MODEL CDM09 V8 IB 05

CDM09-v8-05-2015
FORMULAIRE DE DEMANDE DE COMMUNICATION DU DOSSIER MEDICAL
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N/Réf : CDM09
Date d’envoi de ce formulaire :
Date retour formulaire (Cachet HML)
Accès au
Dossier Médical
Demande du dossier médical du patient suivant :
Nom/prénom du patient :
Date de naissance : ………………………………………………………………….…………
Service d’hospitalisation : ……………………………………………………….………..……
Médecin consulté : ………………………………………….………………………………….
Dates entrée/sortie : ……………………………………………………………………………
Qualité du demandeur (si différent du patient)
Nom/prénom du demandeur :
Qualité : ……………………………………………………………………………………
Adresse où envoyer le dossier
………………………………………………………………….………………………………
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
CDM09-v8-05-2015
FORMULAIRE DE DEMANDE DE COMMUNICATION DU DOSSIER MEDICAL
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Veuillez cocher les cases
Vous êtes :
Le patient majeur lui-même
Le ou les titulaires de l’autorité
parentale
Sauf opposition expresse du
mineur
Le tuteur du majeur incapable
Un ayant droit*
Sauf opposition expresse du
défunt de son vivant
Un médecin intermédiaire
désigné par une de ces
personnes
L’avocat du patient ou de son
représentant légal
Justificatifs à fournir :
Copie recto verso de la carte d’identité
Copie recto verso de la carte d’identité
Copie du livret de famille ou jugement attribuant la
qualité de représentant légal du mineur …
Copie recto verso de la carte d’identité
Copie du livret de famille ou jugement attestant de la
tutelle
Copie recto verso de la carte d’identité
Copie de tout document attestant de la qualité
d’ayant droit (livret de famille, certificat d’hérédité...)
Copie recto verso de la carte d’identité du patient et
du médecin
Accord écrit signé par une des personnes citées cidessus (mandat)
Copie recto verso de la carte d’identité
Accord écrit signé par une des personnes citées cidessus (mandat)
Motivation de la demande (*obligatoire pour les ayants droits) :
……………………………………………...…..………………………………………………
…………………………………………………..……………………………………………...
………………………………………………………………………………………………….
« J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis »
Date :
Signature :
CDM09-v8-05-2015
FORMULAIRE DE DEMANDE DE COMMUNICATION DU DOSSIER MEDICAL
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Mode de communication souhaité
Veuillez cocher les cases de votre choix
Communication sur place avec ou
Prendre rendez-vous
sans la présence d’un tiers (1)
auprès du secrétariat médical concerné
Communication sur place
(Std : 01.40.94.28.00)
avec accompagnement médical (2)
Copies sur place
Copies et envoi par la poste
Ne pas oublier de cocher la case correspondante en page 4 pour les frais d’envoi
(1) La présence d'une tierce personne lors de la consultation de certaines informations peut
être recommandée par le médecin les ayant établies ou en étant dépositaire, pour des motifs
tenant aux risques que leur connaissance sans accompagnement ferait courir à la personne
concernée. Le refus de cette dernière ne fait pas obstacle à la communication de ces
informations (L1111-7 Code de santé publique).
(2) Les établissements de santé proposent un accompagnement médical aux personnes qui le
souhaitent lorsqu'elles demandent l'accès aux informations les concernant (L1112-1 Code de
santé publique) et dans le cas d'une demande de consultation sur place (R.1111-2 code de
santé publique).
Remarque : Les informations contenues dans le dossier médical sont confidentielles
(notamment vis-à-vis de votre banque, de votre assurance, ou de votre
employeur).
Frais à la charge du demandeur
La consultation du dossier sur place est gratuite. Lorsque le demandeur souhaite la délivrance
de copies, quel qu'en soit le support, les frais de reproduction et, le cas échéant, de l'envoi des
documents sont laissés à sa charge (L1111-7 CSP).
L’exécution et l’envoi des copies ne seront réalisés qu’à réception du règlement
Voir détails des coûts au dos
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Veuillez cocher les cases de votre choix et calculer votre coût total
Je désire seulement la copie des éléments principaux du dossier
Gratuit
littéraire : compte rendu de l’acte médical, compte rendu
d’hospitalisation, et autres comptes rendus éventuels
Je désire la copie intégrale des supports « papier » A4 du dossier
30 €
demandé
Prix forfaitaire
Le dossier demandé correspond à un séjour antérieur à 1982
(participation aux frais de rapatriement du dossier)
20 €
Prix forfaitaire
Je désire la copie des radiographies :
Clichés argentiques effectués lors de séjour avant le 1er avril 2008
(photographie et numérisation sur CD)
60 €
Prix forfaitaire
er
Clichés effectués lors de séjour après le 1 avril 2008 et Cdroms
(Impression sur papier photo à partir du système informatique interne)
15 €
Prix forfaitaire
Je désire la copie des pancartes, feuilles de réanimation, de surveillance
ou d’anesthésie (tous formats > A3)
25 €
Prix forfaitaire
Je désire l’envoi des copies demandées
8€
(envoi obligatoirement en recommandé avec accusé de réception)
Prix forfaitaire
Merci de calculer votre total et d’acquitter le montant exact de votre facture
Si le total est inférieur ou égal à 8 € = gratuit
TOTAL
……….. €
Chèque à l’ordre du Hôpital Marie Lannelongue
Veuillez envoyer ce formulaire, les justificatifs et le règlement à :
M. Le Directeur d’établissement,
Hôpital Marie Lannelongue
133 av. de la résistance 92350 Le Plessis Robinson