de paraffine pour, au
départ, la correction des cicatrices et des
dépressions. Le succès fut important avec
cette technique qui perdurera jusqu’au
début du 20° siècle, dans des indications tant
fonctionnelles qu’esthétiques, avec en
particulier la corrections des nez ensellés,
des rides et des cicatrices... Mais celle-ci
tombera
en
désuétude
devant
la
multiplication des cas de migrations
secondaires ou l’apparition de redoutables
paraffinomes. Un regain d’intérêt pour ces
produits de comblement apparaît cependant
au milieu des années 1980 avec l’apparition
de nouvelles substances (collagène, etc...) et
l’explosion de la chirurgie et de la médecine
cosmétique.
Le traitement débuté très précocement après
l'injection
permet
d'homogénéiser
la
répartition du produit et d'éviter ainsi la
formation de nodules. La technique associe
des massages manuels à des drainages
lympha-tiques (qui permettent la résorption
plus rapide d'éventuels hématomes). Le
thérapeute va, dans un premier temps,
effectuer des manœuvres de type pli roulé
pour dissocier les différents plans cutanés puis
du pétrissage avec un abord exo et endobuccal
afin de favoriser une diffusion homogène du
produit dans la totalité de la zone prédéfinie
par l’injecteur.
Les patients décrivent une disparition de
l'aspect "cartonné" dès la première séance. Et
chez aucun d’entre eux ne sont apparus de
nodules ni de zone de fibrose.
Cette association injecteur/kinésithérapeute
initialement mise au point dans la prise en
charge des complications de trithérapie avec
d'importantes quantités de produits injectés a
été étendue aux patients en esthétique faciale.
Parallèlement les techniques de comblement
par du tissu adipeux autologue se
développent également à la fin du 19°
(Neuber en 1893 comble une cicatrice de
tuberculose faciale avec de la graisse de
l’avant bras). Mais ce n’est qu’avec l’invention
de la lipoaspiration atraumatique puis
l’introduction par Coleman des lipostructures
dès 1986, que l’on assiste au véritable essor de
la technique dite du « lipofilling ».
Dès lors, il existe actuellement de nombreux
produits de comblement sur le marché dont
l’introduction ne date que des deux
dernières décennies. On a désormais
l’habitude de les classer en produits
résorbables,
pauci-résorbables
ou
permanents. Nous détaillerons ici les
différentes trajectoires de ces tech-niques.
Microfat Grafting as an Alternative
for Facial Advancement
Osteotomies-MC6
TONNARD P, VERPAELE A
Coupure Centrum voor Plastische Chirurgie
Gent - BELGIUM
Introduction/purpose
Since the popularisation of microfat grafting
by Sidney Coleman, the results obtained in
facial rejuvenation surgery and in extrafacial body contouring problems encouraged
us to use the technique in indications for
classical orthognatic surgery.
Intérêt de la prise en charge
kinésithérapique faciale postinjection d'acide polylactique-MC14
BRETON I, LEFEBVRE C, JAMMET P
Material/Methods
After aspirating fat in classical donor areas,
it is filtered and washed with saline and
prepared in 1 ml syringes for reinjecting
with a multiple tunnel blunt canula
technique. The treated zones were facial
areas with underlying hypoplastic bony
growth such as the zygomatic area, the
upper and lower lip, and the chin area.
Giraud, 34295 MONTPELLIER CEDEX
Les auteurs rapportent leur expérience de la
prise en charge kinésithérapique des patients
traités par matériaux de comblement résorbable.
121
According to the mobility of the area and the
subsequently expected absorption rate of
the transplanted fat, an overcorrection of 20
to 40% is performed. Final results were
evaluated 12 months after the last
correction.
Matériel et méthodes : Nous présentons une
étude rétrospective concernant 8 patients
atteints de lipoatrophie faciale suite à un
traitement par antiprotéases et traités par
autogreffe de tissu adipeux péritonéal
prélevé sous coelioscopie en collaboration
avec les chirurgiens viscéraux. Le recul
maximal est de 24 mois. Les critères
d’évaluation des résultats sont cliniques.
Results
18 patients with some degree of mandibular
or maxillary hypoplasia were treated. 2 of
them were isolated cases and the others
were
in
combination
with
facial
rejuvenation surgery or rhinoplasty. The
average downtime was 3 weeks and in 5
cases an extra lipofilling was performed
after 6 months, being happy with the result,
but realizing that an even better result could
be obtained if some extra fat would be
added. There were no special related
complications in this series and patient
satisfaction was high.
Résultats : Les résultats ont été considérés
comme bons dans 1 cas (14,3%), moyens dans
5 cas (71,4 %) et mauvais dans 1 cas (14,3 %).
L’indice de satisfaction moyen des patients
était de 4,8/10 (extrêmes de 1/10 dans 2 cas à
8/10 dans 2 cas). La tolérance clinique a été
satisfaisante. Aucune complication n’a été
notée au niveau du site donneur et du site
receveur.
Discussion : Cette technique peut trouver sa
place dans les limites de la technique de
Coleman. Elle permet de traiter des patients
qui ne pouvaient l’être par manque de
stéatomérie
périphérique.
Plusieurs
problèmes se posent encore dans la
validation de cette technique devant le
faible pourcentage de bons résultats.
Cependant sa réalisation étant possible sans
complication ni difficulté et le pourcentage
de patients satisfaits étant de 50%, cela nous
pousse à développer des moyens pour
l’améliorer.
Conclusion
Compared to classical osteotomies for orthognatic indications, microfat grafting offers a
valuable and simple alternative with limited
morbidity and fast recovery.
Liposculpture faciale après
prélèvement adipeux intraabdominal chez les patients
séropositifs au VIH : à propos de 8
cas-MC9
JAMMET
P,
S.
ROUSSANNE
DOMERGUE, L. PIC, L. FRISON, JP.
CARABALONA, C. HERLIN
Lipomodelage et prise de poids. A
propos d’un cas et revue de la
littérature-MC10
TAUPIN A, LABBÉ D, GARMI R, DEBOUT
C, BENATEAU H
Service de Chirurgie maxillo-faciale et
Stomatologie du C.H.U. de Caen, Avenue de la
Côte de Nacre, 14033 CAEN
Introduction : Le traitement antirétroviral de
l’infection par le virus VIH peut induire des
lipoatrophies faciales et périphériques. Le
traitement de référence de ces lipoatrophies
consiste en une greffe de tissu adipeux
autologue
prélevé
en
sous-cutané.
Cependant dans certains cas, le manque de
pannicule adipeux périphérique chez ces
patients rend cette technique impossible.
Introduction
Depuis les travaux de Coleman codifiant
parfaitement la technique de greffe
adipocytaire, le lipomodelage est devenu
une technique chirurgicale facile,
fiable et reproductible qui s’est largement
développée pour la prise en charge du
comblement des tissus mous en particulier
dans les syndromes de Romberg sévères qui
se traduisent par une atrophie hémifaciale
progressive des tissus cutanés et souscutanés.
122
Observation
Au travers du cas d’une jeune patiente, les
auteurs exposent une complication rare du
lipomodelage, à savoir une altération du
résultat esthétique après prise de poids
multifactorielle : modification du rythme de
vie, iatrogène aux oestroprogestatifs et prise
d’une corticothérapie. L’asymétrie ainsi
obtenue semblant stable malgré les mesures
hygiénodiétetiques entreprises. Une analyse
histologique comparative a alors été
entreprise afin de comprendre ce phénomène.
Le traitement conventionnel des cancers de
la sphère cervico-faciale est une association
chirurgie-radiothérapie, plus ou moins
chimiothérapie. Sur le plan carcinologique,
les résultats obtenus sont bons, mais ces
traitements
induisent
des
séquelles
fonction-nelles et esthétiques. Depuis plus
d’un siècle, la greffe autologue de tissus
adipeux est utilisée pour corriger des
défauts esthétiques, et la graisse dispose de
nombreuses qualités en tant que matériau
de comblement. Nous présentons ici nos
résultats obtenus depuis 2000, chez 11
patients ayant bénéficié de greffe de tissu
adipeux péri-ombilical en sous cutané et/ou
en sous muqueux en territoire irradié.
Discussion
Le lipomodelage est une greffe adipocytaire
réalisée après centrifugation des produits de
liposuccion. La constatation d’une augmentation asymétrique du volume du greffon
interpelle quant à la nature hypertrophique
ou hyperplasique de celui-ci. En effet, la
technique produit par définition un greffon
« concentré » d’adipocyte qui, de surcroît,
réalise une asymétrie du nombre d’adipocytes de part et d’autre du visage. Les
auteurs présentent ainsi les résultats
préliminaires obtenus ainsi qu’une revue de
la littérature du sujet.
Après
ponction
de
tissu
graisseux
abdominaux, l’injection en territoire irradié
a été réalisée selon la technique de
Lipostructure décrite par Coleman*. Le recul
clinique s’étend sur une période de 2 à 88
mois (moyenne : 39,9 mois). Nous avons
procédé à une évaluation esthétique et
fonctionnelle de nos patients. Lors de
reprise chirurgicale des études histologiques
com-plémentaires ont été effectuées sur les
tissus graisseux, cicatriciels irradiés et
irradiés traités.
Traitement des déficits tissulaires
en territoire irradié par injections
sous-cutanées et sous muqueuses de
graisse abdominale-MC5
PHULPIN B 1, GANGLOFF P1 , LEROUX
A2, MASTRONICOLA R1, CORTÈSE S1,
TRAN N3, PEIFFER D4, BRAVETTI P5,
MERLIN JL6, DOLIVET G1
Résultats
Aucune complication n’a été signalée. Dans
tous les cas, un excepté, la réhabilitation a
été esthétique et fonctionnelle. En plus de
corriger les volumes, l’autogreffe adipocytaire a amélioré la fonctionnalité et la
trophicité tissulaire en regard des zones
greffées. La qualité de vie des patients a été
améliorée. L’évaluation histologique réalisée
semblait en faveur d’une diminution des
marqueurs morphologiques des lésions
radio-induites caractérisée par une absence
de territoire nécrotique et une augmentation
de la densité vasculaire.
1 Département de Chirurgie, Centre Alexis
Vautrin, Vandoeuvre les Nancy
2 Département d’Anatomo-pathologie, Centre
Alexis Vautrin, Vandoeuvre les Nancy
3 Ecole de Chirurgie, Faculté de Médecine
Nancy
4 Département de Radiothérapie, Centre
Alexis Vautrin, Vandoeuvre les Nancy
5 Service de Chirurgie Buccale, Faculté de
Chirurgie Dentaire, Nancy
6 Laboratoire de Biologie des Tumeurs,
EA3542, Centre Alexis Vautrin, Vandoeuvre
les Nancy
Conclusion
La transplantation de tissus adipeux en
secteur irradié induit une amélioration
clinique tant esthétique que fonctionnelle
qui semble corrélée aux résultats histologiques. Cependant les mécanismes à
l’origine de ces changements demeurent
inconnus.
*Coleman SR. Facial recontouring with
lipostructure. Clin Plast Surg 1997;24(2):347367
Introduction
123
Après une introduction rappelant la part
croissante des acides hyaluroniques dans le
rajeunissement facial, les différents sites
d’injection dans la face sont décrits.
Prise en charge des lipodystrophies
facio-cervicales chez les patients
sous trithérapie (VIH) –MC8
JAMMET P., HOARAU R, MALLEK A,
FRISON L, YACHOUH J, ROUSSANNE
DOMERGUE S
Les différents type d’acide hyaluronique
couramment injectés sont rappelés et leurs
indications précisés, les auteurs parlant en
conclusion de leurs expériences.
Le rajeunissement labial par
lipofilling-MC15
Wilk A, Bruant-Rodier C
Les trithérapies utilisées dans le cadre des
infections par le VIH induisent des
lipodystrophies facio-cervicales. Celles-ci
consistent en une hypertrophie cervicale
antérieure et postérieure et une lipoatrophie
faciale.
Service de stomatologie, chirurgie maxillofaciale et chirurgie plastique réparatrice,
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Chirurgie B - 1, place de l’hôpital, 67091
STRASBOURG
Les premières relèvent soit d'un traitement
chirurgical par exérèse, soit par traitement
kinésithérapique et/ou lipoaspiration.
Les secondes ont fait l'objet d'une recommandation HAS et peuvent bénéficier soit de
micro-infiltrations adipocytaires réalisées
selon la technique de Coleman soit
d'injections d'acide polylactique.
Les rides des lèvres constituent un signe de
vieillissement
qui
peut
apparaître
précocement vers 40 ans, favorisées par
l’exposition solaire intempestive et le tabac.
Le lifting n’a aucun effet et les « excisions »
certes décrites (sous le vestibule nasal) peu
efficaces. L’incorporation de matériaux
divers autologues (aponévroses, derme,
cartilage…) est supplantée depuis une
vingtaine d’années par des produits
« biologiques»
(d’origine
animale)
ou
synthétiques après l’utilisation ravageuse de
silicone liquide, pourtant interdite depuis
longtemps, et jusqu’à récemment sous forme
de « microbilles ». Des actrices célèbres ont
ainsi lancé la mode des bouches « en
canard » il y a 15 ans.
La graisse autologue est utilisée depuis
longtemps (Fournier – Faivre - Amar en
France) mais a connu un essor important
avec la standardisation très réussie de la
technique par Coleman en 1994. Les
complications ont disparu, la technique est
d’une grande simplicité (énorme avantage !)
et facilement reproductible. L’anesthésie
locale est en principe tout à fait suffisante et
si elle complique évidemment la procédure
(moins simple qu’une injection de produit
toute prête), elle ne provoque jamais de
granulome,
d’induration
ni
d’hypercorrection dans notre expérience qui
remonte maintenant à 9 ans.
A l'aide d'une brève revue de la littérature,
les auteurs rapportent les indications
d'utilisa-tion de ces différents techniques, les
avantages et inconvénients de chacune
d'entres elles et leur expérience de 10 ans de
ces prises en charge.
Critères de choix de différents types
d’acide hyaluronique dans le
rajeunissement facial
BIDEAUX JC, SIMON E, GOSSET J,
SCHURRA JP, CHASSAGNE JF
Service de Chirurgie
plastique, CHU Nancy
Maxillo-Faciale
et
Il est parfois difficile pour le praticien de
faire un choix parmi les nombreux acides
hyaluroniques mis en vente sur le marché.
Ce travail fait une synthèse des différents
produits et de leurs indications afin
d’éclairer dans son choix le chirurgien
maxillo-facial
intéressé
par
le
rajeunissement de la face.
124
On peut par contre lui reprocher sa plus
grande durée de réalisation (1h), son coût de
fonctionnement
(très abordable
mais
nécessite une salle d’intervention), ses suites
plus longues et un résultat plus incertain
(mais plus définitif) qui oblige à une 2°
injection voir davantage. Cette technique est
à proposer à des patientes conscientes des
enjeux et rassurées de savoir que dans tous
les cas l’amélioration reste très naturelle.
Enfin il ne faut pas oublier l’intérêt de
l’abrasion cutanée qui supprime la
profondeur des rides et « retend » la peau
quand les ridules sont profondes. Il ne faut
néanmoins pas l’associer au lipofilling
D’autres disgrâces labiales sont corrigées par
le lipofilling : lèvres très minces, asymétries,
séquelles cicatricielles notamment de fente
labio-alvéolaire, défauts de projection etc.
La seule condition de leur réussite est
…l’analyse des raisons du déficit, qui souvent
ramènent à un problème squelettique à
régler prioritairement
Enfin les plis d’amertume sont également
l’indication d’injection de graisse autologue,
qui améliore temporairement mais ne
supprime pas ce terrible stigmate du
« triste » vieillissement.
En résumé le lipofilling est une excellente
technique de rajeunissement labial, facile à
employer,
mais
qui
nécessite
une
information précise à des patientes
motivées.
125
Elle est également en rapport avec le corps
adipeux de la joue. Sur le plan histologique,
ces zones lipomeriques sont également bien
individualisables, bien que non encapsulées,
et leurs intrications avec les structures
musculo-aponévrotiques centro-faciales ont
été précisées.
MORPHOLOGIE
CHIRURGICALE (MoC)
La « tectonique » adipositaire prézygomatique: étude nécropsique et
bibliographique-MoC1
LHERMUSIER-FABRE E, LOPEZ R,
BOUTAULT F, LAUWERS F
Le tiers moyen de la face présente donc une
disposition anatomique en strates réalisant
un feuilletage de tissus adipeux de densité et
de biomécanique différentes, intriqué aux
muscles peauciers.
La connaissance de cette « tectonique »
graisseuse pré-malaire a plusieurs applications;
certainement
dans
l’analyse
climatérique et le choix des techniques de
rajeunissement, mais aussi elle explique une
part des insuffisances de résultat dans les
corrections chirurgicales des fractures du
tiers moyen de la face. En effet, la perte
d’amarrage de ces tissus peut être mise en
cause dans les asymétries faciales, statiques
et dynamiques, constatées malgré une
réduction osseuse ad intégrum.
9
Le tissu adipeux de la face tient un rôle
capital, tant sur le plan morphologique que
sur le plan fonctionnel. Les syssarcoses
masticatrice et orbitaire ont fait l’objet de
nombreuses études. Une étude préliminaire
sur 17 hémifaces, visant à décrire les
muscles peauciers a attiré notre attention
sur les intrications étroites de ces muscles
avec le tissu graisseux sous cutané
superficiel et profond.
Nous nous sommes donc intéressés au tissu
adipeux pré-zygomatique qui constitue à
notre sens une syssarcose majeure de la
mimique occulo-labiale. Nous avons réalisé
une étude nécropsique sur 10 hémifaces de 5
sujets caucasiens. Notre population était
composée de 3 femmes et de 2 hommes. Les
travaux ont été réalisés au laboratoire
d’anatomie de Toulouse sur des corps frais.
Une étude histologique a complété notre
travail.
Vascularisation de la région
occipitale du cuir chevelu :
systématisation des territoires de
l’artère occipitale et de l’artère
auriculaire postérieure-MoC2
TOURE G1, MENINGAUD JP2, VACHER
C3
1 : Chirurgie maxillo-faciale et Stomatologie,
CHI Villeneuve Saint Georges, 94195
VILLENEUVE SAINT GEORGES
2 : Service de chirurgie Plastique hôpital Henri Mondor – Créteil - Paris 12
3 : Service de chirurgie maxillofaciale –
hôpital Beaujon – Anatomie - Paris 7
Le tissu adipositaire du tiers moyen de la
face peut être subdivisé en plusieurs
couches étroitement intriquées. La graisse
sous-cutanée sus fasciale, ou hypoderme, est
d’épaisseur et de coloration variable et joue
un rôle trophique et protecteur. La graisse
sous-cutanée profonde, sous fasciale, peut
être subdivisée en deux parties : une couche
plus superficielle au-dessus du plan de
l’orbiculaire,
constituée
d’un
tissus
adipositaire lâche, particulièrement sujet à
la ptose, une couche plus profonde
adhérente au périoste des reliefs maxillomalaires, plus compacte et dont la ptose est
très modérée. Cette couche profonde est
étroitement intriquée au muscle grand
zygomatique et au releveur de la lèvre
supérieure.
Introduction :
L’artère occipitale est, habituellement,
considérée comme l’artère majeure de la
région occipitale. On peut diviser le trajet de
l’artère occipitale en : un segment vasculaire
au niveau de l’axe jugulocaroidien, un
segment ostéofibreux où l’artère est dans un
véritable canal ostéofibreux recouvert par
un épais plan musculaire et un segment
superficiel.
126
Ce
segment
superficiel,
après
le
franchissement de l’arcade tendineuse
formée par le muscle trapèze et le muscle
sterno-cléido-mastoïdien (scm) est « le
segment chirurgical ». Afin d’allonger l’axe
de rotation des lambeaux pédiculés sur
l’artère occipitale et de prélever en sécurité
l’ensemble du cuir chevelu dans le cadre
d’allotransplants, nous avons étudié la
vascularisation de la région occipitale et de
la nuque (regio colli posterior).
L’artère auriculaire se distribue au 1/3 latéral
du cuir chevelu, donne une branche
auriculaire, une branche mastoïdienne et
une branche horizontale nuchale qui
s’anastomo-se
avec
son
homologue
controlatérale.
L’injection de l’artère occipitale à l’encre de
chine a montré une imprégnation profonde
des tissus sous les muscles de la nuque puis
sous-aponévrotique et enfin superficielle.
L’injection à l’encre de chine de l’artère
auriculaire postérieure a imprégné en superficie la région nuchale et le tiers latéral
postérieur du cuir chevelu.
20 régions occipitales ont été disséquées. 40
artères occipitales et 40 artères auriculaires
postérieures ont été injectées de latex et
disséquées de leur naissance à l’artère
carotide externe à leur distribution dans le
cuir chevelu. Les éléments suivants ont été
notés : - à l’origine : la distance de la
bifurcation carotidienne et de l’artère
faciale, la naissance des artères par un tronc
unique ou séparément ; au cours du trajet les
rapports par rapport aux nerfs grand
auriculaire, petit occipital et grand occipital
et par rapports aux muscles de la nuque. Les
différentes branches artérielles et leurs
territoires respectifs ont été étudiés.
4 artères occipitales et 4 artères auriculaires
postérieures ont été injectées de façon
sélective à l’encre de chine pour visualiser
les zones correspondantes.
Discussion :
Cette étude nous a permis de préciser les
territoires vasculaires au niveau du cuir
chevelu occipital de l’artère occipitale et de
l’artère auriculaire postérieure.
L’artère occipitale avait un territoire médian
et l’artère auriculaire postérieure un
territoire latéral et inférieur, avec un
territoire qui est superficiel dans sa quasitotalité.
L’artère auriculaire postérieure donne une
branche horizontale, inexistante dans les
ouvrages classiques, dont la participation à
la vascularisation du cuir chevelu occipital
et de la nuque est à prendre en
considération.
Le prélèvement de greffons dans le cadre
d’allotransplant déplace le segment chirurgical de l’artère occipitale à son origine au
niveau de l’artère carotide externe. Il faut
tenir compte de l’artère occipitale sur
L’artère auriculaire postérieure est une
artère importante de la vascularisation du
cuir chevelu.
Résultats :
Les artères occipitale et auriculaire
postérieure peuvent naître d’un tronc
commun, ou séparément, l’origine de l’artère
occipitale peut être infradigastrique ou
supradigastrique, de la bifurcation carotidienne au voisinage du nerf facial.
L’artère occipitale présente une disposition
classique d’abord profonde et à distance du
cuir chevelu, recouvert par des muscles
épais et puissants. Elle chemine dans un
véritable canal ostéofibreux de la mastoïde à
la ligne nuchale supérieure, après avoir
franchi l’arcade tendineuse des muscles
trapèze et scm, elle donne constamment
deux branches ascendantes qui deviennent
de plus en plus superficielles vers les
branches de l’artère temporale superficielle
auriculaire posté-rieure et une branche
horizontale médiale qui s’anastomose avec
l’artère occipitale controlatérale. Plus
rarement, elle fournit une branche
descendante sur la nuque.
Remerciements au personnel du laboratoire
d’anatomie des Saints –Pères – Paris - 75006
et au centre du don du corps où ce travail a
eu lieu.
Etude anatomique du nerf
mylohyoïdien, réalité et
signification de ses branches
cutanées-MoC3
TOURE G
Chirurgie maxillo-faciale et Stomatologie,
CHI Villeneuve Saint Georges, 94195
VILLENEUVE SAINT GEORGES
127
Introduction :
La lèvre inférieure est une structure
cutanéo-muculo-musqueux dont la sensibilté
est assurée essentiellement par le nerf
mentonnier (n. mentalis), branche terminale
du nerf alvéolaire inférieur. Le nerf
transverse du cou (n. transversus colli)
participe à l’inner-vation sensitive de la
région submentonnière. Dans les suites
opératoires
de
certaines
ostéotomies
mentonnières ou d’exérèse de la glande
submandibulaire des troubles inhabituels de
la sensibilité ont été notées en l’absence de
toute lésion du nerf alvéolaire inférieur. La
lésion du nerf mylohyoïdien est une
hypothèse étiologique. Le nerf mylohyoïdien est un nerf moteur destiné au
muscle mylohyoïdien et au ventre antérieur
du muscle digastrique. L’objectif de cette
étude était d’analyser la distribution des
branches terminales du nerf mylohyïdien et
de rechercher des rameaux cutanés au
menton (« nerf de Valentin »).
Sa gravité est variable par son degré, sa
durée, son retentissement fonctionnel et
social. Cette étude permet de comprendre le
rôle que peut jouer le nerf mylohyoïdien
dans sa survenue mais aussi dans le
rétablissement d’une sensibilité normale. Le
nerf mylohyoïdien doit être considéré
comme un nerf sensitivo-moteur. Les
séquelles de la lésion du nerf alvéolaire
inférieur varient selon les indivi-dus, l’une
des explications que nous pro-posons est le
rôle de suppléance du nerf mylohyoïdien.
(Remerciements au personnel du centre du
don du corps et du département d’anatomie
de l’UFR biomédicale des Saints-Pères, Paris).
Le lambeau musculo-muqueux de
buccinateur. Description
anatomique et intérêts cliniquesMoC4
LOPEZ R, CHAPUT B, BOUTAULT F,
BESSARD J
Nous
avons
disséqué
60
nerfs
mylohyoïdiens. Le nerf a été suivi de son
origine au nerf alvéolaire inférieur aux
parties molles du menton. Les vaisseaux
satellites de 30 de ces nerfs ont été injectés
au latex. 6 prélévements ont fait l’objet d’une
étude histologique.
9
Introduction
Le lambeau de buccinateur est un lambeau
musculo-muqueux endobuccal. Malgré sa
facilité de réalisation, son intérêt en reconstruction buccale semble encore mal connu.
L’objet de cette communication est d’en
préciser les caractéristiques et d’en montrer
les indications et les résultats.
Résultats
Nous avons observé la présence de rameaux
cutanés du nerf mylohyoïdien au niveau du
menton. L’injection au latex nous a permis
de différencier ces rameaux souvent très
fins des éléments vasculaires. Le nerf
mylohyoïdien, la veine submentale et
l’artère submentale forment un ensemble
qui se distribuait parfois largement à la lèvre
inférieure. Sur 4 dissections, l’injection au
latex puis l’étude histologique nous ont
permis d’affirmer que des anastomoses
nettes et abondantes s’établissaient avec le
nerf alvéolaire infé-rieur.
Nous
proposons
une
description
anatomique de ce lambeau avec illustration
dans un cas de reconstruction linguale
partielle dans les suites d’une glossectomie
droite
pour
carcinome
épidermoïde
infiltrant.
Conclusion
L’hypoesthésie labiomentonnière est une
complication très fréquente de la chirurgie
maxillofaciale et de la stomatologie (avulsions de dents de sagesse, génioplastie,
ostéotomie mandibulaire…).
Résultats
Le lambeau de buccinateur apparaît comme
une élégante alternative aux autres
lambeaux locaux notamment cutanés,
source de cicatrices disgracieuses.
Il apporte un tissu muqueux s’intégrant
parfaitement. Les séquelles esthétiques ou
fonctionnelles sont négligeables.
128
Discussion
Compte tenu de nos données personnelles et
de celles de la littérature, on peut tenter de
définir les principales indications de ce
lambeau :
- en chirurgie primaire, pour reconstruction
partielle de la langue, des crêtes alvéolaires,
du plancher buccal ou de la région
pharyngienne,
- en chirurgie secondaire, pour les
vestibuloplasties ou les corrections de
brides,
les
communications
buccosinusiennes, la couverture des foyers
d’ostéoradionécrose voire la reconstruction
des lèvres.
L’histoire et la géographie des concepts
définissant les muscles procerus, nasalis,
dilatator naris, depressor septi nasi, levator
labii superioris et orbicularis oris présentent
deux courants majeurs, incarnés par les
Écoles Allemande et Française, ainsi que la
persistance d’entités non consensuelles en
marge de la nomenclature internationale.
Conclusions
La diversité des descriptions publiées
apparaît comme le corollaire de la diversité
des
approches
existantes
(anatomie
descriptive ou fonctionnelle). Elle résulte
également de l’hétérogénéité méthodologique
de
celles-ci
(sujets
étudiés,
techniques d’études).
Musculature Naso-Labiale : une
revue de la litérature-MoC5
GOFFINET L, LASCOMBES P, BEURTON
R, GRIGNON Y, KOWALSKI S,
CHASSAGNE JF
Morphologie musculoaponévrotique du sillon alo-génienMoC6
GOFFINET L, BEURTON R, LASCOMBES
P, GRIGNON Y, KOWALSKI S, VELUT S,
GOGA D, CHASSAGNE JF
Introduction
De nombreux errements ont eu cours ces
quatre dernières décennies concernant
l’acceptation même de l’appartenance de la
musculature naso-labiale au sein du système
musculo-aponévrotique de la face (SMAS),
comme il fut défini sous l’impulsion de Paul
Tessier. Les travaux anatomiques et
histologiques canadiens de Letourneau et
Rollin, en 1986, l’intègrent à ce concept en
rapportant leurs caractéristiques aux 5
critères énoncés par Mitz et Peyronie. Or la
musculature naso-labiale ne fait pas à ce
jour l’objet de consensus tant les
descriptions
anatomiques
et
les
observations cliniques divergent d’un
continent à l’autre, d’une spécialité à une
autre, et d’une École à une autre.
INTRODUCTION
Placée dans le contexte de la nomenclature
internationale, la morphologie musculoaponévrotique
du
sillon
alo-génien
représente un exemple de région restant
difficile à appréhender. Souvent envisagée
comme une simple superposition de
couches musculaires sur une charpente
ostéo-cartilagineuse,
sa
participation
morpho-fonctionnelle est considérée comme
négligeable.
Cependant certains auteurs (Rohrich, Pessa)
replacent
actuellement
les
éléments
conjonctifs alaires au cœur des problématiques de rotation de l’aile et de projection
de la pointe. Les auteurs se proposent
d’étudier les rapports des éléments
musculaires et conjonctifs au sein du sillon
alo-génien.
Méthodes
Les auteurs se proposent d’exposer par une
revue de la littérature, enrichie de ses
supports iconographiques, quelques éléments sous-tendant ces divergences.
MÉTHODOLOGIE
Des études anatomiques macroscopiques
pour doubles abords portant sur 4 sujets,
ainsi qu’une étude microscopique par
coupes sérielles portant sur un sujet sont
réalisées dans notre région d’intérêt.
Résultats
129
RÉSULTATS
Les origines, trajets et terminaisons de
chacun des acteurs de notre région d’intérêt
sont rapportés. Ces entités et leurs rapports
sont ensuite discutés par rapport aux
données de la littérature.
Discussion
Ce lambeau est à envisager en cas
d’impossibilité de réaliser un lambeau
micro-anastomosé
de
reconstruction
mandibulaire soit du fait du patient
(athéromatose diffuse,..) soit du fait des
conditions
générales
(chirurgie
humanitaire,…).
CONCLUSION
Des études systématiques rapportées aux
caractéristiques des sujets (âge, ethnie…) sont
nécessaires à l’établissement d’éléments
consensuels concernant l’anatomie du sillon
alo-génien.
Repères cutanés du rameau
mentonnier du nerf facial-MoC8
GARMI R, CHATELLIER A, LABBE D,
SOUBEYRAND
E,
SALAME
E,
BENATEAU H
Bases anatomiques du lambeau
scapulaire dorsal dans la
reconstruction mandibulaire-MoC7
VACHER C, DRIKES S, JEBLAOUI Y,
LONCLE T, LEZY JP
Introduction :
L’utilisation d’un repère dans le but de
localiser un rameau du nerf facial a été
utilisée par le chirurgien brésilien Fausto
Viterbo. Il décrit un repère constant, simple,
qui lui a permis d’aborder directement le
rameau buccal du nerf facial chez plus d’une
cinquantaine de patients sans aucune
complication. L’intérêt de ce repère réside
dans la possibilité de réaliser des greffes
nerveuses trans-faciales sans avoir à
disséquer le tronc du nerf facial et d’éviter
ainsi tout risque de lésion au cours des
réanimations de paralysies faciales.
Chirurgie maxillo-faciale et Stomatologie,
Hôpital beaujon, 100 Bd Général leclerc,
92110 CLICHY
Introduction
Certains patients ne peuvent pas bénéficier
d’un lambeau libre de reconstruction mandibulaire notamment en raison de lésions
athéromateuses diffuses. Dans ces cas, on
peut proposer d’utiliser un lambeau ostéomusculaire emportant le bord médial de la
scapula
pédiculé
sur
les
vaisseaux
scapulaires dorsaux.
Une étude anatomique a été effectuée sur 30
sujets anatomiques et 5 patients ont été
opérés suivant cette technique.
Dans cet esprit, nous avons réalisé une étude
anatomique afin de trouver un repère
cutané pour rameau le rameau mandibulaire
ou mentonnier du nerf facial et de valider sa
constance.
Le repère proposé consiste à tracer une ligne
allant de l’incisure intertragienne et
rejoignant la commissure labiale ; puis de
tracer à 2,5 cm de cette même incisure la
perpendiculaire mesurant elle-même 2,5 cm.
Résultats
Le bord médial de la scapula peut être
prélevé avec les muscles rhomboïdes sur les
vaisseaux scapulaires dorsaux et amené
jusqu’à la mandibule en le passant sous la
partie élévatrice du trapèze qui est
préservée.
Ce lambeau permet de combler des pertes de
substance latérales de la mandibule de 10 à
12 cm au maximum, mais ne permet pas
d’atteindre la symphyse mandibulaire. Le
bord médial de la scapula était trop fin pour
permettre la mise en place d’implants. La
mobilité de la scapula était normale après
l’intervention sans rééducation.
Pour cela nous avons donc disséqué dix
hémifaces de cadavres. Le rameau mentonnier était abordé directement puis la
dissection de la branche était continuée à
rétro afin de vérifier son origine.
Tout ceci pour palier à l’impossibilité
d’utiliser un stimulateur nerveux.
130
Résultats :
L’étude anatomique nous à permis de valider
ce repère.
Le principe consistait à mesurer la
déformation d’un dessin aléatoire appliqué
sur la surface de l’os à analyser à partir
d’images numériques enregistrées par deux
caméras. Les images étaient ensuite traitées
avec un algorithme de corrélation dont la
précision était inférieure au pixel.
Après une phase d’interprétation, nous
avons
trouvé
une
répartition
des
déformations dans la mandibule identique à
celle démontrée avec d’autres méthodes
expérimentales pour un exercice de morsure
incisive.
Discussion
Grace à ce repère cutané simple, il semble
possible de repérer le rameau mentonnier
du nerf facial sans dissection du tronc de
façon sûre et reproductible. La revue de
littérature nous a permis d’expliquer que
malgré la variabilité de disposition des
branches du nerf facial, une certaine
constance de cette localisation est retrouvée.
Les indications possibles sont, dans notre
expérience,
la
réalisation
de
surneurotisation
après
myoplastie
d’allongement du muscle temporal mais il
pourrait également être utilisé pour
rechercher le rameau dans la technique de
« baby sitting » de Terzis.
Conclusion :
L’analyse des déformations par corrélation
d’images
est
une
méthode
précise,
reproductible, permettant d’analyser de très
petits déplacements sans modifier la
structure osseuse à laquelle elle s’applique.
Elle convient particulièrement à l’analyse
biomécanique de la mandibule.
La corrélation d’images : un nouvel
outil pour l’analyse des
déformations osseuses
mandibulaires-MoC9
YACHOUH J, FRISON L, DERFOUFI L,
JAMMET P, GOUDOT P
Etude anatomique des structures
statiques et dynamiques des
paupières-MoC10
PUJO J., SIMON E.
du
Doyen
Gaston
Giraud,
34295
MONTPELLIER
Introduction
Les paupières sont un des carrefours de la
face et les blépharoplasties restent une
intervention délicate aux résultats variables.
L’anatomie des paupières et de la péri-orbite
est subtile puisque soumise à une ambivalence stabilité-mobilité. Pour assurer cette
double fonction, les septa, ligaments et
aponévroses palpébraux ont un rôle
primordial
évoqué
dans
les
traités
d’anatomie classique.
Cependant l’interaction entre ces différents
éléments reste encore sujette à discussion.
L’imagerie moderne est devenue plus précise
et remet en doute les données classiques. Le
but de ce travail est d’utiliser l’imagerie par
résonance magnétique pour préciser les
rapports entre les différentes structures
ayant un rôle statique et ou dynamique pour
les paupières.
Introduction :
Il existe plusieurs méthodes expérimentales
permettant de mesurer les déformations qui
s’exercent à la surface d’une mandibule
soumise à des forces masticatoires. La plus
aboutie semble être la photoélasticimétrie,
mais elle présente un certain nombre de
difficultés dans sa mise en œuvre. Les
méthodes physico-mathématiques comme la
modélisation en éléments finis demandent
encore des étapes de validation pour
prétendre remplacer les méthodes expérimentales.
Technique :
Nous avons, pour la première fois, utilisé la
corrélation d’images pour mesurer les
déplacements et les déformations dans les
trois plans de l’espace à la surface de
mandibules humaines fraîches, soumises à
des forces masticatrices dans un simulateur.
131
6 sujets volontaires âgés de 21 à 75 ans ont
bénéficié de coupes IRM centrées sur les
orbites et suivant trois plans : axial parallèle
au nerf optique, coronal et sagittal oblique
parallèle au nerf optique. Les coupes étaient
de 3mm tous les 0.3mm (3.0 THK/0.3 SP). Les
temps d’acquisition furent de 3 à 5 minutes.
Cinq sujets ont été étudiés en position de
repos, les yeux fermés. D’un point de vue
nosologique et anatomique : un sujet a été
étudié les yeux ouverts, en position neutre
puis regard en haut et en bas ; un sujet
présentait un morphotype palpébral asiatique typique ; un sujet présentait un
ectropion ; un sujet présentait des poches
palpébrales et une laxité tarsale ; deux sujets
présentant des poches palpébrales ont été
observés en pré puis en post-opératoire
d’une septo-périostéoplastie.
Le septum permettait un refoulement et une
redistribution de la graisse intra-orbitaire et
une réaction inflammatoire modifiait
l’aspect
des
autres
éléments
cités
précédemment. Pour toutes ces constatations, les images sont parlantes et seront
présentées.
Conclusion
L’IRM présente un plus par rapport aux
dissections
permettant
une
étude
dynamique in vivo des septa orbitaires les
plus fins.
Son apport semble majeur dans l’apprentissage de l’anatomie orbito-palpébrale.
Il semble également que ce soit un examen
judicieux à réaliser dans des cas complexes
de traumatologie ou de reconstruction ou
lorsqu’on envisage une chirurgie secondaire
de blépharoplastie, de ptôsis ou d’ectropion.
Sous réserve de connaître l’anatomie
« normale », l’individualisation de repères
comme le septum orbitaire ou l’aponévrose
du releveur permet de trouver une étiologie
à une complication, ou des solutions chirurgicales à un problème clinique.
Résultats
Toutes
les
structures
importantes
permettant la dualité mobilité-stabilité ont
été mises en évidence : les ligaments
palpébraux, l’aponévrose du releveur de la
paupière supérieure et le muscle de Müller,
les muscles orbiculaires, le septum orbitaire,
les ligaments de Whitnall et de Lockwood, le
fascia capsulo-palpébral ou encore les muscles rétracteurs de la paupière inférieure.
Plus que de septum orbitaire, nous pouvons
parler de septa orbitaires du fait de l’aspect
pluristratifié du septum lui-même et de son
association au fascia rétro-orbiculaire, au
septum malaire, au périoste, au ligament
palpébral externe.
L’architecture cranio-faciale. La
pertinence de la morphologie dans
le mouvement physiologique du
contenu anatomique-MoC11
DE PASQUALE P
I componenti chiave della struttura
cerebrale sono racchiusi nella combinazione
degli elementi architettonici che modellati
durante lo sviluppo, circuitano l’energia
magnetica, utile al funzionamento dell’organismo
La scienza informatica riproducendo come
cervello élettronico qualche parte del
cervello umano ha creato le istruzioni per
l’utilizzo del computer.
Se noi volessimo comparare lo Scheletro ed
il contenuto craniofacciale ad un sistema
informativo bisognerebbe creare i parametri
di valutazione.
La medicina e la tecnologia hanno incrementato
l’esigenza
di
riparazione
rispettivamente del sistema nervoso, della
robotica e dei biomateriali.
L’orientamento dei parametri morfologici
puo’ cambiare la dinamica del corretto
funzionamento del cervello.
Nous avons pu préciser la mobilité du
septum orbitaire dans les différentes
directions du regard.
Les caractéristiques des paupières orientales
ont été retrouvées montrant une insertion
plus distale du septum orbitaire au niveau
des deux paupières et une répartition
différente de la graisse.
La physiopathologie d’un ectropion et des
poches palpébrales et malaires a été précisée
montrant une modification du septum
orbitaire dans les deux cas.
Enfin nous avons étudié l’effet d’une septopériostoplastie sur des poches palpébrales
en comparant les coupes pré et postopératoires d’un même sujet.
132
Tra i parametri morfologici ci sara’ la
presenza del tessuto adiposo delle orbite,
delle guance e della bocca come di altre parti
della faccia. Si sa che l’equilibrio tra le
strutture muscolari, ossee e adipose cosi’
come quelle nervose e cerebrali e’
determinante la funzione e la biologia del
sistema nervoso in questo senso.
Il tessuto adiposo dell’orbita e’ differente
nella consistenza e nella morfologia da
quello della Bolla di Bichat. La guarigione di
questo tessuto e’ differente.
Lo stato di idratazione dei tessuti e’ qualche
os ache cambia secondo l’introduzione
volontaria o secondo molti altri fattori.
Questo ultimo fatto puo’ essere modificato
negli stati patologici del sistema nervoso e
del sistema vascolare.
Anche un buono stato di idratazione
volontario ed involontario puo’ cambiare la
dinamica del funzionamento e l’influenza
data al sistema nervoso.
L’architettura craniofacciale crea nuovi
parametri di comprensione.
133
Il est intéressant de noter que l’imprécision
peut parfois être relativement importante
notamment dans le sens vertical et plus
particulièrement en ce qui concerne la
rotation sagittale du plateau maxillaire,
qui semble la plus mal contrôlée. Les erreurs
dans le plan frontal ou transversalement
sont quantitativement moins importantes.
ANOMALIES DENTOMAXILLAIRES (ADF)
Simulation sur plâtre et gouttière
de positionnement: peut-on se fier à
leur précision dans les ostéotomies
bimaxillaires?-ADF6
JALBERT F.*, BOUTAULT F*, LAUWERS
F*, SWIDER P**
Conclusion :
Bien que la mise en œuvre nécessaire à la
réalisation des gouttières soit contraignante
(arc facial, nécessité d’un prothésiste
habitué,…), le positionnement par gouttière
nous séduit par les avantages qu’il apporte
lors du geste opératoire (notamment la
stabilisation dans tous les plans du
maxillaire
lors
de
l’ostéosynthèse).
Cependant notre étude nous confirme la
nécessité d’assurer des mesures (au mieux
tridimensionnelles) en peropératoire pour
assurer
un
position-nement
correct
identique aux objectifs de traitement, ou du
moins de connaître précisément le
déplacement effectivement réalisé par
l’opérateur.
* Chirurgie Maxillofaciale, CHU TOULOUSE
Purpan
** Laboratoire de Biomécanique Université
Paul Sabatier Toulouse III
Introduction :
Dans le cadre des ostéotomies bimaxillaires,
l’utilisation d’une gouttière de positionnement reste à l’heure actuelle un moyen
largement
utilisé
pour
assurer
en
peropératoire le déplacement des pièces
osseuses selon le planning préopératoire. Cette
planification
(le
plus
souvent
bidimensionnelle téléradio-graphique, ou
parfois tridimen-sionnelle) est reportée sur les
modèles en plâtre de manière à simuler les
déplacements et confectionner ces gouttières
intermédiaires. Ces dernières sont censées
définir le positionnement désiré et permettent
une ostéosynthèse plus aisée du maxillaire. Par
ailleurs, il est désormais possible de réaliser
virtuellement ces gouttières à partir d’un
planning 3D sur des logiciels dédiés.
Les
risques
d’imprécision
dans
le
positionnement osseux, malgré ces gouttières,
sont bien établis dans la lit-térature en ce qui
concerne les ostéotomies bimaxillaires.
Plusieurs auteurs proposent ainsi diverses
mesures supplémentaires (de référentiels
internes ou externes) lors de la chirurgie pour
augmenter cette précision.
Prophylaxie antibiotique en
chirurgie orthognathique: Doit être
complémenté avec des antibiotiques
post-opératoire ? –MoC7
CORDOVA JARA L., YANINE N.,
VILLANUEVA J., ARAYA I
Departemento de Chirurgie Maxillo-faciale,
Calle Sergio Livingstone 943 Independencia,
SANTIAGO - CHILE
INTRODUCTION
La chirurgie orthognathique est une
procédure chirurgicale invasive, ce qui augmente le risque d'infection post-opé-ratoire.
Actuellement, il y a beaucoup de controverses à savoir si l’utilisation de pro-phylaxie
antibiotique (PA) est suffisante ou si le
traitement doit être complémenté par un
schéma post-opératoire. Il est essentiel de
déterminer quel schéma est le plus
approprié, car l'utilisation rationnelle des
antibiotiques permet de réduire la survenue
de la résistance bactérienne, la toxicité, les
allergies, les surinfections et les coûts.
Sur une série de 20 ostéotomies bimaxillaires,
nous avons voulu évaluer précisément quelle
était la pertinence du positionnement par
gouttière à l’aide d’un système de navigation
par suivi optique. Ces mesures nous ont
permis de quantifier précisément le
déplacement effectué sur le moulage en plâtre
et de le comparer au positionnement final
évalué dans les trois dimensions en
peropératoire.
Résultats :
134
OBJECTIF
Déterminer si il est utile de complémenter
une PA avec un traitement antibiotique postopératoire pour prévenir l'infection en
chirurgie orthognathique.
En ce qui concerne la dimension verticale, la
béance antérieure ou l’infraclusie incisive
(mesurée en millimètres du bord incisif de
l’incisive inférieure au bord incisif de
l’incisive supérieure) est due à un obstacle à
l’éruption dentaire.
MÉTHODOLOGIE
Nous avons effectué une étude d'observation
de cas et témoins.
L'échantillon final était composé de 373
patients appartenant à l'Unité de Chirurgie
Maxillo-Faciale de l'Hôpital Clinique San
Borja Arriaran de Santiago du Chili, opérés
entre 1997 et 2006. Ils ont été répartis en 2
groupes; le groupe des cas avec PA et un
complément post opératoire d’antibiotiques
(n=273) et le groupe de témoins avec PA
exclusivement (n=100). La présence de
l'infection a été considérée selon les critères
définis par le Center for Disease Control and
Prevention (CDC).
Un examen clinique rigoureux permet de
retrouver l’étiologie précise des béances
incisives dues à différentes causes.
Ceci est particulièrement important car le
traitement sera, bien entendu, non
seulement différent mais le pronostic aussi,
suivant la cause retrouvée.
S’il parait compliqué de faire, ici, la liste
exhaustive des étiologies des infraclusies
incisives, on peut isoler différents groupes.
- si la béance est symétrique :
o succion d’une tétine, d’un
biberon ou d’un doigt.
o interposition de la pointe de
la langue au repos
o interposition de la pointe de
la langue au cours de la
déglutition et au cours de
l’articulation des palatales
antérieures.
o appui simultané de la langue
et des lèvres au cours de la
phonation
et
de
la
déglutition.
RÉSULTATS
Le montant total des taux d'infection atteint
6,7% (ce qui est dans les limites décrites dans
la littérature). Sur les 273 patients qui ont
reçu des antibiotiques prophylactiques,
complé-mentés
avec
un
traitement
antibiotique post opératoire, 18 patients
présentaient une infection (6,6%). Sur 100
patients chez qui a été menée une PA
exclusivement, 7 ont eu une infection (7%).
Pour comparer les deux groupes, a été fait le
test de proportion de Student, sans
différence statistiquement significative (p =
0,3001).
-
CONCLUSION En chirurgie orthognathique, il
suffit d'utiliser uniquement PA pour prévenir
l'infection postopératoire.
Les Béances en consultation-MoC2
AMEISEN E
Médecin chef du Centre de Santé dentaire
George Eastman-Paris, Ancien Professeur à
l’UFR de Stomatologie et Chirurgie Maxillofaciale de la Salpétrière - Paris
si la béance est asymétrique et ne
concerne qu’une ou deux dents :
o succion
d’un
doigt,
onychophagie.
o traumatisme ancien avec
impaction de la dent de lait
ayant traumatisé le germe de
la
dent
définitive
correspondante.
o Très rarement l’ankylose
d’une incisive définitive.
Le traitement, bien entendu, dépendra de la
cause.
Si la béance est due
- à un tic de succion, il faudra dans un
premier temps conseiller à l’enfant
d’abandonner ce tic.
- à une anomalie fonctionnelle, il
faudra prescrire une éducation de la
musculature buccale (premier temps
de la déglutition et articulation des
palatales antérieures) par une
orthophoniste.
La morphogénèse des arcades dentaires est
ainsi faite que, quelque soit le type morphologique des bases osseuses (en dehors des
grandes dysmorphoses) les dents font leur
éruption dans un couloir musculaire pour
aboutir à un engrènement (articulé) efficace.
Il en va ainsi pour les trois dimensions de
l’espace, le sens sagittal, vertical ou transversal.
135
-
-
Dans ce cas, c’est la qualité du traitement
orthodontique
pré-chirurgical
qui
a
conditionné le résultat final. L’ostectomie
sagittale médiane se doit de respecter la muqueuse palatine ainsi que l’apport vasculaire
au niveau de chacune des hémi-arcades. Elle
peut bénéficier de l’apport de la piézochirurgie. Les possibilités de rétraction
spontanée de l’excédent muqueux paraissent
limitées. Elles peuvent nécessiter un geste
complémentaire secondaire.
à une anomalie constitutionnelle, un
traitement par appareillage pourra
être tenté, mais le pronostic sera
souvent réservé.
à une anomalie osseuse ou dentaire
localisée, le traitement touchera la
zone concernée (mobilisation de la
dent ankylosée, remise en place sur
l’arcade d’une dent en infratopie)
Les béances sont d’origine très diverses et
seule la recherche de leur étiologie permet
un traitement efficace et durable.
Prise en charge orthopédique et
chirurgicale du syndrome de Brodie
chez l’adulte-MoC9
STEVE M, LOCKARDT R, KERBRAT JB,
SEIGNEURIC JB, GOUDOT P
Prise en charge chirurgicoorthodontique d’un patient adulte
présentant un syndrome de BrodieMoC8
ROTENBERG M, BOUTAULT F, JALBERT
F, LAUWERS F, CHAVERNAC G
Hôpital d’Instruction des Armées Bégin,
Service de Chirurgie maxillo-faciale, 69
Avenue de Paris, 75012 PARIS
9
Le syndrome de Brodie est rare. Il se définit
classiquement
par
une
exoalvéolie
supérieure, symétrique ou non. Il se traduit
essentiellement par une rupture d’articulé
transversal. Sa prise en charge est le plus
souvent mixte : orthodontique et chirurgicale associée à de la rééducation.
Introduction :
Le syndrome de Brodie comporte non
seulement une gêne esthétique mais aussi et
surtout des troubles occlusaux et articulaires
amenant les patients à consulter à l’âge adulte
lorsqu’ils n’ont pas été dépistés ou traités
précocement.
Les difficultés de la prise en charge sont
nombreuses, les principales sont :
- orthodontiques :
liées
à
l’impossibilité d’appareiller en multiattache
vestibulaire
et
au
verrouillage pathologique de l’occlusion, empêchant la préparation
correcte des arcades.
- chirurgicales : liées à l’incoordination complète des 2 arcades ne
permettant pas de calage transversal
satisfaisant.
Observation :
Il s’agit d’un patient de 50 ans présentant un
sévère trouble occlusal dans le cadre d’une
typologie de Classe II deep-bite, compliqué de
pertes
dentaires
et
souhaitant
une
réhabilitation occluso-dentaire complète. On
constate une exo-alvéolie maxillaire bilatérale.
Le plan de traitement a comporté :
- un temps orthodontique de distalisation des
incisives centrales, rendu possible par
l’absence de 12 et 22,
- un temps chirurgical de contraction d’arcade
avec ostéotomie de Le Fort I et résection
osseuse longitudinales médiane,
- un temps orthodontique post-opératoire
Nous exposons notre pratique clinique à la
Pitié-Salpêtrière marquée par la rareté des
cas et leur variété. Nous proposons 4
protocoles de prise en charge orthochirurgicale dif-férents.
Discussion :
Face à un tableau clinique de ce type, les
possibilités thérapeutiques sont limitées. Les
données bibliographiques sont fort pauvres et
ne permettent pas de dégager une stratégie
claire.
Chronologie de la prise en charge
chirurgico-orthodontique-MoC10
ROTENBERG
M,
BOUTAULT
F,
LAUWERS F, JALBERT F, CHAVERNAC
G
136
Distraction palatine dans le
traitement des hypoplasies
transversales : distracteur par
plaque à vérins : étude
rétrospective-MoC11
MOMMERS XA, KADLUB N, TROST O,
OLIVIER A, MALKA G
9
Introduction
Quoique la Chirurgie Orthognathique et
l’Orthodontie pré-chirurgicale soient des
techniques connues et ayant fait l’objet
d’innombrables publications, on ne retrouve
que peu d’articles consacrés à la définition
d’une chronologie de traitement précise
permettant d’optimiser les moyens et les
résultats ainsi que de fournir aux patients
une information claire et fiable. L’objet de ce
travail est donc d’essayer de fournir une
« feuille de route » susceptible de servir de
référence pour les différents acteurs
impliqués dans la prise en charge.
Service
de
chirurgie
maxillo-faciale,
chirurgie plastique et chirurgie de la Main;
CHU DIJON
L’hypomaxillie maxillaire transversale, liée
ou non aux fentes palatines est traitée
initialement par expansion orthodontique,
cependant
les
patients
présentent
tardivement des hypoplasies résiduelles
sévè-res. Le traitement de ces hypoplasies
réside soit en une ostéotomie, soit en une
distraction.
Le but de notre étude rétrospective est
d’évaluer la distraction palatine par plaque à
vérins, dans les hypoplasies maxillaires
Matériels et méthodes :
Les patients ont tous bénéficié d’une
distraction palatine transversale après ostéotomie maxillaire et inter-palatine. Nous
évaluons : les indications, les complications,
le cout de la chirurgie, l’efficacité par mesure
de la distance inter-molaire et inter-canine,
une analyse céphalométrique, et le taux de
récidive.
Nous avons analysé rétrospectivement les
cas de prise en charge chirurgicoorthodontique des trois dernières années
avec une approche conjointe entre un
chirurgien maxillo-facial et un spécialiste en
Orthodontie. L’analyse critique a notamment
porté sur les délais entre diagnostic initial,
traitement fonctionnel éventuel, traitement
multi-bagues pré-chirurgical, traitement
chirurgical proprement dit, traitement
orthodontique post-chirurgical et fin de
traitement.
Résultats
Pour chaque typologie d’anomalie dentomaxillaire peut être établi un plan de
traitement comportant une évaluation prévisible des durées de chaque étape. Il
convient également d’être aussi précis que
possible sur la date de début de traitement
qui ne peut être souvent déterminée qu’à
partir d’un compte à rebours effectué en
tenant compte de la date optimale de la
chirurgie.
Résultats :
5 patients ont été inclus dans notre études : 5
séquelles de fentes (3 fentes labio-palatines
bilatérales et 2 unilatérales), l’âge moyen est
de 9 ans. Les résultats sont satisfaisants.
Conclusion
La distraction palatine par plaque à vérins
permet d’obtenir des resultats satisfaisants
en terme d’expansion transversale de l’os
maxillaire, permettant de réaliser une greffe
osseuse dans un deuxième temps. Ce
système de distraction permet de bons
résultats à un moindre.
Un suivi à long terme est cependant
nécessaire afin d’évaluer le taux de récidives
tardives.
Discussion
Quelques cas cliniques permettent d’illustrer
la présentation. On ne peut nier cependant
que subsistent des incertitudes comme en
témoignent des travaux scientifiques parfois
divergents ou des habitudes personnelles
reposant sur l’expérience des uns et des
autres et aboutissant à des pratiques
différentes. Il ne s’agit pas bien sûr ici de
fournir des règles rigides mais plus
simplement de montrer les résultats de
l’expérience de l’équipe pluri-disciplinaire
du CHU de Toulouse dans le domaine.
137
Les asymétries maxillomandibulaires par déficience
mandibulaire : difficultés des
préparations orthodontiques et
indications chirurgicales-MoC12
BEDHET N, BEHAGHEL M, ELAMRANI
K
Le but de cette présentation consiste, à
partir de cas cliniques significatifs, à
présenter les différentes ostéotomies totales
ou segmentaires susceptibles d’être utilisées,
à rappeler lorsque cela paraît nécessaire les
particularités techniques qui méritent d’être
soulignées, à présenter des résultats le plus
souvent marqués par le sceaux de la récidive
en raison de la difficulté à corriger chez
l’adulte (malgré de sincères dispositions de
départ) des désordres fonctionnels installés
depuis l’enfance.
CHP Saint Grégoire, 6 rue de la
Boutière, 35760 SAINT GREGOIRE
La prise en charge des asymétries maxillomandibulaires par déficience mandibulaire
unilatérale posent plusieurs problèmes.
Conception d’un modèle 3-D de
référence du massif facial.
Méthodologie et résultats
intermédiaires sur un échantillon
de 20 cas-MoC13
ISTRIA N, MEYER C, FAISAN S,
RICBOURG B
D’une part la nécessité d’un diagnostic
précis
(microcorpie,
microramie,
hypocondylie, syndrome du 1er arc).
Hormis la nécessité d’un diagnostic précis
(microcorpie, microramie, hypocondylie,
syndrome du 1er arc) et les difficultés de
correction orthodontique des compensations dento-alvéolaires des troubles de
croissance
mandibulaire
(principes
d’ancrages), nous préciserons, en fonction de
la déficience mandibulaire unilatérale,
l’indication thérapeutique et en particuliers
les possibilités d’allongement du ramus
grâce à des moyens d’ostéosynthèses rigides
et anatomiques
Chirurgie Maxillo-faciale, CHU Minjoz, Bd
Fleming, 25000 Besançon
INTRODUCTION
Le bilan des dysharmonies dento-faciales
dans le cadre de la chirurgie orthognatique
reste encore largement basé sur les
céphalométries bidimensionnelles réalisées
à partir de téléradiographies de profil.
Ces analyses sont fastidieuses et ne donnent
pas de renseignements volumiques. Suite à
une étude préliminaire de faisabilité dont les
résultats encourageant avaient été présentés
lors du 43ème Congrès National à Caen, nous
avons mis en place au CHU de Besançon une
étude plus ambitieuse sur une période de 2
ans (2009-2010) dont le but est de comparer et
d'analyser les variations morphologiques
crânio-faciales apparaissant sur les scanners
3-D de 200 patients. Nous rapportons ici les
résultats de cette approche innovante sur les
20 premiers patients de l'étude.
Traitement chirurgical des béances.
Arsenal thérapeutique, Indications
et récidives-MoC4
PHILIPPE B
19 r Téhéran, 75008 PARIS
A l’inverse de la majorité des dysmorphoses
dento-maxillo-faciales de l’adulte pour
lesquelles les résultats sont majoritairement
fiables et prévisibles, le traitement
chirurgical des béances demeure une étape
redoutable en raison du risque élevé de
récidives.
MATERIEL ET METHODE
Les données DICOM de 20 scanners de
patients masculins dentés, d'âge compris
entre 18 et 55 ans, comportant l'ensemble de
l'extrémité céphalique, ont été obtenus,
après consentement éclairé, au sein de la
population hospitalisés dans l'établissement
pour traumatisme crânien isolé.
Si en théorie, il existe de nombreuses
ostéotomies susceptibles d’en corriger les
désordres squelettiques, en pratique, les
résultats à moyen ou à long terme sont le
plus souvent décevants en raison de la
persistance des facteurs étiologiques source
de récidives (déséquilibre musculaire, langue
dysfonc-tionnelle, anomalies rachidiennes
ou troubles ORL associés…).
138
Stabilité de l’impaction postérieure
du maxillaire dans le traitement des
hyperdivergences-MoC14
DERFOUFI L, YACHOUH J, FARROUKH
O, GOUDOT P
Une analyse céphalométrique classique de
Delaire a été réalisée pour chacun des
patients à partir d'une reconstruction
sagittale médiane permettant de ne retenir
que les patients harmonieux selon les
critères de cette analyse. Les images 3D ont
ensuite été recalées de manière rigide afin
de les placer dans un espace de référence
puis de manière non rigide de façon à les
superposer parfai-tement sur les données de
l'un des sujets choisi arbitrairement comme
étant le sujet de référence. Ce dernier
recalage a utilisé un algorithme original basé
sur le principe général d'économie d'énergie.
L'analyse statistique des champs de
déformation appliqués au barycentre de 16
régions d'intérêt (définis comme étant les
zones du massif facial éventuellement
accessibles à un geste de chirurgie
orthognatique), constitue le moteur de notre
modèle.
du
Doyen
Gaston
Giraud,
34295
MONTPELLIER
Introduction :
Le but de toute chirurgie orthognatique est
de retrouver une occlusion normale, une
stabilité osseuse durable et un résultat
esthétique satisfaisant. Plusieurs facteurs
peuvent influencer la stabilité osseuse : la
direction et l’importance du mouvement
d’ostéotomie, le type de contention,
l’occlusion post-opératoire.
Le but de cette étude était d’évaluer la
stabilité à long terme de l’impaction
postérieure du maxillaire dans le traitement
des hyperdivergences en analysant rétrospectivement les facteurs qui pouvaient
interférer avant, pendant et après la
chirurgie.
RESULTATS
Les scanners de 20 patients répondant aux
critères d'inclusion ont pu être exploités à ce
jour. Les résultats de l'analyse des champs de
déformation obtenus pour ces premiers
patients ont permis d'alimenter progressivement notre base de données. Ces
résultats ont montré jusqu'à présent une
bonne cohérence du modèle et un
fonctionnement correct de l'algorithme de
recalage.
De mars 2004 à juillet 2009, cinquante-trois
patients
ont
bénéficié
d’ostéotomies
maxillaires type Le Fort I avec une
impaction postérieure associées ou non à
une ostéotomie sagittale mandibulaire ou
une génioplastie pour réduction de l’excès
vertical. Les critères d’exclusion étaient les
antécédents de traumatisme maxillo-facial,
les syndromes malformatifs du squelette
cranio-facial, les séquelles de fente labiale et
ou palatine. La série comportait dix-neuf
hommes et trente-quatre femmes avec un
âge moyen de 25 ans. On retrouvait des dysharmonies maxillo-mandibulaires sagittales
de type classe III chez 30 patients, classe II
chez 15 patients et 8 patients avaient une
classe I dentaire. Tous les patients avaient
une face longue avec un excès vertical au
dépend du tiers inférieur variant de 5 mm à
23 mm. L’ostéotomie maxillaire de Le Fort I
sans ostéotomie sagittale de la mandibule a
été pratiquée chez 22 patients, l’ostéotomie
maxillo-mandibulaire chez 31 patients. La
génioplastie a été pratiquée chez quarante
patients. L’impaction postérieure a varié de 2
à 9 mm.
DISCUSSION
Au terme du processus d'incorporation des
patients dans la base de données, nous
espérons être en mesure d'obtenir un outil
simple d'analyse 3-D des dysharmonies
faciales rencontrées chez les patients candidats à un geste de chirurgie orthognatique.
L'analyse de ces dysharmonies passera par
une simple comparaison des positions 3-D
des points d'intérêt du patient (barycentres
des régions d'intérêt) à celles contenues dans
la base de données. La détection des
anomalies se fera donc par la comparaison
d'un individu à un groupe. L'utilisation des
modèles markoviens permet de prendre en
compte les relations de dépendance entre
les points d'intérêt. Les algorithmes
d'inférence per-mettent de détecter les zones
pathologiques et de proposer une correction
pour rendre l'individu "harmonieux", c'est-àdire plus proche de la base de données. Une
fois un nombre de 200 scanners obtenus, il
sera nécessaire d’évaluer le seuil de
détection de notre algorithme afin de fixer
des limites dans la pose des indications
chirurgicales.
139
Aucun patient n’a eu de blocage maxillomandibulaire en post-opératoire, tous ont eu
un traitement orthodontique en pré et en
post-opératoire. Le recul moyen était de 11
mois. La stabilité de l’ostéotomie est évaluée
par
comparaison de deux
analyses
céphalométriques post-opératoires réalisées
l’une précocement lors de la première
semaine après l’intervention chirurgicale et
l’autre tardivement au dernier contrôle.
Nous définissons l’instabilité osseuse par un
déplacement supérieur à 4 mm dans les
plans vertical et horizontal du maxillaire.
L’aérophonoscope et l’analyse architecturale
de Delaire montrent tout leur intérêt pour le
diagnostic, la prévention et l’interception de
cette dysmorphose maxillo-mandibulaire. »
Une fistule artério-veineuse de
l’artère maxillaire dans les suites
d’une ostéotomie de Le Fort I-MoC15
GOFFINET L, LAURE B, TAYEB T,
AMADO D, HERBRETEAU D, ARBEILLE
P, GOGA D.
Résultats :
Le recul moyen était de 11 mois avec
récupération chez cinquante patients d’un
articulé en classe I au dernier examen
clinique. L’ostéotomie de Le fort I était une
technique stable. Les rechutes post-opératoires étaient en rapport avec un
déplacement
mandibulaire
et
non
maxillaire. La génioplastie ne semblait pas
interférer dans la stabilité des ostéotomies
de Le Fort I.
Service
de
Chirurgie
Maxillo-faciale,
Plastique de la Face et Stomatologie, Hôpital
Trousseau, CHU Tours
Introduction
L’ostéotomie de Le Fort I est généralement
considérée comme sûre chirurgicalement.
Cependant, cette technique peut conduire
parfois à des complications vasculaires
importantes. Nous nous proposons de
présenter ici le premier cas décrit dans la
littérature de fistule artério-veineuse entre
l’artère maxillaire et une malformation
veineuse faciale dans les suites d’une
chirurgie orthognatique.
Discussion :
Dans notre série, l’ostéotomie de Le Fort I
était une ostéotomie fiable dans le
traitement des faces longues. Nous avons
comparé notre étude aux séries de la
littérature.
Description du Cas
Cette communication rapporte le cas d’une
patiente de 50 ans, présentant une
malformation veineuse géante de la face.
Cette patiente a été traitée par une
ostéotomie de Le Fort I pour une béance
antérieure. Les suites opératoires ont été
marquées par l’apparition d’une fistule
artério-veineuse entre l’artère maxillaire
interne et la malformation veineuse.
Le diagnostique précoce a été posé par échodoppler carotidien bilatéral. Un traitement
neuroradiologique avec embolisation a été
réalisé pour fermer la fistule.
Les béances : analyse et traitement.
A propos d’un cas clinique-MoC3
SABOUNI W
Service de chirurgie maxillo-faciale - CHU de
Nantes, 1 place Alexis Ricordeau, 44095
Nantes
L’interposition linguale antérieure suite, à
l’insuffisance transversale qui accompagne
la respiration à prédominance buccale
constitue la majorité des causes de béance.
Résultat
L’oblitération totale de la fistule
l’occlusion de classe I ont été obtenues.
20% des respirateurs à prédominance
buccale présentent une béance, selon une
étude récente menée sur 104 patients dans le
service de Stomatologie pédiatrique et
O.D.M.F.de l’Hôpital de la Salpêtrière.
et
Discussion
Les circonstances éthiopathogéniques de
cette dysmorphose. Les facteurs de risques
chirurgicaux intrinsèques à évaluer. Les
différentes manifestations cliniques d’une
fistule en post-opératoirs. Les outils
diagnostiques et la prise-en-charge thérapeutique des fistules artério-veineuses traumatiques.
La prévention grâce à un diagnostic précis et
l’interception thérapeutique par l’expansion
maxillaire et la rééducation des fonctions
peuvent éviter un recours à la chirurgie
orthognathique à l’âge adulte
140
PAULUS C1, KATER W2,
Une revue des techniques visant à diminuer
le risque chirurgical. L’importance du
consentement éclairé.
1 : Hôpital Femme-Mère-Enfant Lyon,
5 rue Chambovet, 69003 LYON
2 : Hessenring 128
D-61348 Bad Homburg
Conclusion
Les malformations vasculaires de la face
peuvent conduire à des dysmorphoses
complexes. Une prise-en-charge multidisciplinaire est pour nous nécessaire à la mise
en place d’un protocole thérapeutique
efficace et sûr.
L’ostéotomie sagittale de la mandibule fait
partie de l’arsenal thérapeutique habituel
des dysmorphoses dento-faciales. Les
indications doivent pourvoir être posées
même pour des cas à déplacement restreint
et la chirurgie requiert toujours plus de
précision avec une réduction de la
morbidité.
Modifications Nasolabiales en
Chirurgie Orthognathique-MoC17
BOUGUILA J, BOULETREAU P
La technique initiale de M. Hugo Obwegeser
bénéficie d’un regain d’intérêt. Les auteurs
décrivent la technique de ce clivage très
court en réalisant l’ostéosynthèse avec
plaques à réglage sur site. Après un recul de
3 ans et 560 clivages réalisés nous décrivons
l’intérêt de cette technique, ses indications
et risques.
Service de chirurgie maxillo-faciale, Centre
Introduction
Les modifications de la région nasolabiale
observées au décours des ostéotomies
maxillaires participent à la qualité du
résultat esthétique final.
A travers une revue de la littérature des 20
dernières années, nous tentons d’apporter
des réponses aux questions suivantes :
Considérations
anatomiques,
cliniques,
esthé-tiques et chirurgicales, Proportions des
modi-fications cutanées par rapport au geste
osseux, Astuces chirurgicales pour optimiser
le résultat esthétique.
Discussion
Plusieurs facteurs influencent le résultat
final sur les tissus mous de la région
nasolabiale après chirurgie orthognathique :
volume de la lèvre supérieure, niveau de
l’incision vesti-bulaire, importance du
décollement, résec-tion de l’épine nasale
antérieure, technique de suture de l’incision,
amplitude des mobilisations osseuses…
La rhinoplastie associée aux
ostéotomies maxillo-mandibulaires :
indications et contre-indicationsMoC16
RONCHI P
Conclusion
Ce travail constitue la première étape d’une
large étude prospective qui sera réalisée
dans notre unité de CMF. Notre objectif est
de mieux comprendre et pouvoir anticiper le
retentissement des mouvements squelettiques maxillaires sur l’esthétique de la
région nasolabiale.
U.O. Chirurgia Maxillo-Facciale - Ospedale S.
Anna,Via Napoleona, 60, 22100 COMO – ITALIA
INTRODUCTION
La complète correction d’une importante
anomalie dento-faciale peut requérir, dans
un certain nombre de cas, mème l’exécution
d’une rhinoplastie, afin d’optimiser et de
perfectionner le résultat esthétique.
Ostéotomie sagittale courte de la
branche montante-MoC18
141
Avant l’utilisation de la fixation rigide par
miniplaques, la rhinoplastie devait être
renvoyée de 12-18 mois après l’exécution des
ostéotomies, à cause de la présence du
blocage intermaxillaire; aujourd’hui, avec
l’utilisation de la fixation rigide, on a la
possibilité d’exécuter la rhinoplastie in
association
aux
ostéotomies
maxillomandibulaires.
Avant de compléter la suture des incisions
chirurgicales, on peut exécuter, avec accès
buccal et en vision directe, les ostéotomies
nasales, sans les compléter vers l’haut, en
direction de la suture fronto-nasale. Pendant
toute l’intervention, l’oedème intra- et postopératoire est soigneusement controlé avec
infusion de cortico-stéroides.
Successivement, on procède avec le
changement d’intubation, de rhino-trachéale
à bucco-trachéale; cette manoeuvre, si elle
est
executée
par
un
anésthesiste
suffisamment expérimenté et soigneux, ne
comporte pas des problèmes particuliers.
Ensuite, on exécute la rhinoplastie, avec
accès endonarinal, selon la technique plus
appropriée.
Cependant, il est bien connu que les
ostéotomies
du
maxillaire
supérieur
comportent, dans tous les cas, des
modifications du nez qui, selon les cas,
peuvent être favorables ou non favorables.
Pourtant, les objectifs fondamentaux de
cette double procédure sont ceux-là de
réduire ou d’éliminer les effets défavorables
ou négatifs, et de profiter au maximum des
effets favorables avec des gestes chirurgicals
peu agressifs.
Nous avons executé plus de 50 procédures
chirurgicales combinées, avec des bons
resultats esthétiques et fonctionnels, et sans
complications significatives. Fig. 1 et 2.
Les modifications spontanées du nez
consécutives aux ostéotomies maxillaires
sont : élargissement des ailes du nez;
avancement du point labial supérieur;
augmentation de la projection du point
nasal inférieur; augmentation de la
dépression dans la zone du supra-tip;
modifications de l’angle naso-labial. Cettes
modifications peuvent être prévues d’une
facon suffisamment précise surtout avec les
déplacements sagittaux ou verticaux du
maxillaire supérieur (avan-cements simples
et/ou élevations sans rotation); beaucoup
moins facile est la prévision en cas de
rotations
significatives
du
maxillaire
supérieur ou du complexe maxillomandibulaire, surtout pour ce qui concerne
l’angle naso-labial.
DISCUSSION
L’association de la rhinoplastie avec les
ostéotomies maxillo-mandibulaires concentre la
correction, avec une
seule
intervention, de défauts occlusaux et
esthétiques très importants; cette méthode
nécessite une complète connaissance des
modifications spontanées des tissus moux et
des structures squelettiques conséquentes
aux déplace-ments maxillaires, et d’une
bonne
possession
des
techniques
chirurgicales. En particulier, cette méthode
peut etre facilement programmée en
association aux ostéotomies mandibulaires
isolées.
En association aux ostéotomies maxillomandibulaires, sans rotation du complexe
maxillo-mandibulaire, la rhinoplastie permet
d’exploiter au maximum les modifications
spontanées favorables avec des gestes
chirurgicals peu agressifs et/ou d’éliminer
les effects spontanés défavorables ou pas
désirés. Par contre, dans les cas avec une
importante rotation du maxillaire supérieur
ou du complexe maxillo-mandibulaire, cette
procé-dure n’est pas indiquée, parce que les
modifications spontanées da l’angle nasolabial
ne
sont
pas
facilement
prévisibles.Enfin, même en cas d’une
rhinoplastie
avec
accès
ouvert
ou
particulièrement difficile, il est conseillable
de renvoyer la rhinoplastie de 12-18 mois.
Enfin, il est très important, surtout pour ce
qui concerne la morphologie du complexe
naso-labial, aussi la technique utilisée pour
la suture des ailes du nez et de l’incision
buccal vestibulaire.
TECHNIQUE
L’intervention
commence
par
une
intubation rhino-trachéale, d’une facon
delicate et atraumatique. On exécute d’abord
les ostéotomies maxillo-mandibulaires selon
les techniques habituelles.
Après la fracture vers le bas du maxillaire
supérieur, on peut prélever un fragment de
cartilage septal du nez, qui pourra etre
utilsée en suit pendant la rhinoplastie.
Succes-sivement, on acheve la fixation rigide
des maxillaires et on vérifie soigneusement
l’occlusion, qui doit etre presque parfaite.
142
Une série de 22 patients opérés consécutivement par le même opérateur est
présentée.
Tous les patients ont un excès vertical
antérieur maxillaire. Ils ont tous eu une
ostéotomie de Le Fort 1 d’ascension. Le suivi
s’est échelonné entre 1 et 2,5 ans. Nous avons
étudié la position de points osseux et
dentaires sur les téléradiographies de profil
pré-opératoire, post-opératoire immédiate et
post-opératoire tardive (1 à 2,5 ans postopératoires).
Résultats :
Le résultat post-opératoire était considéré
comme stable lorsque le déplacement postopératoire était de moins de 1mm
radiologiquement. Notre série montre une
stabilité
post-opératoire
tardive
du
maxillaire supérieur dans 100% des cas. 3 cas
qui
présentent
cliniquement
une
dégradation du résultat post-opératoire.
Dans ces 3 cas, il n’y a aucun déplacement
osseux maxillaire.
Discussion :
Nos résultats sont comparables en terme de
stabilité avec ceux de la littérature mais
aucune étude ne traite exactement le cas des
excès verticaux antérieurs. L’ostéotomie
maxillaire supérieure horizontale basse dans
les excès verticaux maxillaires donne des
résultats stables. Les dégradations sont
mises sur le compte d’un déplacement
alvéolo-dentaire post-opératoire.
Stabilité à long terme des
ostéotomies de Le Fort I
d’ascension-MoC19
Vincent C, Perrin JP, Mercier JM
Angulation du plan d’occlusion et
récidive post-opératoire des
dysmorphoses maxillomandibulaires avec béance
antérieure. A propos de 50 cas-MoC20
OLIVI P, CHEYNET F, CHOSSEGROS C,
BLANC JL
Nantes
Introduction :
La pérennité du résultat post-opératoire de
la correction chirurgicale des dysmorphoses
dento-squelettiques de type excès vertical
antérieur maxillaire n’a pas été étudiée dans
la littérature. Nous voulons identifier et
analyser les mouvements du maxillaire
supérieur observés à la suite d’une chirurgie
orthognathique mono ou bimaxillaire ainsi
que leur stabilité dans le temps, dans le
cadre de la correction chirurgicale des excès
verticaux antérieurs maxillaires.
stomatologie, Pr J.L.Blanc.
Centre Hospitalo-Universitaire de la Timone,
bd Jean Moulin, 13385 Marseille
Introduction
143
La plupart des séries de la littérature
concernant les récidives des dysmorphoses
maxillo-mandibulaires avec béance se
basent sur des résultats bruts sans
qu’aucune tentative d’amélioration de la
prise en charge ne soit proposée.
En effet, leurs auteurs comparent des
techniques d’ostéotomie sans mettre en
évidence de facteurs de récidive, qu’ils
soient dysfonctionnels et/ou architecturaux.
Le but de notre étude est de déterminer si un
facteur architectural, le plan d’occlusion,
peut être utilisé comme facteur prédictif de
ces récidives à long terme.
Entre 1996 et 2007, 50 patients porteurs de
dysmorphoses maxillo-mandibulaires avec
béance ont été inclus dans l'étude. Pour
chacun d’entre eux, une céphalométrie préopératoire de DELAIRE a été réalisée ainsi
qu’un suivi radiographique. L’angulation
post-opératoire
immédiate
du
plan
d’occlusion a été comparée à l’angulation du
plan d’oc-clusion « idéal » de DELAIRE et
l’ensemble des récidives ont été répertoriées
grâce aux radiographies réalisées à distance
(> à 12 mois). Deux populations sont définies :
la première dont les plans d’occlusion post
opératoires sont compris dans la fourchette
+/- 3,75° par rapport au plan d’occlusion idéal
de DELAIRE, la deuxième dont les plans
d’occlusions post-opératoires sont en dehors
de ces limites.
Résultats
Les récidives sont sept fois plus fréquentes
dans la population d’étude dont le plan
d’occlusion postopératoire n’est pas compris
dans la fourchette entre -3,75° et +3,75° par
rapport au plan d’occlusion « idéal »de
DELAIRE. L’angulation du plan d’occlusion
postopératoire est donc statistiquement un
facteur prédictif de récidives des béances
antérieures.
144
Des signes fonctionnels étaient présents
dans 56% des cas et des signes
morphologiques dans 54%. Différentes
attitudes thérapeutiques ont été entreprises
allant de la simple abstention jusqu'à la
reconstruction
orbitaire
totale.
L’intervention des neurochirurgiens était
nécessaire dans 11,95%. L’évolution était
favorable dans 66% % des cas. Nous avons
déploré des séquelles fonctionnelles ou
anatomiques dans 44% des cas.
TRAUMATOLOGIE (T)
Etude rétrospective des fractures de
l’orbite à propos de 276 cas-T1
BRIKI S, MALLEK M, HABLANI H,
CHAMLI H, DHOUIB M, KARRAY F,
ABDELMOULA M
Service de Chirurgie Plastique et MaxilloFaciale, CHU Habib Bourghiba, SFAX, Tunisie
Discussion :
Les fractures de l’orbite sont le plus souvent
secondaires
à
des
traumatismes
craniofaciaux, directs et violents. Le sujet
jeune de sexe masculin est le plus concerné.
Les fractures du plancher sont de loin les
plus fréquentes. Les lésions osseuses sont
souvent associées a des signes fonctionnels
et morphologiques dans environ la moitié
des cas. La prise en charge rapide,
multidisciplinaire et adéquate permet de
limiter les séquelles tardives anatomiques et
fonctionnelles.
Introduction :
Les fractures post-traumatiques de l’orbite
constituent, par leur fréquence, une part
importante de la traumatologie faciale, cette
fréquence élevée est le plus souvent liée à
des traumatismes violents dans le cadre des
accidents de la voie publique. Le but de
notre
travail
est
d’analyser
les
caractéristiques épidémiologiques, cliniques,
thérapeutiques et évolutives à court et
moyen
terme
de
cette
pathologie
traumatique.
Matériels et Méthodes
Nous rapportons dans ce travail 276 cas de
traumatismes
contusifs
de
l’orbite
occasionnant une ou plusieurs fractures des
parois orbitaires. L’âge de nos patients varie
de 5 à 71 ans avec une moyenne de 26,67 ans,
le sexe ratio F/H est de 1/6. Tous les patients
ont
bénéficié
:
d’un
examen
ophtalmologique complet et symétrique,
d’un examen général, ORL et neurologique,
d’une radiographie des cadres orbitaires,
d’un scanner cérébral. La prise en charge
était
multidisciplinaire
incluant
ophtalmologistes, oto-rhino-laryngologistes,
chirurgiens en maxillo-faciale, radiologues et
neurochirurgiens.
Epidémiologie des plaies faciales
aux urgences du CHU Mohammed
VI-T17
EL BOUIHI M, MANSOURI-HATTAB N,
LAHMITI S, BOUAICHI A, AYACHE A*,
EL BOUANANI A*, FIKRY T*
Unité
de
chirurgie
Maxillo
faciale
stomatologie
CHU Mohamed VI de Marrakech
Introduction
Les plaies de la face représente l'urgence
faciale la plus fréquente. L'objectif de cette
étude est de décrire l’épidémiologie des
plaies faciales aux urgences du CHU
Mohammed VI.
Résultats
Dans la majorité des cas, le traumatisme
était craniofacial et direct, lié à des AVP dans
61 % des cas. Les fractures étaient multiples
dans 35 % des cas. La fracture du plancher
était la fracture orbitaire la plus fréquente
(64,85 %). Les autres atteintes sont
respectivement 28,26 % pour la paroi interne,
16,30% pour paroi externe et 9,42% pour le
toit de l’orbite.
Il s'agit d'une enquête prospective par
questionnaire de Juin 2008 à Juin 2009. Le
questionnaire
comportait
30
Items
(démographiques, description du traumatisme, du traumatisé et de la plaie).
145
Résultats
850 observations ont été collectés. Le sex
ratio est de 5/1, l'âge moyen de 27ans (±16).
40% des patients consultent après la 6ème
heure. Chez l'adulte, les accidents de la voie
publique sont la première étiologie (43%)
alors que chez l'enfant ce sont les accidents
domestiques (28%). Le premier agent
vulnérant en cause est l'arme blanche. La
topographie la plus fréquente est frontale. La
plaie s'associe à une lésion des organes
nobles dans 8%, à une lésion crâniocérebrale dans 11% et à une lésion extracéphalique dans 22% des cas.
3 thèmes ont été étudiés: les différentes
lésions, le traitement chirurgical et le suivi. 7
patients ont été inclus.
Résultats :
Nous n’avons eu que des traumatismes liés à
l’équitation (6 coups de sabot et 1 chute). Le
sex-ratio est de 6 femmes pour 1 homme,
71% des patients ont entre 7 et 25 ans. 86%
des fractures touchent le tiers inférieur de la
face. 86 % ont été opérés et ostéosynthésés.
Tous les patients ont été hospitalisés.
Discussion :
Les fractures maxillo-faciales liées à
l’équitation touchent essentiellement les
jeunes, les femmes. Le tiers inférieur est le
site le plus fréquemment concerné. L’alcool
est rarement impliqué. La majorité des
patients a nécessité une hospitalisation avec
une prise en charge immédiate et un traitement chirurgical. Le choix des traitements
est difficile de par la denture mixte. La pose
d’implant est préférée dans ce contexte de
patients jeunes. Le problème de l’agressivité
du cheval peut être lié au manque d’activité
physique et d’encadrement de l’animal.
Discussion
La prédominance masculine, l’âge jeune,
ainsi que la prédominance des accidents de
la voie publique rejoignent les données de la
littérature. La topographie prédominante est
variable selon les séries. La présence des
lésions
crânio-cérébrales
et
extracéphaliques doivent faire intégrer la plaie
faciale dans un contexte de polytraumatisme.
Conclusion
La plaie faciale est une pathologie fréquente
dont les conséquences peuvent être
handicapantes dans une population volontairement jeune. La détermination du profil
épidémiologique des plaies faciales dans la
région de Marrakech relate la particularité
de la région et permet de conduire des
actions de traitement et de prévention
adaptées
Étude rétrospective de 34 fractures
du plancher de l'orbite-T2
TISON C, RAOUL G, DUJONCQUOY JP,
FERRI J
Roger Salengro, Rue Emile Laine, 59037 LILLE
Traumatologie faciale animalière (à
l’exception des morsures) -T15
PASCUAL D, FOLETTI JM, BRIGNOL L,
GUYOT L
Introduction
Les fractures du plancher de l'orbite
concernent principalement l'adulte jeune.
Les causes sont classiquement les rixes,
accidents de la voie publique et accidents de
sport. Les problèmes rencontrés lors de cette
pathologie sont les hématomes rétroorbitaires en phase aiguë, et les diagnostics
tardifs pouvant compromettre le traitement
des troubles fonctionnels et esthétiques. Cet
article présente les résultats d'une étude
rétrospective de 34 patients opérées pour
une fracture du plancher de l'orbite, isolée
ou associée à une autre fracture du massif
facial.
Service de Chirurgie Maxillo-faciale, Hôpital
Nord, Chemin des Bourrely, MARSEILLE
Introduction:
Il s’agit d’une étude relatant les rares cas de
traumatologie
maxillo-faciale
d’origine
animale à l’exclusion des morsures.
Matériel et Méthode :
Il s’agit d’une étude rétrospective sur les cas
de traumatologie maxillo-faciale animalière
reçus au CHU de Marseille sur une période
de 2ans, de 2008 à 2009.
Observation
34 patients ont été inclus, pour 36
procédures chirurgicales (3 reprises ont été
effectuées, dont 2 patients avaient été
initialement opérés par nos soins).
146
23 patients présentaient une fracture isolée
du plancher de l'orbite, 6 une fracture de l'os
zygomatique avec une fracture du plancher
associée et 5 une fracture complexe du
massif facial intéressant le plancher de
l'orbite (de type Lefort et/ou DONEF). La
moyenne d'âge de ces patients était de 38,5
ans (de 11 à 81 ans), pour une médiane de 31
ans. Seuls les patients présentant des signes
orbitaires (diplopie et/ou énophtalmie) ont
été opérés, après test de Lancaster et examen
tomodensitométrique. 25 patients (74%)
avaient une diplopie préopératoire et 16
(47%) une énophtalmie. La procédure
chirurgicale utilisait une voie d'abord sousciliaire haute. La reconstruction du plancher
a été réalisée avec un biomatériel :
polydioxanone dans 29 cas et corail dans 7
cas. Un test de duction forcée a été réalisé au
début et à la fin de chaque intervention. Le
délai moyen d'intervention a été de 13,8
jours en premier intention, et de 12 mois
pour les reprises.
5 patients (15%) ont gardé une diplopie postopératoire (dont aucun en position primaire)
et 6 (18%) une énophtalmie. 1 patient a
présenté un ectropion. Il n'y a pas eu
d'infection du site opératoire, ni d'hématome
rétro-orbitaire.
Aucun
patient
récusé
initialement n'a été opéré par la suite.
maxillo-faciale.,
Hopital
militaire
d’instruction Mohamed V, Rabat.
Discussion
L'actuelle facilité d'accès à la tomodensitométrie permet un diagnostic plus rapide
des fractures du plancher de l'orbite, dont les
retentissements cliniques peuvent être
difficiles à mettre en évidence dans la phase
aigüe en raison de l'œdème des parties
molles. Le traitement chirurgical peut alors
être précoce (dans les 10 jours), ce qui
permet d'obtenir des résultats plus
satisfaisants en limitant les séquelles. En ce
qui concerne les patients ne présentant pas
de retentissement clinique, une intervention
chirurgicale ne nous paraît pas indiquée. Les
complications restent difficiles à gérer,
notamment les diplopies avec rétractions
musculaires cicatricielles, pouvant relevées
de la chirurgie musculaire, et les
énophtalmies persistantes après reconstruction.
Résultats :
39 prothèses d’expansion d’un volume
moyen de 292 cc ont été utilisées. Leur
nombre variait entre 1 et 6 pour chaque
malade. La durée moyenne de l’expansion
était de 77 jours. Le gain de tissus obtenu par
cette technique a permis la réalisation de 38
lambeaux dont les plus utilisés étaient de
transposition. Le résultat final a été jugé bon
dans 90 % des cas.
Introduction :
Les alopécies cicatricielles du cuir chevelu,
qu’elles
que
soient
leurs
origines,
constituent souvent un obstacle à la
réinsertion sociale et professionnelle de
certains patients qui sont très demandeurs
d’une correction chirurgicale. L’expansion
cutanée qui permet d’augmenter la surface
chevelue disponible au niveau du scalp a
révolutionné ce type de chirurgie. Ce travail
a pour but de définir la place et les limites de
cette technique ainsi que son intérêt par
rapport aux autres méthodes classiques.
Au cours des 8 dernières années, 18 patients
ont été traités par cette méthode. Les
indications étaient principalement des
séquelles de brûlures. La surface moyenne
des alopécies était de 167 cm².
La technique comprenait dans un premier
temps la mise en place de la prothèse suivi
de son remplissage progressif, puis un
deuxième temps d’ablation de l’expandeur et
de couverture de la zone alopécique par les
lambeaux expansés.
Discussion :
C’est une méthode simple, sûre et efficace,
elle permet d’élargir le champ d’application
des lambeaux locaux classiques, en
amplifiant leur surface et leur vascularisation et assurant une fermeture directe
du site donneur.
Les choix techniques concernant les
prothèses
(nombre,
volume,
forme,
emplacement), la voie d’abord, le remplissage (début, durée, type) et les futurs
lambeaux sont discutés.
Les complications sont analysées par rapport à certains paramètres, et des
modifications techniques sont proposées
pour diminuer leur incidence et obtenir des
résultats optimaux.
Expansion cutanée dans les
alopécies cicatricielles du cuir
chevelu. A propos de dix huit cas-T10
KERRARY S, DRISSI H, NASSIH M, RZIN
A
147
Abord endo-buccal des fractures du
condyle mandibulaire-T9
BESSARD J, NOYELLES L, PRONOST X,
LOPEZ R, JALBERT F, DUBOIS G,
BOUTAULT F, LAUWERS F.
Cependant, on ne note aucune conséquence
esthétique, en parti-culier cutanée à long
terme. Par ailleurs, aucun patient n’a
bénéficié de traitement orthopédique
(blocage maxillo-mandibulaire) complémentaire. Enfin, le résultat fonctionnel est
complet dans tous les cas.
maxillo-faciale, Hopital PURPAN, 31000
TOULOUSE
Discussion :
L’approche endobuccale des fractures souscondyliennes ne modifie pas le principe de
réduction/ostéosynthèse. Elle permet de
limiter les risques liés aux voies d’abord
classiques externes. La difficulté principale
concerne la qualité de l’exposition qui est
fonction du niveau fracturaire. Sans
assistance endoscopique, il est possible de
traiter aisément des fractures souscondyliennes basses. Ces fractures sont par
ailleurs les plus complexes à aborder par
voie externe en raison de la proximité du
nerf facial. L’apport du guide endoscopique
associé à une instrumentation adaptée
autorise le traitement de fractures plus hautsituées, et ce, sans dispositif transjugal. Par
ailleurs, cette technique apporte une
réflexion différente concernant les fractures
peu déplacées, habituellement traitées
orthopédiquement
(blocage
maxillomandibulaire), en entrainant un préjudice
social notable.
Les fractures du condyle mandibulaire sont
fréquentes et représentent environ un tiers
de fractures de la mandibule. L’alternative
orthopédique
est
parfois
proposée,
néanmoins, un certain nombre de situations
relèvent d’une solution chirurgicale. La
réduction à foyer ouvert, par abord externe,
avec ostéosynthèse rigide par mini-plaques
vissées, reste, à ce jour la technique de
référence. Cependant, cet abord externe est
source de complications à type de paralysie
faciale, fistule salivaire ou ne serait-ce qu’à
l’origine d’une cicatrice cutanée. L’abord
endobuccal permet de diminuer ces risques,
en particulier concernant l’atteinte du nerf
facial, en ne modifiant pas les objectifs
thérapeutiques.
L’étude a porté sur 12 patients âgés de 22 à
52 ans opérés entre juin 2008 et juillet 2009
dans le service de Chirurgie Maxillo-faciale
du CHU de Toulouse. Six patients
présentaient une atteinte plurifocale de la
mandibule et six une atteinte unifocale.
L’ensemble de ces patients présentait une
fracture sous-condylienne basse. L’approche
opératoire consistait en une voie d’abord
endobuccale avec mise en place d’un
dispositif transjugal pour l’ostéosynthèse
(mini-plaques vissées titane). L’utilisation
d’un endoscope a permis de guider la
réduction et l’ostéosynthèse.
Réparation des fractures du
plancher orbitaire par grilles en
titane : analyse de 8 cas-T16
SEMERE A, LOURY J, BETTEGA G,
MORAND B, THOMAS C, LETERTRE P,
LEBEAU J, BRIX M
Service de chirurgie maxillo-faciale, CHU
Grenoble, 38043 GRENOBLE
Résultats :
Sur l’ensemble des patients traités, aucun n’a
présenté de paralysie faciale. Il n’existe par
ailleurs aucun problème de fistule salivaire
chez ces patients. L’apport du guide
endoscopique a permis une meilleure
visualisation de la qualité de la réduction en
particulier en ce qui concerne le bord
postérieur du ramus.
L’ensemble des patients présentait un
œdème jugal relativement important en
rapport avec les forces de traction
importantes nécessaires à l’exposition du
foyer de fracture.
Introduction :
Les fractures du plancher de l’orbite type
blow-out
sont
responsables
d’une
augmentation du volume orbitaire, qui se
traduit cliniquement par une enophtalmie et
parfois une diplopie. Une réparation anatomique est donc indispensable. Le but de ce
travail est d’apprécier si la réparation par
grilles en titane remplit cet objectif.
Les auteurs analysent 8 cas de réparation
orbitaire par grille en titane.
148
Tous
présentaient
un
effondrement
important du plancher de l’orbite avec
enophtalmie. 4 cas seulement présentaient
une diplopie. Les patients ont bénéficié
d’une reconstruction primaire ou secondaire
par grille en titane Matrix Orbital 0,3 mm
(Synthes).
Les données du Service de Radiologie du
CHU de Bordeaux, Groupe Pellegrin
incluaient des patients ayant bénéficié d’une
tomodensitométrie
pour
fracture
du
plancher orbitaire sur une période de 18
mois. Plusieurs types de fractures ont été
étudiés.
Résultats :
Les résultats post-opératoires avec un recul
moyen de 3 mois montrent une correction
de la diplopie chez 2 patients sur 4, et de
l’énophtalmie chez 3 patients sur 8.
Résultats
291 patients ont été retenus. Il s’agissait de
76 femmes (26,1%) et de 215 hommes (73,9%).
L’âge moyen était 45 ans (14-98 ans). Il y avait
173 (59,4%) fractures isolées dont 138 (soit
79,7% des fractures isolées) au niveau du
plancher et 35 au niveau pariétale médiale
(soit 20,3% des fractures isolées). Il y avait118
fractures multifocales dont 117 concernant
le plancher. L’étiologie principale était les
rixes (30%).
Discussion :
Les scanners post-opératoires disponibles
sont analysés. Ils mettent en évidence dans
les cas ou le résultat clinique est discutable
une insuffisance de correction liée à un
défaut de modelage de la plaque.
Les grilles en titane constituent une piste
intéressante dans la réparation des
effondrements du plancher de l’orbite.
Cependant, leur emploi implique un
modelage parfait, qu’il est difficile d’évaluer
en per-opératoire et qui nécessite une
certaine courbe d’apprentissage.
Discussion
Bien la fracture du plancher de l’orbite soit
une des plus fréquentes en chirurgie
maxillo-faciale,
peu
de
données
épidémiologiques existent. Les données de
notre étude sont comparables avec celles de
certaines études de la littérature. Elles seront
exposées lors de la communication.
Etude tomodensitométrique sur les
fractures du plancher de l’orbite et
de la lame papyracée de l’ethmoïdeT7
NAU O, ZWETYENGA N, DURANDEAU
E
Xenoingerto pre-modelado mediante
la Técnica de Moulage Facial
Aplicado para la Reconstrucción
Nasal-T11
SOTO GONGORA S
Service de chirurgie maxillo-faciale, CHU
Pellegrin, Centre François Xavier Michelet,
Pole
Spécialités chirurgicale, Bordeaux, France.
Hospital Regional la Perla del Instituto de
Salud del Estado de México, Av. Exploradores
mz 25 l 19 1ª sección Ejercito de Oriente
Iztapalapa, Distrito Federal – MEXICO
Introduction
Les fractures de la paroi orbitaire
représentent une part importante de la
traumatologie maxillo-faciale. Les fractures
du plancher orbitaire sont les fractures les
plus fréquentes après celles maxillozygomatiques. Notre étude rétrospective se
proposait une étude détaillée tomodensitométrique des différents types de
fractures du plancher orbitaire.
La rinoplastia siempre será un reto a la
técnica quirúrgica, dentro de su manejo las
secuelas traumática son siempre un punto
donde la función y estética son primordiales
en el resultado.
En este trabajo se expone la reconstrucción
de la pirámide nasal mediante la aplicación
de un xenoinjerto bovino modelado
previamente en forma manual utilizando
para ello la técnica de Moulage Facial con la
intención de mejorar el beneficio estético y
la reducción de tiempo trans- quirúgico.
149
Se presenta el caso de un paciente
masculino de 28 años de edad, atendido en el
servicio de Cirugía Maxilofacial en el
Hospital General La Perla ISEM, Mexico en
junio del año 2008.
La restauración del contorno con implantes
aloplásticos se ha utilizado por muchos
años. Una amplia gama de materiales
inorgánicos entre ellos el polietileno, el
metilmetacrilato, medpo,teflón y silicona
sólida
Estos implantes prefabricados se encuentran
disponibles en diferentes tamaños y formas
pueden utilizados sin modificaciones o
tallados para adaptarse a deformidades
especiales. o uso de injertos compuestos
Figura 2.Post quirúgico
Intérêt de la contention par broche
trans-faciale dans les fractures
isolées du complexe zygomatique.
Etude rétrospective de 216 cas au
CHRU de Lille-T18
DUJONCQUOY JP, RAOUL G, NICOLA J,
TISON C, WOJCIK T, FERRI J
El hueso craneal, costal y cresta iliaca son las
zonas donantes mas comúnmente usadas.
Con el fin de disminuir tiempo quirúrgico y
de maximizar los resultados posquirúrgicos
hoy día se dispone de
estudios especiales como la estereolitografía
y por supuesto el manejo mediante la
técnica del Moulage Facial
Hôpital Roger Salengro, 2, avenue Oscar
Lambret, 59037 LILLE
Las
posibilidades
hoy
día
en
la
reconstrucción facial, en especifico a nivel
de la pirámide nasal, cuenta con una
diversidad de soluciones, el caso presentado
en este documento consideramos muestra
resultados satisfactorios tanto funcionales
como estéticos lo que beneficia a nuestro
paciente en el contexto psicosocial.
Introduction
La prise en charge des fractures de l’os
zygomatique ne fait pas l’objet d’un
consensus tant sur le type de réduction que
sur le type de contention. La réduction peut
être réalisée à foyer fermé au crochet de
Ginestet ou par voie endobuccale, ou encore
à l’aide d’une vis. La réduction à foyer ouvert
nécessite une voie d’abord sous-orbitaire,
latéro-orbitaire, endobuccale, et parfois
coronale. Le choix de la technique dépend
du type de fracture, de l’expérience du
chirurgien, ainsi que de la technique de
contention. Quand la contention est jugée
nécessaire, elle oppose les partisans de
l’ostéosynthèse
par
fils
d’acier
ou
miniplaque à ceux de la contention externe
(broche de Kirchner, ballonnet). Or, après les
années 80, certains auteurs ont commencé à
critiquer la réduction à foyer ouvert et
l’utilisation des miniplaques en raison des
rançons cicatricielles et de la nécessité de
retirer certaines plaques.
Figura 1.Pre quirurgico
150
Nous avons cherché à évaluer la technique
de réduction par voie percutanée transjugale ainsi que la technique de contention
par broche trans-faciale dans le traitement
de ces fractures. Cette étude permet
également de ressortir les données
épidémiologiques d’une population de 4
millions d’habitants (région Nord-Pas-deCalais) dans ce type de traumatisme.
Nous proposons un arbre décisionnel
associant l’examen clinique et le scanner
pour l’utilisation de la broche trans-faciale,
parfois associée à l’ostéosynthèse frontozygomatique ou du rebord infra-orbitaire si
nécessaire.
Traumatismo maxilofacial por disco
de esmeril-T13
MARIN HECTOR G, TORANZO FERNANDEZ
JM, HIDALGO HURTADO JA, ANGEL
NOYOLA FRIAS M
L’étude rétrospective, menée de septembre
2000 à novembre 2006, a répertorié 216
patients opérés dans notre service. Seuls les
patients opérés pour fracture isolée
unilatérale du complexe zygomatique (type
B ou C de Zingg) ont été inclus. Les données
cliniques, radiologiques, thérapeutiques, et
les résultats ont été analysés sur dossier, sur
questionnaire et lors de consultations à
distance.
Hospital Central “Dr Ignacio Morones
Prietom Av. Venustiano Carranza 2395, Zona
Universitaria, 78210, Col. Los Filtros, San Luis
Potosi - México
Dentro
de
las
características
epidemiológicas de los traumatismos
Cráneo-faciales, las lesiones asociadas a
accidentes en el trabajo representan cerca
del 5 al 12 % de ellas.
Résultats
La série comporte 39 femmes pour 177
hommes (sex-ratio de 1/4.5). L’âge moyen des
patients est de 33,1 ans. Les rixes
représentent l’étiologie dominante devant
les accidents de la voie publique. Le délai de
prise en charge en consultation est de 3.5
jours, et le délai avant intervention est de
10,3 jours en moyenne. 100% des patients ont
bénéficié d’une réduction par
voie
percutanée trans-jugale, et 77,3% des
fractures réduites ont nécessité une
contention
réalisée
par
embrochage
zygomatico-zygomatique dans 94,6% des cas.
Les résultats de la réduction ont été
satisfaisants chez 91,7% des patients opérés.
Pour 5,6% des patients les résultats étaient
insatisfaisants correspondant à 4 hypoprojection et 4 hyper-projections de l’os
zygomatique, 3 défauts d’alignement du
rebord infra-orbitaire, et à un déplacement
latéral de l’arcade zygomatique. Les résultats
fonctionnels retrouvaient à long terme 4 cas
de dysesthésie infra-orbitaire, un cas
d’enophtalmie, et un cas de dystopie
orbitaire. Pour 2,7% des patients, les résultats
n’étaient pas évaluables.
En México el riesgo ocupacional puede ser
variable aunque se presenta con mayor
incidencia en empleados de la industria en
general, empleados de la construcción,
mecánicos, y trabajadores del campo. En
ellos, las probabilidades de sufrir una herida
penetrante en la región de cabeza y cuello se
incrementa sobre todo en el personal que
labora con maquinaria o herramientas
manuales del tipo oscilatorias cortantes,
como lo son las motosierras o esmeriladoras.
La severidad de las lesiones penetrantes
depende de la cinemática del trauma a partir
del objeto o proyectil involucrado en la
agresión., pudiendo ser objetos metálicos en
la mayoría de las veces, vidrios, partes de
madera o combinaciones de ellos que al
incrustarse a altas velocidades causan daños
impresionantes durante su recorrido en las
diferentes áreas anatómicas de la región
Maxilofacial.
Discussion
Cette étude a eu pour but d’évaluer une
méthode de traitement des fractures du
complexe zygomatique et d’en modifier
éventuellement certains aspects.
En este trabajo se presentan 4 Casos
Clínicos de Pacientes atendidos en el
Hospital Central
“Dr. Ignacio Morones Prieto” en México, al
ingresar al Servicio de Urgencias por
presentar lesiones penetrantes en la Región
Maxilofacial, por incrustación de discos
esmerilados.
151
El tratamiento de las lesiones faciales
causadas por la incrustación de discos
esmerilados, posterior al aplicar el ABCD en
la sala de urgencias, se basa en el manejo de
los tejidos blandos y duros afectados,
iniciando con un aseo quirúrgico riguroso,
control de la hemorragia, reparación de
estructuras
anatómicas
musculares,
nerviosas,
vasculares
y
conductos
glandulares, en caso de existir fracturas en el
macizo facial, se realizaran los procedimientos
quirúrgicos
necesarios
dependiendo del tipo de fractura en
especifico que afecte la región craneal,
orbitaria, nasal, complejo zigomático malar,
maxilar, mandibular y en cavidad oral el
manejo del trauma dentoperioalveolar.
Les faux anévrysmes se distinguent des
anévrysmes vrais par une rupture de la paroi
vasculaire. L'interrogatoire doit s'efforcer de
retrouver le traumatisme initial souvent
passé inaperçu. L'examen clinique et les
éventuels examens complémentaires ont
pour but d'éliminer les autres causes de
tumeurs pulsatiles pouvant siéger dans cette
région (anévrysme vrai de l'ATS ou de l'artère
méningée moyenne, tumeurs vasculaires ou
malformations artério-veineuses) dont le
traitement et le pronostic peuvent être
différents.
Séquelles dentaires des fractures de
la portion dentée de la mandibuleT14
DEPARIS A, FEKI A, BOUKARI A, WILK
A, BORNERT F, BARRIERE P
Le faux-anévrysme de l’artère
temporale superficielle : à propos de
2 cas et revue de la littérature-T12
CHATELAIN B, MEYER C, ISTRIA N,
RICBOURG B
Faculté de Chirurgie Dentaire de Strasbourg,
1, Place de l’Hôpital, 67000 STRASBOURG
Introduction
Les fractures de la mandibule sont parmi les
traumatismes faciaux les plus fréquents. Le
diagnostic est clinique et radiologique et le
traitement principalement chirurgical avec
la mise en place de plaques d’ostéosynthèse.
Cette étude rétrospective concerne les dents
comprises dans le trait de fracture
mandibulaire. L’objectif est de quantifier ces
séquelles. Nous proposerons une nouvelle
classification entre la topographie du trait
de fracture et les dents comprises dans le
trait de fracture ainsi qu’un document sous
la forme d’une fiche de recueil des données.
Stomatologie, CHU Besançon, Boulevard
Introduction
Les faux-anévrysmes de l'artère temporale
superficielle (ATS) sont des lésions rares. Ils
surviennent
généralement
après
un
traumatisme direct d'une branche de l'artère
temporale. Ils se caractérisent par une
rupture localisée de la paroi vasculaire. Leur
diagnostic est essentiellement fait sur
l'anamnèse et l'examen clinique et le
traitement est habituellement chirurgical.
Une analyse de la littérature ainsi qu’une
étude clinique rétrospective, menée de
janvier 2001 à décembre 2004, a répertorié 83
patients victimes de 114 fractures de la
portion dentée de la mandibule. Ces patients
ont été convoqués pour une consultation
axée sur leurs problèmes dentaires pouvant
découler de leur fracture de la portion
dentée de la mandibule.
Observations
Deux patients, un homme de 20 ans et un
homme de 82 ans, ont été adressés pour une
masse pulsatile respectivement temporale et
frontale évoluant depuis plusieurs semaines.
Le diagnostic a été fait par l'histoire clinique
(notion
de
traumatisme
ancien
à
l'interrogatoire) et l'examen (abolition du
caractère pulsatile après compression de
l'artère en amont) et confirmé par
l'échographie couplée au doppler. Le
traitement a consisté en une résection
chirurgicale après ligature de l'artère
temporale en amont et en aval.
Résultats
Des séquelles dentaires sont présentes à la
mandibule tout comme au maxillaire et
touchent 60% des patients, à raison de 4,4
dents lésées par patient concerné par ces
séquelles.
Discussion
152
Ces dernières sont dues au traumatisme
initial ou d’origine iatrogène, en particulier
lors de la mise en place des vis
d’ostéosynthèse.
Discussion
Une corrélation entre les séquelles dentaires
des dents comprises dans le trait de fracture
et la topographie du trait de fracture a été
établie dans une nouvelle classification
ayant un intérêt clinique (annexe 1). Dans le
groupe 1, le trait de fracture entre en rapport
avec l’espace périodontal 100% des dents
étaient vitales à la réévaluation, dans le
groupe 2 le trait de fracture entre en rapport
avec l’apex dentaire, 25% des dents étaient
vitales à la réévaluation, dans le groupe 3 le
trait de fracture entre en rapport avec
l’espace périodontal et l’apex dentaire, 66%
des dents étaient vitales à la réévaluation. Le
changement de vitalité pulpaire est plus
fréquent lorsque le trait de fracture passe
par l’apex. Nous avons également constaté
l’existence de certaines lacunes concernant
le diagnostic de ces lésions (chez 60% des
patients). L’élaboration d’un protocole inclus
au dossier aux Hôpitaux Universitaires de
Strasbourg sous la forme d’une fiche de
recueil des données (annexe 2) permettrant à
l’avenir de mieux diagnostiquer d’éventuelles lésions dentaires afin de les traiter
dans les meilleures conditions. De plus elle a
un intérêt médico-légal en conservant dans
le dossier une trace écrite des dégâts
dentaires subis par le patient. La
thérapeutique consiste en un traitement de
l’urgence des dégâts dentaires et en une
restauration prothétique puis en une
observation clinique et radiologique de la
vitalité pulpaire des dents concernées par le
traumatisme, dents qui peuvent se situer
aussi bien à la mandibule qu’au maxillaire.
Planification et assistance
opératoire par ordinateur dans le
traitement primaire et secondaire
des fractures orbito-zygomatiques :
La technique du « mirroring »-T3
SCOLOZZI P, TERZIC A
Rue Micheli-du-Crest 24, 1211 GENEVE
Introduction
Les techniques de chirurgie assistée par
ordinateur ont considérablement contribué
à l’amélioration de la précision et de la
fiabilité des traitements en chirurgie crâniomaxillo-faciales.
L’utilisation
de
la
planification pré-opératoire par “mirroring”
du côté sain et la réalisation de chablons
informatisés
pour
faciliter
le
repositionnement osseux intra-opératoire
dans les trois-dimensions ont été seulement
récemment décrit. Bien que cette technique
soit principalement appliquée dans les
reconstructions
post-traumatiques
secondaires pour la restauration de la
symétrie faciale, elle peut également être
indiquée dans le traitement primaire des
fractures fortement disloquées avec perte
des repères anatomiques osseux habituels.
Patients et méthodes:
153
Nous décrivons un cas d’asymétrie faciale
secondaire à une réduction insuffisante de
fracture orbito-zygomatique et un cas de
fracture
orbito-zygomatique
disloquée
traitées à l’aide d’un système spécifique de
planification et navigation assisté par
ordinateur (VectorVision®, BrainLAB). Un
scanner axial pré-opératoire avec une
épaisseur de coupe de 1 mm à été réalisé
pour les deux patients. Le logiciel de
planification spécifique a alors été utilisé
pour réaliser une image en miroir du côté
sain qui a été superposée au côté fracturé.
Cette superposition informatisée a été
intégrée en deux et trois dimensions au
scanner
initial
montrant
ainsi
le
positionnement
osseux
optimal
du
complexe
orbito-zygomatique.
L’enregistrement per-opératoire a été effectué à
l’aide de surfaces acquises de façon
randomisée et aléatoire par laser et a permis
le recalage entre les images « en miroir » préopératoire et les points acquis en peropératoire. La concordance entre la position
osseuse per-opératoire et celle planifiée a été
vérifiée en temps réel à l’aide d’un pointeur
laser infrarouge. La fracture a été alors fixée
dans la position planifiée à l’aide miniplaques et vis en titane. En fin
d’intervention, les images de la position
planifiée ont été superposées à celles du
scanner post-opératoire immédiat pour
comparaison.
Rue Micheli-du-Crest 24, 1211 GENEVE
Introduction
Le but de cette étude était d’évaluer
prospectivement la précision et la fiabilité
de la reconstruction volumétrique des
fractures orbitaires par grilles en titane
préformées.
Nous avons analysé les données cliniques et
radiologiques pré- et post-opératoires de dix
patients souffrant de fractures orbitaires
isolées de type « blow-out ». La localisation
des fractures était la suivante: plancher (n =
7; 70%), paroi médiale (n = 1, 1%) et mixtes
plancher/paroi médiale (n = 2, 2%). Les
fractures du plancher ont été exposées par
une approche trans-conjonctivale, alors
qu’une approche combinée trans-carunculaire et trans-conjonctivale a été utilisée
chez les patients avec fracture de la paroi
médiale. Une grille en titane pré-formée de
type AO de 0,4 mm d'épaisseur a été choisie
en fonction de la taille du défaut osseux
précédemment mesuré sur le scanner préopératoire et fixé au rebord orbitaire
inférieur avec une ou deux vis de 1.3 mm de
diamètre. La précision du positionnement de
la grille a été évaluée à l’aide d’un scanner
post-opératoire. Les coupes coronales du
scanner ont été alors utilisées pour mesurer
le volume osseux orbitaire à l'aide du logiciel
OsiriX
Medical
Image.
Les
valeurs
volumétriques des orbites reconstruites ont
été statistiquement corrélées avec celles des
orbites controlatérales non-fracturées.
Résultats:
Chez les deux patients présentés, la position
finale du complexe orbito-zygomatique
correspondait
à
celle
planifiée
par
ordinateur avec une précision de +/- 1 mm.
Résultats
Neuf patients (90%) ont bénéficié d’un
traitement
efficace
dépourvu
de
complications. Un patient (10%) a développé
une limitation mécanique du regard vers le
haut accompagnée d’une diplopie handicapante qui a nécessité l’ablation de la grille
après 4 semaines. Le scanner post-opératoire
a objectivé un positionnement anatomique
de la grille en titane dans les troisdimensions chez tous les patients. Les
valeurs volumétriques des orbites reconstruites et des orbites controlatérales nonfracturées ont montré une correspondance
avec une précision de +/- 2,5 cm3. La
différence entre les deux valeurs n’était pas
statistiquement significative.
Conclusion:
Ces résultats préliminaires ont démontré
que l’utilisation d’un logiciel spécifique de
planification capable de réaliser et
superposer des images « en miroir » du côté
sain peut améliorer de manière substantielle
la précision et la fiabilité de la reconstruction primaire ou secondaire posttraumatique de la face.
Reconstruction des fractures
orbitaires par grilles en titane
préformées. Résultats préliminaires
d’une étude pilote-T4
SCOLOZZI P, MOMJIAN A, BROOME M,
JAQUES B
Conclusions
154
Cette étude préliminaire a montré que
l’utilisation de grilles en titane préformées
pour la reconstruction orbitaire posttraumatique est associée à: 1) un taux de
succès élevé et un taux de complications
cliniques majeures (10%) acceptable; 2) une
restauration anatomique du contour osseux
et du volume orbitaire très proche de celui
de l’orbite controlatérale non-fracturée.
Le logiciel a permis par des jeux de
segmentations de réduire virtuellement la
fracture du plancher droit simple, puis de
symétriser l’image de l’orbite droite ainsi
réduite et de la superposer à l’orbite gauche.
Ceci a conduit à déterminer une position
virtuelle tridimensionnelle idéale des parois
de l’orbite gauche.
L’intervention
(menée
par
voie
transconjonctivale
étendue
en
transcaronculaire) a été réalisée sous le
contrôle du dispositif de navigation, celle-ci
permettant de contrôler à tout moment la
position des structures osseuses, puis de
contrôler la position de la grille de titane
mise en place par rapport à la position idéale
théorique.
Intérêts de la chirurgie assistée par
ordinateur et de la navigation dans
la prise en charge des traumatismes
orbitaires complexes : à propos d’un
cas-T5
DUBOIS G., JALBERT F, BESSARD J,
BOUTAULT F
En post-opératoire, l’énophtalmie était
presque totalement corrigée.
Un scanner de contrôle a permis de vérifier
la qualité du positionnement de la plaque
grâce à la fusion des scanners préopératoires et de la contrôler par rapport à la
position plannifiée.
CHU Toulouse Purpan, Service de Chirurgie
Maxillo-faciale et esthétique de la face, Place
du Dr Baylac, 31059 TOULOUSE
Introduction
La prise en charge des traumatismes sévères
de l’orbite est une tâche complexe lorsque la
fracture est comminutive ou lorsque la
jonction paroi-médiale / plancher est
touchée. La chirurgie assistée par ordinateur
associée à la navigation constitue un outil
susceptible de simplifier cette prise en
charge.
Notre propos est de montrer à partir de 1 cas
de fracture de l’orbite opérés par cette
méthode, les avantages de la chirurgie aidée
par la navigation per-opératoire.
Les calculs pré et post-opératoires montrent
une diminution des volumes des cavités
orbitaires passés de 30,52 cm3 à 29,41 cm3 à
droite et surtout de 35,869 à 30,29 cm3 à
gauche.
La projection orbitaire (mesurée depuis le
canal optique jusqu’à la surface de la cornée)
a été mesurée à droite à 48,5 mm puis
49,9mm et gauche à 47,6 puis 50,1mm.
Discussion
Ce cas clinique montre un résultat qui nous
paraît
satisfaisant
avec
une
quasi
normalisation des volumes orbitaires et de la
projection du globe. Il est cependant difficile
de savoir si le même résultat aurait été
atteint sans l’aide de la chirurgie assistée par
ordinateur. Il convient bien sûr d’étudier
une plus longue série de patients pour
pouvoir se prononcer de façon plus
pertinente.
On peut cependant souligner le fait que le
dispositif de navigation doit s’intégrer dans
une démarche globale de chirurgie assistée
par ordinateur, avec un temps de
préparation et de planification préopératoire qui en renforce singulière-ment
l’intérêt et l’efficacité. Dans le cadre du
traitement des fractures d’orbite, celle-ci
permet tout d’abord d’analyser de façon plus
complète le problème à traiter grâce à l’outil
de « mirroring ».
Observation
Le cas que nous rapportons est celui d’une
femme de 32 ans, sans antécédents
particuliers, prise en charge dans les suites
d’un traumatisme facial par chute dans les
escaliers. La patiente a présenté une fracture
du plancher de l’orbite simple à droite et
surtout une fracture orbitaire gauche
complexe de l’ensemble du bloc paroi
médiale plancher de l’orbite et de sa jonction
associée à une importante augmentation du
volume orbitaire et une énophtalmie
postraumatique immédiate. Un scanner
préopératoire en coupes fines a été obtenu
pour
réalisation
d’une
planification
informatique élaborée grâce au logiciel
Iplan" (Société Brainlab).
155
Elle permet ensuite de planifier un
traitement par un modèle virtuel donnant la
position théorique idéale de la grille. En peropératoire, la planification, associée à l’outil
de navigation permet de limiter les voies
d’abord et de réaliser l’intervention en toute
sérénité par une meilleure connaissance
anatomique. Elle permet un contrôle
extemporané de la bonne position de la
grille de titane sans irradiation supplémentaire.
Par ailleurs, elle n’augmente que très peu la
durée totale d’intervention (15-30 min une
fois les logiciels maîtrisés) et demande une
préparation pré-opératoire relativement
courte (20-30 min).
Cette voie nous semble très prometteuse et
applicable à de nombreux domaines de
notre spécialité.
Incidence de la mission Dintilhac
dans les expertises des traumatisés
faciaux-T16
KOSAKEVICH-RICBOURG L, MEYER C,
CHATELAIN B, ISTRIA N, RICBOURG B
Stomatologie, CHU Besançon, Boulevard
L’expertise du blessé maxillo-facial recouvre
systématiquement
4
champs
d’investigation :
- Le traumatisme crânien,
- Les lésions faciales,
- Les lésions dentaires,
- L’aspect psychologique dans ses deux
dimensions (psychotraumatisme et troubles
liés à l’atteinte physique).
Fort heureusement pour nos blessés, à long
terme,
les
séquelles
visibles
sont
généralement faibles compte tenu des
dégâts initiaux, mais l’évolution a souvent
été difficile. Cet aspect n’était pas reconnu
jusqu’à maintenant.
On peut accueillir comme un réel progrès la
nouvelle
mission
Dintilhac
incluant
l’existence de préjudices temporaires. Nous
en exposerons tout l’intérêt dans le cadre de
la réparation du préjudice corporel.
156
MALFORMATIONS
(MF)
FACIALES
Résultats
Le suivi radio clinique a été réalisé pendant
8 ans. Aucun signe d’infection précoce ou de
rejet tardif n’a été constaté. En fin de
traitement
orthodontique,
la
canine
définitive était en place entourée d’un
parodonte sain. Radiologiquement, on notait
un comblement total du défaut osseux
initial. La résorption des céramiques était
progressive.
La
canine
a
migré
spontanément dans l’os alvéolaire néoformé.
Le recouvrement osseux radiculaire était de
type I selon la classification de Bergland.
Résultat à long terme d’un greffon
hybride dans la reconstruction
d’une fente alvéolaire-MF1
CORRE P1,3, KHONSARI RH1,.ELAMRANI
K2, MERCIER JM1, LAYROLLE P3,
JP.PERRIN (1)
(1) Clinique de Stomatologie et Chirurgie
Maxillo-Faciale, CHU de Nantes
(2) Centre Hospitalier Privé Saint Grégoire,
Rennes
(3) INSERM U791, Laboratoire d’Ingénierie
Ostéo Articulaire et Dentaire (LIOAD), Nantes
Discussion et conclusion
L’expansion d’une greffe osseuse par des
céramiques phosphocalciques est une
procédure
utilisée
en
chirurgie
orthopédique rachidienne. Dans la sphère
dentomaxillofaciale, les matériaux inertes
sont classiquement déconseillés en zones de
croissance et dans les zones potentiellement
contaminées comme les sinus. Ce greffon
hybride a permis de suppléer le manque d’os
disponible sur site en apportant un
biomatériau dont les propriétés ostéoconductrices sont reconnues (MBCP®), mais
aussi des cellules ostéoprogénitrices par l’os
autologue, et un liant comportant des
facteurs de croissance (PRP). Le risque
infectieux était diminué et les capacités de
remodelage
osseux
augmentées
par
l’adjonction de cellules vivantes à un
matériau de synthèse. La procédure réalisée
de façon extemporanée permet une
réduction des contraintes chirurgicales et
économiques.
Introduction
L'os spongieux est actuellement le matériau
de comblement de référence dans la
reconstruction
des
fentes
labiomaxillopalatines.
Les
sites
de
prélèvements osseux possèdent leur propre
morbidité. Les matériaux de substitution
sont peu utilisés dans cette indication
thérapeutique.
Nous rapportons un cas de reconstruction
d’une fente alvéolaire par céramiques
phosphocalciques combinées de façon
extemporanée à un greffon osseux issu du
site opératoire et à du Plasma Riche en
Plaquettes (PRP).
Patient et méthode
Un homme de 17 ans, né avec une fente
labiomaxillopalatine
unilatérale
droite
complète, a bénéficié d’une gingivopériostoplastie avec greffe osseuse à l’age de
9 ans. Après création d’une poche de
rétention entre les berges de la fente et le
plan muqueux nasal, un greffon hybride a
été utilisé en comblement : 3 éléments en
proportion identique ont été mélangés: de
l’os autologue prélevé sur le site opératoire
(fragments de vomer), des granules de
céramiques phosphocalciques biphasées
(MBCP™ 40 / 60, 1 à 2 mm de diamètre,
Biomatlante, Vigneux de Bretagne, France),
et du PRP. Les critères d’évaluation cliniques
étaient la cicatrisation gingivale, l’aspect du
parodonte, l’éruption dentaire. Les critères
d’évaluation
radiologiques
étaient
l’intégration du greffon, la cinétique de
résorption du biomatériau, l’éruption
dentaire, le recouvrement osseux radiculaire
sur les dents adjacentes à la fente.
Pradel W, Tausche E, Gollogly J, Lauer G.
Spontaneous tooth eruption after alveolar cleft
osteoplasty using tissue-engineered bone: a case
report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2008;105(4):440-4.
David L, Argenta L, Fisher D. Hydroxyapatite
cement in pediatric craniofacial reconstruction. J
Craniofac Surg 2005;16(1):129-33.
Remerciements :
Biomatlante (fourniture des biomatériaux)
Dr Maumot-Rol, (orthodontiste, brive-laGaillarde)
157
Association entre les déterminants
nutritionnels des polymorphismes
génétiques des acteurs des voies de
la vitamine B12 et des folates et le
risque de fentes labio-maxillopalatines-MF6
GOFFINET L1,2 AVOGBE P1, GUEANTRODRIGUEZ RM1, SIMON E2, GUEANT
JL1
La fréquence du génotype TCN2 GG est
significativement plus haute chez les fentes
palatines que chez les témoins. La même
différence est observée chez les mères en
relation avec le phénotype de leur enfant. La
fréquence du génotype MTR 2756 AA est plus
bas chez les mères par rapport aux contrôles.
Conclusion
Nos résultats suggèrent de stratifier les
échantillons selon le phénotype de la fente
dans les études d’association Cas/Témoins.
Ils mettent en lumière une association entre
la TransCobalamine 2, un déterminant de la
biodisponibilité de la vitamine B12, avec les
fentes palatines plutôt qu’avec les fentes du
palais primaire. Ils suggèrent également de
considérer le statut vitaminique en B12, en
association avec celui des folates dans les
études épidémiologiques.
1Inserm U954, Faculté de médecine,
Université Nancy 1, France ;
2Service de Chirurgie Maxillo-Faciale, CHU
de NANCY, France
Etat de l’art
Les fentes labiales, maxillaires et/ou
palatines sont les plus fréquentes des
malformations
cranio-faciales.
Une
supplémentation périconceptionelle à haute
dose d’acide folique (Vitamine B9) diminue le
risque de survenue de fente dans la
descendance. Parallèlement, des données
contradictoires sont rapportées concernant
les polymorphismes génétiques de la MethylTetra-Hydro-Folate Reductase (MTHFR) ainsi
que d’autres enzymes impliquées dans le
métabolisme des mono-carbones. De nombreuses études ne sont pas stratifiées selon
le phénotype de la fente (fente du palais
primaire versus fente du palais secondaire)
en dépit d’une embryogénèse différente.
Récemment, une association entre un
polymorphisme de la TransCobalamine 2 et
le risque de fentes a été démontrée dans la
population
Italienne,
suggérant
une
implication des déterminants du métabolisme de la vitamine B12.
Distraccion osteogenica mandibular
en paciente pediatrico con
microsomia craneofacial-MF5
MARIN HECTOR G, TORANZO FERNANDEZ
JM, HIDALGO HURTADO JA, ANGEL
NOYOLA FRIAS M
Potosi - México
La microsomía craneofacial es una alteración congénita con una incidencia de 1
por 3 500 (Poswillo, 1974), a 1 por 5 600
(Grabb, 1965) nacimientos vivos.
Objectifs
L’objet de cette étude est de déterminer s’il
existe
une
association
entre
les
polymorphismes des déterminants métaboliques de la vitamine B12 et le risque de
fentes. Design: 160 cas et 113 mères ont été
recrutés dans l’Est de la France de 2006 à
2008. Ils ont été comparés respectivement
avec 379 enfants sains et 304 témoins
adultes.
Esta alteración craneofacial se caracteriza
principalmente por falta de desarrollo en
mandíbula, con grados variables de
alteraciones en la ATM que pueden ir desde
una articulación normal hasta la ausencia
completa de la misma (Pruzansky 1969), por
lo tanto presentan una desviación de la
mandíbula hacia el lado afectado, con
canteamiento del plano oclusal, alteraciones
en maxilar, malar, arco zigomático, ausencia
de conducto auditivo externo, microtia,
alteraciones del desarrollo de la glándula
parótida, V y VII par craneal,etc.
Résultats
La vitamine B12 et les folates sont plus bas
chez les mères, en comparaison avec les
contrôles.
158
La alteración dentoesqueletica mandibular
frecuentemente es manejada con la toma y
aplicación de injerto costocondral en la
región ósea afectada.
Se deja un periodo de latencia de 5 días
comenzando con la activación del Distractor
1 mm diario, hasta activarlo 17 mm. Se
toman durante la fase de Distracción TAC
con reconstrucción tridimensional para
valorar
vector
de
crecimiento
y
posteriormente al término para evaluar el
grado de consolidación ósea.
Actualmente la Distracción Osteogénica ha
mostrado excelentes resultados en el manejo
de esta deformidad craneofacial, desde el
primer reporte del manejo de la hipoplasia
mandibular con esta técnica quirúrgica por
Mc Carty en el año de 1992, continúa con un
gran auge Molina y Ortiz Monasterio en
México, hasta el desarrollo de Distractores
mandibulares internos como los reportados
por César Guerrero en Venezuela, Patrick A.
Diner en Francia por mencionar a algunos.
La Distracción Osteogénica en la actualidad
nos ofrece la principal ventaja de poderla
realizar en pacientes pediátricos, con la
posibilidad
de
corregir
alteraciones
congénitas del desarrollo craneofacial a
edades más tempranas.
Esta técnica quirúrgica presenta las
siguientes ventajas: baja morbilidad, es
predecible, no necesita de la interposición
de injertos óseos, crecimiento simultáneo de
tejidos blandos como piel, músculos, facias,
vasos nutricios y nervios, no presenta dolor
considerable al momento de la activación de
los aparatos además que se puede realizar en
pacientes en crecimiento.
En este trabajo se presenta el caso clínico de
paciente masculino de 2 años de edad con
Dx de Microsomía Craneofacial, presentando
microtia, hipoplasia mandibular derecha con
alteración de
crecimiento
en rama
ascendente y cóndilo mandibular de
acuerdo a la clasificación de Pruzanky II a.
Chirurgie des cranio-facio-sténoses
et ses aléas-MF16
MANSOURI-HATTAB N*, AIT BEN ALI S,
BOUAICHI A*,EL BOUIH M, HATTAB
IMN****,
KHALLOUKI
M,
SAMKAUOI***, FIKRY T*
Se realizan exámenes de laboratorio y
valoraciones Pre – Quirúrgicas de rutina por
el Departamento de Pediatría y Anestesiología.
*Unité de chirurgie Maxillo faciale et
plastique.Service de traumatologie A CHU
Mohammed VI de Marrakech Université Cadi
Ayad. Marrakech
**Service
de
neurochirurgie
CHU
Ayad. Marrakech
***Service d’anesthésie réanimation CHU
Ayad. Marrakech
****CHU
de
Monastir
Service
de
neurochirurgie
Se toma TAC de cráneo y macizo facial y se
elabora un modelo de estereolitografia para
planear el procedimiento quirúrgico y el
vector de crecimiento.
En el tiempo quirúrgico se realiza la
osteotomía
en
ángulo
mandibular,
utilizando un distractor con placas reabsorbibles unidas a un tornillo central de
activación de 20 mm (Lacto- Sorb Expansion
Walter Lorenz) el cual sobresale en la región
temporal.
159
De tercio mediofacial por
distraccion osteogenica utilizando
aparato externo rigido.
Presentacion de dos casos clinicosMF4
MARIN
HECTOR
G,
TORANZO
FERNANDEZ JM, HIDALGO HURTADO
JA, ANGEL NOYOLA FRIAS M
Introduction
Les craniosténoses sont des malformations
cranio faciales qui résultent d’une sténose
d’une ou plusieurs sutures cranio faciales.
Leur prise en charge est uniquement
chirurgical spécifique au territoire craniofacial entre le chirurgien facial et le
neurochirurgien.
But
Cette philosophie chirurgicale cranio-faciale
est exprimée à travers ce travail qui a pour
but d’analyser les étapes de la prise en
charge, d’en dégager des recommandations
tenant compte des aléas pour améliorer la
conduite.
Potosi - México
La hipoplasia del tercio medio facial es una
alteración dentofacial que se observa
frecuentemente en pacientes que presentan
secuelas de labio y paladar hendido, así
mismo puede estar asociada con otros
Síndromes Craneofaciales.
Il s’agit d’une étude prospective de 35
enfants porteurs de craniosténoses isolées
ou syndromiques, pris en charge sur une
période de 8 ans et opérés au CHU de
Monastir et de Marrakech selon un protocole
bien déterminé et avec un recul minimum
de 6 mois.
Tradicionalmente esta anormalidad se ha
manejado
con
Cirugía
Ortognática
convencional (Ortodoncia – Osteotomia
Lefort I de avance), obteniendo buenos
resultados, teniendo su principal limitación
en el manejo de hipoplasias severas y
pacientes con secuelas de labio y paladar
hendido en donde se requieren avances
maxilares
mayores,
pudiendo
tener
recidivas.
Résultats
L’étude
concerne
33
enfants,
une
adolescente et une adulte de 20 ans.
Concernant les enfants, l’âge moyen a été de
9 mois, le poids moyen a été de 10 Kg. Il a été
réalisé 24 cas de remodelage fronto-orbitaire
complet, 10 cas d’ostéotomie para-sagittale
et une lipostructure hémifaciale. Quatre cas
d’ouverture accidentelle de la dure-mère, ont
été constatés. La surveillance post opératoire
secondaire a eu lieu jusqu’au 6ème mois. Audelà du 6ème mois, l’hydrocéphalie n’a été
retrouvée chez aucun patient. L’évolution
était favorable chez tous les patients.
Actualmente la Distracción Osteogénica
maxilar
se
ha
convertido
en
un
procedimiento quirúrgico eficaz en el
manejo de la hipoplasia del tercio medio
facial, especialmente en donde se requieren
avances maxilares mayores a 10 mm a lo que
se puede lograr con la Cirugía Ortognática
convencional.
Discussion
Seront discutées à travers cette philosophie
chirurgicale
de
prise
en
charge
multidisciplinaire cranio-faciale les étapes
de la prise en charge et les indications afin
d’en dégager des recommandations tenant
compte des aléas pour améliorer la conduite.
En este trabajo se reportan dos casos
clínicos de pacientes con hipoplasia del
tercio medio facial, el primero de ellos
masculino de 14 años de edad con secuelas
de labio y paladar hendido y el segundo
paciente femenina de 23 años de edad con
diagnóstico de Displasia Ectodermica
Anhidrotica la cual presenta secuelas de
labio y paladar hendido.
Conclusion
Les cranio-facio-sténoses de traitement
uniquement chirurgical majeur imposent
une prise en charge protocolaire polydisciplinaire, un choix technique adéquat,
seul garant de prévoir les complications.
Ambos se les realiza una osteotomía Lefort 1
cuadrangular y la colocación de un aparato
distractor externo rígido.
160
Se comenzo con el periodo de Distracción a
los 7 días a un ritmo de distracción de 1mm
en el primer paciente y a un ritmo de 0.5 mm
diarios en la segunda paciente, tomando
Radiografías lateral de cráneo a los 10 mm de
avance y TAC de macizo facial de control,
durante la fase de Distracción y consolidación.
Parmi ces 27 patients, 6 ont été traités par
une greffe costochondrale, 10 par distraction
ostéogénique, 6 par chirurgie orthognathique, 5 sont en cours de suivi et n’ont pas
encore été opérés. Les 27 patients sont
classés en 8 de stade Pruzansky I, 5 en
Pruzansky IIA, 7 en IIB et 7 en Pruzansky III.
Résultats :
Parmi les patients traités par distraction
ostéogénique, 3 ont nécessité une deuxième
procédure de distraction et 7 ont bénéficié
d’une procédure additionnelle (ostéotomie,
génioplastie, lipofilling). Les résultats morphologiques et occlusaux sont illustrés et
discutés. Une complication hémorragique
est notée chez un seul patient en cours de
distraction.
Se mostró una buena tolerancia y cooperación por parte del paciente al uso del
aparato externo.
La distracción Osteogénica es una técnica
quirúrgica predecible, segura y bien tolerada
por los pacientes en el manejo de las
hipoplasias severas del tercio medio facial, y
que ofrece buenos resultados funcionales y
estéticos. Tiene la ventaja de poder
realizarse en pacientes en crecimiento y de
repercutir en menor grado sobre el aparato
velofaringeo especialmente en pacientes
que presentan secuelas de labio y paladar
hendido.
Discussion :
Les éléments de la discussion sont en accord
avec les données de la littérature. La
distraction
ostéogénique
permet
d’intervenir plus précocement et d’améliorer
certainement l’évolution des enfants atteints
et
probablement
de
diminuer
les
répercussions
squelettiques
et
fonctionnelles de la malformation. L’indication
de la distraction s’est précisée dans les types
II de Pruzansky, même si elle peut être
étendue dans certains cas. La balance
bénéfice risque nous semble clairement
positive même si la procédure reste
contraignante pour le patient et émaillée
d’incidents
mineurs
et
de
rares
complications. La distraction ostéogénique
permet une approche intéroceptive dans la
microsomie hémifaciale. Le calendrier
thérapeutique est à discuter au cas par cas,
mais la procédure nous paraît devoir être
mise en œuvre en amont des conséquences
squelettiques (maxillaire, voire morphologiques classiques de la malformation).
Apport de la distraction
ostéogénique dans la microsomie
hémifaciale. Expérience du CHU de
Toulouse-MF13
BESSARD J, BOUTAULT F, LAUWERS F.
maxillo-faciale, Hopital PURPAN, 31000
TOULOUSE
Introduction
Au début des années 1990, la distraction
ostéogénique a considérablement modifié la
prise
en
charge
des
microsomies
hémifaciales. Si on s’en tient aux
publications princeps, on peut aller jusqu’à
dire que ce procédé s’est installé et
développé dans cette indication. Une
analyse rétrospective a été menée par la
plupart
des
équipes
internationales
promotrices
de
la
technique.
Nous
proposons d’examiner nos résultats à la
lumière d’une expérience d’une dizaine
d’années dans ce domaine.
Syndrome de PAI, description d’un
cas et revue de la littérature-MF7
KADLUB N(1), DUVERNAY A(1), VABRE
P(2), FAIVRE L(3), TROST O(1), MALKA
G(1)
De 1996 à 2009, 27 patients ont été examinés
dans le cadre d’une atteinte unilatérale des
structures cranio-faciales dérivées du
premier arc branchial.
1 Service de Chirurgie Maxillo-faciale et
Plastique, CHU Dijon
2 Service de Dermatologie, CHU Dijon
3 Service de Génétique, CHU Dijon
161
Depuis sa première description par Pai en
1984, 8 autres cas de syndrome de Pai ont été
décrit. Cette affection extrêmement rare
associe une fente labiale médiane de la lèvre
supérieure, des polypes nasaux et cutanés,
des lipomes de structures médianes du
système nerveux central.
Afin
d’élucider
les
anomalies
développementales
responsables
des
différentes formes cliniques de malformations nasales, les modèle oiseau et souris
nous ont permis de comprendre la formation du nez au sein du Bourgeon NasoFrontal, à partir de l’étude de son
chondrosquelette, la capsule nasale qui
correspond au chondro-ethmoïde fœtal. Il
dérive des cellules de crête neurale
colonisant le BNF migrant depuis le
prosencéphale..
On distingue une partie supérieure,
l’ectethmoïde (l’apophyse crista galli, les
cornets) et une partie inférieure le
mésethmoïde (équivalent du septum nasal
humain).
L’expérimentation animale, les études
moléculaires et génétiques nous ont permis
à la fois de comprendre l’origine et la
formation de la capsule nasale et d’identifier
les tissus et les signaux contrôlant son
développement.
Ensuite, les tableaux cliniques observés ont
été confrontés avec nos résultats expérimentaux. Les malformations naso-frontales
ont été classées selon leur origine
développementale,
en
identifiant
les
anomalies cérébrales associées qui en
dépendent.
Enfin, la distance inter-orbitaire, le profil
naso-frontal, la fente labiale sont les critères
cliniques d'appel retrouvés en général à la
deuxième échographie anténatale pratiquée
à 22SA.
Nous avons examiné leur pertinence pour
poser le diagnostic et le pronostic intellectuel associé.
Nous décrivons un 10ème cas, chez une
enfant,
sans
antécédents
familiaux,
présentant une fente labiale médiane, un
lipome du corps calleux, des fibrochondromes prétragiens et un kyste dermoide du
nez.
Nous discuterons de ce cas, avec une revue
de la littérature.
Les malformations du nez.
Proposition de classification
embryo-génétique-MF8
BENOUAICHE L, COULY G
Service
de
chirurgie
maxillo-faciale,
stomatologie et plastique pédiatrique, CHU
NECKER ENFANTS MALADES, 149 rue de
sèvres, 75015 PARIS
Introduction
Les malformations faciales naso-frontales se
manifestent avec un grand polymorphisme
clinique. Accessibles au diagnostic prénatal
échographique, elles peuvent relever d’une
prise en charge chirurgicale après la
naissance avec des résultats acceptables
pour la plupart.
La gravité du pronostic repose sur l’association à des malformations du cerveau
antérieur.
Sur quels critères cliniques et paracliniques
peut-on s’appuyer pour établir le pronostic
et proposer de mener à terme des grossesses
pour lesquelles la prudence ferait préconiser
une interruption thérapeutique?
Pour contribuer à résoudre ce problème,
nous avons établi une classification de ces
malformations fondée sur leur genèse, à
partir des connaissances de l’embryologie,
de la biologie moléculaire et de la génétique
de la neurulation dont nous disposons
aujourd’hui.
Résultats
Nous avons démontré que le chondroethmoïde résulte de la réunion de deux
hémi-structures droite et gauche; et que
l’ectethmoïde et le mésethmoïde ont un
développement
indépendant,
sous
le
contrôle de signaux moléculaires différents.
La partie la plus rostrale de l’endoderme de
l’embryon précoce contrôle la formation du
mésethmoïde grâce à une cascade de
signaux impliquant Sonic Hedgehog alors
que la plaque neurale rostrale de l’embryon
fournit la muqueuse nasale, contient la
placode olfactive à l’origine de l’épithélium
olfactif et contrôle le développement de
l’ectethmoïde.
Deux processus
mations nasales:
162
expliquent
les
malfor-
Le premier est un défaut de confluence suite
à une dysraphie causée principalement par
une encéphalocœle. Les deux hémifaces se
développent séparément. Le reste du
cerveau est normal.
Le deuxième est une dysneurulation, c’est-àdire l'association de pathologie des dérivés
de la crête neurale et du prosencéphale et de
la placode olfactive. Il explicite les formes
cliniques associées aux holoprosencéphalies
plus ou moins sévères; les macro-ethmoïdes,
les malformations nasales uni ou bilatérales
(aplasie, hypoplasies, probosis nasalis) où
l’intelligence est conservée.
Service
de
chirurgie
maxillo-faciale,
stomatologie et plastique pédiatrique, CHU
NECKER ENFANTS MALADES, 149 rue de
sèvres, 75015 PARIS
Introduction :
Les naevi géants congénitaux sont des
lésions rares (1/20000 naissances). Le risque
de mélanome malin avant l’âge adulte est 16
fois plus élevé que dans la population
générale. Cette dégénérescence a lieu à
partir de la puberté dans la quasi-totalité des
cas. Au niveau de la face, le retentissement
psychologique est important. Pour ces
raisons, et comme il n’y a pas lieu de la
différer, la prise en charge des naevi géants
congénitaux de la face est précoce. Le
traitement des naevi géants congénitaux de
la face est particulièrement difficile car le
choix de la technique vise le meilleur
résultat esthétique, devant tenir compte de
la grande visibilité des cicatrices.
« Le nez prédit le cerveau antérieur » :
devant une malformation naso-frontale,
l’aspect du chondro-ethmoïde permet de
comprendre l'anomalie du développement
impliquée et de prédire le type de
malformation cérébrale possiblement associée.
Au diagnostic anténatal (22SA), la distance
inter-orbitaire est le critère prédictif du type
de malformation le plus fiable, qui permet de
proposer une conduite à tenir diagnostique
pour établir un pronostic intellectuel,
fondée sur notre classification.
Dans ce travail, nous présentons une
méthode de reconstruction de larges pertes
de substance du visage de l’enfant: le
RETROLIFT. Inspiré de la technique du lifting
cervico-facial pour ses incisions et
décollements, le RETROLIFT permet de
couvrir de larges perte de substance
temporo-jugales par de la peau cervicale de
même couleur et pilosité que la joue. La
rançon cicatricielle est faible puisqu’elle
correspond à celle d’un lifting-cervico-facial.
Chez l’enfant, cette technique tire parti des
propriétés biomécaniques de la peau de
l’enfant (vascularisation, élasticité), de la
possibilité de bénéficier d’une expansion
naturelle différée par la mise en position
forcée, et du potentiel de croissance.
Discussion
Lors du diagnostic prénatal, lorsque le
pronostic intellectuel est correct, il nous faut
informer les parents des possibilités
thérapeutiques et de leurs risques. La
chirurgie crânio-faciale de l’hypertélorisme
donne un résultat esthétique correct au prix
d’interventions lourdes et d’une anosmie.
Les probosis nasalis, hémiarhinies, hypoplasies nasales majeures sont réparées avec
des résultats corrects dès l’enfance. Nous
l’illustrons avec quelques patients suivis à
Necker enfants malades.
Notre classification pourrait permettre de
regrouper des enfants présentant des
malformations
différentes
dans
une
catégorie impliquant la même anomalie de
développement, étape fondamentale à la
recherche génétique.
Dans un premier temps, nous présentons la
technique du RETROLIFT par une étude
anatomique sur cadavres. Ensuite nous
présentons une étude rétrospective sur 20
ans, regroupant 9 enfants suivis pour un
naevus géant congénital crânio facial
touchant de 40% à 100% de la joue, à l’hôpital
NECKER-ENFANTS MALADES dans notre
unité, pour lesquels le RETROLIFT a été
utilisé pour en réaliser l’exérèse chirurgicale.
Naevi géants congénitaux de la face
de l’enfant: la chirurgie d’exérèse
par RETROLIFT-MF9
BENOUICHE
L,
MARCO
O,
DELQUIGNIES E, COULY G, CHRETIENMARQUET B
Résultats
6 patients sur 9 ont été vus en consultation
peu après leur naissance. Le traitement
chirurgical a débuté avant un an.
163
Pour les 4 autres, la prise en charge a débuté
entre l’âge de 4 et 7 ans. Pour les 5 patients
dont le naevus couvrait 1 à 2 unités
esthétiques dont la joue, un à deux
RETROLIFTS et une retouche cicatricielle ont
permis d’obtenir un résultat correct. Les
quatre autres patients, dont le naevus
couvrait plus de trois unités esthétiques ont
bénéficié de l’association de RETROLIFT,
d’expansion cutanée préalable par prothèse
d’expansion au niveau du scalp, de greffe de
peau totale pour les régions fronto
orbitaires. Un résultat correct a été obtenu
suite à 5 interventions en moyenne.
Nous avons recensé les complications
suivantes: l’élargissement cicatriciel dans 20
% des cas principalement consécutif à
l’évolution de cicatrice chéloïde apparue
chez les sujets à peau noire. La nécrose
distale du lambeau de RETROLIFT a été
observée dans 20 % des cas, au décours du
premier temps opératoire. Les déformations
initiales vues dans 10% des cas se sont
corrigées spontanément dans la premier
année post opératoire.
Le rempart alvéolo-dentaire dans les
fentes labio-maxillo-palatine-MF10
WEISSENBACH
O,
SIMON
E,
CHASSAGNE JF, STRICKER M
Discussion :
Le RETROLIFT permet de couvrir de larges
pertes de substance temporo-jugales par de
la peau locorégionale de même couleur,
texture et pilosité que la joue. Les cicatrices
sont discrètes, correspondant à celles d’un
lifting cervico-facial.
Le RETROLIFT permet d’obtenir une
expansion
naturelle
différée
par
déplissement du pli cervical et par
décollement locorégional. Il est particulièrement intéressant chez l’enfant dont les
propriétés biomécaniques cutanées autorisent d’importants décollements et dont le
potentiel de croissance améliorant les
déformations peut être exploité.
La prise en charge du rempart alvéolodentaire pose un problème qualitatif et
quantitatif.
Si
le
problème
qualité
est
réglé
orthodontiquement, l’anomalie quantitative
ne peut être que chirurgicale.
Ces traitements sont l’objet de controverses,
aussi bien dans leur déroulement que dans
leur chronologie. La réalisation d’une
fermeture primaire en un temps, associée à
une greffe périostée tibiale, a conduit l’équipe nancéienne a développé un protocole
pluridisciplinaire spécifique.
Sténose des orifices piriformes :
analyse morphologique-MF11
COFFINET L*, SCHMIDT E**, MAINARD
L***, SIMON E****, STRICKER M****
(*) CHU de Nancy : Hôpital d’Enfants de
Nancy Brabois
(**)Service de Neuroradiologie
(***) Service de Radiologie Pédiatrique Hôpital Central de Nancy
(****)Service de Chirurgie Maxillo Faciale et
Chirurgie Plastique.
Objectif
164
Identifier le substratum anatomique de la
sté-nose
congénitale
des
orifices
piriformes (SCOP).
Le traitement primaire des fentes labiomaxillo-palatines poursuit
un
double
objectif unanimement reconnu : réhabiliter
la forme et restituer les fonctions. En
revanche, le consensus en ce qui concerne le
calendrier thérapeutique et la chronologie
des actes opératoires est loin d’être acquis.
L’insuffisance des résultats obtenus après
chéiloplastie
primaire
à
lambeaux
triangulaires en deux temps, nous a conduit
à réaliser une chéiloplastie d’avancement en
un temps inspirée du tracé de Millard, après
repositionnement
orthopédique
du
prémaxillaire quand celui-ci est très projeté.
Le but de notre étude est l’évaluation des
résultats à moyen terme de ce protocole.
4 cas de SCOP isolée (aucune anomalie
neurologique ou endocrinienne associée)
symptomatique (nécessitant une chirurgie)
ont été comparés à 15 témoins de même age
selon 3 groupes de critères anatomiques étudiés sur des reconstructions
TDM : les dimensions des orifices piriformes,
les structures anatomiques impliquées et les
anomalies cranio-faciales associées.
Résultats
La SCOP prédomine sur ses 2/3 inférieurs
mais surtout, est plus marquée en
profondeur, en regard des voies lacrymales
qui constituent une zone critique. Le prémaxillaire montre un développement
transversal déficient et sagittal excessif
(avec une protrusion de l’épine nasale
antérieure). Consécutivement, les processus
frontaux des maxillaires et les voies
lacrymales sont médialisés surtout à leur
partie caudale entraînant une diminution
respectivement de 1/3 et 2/3 de la largeur des
orifices piriformes par rapport aux
contrôles. Aucune autre anomalie craniofaciale ne semble associée.
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur
20 patients traités selon un protocole mis en
place en 1995, comprenant un temps
orthopédique d’alignement du prémaxillaire
réalisé au cours du 2ème mois, une adhésion
labiale associée à une staphylorraphie à 3
mois et une chéilo-rhino-uranoplastie
bilatérale avec greffe périostée en 1 temps à
6 mois. La moyenne d’âge au moment de
l’étude était de 8 ans, avec des extrêmes de 314 ans. La population étudiée comprenait 13
garçons et 7 filles.
L’objectif de l’étude est l’évaluation de la
morphologie nasolabiale, du statut occlusal,
de l’équilibre des bases osseuses, de
l’ossification, de l’étanchéité palatine et de la
phonation. Par l’examen clinique, l’étude de
photos, des moulages des arcades dentaires,
des analyses téléradiographiques et du
scanner.
Conclusion
Une dysostose du prémaxillaire semble
l’élément clé de la sténose congénitale des
orifices piriformes. Aucun indice d’holoprosencéphalie n’est identifiable.
Chéiloplastie en un temps après
repositionnement orthopédique du
prémaxillaire dans le traitement
primaire des fentes totales
bilatérales : résultats préliminairesMF12
MORAND B, LESNE V, LESNE C,
LEBEAU J
Résultats
L’analyse des résultats montre un bénéfice
en ce qui concerne la morphologie,
l’occlusion dentaire et l’équilibre des bases
osseuses. En revanche, l’ossification après
greffe périostée en un temps est aléatoire et
n’apporte pas une étanchéité palatine
suffisante.
Les
résultats
phonétiques
imposent un geste secondaire (sphinctéroplastie) dans plus de 50% des cas.
MICHALLON, 38043 GRENOBLE
Conclusion
L’analyse de ces résultats encourage les
auteurs à poursuivre la prise en charge de
ces enfants selon ce protocole moyennant
quelques modifications.
Introduction
165
Cependant, il s’agit de résultats relativement
précoces et seule une évaluation à long
terme, chez des patients ayant terminé leur
croissance, pourra confirmer les avantages
de ce protocole et surtout son absence
d’interférence significative sur la croissance
du maxillaire.
Une première exploitation biostatistique
permettra de donner un certain nombre de
résultats préliminaires.
Discussion
La discussion des résultats sera organisée en
fonction de l’âge, du sexe, du type d’agénésie
et de sa localisation, ainsi que de la forme
clinique de la fente. La plupart des auteurs
supposent que les mêmes facteurs étiopathogéniques seraient responsables des FLP
et des agénésies dentaires (Shapira et al.,
2000). La problématique sera ainsi élargie
aux éventuelles implications génétiques
avec une étude sur un échantillon plus
réduit dont les premiers résultats seront
également présentés.
Prévalence des agénésies dentaires
dans une population de patients
porteurs de fentes labio-palatinesMF3
MATERN
O,
GROLLEMUND
B,
SOULEAU E, PERRIN-SCHMITT F,
RINKENBACH R, TSCHILL P, BACON W
Département d’Orthopédie Dento-Faciale –
CSERD - Hôpital Civil, 1, Place de l’Hôpital,
67091 STRASBOURG
Lipostructure faciale itérative
reconstructrice dans la maladie de
Parry-Romberg-MF14
HO QUOC C, ASSELBORN M, ALIX T,
FORGET N, BOULETREAU P, BRETON P
Introduction
Certaines populations présentent une
prévalence d’anomalies dentaires (de
nombre et de forme) plus importante que
dans la population générale. Bon nombre
d’études montrent en effet une prévalence
des agénésies dentaires plus élevée chez les
patients porteurs de FLP : 77% sur 278
patients pour Shapira et al. (1999), 67,6% sur
179 patients pour Aizenbud et al. (2004), 47,5%
sur 120 patients pour Slayton et al. (2002).
Cette prévalence est variable selon le type de
dent,
la
localisation
(maxillaire
/mandibulaire, côté atteint ou non), le type
de fente et le sexe.
Centre Hospitalier Lyon Sud – Service de
chirurgie maxillo-faciale, 165 chemin du
Grand Revoyet, 69495 PIERRE-BENITE Cedex
Indications et Sujet
La maladie de Parry-Romberg est une
pathologie rare se caractérisant par
l'atrophie des tissus d’une hémiface,
survenant progressivement et débutant dans
l'enfance. Elle constitue un handicap
physique et social réel par son caractère
affichant.
Le but de l’étude est de présenter les
résultats de la lipostructure faciale itérative
dans ce contexte pour corriger la
dysmorphie faciale et favoriser une meilleure intégration sociale des patients.
A partir de la lecture d’un cliché radiographique panoramique, notre étude a pour
objectif d’observer ou non la présence d’une
ou plusieurs absences dentaires dans un
échantillon de patients porteurs de FLP issu
de la Consultation de la Face organisée à
l’hôpital Hautepierre de Strasbourg (3ème
molaires exclues ; critères d’exclusion :
contexte
syndromique,
cliché
radiographique absent ou inexploitable). Les
résultats obtenus seront comparés aux
données de la littérature internationale et
nationale
concernant
la
population
générale.
Résultats
Le recueil des données est en
(échantillon actuel de 130 patients).
Matériel et Méthode
L’étude porte sur 5 patients atteints d’une
forme modérée de la maladie de ParryRomberg. Chaque patient bénéficie de
plusieurs lipostructures faciales.
Le recul moyen est de 5 années (2 à 8 ans).
Le tissu graisseux a été prélevé en
abdominal, puis centrifugé selon la
technique classique de Coleman. La greffe
d’adipocytes à la face a été réalisée par
injection à l’aide de canules au travers de
micro-tunnels sous-cutanés.
cours
166
Une hyper-correction per-opératoire a été
systématiquement réalisée, étant donné le
taux de résorption habituel d’environ 30% de
la greffe.
L’évaluation du résultat a été faite par
enquête de satisfaction et comparaison sur
photographies.
- du côté droit : hypoplasie osseuse de la
région de l’angle mandibulaire, hypotrophie
des tissus mous en regard, présence de 2
fibrochondromes en prétragien, orifice
cervical de fistule du premier arc branchial.
- du côté gauche : paralysie faciale complète,
microtie, et fistule hélicéène.
- rétrogénie, obliquité du plan occlusal, mais
calage dentaire équilibré.
Dans la classification OMENS, la patiente est
à droite O0M2AE0N0S2 et à gauche
O0M0E1N3S0.
Résultats et discussion
Les patients ont présenté un fort taux de
satisfaction à court et moyen terme.
La lipostructure faciale est une technique
simple, reproductible, avec une rançon
cicatricielle nulle. Dans les atteintes
modérées, elle constitue une alternative à la
reconstruction des tissus mous par lambeaux. En revanche, il est nécessaire de
pratiquer des interventions itératives sur
plusieurs années pour se rapprocher du
résultat souhaité par le patient.
Prise en charge en un temps opératoire
(durée d’intervention : 8 heures) : myoplastie
d’allongement
du
muscle
temporal,
otopoïèse par greffe cartilagineuse costale,
greffons osseux calvariaux et cartilagineux
pour l’angle mandibulaire, génioplastie
d’avancement, et traitement des fibrochondromes, de la fistule du premier arc et de la
fistule hélicéène.
Conclusion
La maladie de Parry-Romberg se traduit par
une
asymétrie
faciale
avec
un
retentissement
social
majeur.
La
lipostructure faciale reconstructrice pratiquée de manière itérative permet de corriger
ces anomalies et de restituer une harmonie
faciale.
Résultat :
Les suites opératoires ont été simples,
notamment
sur
le
plan
infectieux.
La patiente a quitté le service pour sa famille
d’accueil comme convenu à J3 post-opératoire.
Elle est retournée à Bamako à J18, avec un
résultat fonctionnel et esthétique jugé très
satisfaisant.
Dysplasie oto-mandibulaire
bilatérale asymétrique. Chirurgie en
un temps dans un contexte
humanitaire-MF15
BÉNATEAU H, LABBÉ D, GUICHARD S,
TRAORÉ H, BÉNICHOU L, COMPÈRE JF
Discussion
L’originalité de cette observation réside dans
la prise en charge en un temps de toutes les
anomalies présentées par la patiente. Cette
attitude était initialement motivée par le
contexte
humanitaire.
Sa
réalisation
pratique nous a montré non seulement la
faisabilité, mais aussi l’intérêt de mener tout
de front (même voies d’abord, utilisation de
cartilage du côté de la microtie pour la
mandibule…). Il est intéressant de constater
que l’histoire de la chirurgie reconstructrice,
dans le domaine des malformations et dans
celui de la carcinologie, montre une
évolution des traitements vers une prise en
charge chirurgicale en un temps. Ainsi par
exemple, le traitement classique d’une fente
labiale bilatérale comprend de nos jours
dans le même temps, non seulement la
fermeture des deux fentes labiales, mais
aussi la correction nasale, dans le cadre
d’une cheilo-rhinoplastie primaire. Dans le
domaine
de
la
reconstruction
en
carcinologie des VADS, il n’est plus rare
maintenant de réaliser dans le même temps
2 lambeaux libres.
Introduction
Une jeune malienne de 11 ans, atteinte d’une
forme bilatérale et asymétrique de dysplasie
oto-mandibulaire a été vue en consultation à
Bamako sur deux missions consécutives
(2008 et 2009) dans le cadre de l’association
Santé et Développement. Ce cas a fait l’objet
d’un dossier de rapatriement pour le CHU de
Caen, de façon à optimiser la prise en
charge, et à traiter toutes les anomalies en
un temps chirurgical unique.
Cas clinique
La patiente de 11 ans n’avait jamais été
opérée auparavant. Le bilan des lésions était
le suivant :
167
Cette observation originale, malgré le
contexte humanitaire, s’inscrit donc dans
l’évolution récente et moderne des prises en
charge en reconstruction.
Notre projet de recherche, prospectif,
multidisciplinaire
et
multicentrique
consistera à évaluer les perceptions
psychologiques des parents d’enfants
porteurs de FLP dans l’année qui suit la
naissance de l’enfant et d’analyser l’état de
souffrance psychique de l’enfant ainsi que
les relations parents-enfant. Le moment de la
première intervention varie en fonction des
centres de soins. En fonction du temps
d’attente plus ou moins long entre la
naissance et cette première intervention
chirurgicale,
quatre
centres
qui
interviennent à des temps différents ont été
retenus. Les résultats seront comparés entre
les groupes, en distinguant les sous-groupes
de parents ayant appris le diagnostic in
utero et ceux l’ayant découvert à la
naissance.
L’hypothèse qui sous-tend notre recherche
est que plus le délai avant la première
intervention est long, plus les perceptions
psychologiques des parents risquent de
perturber les relations parents-enfant et
influencer le développement harmonieux de
leur enfant. Protocole : L’étude sur les
parents et leur enfant se fera sur le mode
d’un “ suivi de cohorte ” avec étude aux 4
mois (T0) de l’enfant puis à 1 an, (T1). L’état
psychologique et les capacités relationnelles
de l’enfant seront examinés de même que
seront recherchés les facteurs susceptibles
d’influencer la relation parents-enfant.
Développement relationnel des
enfants porteurs de fentes labiopalatines : influence du délai
précédant la première intervention
chirurgicale et de la perception
psychologique de l’anomalie par les
parents (PHRC national 2009) –MF2
GROLLEMUND B1, ANION-GRILLIAT A2,
BRUANT-RODIER C3, KAUFFMANN I4,
VAZQUEZ
MP5,
GUEDENEY
A6,
PELLERIN P7, KABUTH B8, SIMON E9,
BACON W1.
1 Département d’Orthopédie Dento-Faciale,
CSERD, Strasbourg
2 Service Psychothérapique pour Enfants et
Adolescents; Hôpitaux Civils, Strasbourg
3 Service de Chirurgie Maxillo-Faciale,
Chirurgie B, Strasbourg
4Service de Chirurgie Infantile, Hôpital de
Hautepierre, Strasbourg
5Service de Chirurgie Maxillo-Faciale,
Hôpital d’Enfants Armand-Trousseau AP HP,
Paris
6Service de Psychiatrie Infanto-Juvénile,
Hôpital Bichat Claude-Bernard, Paris
7Service
de
chirurgie
plastique
reconstructrice. Centre Hospitalier Régionale
Universitaire de Lille
8Service
de
Pédopsychiatrie,
Hôpital
d’enfants du CHU de Nancy
9 Service de Chirurgie Maxillo-Faciale et
Plastique de la Face, Hôpital Central, Nancy
Discussion
La dimension psychique et psychologique
due à la malformation et à sa correction
seront
analysées
pour
les
parents
(importance
du
diagnostic
prénatal,
développement relationnel avec l’enfant,
image de soi, qualité de vie…) mais
également pour l’enfant (détresse et retrait
éventuels). Nous espérons que les résultats
de cette étude permettront d’élaborer de
nouvelles façons d’atténuer, dans la mesure
du possible, l’impact psychologique de la
malformation pour les parents et d’améliorer
le traitement de ces enfants sur le long
terme. Les résultats de l’étude pourraient
également être utilisés par les équipes
chirurgicales
intervenant
sur
ces
pathologies pour fixer, à côté d’autres
critères, la date optimale de la première
intervention réparatrice.
Introduction
Le traitement des patients porteurs de
fente(s) labiale(s) associée(s) ou non à une
fente palatine (FLP) est pluridisciplinaire.
Une
écoute
attentive
des
familles
concernées lors des rendez-vous répétés
imposés par ces traitements révèle
l’importance du contexte psychologique et
d’une structuration
harmonieuse des
relations
parents-enfant
sur
le
développement de l’enfant. Or, la naissance
d’un enfant porteur de FLP est un
événement particulièrement stressant et
traumatisant pour les parents.
168
Molecular genetic : DHAND defects
in Non Syndromic CPO and CL/P
patients-MF17
PERRIN-SCHMITT F, RINKENBACH R,
MATERN O, GROLLEMUND B, BACON
W, TSCHILL P
We decided to prospect whether these
sequences are conserved in the human
DHAND gene, and if they exist, to investigate
in our cohort whether any deleterious
mutation would be located there.
Material and methods:
Recruitment and diagnosis of nonsyndromic CPO and/or CL/P were performed
by qualified dentists, othodontists and oralsurgeons. Written informed consent was
obtained from all of the patients or their
legal representatives. A prospective molecular study on a genomic DNA from cohort
of non-syndromic CPO and/or CL/P unrelated
patients, and on a similar-size cohort of
controls DNAs has been performed on
genomic DNA extracted according to
standard methods. PCR-amplified fragments
were analysed by direct sequencing.
UMR977-INSERM, UDS - Faculty of Medicine
11, rue Humann - 67000 Strasbourg, France
University Hospital, Functional Unit of
Dentofacial Orthopedics, 1, Place de l’Hôpital
- 67091 Strasbourg, France
Introduction
Orofacial clefts appear either as isolated
cleft palate (CPO) or cleft lip with or without
cleft palate (CL/P), and are among the most
common congenital anomaly, affecting
approx 1/700 live births. They originate from
mismatched signalling pathways acting in
cascade during cranio-facial development,
causally due to the presence of variants or
mutations in several genes and/or to gene
dysfunctions caused by environmental
factors.
Results:
Sequences of human, primates, rodent, and
bird DHAND homologous genes taken from
NCBI data bank were aligned. This allowed
us to identify two extremely well conserved
regions located upstream the human DHAND
gene as homologous putative branchial
arches and heart regulatory sequences
respectively.
Focusing on the putative branchial arch
enhancer, the genomic status of our patients
in this region has been established by PCRamplification on their genomic DNA and
sequencing, with specific primers derived
from the human data bank sequence. As a
whole, we scored three patients out of fiftysix (5%), but none in sixty-three matched
controls, who carry a heterozygous trinucleotide deletion (del-GTT). This mutation
truncates a consensual binding site for FOX
transcription factors. Impaired binding
capacity of the mutant sequence was investigated by in vitro studies.
Nonsyndromic or syndromic cases refer to
the absence or the presence of one or more
additional physical or developmental
anomalies, left/right unilateral or bilateral
concerns lip and/or alveolar bone defects.
Human genome-wide linkage scans and
association studies revealed more than
fifteen
chromosomal regions
nesting
candidate-genes, but only a few mutations
in some of these genes have been revealed
in patients. Molecular genetic in mice added
pivotal documents on gene expression
patterns and functions, and suggested other
candidate-genes.
Our objectives are to identify causative
mutations in regulatory or coding sequences
of candidate genes, first in order to identify
the
molecular
actors
of
oro-facial
development, secondly to contribute to
genetic councils.
Discussion:
These studies identify for the first time an
evolutionarily conserved Branchial Arch
enhancer (BA-enh) at DHAND, and suggest
novel molecular defects associated with CPO
and CL/P. More widely, they suggest FOXs as
DHAND regulatory proteins, and possibly
additional candidate genes as actors in oralfacial development.
Hypothesis:
The murine DHand gene encodes a B-HLH
transcription factor widely expressed during
embryogenesis and involved in left/right
asymmetric body plan organisation. Fine
molecular dissection identified previously
two regulatory sequences driving its
expression in branchial arches and heart,
respectively.
La réanimation faciale chez les
patients atteints des syndromes de
Moebius et Moebius-like-MF18
169
COPELLI C, BIANCHI B, FERRARI S,
FERRI A, SESENNA E
Discussion
Le transplant de muscle gracilis est une
procédure chirurgicale relativement longue
mais bien supportée par les adultes et les
enfants et bien acceptée par leurs familles.
Nous estimons qu'il est une technique sûre
et fiable pour la réanimation du visage, avec
des bons résultats esthétiques et fonctionnels chez les patients avec Moebius et
Moebius-like syndromes.
43100 PARMA – ITALIA
Introduction
Le syndrome de Moebius correspond à une
rare paralysie congénitale de sévérité
variable, bilatéraux ou unilatéraux, des
muscles des yeux et du visage. Il est dû à une
anomalie de développement du 7ème(facial)
et 6ème (abducens) nerfs crâniens. Plus
occasionnellement d'autres nerfs crâniens
peuvent être affectés (3ème, 4ème, 5ème,
9ème,
10ème
et
12ème).
L'absence
d'expression du visage, l'absence de clignements et de mouvements latéraux des yeux
et le strabisme dominent le tableau clinique.
La paralysie du nerf facial produit aussi
troubles de l’élocution, perte de salive,
incapacité de garder les liquides dans la
bouche et accumulation de nourriture dans
les sillons vestibulaires avec formation de
caries. La restauration d’une certaine
mobilité au visage et de la capacité de
sourire est importante en termes de
fonction, d’esthétique et communication
interpersonnel.
Tératome Facial : de la monstruosité
au nouveau-né-MF19
DAKPE S.1, DUNAUD O1, PERIGNON D.1
TESTELIN S.1, DEVAUCHELLE B.1,
BRAKOWSKY
M.2,
GONDRY
J.2,
TOURNEUR P.3, DEMEER B.4
CHU–AMIENS
(1) Service de chirurgie maxillofaciale
(2) Service de gynecologie –obstétrique
(3) Service de néonatalogie
(4) Service de génetique et pédiatrie
« Réminiscence tératologique » est peut-être
l’histoire de ce fœtus, dont la cavité buccale
était obstruée par une masse tumorale.
Dans cette étude, nous effectuons une revue
rétrospective sur les patients atteints de
syndrome de Moebius et Moebius-like vus et
traités chirurgicalement dans la période
allant du 2003 au Mai 2008 à la Chirurgie
Maxillo-Faciale de Parme, Département Tête
et Cou, Hôpital Universitaire de Parme, Italie.
Nous passons en revue les techniques
chirurgicales utilisées, les stratégies de
reconstruction, les résultats fonctionnels et
esthétiques et les complications précoces et
tardives.
A 32 semaines d’aménorrhée, les équipes
restaient circonspectes devant un diagnostic
anténatal, laissant difficilement présager de
la nature exacte de la tumeur et de son
extension précise. La question demeurait
entière : fallait-il proposer une interruption
thérapeutique de grossesse, ou la poursuite
de celle-ci avec césarienne programmée ?
La concertation pluridisciplinaire appelée à
statuer a finalement été devancée par
l’entrée en travail de la mère, accélérant et
précipitant la naissance.
Résultats
Vingt-six patients ont bénéficié d’une
réanimation faciale avec le transplant
musculaire libre de gracilis branchés sur le
nerf massétérin homolatéral ou, par une
greffe nerveuse transfaciale, sur le nerf
facial controlatéral. Toutes les transplantations ont survécu au transfert. Les
muscles ont commencé à fonctionner après
environs trois-six mois. Nous avons observé
une bonne excursion du muscle, une
amélioration significative de la compétence
bilabiale, de la pression latérale dans la joue
et de la production verbale et une rédution
de la perte de salive.
Dans l’urgence, la coordination des équipes
médicales (anesthésistes-réanimateurs
pédiatriques, obstétriciens et maxillofaciaux) a permis, dès la césarienne réalisée,
la pri-se en charge chirurgicale immédiate
de ce prématuré.
Ainsi, dès les premiers instants, le nouveau
né a été intubé, opéré, et l’ensemble de sa
tumeur a pu être extirpé. À la sortie du bloc
opératoire, l’allusion à la monstruosité
évoquée plus haut est finalement devenue
définitivement caduque …
170
et l’hyper-hydrose (micro-injections territoriales)
- l’hyper-activité vésicale, la dyssynergie
vésico-sphinctérienne.
PATHOLOGIE DE L’ATM (ATM)
Les toxines botuliques, mécanisme
d’action et indications-ATM3
BARROCHE G
Dans toutes ces indications, la toxine
botulique est une acquisition thérapeutique
remarquable de ces dernières décennies par
son efficacité.
Service de Neurologie, Hôpital Central, 54035
NANCY
La toxine botulique a été isolée dès 1946 du
clostridium botulinum, agent du botulisme.
Il en existe 7 sérotypes (A, B, C, D, E, F et G).
Tous inhibent la libération de l’acétylcholine
au
bouton
terminal
des
axones
cholinergiques. La toxine botulique bloque
l’exocytose des vésicules d’acétylcholine
dans la fente synaptique de la jonction
neuro-musculaire et donc bloque la
transmission neuro-musculaire tant pour la
musculature striée que la musculature lisse.
Le sérotype le plus utilisé est le A.
Evolution des concepts en
occlusodontologie-ATM1
ORTHLIEB JD
Faculté d’Odontologie de Marseille, 27 Bd
Jean Moulin, 13385 Marseille
Toxine botulique et DAM-ATM2
CHEYNET F. 1 , CHIKHANI L 2, BATIFOL
D.3 , ODIN G.4
La première application thérapeutique est
dûe à Scott en 1975 sur les muscles oculomoteurs pour traiter le strabisme. Par la
suite de nombreuses autres indications ont
été imaginées puis réalisées dans des
situations pathologiques où les traitements
étaient inexistants ou insatisfaisants. La
toxine botulique a remplacé l’alcoolisation
des fibres motrices et les sections
chirurgicales qui avaient l’inconvénient
d’être irréversibles. La toxine botulique
s’applique par injections in-situ. La
particularité de son action est d’être
temporaire (plusieurs semaines ou mois), ce
qui oblige à des injections répétitives
rythmées
par
la
réapparition
des
contractures ou spasmes. Il n’existe pas
d’antidote. Les contre-indications sont la
myasthénie, la grossesse et l’allaitement, une
infection aux points d’injection, un
traitement anti-coagulant. Les aminosides
(amikacine,
gentamycine,
tobramycine)
peuvent potentialiser l’effet de la toxine.
1. Chirurgie maxillo-faciale, 264 rue St Pierre,
CHU TIMONE, 13005 MARSEILLE
2. 34 r George Sand, 75016 PARIS
3. Hôpital Lapeyronie, 371 Avenue du Doyen
Gaston Giraud, 34295 Montpellier
4.Hôpital Pasteur, 30 voie Romaine, 06000
NICE
Le traitement de l’ankylose
temporo-mandibulaire.
Léxpérience de Service de
Stomatologie et Chirurgie Maxillofaciale – Iasi-ATM5
COSTAN
VV,
TRANDAFIR
V,
GOGALNICEANU D, POPESCU E,
TRANDAFIR D, LUPA CU O, VICOL C
Chirurgie OMF, Hôpital St Spiridon, Str
Independentei 1, 6600 IASI – ROUMANIE
Les principales indications actuellement
reconnues portent sur :
Introduction
L’ankylose temporo-mandibulaire est une
affection
invalidante,
avec
des
conséquences beaucoup plus importantes
que l´âge dápparition est plus bas et
l’évolution est plus longue. Au même temps,
le traitement est difficile et avec des
nombreux échecs. Nous voulons présenter
léxpérience du Service de Stomatologie et
Chirurgie Maxillo-faciale – Iasi.
- les dystonies quelle qu’en soit l’origine :
blépharospasmes,
dystonie
oromandibulaire,
bruxisme,
dysphonie
spasmodique,
tremblement
dystonique,
dystonie cervicale, etc …
- le spasme hémifacial
- la spasticité
- l’hypersialorrhée (injections dans les
glandes salivaires)
171
Entre 1993 et 2008 on a fait des interventions
chirurgicales
sur
34
articulations
temporomandibulaires avec ankylose, soient
27 patients opérés avec un âge entre 4 et 40
ans. Pour 20 cas, lánkylose a été bilatérale
et pour 7 cas unilatérale. Dáutre part, 20
patients ont été pris en charge pour la
première fois, les autres (7) étaient des
récidives. L´étiologie a été traumatique (23
cases), infectieuse (3 cases) or psoriasiques (1
cas). Dans tous les cas, la résection de bloc
ankylotique et le modelage des surfaces
articulaires ont été suivis par lútilisation
dínterposition : la texture en Dacron en
sein de l’articulation (31) ou le muscle
temporal (3 cas) ; dans les suites postopératoires
a
été
effectuée
une
kinésithérapie active dans toute les cas.
Introduction.
L’ostéome de condyle mandibulaire ainsi
que l’hyperplasie à ce niveau sont des
pathologies rares, en première ligne pour le
diagnostique différentiel pour une asymétrie
mandibulaire, juste à coté des fractures et
des anomalies congénitales, dont la
condylectomie haute reste le traitement
chirurgical standard. Nous présentons une
série de 4 cas d’hyperplasies et d’un ostéome
traités par cette technique avec l’application
d’un matériel d’interposition (DACRON)
Technique
-condylectomie unilatérale
-modelage osseux du néo condyle
-application d’un matériel d’interposition
texture de DACRON
Discussion
Utilisée dans le service depuis 1993 pour le
traitement
de
l’ankylose
temporomandibulaire, la texture de Dacron est molle,
élastique dans tous les sens, suffisamment
épaisse, résistante ; elle conserve son
élasticité et son intégrité dans le temps,
stable chimiquement et physiquement. Bien
tolérée par l'organisme, elle ne provoque pas
de réaction vis-à-vis d'un corps étranger. Elle
est facile à découper, à tailler, à modeler et à
adapter à l'os. Elle est bien intégrée par les
tissus-hôtes, étant interpénétrée par le tissu
conjonctif qui la fixe avec le temps sur la
surface du néo-condyle, empêchant la
récidive. Elle joue le rôle d'un cartilage
articulaire
Résultats
La mobilité mandibulaire a été normale pour
25 patients. Une ouverture de la bouche
limitée à 2 cm a été obtenue chez le patient
psoriasique à la raison dúne coopération
déficitaire avec le patient ; nous avons eu
aussi une récidive. Pour les cas de patients
chez qui l’ankylose a débuté dans l’enfance,
on a fait aussi de lórthodontie et d’autres
interventions chirurgicales pour que le
patient accède à une morphologie aussi
normale que possible.
Discussion
Le traitement dánkylose temporomandibulaire avec utilisation des matériels
dínterposition est une solution thérapeutique efficiente pour les cas bien sélectionnés. Il faut faire une mention spéciale pour
la texture en Dacron qui fait preuve de
qualité excellente, qui amène de bons
résultats fonctionnels et de très rares
récidives.
Luxation post-traumatique
unilatérale de l’articulation
temporo-mandibulaire ; traitement
par une gouttière à ailette. A propos
de deux cas-ATM7
BEN KHOUD N, GARNIER L, BRIX M,
LEBEAU J
Ostéome et hyperplasie
condylienne, choix thérapeutiqueATM6
GOG LNICEANU D*, LUPUBRATILOVEANU P***, VICOL C*,
TRANDAFIR D, TRANDAFIR V, LABA E**
Service de Chirurgie Plastique et MaxilloFaciale, CHU de Grenoble, 38043 Grenoble
Les auteurs présentent 2 cas de luxation
unilatérale
post
traumatique
de
l’articulation temporo-mandibulaire.
CHU IASI, Roumanie
*Service de Chirurgie Maxillo-faciale et
Stomatologie
** Service d’Anatomie Pathologique et
Cytologie
*** CHR Roanne
Les deux cas étudiés présentent une luxation
antéro-interne récidivante survenue suite à
un traumatisme direct induisant une latéromandibulie que nous avons traitée par une
gouttière à ailette.
172
Cet appareil a pour rôle de suppléance
médiale de l’articulation. Les deux patients
ont dû porter leurs gouttières entre 45 à 60
jours avant de retrouver une stabilité
permanente de l’ATM.
Le tableau clinique évoluait depuis trois ans.
L’interrogatoire retrouve simplement des
antécédents
d’hypothyroïdie,
une
hypertension artérielle. A l’examen stomatologique, il n’y a pas de déformation faciale ;
la palpation de la région de l’ATM gauche
révèle une douleur. On retrouve une
infraclusie dans le secteur molaire gauche,
l’ouverture buccale est limitée à 33mm et la
diduction est inexistante. On palpe une
induration au niveau de la commissure
inter-maxillaire gauche. L’orthopantomogramme met en évidence une image radioopaque dense, homogène arrondie dans
l’incisure mandibulaire. Le scanner maxillofacial précise la présence d’une masse
osseuse ronde isolée dans la fosse infratemporale. Il s’agit d’un ostéome isolé,
comme le montrera l’histologie, après son
ablation chirurgicale par voie sous-angulomandibulaire. Les suites ont été simples et la
patiente a retrouvé son articulé après
l’intervention.
L’articulation temporo-mandibulaire est une
articulation qui possède une synoviale, une
capsule et des ligaments et elle est soumise à
des
forces
de
traction
musculaires
représentées par les muscles mandicateurs, essentiellement
le
ptérygoï-dien
latéral. La stabilité de cette articulation
dépend d’un équilibre entre le système
capsulo-ligamentaire et ces forces musculaires.
L’atteinte
du
système
capsuloligamentaire rompt cet équilibre et induit
une
luxation
articulaire.
Seule
la
restauration de ce système permet un
traitement définitif et efficace de cette
luxation qui est souvent récidivante.
Plusieurs techniques ont été décrites
reposant sur le traitement orthopédique par
divers types de gouttières. Les auteurs
commandent la gouttière à ailette car elle
présente l’avantage de stabiliser l’ATM de
manière simple et efficace et de permettre
une rééducation active.
Discussion
L’ostéome flottant dans la région ptérygomaxillaire ou dans la fosse infratemporale est une pathologie excessivement
rare. Nous n’avons retrouvé qu’un seul cas
similaire dans la littérature. Il semble
survenir chez des sujets âgés de plus de 60
ans et se révéler par un SADAM. Il représente
une cause extra-occlusale exceptionnelle du
SADAM. Le diagnostic est fait par l’imagerie
et l’histologie qui confirme son caractère
bénin. Son traitement est chirurgical et son
exérèse est facile par voie d’abord sousangulo-mandibulaire.
Un SADAM de cause extra-occlusale:
à propos d’un cas rare-ATM8
KOUAKOU R, LUTZ J-C, BARRIERE P,
WILK A
Chirurgie Maxillo Faciale et Stomatologie,
CHU Strasbourg 24 bd d Anvers, 67000
Strasbourg
Étude rétrospective (2004-2009) du
traitement chirurgical des luxations
condylo-glénoïdiennes de
l’articulation temporomandibulaire, au sein du service de
Chirurgie Maxillo-Faciale du CHU de
NANCY-ATM4
GOFFINET L, SIMON E, YOUNES M,
DAVROU J, CHASSAGNE JF
Introduction
Le
Syndrome
Algo-Dysfonctionnel
de
l’Appareil Manducateur (SADAM) est un
syndrome fréquent. Le plus souvent, on ne
retrouve pas d’étiologie. Quand l’étiologie
existe, il s’agit le plus souvent d’une cause
occlusale. Nous rapportons ici un cas de
SADAM de cause extra-occlusale chez une
patiente de 68 ans : un ostéome flottant situé
dans l’incisure mandibulaire.
Observation
Il s’agit de Madame L., âgée de 68 ans,
adressée le 27 janvier 2009 pour des douleurs
prétragiennes,
déclenchées
par
la
mastication, avec une sensation de blocage à
l’ouverture buccale extrême.
INTRODUCTION :
173
Les
auteurs
rapportent
une
étude
rétrospective de leur traitement chirurgical
des luxations condylo-glénoïdiennes récidivantes de l’articulation temporo-mandibulaire. Cette prise-en-charge ne fait pas, à ce
jour, l’objet de consensus. Elle repose sur
une réduction en urgence des épisodes aigus
et un bilan étiopathogénique permettant
habituellement la catégorisation du trouble
en
laxité
congénitale
ou
acquise,
possiblement secondaire à une dysfonction
occlusale. Dès lors, l’infaisabilité ou
l’inefficacité du traitement étiologique
conditionne le recours possible à un
traitement prophylactique des récidives. Ce
traitement peut consister à limiter
l’abaissement mandibulaire, à limiter la
course antérieure du condyle (butées de
Dautrey, butées extra-articulaires de PalferSollier) ou à lever les obstacles à sa
réintégration postérieure (éminencectomie
de Myrhaug…). Le service de chirurgie
maxillo-faciale a développé une butée extraarticulaire en titane, inspirée de la butée de
Palfer-Sollier dont les auteurs proposent une
première évaluation en termes d’efficacité et
de tolérance.
RÉSULTATS :
Les auteurs rapportent une récidive posttraumatique
(rixe
avec
traumatisme
mandibulaire), une normalisation de la
fonction manducatoire, un contrôle total des
douleurs et une conservation de l’ouverture
de bouche chez tous les patients. Les
doléances sont colligées par les auteurs.
MATÉRIELS ET MÉTHODES :
Cette étude rétrospective inclut 12 patients
adressés au service de chirurgie maxillofaciale entre janvier 2004 et mai 2009 pour
pathologie liée à une luxation antérieure
non traumatique condylo-glénoïdienne de
l’ATM. Deux patientes présentaient des
luxations invétérées datant de 6 et 12 mois.
Les antécédents généraux, maxillo-faciaux,
l’examen clinique ainsi que le bilan
étiopathogénique sont rapportés.
La prise-en-charge a consisté en une
réduction sanglante première de la luxation
dans deux cas. Un abord bilatéral avec mise
en place de butées extra-articulaires a été
réalisé pour l’ensemble des patients par un
seul et même opérateur.
Les critères cliniques pré- et post-opératoires
de surveillance de l’efficacité et de la
tolérance du traitement sont : le nombre de
luxation aigue, de subluxation anormale
clinique, l’amaigrissement, les douleurs, et
l’ouverture
de
bouche.
Un
bilan
radiographique a été réalisé systématiquement. Les auteurs ont évalué la
satisfaction
des
patients
concernant
l’efficacité du traitement de la récidive selon
une échelle à 4 graduations. Ils ont
recherché l’existence de complications, et
effets secondaires à la prise en charge
thérapeutique, et rapporté les éventuelles
récidives.
Traitement de l’ankylose temporomandibulaire post-traumatique par
prothèse uni-compartimentale de
condyle Médartis Reco 2.5 : à propos
de quatre cas-ATM9
TROST O, ZWETYENGA N, MALKA G
DISCUSSION :
Bilan et contexte étiopathogénique des
luxations récidivantes des articulations
temporo-mandibulaires. Hétérogénéité des
protocoles thérapeutiques/Défaut de consensus. Pérennisation des résultats.
CONCLUSION :
Le faible effectif associé à l’hétérogénéité
épidémiologique et étiopathogénique des
patients concernés par cette pathologie
apparaît comme le premier obstacle à
l’établissement de protocole thérapeutique
consensuel. La butée extra-articulaire titane
est devenue pour les auteurs un outil
thérapeutique indéniable dans l’arsenal
thérapeutique déjà disponible.
Stomatologie, CHU Dijon, 3 rue du Faubourg
Raines, 21033 Dijon cedex
Introduction
L’ankylose
temporo-mandibulaire
posttraumatique est la conséquence le plus
souvent d’une fracture de la tête
condylienne négligée ou insuffisamment
rééduquée. Le pronostic fonctionnel dépend
du stade de l’ankylose et de son ancienneté.
Le but de cette étude était de présenter notre
expérience du traitement de l’ankylose de
stade III par prothèse uni-compartimentale
de condyle Médartis Reco 2.5.
Patients et méthode
Quatre patients ont été pris en charge entre
janvier 2006 et juillet 2009 pour une ankylose
temporo-mandibulaire de stade III, dont trois
cas bilatéraux. Nous avons donc posé en tout
sept prothèses.
174
Dans tous les cas, la résection du bloc
d’ankylose et la mise en place de la prothèse
ont été réalisées par une double approche
préauriculaire et périmandibulaire (voie de
Strasbourg modifiée) sans dissection du nerf
facial.
Patients who received no post treatment
tend to immobilize the operated joint,
resulting in scar and adhesion formation
during connective tissue healing.
The combination of surgical intervention
and a proper post-surgical rehabilitation
programme shows significant success in
restoring joint function, relieving pain and
preventing further injury. The purpose of
administering treatment after TMJ surgery is
to restore the normal joint function by
relieving pain and inflammation, reducing
swelling,
minimizing
joint
loading,
preventing joint contracture and adhesion
formation
and
facilitating
condylar
movement. Therapeutic exercises can also
be beneficial to increase range of the
motion, to prevent an increase in joint pain
and to enhance proprioceptive and
kinesthetic awareness. Rehabilitation can be
helped by using Therabite or with Botulinum
toxin injection therapy.
Résultats
Chez trois patients, la résection du bloc
d’ankylose et l’arthroplastie ont permis
d’améliorer la mobilité mandibulaire de
façon significative avec recouvrement d’une
alimentation confortable. Un mauvais
résultat a été obtenu chez un patient
présentant une ankylose de stade III
bilatérale depuis environ 20 ans, malgré une
révision de la hauteur de la prothèse et des
myotomies associées. Aucune complication
liée à la procédure chirurgicale (infection,
paralysie faciale, …) ou à la tolérance de la
prothèse n’ont été observées.
Conclusion
L’utilisation d’une prothèse de condyle
mandibulaire est une option intéressante
dans le traitement des ankyloses graves.
Toutefois, l’opportunité d’utiliser une
prothèse bi-compatimentale reste ouverte.
This
article
illustres
procedures
of
physioterapy in the TMJ postsurgical
treatment
checked
and utilized by
Università degli Studi di Roma “La Sapienza”,
Dipartimento di chirurgia maxillo-facciale
TMJ ankylosis : postsurgical
phisiotherapy-ATM10
VALERIO P, CASCONE P
Departments of Maxillom Facial Surgery,
University of Rome, « La Sapienza », Rome
Ankylosis of the temporomandibular joint is
a
serious
and
disabling
condition.
Impairment of speech, difficulty with
mastication, rampant caries, poor oral
hygiene, disturbances of facial and
mandibular growth, and acute compromise
of the airway invariably result in physical
and psychological disability. This is
particularly true of young children who are
completely unable to open their mouth. The
most frequently encountered complication
in the post-operative period is restriction in
jaw mobility and recurrence of ankylosis.
Initiated in the first 24h following surgery,
physiotherapy may play a crucial role in
preventing the recurrence of abnormal scar
tissue formation.
175
Cette chirurgie porte rarement sur le
condyle temporal, toujours sur le ménisque
et le condyle mandibulaire en refixant le
premier et en affaiblissant le second par une
décortication qui consiste à retirer sous
forme de "chips" la corticale du dôme de la
tête condylienne et ceci jusqu'au spongieux,
fibrocartilage et menisque étant repositionnés et fixés par une attache MITEK.
En 30 ans d'exercice, plus de 400
articulations ont ainsi été opérées avec des
résultats pérennes dans l'immense majorité
des cas. La non gestion de l'environnement
musculaire et de l'occlusion a pu favoriser
une récidive selon le principe que les mêmes
causes produisent les mêmes effets.
Intérêt de la décortication de la tête
du condyle dans le traitement des
dysfonctions temporomandibulaires rebelles aux
traitements classiques-ATM11
LOENGTEN B
Corrélation entre douleur ATM et
contrast-enhancement IRM des
tissus mous-ATM12
BODIN C*, FARINA D*, GANDOLFI S*,
BORGHESI A*, MAROLDI R*
Polyclinique, 1 rue de la providence, 86000
poitiers
*Clinica
Odontostomatologica,
Piazzale
Spedali Civili, 1, 25123 Brescia, Italie
** Département de Radiologie, Université de
Brescia
L'adaptabilité est le maître mot pour
comprendre les dysfonctions des ATM et
surtout leurs traitements. Un concensus
général existe sur le concept de l'adaptibilité
de l'ATM, la dysfonction survenant par
inadéquation entre les structures et leur
mise en fonction.
Les images d’IRM sont communément
acceptées comme standard dans l’évaluation
diagnostique des désordres articulaires
temporo-mandibulaires (ATM) mais les
études de corrélations entre symptômes et
images IRM donnent souvent des résultats
controversés. L’objectif de cette étude est de
rechercher une corrélation entre la douleur
de l’ATM et les résultats obtenus au travers
des images de contrast-enhancement en
IRM. La population étudiée regroupe 38
patients
successifs
présentant
une
dysfonction
articulaire
temporo-mandibulaire associée à douleurs. Le protocole
inclus des séquences T2 turbo spin echo, T1
spin echo et T2 gradient echo avec des
acquisitions bouche fermée, bouche ouverte
et intermédiaires. La phase suivante est
obtenue au travers de séquence fast sat 3D
T1 gradient echo (VIBE).
Les traitements non invasifs par gouttière,
réequilibrage occlusal, Botox, en agissant sur
les structures et sur le temps de mise en
charge, c'est-à-dire sur les éléments
musculaires, visent à mettre les articulations
en situation d'être adaptées par une
reéducation intense calquée sur la cinétique
mandibulaire propre du patient.
A la fin de ces traitements il reste un nombre, certes faible mais réel de patients dont
la dysfonction n'est pas améliorée : soit en
raison de lésions intra-articulaires non
réversibles évoluant pour leur propre
compte, soit en raison d'une impossibilité
d'adapter les structures par la réeducation.
La chirurgie peut dès lors et avec la même
philosophie être envisagée pour restaurer,
affaiblir et mettre les structures en situation
d'être adaptées à la cinétique mandibulaire
propre du patient par une reéducation post
opératoire intense sur deux mois environ.
Les résultats obtenus dans ce groupe d’étude
ont été comparés avec ceux relevés sur un
groupe contrôle de 33 patients soumis a un
examen IRM des sinus para-nasaux.
176
Prothèses articulaires
bicomportimentales-ATM13
MEYER C 1, ZWEYTIENGA N 2
Une divergence statistiquement significative
est mise en évidence entre l’intensité de
l’enhancement IRM du tissu médullaire
osseux condilaire des ATM douloureuses des
patients du groupe d’étude au regard des
articulations non douloureuses (p 0.007) ainsi
qu’au regard du groupe contrôle (p 0.0001).
Les tissus mous périphériques présentent
une intensité (p 0.027) et une épaisseur (p
0.0008) d’enhancement qui sont statistiquement supérieures dans les articulations
douloureuses
comparées
aux
mêmes
données dans les articulations non
douloureuses.
1 Service de Chirurgie Maxillo-Faciale et de
Stomatologie, CHU de Besançon, Hôpital
Jean Minjoz, Boulevard Fleming, 25030
Besançon
2 - Service de Chirurgie Maxillo-Faciale et
Stomatologie, Centre François-Xavier
Michelet, Groupe Hospitalier Pellegrin, Place
Amélie Raba-Léon 33076 Bordeaux
L’Articulation temporo-mandibulaire (ATM)
est une articulation complexe, sensible et
très mobile et les désordres liés à ses
dysfonctionnements atteignent des millions
de personnes. Le traitement est souvent nonchirurgical.
Les
indications
de
reconstruction de l’ATM sont bien connues,
mais la méthode de reconstruction est
souvent sujette à controverse : autogreffe ou
alloplastie.
En l’absence d’examen histologique de ces
tissus périphériques, il n’est pas possible de
les caractériser mais il est toutefois possible
d’indiquer que l’enhancement reflète la
présence d’inflammation dans les articulations douloureuses. L’administration d’un
liquide de contraste peut donc aider à
l’évaluation des douleurs oro-faciales et en
particulier au discernement de la douleur
ATM lorsque l’exploration clinique est
insuffisante.
La reconstruction alloplastique de l’ATM
constitue actuellement un challenge. Il
existe plusieurs variétés prothétiques
articulaires pour remplacer un ou plusieurs
composants de l’ATM : uni ou bicompartimentale.
Lorsque l’on regarde ce qui se fait dans
d’autres spécialités chirurgicales, la prothèse
bi-compartimantale semble la solution la
plus proche de la réponse physiologique
pour des résultats satisfaisants à long terme.
Après présentation de leur cas et une revue
de la littérature, les auteurs en dressent les
indications.
Visual arthrocentesis with one
point-ATM14
SEMBRONIO S (Udine)
Introduction
Two surgical approaches are performed for
the treatment of TMJ Internal Derangement:
the open surgery approach and the
minimally invasive approach.
177
In recent years, interest in minimally
invasive
surgery
had
increased
so
arthrocentesis and arthroscopy had become
the first choice for treatment of TMJ
functional
disorders.
Integrating
the
concepts of arthrocentesis and arthroscopy,
the result is a fusion of the two techniques,
called visual arthrocentesis. This technique
is a simple joint irrigation with intrarticular
inspection using an ultrathin arthroscope.
The author presents his experience and the
preliminary results with the use of visual
arthrocentesis.
Conclusion
The preliminary results indicate that visual
arthrocentesis is effective in improving
function and reduction of pain in patients
with internal joint derangement and could
be proposed as first step in TMJ surgery
cascade.
Patient and methods
18 patients with clinical and MRI diagnosis
of internal derangement with pain and jaw
disfunction were underwent a visual
arthrocentesis
after
the
failure
of
conservative treatment. The procedure was
performed in local anesthesia with sedation.
A
single
puncture
arthroscopy
by
inferolateral approach was performed and
lysis and lavage was done under direct
vision. After the procedure hyaluronic acid
was injected. A clinical examination with
analysis of Maximal Mouth Opening (MMO),
a Visual Analog Scale (VAS), and a selfadministered questionnaire were used for
evaluation of pain, jaw disfunction and
activities of daily living (ADL). Each patient
was recorded at baseline before surgery and
every month after surgery. The later follow
up period varies from 6 to 10 months.
Results
No complications occured during and after
the surgery. At later follow-up after visual
arthrocentesis,
mandibular
function
improved significantly and MMO increased
in most of patients. Functional improvement
was associated with a significant reduction
in VAS, pain, dysfunction and ADL scores. 17
patients fulfilled the successful criteria. The
overall success rate was 94 %.
Discussion
Visual arthrocentesis gives the possibility of
irrigation and lavage of the joint and at the
same time the procedure has a higher
diagnostic value by providing direct vision
in the articular cavity, by taking an image of
the pathologic state and consequently by
staging patients in Wilkes classification. The
procedure permits to minimize iartrogenic
injury using an ultrathin trocar and scope.
Because of the minimally invasive character
the procedure is performed in local
anaestesia with sedation at an outpatient
clinic.
178
L’index d’élévation cicatricielle était 2 fois
plus
important
dans
les
cicatrices
hypertrophiques que les cicatrices traitées
par tacrolimus. De plus, l’épaisseur dermique
ainsi que la densité de cellules inflammatoires
et
des
fibroblastes
était
significativement plus importante dans les
cicatrices hypertrophiques que dans les
cicatrices traitées.
CICATRICES
Traitement préventif des cicatrices
hypertrophiques et chéloïdes par
injection in situ de Tacrolimus".
Etude pré-clinique sur 20 lapins-CP7
GISQUET H, CHASSAGNE JF
Conclusion
Le tacrolimus en injection intradermique à
la dose de 0,5mg/cm2 est efficace dans la
prévention des cicatrices hypertrophiques
sur un modèle animal. Nous espérons
continuer l’essai sur l’humain et proposer à
terme une nouvelle thérapeutique aux
patients atteints de cicatrice chéloïde.
Introduction
Les
chéloïdes
et
les
cicatrices
hypertrophiques touchent 4,5 à 16 % de la
population. Elles résultent d’une réaction
inflammatoire excessive lors de la phase
précoce de la cicatrisation qui entraîne une
prolifération de tissus fibreux denses dans le
derme profond dépendante du TGFb avec
accumulation anormale de collagène.
Spacialisation des lambeaux libres
osseux dans la reconstruction
mandibulaire-CP8
DUNAUD O, DAKPE S, NEIVA C,
ZAATAR R, DEVAUCHELLE B
Objectif
Nous
cherchons
une
alternative
thérapeutique
aux
corticoïdes,
dont
l’efficacité est mitigée, et la curiethérapie
dont les effets secondaires ne sont pas
négligeables.
Le
tacrolimus
est
un
immunomodulateur, inhibiteur du TGFb,
présente des propriétés anti-inflammatoires
et anti-fibrinoprolifératives qui semblent
intéressantes pour éviter les cicatrices
hypertrophiques. Il n’a jamais été testé dans
cette indication. Notre but est d’évaluer sa
tolérance et son action sur une cicatrice
hypertrophique d’oreille de lapin.
Service de Chirurgie maxillo-faciale – CHU
Nord - AMIENS
Comment à partir d’un prélèvement osseux,
redonner forme et fonction à une mandibule
réséquée ? Tel est l’objet de cette
communication.
Forts de plus de 200 reconstructions
microchirurgicales de la mandibule menées
depuis une vingtaine d’années, les auteurs
ont, au fil du temps, modifié leur technique
de conformation des lambeaux libres osseux
(crête iliaque, fibula….), de manière à non
seulement redonner forme courbe et
complexe à partir d’un os prélevé parfois
totalement rectiligne, mais surtout à
restaurer un os compatible avec une
fonction manducatrice efficace, susceptible
le cas échéant de supporter une réhabilitation implantoportée.
Nous
avons
induit
des
cicatrices
hypertrophiques sur 20 lapines blanches de
Nouvelle-Zélande. Le tacrolimus a été
administré en injection in situ à la dose de
0,2 mg et 0,5 mg. Nous avons comparé la
peau normale à J0 et la cicatrice obtenue à
J28 avec ou sans traitement, de manière
clinique, spectrométrique et histologique.
Un dosage du TGFb, cytokine normalement
élevée
dans
les
cicatrices
hypertrophiques vient compléter l’étude.
Sera donc reprise cette lente évolution,
passant successivement par l’usage de
l’endoprothèse rigide, la pré conformation
sur modèle stéréolithographique, puis le
choix des ostéosynthèses plus souples,
l’utilisation des logiciels de spatialisation
mis sur le marché, le choix par homologie de
forme des structures osseuses,
Résultats
Le tacrolimus n’a pas engendré d’effets
secondaires généraux, et sa tolérance en
injection intra-dermique a été bonne
puisque nous n’avons observé aucune
infection ou nécrose cutanée.
179
les ostéotomies sagittales des lambeaux
libres osseux, enfin « les reconstructions
flottantes» permettant d’adapter la forme du
lambeau à la fonction manducatrice.
L’appréciation se fait sur le volume,
l’induration et les démangeaisons. Le détail
précis des résultats seront présentés.
La cryothérapie de surface (ou externe) a été
introduite en 1982 dans le traitement des
cicatrices chéloïdes. Le traitement mensuel
pendant 1 à 20 mois permet d’obtenir des
taux de rémission entre 68 et 81%. Depuis
2001, la cryothérapie intralésionnelle se
développe avec initialement des aiguilles
18G, et maintenant avec un nouveau
dispositif médical nommé Cryoshape®.
L’intérêt de cette technique est de faire une
cryochirurgie au sein même du tissu
pathologique. Les températures thérapeutiques sont meilleures et la dépigmentation
post thérapeutique est rare, contrairement à
ce que l’on peut observer avec la
cryothérapie externe. Suite à la venue dans
le service du Professeur Har-Shai [1],
initiateur du procédé, le dispositif a été
essayé en France pour la première fois au
CHU de Caen.
Certes,
cette
évolution
vers
une
reconstruction liant fonction et forme ne
convient pas pour toutes les circonstances
pathologiques, ni pour l’ensemble des sites à
restaurer, mais incontestablement, au vu des
résultats fonctionnels, le principe d’une
reconstruction adaptée à la fonction permet
d’espérer les meilleurs résultats. Illustration
en sera largement faite.
Intérêt de la cryothérapie intralésionnelle dans le traitement des
chéloïdes. Résultats préliminairesCP6
BENATEAU
H,
DOMPMARTINBLANCHERE A, LABBE D, GILLIOT B,
HAR-SHAI Y, COMPERE JF
[1] Har-Shai Y, Amar M, Sabo E.
Intralesional cryotherapy for enhancing the
involution of hypertrophic scars and keloids.
Plast Reconstr Surg 2003;111,6:1841-52.
Les cicatrices chéloïdes et hypertrophiques
surviennent chez des sujets prédisposés et
sont liées à une fibrose dermique excessive
lors du processus de cicatrisation. Certaines
localisations (oreille, région présternale et
épaules) et/ou les sujets de peau noire sont à
risque accru de cicatrices chéloïdes
spontanées ou post chirurgicales. Mais leur
apparition reste cependant imprévisible.
Elles n’ont aucune tendance spontanée à la
régression, et elles récidivent en cas
d’ablation chirurgicale.
De nombreux traitements sont proposés à
titre curatif, le plus classique étant l’exérèse
chirurgicale
suivie
d’injections
intralésionnelles de corticoïdes. D’autres
techniques sont utilisées : pressothérapie,
pansements siliconés, exérèse chirurgicale
suivie d’une radiothérapie à faible dose,
injection intralésionnelle de 5 Fluorouracil.
Traitement des chéloïdes par
association chirurgie /
radiothérapie. Une étude
rétrospective-CP5
ARNAULT JP(1), PEIFFERT D(2),
LATARCHE C(3), CHASSAGNE JF(4),
BARBAUD A(1), GISQUET H(4),
SCHMUTZ JL(1)
(1) Service de Dermatologie – Hôpital
Fournier - 54000 Nancy
(2) Département de Radiothérapie – Centre
Alexis Vautrin – 54511 Vandœuvre-lès-Nancy
(3) Service d’Epidémiologie et Evaluation
Cliniques – Hôpital Marin – 54000 Nancy
(4) Service de Chirurgie Maxillo-Faciale –
Hôpital Central - 54000 Nancy
Le but de cette communication est de vous
présenter notre expérience d’utilisation de la
cryothérapie intralésionnelle au CHU de
Caen. 12 patients ont été inclus entre 2007 et
2008. Les localisations étaient à l’oreille (5
cas), à l’épaule (3 cas) et pré-sternale (4 cas).
Le recul varie de 36 à 12 mois.
Introduction
La
curiethérapie
post-excisionnelle
à
l’Iridium 192* est un des traitements des
cicatrices chéloïdes (CC). Ses indications et
ses paramètres ne font l’objet d’aucun
consensus. Nous avons voulu en évaluer
l’efficacité et la satisfaction des patients
traités dans notre centre.
180
Malades et méthodes
Il s’agissait d’une étude rétrospective menée
de novembre 2006 à novembre 2007. Les
patients
porteurs
de
CC
prouvées
histologiquement traités entre 1990 et 2005
ont été convoqués en consultation entre
septembre et octobre 2007. Les CC devaient
évoluer depuis 2 ans minimum avant
traitement pour éliminer les cicatrices
hypertrophiques. Le suivi après traitement
devait être de 2 ans minimum. Les données
cliniques et les paramètres de la
curiethérapie ont été recueillis.
Résultats
Quatre-vingt sept patients (138 CC) ont été
traités. Quatre-vingt-deux CC (46 patients)
répondaient aux critères d’inclusion. Trentedeux patients (55 CC) ont pu être vus en
consultation. Le délai moyen entre
l’apparition des CC et le traitement était 63,5
mois. La curiethérapie débutait au maximum
7 heures après la chirurgie. La dose moyenne
était 17,9 Gy calculée à 5 mm. Nous avons
observé 23,6% de récidive après traitement.
Soixante-dix-neuf pour cent du prurit et
87,5% des douleurs ont totalement disparu.
Les phototypes 5 et 6 avaient un risque accru
de récidive. Quatre-vingt-un pourcent des
patients étaients satisfaits.
Discussion
La sélection rigoureuse des CC et le caractère
retrospectif sont responsables du grand
nombre d’exclus. La technique est efficace
dans la prévention de la récidive
chéloïdienne et le traitement des signes
fonctionnels (prurit et douleurs) au prix d’un
résultat inesthétique dont doit être prévenu
le patient. Un suivi de deux ans minimum
après le traitement est préconisé afin de ne
pas méconnaitre les récidives tardives.
181
Tous les cinq lambeaux ont été prélevés en
suivant une dissection strictement sur les
vaisseaux, « type perforant », à travers les
fibres musculaires du buccinateur et puis de
façon rétrograde jusqu'à l'origine des
vaisseaux dans le cou, si les lambeaux ont
été pédiculés sur l’artère faciale, ou jusqu’au
raphe pterygo-mandibulaire, si les lambeaux
ont été pédiculés sur l’artère buccale. Dans la
première cas-de-figure la technique de
dissection a permis de décaler le point de
pivot jusqu’au niveau de la carotide externe,
en augmentant énormément l'arc de rotation
du pédicule de ces lambeaux. Enfin tous les
patients ont été soumis à une étude de la
sensibilité (la discrimination épicritique,
thermique, tactile et algique) menée par un
investigateur qui n’était pas l’un des
opérateurs, afin d’accroître l’objectivité des
tests et tous ont reçu une consultation
orthophoniste pour évaluer l’éventuelle
rhinolalie.
RECONSTRUCTION (R)
Le lambeau myo-muqueux de
buccinateur pédiculé « en îlot » sur
l’artère faciale ou buccale pour la
reconstruction du voile du palais.
Technique de prélèvement et
résultats fonctionnels-R2
MASSARELLI O
Viale S.Pietro, 43/B m 0710 SASSARI – Italie
INTRODUCTION
La reconstruction du palais mou suite à une
chirurgie carcinologique reste un défi de
reconstruction important et pendant les
dernières vingt années, le lambeau le plus
souvent utilisé a été le lambeau libre antebrachial. Les résultats qu’on a pu obtenir, ils
ont été seuls rarement brillants sur le plan
fonctionnel, surtout suite à radiothérapie, à
cause de la cicatrisation et de la relative
rigidité et inertie typiques de ce lambeau; ce
qui a permis d'assurer qu’une fermeture oronasale, au détriment d’une reconstruction
d’un voile du palais fonctionnellement
dynamique. Contrairement, le lambeau myomuqueux de buccinateur « en îlot » sur le
pédicule facial, puisqu’il permet de
remplacer une perte de substance muqueuse
par du tissu semblable sans pilosité avec
séquelles
minimes
et
pour
ses
caractéristiques de souplesse, pliabilité,
mobilité et potentielle résensibilisation, il
peut représenter une valide option pour une
correcte reconstruction fonctionnelle du
voile du palais.
RÉSULTATS
Aucun cas de nécrose des lambeaux, ni totale
ni marginale, a été observé. Après un suivi
médical d’environ 13 mois, la reprise
fonctionnelle de la dynamique du voile du
palais, a été jugé satisfaisante lors d'une
consultation d’une orthophoniste, qui n’a
pas enregistré aucun cas de rhinolalie; tous
les patients actuellement se nourrissent par
voie orale sans difficulté, sauf un qui se
plaint d’un reflux nasale de liquides. Tous les
patients affirment d’avoir récupéré la
sensibilité thermique, tactile et épicritiqe du
palais reconstruit ; apparemment pour ce
qui concerne la sensibilité algique les
résultats ont été moins encourageants.
DISCUSSION
La reconstruction des pertes de substance
tissulaire muqueuse de la cavité orale, suite
à l’ablation d'un cancer peut être obtenue
avec différentes techniques. Pendant les
dernières années, avec la naissance de la
microchirurgie, pour remplacer la muqueuse
orale, les lambeaux libres cutanés ont été
préférés aux lambeaux pédiculés locorégionaux. Par ailleurs en citant une axiome de
la chirurgie plastique reconstructrice « le
lambeau idéal » est celui qui « permet de
reconstruire une perte de substance avec le
même tissu ou un tissu semblable ».
MATÉRIEL ET MÉTHODES
De janvier 2006 à janvier 2009, auprès de
l'Unité Opérative Complexe de Chirurgie
Maxillo-Faciale de Sassari, 5 cas ont
bénéficié d’une reconstruction sub-totale du
palais mou, en utilisant le lambeau myomuqueux de buccinateur « en îlot » sur
l'artère faciale ou buccale.
182
Par conséquence, les lambeaux myomuqueux de buccinateur, prélevé sur la face
interne de la joue, pédiculés sur le rameaux
du réseau vasculaire entre l'artère faciale et
l’artère maxillaire interne, s’adaptent très
bien à ce critère. En raison de l'anatomie
relativement constante des vaisseaux, de
leur arc favorable de rotation, du bon calibre
et longueur, du volume sensible apporté,
avec séquelles minimes au niveau du site
donneur, ces types de lambeaux constituent
une valide option pour une reconstruction
fonctionnelle du palais mous.
Résultats
Les résultats fonctionnels ont été bon et très
bon ; a été obtenu une convenable symétrie
faciale láspect de région affectée soient
similaire avec le côté controlatéral. Un
lambeau fasciocutané en ilot a été perdu en
totalité ; 4 patients ont eu une alopécie
cicatricielle dans la zone donatrice.
Discutions
Les lambeaux pédiculés temporopariétaux
représentent un excellent matériel pour les
reconstructions. Il a été retrouvé dans les 20
dernières années et permettre une
translation expéditifve vers le site receveur
après une rapide et facile dissection. Elle
permet des bons résultats esthétiques et
fonctionnels, sans avoir des séquelles
significatives aux niveaux de région
donatrice et aussi sans une prolongation
significative de temps de l’intervention
chirurgicale.
La valeur de lambeau pédiculé
temporoparietal dans la
reconstruction de pertes des
substances du territoire bucomaxillo-facial-R3
COSTAN VV, GOGALNICEANU D,
POPESCU E, VICOL C, CIOFU M,
LUPASCU O
Expansion cutanée cervico-crâniofaciale : revue d’une série de 23 casR4
FARAH H, HAJJI F, EL KHATIB K,
BINEBINE H, ABOUCHADI A, NASSIH
M, RZIN A
Chirurgie OMF, Hôpital St Spiridon, Str
Independentei 1, 6600 IASI – ROUMANIE
Introduction
Les processus patologiques du territoire
buco-maxillo-facial détermine lápparition
des nombreux défauts. Lúsage des
techniques chirurgicales plus simples
possible et avec des conséquences morphologiques ou fonctionnelles au niveau de
zone donatrice est idéale. Une telle solution
est représentée par les lambeaux pédiculés
fondé sur le fascia temporo-pariètale.
maxillo-faciale,
Hopital
militaire
d’instruction Mohamed V, RABAT – Maroc
Introduction :
L’expansion cutanée, décrite initialement en
1957 puis développée en 1976, permet
d’élargir le champ d’application des
lambeaux locaux classiques en amplifiant
leur surface et leur vascularisation, et en
permettant une fermeture directe du site
donneur.
Au
niveau
de
l’extrémité
céphalique, cette technique a révolutionné
le traitement chirurgical des larges pertes de
substance (PDS). Ce travail permet de
présenter notre expérience en matière
d’expansion cutanée et de préciser les
indications et les complications de cette
technique en chirurgie réparatrice de la face.
En intervalle 1999 – 2009 on a utilisé 31
lambeaux pédiculés fondés sur le fascia
temporoparietale. Ils ont été 4 différents
modèles de lambeau : fascial – 18 cases,
fasciocutané en ilot – 8 cases, fasciocutané 4
- cases et osteofascial - 1 cas. Les défects ont
été le résultat de tumeurs malignes (30 cas)
or bénignes (1 cas) et ont été intraorale,
extraorale, intra-extraorale or au niveau de
lós malaire, de face antérieure de maxille et
du plancher orbitaire.
183
Nous avons utilisé 44 expandeurs chez 23
patients, dont 11 hommes et 12 femmes, d’un
âge moyen de 31 ans, hospitalisés entre
Novembre 1998 et Décembre 2008, pour
reconstruction de PDS cervico-faciales et du
cuir chevelu. Les étiologies de ces PDS
étaient
traumatiques,
tumorales
ou
séquellaires de brûlures. Les expandeurs
utilisés étaient de forme rectangulaire dans
77%, d’une capacité moyenne de 190 cc, à
valve interne à distance dans 82%. La
technique comprenait un premier temps
opératoire de mise en place de la prothèse,
suivi du remplissage progressif de celle-ci,
puis un deuxième temps d’ablation de
l’expandeur et de couverture par les
lambeaux expansés. Le premier gonflage
s’est fait le 10ème jour post-opératoire, après
cicatrisation totale du site, par 10% du
volume du ballon. Le remplissage est
poursuivi à raison d’une injection tous les 3
jours, en surveillant régulièrement l’état de
la peau expansée. L’antibioprophylaxie per
et post-opératoire ainsi que le drain aspiratif
étaient systématiques.
Cependant, selon notre expérience, les
prothèses
« angulées »
seraient
plus
pourvoyeuses de complications que les
prothèses rondes. Le site d’implantation
dépendra du siège de la PDS, du type de
lambeau et de la qualité de peau disponible.
Le début du remplissage ne doit pas
commencer avant cicatrisation totale du
site. Les lambeaux de transposition
permettent d’exploiter au mieux la surface
cutanée disponible avec moins de rétraction.
L’excision partielle ou totale de la capsule
périprothétique ou sa conservation reste
controversée. Le taux de complications est
de 23 %, surviennent soit lors du 1er temps :
les complications majeures aboutissant à
l’échec du procédé, et mineures qui ne
compromettent pas le résultat final ; soit lors
du 2ème temps de reconstruction : la
complication majeure est la nécrose du
lambeau
expansé,
les
complications
mineures sont essentiellement d’ordre
morphologique. Le respect des conditions
d’asepsie lors de la manipulation du matériel
prothétique
et
du
remplissage,
l’antibioprophylaxie péri-opératoire et le
bon drainage après étalement du lambeau,
sont des conditions primordiales pour
obtenir un résultat optimal. Enfin, cette
technique simple, sûre et fiable, ne doit pas
faire sous-estimer la rigueur nécessaire afin
d’éviter la survenue de complications.
Résultat :
Le nombre d’expandeurs utilisés par patient
variait de un à six. La durée moyenne de
l’expansion était de 72 jours. Le gain de
tissus a permis de réaliser 43 lambeaux,
prélevés et utilisés sous forme de lambeau
de transposition dans 36%. Le taux de
complications majeures aboutissant au
retrait précoce de l’expandeur a été de 2 %.
Sept complications (16%) sont survenues à la
fin du remplissage, ce qui n’a pas empêché
de le poursuivre. Deux complications (4,5%)
sont survenues lors du 2ème temps de
couverture. Le résultat final a été jugé bon
dans 83 %.
Les enjeux techniques du
prélèvement d’une allogreffe de
face : à propos d’une série de 3 casR1
MENINGAUD
J-P,
HIVELIN
M,
BENJOAR M-D, LANTIERI L
Université du Val de Marne-Paris12, Créteil,
F-94000 France, CHU Henri Mondor, Service
de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et
Esthétique, 51 av. du Maréchal de Lattre de
Discussion :
L’expansion cutanée est une méthode
incontournable dans le traitement de
certaines PDS de l’extrémité céphalique,
quelle qu’en soit l’origine. Devant toute
expansion, il importe de choisir le nombre,
le volume, la forme et l’emplacement des
prothèses en fonction des lésions à exciser
et du projet de réparation. Les prothèses
rectangulaires permettent une expansion
régulière et une fermeture optimale du site
donneur.
Le prélèvement sur le donneur lors d’une
allotransplantation de face pose un certain
nombre de problèmes techniques peu
connus, voire non soupçonnés de la plupart
de nos collègues du fait de l’extrême
nouveauté de l’activité de d’allotransplantation au sein de notre discipline
chirurgicale.
184
L’objectif
de
cette
communication
scientifique est d’en faire une présentation à
propose d’une série de trois cas très
différents (face basse avec parotides, face
basse avec maxillectomie, face haute avec
pavillon des oreilles et cuir chevelu).
Etude rétrospective 13 cas. Un PAFL a été
utilisé chez 8 patients ayant bénéficié d’une
rhinoplastie esthétique / réparatrice afin de
corriger les irrégularités du dorsum nasal.
Chez 5 patients, un PAFL permettait une
meilleure adaptation à la cavité orbitaire et
une meilleure tolérance de sa prothèse
oculaire.
Il s’agit notamment de discuter :
- de la notion de rapidité d’exécution
du
fait
de
l’instabilité
hémodynamique d’un donneur en
état de mort cérébrale,
- des problèmes liés au prélèvement
sur un site distinct,
- de la coordination avec les équipes
chirurgicales chargées de réaliser le
prélèvement d’autres organes,
- de la coordination avec l’équipe
travaillant sur le receveur,
- des techniques de prélèvement
proprement dites visant à ne pas
léser
les
éléments
nobles
notamment les nerfs faciaux et les
nerfs sensitifs, de la difficulté
particulière liée à la dissection des
artères occipitales et temporales, du
prélèvement
d’une
partie
du
maxillaire et de la pyramide nasale
selon une ostéotomie de Wassmund
modifiée,
- des techniques visant à restituer un
corps présentable à la famille du
donneur,
- des techniques de conditionnement
et de transport du transplant
- et de nombreux petits détails en
apparence insignifiants et pourtant
déterminants.
Résultats
Pas de complications rapportées ; résultats
esthétiques et fonctionnels très satisfaisants.
Discussion
En rhinoplastie, le PAFL permet une bonne
correction des irrégularités du dorsum nasal
après ostéotomie. Il n’est pas décrit de
complications. Son utilisation pour favoriser
la tolérance d’une prothèse oculaire semble
prometteuse. Dans la littérature, les qualités
mécaniques d’un PAFL son reconnues. Du
fait de son caractère autologue, moins de
complications infectieuses sont décrites
qu’avec des matériaux synthétiques. Ses
limites sont la faible quantité de matériel
disponible chez certains cas, et un relatif
préjudice esthétique lié à la cicatrice de
prélèvement.
Conclusion
Le PAFL a la faveur de plusieurs équipes de
chirurgiens maxillo-faciaux à travers le
monde, dont la nôtre. Son utilisation, encore
méconnue, semble prometteuse dans de
nombreuses indications.
Intérêt du Mask lift en chirurgie
réparatrice de la face-R6
LAURE B, VIDELAINE A, SURY F,
PETRAUD A, GOGA D
Indications d’un prélèvement
autologue de fascia lata en chirurgie
maxillo-faciale-R5
FOLETTI JM, PASCUAL D
Plastique de la Face, Université François
Rabelais, Hôpital Trousseau CHRU Tours,
37044 Tours cedex
Service de Chirurgie Maxillofaciale, CHU
Nord Ch des Bourrely, 13015 Marseille
Introduction
Le mask lift ou lifting sous périosté des
étages supérieur et moyen de la face est
isolement un geste à visée esthétique. Nous
avons associé un mask lift à des chirurgies
nécessitant un abord coronal. Nous en
décrivons la technique. Cette association
apporte dans notre série de patients un
résultat global qui semble plus satisfaisant
que le geste réparateur réalisé seul.
Introduction
Le prélèvement autologue de fascia lata
(PAFL) est utilisé couramment en chirurgie
générale. Nous présentons ici ses indications
possibles en chirurgie maxillo-faciale au
travers de cas traités dans notre service et
d’une revue de la littérature.
185
Nous avons réalisé entre novembre 2007 et
mars 2009 cinquante-cinq voies coronales.
Un questionnaire de satisfaction a été
envoyé aux 35 patients qui ont bénéficié
d'une chirurgie fonctionnelle associée à un
mask lift, au minimum à 3 mois postopératoire. Les pathologies traitées étaient :
des décompressions orbitaires dans le cadre
d'exophtalmies dysthyroidiennes (N=8), des
réanimations de paralysie faciale par muscle
temporal
(N=10),
des
reconstructions
orbitaires post-traumatiques (N=6), des reconstructions d'orbites anophtalmes (N=8) et
des exérèses de tumeurs intraorbitaires
(N=3).
Nous rapportons deux cas de reconstruction
faciale par lambeau delto-pectoral. Un cas
concerne un patient victime de traumatisme
balistique, le deuxième est un patient
gravement
brûlé,
présentant
une
amputation de la pyramide nasale. Les trois
autres cas concernent des reconstructions
cervicales, de séquelles de brûlures.
Discussion
Le lambeau delto-pectoral est un lambeau
cutané de prélèvement simple, fiable qui
permet d’apporter une palette cutané souple
facilement conformable et de surface qui
peut être augmentée par expansion
préalable.
Malgré tout, on peut lui reprocher
l’obligation de deux temps opératoires avec
une
période
nécessaire
au
sevrage
relativement inconfortable pour le patient.
La morbidité du site donneur est modérée et
peut être améliorée par expansion cutanée.
Le lambeau delto-pectoral doit donc garder
une place dans l’arsenal thérapeutique du
chirurgien confronté au traitement de
séquelles de traumatisme ou de brûlures
cervico-faciales.
Résultats
Tous les patients étaient satisfaits du
résultat global, 80 % des plus de 40 ans ont
noté
un
rajeunissement
facial.
Les
principales plaintes au niveau de la cicatrice
étaient d’ordre esthétique (8 %) ou de
séquelles douloureuses (10 %). Aucune paralysie frontale définitive n'était à déplo-rer.
Discussion
L’association du mask lift à une chirurgie
réparatrice, représente pour notre équipe le
traitement global de la face disharmonieuse
pour laquelle le patient vient consulter.
Nous avons des indications précises pour
proposer ce geste. Les demandes esthétique
et fonctionnelle sont souvent intriquées. Le
mask-lift permet de potentialiser la qualité
du geste réparateur de la face.
Pour la réhabilitation du lambeau
delto-pectoral : intérêt en chirurgie
réparatrice cervico-faciale-R7
CASSIER S, DUHAMEL P, HAUTIER A,
PRADIER JP, BEY E
Introduction
Décrit dès les années 60 pour la
reconstruction cervico-faciale, le lambeau
delto-pectoral est depuis tombé en
désuétude,
remplacé
par
d’autres
alternatives. Malgré tout il s’agit d’un
lambeau cutané fiable qui peut se révéler
extrêmement utile au chirurgien notamment
dans la réparation de séquelles de brûlures
ou de traumatisme.
Observation
186
L’information doit être exhaustive et porter
non seulement sur les risques, même
exceptionnels, mais également sur tous les
inconvénients pouvant en résulter. Le
chirurgien a également l’obligation de
remettre au patient un devis détaillé et de
respecter un délai minimal de réflexion de
15 jours. Les soins apportés doivent être
consciencieux, attentifs et conformes aux
données acquises de la science.
COMMUNICATIONS LIBRES (CL)
Prise en charge par la sécurité
sociale de la chirurgie maxillofaciale et plastique de la face, les
nouvelles règles du jeu de la CCAM
et leurs conséquences-CL1
BIDEAUX JC,SIMON E, ZAGALA B, PUJO
J, CHASSAGNE JF
Les techniques « nouvelles » non validées
peuvent par conséquent se révéler dangereuses pour le patient et le chirurgien.
L’acte chirurgical ne doit pas faire courir de
risques hors de proportion avec les
avantages escomptés, la justification de
l’acte doit être portée par un rapport
bénéfice / risque important.
Le
chirurgien
maxillo-facial
réalise
fréquemment des interventions dont les
indications et les codifications peuvent faire
l’objet d’une demande d’entente préalable et
de contrôle par la sécurité sociale.
Ce travail fait une synthèse à travers
différents exemples de « nouvelles règles »
établies par la classification commune des
actes médicaux (ccam).
Cellulites d’origine dentaire, une
pathologie encore d’actualité-CL8
KOUAKOU R, AWADA T, DISSAUX C,
ZINK S, WILK A, BARRIERE P
Après un bref historique des conditions de
prise en charge des actes pour aboutir au
système actuel, les auteurs insistent sur les
conditions mises en place par la ccam et les
difficultés qui peuvent en découler pour le
praticien.
Chirurgie Maxillo Faciale et Stomatologie,
CHU Strasbourg 24 bd d Anvers, 67000
STRASBOURG
Introduction :
Les
cellulites
d’origine
dentaire
se
rencontrent
très
régulièrement
dans
l’activité de notre service de Stomatologie et
Chirurgie Maxillo-Faciale. D’allure banale,
cette pathologie d’origine dentaire peut
exposer à des complications graves
engageant le pronostic vital. Les patients
bénéficient souvent d’une prise en charge
médicale
pré-hospitalière,
avec
une
prescription d’AINS associée ou non à une
antibiothérapie.
Spécificités et implications du
contrat médical en chirurgie
esthétique-CL2
DUROURE F
5, rue Félix Poulat, Grenoble
La chirurgie esthétique est devenue la
discipline médicale la plus réglementée. La
loi du 4 mars 2002 et ses décrets
d’application ont clarifiés les conditions
légales d’exercice, à la fois pour les
chirurgiens et pour les établissements.
Une étude descriptive rétrospective a été
conduite dans le service de stomatologie et
chirurgie maxillo-faciale de Strasbourg pour
étudier les cas de cellulites d’origine
dentaire sur le plan épidémiologique et
thérapeutique. L’étude s’est concentrée sur
l’année civile 2008. Nous avons retrouvé 57
dossiers d’hospitalisation concernant ce
diagnostic.
L’obligation
d’information
est
particulièrement rigoureuse, le chirurgien
doit dispenser au patient une information
claire, loyale et appropriée sur l’acte
chirurgical, afin de permettre à ce dernier
d’y consentir en toute connaissance de
cause.
187
Résultats :
Ces 57 patients identifiés correspondent à
63% des hospitalisations pour pathologie
infectieuse, et représentent 6,64% de toutes
les hospitalisations en chirurgie maxillofaciale sur l’année 2008. L’âge moyen des
patients est de 37 ans avec un sex ratio à
0,78. Dans 83% des cas, « une carie dentaire »
est connue du patient avant l’épisode de
cellulite. Par ailleurs, 7% des patients avaient
un antécédent
d’hospitalisation pour
cellulite dentaire. De nombreux patients
avaient bénéficié d’une prise en charge
médicale pré-hospitalière puisqu’on retrouve
la notion d’un traitement antibiotique
préalable à la consultation au service dans
42% des cas, en particulier la josamycine et
l’association spyramycine-métronidazole. De
plus, on retrouve une prescription ou une
automédication par AINS dans plus d’un
tiers des cas, sans antibiothérapie associée.
Les formes géniennes hautes sont les plus
fréquemment retrouvées. Près d’un tiers des
patients présentaient des formes non
collectées au moment de l’admission dans le
service. Un tiers des patients a été drainé
sous anesthésie générale. 51% des patients
ont fait l’objet d’un diagnostic bactériologique. Le streptococcus anginosus est le
germe le plus souvent retrouvé (27,6% des
cas). Pour finir, on constate que la prise
d’AINS entraîne statistiquement une prise en
charge hospitalière plus longue (5,1 jours en
moyenne contre 4 jours pour les patients qui
n’ont pas reçu d’AINS).
Abcès cérébral « post
extractionnel » révélateur d’une
maladie de Rendu-Osler-CL9
CORRE P(1), PERRET C(2), RIEM T(3),
KHONSARI RH(1)
(1) Clinique de Chirurgie Maxillo-Faciale et
de
Stomatologie,
Centre
Hospitalier
Universitaire de Nantes
(2)Service de radiologie et d’imagerie
médicale, Centre Hospitalier Universitaire de
Nantes
(3) Service de Neurochirurgie, Centre
Hospitalier Universitaire de Nantes
Introduction
Les complications graves des extractions
dentaires sont exceptionnelles. Elles sont
parfois révélatrices d’une maladie générale
sous jacente. Nous rapportons le cas d’une
patiente ayant présenté un abcès cérébral
d’origine dentaire. L’enquête étiologique a
conduit au diagnostic de maladie de RenduOsler (MRO).
Observation
Des extractions dentaires ont été réalisées
chez une patiente de 63 ans porteuse
d’infections apicales maxillaires compliquées de sinusite chronique. Deux semaines
après les extractions, la patiente a été
hospitalisée pour une confusion fébrile et
une aphasie en rapport avec un abcès
cérébral. Après une ponction permettant
d’isoler le germe responsable, et une triple
antibiothérapie, la patiente a guéri sans
séquelles. L’enquête étiologique a révélé 3
fistules artérioveineuses pulmonaires (FAVP)
et
plusieurs
télangiectasies
cutanéomuqueuses faisant suspecter une MRO.
L’étude génétique a confirmé le diagnostic.
Une exploration digestive a révélé une
atteinte concomitante de l’estomac et du
duodénum. En prévention d’un nouvel
abcès, une remise en état de la cavité
buccale a été réalisée sous antibioprophylaxie (ATBP) après traitement des
FAVP.
Discussion :
La cellulite d’origine dentaire reste une
pathologie fréquente. L’antibiothérapie de
première intention prescrite en pratique
dentaire de ville est bien souvent
insuffisante. La prescription d’AINS favorise
la survenue de complications et s’avère
responsable d’un allongement de la prise en
charge hospitalière. Une attitude résolument
agressive est nécessaire pour enrayer cette
évolution, utilisant une double ou triple
antibiothérapie faisant appel dans les
tableaux cliniques les plus sévères aux
aminosides en début de traitement, ainsi
qu’à un drainage chirurgical parfois sous
anesthésie générale. Une communication
avec nos collègues chirurgiens dentistes et
médecins généralistes est nécessaire pour
privilégier le recours à une antibiothérapie
de base efficace reposant sur la pénicilline,
et pour limiter le recours aux AINS encore
trop largement prescrits.
Discussion
La révélation d’une MRO par un abcès
cérébral est rare. Les FAVP pulmonaires sont
directement
responsables
de
la
dissémination de germes dans la circulation
générale. Dans cette observation, l’imputabilité du geste dentaire dans la genèse de
l’abcès est probable.
188
L’information des professionnels de santé
nous paraît indispensable pour éviter cette
complication souvent létale. L’ATBP devrait
être la règle avant toute procédure dentaire,
compte tenu de son innocuité et de la
gravité potentielle des complications.
Cette membrane encollée épouse la
configuration morphologique de la crête
alvéolaire et est suturée aux berges
muqueuses ; elle devient compressive au fur
et à mesure de sa lente rigidification. Le
praticien retire cette gouttière au 8ème jour
en cas de gêne pour le patient. Cette
procédure a été appliquée pour tous les
actes de chirurgie dentaire quelque soit le
niveau de risque hémorragique et quelque
soit le traitement anticoagulant, AVK ou
antiagrégant plaquettaire, pris isolément ou
en association. Les patients sous AVK
devaient avoir une INR inférieure à 4 pour
l’intervention.
Toutes les interventions ont été réalisées en
consultation sous anesthésie locale sans
hospitalisation.
Te Veldhuis EC, te Veldhuis AH, van Dijk FS, Kwee
ML, van Hagen JM, Baart JA, et al. Rendu-OslerWeber disease: update of medical and dental
considerations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod 2008;105(2):e38-41.
Dong SL, Reynolds SF, Steiner IP. Brain abscess in
patients
with
hereditary
hemorrhagic
telangiectasia: case report and literature review. J
Emerg Med 2001;20(3):247-51.
Guttmacher AE, Marchuk DA, White RI, Jr.
Hereditary hemorrhagic telangiectasia. N Engl J
Med 1995;333(14):918-24.
Résultats
Nous
avons
eu
une
complication
hémorragique avec reprise chirurgicale sous
anesthésie locale (1 complication pour 138
sites alvéolaires, 0.72%). Cette complication
est la résultante de la destruction mécanique
de la gouttière, causée par les traumatismes
répétés d’une dent antagoniste lors des
mouvements de fermeture buccale. La
cicatrisation alvéolaire a été obtenue après
réfection à deux reprises de la gouttière et
interposition d’une compresse.
Aucune coulure de colle, aucune nécrose
tissulaire, aucun syndrome infectieux
imposant le retrait de la gouttière n’ont été
constatés.
Avulsions dentaires sous
anticoagulants : hémostase locale
par application d’une membrane
enduite d’un adhésif cyanoacrylate.
A propos de 138 cas-CL10
LESCA C, BOUMENJEL S, ASSAF R,
BOUMENJEL, HEFIED M, BONNEFOUS
D
Service de Stomatologie et Chirurgie maxillofaciale, Centra Hospitalier de Versailles,
78157 LE CHESNAY
Objectif
L’objet de cet article est de proposer une
nouvelle technique d’hémostase locale après
extraction dentaire sous anticoagulants par
la réalisation extemporanée d’une gouttière
compressive, hermétique et permanente de
la crête alvéolaire.
Discussion
Nous préconisons l’utilisation de cette
technique d’hémostase locale par cette
gouttière
hémostatique
permanente,
compressive et hermétique, de réalisation
aisée au cabinet dentaire, en alternative
avec les indications de relais AVK-HBPM ou
HNF avec ou sans hospitalisation. Elle
concerne des actes de chirurgie buccodentaires
classés
à
haut
risque
hémorragique, réalisés chez des patients
nécessitant une anticoagulation par AVK
avec INR entre 3 et 4, sous association AVKantiagrégant plaquettaire ou association de
2
antiagrégants
plaquettaires.
Cette
procédure sans hospitalisation et sans
modification thérapeutique engendre des
économies importantes de dépenses de
santé.
138 sites alvéolaires après avulsion de 251
dents au cours de 97 interventions
consécutives de chirurgie bucco-dentaire
ont été protégés par une membrane stérile
de cellulose oxydée enduite d’une colle
cyanoacrylate à usage médicale stérilisée. La
colle, de consistance visqueuse, présente
une polymérisation lente au contact de la
vapeur d’eau.
189
Foyers dentaires et chirurgie
orthopédique. Présentation de
l’étude et du questionnaire - Point
de vue des orthopédistes-CL3
SCHAUDEL F1, BLANCHARD PY2
Les contre-indications de cette technique
sont la présence d’une dent antagoniste
potentiellement traumatisante pour la
gouttière après l’intervention, ainsi que les
patients présentant des troubles de la
conscience ou des dyspraxies linguales.
1. 166, Grand’Rue, 67500 HAGUENAU
2. 31 rue d Acheres, 78600 MAISON LAFFITTE
Psychological aspects of
maxillofacial surgery-CL4
KARAS M
L’arrivée en constante augmentation des
patients adressés pour recherche de foyers
infectieux dentaires avant pose de prothèse
en chirurgie orthopédique nous interpelle
depuis longtemps. Ils arrivent en général par
le biais de leur chirurgien dentiste traitant ;
ce dernier est souvent perplexe face à la
demande qui lui est faite d’examens préopératoires, encore plus quant aux
thérapeutiques à proposer. L’absence totale
de référentiel ici l’oblige éventuellement à se
“caler” sur ce qu’on lui a appris vis-à-vis des
valvulopathies par exemple (schéma évolutif
à l’heure actuelle).
Head, Maxillofacial Surgery, Al Qassimi
Hospital, Sharjah, UAE
The aim of surgery since the early days of
medicine is to repair and restore anatomy
and functions of the human body. The full
quality of life can be only experienced by a
person with no physical disability.
Maxillofacial surgery deals with the most
important for psychological well-being part
of the body - the face.
Facial defects and deformities are of huge
importance for patients, as they are obvious
to " the whole world ". Impaired facial
functions can make a person unable to learn
or work. Repair and reconstruction of
postresection
defects
and
succesful
treatment of traumatic defects brings
patients back into the society and normal
life.
Le fait que cette demande n’intéresse qu’une
partie des prothèses posées, mais dont le
volume nous a semblé croissant, nous
conduit aussi à nous interroger sur la
pertinence d’un tel dépistage.
Enfin il nous est apparu qu’il existe à
l’évidence
un
fossé
culturel
entre
professions orthopédiques d’une part et
dentaires d’autre part, à telle enseigne que le
sens des mots “foyers dentaires” n’a pas du
tout la même signification pour les uns et
pour les autres : en chirurgie dentaire une
dent insuffisamment traitée porteuse d’une
reconstitution coulée constitue un foyer
latent
potentiellement
infectiogène,
inaccessible et qui pourrait donc en théorie
nécessiter une mutilation dentaire. Aucun
consensus semble-t-il ne permet pour
l’instant
d’envisager
son
éviction
systématique.
Living in a beauty-obsessed society, increasing number of people have problems with
self-acceptance. These often lead to serious
psychological and social problems, which
can affect the quality of life of a individual,
and also of the whole family.
Better medical knowledge, although very
often of "tabloid origin" make people seek
our help in their quest for beauty. Improved
surgical technique, new technologies allow
us to achieve results earlier impossible, and
to restore the quality of life of those with
low self esteem.
Examples of various methods of surgical
restoration
of
the
quality
of
life
(osteotomies, grafts, implants) will be
presented.
Pour toutes ces raisons, il nous a paru
intéressant de réaliser dans un premier
temps une photographie de ce qui se fait
tant dans le monde orthopédique que dans
le monde dentaire.
On aura ainsi listé les problèmes que cela
pose à chacun. On tentera ensuite au vu de
la littérature d’en tirer des conclusions qui
pourraient avoir valeur de recommandations.
190
C’est pour cette raison que nous vous
proposons aujourd’hui le résultat de
l’enquête menée auprès des chirurgiens
orthopédistes et nous vous demanderons de
contribuer
par
vos
suggestions
à
l’élaboration d’un éventuel référentiel.
L ‘absence
de
démarche
scientifique,
permettant
d’établir
une
conduite
thérapeutique
conforme
au
modèle
théorique enseigné nous conduit à envisager
une enquête près de la confraternité qui
aura au moins le mérite de représenter une
photographie actualisée de la pratique.
100 orthopédistes ont été consultés pour une
part lors d’un congrès de chirurgie
orthopédique : G.E.C.O. en janvier 2009 et
d’autre part par un mailing téléphonique.
Les résultats nous montrent qu’une
écrasante majorité déclare demander un
examen pré-opératoire en vue d’éliminer les
foyers dentaires avant pause de prothèses de
hanche ou de genou. Une très grande
majorité pense que les porteurs de prothèse
doivent bénéficier d’une antibiothérapie de
couverture lors des gestes invasifs et lors des
évènements infectieux de la sphère orofaciale.
A propos de deux cas de destruction
centro-faciale induites par la
cocaïne-CL12
MYON L, BELGUITH A, RAOUL G,
DELFORGE A, FERRI J
maxillo-faciale, Hôpital Roger Salengro,
59037 Lille
Introduction
La démocratisation de l’utilisation des
drogues, en particulier la cocaïne, permet
une consommation massive et chronique
par certains patients. La prise par inhalation
engendre
des
lésions
centro-faciales
importantes, désormais identifiées et
regroupées
sous
une
dénomination
syndromique : Cocaïne Induced Midline
Destructive Lesion (CIMDL).
Du point de vue de la physiopathologie, ces
destructions sont autorisées par la
conjonction des effets anesthésiques, vasoconstricteurs, prothrombogènes locaux, des
effets cytotoxiques de la cocaïne et de ses
composants ainsi que les traumatismes des
fosses nasales lors des prises.
Quasiment tous déclarent reporter les
interventions lorsqu’un foyer est dépisté lors
d’une consultation pré-opératoire ; bon
nombre pratiquent un deuxième examen
dentaire avant de reprogrammer l’arthroplastie.
L’étude d’une centaine de questionnaires
dentaires dévoile des attitudes assez variables qu’il faudra bien pourtant codifier. Ils
arrivent en général par le biais de leur
chirurgien dentiste traitant ; ce dernier est
souvent perplexe.
Foyers dentaires et chirurgie-CL4
SCHAUDEL F1, BLANCHARD PY2
Observations
Nous rapportons le cas d’un couple,
présentant des lésions de CIMDL de degrés
différents, dans le cadre d’une toxicomanie
chronique.
Chez la femme, les lésions étaient très
importantes, avec une large communication
bucco-naso-sinusienne et une destruction de
la cloison nasale avec ensellure. La gêne
fonctionnelle et esthétique sont majeures et
ont motivé cette consultation. Les différents
diagnostics différentiels ont été écartés par
la biopsie. Cette lésion a été explorée par
scanner en vue de la prise en charge.
Lors de la seconde consultation avec le
résultat du scanner et de la biopsie, son mari
a demandé un examen clinique concomitant
en raison d’une perforation centro-palatine
chronique d’allure suspecte mais de plus
faible importance.
1. 166, Grand’Rue, 67500 HAGUENAU
2. 31 rue d Acheres, 78600 MAISON LAFFITTE
Sujet fondamental, mais controversé, du
versant stomatologique de notre spécialité,
les foyers infectieux buccodentaires nous
sollicitent
toujours
davantage
en
responsabilité professionnelle. La part de la
iatrogénicité dans les infections secondaires
qui deviennent nosocomiales de fait, oblige
une réflexion sur le rapport bénéfice/risque,
avec en filigrane les coûts induits, sur nos
différentes attitudes.
Une revue de littérature permet de constater
la faiblesse des écrits actuels, les tentatives
échouées de consensus et surtout les
récentes remises en question des dogmes d’il
y a quelques années.
191
Après examen et confirmation du diagnostic,
il ne désirait pas de prise en charge étant
donné l’absence de gêne fonctionnelle ou
esthétique et l’absence de volonté de
sevrage.
L’examen clinique a révélé une microstomie
sévère due à une cicatrice vicieuse
développée sur un terrain de lèpre
multibaccilaire, une perte pondérale, une
anémie clinique et une altération de l’état
général.
L’examen
radiologique
des
articulations temporo-mandibulaires ne
révèle pas de signe en faveur d’une ankylose.
L’examen des membres met en évidence une
amputation des doigts et des orteils.
Le diagnostic de microstomie sévère sur
terrain de lèpre multibaccilaire a été évoqué.
Le malade a été opéré sous anesthésie locale
à la xylocaïne adrénalinée - 1%. Une biopsie
de la peau périfocale a été réalisée.
Discussion
La prise en charge proposée est médicopsycho-chirurgicale. Le sevrage doit être
obtenu avant une chirurgie, ce qui est le
point le plus difficile à négocier. Le recours à
une prothèse obturatrice reste néanmoins
possible et est fréquemment utilisé par les
patients.
Les possibilités de réparation chirurgicale
peuvent
également
s’envisager,
par
lambeaux locaux, loco-régionaux ou par
transfert microanastomosé. La solution du
lambeau antébrachial micro-anastomosé est
la plus souvent choisie pour les larges
communications. La prise en charge doit
répondre aux impératifs phonatoires et de
déglutition. Dans le cas présent, la prise en
charge de la patiente n’a pu être réalisée, du
fait d’une grossesse, celui de son mari laissé
en suspens en raison de l’absence de
demande et de volonté de sevrage.
Résultats
La période post opératoire immédiate a été
simple. Un traitement à base d’Ampicilline
1g x 2/jour en IV et du Paracétamol 500 mg - 2
comprimé x 2/ jour a été réalisé pour 7 jours.
Un pansement de la plaie à la
Chlorehexidine avec des bains de bouche 3
fois par jours ont été effectués. Le malade est
sorti de l’hôpital au 10ème jour post
opératoire après ablation des fils.
Une surveillance au cours des 3 mois
suivants a révélé une ouverture buccale
jugée
satisfaisant,
l’alimentation
et
l’élocution normales et une reprise
pondérale complète. Le recul de notre étude
est de 1 an.
Microstomie sévère séquelle de la
lèpre. A propos d’une observationCL13
OR D1, AT B1, SAT C1, AO D2
La sclérodermie en « coup de
sabre » : modalités de prise en
charge-CL14
LEPOURRY J, D’HAUTHUILLE
VINCENT C, MERCIER JM
1.
Service
d’Odonto-Stomatologie
et
Hôpital Donka CHU de Conakry, Guinée
2. Service ORL Hôpital Ignac Deen CHU
Conakry Guinée
Introduction
La lèpre est une maladie infectieuse
chronique causée par le Mycobacteriun
leprae.
Nous rapportons 1 cas de microstomie
sévère chez un patient atteint de lèpre
multibacillaire pour décrire les signes
cliniques et les aspects de la prise en charge
de cette rare affection.
C,
Service de Stomatologie et de Chirurgie
maxillo-faciale, CHU Hotel-Dieu, 1 place
Alexis Ricordeau, 44000 NANTES
La sclérodermie en « coup de sabre » est une
forme rare de sclérodermie localisée de type
linéaire, affectant davantage les femmes,
jeunes.
Elle se manifeste par l’apparition dans
l’enfance d’une lésion en bande, linéaire qui
va s’atrophier avec les années et devenir
indurée et hyper pigmentée. La topographie
habituelle est frontale paramédiane pouvant
s’étendre en para-nasal, labial supérieur,
gingival, jusqu’en latéro-mentonnier.
Matériel et Méthode:
Il s’agissait de Mr Soumah M, âgé de 26 ans
adressé par le Programme National de lutte
contre la lèpre en Guinée pour : altération de
l’état général, cachexies, difficulté à
l’alimentation et à l’élocution. Evolution: 7
ans.
192
De rares cas sont décrits de lésions
bilatérales. Ces bandes évoluent sur
plusieurs années jusqu’à se stabiliser. Reste
une cicatrice en « coup de sabre »
inesthétique chez des patients jeunes
demandeurs d’une correction.
Le prélèvement a été effectué sous garrot et
le temps d’ischémie a été de 3h10. La
dissection a été rendue difficile par la masse
musculaire particulièrement importante. Le
prélèvement a entraîné une vaste perte de
substance cutanée, simplement recouverte
par un pansement cousu, sans aucune
fermeture profonde ni superficielle. Dix
heures après la fin de l’intervention, une
exploration de la jambe a été décidée devant
l’apparition de douleurs, associées à un
œdème de la jambe et une augmentation de
la créatine phospho-kinase ainsi que de la
kaliémie, faisant craindre un hématome
compressif. Malgré cette exploration, l’état
local et les marqueurs biologiques ont
continué de s’aggraver et une aponévrotomie de décharge a dû être réalisée
secondairement. L’évolution s’est ensuite
rapidement améliorée. Six mois après cette
intervention
persistent
des
douleurs
neuropathiques, une anesthésie du pied et
un déficit handicapant des muscles
jambiers.
Dans le service de chirurgie maxillo-faciale
du CHU de Nantes, depuis 2007, 4 cas ont été
pris en charge dont nous présenterons les
résultats. Tous ont été traités par des
injections de graisse autologue. C’est une
technique ancienne, fiable et peu risquée,
dont les patients sont satisfaits, mais qui
nécessite souvent plusieurs injections à
cause de la résorption graisseuse.
Dans la littérature, plusieurs techniques
chirurgicales et procédés de comblement
sont décrits dans cette indication. La
décision thérapeutique sera fonction de la
taille de la lésion, en largeur et en
profondeur, et du souhait du patient
Discussion
Le lambeau de fibula est réputé pour ses
avantages en reconstruction faciale et pour
sa faible morbidité au site de prélèvement.
Les complications sont exceptionnelles et
rarement décrites dans la littérature. Elles
sont, le plus souvent, mineures (infection,
difficultés
de
cicatrisation,
…).
Des
limitations de la flexion et la dorsi-flexion
plantaire ont été décrites occasionnellement. Seuls deux cas de syndrome de
loges ont été rapportés pour l’heure.
Le syndrome des loges : une
complication inattendue après
prélèvement de lambeau de fibulaCL15
KERRARY S(1), SCHOUMAN T(1),
FEBRER
G(2),
BERTOLUS
C(1),
BERTRAND JC(1).
AP-HP - Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière
1. Service de Chirurgie Maxillo-faciale et
Stomatologie
2. Service de chirurgie vasculaire
Université Paris 6 - Pierre et Marie Curie
Le syndrome des loges, de diagnostic
difficile chez un patient sédaté ou sous
analgésie locorégionale postopératoire, est
exceptionnel après prélèvement de fibula
qui, par principe, ouvre toutes les loges
aponévrotiques de la jambe. Cette complication doit néanmoins être connue afin de ne
pas en retarder le diagnostic et la prise en
charge spécifique. Les auteurs discutent les
différentes hypothèses étio-pahtogéniques.
Introduction
Les auteurs rapportent une complication
exceptionnelle
d’un
prélèvement
de
lambeau de fibula.
Cas clinique
Un homme de 22 ans a été pris en charge
pour
un
ostéosarcome
chondroïde
mandibulaire étendu. Une mandibulectomie
élargie a été réalisée après chimiothérapie
néoadjuvante
avec
reconstruction
immédiate par lambeau libre de fibula.
Un cas déroutant de tuberculose
oro-faciale pseudo-tumorale-CL16
GENAY A, RAOUL G, RANDOUX O,
FERRI J
maxillo-faciale, Hôpital Roger Salengro,
59037 LILLE
193
Les auteurs rapportent un cas de bêta –
thalasso-drépanocytose à manifestation
maxillo-faciale chez un enfant de 12 ans,
ayant des antécédents des hémi-crânies
gauches et fièvre à répétition, admis pour
une douleur de l’hémi-face gauche associée à
une discrète tuméfaction faciale homolatérale et un trismus.
Introduction :
De par sa faible incidence dans notre
spécialité, le praticien peut parfois être
dérouté devant un tableau clinique de
tuberculose. Dans le cas présenté ici, sept
mois ont été nécessaires pour débuter une
prise en charge adaptée, par traitement
d’épreuve.
Le diagnostic a été redressé par un
interrogatoire et la biologie portant sur
l’électrophorèse de l’hémoglobine.
Observation :
Mademoiselle P.N., 26 ans, est adressée par
un
stomatologue
pour
trismus
et
tuméfaction péri-mandibulaire, 3 mois après
un curetage sous-gingival réalisé aux USA.
Il n’y a pas de point d’appel dentaire en
dehors d’une alvéolyse focalisée. Une
multitude d’examens d’imagerie, de biologie
et d’histologie est lancée mais est peu
contributive : aspect de pseudo-tumeur
inflammatoire. L’évolution est marquée par
une aggravation clinique avec fièvre,
amaigrissement, dysphagie, placard cutané
cuivré et syndrome inflammatoire ; on note
une infiltration massive des espaces
masticateurs et para-pharyngés à l’IRM, une
fixation intense au TEP-scan. Les examens
microbiologiques sont négatifs. On pose une
gastrostomie et une trachéotomie 7 mois
après les premiers signes cliniques.
On instaure une pentathérapie antimycobactérique sans preuve bactériologique. L’amélioration clinique est alors
spectaculaire, avec confirmation a posteriori
de Mycobacterium tuberculosis sur les
cultures.
Nous traitons actuellement les séquelles
fonctionnelles et cutanées.
Le traitement médical prescrit et constitué
de
vasodilatateur,
d’antipalustre,
d’antalgique et d’anti-inflammatoire a
permis de faire disparaître la symptomatologie.
Granulome à corps étrangers sur
cire d’Horsley (Bone wax). A propos
de 3 cas et revue de la littératureCL18
LEPROVOST N, SOUBEYRAND E, LABBÉ
D, TAUPIN A, COMPERE JF, BENATEAU
H
La cire d’Horsley est un agent hémostatique
local utilisé depuis 1886 en chirurgie osseuse
dans plusieurs spécialités : chirurgie craniomaxillo-faciale, orthopédique, thoracique et
neurochirurgie. Son mode d’action est de
tamponner le saignement en obstruant les
petits vaisseaux et en comblant les pertes de
substance osseuse. Grâce à son efficacité,
elle fait partie des agents hémostatiques les
plus utilisés, cependant, le praticien doit
avoir à l’esprit que son utilisation n’est pas
dénuée de risques. En effet, son caractère
non résorbable est à l’origine de
complications au niveau du site opératoire
pouvant même se manifester plusieurs années plus tard.
Discussion :
Il s’agit ici d’une forme atypique pseudotumorale, très rare, avec absence initiale
d’arguments histologiques et microbiologiques. Le contage est obscur. L’histologie
fait
discuter
d’une
pseudo-tumeur
inflammatoire.
Nous
rappelons
les
caractéristiques de la tuberculose orale.
Douleur de l’hémiface révélatrice
d’un cas de bêta thalassodrépanocytose-CL21
AKA GK, KOUAKOU KR
Nous décrivons ici 3 cas de granulome à
corps étrangers sur cire d’Horsley :
- Le premier cas concerne une patiente
opérée à l’âge de 4 ans d’une ostéotomie
Lefort III associée à une distraction
ostéogénique naso-maxillo-malaire dans le
cadre d’un syndrome d’Apert.
Service de Stomatologie et Chirurgie MaxilloFaciale. CHU de COCODY. Abidjan.
194
La patiente a présenté 2 ans plus tard un
bourgeon inflammatoire douloureux avec
quelques épisodes de suppuration au niveau
de l’ancien site des fiches temporales du
distracteur de Tessier. Les multiples
traitements locaux se soldant par des échecs
et nous laissant dans l’errance diagnostique,
un abord chirurgical nous a permis de
mettre en évidence un trajet fistuleux
rejoignant un granulome à corps étranger se
trouvant au contact de la cire d’Horsley.
- Le deuxième cas est un cas similaire de
suppuration chronique suite à l’utilisation
de la cire pendant une chirurgie
fonctionnelle des fosses nasales (alésage des
orifices piriformes).
- Enfin le troisième cas concerne une
patiente polytraumatisée, victime d’un
accident de la voie publique en 2007 avec
une fracture du rachis cervical nécessitant
une ostéosynthèse avec greffon osseux
iliaque. Trois mois plus tard, lors d’une
correction chirurgicale pour séquelles
cicatricielles de la face, nous en avons
profité pour explorer le site de prise de
greffe, la patiente se plaignant de douleurs
importantes à ce niveau. L’exploration a
permis de retrouver après curetage de l’os
une substance évoquant de la cire d’Horsley
circonscrit par un tissu inflammatoire
identifié à l’histologie granulome à corps
étrangers.
Ce sont des substances résorbables
engendrant moins de réaction tissulaire et
n’interférant pas avec la cicatrisation
osseuse mais elles restent moins efficaces
que la cire pour stopper le saignement
osseux à cause de leurs propriétés
physiques.
D’autres produits sont en cours d’études. Ce
sont la gélatine sous forme de poudre
(Surgifoam®) plus malléable que dans leur
forme éponge ou film, mais aussi les
polymères d’oxyde d’éthylène et de
propylène
(ostene®)
qui
sont
très
prometteurs : hydrosolubles et éliminés en
48 heures, ils possèdent les caractéristiques
physiques de la cire d’Horsley. Les études
expérimentales réalisées sur l’animal et
comparatives avec la cire d’Horsley ont
montrées une différence significative en
faveur de l’ostene® en ce qui concerne la
cicatrisation osseuse et le taux d’infection.
Si la cire d’Horsley est utilisée, elle doit l’être
à bon escient et avec modération, son
application doit être évitée sur des sites
contaminés ou de fusions osseuses. Le
chirurgien doit absolument mentionner son
utilisation dans le compte rendu opératoire
pour éviter les errances diagnostiques en cas
de complication.
Apport de l’IRM focntionnelle dans
la compréhension de la plasticité
cérébrale après la réanimation des
paralysies faciales par myoplastie
d’allongement du muscle temporalCL7
LABBE D, GARMI R., COSKUN O.,
COMPERE J-F., BENATEAU H
La synthèse des différents cas publiés dans
la
littérature
confirme
qu’en
effet,
l’utilisation de la cire d’Horsley peut
provoquer des phénomènes inflammatoires
importants formant des granulomes à corps
étrangers, de nombreux sites ont été décrits
(cranio-facial, membres, sternum…) Elle
augmente également le risque infectieux au
niveau du site opératoire en diminuant la
clairance
bactérienne,
une
étude
expérimentale sur l’animal a montré qu’elle
potentialise
l’inoculation
osseuse
de
Staphylocoque Auréus. Par ailleurs, elle
retarde la cicatrisation osseuse et un
passage vasculaire de la substance est connu
avec un risque d’embolisation.
INTRODUCTION :
De nombreuses techniques chirurgicales
sont utilisées pour la réanimation des
paralysies faciales. Les myoplasties, dans le
cadre de la réanimation des paralysies
faciales, utilisent les muscles de voisinage,
d’innervation différente (nerf trijumeau V)
pour réanimer les fonctions normalement
dévolues aux muscles faciaux paralysés
dépendant du nerf facial (VII).
Des alternatives à l’hémostase locale osseuse
existent telles que les plaques de cellulose
oxydée régénérée (surgicel®), la gélatine
(spongostan®) et le collagène microfibrillaire
(pangen®).
195
Cette technique consiste en un transfert du
tendon du muscle temporal directement du
coroné sur la lèvre supérieure. L’allongement du muscle temporal s’effectue au
dépend du tiers postérieur.
RESULTATS :
L’imagerie nous a permis d’objectiver de
manière semi-quantitative des modifications
des aires du sourire et de la mastication de
façon précoce, c'est-à-dire dès 3 mois postopératoire. Ces modifications au niveau des
aires du sourire et de la mastication dans le
sens d’une expansion des aires du sourire et
de
la
mastication.
Autre
fait
ces
modifications perdurent à 1 an postopératoire.
En réalisant un transfert de la totalité du
muscle, celui-ci passe d’une fonction
masticatrice à une fonction de mimique
faciale.
Grâce
à
la
rééducation
orthophonique, les patients vont acquérir un
sourire mandibulaire qui dépend des
fonctions masticatrices, puis un sourire
temporal indépendant des mouvements
mandibulaires et enfin un sourire spontané.
Ce sourire spontané est le témoin clinique
de la plasticité cérébrale, mais aucune étude
ne permettait pour le moment de prouver
objectivement ces constatations. Le but de
cette étude est donc de confirmer grâce à
l’IRM fonctionnelle la plasticité cérébrale
lors de l’acquisition du sourire spontané
chez les patients ayant bénéficié d’une
réanimation de paralysie faciale par
myoplastie d’allongement du muscle temporal.
DISCUSSION :
La plasticité cérébrale est connue depuis
plusieurs années. De nombreuses études ont
été menées sur les dénervations ou amputations de membres, domaines dans lesquels
plusieurs témoins de la plasticité cérébrale
ont été constatés : modifications de
l’excitabilité et du flux sanguin de l’aire
motrice controlatérale ; expansion de la
représentation des aires des muscles
contigus à la lésion.
Cette plasticité cérébrale est également
connue pour les transferts musculaires
micro-anastomosés. Pour qu’un muscle
puisse changer de fonction et que cela soit
intégré au niveau cérébral, il doit être transféré dans sa totalité.
MATERIEL ET METHODE :
Nous avons inclus 20 patients dans cette
étude, présentant des âges variables (de 9 à
85 ans) et des étiologies différentes
(paralysie faciale congénitale, syndrome de
Moebius…). Les critères d’inclusion sont tous
les patients présentant une paralysie faciale
uni ou bilatérale opérée par la technique
myoplastie d’allongement du temporal. Tous
les patients ont été opérés par le même
opérateur. Les critères d’exclusion sont
l’édentation complète (impossibilité de
serrer la mâchoire et le port de prothèse
entraînant des artéfacts de mesure) et les
contre-indications
de
l’IRM
(patients
porteurs de corps étrangers métalliques,
d’appareils orthodontiques et/ou claustrophobes).
Une IRM fonctionnelle a été réalisée à
différents moments de l’étude : en préopératoire, à 3 mois post-opératoire, à 1 an
post-opératoire.
Plusieurs hypothèses sont développées pour
expliquer cette plasticité :
- développement
de
nouvelles
connexions synaptiques ;
- utilisation de circuits inhibiteurs et
excitateurs jusque là quiescents,
médiés par les voies GABAergique et
glutaminergiques.
Au total, l’IRM fonctionnelle permet de
définir une cartographie en temps réel des
zones cérébrales actives lors d’actions
définies comme la mastication, le sourire.
Par cette étude, nous avons pu objectiver de
façon
semi-quantitative
la
plasticité
cérébrale constatée cliniquement après
myoplastie
d’allongement
du
muscle
temporal.
Plusieurs sujets sains ont servi de témoins
négatifs et des patients opérés il ya plus de 5
ans et dont le sourire spontané est acquis
ont servi de témoins positifs.
Dacryocystite aigue compliquant
une primo-infection
mononucléosique-CL19
DELBET C, PHAM DANG N, MONDIE
JM, BARTHÉLÉMY I
L’acquisition des données a été faite au
repos, à la mastication puis au sourire et ces
données seront ensuite traitées informatiquement afin d’obtenir une cartographie des
aires du sourire et de la mastication.
196
Stomatologie, Hôtel-Dieu, 63058 ClermontFerrand
Elle se présente comme une infection de
contiguïté habituellement secondaire à une
contamination transmuqueuse dont les
portes d’entrée sont principalement dentaires, buccale ou pharyngée.
Introduction
La mononucléose infectieuse peut être à
l’origine de nombreuses complications sur
différents organes. Au niveau de l’extrémité
céphalique, l’hyperplasie amygdalienne avec
risque d’obstruction des voies aérodigestive
est bien connue, mais il en existe d’autres
bien plus rares mais potentiellement graves
par leur risque septique.
Elle constitue une des urgences infectieuses
les plus redoutables en Stomatologie et
Chirurgie maxillo-faciale réalisant une
infection sévère touchant initialement les
fascias
puis
s’étendant
aux
tissus
avoisinants surtout au médiastin. L’intérêt
de ce travail réside dans la prise en charge
qui demeure un défi clinique et thérapeutique.
Observation
Nous rapportons ici le cas d’un enfant de 6
ans avec une primoinfection mononucléosique identifiée depuis 8 jours, ayant
développé une dacryocystite aigue, avec
évolution rapide en cellulite orbitaire,
malgré une couverture antibiotique adaptée.
La prise en charge a donc nécessité un geste
chirurgical de drainage en urgence.
Les
auteurs
rapportent
l’itinéraire
thérapeutique de ces lésions chez les
patients qui ont pu passer le stade ultime
pour atteindre la reconstruction par la greffe
de peau.
Le résultat est satisfaisant mais long et
difficile à obtenir eu égard à la modicité des
moyens financiers des patients mais aussi
du plateau technique moyen au CHU de
Treichville.
Discussion
La physiopathologie de développement des
dacryocystites en cas de mononucléose
infectieuse est différente des mécanismes
habituels. En effet, en cas d’infection à
Epstein Barr Virus, il s’agit de patients
totalement asymptomatiques auparavant,
non porteurs de sténoses chroniques avec
épiphora, qui, par hyperplasie lymphoïde
généralisée, présentent une obstruction
aigue du sac lacrymal. Bien qu’il s’agisse
d’une complication rare et méconnue de
l’infection à Epstein Barr Virus, ce cas doit
alerter les cliniciens sur cette possible
complication ainsi que son évolution aigue
et potentiellement grave en cellulite
orbitaire.
LinguaFlex Tongue Retainer® : un
dispositif médical implantable
innovant pour le traitement des
apnées obstructives du sommeil.
Résultats de l'étude pilote-CL25
MEYER C, CHATELAIN B, ISTRIA N,
RICBOURG B, SANDERS I, DWYER C
jean Minioz, 2 Bd Flemming, 25000 Besançon
Introduction
La sécurité, la tolérance et l'efficacité d'un
nouveau dispositif médical implantable
(classe IIb), Le LinguaFlex Tongue Retainer®
(LTR), ont été évaluées au cours d'une étude
clinique pilote. Nous en rapportons les
résultats.
Greffe de peau dans la prise en
charge des cellulites diffuses
cervico-faciales-CL20
ASSOUAN C, KONAN E, ANZOUAN KE,
N’GUESSAN
ND,
MILLOGO
M,.DIOMANDE A, ASSA A
Le principe du LTR repose sur l'introduction
le long de la ligne médiane de la langue
d'une tige en silicone souple de 2 mm de
diamètre reliant le frein lingual à la base de
langue en arrière du V lingual.
La mise en tension de cette tige permet
d'élargir l'espace rétro-basi-lingual et d'éviter
la glossoptose.
La cellulite cervico-faciale nécrosante est
une infection diffuse avec nécrose massive
du tissu cellulo-aponévrotique associée à des
signes de toxi-infection maligne.
197
Intérêt du laser Erbium dans la
prise en charge du rhinophyma. A
propos de 5 cas-CL17
PARMENTIER J1 , TRIJOLET JP1, SURY F1,
GOGA D1, NAOURI M2, LAURE B1
Cinq hommes volontaires, (âge moyen : 39
ans - 28 à 45), présentant un SAOS faible à
modéré (index d'apnées-hypopnées obstructives [IAHO] moyen : 17,95 - 11,03 à 29,93) ont
bénéficié de la mise en place d'un LTR sous
anesthésie locale et prémédication.
Le dispositif a été laissé en place pendant 3
jours et retiré, sans anesthésie, au 4ème jour.
Un bilan de fin d'étude à été réalisé au
15ème jour. La sécurité du dispositif a été
évaluée par la recherche de complications
(saignement, hématome, oedème, infection,
obstruction
des
voies
aéro-digestives
supérieurs, troubles de la déglutition et de la
sensibilité linguale).
La tolérance a été évaluée par la cotation de
la douleur, de la parole, de la mobilité
linguale et de la déglutition. L'efficacité a été
évaluée par des scores d'Epworth, des
manoeuvres de Muller, des téléradiographies
de
profil
et
des
enregistrements
polysomnographiques
avant
et après
insertion et après retrait du dispositif.
1 Service de Chirurgie Maxillo-faciale,
Plastique de la Face et Stomatologie
Hôpital Trousseau, CHU Tours
2 Service de Dermatologie
Hôpital Trousseau, CHU Tours
Introduction ;
Le rhinophyma est une hypertrophie de la
pyramide nasale pouvant être à l’origine
d’un préjudice fonctionnel, social et
esthétique. Il correspond à la forme la plus
évoluée de la rosacée. Son étiologie est
plurifactorielle et il survient essentiellement
chez l’homme de plus de 40 ans. Sa prise en
charge est chirurgicale et repose sur la
décortication, que ce soit par laser,
électrocoagulation, dermabrasion mécanique ou hydrodissection. Les auteurs
rapportent la prise en charge consécutive de
5 patients atteints à des stades variés de
rhinophyma traités avec succès par laser
Erbium.
Résultats
Aucune complication sévère n'est survenue.
Les effets indésirables ont été, par ordre de
fréquence décroissante, des douleurs, des
difficultés de parole et de déglutition, des
hyper-salivations chez tous les patients à des
degrés divers et un oedème de la glande submandibulaire chez 1 patient, totalement
régressifs en 48h chez 4 patients. L'efficacité
a
été
très
satisfaisante
(baisse
statistiquement significative du temps total
de désaturation, de l'IAHO, du score
d'Epworth, augmentation de l'espace rétrobasi-lingual et amélioration de l'épreuve de
Muller) chez 4 patients. Les résultats du
5ème patient ont été ininterprétables pour
des raisons techniques.
Depuis mars 2009, 5 patients agés de 64 à 73
ans ont bénéficié d’une décortication par
laser Erbium sous anesthésie générale pour
des rhinophyma jugés modérés à sévères. La
cicatrisation a été assurée par des
pansements par jelonet! associé à de la
flammazine! toutes les 48 heures.
Résultats :
Le délai moyen de cicatrisation a été de
quinze jours sans complications. Tous les
patients ont été satisfaits du résultat
esthétique.
Discussion
Les résultats montrent une bonne sécurité,
une tolérance acceptable et une efficacité
satisfaisante du LTR. Cette première étude
chez l'homme est évidemment trop brève,
porte sur un trop faible nombre de patients
et non-représentatifs de la population
apnéïque pour pouvoir conclure. Une étude
plus ambitieuse est en cours et des
améliorations du dispositif sont prévues. Le
LTR pourrait constituer, dans un proche
avenir, l'alternative mini-invasive efficace
tant attendue à la ventilation nocturne en
pression positive continue.
Conclusions :
Le laser Erbium autorise une décortication
très précise dans les cas de rhinophyma en
réalisant une véritable sculpture de la
pyramide nasale. Du fait de l’absence de
thermocoagulation il permet un délai de
cicatrisation très court associé à des
résultats esthétiques satisfaisants.
198
Ulcération neurotrophique faciale
après thermocoagulation du
ganglion de Gasser. A propos d'un
cas clinique-CL22
MEYER C, LAMOUREUX M, SCHMIDTGUERRE AR, ALGROS MP, CHATELAIN
B, ISTRIA N, RICBOURG B
Il n'existe aucun consensus concernant le
traitement des lésions. Dans notre cas,
l'exérèse et la reconstruction à l'aide d'un
lambeau frontal a donné de bons résultats.
Séquelles d’ulcère de Buruli à
localisation cervico-faciale : quelle
expérience thérapeutique ? –CL23
KONAN K.E, ASSOUAN C, N’GUESSAN
ND, ANZOUAN KE, AKA GKF, ASSE H,
ASSA A
jean Minioz, 2 Bd Flemming, 25000 Besançon
Introduction
L’ulcération neurotrophique (UNT) dans le
territoire cutané du nerf trijumeau est une
étiologie rare d’ulcération de la face. Elle est
provoquée par une lésion de ce nerf sensitif
à un niveau quelconque de son trajet. Son
diagnostic est essentiellement clinique, mais
nécessite l’élimination des diagnostics
différentiels en particulier néoplasiques. Sa
physiopathologie et son traitement restent
controversés.
L’ulcère de Buruli est une maladie
provoquée par l’infection à Mycobactérium
ulcerans. Il serait transmis par la piqure d’un
insecte vivant dans les milieux aquatiques.
L’infection entraine une destruction étendue
de la peau, des tissus mous et parfois des os
avec
formation
d’ulcère
de
grande
dimension se localisant en général sur les
membres (la jambe ou le bras). Mais de plus
en plus les localisations faciales deviennent
récurrentes et méritent une attention
particulière par ses complications, ses
séquelles fonctionnelles et esthétiques.
Observation
Une femme de 67 ans s’est présentée au
service de dermatologie pour une ulcération
progressive de l’aile nasale et de l'hémi-lèvre
supérieure droites évoluant depuis 2 ans.
Parmi ses antécédents, on retrouvait deux
thermocoagulations du ganglion de Gasser
droit pour une névralgie faciale 3 ans avant
le début des signes cutanés. Le diagnostic
d’UNT, initialement récusé en raison de
biopsies
évocatrices
d'un
carcinome
verruqueux, a finalement été posé devant
l'aspect et l'histoire cliniques. La lésion a été
traitée par exérèse chirurgicale et réparation
à l'aide par un lambeau frontal homolatéral
en deux temps. Le diagnostic était confirmé
par l'examen histologique définitif de la
pièce opératoire. L’évolution à 1 an a été
favorable.
Les auteurs rapportent leurs difficultés dans
la prise en charge chirurgicale des lésions
causées par cette affection en expliquant le
mécanisme physiopathologique de cette
localisation faciale.
Dermohypodermite nécrosante de la
face : Revue générale à propos de 3
cas-CL6
CARLOT B, MORTIER J, CAQUANT L,
BORGNAT F, MURCIER G, PAYSCHAMPIN J, SEGUIN P
Discussion
La physiopathologie de l'UNT est mal
connue. Cliniquement les lésions cutanées
ressemblent aux atteintes néoplasiques de la
face mais le contexte clinique (localisation
péri-nasale unilatérale, notion de lésion du
nerf trijumeau, notion de traumatisme local,
terrain
psychologique
fragilisé)
est
généralement évocateur. L'examen anatomopathologique, parfois difficile en raison
d'artefacts, retrouve habituellement une
ulcération chronique d'allure inflammatoire
non spécifique.
Nord, 42055 SAINT ETIENNE
199
La
dermohypodermite
bactérienne
nécrosante avec fasciite nécrosante (DBHNFN) est une infection des tissus mous
gravissime responsable d'une nécrose
extensive des aponévroses superficielles, de
l'hypoderme puis du derme. Elle apparaît le
plus souvent sur des terrains fragilisés en
particulier par le diabète et l'immunosuppression. Une effraction cutanée à
distance est habituellement initia-trice. Cette
complication rare est décrite au niveau des
membres et de la région abdominopelvienne. La localisation faciale est
exceptionnelle.
Le pronostic dépendra de la rapidité du
diagnostic et de la précocité du débridement
chirurgical, qui devra être complet et répété.
L’apport des épithèses dans la
réhabilitation faciale
VILLETTE M
53, Rue des Docteurs Charcot, 42100 SAINT
ETIENNE
Parmi les différentes disciplines odontostomatologiques, la prothèse faciale a pour
but de réhabiliter les pertes de substance
siégeant au niveau de la tête et du cou
puisqu'elle consiste à remplacer une partie
de la face absente : soit par malformation
congénitale, soit par traumatisme, soit le
plus souvent après un acte chirurgical
pratiqué pour une ablation d'une lésion
tumorale bénigne ou maligne.
CAS CLINIQUES:
1- Un homme diabétique de 58 ans présentait
une plaie minime du nez qui s'est
compliquée d'un œdème cyanique de la face
puis d'une nécrose labiale rapidement
étendue au reste de la face de façon diffuse,
dans un contexte de choc septique. Les
traitements
de
réanimation,
l'antibiothérapie et 2 parages chirurgicaux
des tissus nécrosés n'ont pu éviter son décès
après 11 jours d'évolution.
2- Un homme de 44 ans est décédé de
défaillance multiviscérale 18 jours après un
traumatisme balistique de la face. Le fracas
mandibulaire et cutané initial s’était
compliqué d’une fasciite nécrosante diffuse
de la face.
3- Une femme diabétique de 77 ans a été
admise en réanimation en choc septique
d'installation rapide. Présentant initialement
un œdème périorbitaire, sont apparues des
plages de nécrose palpébrales bilatérales,
rapidement extensives mais limitées aux
régions périorbitaires. La patiente est
décédée 13 jours après son admission,
malgré trois excisions chirurgicales des
tissus nécrosés et une stabilisation
temporaire de l'état général. Aucun point
d’appel n’a pu être individualisé.
L'épithèse a pour indication la restauration
morphologique du visage. Son rôle est donc :
- Esthétique de manière à reproduire
l'organe absent.
- Psychologique
de
manière
à
réinsérer le patient mutile dans la
vie de tous les jours.
- Physiologique dans certains cas
lorsque la perte de substance faciale
s'associe au défect de l'étage moyen
de la face en mettant en
communication la cavité buccale et
la brèche faciale. En effet, il existe
alors des troubles fonctionnels de la
phonation et de la déglutition qu'il y
a lieu de corriger par la fermeture de
la brèche faciale.
L'origine étymologique du mot épithèse
vient de : EPI= Dessuspeau THESE = prothèse
DISCUSSION
Notre revue de la littérature souligne la
rareté de la DBHN, sa mortalité de 30%, et sa
survenue sur un terrain débilité à la suite
d'un traumatisme cutané parfois mineur. Le
Streptococcus pyogenes est le germe
incriminé dans les formes typiques, mais la
gangrène est souvent polymicrobienne. Le
traitement médico-chirurgical, associant
réanimation, antibiothérapie et parages
chirurgicaux itératifs, peut être retardé du
fait de la discordance entre l'aggravation
rapide de l'état septique et des signes locaux
parfois discrets au début.
D'hier…En Chine, au II° siècle après J-C, on a
retrouvé des restaurations artificielles de
nez ou d'oreilles réalisées en cire, bois,
corne, terre cuite et même métal peint. Les
guerres napoléoniennes furent génératrices
de mutilations nombreuses et variées. En
effet, c'est l'apparition des armes à feu qui
développa les besoins d'épithèses car les
blessures affligées avec une arme blanche se
concentraient vers d'autres parties du corps
exception faite des duels à l'épée.
200
A partir du XVI° siècle, l'authenticité des
épithèses est établit. AMBROISE PARE est
appelé le père de la chirurgie moderne car il
fût le premier à substituer la ligature des
vaisseaux à la cautérisation des membres. Il
fait tenir les épithèses avec des lacets.
L'épithèse a commencé à avoir une réelle
valeur lorsqu'on lui a appliqué les méthodes
de prothèses dentaires
La maquette de cire est ensuite adaptée sur
le patient. On voit alors ensemble si la forme
générale lui convient. Lorsque nous sommes
d'accord, je reprends la sculpture pour
fignoler les dessins de la peau et son grain.
L'étape suivante étant, selon ce que l’on doit
reproduire, le moulage en plâtre extra dur en
deux ou trois parties. J'ébouillante ensuite le
moulage pour faire fondre la cire et
plusieurs autres petites manipulations sont
effectuées comme l'ébarbage et le vernis.
Ensuite, c'est le rendez-vous le plus long
avec le patient (environ deux heures trente).
Il faut savoir qu'une épithèse peut être
réalisée de deux manières différentes : en
résine acrylique : plus difficile à positionner
et pas très confortable, en silicone : plus
d'aisance pour l'epithésiste à le positionner
dans le moule et très confortable pour le
patient. La dernière étape est la coloration
du silicone. Je pars du silicone transparent
comme du verre et d'une consistance liquide
et épaisse en même temps. Je commence par
la couleur de base de la peau en ajoutant au
silicone les couleurs premières (blanc, jaune,
bleu, rouge) et des pigments eux même de
différentes couleurs. Une fois la teinte de
base trouvée, je cherche les autres couleurs
pour reproduire les tâches de la peau, les
grains de beauté ou une veinule. Je
positionne toutes ses différentes couleurs
dans le moulage à une place bien précise et
je termine par la couleur de base. Vient
ensuite l'étape de la cuisson. Le moulage est
mis sous presse et ensuite dans un four pour
la cuisson. Après nous attendons le
refroidissement total du moulage. Nous
ouvrons le moule puis il y a l'ébarbage de
l'épithèse et enfin la pose d'un vernis sur
l'intrados pour le protéger. Il existe des
finitions diverses suivant les épithèses: le
positionnement des cils, sourcils, des poils
(dans une oreille), le positionnement sur le
patient
ainsi
que les conseils de
manipulations.
A aujourd'hui.. L'epithésiste travaille en
collaboration avec le corps médical,
paramédical et bien sûr le particulier. Son
rôle est de : concevoir, réaliser et adapter
l'épithèse, chercher à comprendre les
attentes du patient, avoir de bonnes
relations d'équipe pour le bien être du
patient.
Mon
activité
professionnelle
(prothésiste dentaire) m'a permis de suivre, à
l'hôpital LA SALPETRIERE à Paris, une
formation sanctionnée par le diplôme
universitaire
d'épithèse.
Cette
reconnaissance
m'a
permis
d'obtenir
l'agrément de la sécurité sociale.
Déroulement de la fabrication d'une
épithèse : le patient vient lors d'un premier
rendez vous avec une prescription médicale
m'indiquant le genre d'épithèse à réaliser. Je
lui explique en quoi consiste l'épithèse.
Selon les cas les rendez-vous peuvent varier
entre trois et quatre. L'étape suivante
consiste à l'envoi à la sécurité sociale, la
prescription médicale et un devis détaillé du
travail à effectuer. Le délai d'attente est de
quinze jours. Nous pouvons commencer le
travail si nous n'avons aucune nouvelle dans
le délai impartit. Quelques soit la partie à
reconstruire, je fais une prise d'empreintes
soumises à diverses précautions : mettre de
la vaseline sur les cheveux, les cils, la barbe,
obstruer avec des gazes les cavités qui
peuvent communiquer avec les parties
internes du crâne ou pour les oreilles faire
attention à ne pas toucher au tympan.
J'explique au patient les sensations qu'il peut
ressentir lorsque je lui mettrais la pâte à
empreinte siliconée (fraîcheur). Au bout de
quelques minutes j'enlève l'empreinte dans
laquelle je coule du plâtre extra dur. Le
manque de matière est comblé avec de la
cire. Je réalise une sculpture en m'adaptant à
la morphologie du patient. D'anciennes
photos peuvent m'aider à retrouver la forme
de départ (par exemple pour le nez). Cette
étape est longue car on ne peut pas la
réaliser en une seule fois. En effet, au bout
de quelques heures de sculpture, je ne vois
plus très bien les détails.
Les moyens de fixation d'une épithèse. Il y a
trois moyens :
- par colle : souvent pour la première
épithèse le patient choisi ce moyen
car pour lui c'est moins lourd. C'est
une
fixation
efficace.Son
inconvénient résidant dans le fait
que çà peut abîmer le silicone un
peu plus rapidement sur les endroits
fins.
- grâce aux lunettes : l'épithèse est
fixée sur les lunettes.
201
-
L’objectif de cette étude est de décrire les
manifestations bucco-faciales des patients
sclérodermiques issus de notre cohorte.
les implants : qui sont un moyen de
fixation très fiable. Souvent le
patient refuse cette solution car cela
nécessite une petite intervention
chirurgicale qui est faite par un
chirurgien sous anesthésie locale ou
générale. Souvent le patient qui a
subi plusieurs petites interventions
se montre plus réticent à ce procédé.
C'est à nous de lui faire comprendre
que pour son quotidien c'est un
moyen confortable et facile de
manipulation
Méthodes
Entre mars et octobre 2006, une consultation
de stomatologie a été incluse dans le suivi
systématique des patients sclérodermiques
vus en consultation ou en hôpital de jour de
médecine interne et de dermatologie.
Chaque patient a fait l’objet d’un recueil de
données démographiques, cliniques et
biologiques. Le recueil comportait la mesure
de l’ouverture buccale, les tests au sucre et
de Schirmer, l’analyse de l’orthopantomogramme, ainsi qu’une évaluation du
retentissement des symp-tômes sur la
qualité de vie par échelle visuelle analogique
(EVAentre0et10).
Pour entretenir une épithèse, il suffit de la
passer à l'eau savonneuse tous les jours. Il ne
faut en aucun cas la garder la nuit pour
permettre à la peau de respirer. La durée de
vie d'une épithèse est de 1an 1/2 à 2 ans. La
façon de vivre du patient joue un rôle
prépondérant sur sa durée de vie.
Résultats
Cette étude a inclus 30 patients (87% def
emmes, âge moyen 58,6±13,6ans). La
sclérodermie systémique (cutanée limitée
n=20, diffuse n=10) évoluait depuis huit ans
en moyenne. Les manifestations buccofaciales identifiées étaient les suivantes :
atrophie
cutanée
(n=28),
rhagades
péribuccales (n=25), télangiectasies (n=21),
limitation de l’ouverture buccale (n=20),
xérostomie (n=20), xérophtalmie (n=16),
élargissement du ligament alvéolo-dentaire
(n=10), érosions osseuses (n=2), névralgie du
V3 (n=1). La xérostomie était d’avantage
perçue (EVA moyenne=3,8) que la limitation
de l’ouverture buccale (EVA moyenne=2,6). La
xérostomie, décrite comme le second
symptôme le plus gênant de la sclérodermie,
était significativement associée à la forme
cutanée limitée (p=0,045) et à la présence
d’anticorps anti-centromère (p=0,002). La
limitation de l’ouverture buccale était
corrélée à l’atteinte oesophagienne (p=0,025).
Une épithèse est prise à 100% en charge par
la sécurité sociale. Nous sommes très peu à
pratiquer ce métier. Pour suivre l'évolution
et le progrès, il ne faut pas hésiter à partir à
l'étranger. Destinée à dissimuler une
infirmité ou malformation du visage,
l’évolution de la prothèse faciale progresse.
En cours, il y a des techniques élaborées
(tentatives de cinématisation électroniques).
Ainsi la prothèse faciale ne constitue plus
« un simple cache misère ». Elle atteint au
contraire ses deux objectifs bien définis :
rétablir d’une part la morphologie de la face,
permettre d’autre part la réinsertion de ces
patients sujets jadis de répulsion, sinon de
curiosité et condamnés bien souvent à une
vie recluse.
Les manifestations bucco-faciales de
la sclérodermie systémique : étude
de 30 patients consécutifs-CL24
VINCENT C, CORRE P, MERCIER JM
Conclusion :
Chez des patients sclérodermiques vus en
consultation
de
stomatologie,
les
manifestations bucco-faciales apparaissent
fréquentes et occasionnent une gêne
fonctionnelle majeure dominée par la
limitation de l’ouverture buccale, souvent
associée à une atteinte oesophagienne. La
xérostomie est fréquente et volontiers
observée dans les formes limitées avec
anticorps anti-centromères. L’évolution des
anomalies
radiologiques
à
type
d’élargissement
du
ligament
alvéolodentaire (33% des cas) ou d’ostéolyse (7%) est
mal connue.
Nantes
Introduction
La face est une localisation fréquente de la
sclérose cutanée au cours de la sclérodermie
systémique. Les principales manifestations
stomatologiques comprennent la limitation
de l’ouverture buccale, la xérostomie,
l’atrophie cutanée, la névralgie du V3.
202
Oral health indexes in young
caucasian and non caucasian
population-CL5
ROSTAMPOUR M
chirurgical des fractures sous condyliennes
basses. Notre expérience dans la pratique de
cet abord, et son très faible taux de
complications,
nous
ont
conduit
à
l’envisager dans la chirurgie de la région du
ramus en général.
2 koryun st, 375025 Yereva – Armenia
Matériel et méthodes : 12 patients ont
bénéficié de cet abord sous-angulomandibulaire en dehors d’une indication
traumatologique. Chez onze patients, il
s’agissait de réaliser une ostéotomie sus et
retro-lingulaire dans le cadre d’un projet
orthognathique et dans un cas d’une biopsie
d’une tuméfaction osseuse du ramus.
A sample of Caucasians and non-Caucasian
were asked to describe their beliefs
regarding the causes and consequences of
dental diseases. The study population
consisted of 45 young Caucasian (average
age 20.82 years) and 38 non-Caucasian
(average age 20.97 years) living in hostels in
Armenia. All the subjects completed a selfadministered questionnaire on age, oral
hygiene
habits,
previous
dental
examinations, and quantity and length of
tobacco use. The periodontal examination
consisted of the plaque index (PI);
periodontal bleeding index (PBl); probing
depth (PD); and clinical attachment level
(CAL).
Résultats : Dans tous les cas, l’abord sousangulo-mandibulaire réalisé a permis le
geste planifié. L’exposition large de l’angle et
du ramus a facilité la préparation des
ostéotomies sus et retro-spygiennes, ainsi
que la réalisation de la biopsie. Aucune
complication n’a été mise en évidence dans
cette série, en dehors d’un cas de parésie
transitoire et totalement régressive du
rameau mentonnier du nerf facial. La rançon
cicatricielle, comme en traumatologie, a
toujours été jugée très acceptable par les
patients et l’équipe chirurgicale.
Examinations were performed according to
the World Health Organization's guidelines.
The relation among dental beliefs, behaviors
and oral health status was examined for
each ethnic group. Caucasian reported fewer
health behaviors and had poorer oral health
than non-Caucasian. Non-Caucasian knew
little about dental disease, but was
motivated to maintain their teeth by a
concern for esthetics, social acceptance and
pain. The findings indicate that important
cultural differences exist in dental
behaviors, and are related to knowledge and
motives.
Discussion : Dès qu’un geste est envisagé
dans la région du ramus mandibulaire, la
voie d’abord endo-buccale est souvent
privilégiée. Cette voie aurait l’avantage
d’éviter les séquelles cicatricielles, cependant nous pensons que le jour obtenu sur le
ramus est insuffisant pour permettre une
ostéosynthèse de qualité. En revanche les
voies d’abords cutanées permettent une
meilleure exposition pour une rançon
cicatricielle mineure. Pour chacune de ces
voies des taux variables d’atteinte du nerf
facial sont donnés dans la littérature. En ce
qui concerne la voie de Risdon, il est décrit
des atteintes de la branche marginale ou
buccale du nerf facial. Or dans la voie sousangulo-mandibulaire, la dissection de cette
branche est inutile puisque l’incision du
muscle Masséter ce fait au-dessus de ce
rameau.
LA VOIE D’ABORD SOUS-ANGULOMANDIBULAIRE :PENSONS-Y EN
DEHORS DES FRACTURES DU
CONDYLE-CL26
A. Ganeval, JC. Lutz, S. Zink, R.
Kouakou, A. Wilk, Ph. Barrière
Introduction
Parmi les voies d’abord de la mandibule, la
voie sous angulo-mandibulaire décrite par
WILK et MEYER permet le traitement
203
DISCUSSION
L’actinomycose est une infection rare, elle
est due à un bacille filamenteux, qui est un
saprophyte des cavités naturelle, il devient
pathogène quand il ya un changement de
l’immunité locale surtout au cours des
infections
stomatologiques
avec
une
hygiène buccodentaire précaire.
POSTERS
Actinomycose du maxillaire. A
propos d’une observation
MOUKRAM
M,
SLIMANI
F,
BENJELLOUN A, CHEKKOURY IDRISSI
A
CONCLUSION
L’actinomycose est une infection rare, sans
traitement,
l’évolution
se fera
vers
l’aggravation, la diffusion locorégionale et
éventuellement systémique.
20 août, CHU Ibn Rochd, Casablanca, MAROC
Carcinome du nasopharynx révélé
par une tuméfaction jugale
MOUKRAM
M,
SLIMANI
F,
A
INTRODUCTION
L’actinomycose
est
une
infection
suppurative rare, due à des bactéries
filamenteuses du genre actinomycète, son
évolution se fait sur un mode chronique
après une phase aigue, elle peut etre
localisée ou généralisée à plusieurs organes.
Son diagnostic peut ëtre difficile du fait
d’une part de la large prescription
d’antibiotiques et d’autre part des difficultés
de leur identification bactériologique. Son
pronostic est grave en l’absence de
traitement.
INTRODUCTION
Le carcinome du nasopharynx est une des
rares tumeurs épithéliales de l’enfant, il est
particulier par le rôle oncogène du virus
d’Epstein-Barr, son développement dans une
cavité profondément située sous la base du
crane lui rend son accès difficile. La stratégie
thérapeutique a été calquée sur celle de
l’adulte reposant essentiellement sur la
radiothérapie locorégionale et la chimiothérapie.
BUT DU TRAVAIL
Le but de notre travail est de rapporter un
aspect anatomopathologiques trompeur
d’actinomycose du maxillaire évoluant sous
forme d’ostéite, colligée au service de
stomatologie et chirurgie maxillo faciale.
OBSERVATION
Nous rapportons une observation d’un
patient âgé de 27 ans admis au service pour
une tuméfaction siégeant au niveau du
sillon nasogénien gauche évoluant depuis 18
mois, fistulisée au niveau du palais dur,
accompagnée d’une obstruction nasale
gauche et d’une odeur nauséabonde. Le
signe radiologique (tomodensitométrique)
trouvés : ostéolyse géographique à limite
nettes avec foyer d’ostéocondensation
osseuse et un aspect de séquestre osseux. Le
diagnostic d’ostéites a été retenu sur la
clinique et l’imagerie.
Le patient a répondu de façon transitoire
aux différents traitements médicaux, mais
sans aucune rémissions complétes. Il a été
décidé d’effectuer une exérèse de la lésion
chirurgicale dans un but diagnostic et
thérapeutique. L’étude de la pièce opératoire
a révélé une actinomycose du maxillaire.
BUT DU TRAVAIL
Le but de notre travail est de rapporter un
aspect clinique trompeur de carcinome du
nasopharynx évoluant sous forme d’une
tuméfaction jugale.
OBSERVATION
Il s’agit d’un enfant âgé de 12 ans, sans
antécédents pathologiques, a été vu en
consultation pour une tuméfaction jugale
droite d’évolution progressive en un
mois.Cette
tuméfaction
était
ferme
douloureuse a la palpation, elle mesurait
6cm, la peau en regard était saine, ainsi que
la muqueuse buccale, l’ouverture buccale est
de 24 mm, l’examen des aires ganglionnaires
montre la présence d’une adénopathie sous
angulo mandibulaire droite mesurant 2cm.
L’analyse de l’orthopantomogramme était
normale.
204
Malgré la prise des médicaments prescrits, la
douleur ne faisait que s’accentuer. Une
tomodensitométrie du massif facial a été
demandé et qui a révélé une volumineuse
masse tissulaire hétérogène du cavum avec
une importance extension locorégionale et
surtout vers la base du crâne. Le diagnostic a
été confirmé par une biopsie en montrant
un carcinome indifférencié type UCNT.
Le malade a bénéficié d’une chimiothérapie
et radiothérapie, les suites sont marquées
par la disparition de la douleur et la
diminution de la tuméfaction jugale.
En dehors des techniques classiques, mais
très coûteuses de tomographie telles que
l’IRM, le scanner X, l’échographie, la surface
3D de la peau peut être obtenue au moyen
de deux technologies principales. La « vision
active », qui consiste à projeter sur la peau
du sujet des franges ou des motifs ensuite
enregistrés au moyen d’une caméra avant
d’être analysés, et la « vision passive », qui
consiste en une pure observation à l’aide de
deux vues stéréoscopiques (stéréovision).
Parmi les technologies de stéréovision 3D, il
faut distinguer l’auto-calibration qui permet
de reconstruire des surfaces avec moins de
précision que les méthodes de calibration
absolue qui sont les seules à permettre la
quantification objective des surfaces,
volumes et variations de volumes.
DISCUSSION
Le carcinome du nasopharynx de type
indifférencié (UCNT) est une maladie
endémique, de fréquence intermédiaire dans
le pourtour méditerranéen. Hautement
fréquent en Asie du sud-est, dans les pays du
Maghreb la distribution est bimodale avec
un pic d’incidence précoce à 10-20 ans et un
second entre 40 et 60 ans. Les signes
cliniques inauguraux du carcinome du
nasopharynx de l’enfant sont similaires à
ceux de l’adulte, dominés par les
adénopathies cervicales.
Bien que plus abordable que la vision active,
qui nécessite une alimentation, un pilotage
du projecteur et une camera de réception, la
stéréo-vision 3D reste cependant plus chère
que la simple photographie numérique, à
cause de l’extrême précision requise dans la
fabrication et la calibration de ces systèmes.
CONCLUSION
Le carcinome du nasopharynx est une
tumeur relativement moins fréquente chez
l’enfant que chez l’adulte jeune, les échecs
thérapeutiques sont fréquents malgré un
traitement bien suivi. L’âge jeune constitue
un facteur de mauvais pronostic.
Le 3D LifeViz™ est un système de
stéréovision
passive
avec
calibration
absolue, spécifiquement développé pour
imager et mesurer des reliefs cutanés tels
que le visage ou les seins. Le 3D Face Shaper
est
spécifique
pour
la
simulation
d’opérations sur le visage.
Le système 3D LifeViz™ a été validé de
manière complète, avec des mesures in-vitro
ayant démontré une précision dans la
mesure de variation de volume atteignant
des 0,026cc in vitro et 0,15cc in vivo sur des
surfaces d’injection de type lèvres ou joues.
Nous avons également démontré que dans
des conditions très contrôlées, la variabilité
induite par l’expression faciale peut s’élever
jusqu’à 0,37cc en moyenne, démontrant que
la précision du système de mesure est
presque d’un ordre de grandeur supérieur à
la variabilité d’expression faciale.
Reconstruction du visage pour la
mesure et la simulation objective en
3D
JORGE C, GRANGE P, THIRION JP
1180 Rte des Dolines, Bat Athéna B, 06560
Valbonne-Sophia Antipolis
L’imagerie 3D est actuellement une
révolution dans le domaine de la peau, des
pathologies cutanées et de la chirurgie
faciale. Les buts de la 3D sont multiples et
vont de la simple photo-documentation à la
mesure quantitative, avec une qualité de
visualisation et de précision de mesure bien
supérieure à celle obtenue par de l’imagerie
2D.
205
En dehors de sa facilité d’utilisation et sa
capacité de parfaite photo-documentation
du sujet, nous présentons différentes
mesures reliées à des injections de produits
de comblement dans les lèvres ou dans les
joues. Disposant d’un outil fiable de mesure
de surface, cette technologie peut être
étendue à d’autres mesures que le volume,
comme par exemple celle des champs de
déplacement
des
différents
tissus
(traitement liftant, etc.).
Introduction:
Le statut nutritionnel du patient est
indispensable à maîtriser en chirurgie, plus
encore en maxillo-faciale; une dénutrition
altérant les suites et majorant le risque de
complication. De plus les patients sont
souvent déstabilisés après une chirurgie
endobuccale et ont du mal à prendre en
charge leur alimentation.
Une consultation de nutrition dans le
service a été réalisée depuis 15 ans sur plus
de 2000 malades.
Une évolution importante a été constatée
dans la prise en charge diététique et
nutritionnelle, tenant compte des marqueurs de la dénutrition et de la demande
des patients d'alléger les contraintes.
Un dernier aspect de cette technologie que
nous
présentons
est
la
simulation
d’opération pour le visage en 3D.
Actuellement, le module de simulation est
descriptif, il ne simule pas encore l’élasticité
des tissus en profondeur et le comportement
des différents compartiments graisseux,
mais il permet une parfaite compréhension
des effets induits sur d’autres incidences
pour un remodelage de la surface du visage,
au contraire de la simulation 2D qui peut
être
tendancieuse,
présentant
des
simulations de face et de profil parfaitement
incompatibles entre elles.
Résultats :
Un livret par pathologie a été constitué
(orthognathique, traumatisme, chirurgie
reconstructrice) et est développé dans la
présentation.
L’intérêt ou le devoir de simulation sont
actuellement sujets à débat. Il est
indiscutable que les outils de simulations
présentent le sujet tel que celui-ci aimerait
devenir et non tel qu’il deviendra. Il
convient donc de prendre soin d’éduquer le
sujet. Mais il est également incontestable
que les outils de simulation 3D offrent un
meilleur dialogue avec le patient, une
meilleure compréhension de ses besoins et
représente un outil opérationnel effectif,
puisqu’il permet de déterminer les quantités
nécessaires à l’obtention de tel ou tel effet
optimal.
Myxome du maxillaire. A propos
d’une observation
MOUKRAM
M,
SLIMANI
F,
A
INTRODUCTION
Les myxomes des maxillaires sont des
tumeurs bénignes, rare, dont l’origine serait
le mésenchyme embryonnaire du follicule
dentaire, les manifestations cliniques et
radiologiques sont variables et non
spécifiques et peuvent prêter à confusion
avec d’autre lésion, ce qui rendent leur
diagnostic souvent tardif et leur prise en
charge difficile. Bien que bénignes, ces
tumeurs
sont
localement
agressives
imposant une prise en charge appropriée.
Leur traitement est chirurgical.
Les outils de stéréo-vision 3D sont donc les
outils du futur pour les spécialistes opérant
sur le visage et soucieux d’apporter à leurs
patients un traitement à la pointe de la
technologie pour la simulation et la mesure.
La dimension nutritionnelle en
chirurgie de la face
HARDY C, SURY F, LAURE B, BONIN
GOGA B, EMERY F, GOGA D
OBSERVATION
Nous décrivons un cas de myxome trés
envahissant, découverte de manière fortuite
chez une patiente âgée de 35 ans. L’examen
clinique de la patiente a mis en évidence
une tuméfaction jugale effaçant le sillon
nasogénien gauche évoluant depuis 7 mois,
indolore, ferme à la palpation.
Service
de
chirurgie
Maxillo-faciale,
plastique de la face et stomatologie,
Département reconstruction, CHU de Tours
206
L’examen tomodensitométrique objectivait
un processus tumoral expansif du sinus
maxillaire avec large ostéolyse.
La patiente a bénéficié d’une exérèse large
par voie endo-buccale vestibulaire supérieur
avec conservation de l’arcade supérieur et
de l’étanchéité palatine. L’examen de la
pièce opératoire a retenu le diagnostic de
myxome du maxillaire, les suites opératoires
étaient simples.
Un accès externe a été utilisé pour le
premier patient, un approche endo-buccale
pour le deuxième. Des implants endo-osseux
ont été placés immédiatement dans un cas
et dans un second temps dans l'autre
patient.
DISCUSSION
Les myxomes des maxillaires sont des
tumeurs bénignes rares dont la pathogénie
reste indéterminée, leur diagnostic est basé
sur des arguments cliniques, radiologiques
et surtout histologiques. Ces tumeurs sont
localement
agressives,
entrainant
d’importances déformations faciales et de
retentissements dentaires.
Résultats et discussion
L'ostéonécrose de la mâchoire est un défi de
traitement et différentes approches ont été
proposées.
Dans
les
deux
patients,
l'utilisation d'un lambeau libre du péroné
pour la reconstruction de la mandibule a été
une bonne stratégie. Les patients sont
maintenant exempts de la maladie et les
résultats esthétiques sont optimaux. Avec la
mise en place d'implants dentaires endoosseux, nous avons obtenu un excellent
résultat
fonctionnel,
avec
pas
de
complications
CONCLUSION
Le myxome du maxillaire est une tumeur
bénigne,
rare,
de
croissance
lente,
localement agressive, du fait de son fort
potentiel de récidive doit être traité
primitivement de façon radicale.
Les fracture crânio-orbitaire
BRIKI S, HABLANI H, CHAMLI H,
MALLEK M, MAALEJ M, DHOUIB M,
KARRAY F, ABDELMOULA M
Service de Chirurgie Plastique et MaxilloFaciale, CHU Habib Bourghiba, SFAX, Tunisie
Le lambeau libre du péroné après
resection mandibulaire, dans le
traitement de l’ostéonécrose induite
par les biphosphanates
FERRI A, FERRARI S, BIANCHI B,
COPELLI C, SESENNA E
Introduction :
Les fractures crânio-orbitaires sont des
fractures qui intéressent la paroi et le rebord
supérieurs de l’orbite et la voute crânienne.
Elles s’inscrivent généralement dans un
tableau de traumatologie crânio-faciale,
mettant en jeu le pronostic vital.
Du fait de leur complexité thérapeutique,
elles impliquent une prise en charge
multidisciplinaire.
Le but de cette étude est de faire le point sur
les
caractéristiques
épidémiologiques,
cliniques, radiologiques, thérapeutiques et
évolutives de cette pathologie traumatique
dans le Sud tunisien.
PARMA, Italie
Introduction
Les bisphosphonates sont une classe de
médicaments
avec
différents
usages.
Surtout, ils sont utilisés pour traiter les
métastases osseuses, le myélome multiple, la
maladie de Paget et l'ostéoporose. Toutefois,
l'utilisation des bisphosphonates peut
conduire à l'ostéonécrose de la mâchoire.
Nous présentons ici notre expérience sur le
traitement de cette maladie dans deux cas.
Matériels et Méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective de cas de
fracture crânio-orbitaires colligés au service
de chirurgie maxillo-faciale et esthétique de
la face CHU Habib Bourguiba Sfax entre
janvier 1998 et decembre 2008.
Nous décrivons deux patients qui ont subi
une reconstruction chirurgicale de la
mandibule avec un lambeau libre du péroné
après résection totale, réalisée pour traiter
un'ostéonécrose induite par l'utilisation des
bisphosphonates par voie intraveineuse.
Résultats :
On a enregistré durant cette période 34 cas
de fracture crânio orbitaire dont 19 cas sont
associés à d’autres fractures du massif facial.
207
Notre série a comporté 26 hommes et 8
femmes avec un âge moyen de 25,94 ans. Les
accidents de la voie publique ont représenté
l’étiologie la plus fréquente, soit 72%.
La majorité de nos patients sont accueillis au
départ au service de neurochirurgie, ou une
urgence vitale a été éliminée (8 cas
d’hématomes
extraduraux
et
5
cas
d’embarrures frontale), 5 autres cas sont
opérés en urgence pour une plaie du globe
oculaire.
La symptomatologie clinique était variable
(signes neurologiques, ophtalmologiques et
morphologiques). On a enregistré un seul cas
de syndrome de section de nerf otique et un
autre de syndrome de la fente sphénoïdale.
Un examen ophtalmologique spécialisé a été
réalisé pour tous nos patients. Notre bilan
radiologique a comporté systématiquement
un examen tomodensitométrique cérébral et
du massif facial.
L’indication thérapeutique a été discutée cas
par cas. L’appel à une équipe mixte
neurochirurgicale et maxillo-faciale a été
noté dans 18 cas.
Ces fractures ont été abordées par la voie bicoronale dans 22 cas. Le traitement a
consisté à une réduction et une contention
des foyers de fracture (fils d’aciers,
ostéosynthèse par des mini-plaques vissés).
La réparation du toit de l’orbite et du rebord
orbitaire supérieure était réalisée par une
greffe pariétal dans 9 cas.
L’évolution a été jugé favorable dans 27 cas.
Les auteurs décrivent leur expérience avec le
lambeau sous-mental pour la reconstruction
des défauts de la tête et du cou suivants la
chirurgie oncologique, au cours des 7
dernières années.
L'utilisation de ce lambeau est décrite dans
24 patients, avec un âge moyenne de 67 ans,
nécessitant une reconstruction du visage ou
de la cavitè buccale.
Résultats
La reconstruction de défauts avec un lambau
sous mental a réussi dans tous les patients.
Les complications rencontrées ont été la
paralysie temporaire de la branche
inférieure du nerf facial dans un cas et une
fistule oro-cutanée dans un autre patient.
Dans tous les cas, le site donateur a été
fermé par suture directe.
Discussion
Le lambeau sous-mental est un bon choix
dans la reconstruction de la tête et du cou à
cause de sa couleur et de l'applicabilité, de la
polyvalence, et de la faible morbidité.
Lésions des maxillaires de l’enfant :
analyse clinique, radiologique et
anatomo-pathologique d’une série
de 70 cas
KADLUB N(1), BELLE MBOU V(2),
TAMARA K(3), VAZQUEZ MP(1), DUCOU
LEPOINTE H (3), RUHIN B (1),
COULOMB A(2) PICARD A(3),
Discussion :
Les fractures crânio-orbitaires peuvent
mettre en jeu le pronostic vital. Elles
exposent à des multiples conséquences :
neurologiques,
ophtalmologiques
et
morphologiques. De ce fait, une prise en
charge multidisciplinaire précoce est
nécessaire pour garantir une guérison sans
séquelle.
(1 Chirurgie maxillo-faciale et plastique, (2)
Anatomie et Cytologie Pathologiques, (3)
Radiologie, Groupe Hospitalier Armand
Trousseau La Roche-Guyon, université Pierre
&Marie Curie, Paris CEDEX 12
Le lambeau sous-mental dans la
reconstruction des défauts de la tête
et du cou
COPELLI C, FERRARI S, BIANCHI B,
FERRI A, SESENNA E
L’objectif de cette étude rétrospective est de
décrire les aspects anatomo-cliniques des
tumeurs des maxillaires de l’enfant dans une
cohorte de 95 enfants (41 filles et 55 garçons),
âgés de 5 semaines à 18 ans (moyenne : 10.2
ans), suivis à l’hôpital A Trousseau entre 1999
et 2009.
PARMA, Italie
Introduction
208
Localisation rare d’un cas d’ostéome
périphérique
LUPI SM*, RIZZO S**.
Les lésions sont classées en 2 groupes : les
lésions non odontogènes (n=51) comprenant
les
tumeurs
(n=21)
et
les
lésions
pseudotumorales (n=30) et les lésions
odontogènes (n=44) comprenant les tumeurs
(n=18), les kystes (n=7) et les lésions
inflammatoires d’origine dentaire (n=19).
* École de Spécialisation en Chirurgie
Buccale - Université de Milan, Italie.
** Professeur de Chirurgie Spéciale
Stomatologique. Département de Disciplines
Stomatologiques ‘S.Palazzi’. Université de
Pavie, Italie.
Les tumeurs non odontogènes représentent
53.6% de l’ensemble des tumeurs des
maxillaires. Elles sont le plus souvent
bénignes (88.2), plus rarement malignes
(11,8%). Les
tumeurs malignes sont
représentées
par
l’ostéosarcome
conventionnel (n=2), le lymphome de Burkitt
(n=3) et le sarcome d’Ewing (n=1). Les
tumeurs bénignes sont représentées par le
granulome éosinophile (n=4), le fibrome
desmoïde (n=3), le fibrome ossifiant juvénile
(n=2), le fibrome cémentiforme (n=2), la
tumeur mélanotique neuroectodermique
(n=2), l’hémangiome congénital (n=2). Les
lésions pseudotumorales sont représentées
par la dysplasie fibreuse (n= 10, dont 2 cas
familiaux), le kyste anévrysmal (n=6), le kyste
osseux simple (n=6), le granulome central à
cellules géantes (n=4), le fibrome (n=3) et la
malformation artério-veineuse (n=1).
INTRODUCTION:
L’ostéome
est
une
lésion
bénigne
caractérisée par la prolifération de l'os
spongieux ou compact. La situation
anatomique est divisée en centrale,
périphérique ou extra-osseuse. La centrale
résulte de l'endoste, la périphérique du
périoste pendant que la extra-osseux dérive
à partir du tissu mou d'un muscle.
L’ostéome
périphérique
est
localisé
principalement dans le sinus frontal,
ethmoïdal et maxillaire, alors qu'il est rare
dans les os maxillaires. Dans cette zone
l’ostéome est la lésion la plus fréquente
parmi ceux qui forment les tissus durs.
L’ostéome périphérique peut être distingué
de l’exostose cliniquement mais non
histologiquement. Ils existent trois aspects
histologiques : compact, spongieux et mixte.
Le traitement consiste en l'ablation
chirurgicale complète de la base où il est
inséré dans l’os cortical.
La récidive après l'exérèse chirurgicale est
extrêmement rare et il y n’a pas des rapports
dans la littérature de la transformation
maligne.
L'étiologie de l’ostéome périphérique n'est
pas claire et il a trois théories: celle du
développement, la néoplasique et la réactive.
La théorie la plus plausible semble celle
réactive également pour l'observation, dans
certains cas, des événements traumatiques,
avant la formation de la lésion.
Les tumeurs odontogènes (18.9%), toutes
bénignes, sont dominées par l’odontome
(n=7), la tumeur odontogène kératokystique
(n=5), l’améloblastome (n=3), la tumeur
adénomatoïde odontogène (n=1) et le
fibrome améloblastique (n=1), le myxome
odontogène (n=1). Les kystes odontogènes
sont représentés par les kystes dentigères
(n=7). Les lésions inflammatoires d’origine
dentaire sont représentées par les kystes
radiculo-dentaires (n=10), les granulomes
apicaux (n= 3) et les ostéites d’origine
dentaire (n=6).
Il existe un spectre très large de lésions
tumorales
et
pseudotumorales
des
maxillaires chez l’enfant et la distinction
entre les deux processus est souvent
difficile.
Leur
caractérisation
précise
permettra de progresser dans la prise en
charge des enfants mais aussi dans la
compréhension
des
mécanismes
moléculaires
impliqués
dans
leur
développement.
OBSERVATION:
Un homme de 25 ans a été présenté au
service de chirurgie buccale à l'Université de
Pavie pour un gonflement asymptomatique
dans le domaine rétro-commissural droit. La
lésion est localisée dans le corps de la
mâchoire, vestibulaire, 8 mm distalement du
foramen mandibulaire sur la droite, audessus de la ligne oblique externe. Le
diamètre maximum de la lésion était de 2
cm, alors que la base mesure 1,6 cm.
209
HASNI W, BENSLAMA L, ZAGHBANI A,
SOUID
K,
BEN
YOUSSEF
S,
BACCOUCHE C
La lésion, qui apparaît a l'age du 17 ans, a
montré une lente augmentation progressive
jusqu'à créer une déformation visible dans la
zone retro commissurale qui avait alarmé le
patient. Il n'y a pas de douleur ou de blessure
de la peau péri-orale ou de muqueuse
buccale. L'ouverture de la bouche était
normale, sans écarts. Compte tenu de la
proximité du foramen mandibulaire un X-ray
TC était nécessaire. L'aspect radiographique
est typique pediculé de champignon, avec
une petite base qui est en expansion, et ne
présentait pas de relations avec les voisins,
avec le canal mandibulaire et le foramen
mandibulaire. Il a opté pour un traitement
chirurgical. Le patient a des analyses de
sang, ECG et radio pulmonaire normal. Pour
des raisons esthétiques, l'accès a eté intrabuccal.Le patient a été mis sous amoxicilline
+ ac. clavulanique (1 g toutes les 12 heures
pendant 4 jours), kétorolac si besoin (au
maximum trois comprimés par jour) et les
règles
de
l'hygiène
bucco-dentaire
minutieuse. Il n'y a pas eu de complications
pendant le processus de guérison. L'examen
histologique a montré des images d'os et
spongieux. Le suivi post-opératoire prévu
sera un contrôle clinique et radiologique par
an.
CHU Farhat Hached, Service de médecine
dentaire, Unité de Médecine et chirurgie
Buccales, Rue Ibn El Jazzar, 4000 SOUSSE,
TUNISIE
Introduction
La maladie des griffes du chat est une
infection due à Bartonella henselae. C'est
l'une des principales causes d'adénopathies
chroniques bénignes de l'enfant ou l'adulte
jeune. La localisation habituelle est au
niveau des membres.
Observation
Une patiente âgée de 36 ans a consulté pour
une
tuméfaction
parotidienne
préauriculaire gauche évoquant une tumeur
mixte.
L'anamnèse
et
les
examens
complémentaires (échographie, IRM, cytoponctions, sérologies à B. henseleae) ont
permis d'établir le diagnostic d'une maladie
des griffures de chat. Un traitement par
Doxycilline pendant 15 jours a été efficace.
Discussion
La localisation parotidienne de la maladie
des griffures de chat est exceptionnelle.
Devant une tuméfaction parotidienne, la
distinction entre une tumeur et une
adénopathie
n'est
pas
aisée.
La
multiplication des examens complémentaires peut être discutée avec une indication
chirurgicale plus rapide mais parfois
inappropriée. Le diagnostic est d'autant
moins facile que certaines sérologies
spécifiques, comme celle de B. Henseleae
sont tardives.
DISCUSSION:
L'examen histologique a confirmé l'hypothèse d’ostéome périphérique de la
mâchoire.
Pour cette maladie, le site le plus fréquent
dans la région buccale est l'angle de la
mâchoire et le bord inférieur du corps, mais
dans ce cas, la lésion est située dans la zone
molaire inférieure, après le foramen
mandibulaire, sur la ligne oblique externe.
Cette situation inhabituelle n'a pas été
rapportée dans la littérature. L'utilisation
d'une DENTAL-TC avec 3-D reconstruction a
permis une meilleure résolution, avec une
plus grande précision de localisation,
montrant une nette séparation de la chaîne
mandibulaire. Histologiquement la présence
des images d’os compact et spongieux
configure alors le cadre de l’ostéome mixte.
Malgré le détachement d'un ostéome
périphérique qui n'est pas obligatoire, dans
ce cas-ci l'indication chirurgicale a été
donnée par la croissance continue qui a
entrainé lieu à une évidente asymétrie du
visage.
Histopathological and
Histomorphometric Investigation of
The Effects of Cryosurgery,
Electrosurgery and Scalpel on
Wound Healing in Normal And
Diabetic Rats
ÇANKAL DILEK A, TURGAY H, BENAY
Y, CEM D
Gazi University, Faculty of Dentistry, Emek 6
TURKEY
Localisation parotidienne d'une
maladie des griffures du chat
210
Normal wound healing involves the phases
of
inflammation,
proliferation,
and
maturation and remodeling. Wound healing
in diabetic patients is frequently slow and is
complicated by a higher rate of wound
infection than in healthy patients.
Reconstruction mandibulaire par
lambeau du péroné dans
l’améloblastome géant
MEZIANE M, EABDENBITSEN A,
BOULAADAS M, HAJJI F, DIB N,
ESSAKALLI L, KZADRI M
Although the exact mechanism of the
relation between NO and wound healing
remains unclear, it is known that NO plays
part in wound healing. VEGF is the primary
growth factor
of
angiogenesis
and
vasculogenesis that plays role in tissue
growth and organ repair.
Service d’ORL et de chirurgie maxillo-faciale,
Rabat, Maroc
INTRODUCTION
L’améloblastome
est
une
tumeur
odontogénique bénigne caractérisée par son
agressivité locale et son taux de récidive. Les
améloblastomes négligés peuvent atteindre
des dimensions considérables prenant toute
la mandibule. Nous présentons un cas
d’améloblastome géant ayant bénéficié
d’une
reconstruction
immédiate
par
lambeau libre du fibula.
It is known that fast healing process is
important in intraoral injuries during oral
surgical procedures. Several alternatives
have been proposed in order to prevent
bleeding problems originating from the use
of classic scalpel during surgical procedures
in oral region, which is rich in vessels.
Electrocautery, which leads to tissue
breakdown by transforming electric energy
into heat energy, has long been used in
dentistry as it enables rapid hemostasis and
dissection. Cryosurgery, brings about direct
mechanical injury in the cells by means of
intracelluler and extracelluler sudden ice
formation.
OBSERVATION
Patient de 45 ans, adressé pour énorme
tuméfaction déformant l’étage inferieur de
la face avec retentissement fonctionnel,
nutritionnel et psychologique. L’examen
trouve une très grosse tuméfaction
endobuccale qui éverse la lèvre inferieure et
responsable d’une innoclusion labiale et
d’une incontinence salivaire. L’imagerie était
en faveur d’une gigantesque tumeur
mandibulaire ostéolytique prenant tout le
ramus avec extension aux parties molles
adjacentes. Le traitement a consisté en une
résection
mandibulaire
interruptrice
emportant toute la tumeur et les parties
molles
atteintes.
Une
reconstruction
immédiate par lambeau libre du péroné a été
réalisée. L’anatomopathologie était en
faveur d’un améloblastome multifolleculaire.
Les suites étaient simples un contrôle à 1an
était satisfaisant.
In the present study, tissue sample, obtained
from the wounds of rats on the dorsum of
tongue
formed
by
cryosurgery,
electrosurgery and normal scalpel were
compared
using
histopathological,
histomorphometric
and
immunohistochemical methods for the
investigation of the expression levels of
iNOS and VEGF.
Complete healing occured most rapidly in
surgical procedures carried out with scalpel
in healthy and diabetic groups but this was
also seen to be the technique that caused
bleeding most. In the first week of the
healing period, iNOS and VEGF expression
was higher in healthy group compared to
diabetic group. However, in the end of the
study, iNOS and VEGF levels decreased in the
healthy group while iNOS levels decreased
in diabetic group with no significant
difference in VEGF levels.
DISCUSSION
L’améloblastome est une tumeur bénigne,
mais son agressivité locale justifie un
traitement radical dès la première prise en
charge. La reconstruction immédiate par
lambeau du péroné a l’avantage de diminuer
le nombre d’intervention, d’assurer un
résultat esthétique et fonctionnel acceptable
et permet une réhabilitation prothétique
précoce.
In conclusion, this study demonstrated that
NO and VEGF are molecules that may play an
important role in the early phase of wound
healing.
211
Ostéonécrose de maxillaires sous
bisphosphonates
DIB N, JABRI MH, NAZIH N,
BOULAADAS M, ESSAKALI L, KZADRI M
Tumeurs
brunes
maxillomandibulaires révélant un adénome
parathyroidien
MEZIANE
M,
BENHAMMOU
A,
BOULAADAS M, EABDENBITSEN A,
NAZIH N, ESSAKALI L, KZADRI M
Service d’ORL et chirurgie maxillo-faciale,
Hôpital des spécialités RABAT/MAROC
Service d’ORL et chirurgie maxillo-faciale,
Rabat, Maroc
Introduction
Les bisphosphonates possèdent une action
anti-tumorale et anti-résorption osseuse
leurs conférant une utilité dans le
traitement des affections ostéolytiques
bénignes et malignes. Leur bénéfice-risque
doit être mûrement réfléchi en raison de
complications
graves
telle
que
l’ostéonécrose aseptique des maxillaires
qu’on va exposé à travers un cas clinique et
une revue de littérature.
Introduction
A travers une nouvelle observation de
tumeurs brunes des maxillaires révélant un
adénome parathyroïdien, et à l’aide d’une
revue de la littérature, les auteurs se
proposent de faire le point sur ce mode de
révélation rare de l’hyperparathyroïdie
primaire.
Observation
Jeune patiente de 23 ans ayant consulté pour
une tumeur récidivante du maxillaire
supérieur,
dont
l’examen
anatomopathologique était en faveur d’un granulome
de réparation à cellules géantes. L’examen
clinique
mettait
en
évidence
une
tuméfaction de consistance osseuse en
regard de l’os zygomatique, et une
tuméfaction gingivale au niveau de la région
symphysaire. Le bilan radiologique a
retrouvé 2 lésions ostéolytiques, maxillaire
et mandibulaire. Le bilan phosphocalcique
était perturbé, et le taux de parathormone
était élevé. Le bilan étiologique a consisté en
une IRM cervicale qui a permis de mettre en
évidence une masse en arrière de la
thyroïde,
évoquant
un
adénome
parathyroïdien. Le diagnostic a été confirmé
à l’exploration chirurgicale, et l’évolution
après exérèse de la masse était marquée par
une chute rapide de la calcémie et une
régression des lésions osseuses.
Observation
Patient âgé de 66 ans, suivi pour myélome
multiple stade IIIa, ayant reçu une
radiothérapie lombaire, chimiothérapie,
corticothérapie et des cures mensuelles des
amino-bisphosphonates. Il a consulté pour
des douleurs et un retard de cicatrisation
après extraction dentaire. L’examen clinique
a révélé la présence d’une dénudation
osseuse maxillo-mandibulaire surinfectée au
niveau de la région postérieure droite
fistulisée. Le bilan radiographique a révèlé
une fracture pathologique mandibulaire
droite avec perte de substance osseuse.
L’examen anatomopathologique a montré
une nécrose osseuse associée à une
actinomycose. Il a bénéficié de trois
curetages et d’une antibiothérapie, sans
nette
amélioration.
L’oxygénothérapie
hyperbare a permis une légère amélioration
clinique. Le patient est décédé, dans les
suites d’une atteinte pulmonaire sévère en
rapport avec le myélome multiple.
Discussion
Les tumeurs brunes constituent un mode de
révélation rare de l’hyperparathyroïdie
primaire, et leur localisation au niveau des
maxillaires est exceptionnelle. Le diagnostic
repose sur le dosage de la parathormone et
l’imagerie se devra de rechercher l’étiologie.
Le traitement repose sur la prise en charge
étiologique, à savoir l’exérèse de l’adénome
parathyroïdien.
Discussion
Les bisphosphonates sont couramment
utilisés dans le traitement d’affections
ostéolytiques bénignes ou malignes, ils ont
des effets bénéfiques significatifs en
réduisant la morbidité de ces affections.
Depuis Marx en 2003, de nombreux auteurs
ont alerté sur la survenue d’ostéonécrose des
maxillaires, surtout avec les amino
bisphosphonates, en particulier par voie
intraveineuse.
L’évolution
de
cette
ostéonécrose est désespérante, il n’existe pas
de traitement codifié ayant montré son
efficacité. La meilleure prise en charge reste
la prévention.
212
A propos d’une luxation bilatérale
d’ATM suite à une agression par
ours
BORGNAT F, SEGUIN P, MURCIER G,
CARLOT B, CAQUANT L
Il a donc été nécessaire d’effectuer une
adhésiolyse et une réduction du condyle
dans sa glène temporale. Le condyle gauche
se trouvait dans la fosse infra-temporale. Il a
également été possible de le réduire par
manœuvres externes.
Après la bonne réduction bilatérale
condylienne, l’articulé dentaire étant
satisfaisant, le patient a été bloqué, en postopératoire, sur 4 vis IMF®.
Un parage plus débridement oculo-palpébral
a été réalisé lors du dernier temps
chirurgical.
Hôpital Nord, Service de chirurgie maxillofaciale, 42055 St Etienne
Introduction
Nous rapportons le cas d’un patient de 21
ans, victime d’une luxation bilatérale d’ATM,
vu lors d’une mission humanitaire au Laos.
C’est durant une chasse dans la jungle que le
patient a été agressé par un ours et a reçu un
coup de patte au niveau de l’hémiface droite.
Ce patient a mis 15 jours pour sortir de la
jungle par ses propres moyens et n’a
bénéficié de soins médicaux que deux mois
après le traumatisme.
Les suites post-opératoires ont été simples
avec un contrôle radiologique qui a
confirmé la bonne position des ATM. Le
patient a été débloqué au cinquième jour et
la rééducation des ATM a été débutée
précocement.
Conclusion
Les luxations complexes d’ATM, d’une telle
amplitude, sans fracture mandibulaire
associée sont rares. Il est également très rare,
dans nos régions, de prendre en charge ce
genre de traumatisme aussi tardivement. La
complexité de cette luxation d’ATM et sa
prise en
charge tardive
expliquent
l’indication de réduction sanglante. Les
indications de réduction chirurgicale restent
exceptionnelles, dans nos régions, pour cette
pathologie.
Observation
L’examen clinique, à deux mois de
l’agression, avait révélé un délabrement
oculo-palpébral droit important avec plaie
oculaire. L’examen endo-buccal mettait en
évidence un trouble de l’articulé dentaire à
type de béance antérieure et de latéromandibulie droite irréductibles. Aucune
fracture alvéolo-dentaire, ni de plaie intrabuccale n’avaient été mises en évidence.
Un bilan radiologique, par radios simples,
n’avait montré aucune fracture maxillofaciale et avait confirmé une luxation
temporo-mandibulaire bilatérale complexe :
le condyle droit se trouvant en arrière de
l’apophyse fronto-malaire en contact de l’os
zygomatique tandis que le condyle gauche
restait difficile à localiser. L’imagerie par
TDM était impossible.
Carcinomes épidermoïdes de la
cavité orale liés à HPV : facteurs de
risques infectieux, risque
professionnel
GUILLET J, PHULPIN B, DOLIVET G
CHR Bel Air, 1, rue du Friscaty, 57100
Thionville
Le projet thérapeutique, sous anesthésie
générale, consistait d’abord en une tentative
de réduction par manœuvres externes.
Devant l’échec de cette réduction, un abord
bilatéral
d’articulation
temporomandibulaire
prétragien,
de
type
Dufourmentel, a été réalisé.
Introduction
Le cancer d’origine infectieuse le plus
répandu est sans conteste le cancer du col
de l’utérus, puisqu’il est dans plus de 95% des
cas lié au Papillomavirus humain (HPV).
Cependant, le contexte particulier que
représente un centre anti-cancéreux nous a
permis de mettre en évidence l’existence
d’une relation non fortuite entre cancer du
col utérin et cancer de la cavité orale.
L’exposition du condyle droit a précisé sa
position en avant et en dehors de l’arcade
zygomatique, en arrière de l’apophyse
fronto-malaire. Cette exposition a montré un
début de fibrose du condyle sur l’arcade
zygomatique.
213
Les effets tératogènes du tabac sur
les structures oro-faciales des souris
SOUID K, BEN YOUSSEF S, HASNI W,
BEN ROMDHANE MZ, ZAGHBANI A,
BACCOUCHE C.
Observation
Entre 1980 et 2006, nous avons relevé au
Centre Alexis Vautrin une série de patientes
présentant une double localisation tumorale:
l’une au niveau du col utérin, l’autre au
niveau des voies aéro-digestives supérieures
(VADS). Il semblerait que la seconde
localisation soit une néoplasie indépendante
également liée à HPV, et non une métastase
du cancer primitif.
Nous nous sommes penchés sur 16 cas, pour
lesquels le cancer génital est lié à HPV, et
nous recherchons son implication dans la
tumeur localisée au niveau des VADS.
Hopital universitaire Farhat Hached, Rue Ibn
El Jazzarmm 4000 SOUSSE – TUNISE
Introduction
L’effet tératogène du tabac a fait le propos
de
plusieurs
études
expérimentales
aboutissant à des résultats, modestes et peu
concluants. On parle de plus en plus d’une
association significativement positive entre
l’exposition au tabac et le risque de fentes
orales. C’est dans ce cadre que s’inscrit notre
travail qui a pour objectif d’étudier le rôle du
tabac dans la genèse des malformations
maxillo-faciales.
Discussion
Plusieurs études indiquent que l’infection
orale par HPV est sexuellement transmise.
Cette
hypothèse
est
renforcée
par
l’augmentation du nombre de carcinomes de
la tête et du cou observés chez des patients
ne présentant pas les facteurs de risque
habituels pour ce type de pathologie (tabac,
alcool). Les connaissances actuelles font état
de l’implication d’HPV 16 dans le
développement des cancers du col de
l’utérus, mais il s’avère que ce même
génotype est retrouvé dans 90% des
carcinomes épidermoïdes oraux liés à HPV.
Nous nous proposons de réaliser une étude
sur les maxillaires et la face des embryons de
33 souris gestantes exposées aux différentes
phases du tabac durant toute leur période de
gestation (20-21 jours) ; par ingestion : les
feuilles du tabac (phase particulaire) sont
dissoutes dans l’eau et mélangées à
l’alimentation ; par inhalation de la fumée
du tabac (phase gazeuse) de façon aléatoire.
Au 20ème jour de la gestation, les fœtus,
récupérés après dissection des souris, ont
été fixés dans le formol et transmis au
service d’anatomie pathologique. Nous
avons réalisé des coupes transversales au
niveau de la mâchoire supérieure des 33
fœtus exposés et de 8 fœtus non exposés pris
comme témoins et une comparaison à
l’échelle microscopique a été effectuée.
L’évolution des moeurs au cours du siècle
dernier explique en partie la colonisation du
tractus aéro-digestif par HPV. Par ailleurs,
une transmission directe par le contact
bouche à bouche ne peut être exclue, de
même qu’une contamination oro-génitale
manuportée. Des particules virales d’HPV ont
été retrouvées dans certains cas in utéro, ce
qui indique un passage transplacentaire,
dépendant de la charge virale maternelle. On
ne peut donc pas négliger un risque de
contamination intra-familiale.
Résultats
La fréquence des malformations a été de
l’ordre de 48% soit 16 fœtus sur les 33
exposés, tandis qu’aucune malformation n’a
été détectée au sein du groupe témoin. On a
noté : 8 bourgeons dentaires dysplasiques, 2
bourgeons dentaires hypoplasiques, 3 kystes
folliculaires, 4 fentes labio-palatines, 2
langues bifides et 1 accolement de la langue
au plancher buccal. 4 fœtus ont présenté 2
malformations à la fois
Dans ce contexte, il nous semble nécessaire
de mettre en exergue un risque pour
certains professionnels de santé, puisque
des particules virales sont détectées dans la
salive ainsi que dans les vaporisations
disséminées par les lasers. Il est donc capital
de connaître parfaitement les antécédents
des patients que nous traitons afin de
prendre, le cas échéant, les précautions
nécessaires. Nous soulevons également la
question d’une vaccination préventive,
contre les HPV à haut risque, des
professionnels les plus exposés tels que les
gynécologues,
les
stomatologues,
les
chirurgiens dentistes, les ORL ou les
chirurgiens maxillo-faciaux.
214
Les malformations qui touchent le fœtus
humain sont très fréquentes et sont de loin
plus fréquentes que celle touchant les
animaux d’expérimentation. La revue de la
littérature ne rapporte pas de relation entre
tabac et malformations maxillo-faciales
autres que les fentes orales. Cependant notre
travail a révélé l’apparition de plusieurs
autres malformations. Ces malformations
surviennent le plus souvent pendant la
période fœtale. Les résultats de notre étude
ont soulevé plusieurs questions en
l’occurrence :
peut-on
extrapoler
ces
résultats à la race humaine ? Quels
composants du tabac qui sont à l’origine de
ces malformations.
L’imagerie est un examen de fort intérêt
pour le diagnostic qui repose sur l’examen
anatomopathologique.
La symptomatologie clinique, les aspects
radiologiques
et
les
modalités
thérapeutiques du fibrosarcome de l’os
zygomatique sont discutés.
De l’amputation à la reconstruction
d’un fibrosarcome orbito
zygomatique
MANSOURI-HATTAB N, BOUIHI M,
HIROUAL A, BOUAICHI A, AYACHE A*,
FIKRY T*.
La leucoplasie verruqueuse
proliférative labiale inférieure à
propos d’un cas
MANSOURI HATTAB M, LAHMITI S,
BOUAICHI A, EL BOUIHI M, FIKRY T*
Conclusion
Le fibrosarcome de l’os zygomatique est une
tumeur maligne rare de diagnostic
déroutant ou seule l’imagerie permet de
dicter la conduite à tenir le cas de notre
observation. Il relève d’un traitement
chirurgical exclusif, large et agressif seul
garant de la guérison.
Unité
de
chirurgie
Maxillo
faciale
stomatologie
Unité
de
chirurgie
Maxillo
faciale
stomatologie
Introduction
Le fibrosarcome de l’os zygomatique est une
tumeur maligne, extrêmement rare qui
touche l’adulte jeune.
La leucoplasie verruqueuse proliférative est
un état précancereux caractérisé par une
multitude de papillomes muqueux qui
affectent la cavité buccale. La localisation
labiale est extrêmement rare. Nous
rapportons une observation de localisation
labiale inférieure mimant un cancer de la
lèvre et ayant bénéficié d’un vermillectomie
chirurgicale.
Observation
Les auteurs rapportent le cas d’un
fibrosarcome de l’os zygomatique droit chez
une patiente de 30 ans, pris en charge depuis
le mois de mai 2OO4, révélé par une
tuméfaction de la pommette droite. La TDM
a révélé un processus lytique du corps de l’os
zygomatique. Le traitement chirurgical a
consisté en une amputation de l'os
zygomatique avec reconstruction immédiate
par greffon d’origine costale.
Observation
Il s’agit d’un patient de 50 ans, qui s’est
présenté avec une lésion ulcéro végétante
très déroutante. La biopsie a permis
d’écarter le diagnostic de malignité et de
poser
le
diagnostic
de
leucoplasie
verruqueuse proliférative. Le traitement
chirurgical a consisté en une vermillectomie
et une reconstruction immédiate.
Résultat
5 ans après l’intervention, l’examen clinique
et l’imagerie n’ont pas montré de récidive ni
de métastase avec un résultat morphologique stable et acceptable.
Discussion
La leucoplasie verruqueuse proliférative est
un état précancéreux de la muqueuse
buccopharyngée ayant un caractère évolutif
à malignité locale.
Discussion
C’est une tumeur agressive, peu expressive
sur le plan clinique et qui se révèle par des
signes
d’expansion
faciale
ou
de
compression neurosensorielle.
215
La résection de la lésion reste le traitement
de choix. Cette résection peut être réalisé
chirurgicalement permettant ainsi l’étude
histopathologique ou par laser CO2.
Nous avons ensuite mené une recherche
systématique sur une série de 40 nerfs
mylohyoïdiens. Le nerf a été disséqué de son
origine du nerf alvéolaire inférieur, à l’aide
de système optique grossissant, à ses
branches
terminales.
L’existence
de
connexions avec d’autres nerfs a été
systématiquement
recherchée.
4
prélèvements ont fait l’objet d’une étude
histologique.
Conclusion
La leucoplasie verruqueuse proliférative
relève habituellement d’un traitement
chirurgical simple quand les lésions sont
vues à un stade précoce, mais doit relever
d’un traitement plus agressif le cas de notre
observation ou seule la vermillectomie élargie reste le traitement univoque.
Résultats
6 nerfs mylohyoïdiens présentaient des
connexions avec le nerf lingual homolatéral
dont une anastomose bilatérale. Le nerf
mylohyoïdien décrivait une courbe à
concavité supérieure située au-dessus de la
courbe décrite par le nerf lingual dans la
région
submandibulaire.
Le
rameau
anastomotique avait un diamètre supérieur
ou égal à celui du nerf mylohyoïdien. Ce
rameau se détachait au bord postérieur du
muscle hyoglosse.
Entre le nerf mylohyoïdien et le nerf
alvéolaire inférieur par l’intermédiaire du
nerf mentonnier, dans 3 dissections des
anastomoses ont été observées. La nature
nerveuse de ces connexions a été confirmée
par l’histologie.
Etude anatomique des anastomses
du nerf mylo-hyoïdien avec le nerf
lingual et avec le nerf mentonnier :
intérêts en chirurgie
TOURE G
Introduction
Le nerf mylohyoïdien est un nerf de petit
calibre, méconnu et sous-estimé en
chirurgie. Ce nerf est issu du nerf alvéolaire
inférieur avant son entrée dans le foramen
mandibulaire, puis il chemine dans un sillon
osseux (sulcus mylohyoideus), situé à la face
médiale de la mandibule, en arrière de la
ligne oblique interne (linea mylohyoidea) et
fournit de nombreux rameaux destinés à
l’innervation
motrice
du
muscle
mylohyoïdien et du ventre antérieur du
muscle digastrique. L’existence d’anastomose entre le nerf mylohyoïdien et le nerf
lingual est rarement mentionnée dans les
livres d’anatomie, et il n’existe pas de
description d’anastomose entre le nerf
mentonnier et le nerf mylohyoïdien dans la
littérature. L’objectif de cette étude était de
rechercher ces anastomoses, d’en déduire
leurs rôles et d’en faire l’illustration.
Discussion
La connexion entre le nerf mylohyoïdien et
le nerf lingual, bien que méconnue, a été
décrite depuis longtemps. Selon Hovelacque,
elle aurait été signalée par Bichat, et Sappey
la décrivait constante. Elle est moins connue
que l’anastomose entre le nerf alvéolaire
inférieur et le nerf lingual qui est considérée
comme une cause d’échec de l’anesthésie
loco–régionale mandibulaire.
Le nerf mylohyoïdien peut donner des
rameaux périostés qui selon Madeira
participent à l’innervation des incisives.
L’anastomose entre le nerf mylohyoïdien et
le nerf lingual accroît le rôle sensitif du nerf
mylohyoïdien.
Les lésions du nerf lingual sont une
complication potentielle en stomatologie –
chirurgie
maxillofaciale,
l’existence
d’anastomose entre le nerf mylohyoïdien et
le nerf lingual peut contribuer à retrouver la
sensibilité.
Nous n’avons pas trouvé de description,
dans la littérature, de l’anastomose entre les
nerfs
mylohyoïdien
et
mentonnier.
L’existence de cette anastomose explique les
différences observées entre les individus, en
cas de lésions du nerf alvéolaire inférieur.
Au cours de dissections de routine, nous
avons trouvé fortuitement une anastomose
entre le nerf mylohyoïdien et le nerf lingual.
216
Les connexions entre le nerf lingual et le
nerf mylohyoïdien de même que celles entre
le nerf mentonnier et le nerf mylohyoïdien
sont des voies de suppléance en cas de
lésions du nerf lingual ou du nerf alvéolaire
inférieur.
Le lambeau libre de fibula s’est imposé
comme un procédé de choix en matière de
reconstruction des pertes de substance
mandibulaire. La restauration d’une anatomie correcte de la néomandibule pour
obtenir un contour facial harmonieux et une
mastication fonctionnelle reste l’une des
principales difficultés.
Nous proposons ici une alternative à la
pelvimandibulectomie interruptrice avec la
conservation d’une baguette d’os cortical
mandibulaire qui apporte une solution à ces
différents problèmes.
Mise au point sur les contreindications aux implants dentaires.
POYNARD S, SURY F, HUTTENBERGER
B, GOGA D
Trousseau, Avenue de la République, 37170
CHAMBRAY LES TOURS
4 patients ont été opérés selon cette
technique entre 2006 et 2007.
3 pour un carcinome epidermoïde du
plancher antérieur de bouche classé T4 et un
pour le traitement d’une ostéoradionécrose
post-thérapeutique.
Les implants dentaires sont une solution
fiable pour les problèmes de réhabilitation
orale. Cependant, il existe des contreindications qu'il ne faut pas négliger. Cet
article est une revue de littérature des
contre-indications absolues (infarctus du
myocarde récent, accidents vasculaires
cérébraux,
cardiopathies
à
risque
d'endocardite, insuffisance rénale, cancers
évolutifs,
radiothérapie,
certaines
hémopathies), et des contre-indications
relatives
(diabète,
immunosuppression,
troubles de la crase sanguine, troubles
psychiatriques, certains traitements, age,
hygiène buccale, volume osseux et
occlusion).
Résultats
Les suites opératoires immédiates ont été
simples, aucune nécrose du lambeau n’est
survenue. Un cas de retard de cicatrisation a
été observé. Il s’agissait d’une chirurgie en
territoire irradié. Les marges chirurgicales
étaient en zone saine. Aucune récidive locale
n’a été observée. Les résultats fonctionnels
sont encourageants avec une déglutition
efficace, une fonction masticatoire correcte
et l’absence de douleurs. D’un point de vue
esthétique
les
résultats
sont
très
satisfaisants.
Conclusion
La reconstruction mandibulaire reste un défi
pour le chirurgien qui doit répondre aux
exigences liées à la restauration d’une
fonction masticatoire efficace et d’un
contour facial harmonieux. La technique que
nous proposons permet de répondre à ces
deux impératifs. Les résultats obtenus sont
bons et acceptables d’un point de vue
carcinologique. Une imagerie de qualité avec
un dentascanner apparaît indispensable en
pré-opératoire afin de guider le geste
chirurgical. Une contre-indication : l’atteinte
de l’os cortical basal pour des raisons
évidentes et un impératif : l’ablation de tous
l’os médullaire.
Pelvi-mandibulectomie quasi
interruptrice: intérêt de la
préservation d'une baguette osseuse
dans les reconstructions
mandibulaires par lambeau libre de
fibula
CORTESE S, MASTRONICOLAS R,
PHULPIN P, GALLET P, VERHAEGHE
JL, GANGLOFF P, DOLIVET G
Centre Alexis Vautrin, 54500 VANDOEUVRE
LES NANCY
217
Contacts
ABDELMOULA M
[email protected]
ABS R
[email protected]
AKA G.K
[email protected]
AMEISEN E
ARNAULT J.P
[email protected]
ASSELBOM M
[email protected]
ASSOUAN C
[email protected]
AUCLAIR C
[email protected]
AUDION M.
[email protected]
AUPY B
[email protected]
AWADA T
[email protected]
AZERAD J
[email protected]
BARRERE F
[email protected]
BARRIERE P
[email protected]
BARROCHE G
[email protected]
BARTHELEMY I
[email protected]
BATIFOL D
[email protected]
BEDHET N
[email protected]
BEN KHOUD N
[email protected]
BENAICHA D
[email protected]
BENATEAU H
[email protected]
BENJELLOUN A
BENOUAICHE L
[email protected]
BENSLAMA L
[email protected]
BERTOLUS C
[email protected]
BERDAL A
[email protected]
218
BESSARD J
[email protected]
BETTEGA G.
[email protected]
BEZIAT J.L
[email protected]
BIDEAUX J.C
[email protected]
BILLIOTTE C
[email protected]
BITOQUE S
[email protected]
BIZEAU A.
[email protected]
BLANC J.L
[email protected]
BLANCHARD P.Y
[email protected]
BODELET B
[email protected]
BODIN C.
[email protected]
BODIN H.
[email protected]
BONDAZ M.
[email protected]
BORGNAT F
[email protected]
BOUCHET A.
[email protected]
BOUGUILA J
[email protected]
BOULETREAU P.
[email protected]
BOUTAULT F
[email protected]
BRETON P
[email protected]
BRETON-TORRES I
[email protected]
BRIE J
[email protected]
BRIKI S
[email protected]
BRIX M
[email protected]
C.HARDY
[email protected]
CALDERON S
[email protected]
CAMP MC
[email protected]
ÇANKAL DILEK A
[email protected]
CARLOT B
[email protected]
CASSIER S
[email protected]
219
CAUFURIER C
CECCALDI I
[email protected]
CHARDAIN J
[email protected]
CHATELAIN B
[email protected]
CHEKKOURY-IDRISSI A
[email protected]
CHEVALIER A.M
[email protected]
CHEYNET F
[email protected]
CHIKHANI L
CHOSSEGROS C
[email protected]
COFFINET L
[email protected]
COLLIN AC
[email protected]
COMPERE JF
[email protected]
COPELLI C
[email protected]
CORDOVA JARA L
[email protected]
CORRE P
[email protected]
CORTESE S
[email protected]
COSTAN V.V
[email protected]
COULY G
[email protected]
CUDIA G
[email protected]
CUNY J.F
[email protected]
D’HAUTHUILLE C
[email protected]
DAKPE S
DANTZER E
[email protected]
[email protected]
DAP F
DAVROU J
[email protected]
DE CHAVIGNY D
DE PASQUALE P
[email protected]
DELBET C
[email protected]
DEPARIS A
[email protected]
220
DERFOUFI L
[email protected]
DEVAUCHELLE B
[email protected]
DIB N
[email protected]
DOLIVET G
[email protected]
DRIKES S
[email protected]
DUBOIS G
[email protected]
DUGUET V
[email protected]
DUJARRIC F
[email protected]
DUJONCQUOY J.P
[email protected]
DUMONT N
[email protected]
DUROURE F
[email protected]
EL BOUIHI M
[email protected]
EL DANAF A
[email protected]
ELADIOUI K
[email protected]
[email protected]
EMINODES JP
ESCANDE C
[email protected]
FARAH H
[email protected]
ERNENWEIN D
[email protected]
FEKI A
[email protected]
FERRAND G
[email protected]
FERRI A
[email protected]
FERRI J
[email protected]
FIKRY T
FOLETTI J.M
[email protected]
FOURNIER M
FOYATIER J.L
[email protected]
FRICAIN J.C
[email protected]
FRISON L
[email protected]
221
FROHMAN J
[email protected]
FUSARI JP
[email protected]
GALLUCCI A
[email protected]
GANEVAL A
GANGLOFF P
[email protected]
GARMI R
[email protected]
GARNIER L
GENAY A
[email protected]
GERBAULT O
[email protected]
GINISTY D
[email protected]
GISQUET H
[email protected]
GILLIOT B
[email protected]
GOFFINET L
[email protected]
GOGA D
[email protected]
GORMEZANO M
GONGORA S
gaasser @ yahoo.com.mx
GOSSET J
[email protected]
GOUDOT P
[email protected]
GOURBILLON C
GRIGORESCU D
[email protected]
GROLLEMUND B
GUERIN A
[email protected]
GUERRE A
[email protected]
GUILLAUME MP
[email protected]
GUILLET J
[email protected]
GUYOT L
[email protected]
HAMOU C
[email protected]
HARDY C
[email protected]
HASNI W
[email protected]
222
HEBTING J.M
[email protected]
HERLIN C
HICHAM M
[email protected]
HO QUOC C.
[email protected]
HODEZ C
[email protected]
HUTTENBERGER B
[email protected]
ISTRIA N
[email protected]
JACQUET R.
[email protected]
JALBERT F
[email protected]
JAMMET P
[email protected]
JANKOWSKI Roger
[email protected]
JORGE C
[email protected]
KADDOUR-BRAHIM A
KADLUB N
[email protected]
KAHN JP
[email protected]
KARAS M
[email protected]
KATZ P
KEQKIAN Z
[email protected]
KERBRAT JB
[email protected]
KERRARY S
[email protected]
KHALFI L
[email protected]
KHONSARI R
[email protected]
KLEIN P
[email protected]
KOCH A.C
KOLB F
KONAN K.E
[email protected]
KOSAKEVICH-RICBOURG L.
[email protected]
KAHN JL
[email protected]
KOUAKOU R
[email protected]
223
LABBE D
[email protected]
LAHMITI S
[email protected]
LAPIERRE S
[email protected]
LAURE B
[email protected]
LAUWERS F
[email protected]
LEBEAU J
[email protected]
LEPOURRY J
[email protected]
LEROUX A
[email protected]
LEPROVOST N
[email protected]
LESCA C
[email protected]
LESCAILLE G
[email protected]
LEVY B
[email protected]
LHERMUSIER-FABRE E
[email protected]
LITVINOV S
[email protected]
LOENGTEN B
[email protected]
LOMBARDI T
[email protected]
LONCHAMP P
[email protected]
LONCLE T
[email protected]
LOPEZ R
LOUVET T
[email protected]
[email protected]
LUPI SM
[email protected]
LUPU BRATILOVEANU P
[email protected]
LUTZ J.C
[email protected]
MAINARD D
[email protected]
MALEVEZ C
[email protected]
MALKA G
[email protected]
MARIN HG
[email protected]
MANSOURI-HATTAB N
MARCHAL F
[email protected]
224
MARES S
[email protected]
MASSARELLI O
[email protected]
MASTRONICOLA R
r.mastronicola@ nancy.fnclcc.fr
MATERN O
[email protected]
MAZZOLA R.F
[email protected]
MENINGAUD J.P
[email protected]
MATERN O
[email protected]
MERTEN M
[email protected]
MESQUITA D
MEYER C
[email protected]
MEZIANE M
[email protected]
MOKHTAR Y
[email protected]
MOLÉ C
[email protected]
MOMMERS X.A
[email protected]
MONDIE JM
[email protected]
MORAND B
[email protected]
MORTIER J
[email protected]
MOUKRAM M
[email protected]
MUSTER D
[email protected]
MYON L
[email protected]
NAU O
[email protected]
ODIN G
[email protected]
OLIVI P
OR D
[email protected]
[email protected]
ORCEL P
ORTHLIEB J.D
[email protected]
PARMENTIER J
[email protected]
PASCUAL D
[email protected]
PATAYARA G
[email protected]
225
PAULUS C
[email protected]
PERON J.M
[email protected]
PERREAU-SAUSSINE M
[email protected]
PERRIN-SCHMITT F
PHAM DANG N
[email protected]
PHILIPPART P
[email protected]
PHILIPPE B
[email protected]
PHULPIN B
b.phulpin@ nancy.fnclcc.fr
PICARD A
[email protected]
PIERRILLAS P
[email protected]
POYNARD S
[email protected]
PRONOST X
[email protected]
PUJO J
[email protected]
RAZOUK O
[email protected]
REYCHLER H
[email protected]
RICARD A.S.
[email protected]
RICBOURG B
[email protected]
RICHTER M
[email protected]
RONCHI P
[email protected]
ROSTAMPOUR M
[email protected]
ROTENBERG M
[email protected]
ROUSSEAU A
[email protected]
RUELLE P
[email protected]
RUHIN-PONCET B
[email protected]
RZIN A
SABATIER M
[email protected]
SABOUNI W
SCHAUDEL F
[email protected]
SCHOUMAN T
[email protected]
226
SCOLOZZI P
[email protected]
SEBLAIN EL GUERCHE C
[email protected]
SEGUIN P
[email protected]
SEMBRONIO S
[email protected]
SEMERE A
[email protected]
SIBERCHICOT F
[email protected]
SIMON E
[email protected]
SOHIER J
SOTO GONGORA S
gaasser @ yahoo.com.mx
SOUID K
[email protected]
STEVE M
[email protected]
SURY F
TAUPIN A
[email protected]
TAYEB T
[email protected]
TERZIQI
[email protected]
TESTELIN S
[email protected]
THOMAS A
[email protected]
TISON C
[email protected]
TONNARD P
[email protected]
TOURE G
[email protected]
TREMBLAIS E
TRIJOLET J.P
TROST O
[email protected]
TULASNE J.F
[email protected]
VACHER C
[email protected]
VAZQUEZ MP
[email protected]
VAHEDI A
[email protected]
VALERIO P
[email protected]
VAROQUAX A
[email protected].
227
VENARD V
[email protected]
VERCELLINO N
VILLETTE M
[email protected]
VIGNAUD JM
[email protected]
VINCENT C
[email protected]
WANG C
[email protected]
WEISS P
WEISSENBACH O
WILK A
[email protected]
YACHOUH J
[email protected]
ZANIN L
[email protected]
KEQUIAN Z
[email protected]
ZITOUNI K
[email protected]
ZWETYENGA N
[email protected]
228
229

ABSTRACTS45emecongre..

Transcription

Documents pareils

Chef de Service de Stomatologie et Chirurgie Maxillo

UNIVERSITE PIERRE et MARIE CURIE (PARIS 6)

La Kinésithérapie Maxilo-facial

UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)

Session des psychiatres et psychologues cliniciens

CV en PDF

Concours de recrutement des agrégés à la faculté de médecine et

Dr. S. DAMMOUS : FORMATIONS

Orthopédie dento-cranio-maxillo-faciale

PDF interactif - Accueil La clinique des consultants en médecine