application for special occasion food service permit
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application for special occasion food service permit
SUDBURY & DISTRICT HEALTH UNIT 1300 Paris Street, Sudbury, ON P3E 3A3 Phone: (705) 522-9200 x 398 Fax: (705) 677-9607 Date Received: ________________ Date Sent to applicant: ________________ Mailed Faxed Recorded Initials: ______ FOR OFFICE USE ONLY BRANCH OFFICES Espanola Mall 800 Centre Street, Unit 100C Espanola, ON P5E 1J3 (705) 222-9202 (705) 869-5583 6163 Highway 542 Box 87 Mindemoya, ON P0P 1S0 (705) 377-4774 (705) 377-5580 101 Pine Street East Box 485 Chapleau, ON P0M 1K0 (705) 864-1610 (705) 864-0820 1 King Street Box 58 St. Charles, ON P0M 2W0 (705) 222-9201 (705) 867-0474 APPLICATION FOR SPECIAL OCCASION FOOD SERVICE PERMIT EVENT INFORMATION: (Application should be made 30 days prior to the event) NAME OF EVENT: DATE (S): LOCATION: SPONSOR: CHAIRPERSON: TELEPHONE: MAILING ADDRESS: POSTAL CODE: TOTAL NUMBER OF PEOPLE EXPECTED TO BE SERVED: FOOD: PERSON IN CHARGE OF FOOD SERVICE: TELEPHONE: MAILING ADDRESS: POSTAL CODE: WHERE FOOD - (1) PURCHASED AT: (2) PREPARED AT: (3) SERVED AT: FOOD SERVICE AREA IN SQ.FT. COMMERCIAL BUSINESS NAME (IF APPLICABLE): MENU: FACILITIES: METHOD OF KEEPING FOOD HOT: METHOD OF KEEPING FOOD COLD: SOURCE OF POTABLE WATER SUPPLY: If multi-use, how will they be cleaned and sanitized? TYPE OF UTENSILS: SINGLE SERVICE: MULTI-USE: SANITARY FACILITIES: (A) NUMBER OF TOILETS: M. F. F. (B) NUMBER OF WASHBASINS: M. METHOD OF GARBAGE DISPOSAL: NOTE: Food should be procured, transported and stored, refrigerated as necessary and prepared and served in accordance with the Food Premises Regulation, Reg. 562 R.R.O. 1990 amended to O. Reg. 502/01 made under the Health Protection and Promotion Act, 1983. _____________________________________________ Applicant's Signature _________________________________ Date Inspector's Requirements: _____________________________________________ Inspector’s Signature __________________________________ Date Personal information on this form is collected under the authority of one or more of the following: The Health Protection and Promotion Act: The Ontario Building Code Act; and is in compliance with the Municipal Freedom of Information and Privacy Protection Act. The information is used to ensure that all appropriate public health services are provided, that necessary statistics are kept and that follow-up inspections concerning environmental complaints/requests are recorded. Questions about the collection should be directed to the Director of the Environmental Health Division at 522-9200 ext. 398. Revised April 2006 SERVICE DE SANTÉ PUBLIQUE DE SUBURY ET DU DISTRICT 1300 rue Paris Sudbury, ON P3E 3A3 Téléphone: (705) 522-9200 x 398 Télécopieur: (705) 677-9607 Date de reception : ________________ Date d’expédition : ________________ Poste Télécopieur Enregistrement Initiales: ______ À USAGE INTERNE SEULEMENT SUCCURSALES Espanola Mall 800 rue Centre, Unité 100C Espanola, ON P5E 1J3 (705) 222-9202 (705) 869-5583 6163 Route 542 Boîte 87 Mindemoya, ON P0P 1S0 (705) 377-4774 (705) 377-5580 101 rue Pine Est Boîte 485 Chapleau, ON P0M 1K0 (705) 864-1610 (705) 864-0820 3 rue King Boîte 58 St. Charles, ON P0M 2W0 (705) 222-9201 (705) 867-0474 DEMANDE DE PERMIS DE SERVICES DE RESTAURATION POUR ÉVÉNEMENTS SPÉCIAUX (La demande doit être présentée au moins 30 jours avant l’activité) RENSEIGNEMENTS SUR L’ACTIVITÉ : NOM DE L’ACTIVITÉ : DATE(S) : EMPLACEMENT : COMMANDITAIRE : PRÉSIDENT(E) : TÉLÉPHONE : ADRESSE POSTALE : CODE POSTAL : NOMBRE DE PERSONNES ATTENDUES : ALIMENTS : PERSONNE CHARGÉE DE SERVIR LES ALIMENTS : TÉLÉPHONE : ADRESSE POSTALE : CODE POSTAL : ENDROIT OÙ LES ALIMENTS - (1) SERONT ACHETÉS : (2) SERONT PRÉPARÉS : (3) SERONT SERVIS : SUPERFICIE DU LOCAL (EN PIEDS CARRÉS) OÙ LES ALIMENTS SERONT SERVIS : NOM COMMERCIAL (LE CAS ÉCHÉANT) : MENU : INSTALLATIONS : MÉTHODE UTILISÉE POUR GARDER LES ALIMENTS AU CHAUD : MÉTHODE UTILISÉE POUR GARDER LES ALIMENTS AU FROID : SOURCE D’EAU POTABLE : TYPE D’USTENSILES : UTILISATION UNIQUE : UTILISATIONS MULTIPLES : Si les ustensiles sont réutilisés, comment seront-ils nettoyés et désinfectés? INSTALLATIONS SANITAIRES : (A) NOMBRE DE TOILETTES : H F (B) NOMBRE DE LAVABOS : H F MÉTHODE D’ÉLIMINATION DES DÉCHETS : NOTE : Les aliments doivent être obtenus, transportés, entreposés, réfrigérés au besoin et préparés conformément au Règlement régissant les services d’alimentation (Règl. 562 de RRO 1990) remplacé par le Règl. 502/01 aux termes de la Loi de 1983 sur la protection et la promotion de la santé. _____________________________________________ Signature du demandeur _________________________________ Date Exigences de l’inspecteur : __________________________________ __________________________________ Signature de l’inspecteur Date Les renseignements personnels ci-dessus sont recueillis conformément à la Loi de 1990 sur la protection et la promotion de la santé, à la Loi sur la protection de l’environnement ou à la Loi de 1989 sur l’accès à l’information municipale et la protection de la vie privée. Ils permettent d’assurer la prestation de tous les services de santé publique, la tenue des statistiques nécessaires et la consignation de tout suivi en matière d’inspections menées par suite de plaintes ou de demandes à caractère environnemental. Toute question relative à ces renseignements ou à la façon dont ils ont été obtenus doit être adressée au directeur de la Division de la santé environmentale au (705) 522-9200, poste 398. Revised April 2006