Le projet de soins infirmiers - Centre Hospitalier Charles PERRENS
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Le projet de soins infirmiers - Centre Hospitalier Charles PERRENS
SOMMAIRE Le cadre réglementaire p1 La méthode d’élaboration p2 Les éléments du diagnostic p2 Les objectifs généraux p4 Les axes et les principales orientations p4 La calendrier de mise en oeuvre p5 Les fiches actions p5 · Le développement des soins centrés sur la personne p6 · Les relations avec les usagers p8 · La qualité et la sécurité des soins p 10 · La continuité et la coordination des soins p 12 · Le dossier de soins infirmiers p 14 · La responsabilité professionnelle p 16 · L’accueil, l’intégration, l’adaptation et la mobilité des professionnels p 18 · La coordination entre les services p 21 · La représentation professionnelle p 23 · L’évaluation des soins p 25 · L’évaluation professionnelle et le développement des compétences p 26 · Le système d’information et de communication relatif aux soins p 27 · Le développement de l’expertise professionnelle p 29 Annexe 1 : liste des groupes de travail CHCP Projet d'Etablissement // Projet de Soins 2004/2008 p 30 1 LE PROJET DE SOINS INFIRMIERS PROJET D’ÉTABLISSEMENT 2004/2008 LE CADRE REGLEMENTAIRE : Article L.6143-2 du code de santé publique : "Le projet d'établissement définit, notamment sur la base du projet médical, les objectifs généraux de l'établissement dans le domaine médical et des soins infirmiers, de la recherche biomédicale, de la gestion et du système d'information". Article L.6146-9 relatif aux missions de la C.S.S.I. : La commission est consultée sur "L'organisation générale des soins infirmiers et de l'accompagnement des malades dans le cadre d'un projet de soins infirmiers." Décret n°2002-550 du 19 avril 2002 portant statut particulier du corps de directeur des soins (art 4) : "Il élabore avec l'ensemble des professionnels concernés le projet de soins, le met en oeuvre par une politique d'amélioration continue de la qualité". LA METHODE D'ELABORATION : L'élaboration du projet de soins a été menée dans le cadre de celle du futur projet d'établissement 2004/2008 et en parallèle avec la démarche d'accréditation engagée par le Centre Hospitalier Charles Perrens. A ce titre, un groupe de travail intitulé "Projet de soins pluridisciplinaires" constitué comme les autres groupes du projet d'établissement sur la base du volontariat, conduit par le Directeur des Soins et avec la collaboration d'un référent qualité de la Direction des Usagers, Qualité, Organisation et Méthodes, a procédé à l'autoévaluation des services de soins à partir du manuel d'accréditation et ceci pour les référentiels "Dossiers patient" (D.P.A.) – Organisation de la Prise en Charge (O.P.C.). A l'issue de cette autoévaluation, des thèmes et actions prioritaires ont été définis dans les domaines suivants : les soins : améliorer la prise en charge individuelle, le management des professionnels de soins : développer la transversalité, le dossier patient : avoir un dossier unique, la mise en oeuvre des droits des patients : intégrer les nouvelles dispositions réglementaires, l'hygiène hospitalière : formaliser les procédures et protocoles existants. L'ensemble de ces éléments a été repris par la direction des soins et en tenant compte de points nouveaux émanant de la visite d'accréditation, notamment l'existence de dispositifs non formalisés ou ne fonctionnant pas et d'éléments contextuels que souhaitaient intégrer la direction des soins, comme par exemple les relations avec les usagers. Sur cette base, la direction des soins a proposé un travail autour de cinq axes : Les soins, L'organisation du travail, Le management des professionnels de soins, L'évaluation des pratiques professionnelles, L'expertise et la recherche infirmière. CHCP Projet d'Etablissement // Projet de Soins 2004/2008 2 Ces cinq axes ont fait l'objet chacun d'un groupe de travail conduit par un cadre supérieur de santé et composé de cadres de santé de l'établissement (cf. annexe 1) avec pour objectif la rédaction des fiches actions libellées comme suit et répondant aux choix arrêtés en matière de qualité et de sécurité par la direction des soins : Les soins : Les soins centrés sur la personne Les relations avec les usagers La qualité et la sécurité des soins L'organisation du travail : La continuité et la coordination de la prise en charge Le dossier de soins infirmiers La responsabilité professionnelle Le management des professionnels de soins : L'accueil, l'intégration, l'adaptation et la mobilité des professionnels La coordination entre les services médico-techniques, logistiques et les services de soins La représentation professionnelle L'évaluation des pratiques professionnelles : L'évaluation des soins L'évaluation des professionnels de santé L'expertise et la recherche infirmière : Le système d'information et de communication relatif aux soins Le développement de l'expertise professionnelle Par la suite, l'ensemble de ces fiches actions fera l'objet de groupes de travail pluriprofessionnels dans le cadre d'une démarche participative et transversale. Cette dynamique continue de projets d'amélioration chez les professionnels au cours du projet d'établissement 2004/2008, devrait permettre l'instauration progressive d'une authentique culture qualité. La mise en oeuvre de ces fiches actions se fera à partir des priorités arrêtées dans le projet d'établissement et selon un calendrier fixé par la Direction des Soins, validé par la C.S.S.I. et tenant compte du déroulement des autres projets, notamment médical. Un suivi et une évaluation régulière sera mise en place notamment par le comité de suivi du projet d'établissement. LES ELEMENTS DE DIAGNOSTIC : La politique de soins : Développée par la Direction des Soins, la politique de soins, dans le respect des valeurs humanistes attachées à la profession infirmière, propose une voie aux professionnels qui rende compte autant de la nature des soins que des pratiques thérapeutiques ou des modes d'organisation qu'elles nécessitent, tout en s'attachant à l'évolution de la profession infirmière en tant qu'acteur incontournable du système de santé. Cette politique s'inscrit dans la continuité de celle énoncée en 1999 par la Direction des Soins, en se référant particulièrement à des valeurs de respect, de responsabilité et de compétence tant vis à vis des soignés que des soignants ainsi que de tout professionnel ou usager. CHCP Projet d'Etablissement // Projet de Soins 2004/2008 3 Cependant, cette politique souhaite prendre en compte les contributions de tous les professionnels participant aux soins, autres que les seuls infirmiers et aides-soignants, pour évoluer progressivement vers un projet de soins fédérateur et institutionnel, respectueux des liaisons hiérarchiques mais soucieux de la cohérence des actions et de la complémentarité des professionnels de santé. De même cette politique de soins prendra en compte tous les éléments influant ou déterminant pour partie le projet de soins, comme le projet médical ou social. Les fondements du projet de soins infirmiers : Le service de soins infirmiers : « Organisation comprenant l’ensemble des moyens humains et matériels destinés à la prestation des soins infirmiers au sein d’un établissement de santé » (Dictionnaire des soins infirmiers - AMIEC, 1995). Le service de soins infirmiers, sous la conduite du directeur des soins, coordonnateur général, met en oeuvre la politique de soins infirmiers concrétisée par le projet de soins infirmiers défini dans le cadre du projet d’établissement 2004/2008. Les soins infirmiers en psychiatrie et en santé mentale : Ils reposent sur une approche globale de l’être humain avec toutes ses composantes. Les soins psychiatriques sont une réponse à la maladie mentale et à la souffrance psychique qui se traduisent par une altération des capacités relationnelles, tant vis à vis de soi que des autres. Les soins infirmiers psychiatriques contribuent à la restauration des liens psychiques et sociaux dans le cadre de médiations thérapeutiques et de la dispensation des soins médicaux. Le projet médical 2004 - 2008 : Les objectifs généraux fixés et les axes arrêtés dans le projet médical sont une réponse aux besoins des usagers en matière de santé mentale tant du point de vue de la qualité ou de la spécificité des soins que de l’égalité dans l’accès aux services de soins. Ils concourent à l’amélioration des conditions d’accueil et d’hospitalisation, au développement des soins ambulatoires et de prévention, à l’accès à des soins spécifiques, à l’amélioration de la qualité et à la sécurité des soins. De même, la mise en oeuvre de projets transversaux favorisera la coopération, la coordination et la complémentarité de tous les professionnels concernés par la prise en charge des patients, que ce soit dans le domaine psychiatrique, somatique ou psychosocial. Le projet de soins est le complément indispensable du projet médical, permettant à celui-ci de trouver toute sa concrétisation tout en affirmant une volonté permanente de travailler ensemble dans le respect des différentes professions. Le secteur, les réseaux et le partenariat : La logique de la sectorisation psychiatrique repose sur la mise en réseau et le développement de partenariats de tous les acteurs du champ sanitaire et social concernés par la santé mentale. Aussi, les regroupements fonctionnnels opérés au Centre Hospitalier Charles Perrens et la volonté affichée dans le projet médical de créer des pôles d'activité en interne ou dans le cadre de coopérations hospitalières autour de grands thèmes de santé affirment cette nécessité de travail en réseau et en partenariat. A ce titre les professionnels infirmiers exerçant dans le champ psychiatrique doivent contribuer à l’amélioration des articulations avec les autres professionnels concernés par la prise en charge du patient ou la santé mentale dans sa dimension de santé publique. La place des usagers et le droit des patients : L’évolution de la place des usagers dans le système de santé et les effets de la loi relative aux droits des malades entraînent des transformations importantes quant à la nature et aux modalités de la relation soignant/soigné. Cette mutation développe de nouvelles notions comme la co-responsabilité dans les soins notamment par une meilleure information et une participation active du patient, qui font passer le soignant de celui qui sait à celui qui accompagne. CHCP Projet d'Etablissement // Projet de Soins 2004/2008 4 La qualité et la sécurité des soins et des personnels dans le cadre de la démarche qualité et de l’accréditation : L’engagement du Centre Hospitalier Charles Perrens dans la procédure d’accréditation, l’autoévaluation réalisée sur la base du manuel d’accréditation, la visite des experts de l’ANAES et le rapport d'accréditation ont mis en évidence la nécessaire formalisation d’un certain nombre de pratiques de soins et d’encadrement des personnels ainsi que le développement de projets urgents comme la gestion du dossier patient, la mesure de la satisfaction des patients ou l’amélioration de la permanence et de la continuité du service dans plusieurs domaines. Ces exigences de qualité et de sécurité sont aujourd'hui intégrées dans les textes régissant la profession infirmière, notamment les articles 2 et 5 du décret relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier. Par ailleurs, les efforts pour lutter contre toute forme de violence dans les soins ou dans les services de soins doivent être poursuivis tant du point de vue de la gestion des risques, que de la protection des soignants. LES OBJECTIFS GENERAUX : Améliorer la prise en charge du patient en développant l'individualisation, l'information du malade et la permanence des soins, Améliorer les modes de travail en équipe et les pratiques d'encadrement en matière de continuité, de permanence et de traçabilité des soins, Favoriser le développement professionnel et le partenariat entre les métiers dans un but de mieux intégrer, mieux professionnaliser et de plus responsabiliser, Formaliser l'évaluation professionnelle à partir de la mesure des activités de soins et des compétences attendues ou requises, Développer l'expertise infirmière dans le domaine des soins psychiatriques en initiant un processus de valorisation et de formalisation des pratiques menées au Centre Hospitalier Charles Perrens. LES AXES ET LES PRINCIPALES ORIENTATIONS RETENUS : Axe 1 : Les soins : · fiche action n°1-1 : les soins centrés sur la personne · fiche action n°1-2 : les relations avec les usagers · fiche action n°1-3 : la qualité et la sécurité des soins Axe 2 : L’organisation du travail : · fiche action n°2-1 : continuité et coordination de la prise en charge · fiche action n°2-2 : le dossier de soins infirmiers · fiche action n°2-3 : la responsabilité professionnelle Axe 3 : Le management des professionnels de soins : · fiche action n °3-1 : l’accueil, l’intégration, l’adaptation, la mobilité des professionnels · fiche action n°3-2 : la coordination entre les services médico-techniques et logistiques et les services de soins · fiche action n°3-3 : la représentation professionnelle CHCP Projet d'Etablissement // Projet de Soins 2004/2008 5 Axe 4 : L’évaluation des pratiques professionnelles · fiche action n°4-1 : l’évaluation des soins · fiche action n°4-2 : l’évaluation des professionnels de santé et le développement des compétences Axe 5 : L’expertise et la recherche infirmière · fiche action n°5-1 : le système d’information et de communication relatif aux soins · fiche action n°5-2 : le développement de l’expertise professionnelle CALENDRIER DE MISE EN OEUVRE DES FICHES ACTIONS THEMES 2004 2005 2006 2007 2008 Les soins centrés sur la personne X X X X X Les relations avec les usagers X X X X X La qualité et la sécurité des soins X X X X Continuité et coordination de la prise en charge X X X X Le dossier de soins infirmiers X X X X X La responsabilité professionnelle X X X X X L'accueil, l'intégration, l'adaptation et la mobilité des professionnels X X X X X La coordination entre les services X X X X X La représentation professionnelle X X X X X L'évaluation des soins X X X X X L'évaluation des professionnels et le développement des compétences X X X X X Le système d'information et de communication relatif aux soins X X X X Le développement de l'expertise professionnelle X X X X LES FICHES ACTIONS : FICHE ACTION Projet de Soins Infirmiers/axe 1 CHCP Projet d'Etablissement // Projet de Soins 2004/2008 6 PROJET de SOINS Axe 1 : Les Soins THEME DE L’ACTION 1 - 1 Responsable : M. ESCOFFIER Référent D.S. : L CATURLA N° 1 - 1 Le développement des soins centrésContexte et caractéristiques du thème : La prise en charge de la sur la personne : le projet de soinspersonne soignée se traduit par un projet de soins infirmiers en lien avec le projet médical. Ceci suppose la mise en oeuvre d’une organisation des individualisé soins favorisant l’individualisation et la personnalisation de la prise en charge et l’engagement thérapeutique. La personne soignée ou son entourage sera dans la mesure de ses capacités reconnue comme acteur de son projet de soins et participera à l’élaboration et à l’actualisation de ce projet. L’identification des problèmes de santé et des ressources de la personne soignée sera réalisée dans le cadre de la démarche de soins. L’ensemble de ces données et le projet de soins seront inscrits dans le dossier de soins infirmiers. Le projet de soins est réajusté en fonction de l’évolution de l’état de santé de la personne soignée. Les recommandations professionnelles actuelles vont dans le sens de l’identification d’une fonction de professionnel « référent du soin » chargé de la coordination de la prise en charge. Situation de l’établissement sur ce thème : Auto évaluation accréditation 2002/2003 : ¨ Le bilan de l’existant : ¨ Points forts, points faibles de l’établissement : ? L’auto évaluation menée dans le cadre de la procédure d’accréditation confirmée par la visite des experts visiteurs montre une prise en charge satisfaisante des patients, laquelle cependant est apparue insuffisamment formalisée, peu coordonnée et quasiment jamais évaluée. ? Certaines unités de soins ont développé des modes de prise en charge favorisant l’individualisation et la personnalisation soit dans le cadre d’une attribution individuelle, soit dans une organisation de travail en équipe. ? Un protocole d’accueil existe dans certains services sans pour autant être validé par la communauté professionnelle. ? La notion de contrat de soins ou d'engagement thérapeutique est mise en oeuvre dans certaines unités. ? L’absence d’un dossier patient unique et la multiplicité des dossiers médicaux et infirmiers constituent des obstacles à l’élaboration de projets de soins individuels. ? L’inscription régulière, pour formation, de formations transmissions, à des modes de des facteurs qui favorisent la soins individualisés. certains services, au plan de à l’entretien d’accueil, aux prise en charge spécifiques sont mise en oeuvre d’un projet de ? Il n’existe pas un entretien d’accueil infirmier systématique et généralisé dans tous les services de soins. ? La notion de soignant référent est bien développée en Extra Hospitalier Objectifs d’amélioration : ? Garantir pour chaque patient hospitalisé un projet de soin individualisé basé sur une démarche de soin infirmier formalisée dans le dossier de soins. Modalités d’actions : ? Définir au niveau de l'Etablissement la notion de référent, définition qui sera validée par la Direction des soins. ? Définir et formaliser un accueil infirmier systèmatique et généralisé, également validé par la direction des soins. CHCP Projet d'Etablissement // Projet de Soins 2004/2008 7 Moyens et conditions nécessaires pour atteindre le résultat : Création d'un groupe de travail qui aura pour objet de définir une notion de référent commune et d'en faciliter l'appropriation. La C.S.S.I. mettra en place un groupe de travail qui aura pour objet de préciser ce que doit être un entretien d'accueil et éventuellement de prévoir une aide pour les professionnels de santé par l'intermédiaire d'une formation transversale. Référent institutionnel : Indicateurs d’avancement et de résultat : Délai de réalisation : - Date de début : - Date de fin : - Délai pour les actions à réaliser auparavant : CHCP Commission du Service de Soins Infirmiers ? La programmation des soins et leurs réalisations sont repérables dans le dossier de soins. ? L’évaluation du projet est repérable dans le dossier de soins. Le nom du soignant référent apparaît sur le dossier de soin infirmier individualisé. ? Le plan de soin élaboré en équipe pluridisciplinaire apparaît de façon formalisé dans le projet de soin du patient. Deuxième semestre 2004. Projet d'Etablissement // Projet de Soins 2004/2008 8 FICHE ACTION Projet de Soins Infirmiers/axe 1 PROJET de SOINS Axe 1 : Les Soins THEME DE L’ACTION 1 - 2 Les relations avec Informer et associer soigner Responsable : M. ESCOFFIER Référent D.S. : L CATURLA N° 1 - 2 les usagers :Contexte et caractéristiques du thème : Le code de la santé pour mieuxpublique, le code de déontologie, la charte du patient hospitalisé, le décret de compétences infirmières reconnaissent et affirment le droit du patient à l’information. De même, la loi de mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé fait du patient un acteur dans sa prise en charge. Ceci suppose de la part des professionnels une adaptation à cette évolution tant du point de vue des modalités de prise en charge que des contenus de l’information délivrée au patient, du recueil du consentement ou de la trace de la réflexion bénéfice/risque. Pour autant, cette évolution du droit des patients ne doit pas nous faire oublier que derrière la notion d’usager et d’ayant droit, se cache la demande de soins et la question de relation d’aide. Par ailleurs, la loi institue la création d’une commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge. Cette commission est consultée sur la politique menée dans l’établissement en ce qui concerne l’accueil et la prise en charge. A ce titre, la commission remet un rapport au Conseil d'Administration sur la politique menée pour délibération. La loi prévoit aussi la désignation d’une personne de confiance par le patient susceptible d’assister à certains entretiens d’information pour éclairer le patient dans sa décision. La loi donne la primauté à l’information orale. Situation de l’établissement sur ce thème : ¨ Auto évaluation accréditation 2002/2003 : L’auto évaluation réalisée et le rapport de visite relatif à la procédure d’accréditation, mettent en avant un bon respect du droit des patients (charte du patient, représentant usagers, règles de vie, règlement intérieur. Cependant il est noté des insuffisances dans l’information du patient, notamment sur les conditions de sortie et une méconnaissance des activités spécifiques du C.H.C.P. Par ailleurs, il n'existe pas de procédure institutionnelle sur la désignation de la personne de confiance ainsi qu'une évaluation régulière du respect des droits des patients. • Le bilan de l’existant : • ¨ Points forts, points faibles de l’établissement : • • Objectifs d’amélioration : CHCP • Existence d’un atelier du médicament destiné à mieux informer les patients sur leur traitement pour une meilleure observance de celui-ci. La charte du patient hospitalisé est affiché dans tous les services et la charte de l’usager en santé mentale est disponible sur le site intranet. Les représentants des usagers sont présents, actifs et associés à la vie de l’établissement (Projet d’Etablissement, Accréditation, Livret d’accueil). Existence d’une culture professionnelle qui associe depuis longtemps le patient à sa prise en charge. Garantir l'information des patients concernant leur prise en charge et ceci durant toute leur hospitalisation et y compris à leur sortie. Projet d'Etablissement // Projet de Soins 2004/2008 9 La loi du 4 mars 2002,relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé s'impose à tous les professionnels de santé. • Chaque professionnel informe le patient où son représentant en fonction de son niveau de responsabilité. Modalités d’actions : • Cette information s'appuie : • - sur des procédures institutionnelles, (procédure à suivre quant à la désignation par le patient de la personne de confiance) (procédure d'accès au dossier patient par le patient), - sur le rôle propre de l'infirmier qui comprend une action au niveau de l'information du patient. • • • Moyens et conditions nécessaires pour atteindre le résultat : Référent institutionnel : Adoption par la C.S.S.I. de la charte de l'usager en santé mentale. Organisation d'un colloque sur la prise en charge des patients en santé mentale. Participation des professionnels infirmiers à une réflexion sur la place des usagers au C.H.C.P. • Formation des professionnels à la loi de mars 2002 • Rédaction d'une procédure de désignation de la personne de confiance dans la cadre d'un groupe pluriprofessionnel • Mise en place d'un protocole relatif à l'accès des usagers à leur dossier médical dans le cadre de la loi du 4 mars 2002. Commission du Service de Soins Infirmiers. Indicateurs d’avancement et de résultat : Délai de réalisation : - Date de début : - Date de fin : - Délai pour les actions à réaliser auparavant : • Evaluation du respect des droits du patients. • Plaquette d'information des usagers sur la désignation de la personne de confiance. • Protocole d'accès des usagers à leur dossier accessible aux patients et connu des professionnels. 2004/2005 FICHE ACTION Projet de Soins Infirmiers/axe 1 CHCP Projet d'Etablissement // Projet de Soins 2004/2008 10 PROJET de SOINS Axe 1 : Les soins THEME DE L’ACTION 1 - 3 Responsable : M. ESCOFFIER Référent D.S. : L. CATURLA N° 1 - 3 La qualité et la sécurité des soins :Contexte et caractéristiques du thème : la mesure de la satisfaction desLa Qualité : La mesure de la satisfaction du patient constitue une obligation pour tout établissement de santé (Art R 710-1-8). usagers et la gestion des protocoles Cette obligation est reprise dans le cadre du manuel d’accréditation (référentiel QPR). Cette évaluation de la satisfaction repose sur le principe qu’il n'y a pas d’amélioration de la qualité sans mesure et qu’il ne peut y avoir de mesure sans outils validés sous peine d’attribuer au patient des opinions qu’il n’a pas. A ce titre la satisfaction du patient est un indicateur du résultat du processus de soins. D’un point de vue légal, il existe deux outils pour mesurer la satisfaction : • le questionnaire de sortie (Arrêté du janvier 1997 relatif au contenu du livret d’accueil et documents annexés), • l’évaluation régulière de la satisfaction des patients (Art-1-1 du code de la Santé Publique) sans préciser pour autant la méthodologie, mais le plus souvent il s’agit d’enquêtes périodiques par questionnaire. La Sécurité : L'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins nécessite que l'infirmier puisse se référer à des protocoles validés et approuvés par la Direction des Soins, conformes à un mode de rédaction et accessibles à tous les professionnels de soins. La qualité et la sécurité des soins renvoient ainsi tant à la mise en oeuvre de bonnes pratiques et de recommandations professionnelles, qu’à la mise en place d’une gestion documentaire permettant à tout professionnel concerné de disposer d’un certain nombre de procédures ou de protocoles dans des activités comprenant des zones de risques ou garantissant un niveau de qualité. CHCP Projet d'Etablissement // Projet de Soins 2004/2008 11 Situation de l’établissement sur ce thème : L’autoévaluation et le rapport de visite des experts montrent qu’à défaut ¨ Auto évaluation accréditation d’une politique qualité formalisée et consensuelle, il existe une structure de 2002/2003 : gestion des risques avec la fiche de signalement des événements indésirables. Par ailleurs, il est noté l’absence de dispositions formalisées pour connaître et exploiter les besoins et la satisfaction des patients. Concernant la gestion documentaire, il existe une procédure générale avec un guide de réalisation. Cependant la démarche n’est pas généralisée sur toutes les procédures ou sur tous les protocoles, excepté des domaines d’activités spécifiques (Hygiène, Pharmacie, Procédures administratives). ¨ Le bilan de l’existant : Les pratiques, actes ou processus à risque sont identifiés et font l’objet d’un circuit spécifique (Alertes infectieuses, vigilances, sorties patients, accidents du travail, appel à renfort). Un nouveau questionnaire de sortie réalisé par la cellule qualité sur la base de l’outil développé par le CCECQA est en cours de validation. Un questionnaire d'enquête "satisfaction séjour" est disponible. • Dans le cadre d’une formation sur la responsabilité soignante, des protocoles portant sur des procédures administratives dans lesquelles les soignants sont impliqués, sont en cours de rédaction par la cellule qualité et de validation par les acteurs et directions concernées. La diffusion des documents qualités (protocoles) sur la messagerie interne est en cours de développement pour les activités de soins et bien avancée dans les domaines spécifiques (Hygiène, pharmacie). • ¨ Points forts, points faibles de l’établissement : Le C.H.C.P. dispose d’un CLIN actif, d’une cellule hygiène opérationnelle et d’un réseau de correspondants en hygiène. Objectifs d’amélioration : • • Modalités d’actions : • • • • • • • Moyens et conditions nécessaires pour atteindre le résultat : Référent institutionnel : Sensibiliser les professionnels de soins à la mesure de la satisfaction des patients. Mettre en place une gestion documentaire spécifique au service infirmier dans le cadre du système d'information général du C.H.C.P. Former des professionnels de soins à la méthodologie des enquêtes périodiques. Réaliser l'inventaire exhaustif des protocoles existants dans le domaine des soins. Rédiger les protocoles à l'aide de la fiche outil réalisée par la cellule qualité. Définir les situations et techniques de soins prioritaires présentant une difficulté, un risque, une modification de compétence ou une variabilité de pratique. Mettre en place un réseau de référents qualité dans chaque service. Système de gestion documentaire intranet. Accord des autorités médicales (CME et chefs des services médicaux). Direction des soins Indicateurs d’avancement et de résultat : • • Délai de réalisation : - Date de début : - Date de fin : - Délai pour les actions à réaliser auparavant : Nombre de professionnels formés à la méthodologie de l'enquête par questionnaire. Nombre de protocoles écrits et validés. 2005 FICHE ACTION Projet de Soins Infirmiers/axe 2 CHCP Projet d'Etablissement // Projet de Soins 2004/2008 12 PROJET de SOINS Axe 2 : L’organisation du travail THEME DE L’ACTION 2 - 1 Responsable : M. ESCOFFIER Référent D.S. : G. CIGOYENETCHE N° 2 - 1 La continuité et la coordination deContexte et caractéristiques du thème : Les interventions nécessaires pour répondre aux problèmes de santé et aux besoins de la prise en charge du patient : soins mobilisent un nombre variable de professionnels de santé, Les réunions et les transmissions d’acteurs et de compétences. La coordination entre toutes ces personnes est indispensable pour assurer la cohérence et la continuité des soins. L’infirmièr a un rôle central dans ce domaine. La mise en place de l’A.R.T.T. interroge la pertinence des mécanismes de coordination existants et l’articulation entre les professionnels. Les recommandations actuelles (Plan santé mentale, Evolution des métiers en santé mentale) préconisent l’identification d’un professionnel référent du soin au long cours et chargé de la coordination de la prise en charge. Situation de l’établissement sur ce thème : Auto évaluation accréditation L’auto évaluation réalisée fait état d’une prise en charge satisfaisante des patients mais non suffisamment formalisée, peu coordonnée et pas 2002/2003 : du tout évaluée. Les mécanismes de coordination entre les professionnels sont nombreux et variés. Cependant il apparaît que sous le même vocable, les réalités et finalités sont très diverses. L’information et la coordination avec les professionnels de santé libéraux sont très peu développées, notamment avec le médecin traitant. Les experts visiteurs ont recommandé d’évaluer la coordination de la prise en charge du patient aux sein des secteurs d’activités cliniques. Le bilan de l’existant : Points forts, points faibles de l’établissement : Des temps de transmissions et réunions existent dans les unités pour permettre les échanges entre professionnels. Pour autant, il n’existe pas une typologie des réunions validée par les professionnels. Les transmissions orales existent mais elles ne sont pas ou peu structurées et formalisées. Il n'existe pas un dossier patient unique qui favoriserait la coordination des actions médicales et para médicales entre les secteurs d’activité. La politique de soins infirmiers a été formalisée sans pour autant préconiser les élèments d'une organisation du travail optimale comme les plannings de travail ou les méthodes de planification des soins. L’amélioration du fonctionnement des conseils de service prévu dans le projet social 2004/2008 doit favoriser la réflexion sur les mécanismes de coordination notamment avec les professionnels de santé extérieurs à l’établissement. Objectifs d’amélioration : • • • • Modalités d’actions : • Moyens et conditions nécessaires pour atteindre le résultat : Référent institutionnel : CHCP • • Mettre en place une politique de transmissions infirmières adaptée à la nouvelle organisation des soins. Définir les outils qui serviront à formaliser, coordonner et évaluer les transmissions Concevoir un guide de terminologie des réunions. Programmation dans le cadre de la formation continue. transversale de la formation des soignants aux transmissions. Réalisation du guide de terminologie des réunions. Mise en place d'un groupe de travail sur les transmissions. Mise en place d'un groupe de travail sur les réunions. Commission du Service de Soins Infirmiers Projet d'Etablissement // Projet de Soins 2004/2008 13 Indicateurs d’avancement et de résultat : • • • • Délai de réalisation : - Date de début - Date de fin - Délai pour les actions à réaliser auparavant : Dossier paramédical commun Transmissions écrites seront utilisées selon une méthode définie par la C.S.S.I. Nombre de professionnels formés aux transmissions Résultats enquête sur l'utilisation de la fiche "Transmissions Dossier Paramédical". Mars 2005 pour la mise en place du dossier paramédical. Fin 2005 pour l'évaluation de la fiche de transmission. Fin 2005 le guide de terminologie des réunions. FICHE ACTION Projet de Soins Infirmiers/axe 2 PROJET de SOINS Axe 2 : L’organisation du travail THEME DE L’ACTION 2 - 2 CHCP Responsable : M. ESCOFFIER Référent D. S. : G. CIGOYENETCHE N° 2 - 2 Projet d'Etablissement // Projet de Soins 2004/2008 14 Le dossier de soins infirmiers : Situation de l’établissement sur ce thème : Auto évaluation accréditation 2002/2003 : Contexte et caractéristiques du thème : Le dossier de soins infirmiers et la fiche de liaison infirmière font partie du dossier médical constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé (décret n°2002-303 du 29 avril 2002 / Art.R. 710-2-2. Les données infirmières sont accessibles au patient dans les conditions prévues conformément au décret précité. Définition du D.S.I. : Outil de travail spécifique de l'infirmier et support de la démarche de soins. Composition : - Informations concernant le patient - Problèmes de soins posés par le patient - Le projet de soins précisant les objectifs de soins et les décisions infirmières Actes et action mises en oeuvre : - Evaluation des soins L'infirmier est chargé de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers (Art 3/Décret 11 Février 2002) L’auto évaluation réalisée dans le cadre de l’accréditation du C.H.C.P. en 2002, confirmée lors de la visite des experts visiteurs en mars 2003 mettent en évidence l’absence d’un dossier patient unique, la non existence d’une politique de gestion des dossiers (accessibilité, circuit, archivage, évaluation de la tenue des dossiers). De même, les experts visiteurs ont fait état lors de la restitution aux personnels du C.H.C.P. d’insuffisances importantes dans la coordination entre l’intra et l’extra hospitalier. Par ailleurs, il n’existe pas de procédure formalisée d’accès aux informations personnelles détenues par le C.H.C.P. pour les patients hospitalisés ou l’ayant été. L'absence de politique du dossier patient a fait l'objet d'une réserve et d'une mesure de suivi avec visite ciblée à 18 mois par les experts visiteurs de l'A.N.A.E.S. en mars 2005. Le bilan de l’existant : Dans le cadre du groupe de travail « Dossier Patient » institué en 1999, une maquette D.S.S. a été réalisée par les membres du service infirmier puis présentée en C.S.S.I. Cependant, ceci n'a pas abouti à la mise en place d'un dossier commun Points forts, points faibles de l’établissement : Objectifs d’amélioration : CHCP En conséquence, des services ont entrepris des démarches visant à adapter leur dossier patient à la nouvelle réglementation notamment pour ce qui concerne les notes personnelles, la désignation de la personne de confiance et les informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers. Le recueil du consentement du patient pour ce qui est nécessaire, l’information bénéfice/risque sur les soins et la traçabilité des interventions ne sont intégrés dans le dossier patient que très rarement. La réserve formulée par l'A.N.A.E.S. et l'obligation de lever cette réserve d'ici mars 2005 a amené la direction du C.H.C.P., la C.M.E. et la Direction des Soins à mettre en place un groupe de travail chargé d'élaborer une politique du dossier patient et d'en formaliser le circuit. • Créer un dossier paramédical commun à l'ensemble des services de soins faisant partie du dossier médical. • Sensibiliser l'ensemble des personnels paramédicaux aux obligations en matière d'information du patient. Projet d'Etablissement // Projet de Soins 2004/2008 15 Modalités d’actions : • • • • Moyens et conditions nécessaires pour atteindre le résultat : • • • Référent institutionnel : Identification des responsabilités et des obligations relatives au dossier patient. Appropriation du dossier paramédical en terme d'outil porteur du sens de la prise en charge Réalisation d' un guide méthodologique relatif à l'utilisation du dossier paramédical. Mise en place d'une évaluation régulière de la tenue du dossier paramédical. Formation transversale sur l'aspect réglementaire du dossier patient. Collaboration avec les différents I.F.S.I. dans l'enseignement de la méthodologie des transmissions et de la démarche soignante. Formation continue transversale sur l'utilisation du dossier et la méthodologie des transmissions. Commission du Service de Soins Infirmiers Indicateurs d’avancement et de résultat : • • • • • Délai de réalisation : - Date de début : - Date de fin : - Délai pour les actions à réaliser auparavant : Construction des cahiers des charges pour les formations futures. Elaboration d'un calendrier des formations. Démarche de partenariat avec les I.F.S.I. locaux. Mise en place avant mars 2005 du dossier commun. Novembre 2003 Mars 2005 FICHE ACTION Projet de Soins Infirmiers/axe 2 PROJET de SOINS Axe 2 : L’organisation du travail CHCP Responsable : M . ESCOFFIER Référent D. S. : G. CIGOYENETCHE Projet d'Etablissement // Projet de Soins 2004/2008 16 THEME DE L’ACTION 2 - 3 La responsabilité professionnelle : N° 2 - 3 Contexte et caractéristiques du thème : La responsabilité est l’obligation de répondre de ses actes en connaissance de cause. Le respect de la vie privée du patient et du secret des informations le concernant ainsi que le droit d'information du patient sont régis par les textes. Décret n°93-221 du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers et infirmières Décret n°2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'excercice de la profession d'infirmier. • • • • Loi du 13 juillet 1983 portant Droits et Obligations des Fonctionnaires (art 26 et 27), Code de la santé publique (art L. 4314-3), Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du systtème de santé, Décret n°2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l'accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissemens de santé. La dimension du travail en équipe pose la question du partage de l’information relative au patient au regard des fonctions exercées par chaque professionnel (accès dossier patient, présence aux transmissions et réunions concernant les soins). La délégation concerne : Les actes infirmiers sur prescription médicale. Pour les infirmiers, les soins relevant du rôle propre sont sous leur responsabilité, mais peuvent être assurés avec la collaboration des aides soignants, auxiliaires puéricultrices, aides médico-psychologique, qu’ils encadrent dans les limites de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation (article 3/Décret 11 février 2002). La responsabilité en matière d'encadrement des stagiaires est précisée dans le décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier ainsi que par certaines préconisations ministérielles. La reconnaissance de la profession infirmière : Se référer à l'axe 5 du projet de soins "expertise et recherche infirmière" CHCP Projet d'Etablissement // Projet de Soins 2004/2008 17 Situation de l’établissement sur ce thème : Auto évaluation accréditation 2002/2003 : Les pratiques de soins respectent les droits du patient même si cela n’est pas formalisé dans le projet d’établissement en cours d’élaboration.Les éléments de la charte du patient hospitalisé sont pris en compte. Il existe une réelle volonté des professionnels pour préserver la confidentialité des informations, toutefois, il reste à étendre les actions afin de garantir à tous les patients le respect de leur intimité. A ce titre, l’évaluation du respect des droits et de l’information doit être systématisée. L’auto-évaluation n’a pas repéré dans l’organisation du dossier médical les champs d’activités et de responsabilité des différents intervenants. Le bilan de l’existant : Il existe un livret d’accueil pour le personnel arrivant. Points forts, points faibles de Points forts : • Beaucoup de formations continue transversales sur la responsabilité pour les infirmiers et les cadres. • Richesse dans la diversité de ces formations. • Pour les A.S.H., le 1er jour dans l’établissement est consacré à la formation par la conseillère technique de l’établissement et un cadre de santé. • Il existe un travail formalisé des missions et rôles des aides soignantes au C.H.C.P. • Il existe un travail formalisé des compétences infirmières attendues au C.H.C.P. • Il existe un guide des procédures administratives et soignantes. l'établissement : Objectifs d’amélioration : Modalités d’actions : Moyens et conditions nécessaires pour atteindre le résultat : Référent institutionnel : Direction des soins Indicateurs d’avancement et de résultat : Délai de réalisation : - Date de début - Date de fin - Délai pour les actions à réaliser auparavant : CHCP Points faibles : • Difficultés de cohésion et d’harmonisation de ces formations, pas d’évaluation repérée. • L'absence de suivi régulier pour la formation des A.S.H. • L'actualisation du guide des procédures. • Créer un outil qui permet d’accéder, de recenser, et d’actualiser les textes régissant les différentes professions au sein de l’établissement. • Améliorer l’accès et l’actualisation du guide des procédures. • Etablir par écrit les responsabilités des professionnels en matière de continuité des soins et de tenue dossier patient. • Définition du résultat attendu d’une formation dans le cadre de la responsabilité professionnelle. • Actualisation régulière de la formation relative à la responsabilité professionnelle. • Amélioration de l'accès des professionnels aux textes et procédures. • Création d’un groupe de travail pluridisciplinaire pour recenser les différents textes. • Mise à jour et tenu des textes par le bureau des soins. • Réactivation du groupe de travail avec des réprésentants de toutes les directions fonctionnelles chargé de la mise à jour des procédures. • Constitution d’un groupe de travail pluriprofessionnel pour aborder la responsabilité professionnelle au sein même de l’établissement. • • • Enquête annuelle du dossier patient Nombre d'agents formés à la responsabilité professionnelle Nombre d'agents ayant accès au réseau intranet 2005 pour l'évaluation de la responsabilité professionnelle sur le dossier patient. 2004 sur l'évaluation des formations à la responsabilité. 2004 pour la mise à dispostion des textes réglementaires. 2005 pour l'évaluation individuelle. Projet d'Etablissement // Projet de Soins 2004/2008 18 FICHE ACTION/Projet de Soins/Axe 3 Responsable : M ESCOFFIER PROJET de SOINS Axe 3 : Le management des professionnels de soins Référent D.S. : F FILLOL THEME DE L’ACTION N° 3 - 1 N° 3 - 1 L’accueil, l’intégration, l’adaptation, la mobilité Contexte et caractéristique : La mobilité interne et externe est des professionnels : importante du fait des postes ouverts par les 35H et les départs à la retraite depuis l’an 2001, tant du côté inf. que des cadres. Cette évolution pose la question de la transmission du savoir psychiatrique aux nouveaux professionnels de santé, notamment les infirmiers. De plus, il en résulte une augmentation des arrivées des nouveaux professionnels de soins qui nécessite la mise en oeuvre d' une politique attractive d’accueil, d’intégration à la Direction des soins et qui soit formalisée. Ce phénomène est accentué par une mobilité professionnelle importante liée au diplôme polyvalent qui permet aux jeunes diplômés de passer très facilement d’une discipline à une autre, à un moment ou il y a pénurie d’infirmiers. La mobilité interne en 2003 connaît une désaffection de candidatures aux profils de poste diffusés excepté quelques nouveaux projets. Les accueils étudiants sont nombreux organisés et formalisés. Les derniers statuts relatifs aux Directeurs des soins attribue la coordination des activités de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques au Coordonateur Général des Soins. CHCP Projet d'Etablissement // Projet de Soins 2004/2008 19 Situation de l’établissement sur ce thème : ¨ Auto évaluation accréditation 2002/2003 : Dans le domaine de l’accueil et de l’intégration, il est mis en évidence l’existence, d’un livret d’accueil, de réunions d’informations, de formation ou d’information spécifique dans le domaine du risque infectieux. De même, apparaît l’existence d’un guide pratique d’accueil destiné aux étudiants en soins infirmiers et autres stagiaires. Le bilan de l’existant : Elaboré en 1998 le guide pratique et l’annuaire des unités de soins ont été réactualisés en 2003. Les recrutements des infirmiers, aides-soignants et agents des services hospitaliers sont faits par les cadres supérieurs de santé et les cadres de santé . A leur arrivée un accueil non formalisé est effectué par la Direction des soins avec remise du livret d’accueil , plan de hôpital, etc... puis par le Cadre supérieur de santé pour le service ou le département, et par le Cadre de santé dans l’unité et l’équipe. ¨ Points forts, points faibles de l’établissement : De nombreux autres accueils de stagiaires ont lieu : cadres, psychomotriciens non organisés. Des profils de postes sont diffusés en interne lors de vacances de postes. Pour l'accueil des agents des services hospitaliers, est organisée une journée par la conseillère technique et un cadre de santé est proposé. Tous les agents sont reçus par la Cellule hygiène. Les agents de convivialité occupant un poste en lien avec les patients ont des fiches de poste. Points Forts : Le projet social adopté s'est fixé comme objectif le maintien et le développement des compétences infirmières nécessaires à un exercice de qualité en psychiatrie notamment en favorisant la formation continue dans ce domaine (financement formation complémentaire, développement de l’évaluation professionnelle) Profil de poste, livret d’accueil, fiche de poste, accueil des étudiants, annuaire des unités sont généralisés ou en cours de développement. Points faibles : • Absence de grille d’entretien de recrutement en lien avec la Direction des ressources humaines. • Absence d’écrit sur l’accueil des nouveaux professionnels arrivants. Objectifs d’amélioration : • • • • • • • CHCP Assurer la diffusion informatique de la procédure d’accueil des stagiaires et celle de l’annuaire des Unités de soins. Formaliser une procédure de recrutement externe en lien avec la Direction des ressources humaines (projet social). Formaliser la procédure de l’accueil à la Direction des Soins. Développer une représentation générale et institutionnelle de la fonction tutorale comme aide à l’intégration et l’adaptation. Engager une réflexion sur les règles de mobilité au sein des services de soins. Favoriser la mobilité en communiquant institutionnellement les différents projets de service. Favoriser les actions de formation permettant un exercice infirmier en psychiatrie et en santé mentale et contribuant à l'adaptation à l’emploi. Projet d'Etablissement // Projet de Soins 2004/2008 20 Modalités d’actions : • • • • • • Moyens et conditions nécessaires pour atteindre le résultat : Référent institutionnel : Elaboration d'une fiche d’entretien de recrutement par fonction en intégrant les éléments statutaires et le déroulement de carrière en lien avec la Direction des ressources humaines. Formalisation des différentes étapes de l’accueil de tous les professionnels en distinguant mutation interne et externe. Anticipation des recrutements afin de donner les moyens d’une véritable politique d’intégration et d’adaptation. Officialisation et formalisation des entretiens d’évaluation en vue d’une meilleure adaptation à l’emploi et d'une meilleure valorisation des compétences. Favoriser les actions de Formation Continue aidant à l’exercice professionnel en psychiatrie. Mise en place d'un groupe de travail Direction des soins chargé de réfléchir sur les règles de mobilité institutionnelle des soignants. • Groupe de travail Direction des Soins/Direction des ressources humaines. • Groupe de travail Direction des soins. • Guide d’intégration de la Direction des soins permettant aux nouveaux professionnels de connaître rapidement tous les éléments nécessaires à son adaptation. • Plan de formation triennal. • Participation de la Direction des soins et des professionnels en poste, à la journée d'accueil des nouveaux professionnels. Direction des soins Indicateurs d’avancement et de résultat : Délai de réalisation : - Date de début : - Date de fin : - Délai pour les actions à réaliser auparavant : CHCP • • • • Taux de la mobilité externe et interne. Taux de l’absentéisme. Nombre d'entretiens d'évaluation professionnelle réalisés. Nombre d'infirmiers formés aux soins psychiatriques. Septembre 2004 Fin 2005 Projet d'Etablissement // Projet de Soins 2004/2008 21 FICHE ACTION/Proje de Soins Infirmiers/Axe 3 PROJET de SOINS Responsable: M ESCOFFIER Axe 3 : Le management des professionnels de soins Référent D. S: F FILLOL THEME DE L’ACTION N° 3 - 2 N° 3 - 2 La coordination entre les services médico- Contexte et caractéristiques du thème : techniques, administratifs, logistiques et les Médico-technique : Le Centre technique médical joue un rôle services de soins. important pour les services de soins mais nécessite une politique de communication. Le service de médecine générale a fait connaître ses procédures. Administratif : Malgré l’existence du guide des procédures administratives, des dysfonctionnements persistent dans la gestion des transferts des patients en hospitalisation d'office et détenus. Logistique : Les normes d’hygiène, de sécurité des divers services logistiques et la mise en place des 35 heures sans augmentation du personnel dans les différentes directions fonctionnelles, Direction des services économiques, logistiques, et travaux, Direction des usagers, Laboratoire – Pharmacie, Centre technique médical ont contraint celles ci à revoir leur organisation, leurs procédures de distribution, de ramassage, de stockage, nécessaires aux services de soins. Ceci a eu un impact sur les organisations de travail des personnels des unités de soins. L’information n’a pas toujours anticipé la mise en œuvre. L’importante rotation des agents dans les différents services entraînent des pertes de repères, de procédures. Situation de l’établissement sur ce thème : La coordination entre les professionnels chargés des prestations Auto évaluation accréditation hôtelières (hors agents des services hospitaliers) et ceux assurant la 2002/2003 : prise en charge des soins n’est pas formalisée. L’auto évaluation a mis en évidence une absence de connaissance et de formalisation des procédures d’accès aux différents services proposés par le Centre technique médical malgré l’existence d’un guide des spécialités réalisé par les personnels du Centre technique médical mais non diffusé. La Direction des soins est absente depuis deux années à l’élaboration des procédures ou organisations faites par les services logistiques. Il existe un groupe Direction des Soins/Direction des Usagers/Démarche qualité qui travaille sur le guide des procédures administratives, ce dernier nécessite un suivi d’actualisation et d’informatisation avec lien hypertexte. Si les évaluations des actions menées existent, les avis formulés par les services de soins ne sont pas forcément pris en compte et les décisions prises peu expliquées. Dans certains domaines la Direction des services économiques et logistiques a mis en place des personnes ressources (gestion des stocks produits) en lien avec les services de soins. Le bilan de l’existant : Points forts, points faibles de l’établissement : CHCP Points forts : La coordination est positive entre Laboratoire/Pharmacie et Services de soins. L'organisation des transports sanitaires est opérationnelle et connue des services. Il existe selon les unités fonctionnelles des procédures écrites relatives au travail des agents des services hospitaliers (organisation, absentéisme). Il existe un guide des procédures administratives (Direction des Usagers/Direction de Soins/Démarche Qualité) Points faibles : L'absence de participation de la Direction des soins à l’élaboration de procédures formalisées par les services logistiques impacte sur les services de soins. L'absence de moteur de recherche avec lien hypertexte Intranet pour lecture plus rapide des procédures. Projet d'Etablissement // Projet de Soins 2004/2008 22 Objectifs d’amélioration : • • • • • • Modalités d’actions : • • • • Moyens et conditions nécessaires pour atteindre le résultat : • • • • Référent institutionnel : Diffuser le guide des spécialités et des modalités pratiques d’accès au Centre technique médical en facilitant son accès sur le réseau. Poursuite du travail de mise à jour du guide des procédures administratives conformément à la charte documentaire adoptée au Centre Hospitalier CharlesPerrens (Direction des usagers/Direction des soins/Démarche Qualité.) et favoriser l’accessibilité sur le réseau intranet. Créer un bureau de soins à la Direction des Soins. Améliorer la coordination de la Direction des usagers avec les Services de soins concernant les transferts des patients en hospitalisation d'office et des détenus. Faire participer le service infirmier à l'élaboration des procédures des différentes Directions concernant les secteurs d’activités de soins (lingerie, cuisine, déchets…) Mettre en place un référent institutionnel de la Direction des soins par dossier des différentes directions concernant les services de soins. Mise en place d’un groupe de travail Direction des usagers Direction des soins – Démarche qualité et médecin chargé de proposer un plan d’amélioration des différents déplacements et transferts des patients en hospitalisation d'office et détenus (admissions, réadmissions, transferts Service Médico Pénitentiaire Régional, Centre Hospitalier Charles Perrens et autres établissements). Rédaction et informatisation du guide des procédures administratives. Désignation des référents Direction de soins par dossier (interlocuteur privilégié). Participation des services de soins dans les groupes de travail de la Direction des services économiques et logistiques. Installation du bureau de soins. Communication transversales régulières des différents services aux réunions d’encadrement du service de soins. Méthodologie et révision si nécessaire des protocoles et actualisation. Enquête satisfaction des personnels sur l'ensemble des services prestataires. Direction des soins Indicateurs d’avancement et de résultat : Délai de réalisation : - Date de début : - Date de fin : - Délai pour les actions à réaliser auparavant : • • • Taux de satisfaction des agents des services de soins. Nombre de déplacements. Nombre et gravité des événements signalés. 2004 FICHE ACTION/Projet de Soins/Axe 3 CHCP Projet d'Etablissement // Projet de Soins 2004/2008 23 PROJET de SOINS Axe 3 : Le management des professionnels de soins THEME DE L’ACTION N° 3 - 3 La représentation professionnelle Situation de l’établissement sur ce thème : Auto évaluation accréditation 2002/2003 : Responsable : M ESCOFFIER Référent D.S.: F FILLOL N° 3 - 3 Contexte et caractéristiques du thème : Les infirmiers et autres professionnels de soins, que ce soit dans le cadre du service infirmier ou des instances d’un établissement de santé, voire des conseils de service sont des acteurs essentiels du fonctionnement institutionnel. Les lois de 1991 et les ordonnances de 1996 ont développé une logique participative de tous les acteurs de l’hôpital. A ce titre, la représentation de la profession et du service infirmier est essentielle pour que soit préservé les équilibres entre les grandes composantes d’un établissement. De même, l’autorité des professionnels de soins, quelque soit la profession, est fortement contestée par des usagers en quête de transparence et de mieux en mieux informés. A ce titre, il est important que les professionnels infirmiers puissent signifier la contribution qu’ils apportent au service des usagers. Aussi, la représentation professionnelle interroge t-elle la place du service infirmier et la manière dont les infirmiers sont associés aux décisions qui les concernent mais aussi comment eux-mêmes contribuent à cette reconnaissance. En règle générale, il existe une méconnaissance des associations professionnelles et des services qu’elles apportent aux professionnels. L’auto évaluation fait état de l’absence d’un projet de soins infirmiers tout en précisant que celui-ci est en cours d’élaboration dans le cadre du futur projet d’établissement 2003/2008. De même, il est précisé les difficultés rencontrées par la commission du service de soins infirmiers du fait des changements institutionnels Par ailleurs, il est noté l’absence de règlement intérieur de la commission du service de soins infirmiers. Le bilan de l’existant : Tenue d’un stand à la Foire Internationale (entre 1988 et 1990). Journée professionnelle de 1998. Représentation professionnelle (non syndicale) au Conseil d'Administration, Commission Médicale d'Etablissement, Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales, Conseils Techniques de l’Institut de Formation des Cadres de Santé et l’Institut de Formation des Soins Infirmiers, Conseils de Service, Commission des Usagers. Points forts, points faibles de Points forts : Existence des instances et de représentants dans les instances. l’établissement : Points faibles : Culture collective professionnelle peu développée . Difficulté d’appropriation de la Commission du Service de Soins Infirmiers par les professionnels (% d’absence des représentants), et de compréhension du rôle de la Commission du Service de Soins Infirmiers. CHCP Projet d'Etablissement // Projet de Soins 2004/2008 24 Objectifs d’amélioration : • • • • • • • • • • Modalités d’actions : • • • • • • Moyens et conditions nécessaires pour atteindre le résultat : • • • • • • Favoriser les échanges entre professionnels de soins. Organiser des journées professionnelles. Organiser une journée annuelle portes ouvertes. Participer au salon des étudiants ( Institut de Formation des Soins Infirmiers). Communiquer sur revue professionnelle. Améliorer la reconnaissance des différentes fonctions du service de soins. Promouvoir la connaissance et la diffusion des travaux de la Commission du Service de Soins Infirmiers. Clarifier les liaisons hiérarchiques et fonctionnelles au sein du service infirmier. Réaffirmer l’éthique et la déontologie professionnelle. Participer à la reconnaissance de l’identité professionnelle. Elaboration d' un référentiel des missions des cadres en reposant les fondements déontologiques (valeurs, éthique professionnelle)Réactualisation du référentiel infirmier. Organisation et planification des journées professionnelles. Rédaction d'un règlement intérieur pour la Commission du Service de Soins Infirmiers. Mise en réseau des travaux de la Commission du Service de Soins Infirmiers pour tous les services. Installation sur le site Direction des Soins des missions et coordonnées des associations professionnelles infirmières et paramédicales. Organisation d'une journée professionnelle sur le rôle des associations. Respect du calendrier Commission du Service de Soins Infirmiers. Facilités données aux membres de la Commission du Service de Soins Infirmiers pour exercer leur représentation. Reconnaissance du temps nécessaire aux professionnels pour participer aux instances et associations professionnelles. Groupe de travail pour mission des cadres (en lien avec axe 2 ?) Diffusion, communication des différents travaux dans des revues professionnelles et sur Intranet. Validation des travaux par les instances. Référent institutionnel : Direction des Soins Indicateurs d’avancement et de résultat : • • • • Délai de réalisation : - Date de début : - Date de fin : - Délai pour les actions à réaliser auparavant : Nombre de proposition d’ordre du jour à la Commission du Service de Soins infirmiers émanant du terrain. Nombre de compte rendu des travaux Commission du Service de Soins infirmiers mis à disposition de l’ensemble des professionnels du Centre Hospitalier Charles Perrens. Enquête de satisfaction auprès du personnel. Nombre de journées professionnelles organisées. 2004 FICHE ACTION Projet de Soins Infirmiers/axe 4 CHCP Projet d'Etablissement // Projet de Soins 2004/2008 25 PROJET de SOINS Axe 4 : L'évaluation des pratiques professionnelles THEME DE L’ACTION 4 - 1 L'évaluation des soins : Responsable : M. ESCOFFIER Référent D. S. : B. GUIRAUD N° 4 - 1 Contexte et caractéristiques du thème : Obligation qui découle des articles L 6113-1 et suivants (CSP) , relatifs à l'évaluation, l'accréditation et l'analyse de l'activité des établissements. Le décret relatif aux actes infirmiers (art 2) rappelle que les soins infirmiers intègrent qualité technique et qualité relationnelle, et qu'ils tiennent compte de l'évolution des sciences et des techniques. Par ailleurs, les professionnels évoluent dans un contexte ou les usagers manifestent un niveau d'exigence qui obligent les professionnels à montrer qu'ils se référent à de bonnes pratiques. Ceci nécessite une gestion de documents relatifs aux soins (procédures, protocoles et documents d'enregistrement) et des référentiels en matière de soins infirmiers clairement identifiés par les professionnels. C'est à partir de cette formalisation qu'une mesure de la qualité des soins pourra être amorçée, d'autant plus que la deuxième génération de l'accréditation des établissements de santé s'intéressera aux résultats de la prestation de soins à partir de référentiels liés à l'activité de l'établissement et donc à la psychiatrie pour ce qui nous concerne. Situation de l’établissement sur ce thème : Les experts visiteurs ont mis en évidence l'existence de nombreux ¨ Auto évaluation accréditation protocoles diagnostiques et thérapeutiques. Cependant, ces protocoles sont 2002/2003 : rarement évalués hormis certains domaines spécialisés comme l'isolement thérapeutique. Le rapport d'accréditation précise que les professionnels du C.H.C.P. sont engagés vers des démarches d'amélioration de la prise en charge des patients, mais qui s'appuient le plus souvent sur une évaluation intuitive des constats et non sur une évaluation basée sur des indicateurs objectifs et pertinents. ¨ Le bilan de l’existant : Des recommandations professionnelles sont disponibles sur le site intranet ainsi que certains protocoles spécialisés. Points forts, points faibles de Il existe une expertise des professionnels en matière de prise en charge psychiatrique. Cependant cette expertise se déroule dans des logiques de services et ne fait pas l'objet d'une formalisation systématique. Il existe une procédure de rédaction d'un document qualité ainsi qu'un guide de rédaction. • Mettre en oeuvre une politique d'évaluation des pratiques de soins partagée par les professionnels • Mettre en place un système de gestion documentaire accessible à tous les soignants • Réalisation de l'inventaire avec l'aide de la cellule qualité des documents existants (projets de soins, protocoles et procédures) • Construction d'outils d'évaluation relatifs aux soins. • Constitution d'un groupe de travail chargé de proposer la politique d'évaluation des soins ,et composée de membres experts en soins et en évaluation • Création sur le site de la Direction des Soins d'un espace dédié aux bonnes pratiques et aux pratiques de soins existantes au C.H.C.P. l’établissement : Objectifs d’amélioration : Modalités d’actions : Moyens et conditions nécessaires pour atteindre le résultat : Référent institutionnel : Indicateurs d’avancement et de résultat Délai de réalisation : - Date de début : - Date de fin : - Délai pour les actions à réaliser auparavant : Commission du service de soins infirmiers • Nombre de protocoles évalués et formalisés. • Nombre de réunions du groupe de travail. 2004 : création du groupe 2005 : inventaire des pratiques de soins 2006 : mise en place d'outils d'évaluation FICHE ACTION Projet de Soins Infirmiers/axe 4 CHCP Projet d'Etablissement // Projet de Soins 2004/2008 26 PROJET de SOINS Axe 4 : L'évaluation des pratiques professionnelles THEME DE L’ACTION 4 - 2 L'évaluation professionnelle et le dévéloppement des compétences : Situation de l’établissement sur ce thème : ¨ Auto évaluation accréditation 2002/2003 : Responsable : M ESCOFFIER Référent D.S. : B GUIRAUD N° 4 - 2 Contexte et caractéristiques du thème : L'évaluation professionnelle constitue un élément d'amélioration des compétences tout en favorisant le dévéloppement professionnel. Pour autant, il n'existe pas d'obligation en la matière. Actuellement, seule la procédure de notation des agents de la fonction publique hospitalière permet selon les modalités existantes d'aborder cette dimension de l'évaluation professionnelle. L'auto évaluation a montré qu'il n'existe pas de pratique systématique et homogène en matière d'évaluation professionnelle. Seule la procédure de notation fait l'objet d'une formalisation. Pour autant, il existe des évaluations professionnelles mais qui relèvent de l'initiative de cadres ou de responsables de service. Une recommandation a été faite à l'établissement sur la nécessité de généraliser les fiches de poste et de mettre en place une évaluation des professionnels dans tous les secteurs d'activité. Il existe au C.H.C.P. des grilles d'évaluation professionnelle élaborées par la direction des soins pour les soignants sous contrat. Le bilan de l’existant : Points forts, points faibles de l’établissement : Le projet social de l'établissement prévoit dans les actions prioritaires la mise en place d'une politique d'évaluation. Cette politique prévoit la formation des cadres à l'évaluation professionnelle et à la conduite de l'entretien d'évaluation. Objectifs d’amélioration : • Modalités d’actions : • • • • • • Moyens et conditions nécessaires pour atteindre le résultat : • Référent institutionnel : Mettre en oeuvre une politique d'évaluation des pratiques professionnelles. Création d'un groupe de travail Direction des Soins/D.R.H chargé de proposer une méthologie générale qui sera soumise aux instances. Réalisation d'un guide d'entretien à l'évaluation à l'usage des cadres et connu des agents. Indentification d'un outil d'évaluation commun et partagé. Réalisation d'un 'inventaire des pratiques actuelles. Mise en place un entretien individuel annuel d'évaluation. Formation pluriannuelle des cadres de santé à l'évaluation professionnelle et à la conduite de l'entretien d'évaluation Mettre en place des référentiels de compétences pour les professions de soins permettant la construction de fiches de postes Direction des Soins Indicateurs d’avancement et de résultat : • • • Délai de réalisation : - Date de début : - Date de fin : - Délai pour les actions à réaliser auparavant : Nombre de cadres formés à l'évaluation professionnelle. Nombre d'agents ayant bénéficié d'un entretien individuel annuel. Nombres de fiches de postes rédigées et diffusées. 2004 2007 FICHE ACTION Projet de Soins Infirmiers/axe 5 PROJET de SOINS Axe 5 : L'Expertise et la recherche infirmière CHCP Responsable : M. ESCOFFIER Référent D.S. : N. PEPIN Projet d'Etablissement // Projet de Soins 2004/2008 27 THEME DE L’ACTION 5 - 1 Le système d'information et de communication relatif aux soins : Situation de l’établissement sur ce thème : ¨ Auto évaluation accréditation 2002/2003 : N° 5 - 1 L'organisation et la promotion des soins , dans un hopital de la taille du C.H.C.P., reposent en partie sur une bonne gestion des informations : protocoles transversaux, protocoles spécifiques, projets d'unités de soins, dossiers de soins, actualisation de la législation, publications professionnelles. La prise en charge des patients, la diversité des pratiques de soins en psychiatrie, et la multiplicités des structures , necessitent un système d'information et de communication, permettant l'accessibilité de tous, le partage des connaissances et des expériences, dans le cadre d'un circuit formalisé, connu et repérable par tous les soignants. Le C.H.C.P. dispose d’un réseau intranet accessible à tous, le site de la Direction des Soins est créé, cependant tous les agents n'y ont pas accés. Des recommandations de pratiques cliniques sont disponibles sur la messagerie interne : conférences de consensus, guides de bonnes pratiques. ¨ Le bilan de l’existant : Le C.H.C.P. posséde sur son site trois écoles : I.F.S.I., I.F.C.S., école de psychomotricité. Un centre de documentation générale est accessible à l'ensemble des professionnels de santé et des bibliothéques existent dans chaque institut de formation. La motivation et le potentiel de travail des professionnels a été reconnu par la Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale. De nombreux écrits ont été recensés lors de la visite d'accréditation. La Commission du Service de Soins Infirmiers est constituée et se réunie. Le compte rendu est envoyé aux cadres supérieurs de santé. ¨ Points forts, points faibles de l’établissement : Points faibles : L'insuffisance des équipements informatiques fait qu'à ce jour, tous les professionnels ne disposent pas des services d'un logiciel informatique. Le cloisonnement des services nuit à la circulation des informations dans le domaine : • • des pratiques : protocoles transversaux et spécialisés, projets d'unités de soins, dossiers de soins. legislatif, voire juridique et les recommandations professionnelles (guide des bonnes pratiques). Il est difficile de transmettre les aspects qualitatifs et quantitatifs de l’activité soignante. Les divers aspects de l’expertise infirmière ne sont pas formalisés (écrits, protocoles, compétences). Points forts : Bon nombre de professionnels ou groupes de travail ont produit des écrits et ont développé des actions d'expertises. CHCP Projet d'Etablissement // Projet de Soins 2004/2008 28 Objectifs d’amélioration : Developper l'information des professionnels de santé exterieurs et des usagers sur les activités de soins. • Développer le site de la Direction des Soins par la participation du service de soins , au site internet du C.H.C.P. • Mettre à la disposition des professionnels, un système d’information rationnel et utilisable, de l’ensemble des éléments de la culture infirmière. • Developper l'information dans le domaine de la prévention (conseil, orientation). • Améliorer la diffusion et la connaisance des travaux de la Commission du Service de Soins Infirmiers. Création d’une cellule (comité de lecture, groupe d’experts), émanant de la Direction des Soins, et chargée de l'élaboration et du suivi du site internet. Définition des roles et missions de cette cellule en Commission du service de soins infirmiers. Prévision des modalités de fonctionnement et de suivi. Recensement, traitement et diffusion des différents aspects de l’expertise en soins infirmiers (procédures, protocoles, compétences, évolution des pratiques) Participation à la création du site internet pour la partie soins • Formalisation de la politique institutionnelle du système d’information. • Information et association de l’ensemble des professionnels paramédicaux. • Développement d'un partenariat avec la D.R.H., le service informatique et les instituts de formation. • Installation d'un logiciel de recherche documentaire. • Modalités d’actions : Moyens et conditions nécessaires pour atteindre le résultat : Référent institutionnel : Direction des Soins Indicateurs d’avancement et de résultat : Délai de réalisation : - Date de début : - Date de fin : - Délai pour les actions à réaliser auparavant : • • • • • Développement du site Direction des soins sur intranet. Respect du calendrier de réalisation Utlisation et partage des pratiques. Indices de satisfaction des professionnels (questionnaire) Compte rendu du travail en C.S.S.I. 2005 FICHE ACTION Projet de Soins Infirmiers/axe 5 CHCP Projet d'Etablissement // Projet de Soins 2004/2008 29 PROJET de SOINS Axe 5 : L'Expertise et la recherche infirmière THEME DE L’ACTION 5 - 2 Le développement de l'expertise professionnelle : Situation de l’établissement sur ce thème : Auto évaluation accréditation 2002/2003 : Responsable: M ESCOFFIER Référent D.S. : N PEPIN N° 5 - 2 Contexte et caractéristiques du thème : La mutation importante de la formation initiale et l'accroissement de la mobilité des professionnels, impliquent pour le service infirmier de prévoir et d'organiser la transmission des savoirs acquis par l'expérience et le développement des compétences propres à l'exercice des soins en psychiatrie. Le renouvellement de la population infirmière, du fait des nombreux départs en retraite, accroit le processus de perte des savoirs en usage. L'arrivée de nouvelles pathologies liées à la précarité, la périnatalité, la violence ainsi que l'évolution des mentalités concernant la place de l'usager demandent, aux professionnels de faire connaitre leurs compétences. Beaucoup de professionnels possèdent un diplôme universitaire. Le C.H.C.P. propose une formation complémentaire aux I.D.E. dans le domaine de la psychiatrie et de la santé mentale. Le service de formation permanente est bien structuré, il élabore un plan triennal de formation en plusieurs axes clairement différenciés Les pratiques de soins font l’objet d’une réflexion, des projets sont écrits, mais ne sont pas toujours partagés et connus Le bilan de l’existant : Points faibles : absence de centralisation des informations liées à l'exercice infirmier Points forts : motivation , recherche de qualité, et potentiel de travail des professionnels ont été reconnus, par la Mision Nationale d'Appui en Santé Mentale et par les experts visiteurs de l'ANAES. Les professionnels ont développé de nombreuses actions de recherche dans le domaines des soins, qui ne demandent qu'à être formalisées et diffusées. Objectifs d’amélioration : • Créer un pole de documentation et de recherche infirmière, consultable et accessible , sur le site de la Direction des soins. • Favoriser l'accès de ce site à tous les professionnels soignants. • Recensement des personnes ressources (titulaires d'un D.U.) et Modalités d’actions : des expériences de spécialisation des soins (écrits, publications). • Réalisation d'un dictionnaire des soins psychiatriques. • Formalisation des procédures de soins. • Rédaction des fiches de postes. • Constitution d'un groupe de travail et élaboration d'un cahier des Moyens et conditions nécessaires pour atteindre le résultat : charges , par modalités d'actions précitées. • Partenariat de la D.R.H. et des instituts de formation. • Validation des pratiques au niveau institutionnel. • Prévoir les modalités d’actualisation et de suivi des axes de la recherche infirmière. Points forts, points faibles de l’établissement : Référent institutionnel : Direction des soins. Enrichisement du site D.S.I. sur intranet. Calendrier de rencontres des groupes de travail Comptes rendus en Commission de service de soins infirmiers 2005 : constitution des trois groupes . Délai de réalisation : - Date de début : 2006 : bilan de l’avancement des travaux. - Date de fin : 2007 : finalisation de la mise en forme de l’outil. - Délai pour les actions à réaliser auparavant : 2008 : relais par un ou des comités de suivi. Indicateurs d’avancement et de résultat : ANNEXE 1 CHCP Projet d'Etablissement // Projet de Soins 2004/2008 30 AXES DU PROJET DE SOINS INFIRMIERS M.CATURLA AXE 1 LES SOINS MME CIGOYENETCHE MME FILLOL MME GUIRAUD AXE 2 AXE 3 AXE 4 L’ORGANISATION DU LE MANAGEMENT DES L’EVALUATION DES TRAVAIL PROFESSIONNELS DE PRATIQUES SOINS PROFESSIONNELLES MME PEPIN AXE 5 L’EXPERTISE ET LA RECHERCHE INFIRMIERE M.GUERID M.PANTHOU M.LABARRE MME GUICHARD M.TASSIN M.LAFAURIE M.GERBAT MME LAFON MME ELIE MME LAFAYE M.DROZDZ M.GUAY M.PAULAIS MME LABOUYSSE MME LALUCE MME PEYRAT MME MANTECON MME MEURICE MME TARIS MME BERTIN M.SCHMIT M.FREMAUX MME DIAZ MME CASTELLO MME BOMER MME DIALLO MME BASTIDA MME MOLINIER M.VACHON M. LAPORTE MME BAREIL M.RUBIO M. PEHAU MME FARES MME CHAUVIN MME AUTIER MME AZRIEL MME VALADIE M. GASSEAU MME JACOB MME TALARMIN CHCP M. LAURAS Projet d'Etablissement // Projet de Soins 2004/2008 31