prise en charge des plaies chez le diabetique - e

21/06/2011
PRISE EN CHARGE DES PLAIES
CHEZ LE DIABETIQUE
Catherine Masseron - IDE
Antenne de Dermatologie du Professeur TAIEB
Hôpital Pellegrin
Avec la collaboration du
Docteur Christine Labrèze
Praticien Hospitalier
Octobre 2007
PIETINER
MARCHER
SAUTER
COURIR
DANSER
MONTER ET
DESCENDRE UN
ESCALIER
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Autant d’agressions de la vie quotidienne que doit
absorber le pied
Ce pied souvent victime de chocs, parfois torturé
dans des chaussures trop étroites est donc à risque
de plaies chez tout un chacun ; chez le diabétique,
ces plaies peuvent prendre des allures de
catastrophes.
Pourquoi ?
LE PROBLÈME

Le diabète : hyperglycémie
chronique
–
Plusieurs maladies peuvent
être responsables du diabète,
la plus fréquente (85 % des
cas) est le diabète de type 2,
qui atteint les malades en
surpoids qui manquent
d’activité physique
–
Les plaies du pied diabétique
Dans 85 % des cas, une plaie
précède une amputation
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LES CAUSES
L’hyperglycémie chronique
Mal équilibrée, pas maîtrisée au fil des années
Complications microangiopathiques
neurologiques
par des mécanismes toxiques et dégénératifs
sur les plaies
retard de cicatrisation
favorise l’infection
LES CAUSES

LE DIABETE ET LA NEUROPATHIE
–
La neuropathie atteint les nerfs des jambes et des
pieds et progressivement toutes les structures
nerveuses de l’organisme peuvent être atteintes
Calcification de la
média des artères
sécheresse de
la peau
shunt des capillaires
nutritifs de la peau
des troubles de la sensibilité et/ou de la motricité
c’est l’ ANESTHÉSIE
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LES CAUSES
L’atteinte de la motricité
une fonte des petits muscles,
des pieds avec pour conséquences :
–
–
Des déformations locales
Des troubles de la marche
qui vont créer des zones de frottement et de surpression
des plaies – une hyperkératose dûe à la sécheresse de la
peau
– Dans la neuropathie, les pieds sont :
Chauds
Oedématies
 Pouls bondissants faussement rassurants
Avec une douleur de repos : ce qui masque le problème


LES CAUSES

L’anesthésie due à l’atteinte des fibres
nerveuses risque de provoquer des lésions
cutanées qui vont se développer et
perdurer dans une indifférence générale ou
au moins sans que leur gravité ne soit
perçue à leur juste valeur !
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LES CAUSES

Le diabète et la microangiopathie
L’atteinte est générale mais surtout au niveau :
–
des yeux
– des reins


La baisse de l’acuité visuelle rend difficile l’auto
surveillance du pied par l’augmentation de la distance
(œil-pied)
rétinopathie
L’atteinte rénale aggrave les complications nerveuses et
vasculaires
–
–
Produits de contrastes iodés
Toxicité de certains médicaments
INSUFFISANCE RÉNALE
LES CAUSES

Diabète et risque vasculaire
Le syndrome plurimétabolique
–
–
–
–
–
–
Surcharge adipeuse abdominale
Hypertension artérielle
Hypertriglycéridémie
Hypo HDL cholestérolémie
Hypercoagulabilité
Diabète
= ATTEINTE VASCULAIRE
+ Atteinte athéromateuse et artérioscléreuse
= Artérite des membres inférieurs
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LES CAUSES

Le Diabète et l’infection
Le diabète favorise l’infection et l’infection aggrave le
diabète
des globule blancs
+ atteinte vasculaire
circulation de l’O2, des globules
blancs et des anticorps difficiles
Infection chronique
LE DÉLAI DE PRISE EN CHARGE

Les diabétiques sont ceux qui ont le plus de mal à se soigner
(psychochologiquement, intellectuellement, socialement,
économiquement…) et ils préviennent leur médecin traitant
tardivement.

Exemple : problème de vue + perte de sensibilité = la plaie est
indolore, non voyante. Il faudra attendre la douleur, l’impotence,
l’odeur, la nécrose, la septicémie pour CONSULTER et là, c’est une
URGENCE. Et c’est souvent un proche, la famille qui donne l’alerte.

La prise en charge du pied diabétique doit se faire par une équipe
pluridisciplinaire complémentaire : médecin traitant, radiologue,
chirurgien vasculaire, infectiologue, dermatologue, podologue,
rééducateur fonctionnel, diabétologue, infirmier, diététicienne,
assistante sociale…
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QUE FAIRE DEVANT UNE PLAIE
CHEZ UN DIABÉTIQUE
L’ABORD DU PATIENT EN GÉNÉRAL
(le local et ensuite la plaie)
L’âge et la date du diabète, on notera :
A - Le type de traitement : insuline ou non
– S’il a eu un « Check-up » complet (œil, rein, prise de sang,
carotides…)
– S’il y a des carences alimentaires vitaminiques, dénutrition,
troubles digestifs
– S’il y a eu une obésité
B – Les traitements en cours
C – Les risques allergiques (Eczéma, asthme, allergies connues)
D – Les problèmes familiaux, de travail (dépression, alcoolisme)
E – Le poids (amaigrissement, obésité), TA, température,
frissons, les pouls (pédieux…)
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L’ABORD LOCAL
(avant la plaie)
Les deux pieds sont systématiquement examinés, sans pantalon

Neuropathie : crampes, douleurs au repos, orteils en griffes,
pied cubique, hyperkératose (orteils, sans ongles), chaleur
du pied, oedèmes, veines épaisses, peau colorée, sèche,
entre les orteils, les ongles (mycose), perte de la sensibilité
Diminution de la mobilité (difficulté de se laver) : si prothèse
de hanche…

Les déformations : chaussures, pieds creux, plats larges,
chauds, rouges, oedématies.

L’ischémie, l’artérite ; le pied ischémique, maigre : peau fine,
dépilée, ongles épaissis, douleurs à la marche, la nuit, le pied
« pend » en dehors du lit, l’état veineux et l’œdème
L’ABORD DE LA PLAIE

L’interrogatoire est important :
–
–
–
–

Date du début et la cause de la plaie (si récidive ou non)
Inflammation (œdème, rougeur, chaleur, douleur..)
Ecoulement purulent
Traitement antibiotique (préciser le traitement et les doses,
combien de temps, tolérance)
La localisation
–
–
Si mal perforant plantaire
Si ulcère veineux, artériel
CONTENTION
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L’ABORD DE LA PLAIE

L’aspect de la plaie
–
–
–
–
–
–
–
Le fond de la plaie : nécrose, fibrine, bourgeon (hyper)
La profondeur : contact osseux
Les berges et la peau périlésionnelle (hyperkératoses,
décollement, inflammation, érythème, allergie ou intolérance
aux pansements)
L’exsudat : abondance, couleur, odeur
La nécrose : sèche (gangrène), humide (infection), hématomes
traumatiques
L’infection : signes généraux, ganglion, lymphangite, érésipèle,
gangrène, cellulite
L’ostéite : plaie infectée + contact osseux
ECHO-DOPPLER et PRELEVEMENTS BACTERIOLOGIQUES
LE DIANOSTIC MEDICAL ET INFIRMIER
ETANT FAIT;
Conduite à tenir devant une plaie;
A EVITER

Pansements hydro-colloïdes et toute forme de
pansement clos sur une plaie infectée+++

Lavage des plaies à l’Eau stérile :
–

Hypotonique et déminéralisée -> Douleur et
éclatement des cellules
Antibiotiques locaux au long cours:
–
Toxique
–
Allergisant
Favorisent les résistances
–
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Conf. de Consensus
Escarres - 2001

Pas ou plus d ’antiseptiques
au long cours sur des plaies
chroniques
Les antiseptiques sont à réserver
aux plaies aigues et cas ponctuels:
Pied diabétique surinfecté,
morsure d’animal, gestes
chirurgicaux
Conf. de Consensus
Escarres - 2001

Pas ou plus :

LES ANTISEPTIQUES LOCAUX SUR UNE PLAIE CHRONIQUE:
– Détruisent la flore bactérienne
– Favorisent des résistances
– Toxicité / Allergie / Intolérance
– Polyvidone iodée en traitement chronique:
– Incompatible avec les nouveaux pansements
(Ex : Alginate de Calcium)
– Allergisant, caustique, cartonne la peau
– Détruit la flore bactérienne
Il faut la rincer et pas d’application au long cours de
compresses à polyvidone (risque de brûlures)

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CE QU’IL FAUT FAIRE

L’hygiène corporelle du patient : (++)
–

Apprécier le seuil, la réalité clinique de la douleur / Traiter
–

Laver eau et savon puis rincer le membre porteur de la plaie
« Douche avec eau du robinet, potable et non stérile »
Bien sécher, surtout dans les plis et entre les orteils
Selon la prescription médicale
Situer la plaie dans son contexte, Médecin, Ide
Selon prescriptions médicales
–
Ulcères veineux –> Contention
–
Escarre talon-> Décharge du pied
Evaluation locale de la plaie
Définir le type de plaie et les
objectifs à atteindre

Si plaie nécrotique et fibrineuse :
–
Détersion :



Manuelle (curette, ciseaux, bistouris…)
Autolytique (hydrogel, pansements
humides)
Chirurgicale (parage)
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Éliminer les tissus fibrino-nécrotiques
Éliminer les tissus fibrino-nécrotiques
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Quel type de pansement choisir?

Plaies hémorragiques :
–

Alginate de calcium
Plaies exsudatives :
–
–
–
Hydrocellulaire
Alginate de calcium
Hydrofibre
Quel type de pansement choisir?

Plaies infectées :
Traitement local
–
Alginate de calcium
–
Pansement à l’argent
+ ou - Antibiothérapie par voie générale sur
prescription médicale
Ne pas changer le protocole sans évaluation
médicale
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LA PRÉVENTION
EDUCATION DU PATIENT
Le patient doit connaître les causes des plaies (chaussures
neuves, trop petites, lacets)
Si problème : consultation auprès du médecin traitant le plus vite
possible
– Inspection de ses pieds (visuel mais tactile)
– Se laver les pieds tous les jours
– Sur une plaie pas d’ANTIBIO – ANTISEPTIQUE
– S’occuper de ses ongles (pédicurie)
– Ne jamais marcher les pieds nus
– Porter de bonnes chaussures
– Se maintenir en bonne forme : équilibrer le diabète,
l’alimentation, éviter tabac, alcool, faire une activité sportive
(marche : mettre 2 chaussettes, attention aux ampoules !),
éviter de croiser les jambes, bouger les orteils
– Eviter les traumatismes
CONCLUSION

Il s’agit surtout de faire prendre conscience au
patient diabétique, de la réalité de sa maladie
et des complications qu’elle entraîne.

L’équipe « pluridisciplinaire » doit donc
l’accompagner dans cette étape et instaurer un
climat de confiance
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