1/4 « Les lits ne sont pas solubles dans les places » ou Le taux d

« Les lits ne sont pas solubles dans les places »
ou
Le taux d’occupation est au lit ce que l’absentéisme est à la place
I – Contexte
L’Agence Régionale de Santé de Bretagne a proposé la signature de conventions financières aux
établissements médico-sociaux PH dépendant uniquement d’un financement CPAM, permettant
ainsi aux établissements de disposer d’une dotation globale assortie d’une contractualisation sur les
taux d’occupation.
Lors de la rencontre entre l’ARS et les fédérations du secteur médico-social du 13 novembre dernier,
la FEHAP Bretagne a fait part de son point de vue sur ces taux d’occupation qu’elle trouvait très
élevés, voire inatteignables.
Après échanges entre l’ARS et les fédérations, il a été acté la mise en place d’un groupe de travail.
L’ARS a réuni ce groupe de travail le 5 mai dernier et fait état devant celui-ci d’une étude sur les
journées réalisées et les évolutions constatées de 2011 à 2013.
Cette étude a permis de constater en particulier :

La très grande disparité entre les établissements concernant les jours d’ouverture entre des
établissements de même catégorie et entre des établissements de catégories différentes.

Une baisse générale du taux d’occupation des établissements qui ont signé un CPOM et qui
sont passés sous dotation globale.
Dans ce contexte, l’Agence a proposé des valeurs cibles concernant les jours d’ouverture par type
d’établissement et les taux d’occupation cibles à atteindre.
Notre Fédération a exprimé son désaccord sur les taux cibles d’occupation issus du compte-rendu de
la réunion du 5 mai lors de la rencontre avec les Fédérations du 29 mai 2015. Pour nous, ces taux
sont trop élevés.
L’ARS a sollicité de nouveau les Fédérations, le 29 mai 2015, afin que celles-ci fassent des
propositions quant aux jours d’ouverture et aux taux d’occupation avant le 5 juin qui donneront de
nouveau lieu à une rencontre. C’est l’objet de ce document.
II - Sur l’analyse de l’évolution des taux d’occupation
Il n’est pas anormal que dans le cadre d’un passage d’une tarification à l’activité au budget global, les
taux d’occupation établis à partir des agréments baissent : c’est l’objectif même du passage à la
dotation globale qui oblige à respecter les agréments donc à ne plus faire de suractivité afin de ne
pas dépasser la dotation régionale limitative. De 2010 à 2014, sur certains établissements du fait de
l’arrêt progressif de la suractivité, le nombre de journées réalisées a baissé de plus de 14 %
(fermeture de 14 places ouvertes par la suractivité depuis les années 1995).
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III - Le taux d’occupation est au lit ce que l’absentéisme est à la place
Le concept même de taux d’occupation convient d’être interrogé. Le taux d’occupation est un
indicateur, comme il l’indique, d’occupation des lits. Il est utilisé dans tous les domaines gérant des
lits, en particulier dans le secteur hospitalier mais également dans l’hôtellerie.
Or, dans le secteur médico-social, ce sont des places qui sont gérées et elles sont souvent attribuées
à 100 %.
Il en est de même pour « l’indicateur de file active » qui a peu de sens puisque sur une place, il n’est
pas possible d’y « imputer plusieurs usagers ».
La différence entre les places attribuées et le taux d’occupation «des lits », c’est l’absentéisme.
Cet absentéisme est généré par trois facteurs principaux :

Le contrat de séjour :
Sur le secteur enfants, les familles demandent parfois que l’enfant fréquente l’établissement 4
jours (voir 3 jours) par semaine au lieu de 5 (demandes parfois qui combinent internat, semi
internat et absence… Les gestionnaires essayent souvent de contenir ces demandes au regard
des obligations de scolarisation des enfants et de la dynamique de groupe).
Sur le secteur adultes, certains établissements, demandent aux résidents de ne pas être absents
plus de 55 jours (15 %).

Les journées d’hospitalisation :
Elle représente sur le secteur enfant polyhandicapé, un taux d’absentéisme de 10 % (Tableau de
bord Régional). Plus l’usager a une santé précaire, plus le recours à l’hospitalisation sera
important.

Les absences autres :
Elles comprennent certains choix de familles qui se calquent sur les vacances scolaires, des aléas
de la vie (maladie, évènements familiaux), des fermetures d’établissements pour cause
climatique (4 jours en 2012, soit 1,9 % des jours d’ouverture), pour cause de mouvement social
etc…
Il faut souligner que les gestionnaires ont peu de prise sur le taux d’absentéisme sauf dans le cadre
de l’élaboration du contrat de séjour.
Ainsi l’absentéisme dans les établissements médico-sociaux de proximité, toutes causes confondues
dans un fonctionnement normal est supérieur à 10 %.
Un établissement qui respecte ses agréments est donc dans l’incapacité d’atteindre des taux cibles
d’occupation de 90 %.
Remarques

De plus, pour les établissements pour enfants, l’absence de l’enfant dans l’établissement ne
veut pas dire absence de dépenses. En effet, durant les jours d’absence et en dehors de
l’hospitalisation, les soins doivent être pris en charge sur le budget de l’établissement :
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décret n°88-423 du 22 avril 1988 et le décret n° 89-798 du 27 octobre 1989 qui obligent
l’établissement à prendre en charge tous les soins en dehors de la présence de l’enfant en
établissement, sauf durant les grandes vacances (cf. courrier CPAM joint). Certains
gestionnaires d’établissement se sont vus redresser de sommes importantes suite à des
contrôles du service médical de la CPAM.

Bien que les FAM ne rentrent pas dans le périmètre des propositions de l’ARS, nous
constatons que les jours d’hospitalisation jusque 45 jours dans les départements 35 et 56 ne
sont pas décomptés de l’activité et continuent à donner lieu à facturation. Si nous devions
comparer les taux d’absentéisme dans les FAM entre les 4 départements bretons, il
conviendrait de corriger cette différence.
IV - Concernant les jours d’ouverture
L’enquête de l’Agence a mis en évidence une très grande disparité dans les jours d’ouverture des
établissements. Ce calendrier d’ouverture est souvent le résultat d’une histoire ou d’une spécificité
locale, validé par les autorités de tarification.
V - Proposition FEHAP Bretagne
A - Eléments de cadrage juridique
Proposition A1 : Pas de dotation globale avec activité cible sans Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de
Moyens.
Les objectifs d’activité et d’ouverture des établissements se font dans le cadre d’un diagnostic et
d’un dialogue avec l’ARS au cours de l’élaboration du Contrat Pluriannuel d’Objectif et de Moyen. Ces
objectifs définis dans un cadre négocié contractuellement donnent lieu à l’attribution d’une dotation
globale qui engage les deux parties.
Proposition A2 : Différencier mode de versement des produits de la tarification et mode de
tarifications.
Le prix de journée globalisé de l’article R.314-115 du code de l’action sociale et des familles est un
mode de versement des produits de la tarification et non un mode de tarification. La convention
devrait donc être signée entre la/les CPAM et l’organisme gestionnaire, à l’instar de ce qui est prévu
dans l’annexe 11 de la circulaire budgétaire 2015 pour l’accueil temporaire. Elle ne peut en aucun cas
prévoir un objectif cible d’activité. Seul le CPOM peut le prévoir.
B - Eléments de repère
Pour autant, pour répondre à la sollicitation de l’Agence et dans un souci de réduction des inégalités
entre établissements et de réduction des inégalités territoriales issues de l’organisation antérieure à
l’installation des ARS, la FEHAP Bretagne fait les propositions ci-dessous.
Celles-ci ont pour objectif de guider les acteurs dans les dialogues de gestion nécessaires entre l’ARS
et les établissements, servir de repère et être confrontées à la réalité des établissements et de leur
positionnement sur le territoire.
Ces propositions ne peuvent en aucun cas s’appliquer avec automaticité.
Proposition B1 :
 Traiter distinctement ce qui relève des jours d’ouverture et ce qui relève du taux
d’occupation
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Proposition B2 relative aux jours d’ouverture :






Tendre vers la réduction des écarts de jours d’ouverture pour les mêmes types
d’établissements mais également par secteur Enfants et Adultes.
Différencier établissements de proximité et établissements à vocation régionale ou nationale
(déficience sensorielle…)
Repère concernant le Secteur Adultes : c’est le lieu de résidence de l’usager : 365 jours
d’ouverture
Repère concernant le Secteur Enfants à vocation de proximité tous établissements
confondus : 210 jours
Repère concernant le Secteur enfants à vocation régionale ou nationale tous établissements
confondus : 175 jours
Secteur Enfants Polyhandicap : disposer sur chaque territoire ou département d’un
établissement pouvant accueillir les enfants durant le weekend (Problématique de seuil et
d’efficience)
Proposition B3 relative au taux d’occupation :


Repère concernant les établissements à vocation de proximité : taux d’occupation à 87 %
avec une variation de plus ou moins 3 % tous établissements confondus.
Repère concernant les établissements à vocation régionale ou nationale : taux d’occupation à
92 % avec une variation de plus ou moins 3%.
Bernard CALON
Délégué Régional FEHAP Bretagne
05/06/2015
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