JAK LAMBERSART feuille d`inscriptions 2013-2014
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JAK LAMBERSART feuille d`inscriptions 2013-2014
FEUILLE DE RENSEIGNEMENTS SAISON 2013-2014 J.A.K. LAMBERSART Cette feuille de renseignements fait l’objet d’un traitement informatique. Remplir lisiblement les rubriques demandées SVP Nom : Sexe : Prénom : M ou F Né(e) le : / / Lieu de naissance : Adresse : Code Postal : ℡ Domicile : / / Ville : / Portable 1: / / / / Portable 2 : / / / Email (lisible) : Pour recevoir les infos du club / / @ Profession (de l’adhérent) : Profession (des parents pour les mineurs) Père : Mère : Nom de l’établissement scolaire fréquenté (école, collège, lycée…): En classe de : Lieu : Dispose d’un Passeport Sportif : OUI NON N°de licence (ex :MouF0112……) : Poids exact: kg Grades : Délivré le : Date d’obtention : Disciplines (ne pas remplir): Cours (ne pas remplir) : IMPORTANT : Dans le bulletin du club « HAJIME » ou sur le site Internet « jak-lambersart.org », nous sommes amenés à utiliser des photos ou à citer votre nom. Si vous refusez, veuillez cocher la case ci-dessous : Je refuse que mon nom ou mon image (ou ceux de mon enfant) soient publiés par JAK LAMBERSART □ Signatures: Le père La mère L’adhérent PARTIE ADMINISTRATIVE RESERVEE AU CLUB Sep. □ Oct. □ Nov. □ Dec. □ Jan. □ Fev. □ Mars □ Avr. □ Mai □ Juin □ TARIF -14 ans tarif normal Trim. -14 ans ½ tarif Trim. -14 ans tarif normal Ann. -14 ans ½ tarif Ann. □ □ □ □ +14 ans tarif normal Trim. +14 ans ½ tarif Trim. +14 ans tarif normal Ann. +14 ans ½ tarif Ann. PRESENCE DU CERTIFICAT MEDICAL « pas de contre-indication à la pratique du Judo/Jujitsu en compétition » (sur feuille volante pour tous et en plus sur passeport sportif pour ceux qui en possèdent un) oui □ non □ □ □ □ □