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Lettre adressée au médecin traitant
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE BRUGMANN UNIVERSITAIR VERPLEGINGSCENTRUM BRUGMANN ULB VUB DEPARTEMENT D'ANESTHESIOLOGIE Pr P. VAN DER LINDEN CLINIQUE DE LA DOULEUR CONSULTATIONS Site Horta Tél : 02/ 477.30.35 Equipe médicale Lettre adressée au médecin traitant Coordination : Dr N. Mathieu Anesthésiologie: Dr N. Mathieu Dr E. Mariaule Dr N. Vervloesem Tél: 02/ 477.30.35 Médecine Physique et Réadaptation Dr A. Gierasimowicz-Fontana Dr S. Hatem Tél : 02/477.24.49 Equipe paramédicale Assistant social : Mr L. Denotte Infirmières Mr R. Limonier Mme D. Dumont Mme I. Fernandez De Houwer Kinésithérapie Mme M-H. Charon Mme F. Drouet Mme M. Tazeroualti Mme J. Van der Scheer Tél : 02/477.23.89 Psychologie Melle C. Henne Tél : 02/477.21.41 Cher confrère, Nous vous remercions de nous confier votre patient pour une évaluation au Centre de la Douleur. Le formulaire ci-joint nous permettra d’avoir un maximum d’informations sur l’histoire médicale de votre patient et de préparer au mieux notre consultation. Nous insistons également sur l’importance d’y indiquer votre adresse pour le suivi du courrier et nos contacts ultérieurs. Pouvez-vous rappeler à votre patient de se munir de son dossier complet comprenant les clichés radiographiques et les protocoles, la liste des médicaments actuels et ceux déjà essayés auparavant et la carte SIS ? Restant à votre entière disposition pour tout renseignement complémentaire, nous vous prions d’agréer, cher Confrère, nos salutations les meilleurs. L’équipe médicale Pharmacien hospitalier Mr F. Nicolas ACTES TECHNIQUES Site Horta: 02/ 477.33.00 02/ 477.33.00 Dr Dr Dr Dr E. Mariaule N. Mathieu Ch. Plasman N. Vervoessem Site Paul Brien: 02/477.94.36 Dr M.C. Debroux Centre Hospitalier Universitaire Brugmann Universitair Verplegingscentrum Brugmann ASSOCIATION HOSPITALIERE DE BRUXELLES ET DE SCHAERBEEK Association de droit public régie par la loi du 8 juillet 1976 ZIEKENHUISVERENIGING VAN BRUSSEL EN SCHAARBEEK Publiekrechterlijke Vereniging onderworpen aan de wet van 8 juli 1976 Place A. Van Gehuchten 4 1020 Bruxelles iris A. Van Gehuchtenplein 4 1020 Brussel ULB CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE BRUGMANN UNIVERSITAIR VERPLEGINGSCENTRUM BRUGMANN VUB DEPARTEMENT D'ANESTHESIOLOGIE Pr P. VAN DER LINDEN CLINIQUE DE LA DOULEUR Coordonnées du Patient Nom :………………………………….. Prénom :……………………………………………………. Date de naissance : ……………………………………………………………………………………. Adresse : ………………………………………………………………………………………………. Code postal : ………………………...... Ville : ……………………………………….......................... Téléphone : …………………………………………………………………………………………….. Demande du Médecin Référant Motif de consultation …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Examens réalisés dans le cadre de la mise au point (Joindre protocole des examens réalisés) Examen Date Conclusion Antécédents …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… réseau iris netwerk CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE BRUGMANN UNIVERSITAIR VERPLEGINGSCENTRUM BRUGMANN ULB VUB DEPARTEMENT D'ANESTHESIOLOGIE Pr P. VAN DER LINDEN CLINIQUE DE LA DOULEUR Traitement habituel Nom Dose Durée du traitement Dose Durée du traitement Traitement(s) antalgique(s) essayé(s) Nom Date et signature Cachet du Médecin Référant Coordonnées du Médecin Référant Adresse : ………………………………………… …………………………………………………… Code Postal : …………………………………..... Ville : …………………………………………… Téléphone : ……………………………………... réseau iris netwerk
