formulaire requête pour LC 33 xxx - Plan-les

Requête d’aide financière pour le règlement LC 33 xxx de la commune de
Plan-les-Ouates
Dossier n° :……….………….
Bâtiment :
Type de bâtiment : .........................................................................................................
Année de construction : .................................................................................................
Rue/n° : ......................................... ................................................................................
NPA/Lieu : .....................................................................................................................
Surface chauffée totale (SRE ou surface brute des planchers chauffés) :
m2
Requérant-e / propriétaire du bâtiment :
Nom / Prénom : .............................................................................................................
Adresse : .......................................................................................................................
Tél : ............................................................. Fax : .....................................................
Courriel : ................................................... @ ...............................................................
Versement de l’aide financière :
Titulaire du compte : ......................................................................................................
N° IBAN : ........................................ ..............................................................................
Assistance technique (en charge du projet - architecte, ingénieur, installateur,
entrepreneur, etc.)
Raison sociale : .............................................................................................................
Personne à contacter : ..................................................................................................
Adresse : .......................................................................................................................
Tél : ....................................................... Fax : ..............................................................
Courriel : ................................................... @ ...............................................................
Type de requête (remplir les sections correspondant aux catégories sélectionnées) :
6a. Capteurs solaires thermiques
6h. Contrat à la performance
6b. Cellules photovoltaïques
6c. Chauffage au bois
6d. Pompes à chaleur
6e. Géothermie
6f. Certification HPE
6g. Production d’énergies renouvelables
14a. Appareils électroménagers
18a. Vélo à assistance électrique
18b. Vélo sans assistance électrique
18c. Abonnement annuel TPG
18d. Abonnement annuel CFF
22. Actions de développement durable
Les requêtes qui comportent une demande d’aides financières nationales et/ou
cantonales doivent être complétées par la copie des formulaires de demandes
nationales et/ou cantonales.
ME, le 14.02.2013
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Autres aides financières nationales ou cantonales demandées :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Les informations inscrites dans ce formulaire sont exactes et je déclare avoir pris connaissance
du règlement relatif à l’octroi d’une aide financière pour le développement des énergies
renouvelables, les économies d’énergie et l’encouragement à la mobilité douce de la commune
de Plan-les-Ouates LC 33.xxx.
Signature : .............................................. Date : .............................................
(Propriétaire/maître d’ouvrage, ou mandataire à condition de joindre une copie du mandat)
Cadre réservé à l’administration (ne pas remplir)
Dossier vérifié le : ............................
Montant subvention CHF. : .....................
Décision envoyée le : .......................
Montant payé le. : ..................................
Pièces à intégrer au dossier de requête
•
•
•
•
Formulaire de requête (page des données générales) ainsi que les pages
relatives au type de requête
Copie des formulaires de demandes de subventions nationale et/ou
cantonale.
Le dossier de requête pour la certification de HPE
L’offre ou facture remise par les fournisseurs, entrepreneurs ou mandataires
selon les aides financières
Les données utiles au traitement de la requête doivent apparaître le plus clairement
possible. Si nécessaire, joindre un résumé des mesures faisant l’objet d’une demande de
subvention avec mention des conditions (surfaces, coefficients U, etc.).
Le dossier complet, avec le formulaire de demande de subvention dûment remplis et signés
doit être adressé à :
Commune de Plan-les-Ouates
Service de l’environnement et des espaces verts
Case postale 17
1228 Plan-les-Ouates
ME, le 14.02.2013
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6b - CELLULES PHOTOVOLTAIQUES
Surface
M2
Total CHF.
Visa
(ne pas remplir)
(ne pas remplir)
Cellules photovoltaïques
Réalisation d’une installation solaire à
l’occasion de la rénovation de la
toiture
Remplacement d’anciennes cellules
photovoltaïque
Oui
Non
Oui
Non
Type d’affectation du bâtiment
Type de capteurs
(plan ou tubulaire, vitré ou non vitré)
Fabricant des capteurs
Fabricant de l’onduleur
Désignation du modèle
Puissance de l’installation (kW peak)
Nombre de batteries
Puissance des batteries
(A/h)
Coûts d’investissement, y compris
coûts annexes
CHF.
Date prévue pour le début des
travaux
jj/mois/an
Date prévue pour l’achèvement des
travaux
jj/mois/an
Documents à joindre obligatoirement à la requête
•
•
Formulaire de requête (page des données générales) ainsi que les pages relatives au type
de requête
Offre du fournisseur des équipements
ME, le 14.02.2013
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6d – POMPE A CHALEUR
Installation chauffage actuel
Puissance totale des radiateurs
kW
Mise en service
Année
Energie
consommée
chauffage
pour
le
Année 1
kWh
Année 2
kWh
Installation futur avec réseau hydraulique
Puissance
kW
Type de Pompe à chaleur (PAC1)
Total CHF.
Visa
(ne pas remplir)
(ne pas remplir)
Eau - eau
Air - eau
Fournisseur de la PAC
Modèle de la PAC
sonde
captage horizontal
Type de captage
Puissance installée
kW
Coûts d’investissement, y compris
coûts annexes
CHF.
Date prévue pour le début des
travaux
jj/mois/an
Date prévue pour l’achèvement des
travaux
jj/mois/an
Documents à joindre obligatoirement à la requête
• Formulaire de requête (page des données générales) ainsi que les pages
relatives au type de requête
• Offre du fournisseur des équipements
• Offre du fournisseur pour la création du réseau hydraulique
• Certificat international de qualité D-A-CH (voir www.pac.ch)
1
PAC : pompe à chaleur
ME, le 14.02.2013
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6g – PRODUCTION D’ENERGIE A PARTIR DE SOURCES RENOUVELABLES
(uniquement pour les bâtiments existants)
Installations existantes
Puissance totale des radiateurs
kW
Mise en service
Année
Année 1
kWh
Année 2
kWh
Energie consommée pour le chauffage
Puissance électrique totale
kW
Mise en service
Année
Année 1
kWh
Année 2
kWh
Energie consommée pour l’électricité
Nouvelle installation
Nombre de
logement
Production d’énergies
renouvelables
Total CHF.
(ne pas remplir)
Visa
(ne pas remplir)
collective
individuelle
Type d’installation électrique
Type d’installation de chauffage
Type d’économie d’eau
Coûts d’investissement, y compris coûts
annexes
CHF.
Date prévue pour le début des travaux
jj/mois/an
Date prévue pour l’achèvement des travaux
jj/mois/an
Documents à joindre obligatoirement à la requête
• Formulaire de requête (page des données générales) ainsi que les pages relatives au type
de requête
• Offre du ou des fournisseurs des équipements
• Certificat-s des installations
ME, le 14.02.2013
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14a – Appareil(s) électroménagers A, A+, A++
Nombre de
logement
Total CHF.
(ne pas remplir)
Visa
(ne pas remplir)
collective
Bâtiment
individuelle
Marque et type d’appareil-s acquis
Fonction de(s) l’appareil(s)
Coûts de(s) l’appareil(s)
CHF.
Date d’acquisition
jj/mois/an
Documents à joindre obligatoirement à la requête
•
•
•
•
Formulaire de requête (page des données générales) ainsi que les pages relatives au type
de requête
Offre du fournisseur des équipements
Certification de l’Etiquette Energie
Factures de consommations relevées des énergies
ME, le 14.02.2013
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18 – ACTIONS EN FAVEUR DE LA MOBILITE DOUCE
Montant
achat CHF.
Total CHF.
Nombre
Total CHF.
(ne pas remplir)
Visa
(ne pas
remplir)
Vélo électrique
Kit électrique
Vélo sans assistance électrique
(ne pas remplir)
Visa
(ne pas
remplir)
Abonnement TPG
Abonnement CFF
Utilisation principale du vélo
Relation avec le demandeur (dans le cas où
l’utilisateur est différent du demandeur)
Nom de l’entreprise revendeur
Adresse du revendeur
Marque et modèle de vélo ou kit
Type de batterie du vélo ou du kit
Coût du vélo ou du kit
Utilisation principale de l’abonnement
Relation avec le demandeur (dans le cas où
l’utilisateur est différent du demandeur)
Nom de l’entreprise revendeur
Adresse du revendeur
Coût de l’abonnement
Documents à joindre obligatoirement à la requête
• Formulaire de requête (page des données générales) ainsi que les pages relatives au type
de requête
• Facture acquittée du vélo ou du kit et de son installation mentionnant :
Le nom du commerce où le vélo ou le kit a été acheté
La marque du vélo
La date d’achat du vélo ou du kit (achat et installation pour le kit)
Le nom de l’acheteur
•
Justificatif de domicile (facture SIG ou Swisscom)
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22 – ACTIONS INSCRITES DANS LES PRINCIPES DU DEVELOPPEMENT DURABLE
Montant
achat CHF.
Total CHF.
(ne pas remplir)
Visa
(ne pas
remplir)
But du projet
Nature de l’action
Résultats escomptés
Date de réalisation de l’action
jj/mois/an
Budget prévu de l’action
CHF.
Documents à joindre obligatoirement à la requête
• Formulaire de requête (page des données générales) ainsi que les pages relatives au type
de requête
•
Lettre d’accompagnement décrivant les motivations, l’originalité et la pertinence ainsi que
l’importance et la qualité de l’organisation de l’action
ME, le 14.02.2013
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