dossier de demande d`aide du fonds social lyceen 2014

DOSSIER DE DEMANDE D’AIDE DU FONDS SOCIAL LYCEEN
2014/…………
PARTIE A REMPLIR PAR LA FAMILLE
Joindre les pièces justificatives indiquées au verso
L’ELEVE
Nom : …………………………………..….
Prénom : …………………………………….. Age : …………….
En classe de :
Régime :
□ Interne
□ Demi P
□ Externe
Nombre de frères et sœurs scolarisés : …………………..
LES RESPONSABLES LEGAUX
Père – Beau-père – Concubin(1)
Mère – Belle-mère – Concubine(1)
Nom-Prénom : ……………………………………………. Nom-Prénom :……………………………………………..
Profession : ………………………………………………... Profession : ………………………………………………..
Activité :
□ Maladie
□ Demandeur d’emploi
□ Invalidité………
Activité :
□ Maladie
□ Retraité
□ Demandeur d’emploi
□ Invalidité
□ Retraité
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………...
Code postal :………………………Ville : ……………………………………………………………………………………
Courriel : …………………………………………………………..…….@......................................................................
LES RAISONS VOUS CONDUISANT A DEMANDER UNE AIDE EXCEPTIONNELLE DU FSL DOIVENT ETRE
OBLIGATOIREMENT EXPOSEES SUR PAPIER LIBRE JOINT A CE DOSSIER
A…………………………………..le …………………………………
(1) Rayer la mention inutile
Signature
FONDS SOCIAL LYCÉEN
TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETÉ
LES DOSSIERS SERONT ETUDIÉS AVEC LES DOCUMENTS JOINTS
AUCUNE PIECE JUSTIFICATIVE NE SERA RECLAMÉE
Pièces justificatives à joindre obligatoirement au dossier
□ courrier dans lequel vous expliquez les raisons qui vous conduisent à demander une aide
exceptionnelle du FSL
□ copies du dernier avis d’imposition ou de non-imposition (revenus 2012), des impôts locaux
et/ou fonciers
□ copie de l’attestation récente des allocations familiales avec le prénom des enfants à charges
□ copie des 3 derniers relevés ASSEDIC
□ Copie trois derniers bulletins de salaire du père, beau- père ou concubin, de la mère, bellemère ou concubine.
□ Autres revenus non imposables
□ Copies de factures (EDF, Eau, Prêts, loyer / tableau d’amortissement…
En cas de changement de situation depuis l’année 2013, merci de joindre
justificatives :
toutes les pièces
1 - Changement dans la situation professionnelle :
□ récépissé d’inscription au Pôle emploi.
□ dernier avis de paiement de l’allocation chômage
□ en cas de longue maladie ou d’accident de travail, photocopie de la notification de décision et
des décomptes des indemnités journalières versées au cours des trois derniers mois.
□ en cas de chômage, justificatif des indemnités versées par le Pôle emploi
2 - Changement dans la situation familiale :
- dans le cas de parents divorcés ou séparés :
□ extrait du jugement de divorce mentionnant la garde de l’enfant (des enfants) et le
montant de la pension alimentaire
□ sinon le justificatif de la procédure engagée pour le non versement de la pension alimentaire
Commission FSL du …………………………
PARTIE A REMPLIR PAR L’ETABLISSEMENT
Dossier 2014/……………….
Régime :
□ Interne
□ Demi P
□ Externe
Boursier :
□ oui
□non
Nbre de parts de bourse : …………………………………..
Coût annuel de la contribution de la famille : …………………………………………..
Montant annuel des bourses sur critères sociaux : ……………………………………
Motifs de la demande : ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Objet de l’aide exceptionnelle du FSL
□Achat de manuels et fournitures scolaires
□Achat de matériels et vêtements professionnels
□Achat d’équipement de sport
□Aides aux stages professionnels dans le cadre scolaire
□Sorties scolaires – voyage d’études
□Frais d’internat ou de demi-pension
□Frais de transport
□Frais de scolarité
□Frais de santé
□Divers (à préciser)
SUITE A LA COMMISSION FSL, PROPOSITION DU CHEF D’ETABLISSEMENT :
Avis favorable pour une aide exceptionnelle à la famille :
□ OUI
□ NON
Si oui pour un montant de : ……………………………………………….………………………..
Si non, motivation(s) du refus :…………………………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………….….
Le Montat, le …………………………………….
Signature du Chef d’établissement
Commission FSL du …………………………
Dossier 2014/……………….
RESSOURCES
CHARGES
Salaire, retraite
Impôts sur le revenu
ASSEDIC
Autres taxes
CAF / MSA
Loyers / Traites
Autres revenus
Eau
Electricité
Assurances
Mutuelle
Pension
Prêts autres qu’immobiliers