Épidémiologie des infections nosocomiales chez la personne âgée

HYGIENE ET PRÉVENTION DES INFECTIONS DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SOINS POUR PERSONNES AGÉES
LE RISQUE INFECTIEUX NOSOCOMIAL CHEZ LES PERSONNES AGÉES
1.1
Épidémiologie
des infections nosocomiales
chez la personne âgée
sont fréquentes en
milieu hospitalier ; après son admission dans
un établissement de soins, ce patient fragilisé
peut devenir colonisé par des bactéries nosocomiales ; cette colonisation* pourra donner lieu à
une authentique infection sous l’effet de facteurs
spécifiques. L’altération des mécanismes de défenses liés au processus de vieillissement et la
perte d’autonomie ou l’immobilisation relative des
patients induisent des modifications physiologiques
qui prédisposent l’individu âgé à l’infection (1, 2).
Au-delà du terrain et de la pathologie, les soins au
patient dépendant constituent un risque nosocomial supplémentaire. Les infections les plus fréquentes concernent les sites urinaire, respiratoire et
cutané (1).
L
ES INFECTIONS DU SUJET AGÉ
Facteurs de susceptibilité
à l'infection
Le sujet âgé accumule les facteurs prédisposant
à l’infection (1). Ils peuvent être regroupés en trois
classes :
La dépendance et sa médicalisation
Les patients âgés sont caractérisés par une polypathologie (cancer, diabète, pathologie vasculaire, trouble de la déglutition et reflux gastro-œsophagien), une polymédication (antibiotiques,
corticothérapie, psychotropes), une immobilisation plus ou moins importante responsable de complications telles qu’escarres, encombrement bronchique, stase vésicale ; la dénutrition aggrave
souvent la situation (déshydratation, hypoalbuminémie) tandis que des troubles sphinctériens (rétention et incontinence urinaire ou fécale) et comportementaux (confusion et démence) peuvent
compliquer la prise en charge de ces personnes
Les conditions des soins
Les soins réunissent souvent toutes les conditions favorisant la survenue des infections : utilisation de matériel étranger (sonde urinaire à demeure, oxygénothérapie, sonde naso-gastrique,
cathéter veineux court), contacts à haut risque de
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contamination des mains du personnel et de l’environnement (escarres, manipulation des sondes, toilette et changes). Dans ce contexte, il est fréquent
d’observer des durées de séjour élevées avec des
réhospitalisations fréquentes exposant aux infections récidivantes, colonisation et portage* de
bactéries multirésistantes aux antibiotiques.
Le vieillissement physiologique
Le vieillissement constitue en lui même un terrain favorisant l’infection : altération de la fonction
immunitaire, achlorhydrie gastrique, baisse des
sécrétions muqueuses, de la clairance des bactéries inhalées, de la motilité intestinale et fragilité
de la peau.
Les infections nosocomiales
des personnes âgées
Peu spécifiques à la population âgée, mais liées
principalement aux pathologies accompagnant
le vieillissement, les infections nosocomiales peuvent être particulièrement graves compte tenu de
la fragilité des sujets (septicémies, endocardites
ou méningites). Dans le tableau I, sont résumés les
pathologies causales et les micro-organismes habituellement rencontrés. La situation épidémiologique des différentes institutions et les pratiques en
matière d’antibiothérapie ou d’hygiène peuvent révéler une prépondérance de tel ou tel germe. Les
données microbiologiques, citées à titre d’exemple,
ne sont donc qu’indicatives (3,4).
La prévention des infections par la
gestion des réservoirs potentiels
La prévention des infections nosocomiales passe
non seulement par les mesures d’hygiène de base
mais également par une gestion spécifique des
réservoirs potentiels de l’infection nosocomiale (5,
6). L’utilisation judicieuse de l’antibiothérapie pour
les seules infections et le respect de la flore commensale doivent permettre de limiter l’émergence
de nouveaux micro-organismes multirésistants.
La prévention du développement microbien dans
HYGIENES - 1997 - VOLUME V - N°6
ÉPIDÉMIOLOGIE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES CHEZ LA PERSONNE AGÉE
Infection urinaire
Infection pulmonaire
Infection de la peau et
des parties molles
Infection digestive
Facteurs de risque
- Adénome prostatique
- Vessie rétentionniste
- Instabilité vésicale
(diabète, constipation,
vessie neurologique,
déshydratation)
- Sonde à demeure
- Reflux gastroœsophagien
- Troubles de la déglutition
et fausses routes
- Pathologie buccodentaire
- Pathologie chronique
des voies respiratoires
- Traitement antiacide
- Sonde naso-gastrique
- Tuberculose
- Grippe
- Plaies de pression
- Ulcères artériels et
veineux
- Lésions de grattage et
plaies traumatiques
- Conjonctives
- Pathologie iatrogène
(pression antibiotique,
manœuvres
endoscopiques)
Agents infectieux
en cause
- E. coli
- Providencia stuarti
- Pseudomonas
aeruginosa
- Acinetobacter baumannii
- Klebsiella , Enterobacter
sp.
- Staphylococcus aureus1
- Klebsiella pneumoniae
- Pneumocoque
- Haemophilus influenzae
- Enterobacter aerogenes
- E. coli
- Pseudomonas
aeruginosa
- Virus (grippe)
- Staphylococcus aureus1
- Entérobactéries
- Pseudomonas
aeruginosa
- Candidoses
- Gale
- Clostridium difficile
- E. Coli
- Klebsiella pneumoniae
- Virus : Rotavirus,
Coronavirus, Norwalk,
Astrovirus
- Candida albicans
1- dont Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM).
les différents émonctoires peut être obtenue en
restaurant un terrain plus physiologique, notamment en limitant la stase urinaire, bronchique ou digestive. D’un point de vue collectif, les gestes de
soins doivent obéir à des procédures d’hygiène rigoureuses. Le tableau II récapitule les moyens de
prévention de l’infection en fonction du site et des
risques individuel ou collectif.
Au total
◆ Les infections nosocomiales du patient âgé dépendant concernent le secteur hospitalier et le
secteur médico-social. La politique de prévention suivie dans ces établissements doit s’appuyer sur des principes communs.
◆ Les réservoirs naturels de l’infection nosocomiale doivent bénéficier d’une approche spécifique basée sur la connaissance des modifications physiologiques liées au vieillissement
(diminution des barrières naturelles à l’infection),
la lutte contre l’immobilisation ou la stase (urinaire, bronchique et stercorale).
◆ La politique d’antibiothérapie et la mise en œuvre
de techniques de soins invasifs (sondes urinaire
et naso-gastrique, cathéter) doivent être régulièrement évaluées en terme de bénéfice et de
risque pour le patient et la collectivité.
Les questions sensibles
qui restent posées
La mise en œuvre de l’isolement
(cf. chapitre 3.2)
L’isolement d’un patient infecté est à la base de
la prévention de la diffusion des bactéries multirésistantes. Sa mise en œuvre se heurte à plusieurs
difficultés :
• problème posé par les patients désorientés et
déambulants,
HYGIENES - 1997 - VOLUME V - N°6
• qualité de vie de la personne âgée si cette mesure doit se prolonger au delà de quelques
jours ; des solutions alternatives efficaces restent à déterminer préservant aux mieux les intérêts individuels sans pour autant faire courir
des risques à la collectivité.
Tableau I Épidémiologie,
facteurs de risque, et
micro-organismes en
cause dans l’infection
du sujet âgé.
La décontamination des sites colonisés
(cf. chapitres 3.1 et 3.2)
La colonisation ou le portage de bactéries multirésistantes ont conduit à proposer des traitements
de décolonisation des sites en cause afin de diminuer le potentiel de dissémination en réduisant
l’inoculum, de réduire le risque d’épidémies.
L’efficacité de ces stratégies ne fait pas l’objet de
consensus ; elles doivent être mises en œuvre avec
prudence dans le cadre de démarches suivies
et régulièrement évaluées pour limiter l’émergence
de bactéries résistantes (7) ; elles ne constituent
que des mesures d’appoint aux précautions d’hygiène de base et d’isolement, en particulier en cas
d’épidémies.
Les sites visés par la décolonisation sont variés,
les protocoles de décolonisation sont fonction du réservoir principal, de l’existence d’un réservoir secondaire accessible au traitement et du micro-organisme. On peut envisager ces différentes
situations après avis spécialisé :
• décolonisation des narines en cas de portage de
Staphylococcus aureus résistant à la méticilline
(SARM),
• toilette antiseptique* du revêtement cutané en
complément d’une décolonisation nasale (8),
• la décontamination digestive pour les entérobactéries à ßLSE a une efficacité inconstante et son
évaluation en gériatrie reste à faire,
• traitement antibiotique pour stériliser des urines
en cas de bactériurie asymptomatique à germes
multirésistants, en particulier chez le patient sondé
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ÉPIDÉMIOLOGIE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES CHEZ LA PERSONNE AGÉE
Voies urinaires
Arbre respiratoire
Peau et parties molles
Appareil digestif
Risque individuel :
facteurs endogènes
- Hydratation
- Lutte contre la stase
- Chirurgie prostatique
- Drainage urinaire clos
- Réduction des indications et de la durée du
sondage
- Rééducation vésicale
- Antibiothérapie uniquement en cas d’infection
haute
- Éviter l’antibiothérapie
prolongée
- Acidification des urines
(Proteus sp)
- Installation du malade en
position semi-assise
- Traitement du reflux
- Réduction du débit de
l’alimentation entérale
- Réduction de la stase
bronchique (kinésithérapie +++)
- Vaccination antigrippale
- Prévenir la dénutrition
- Éviter l’antibiothérapie
prolongée
- Hygiène cutanée de
base (savon neutre),
- Changes réguliers en cas
d’incontinence (4 à 6 fois
par jour) pour éviter la
macération
- Prévention des plaies de
pression
(support anti-escarres
adapté)
- Mobilisation pluriquotidienne
- Éviter l’antibiothérapie
prolongée
- Favoriser le transit
(éviter iléus et stase
stercorale)
- Prévenir la dénutrition
Risque collectif :
facteurs
environnementaux
- Lavage des mains +++
- Asepsie rigoureuse lors
des prélèvements, du
sondage y compris lors
du simple sondage évacuateur
- Ne pas traiter les bactériuries asymptomatiques
chez le sujet sondé (en
dehors des bactéries
multirésistantes pour
lesquelles on adoptera
une stratégie concertée
avec le microbiologiste)
- Lavage des mains +++
- Asepsie lors des aspirations (sans contact,
sonde stérile) et lors de
la mise en place d’une
sonde naso-gastrique ou
à oxygène
(port de gants)
- Isolement parfois
- Vaccination contre la
grippe des patients et du
personnel
- Vaccination antipneumococcique
- Lavage des mains +++
- Dépistage pour un isolement précoce des sujets
positifs en SARM1
- Respect des principes
d’hygiène lors de la toilette du patient dépendant et de la réfection
des pansements.
- Pas d’antibiothérapie par
voie générale sauf en cas
d’infection cutanée extensive ou bactériémique.
- Discuter la décolonisation cutanée chez le
sujet porteur* de
germes multirésistants.
- Lavage des mains +++
- Asepsie lors de la mise
en place et de l’entretien
de sonde naso-gastrique
- Décontamination digestive ponctuelle à discuter
au cas par cas et avec le
microbiologiste pour les
sujets porteurs* d’entérobactéries à ßLSE2
- Isolement.
1- SARM : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM).
2- ßLSE : béta-lactamases à spectre étendu.
Tableau II - Prévention
de l’infection ou de la
colonisation des sites
à risque.
ou incontinent (Staphylococcus aureus résistant à
la méticilline, entérobactéries sécrétrices de bétalactamases à spectre étendu, Pseudomonas aeruginosa résistant). Le changement de sonde urinaire lors d’un traitement antibiotique peut
contribuer au succès du traitement pour obtenir
une stérilisation des urines.
L’efficacité à long terme des protocoles de décolonisation reste posée : impact sur la résistance
aux antibiotiques, gestion des récidives de portage
ou de colonisation, nombre de prélèvements négatifs à exiger pour confirmer la décolonisation.
La prévention des épidémies
par le dépistage des sujets à risque
Le dépistage des patients a été proposé afin de
prendre au plus tôt les précautions face à un patient
à haut risque infectieux ou porteur de bactérie multirésistante. Ce dépistage systématique soit à l’entrée dans l'unité de gériatrie soit selon un profil de
risques défini (antécédent de portage, antibiothérapie prolongée, sonde à demeure...), soit lors d’une
mutation vers un établissement de court séjour ont
un impact financier non négligeable posant problème
à certains établissements. Ils semblent néanmoins
avoir un rapport coût-efficacité satisfaisant lorsque
la prévalence des bactéries multirésistantes est élevée (8), ce qui est le cas dans beaucoup d’établissements de soins en France.
318
Bibliographie
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âgé. Med Hyg. 1990, 48, 3546-3552.
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3 - LEE YL, THRUPP LD, FRIIS RH, and al. Nosocomial infection and antibiotic utilization in geriatric patients : a
pilot prospective surveillance programm in skilled nursing
facilities. Gerontology 1992, 38: 223-232.
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of complicated urinary tract infection in older patients.
JAGS 1996, 44: 1235-1241.
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infections nosocomiales en gériatrie. Rev Geriatr 1995,
9: 113-118.
7 - BOYCE JM. Treatment and control of colonization in the
prevention of nosocomial infections. Infect Control Hosp
Epidemiol 1996, 17: 256-261.
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9 - BOYCE JM. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
in hospital and long-term facilities: microbiology, epidemiology and preventives measures. Infect Control Hosp
Epidemiol 1992, 13: 725-737.
HYGIENES - 1997 - VOLUME V - N°6
HYGIENE ET PRÉVENTION DES INFECTIONS DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SOINS POUR PERSONNES AGÉES
Lexique
AFNOR
biofilm
Association Française de Normalisation.
Association ayant pour mission de coordonner
les programmes de normalisation en France et d’encourager la diffusion et l’application des normes.
Ensemble de micro-organismes et de leurs sécrétions macromoléculaires qui sont présents sur la
surface d’un matériau (Association pour la Prévention et l’Étude de la Contamination).
antisepsie
bionettoyage
Opération au résultat momentané permettant,
au niveau des tissus vivants, dans la limite de leur
tolérance, d’éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d’inactiver les virus, en fonction des
objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes présents au moment
de l’opération (AFNOR NF T 72 101).
Procédé de nettoyage, applicable dans une zone
à risques, destiné à réduire momentanément la biocontamination d’une surface. Il est obtenu par la
combinaison appropriée d’un nettoyage, d’une évacuation des produits utilisés et des salissures à éliminer, de l’application d’un désinfectant.
cas acquis
antiseptique
Selon AFNOR NF T 72 101, un antiseptique est
un produit ou un procédé utilisé pour l’antisepsie
dans des conditions définies. Si le produit ou le procédé sont sélectifs, cela doit être précisé. Ainsi, un
antiseptique ayant une action limitée aux champignons est un antiseptique à action fongicide.
Le caractère acquis d’une bactérie multirésistante peut être affirmé si un dépistage systématique à l’entrée dans un service a été réalisé et si
celui-ci est négatif. La découverte d’une telle bactérie au cours du séjour plus de 48 à 72 heures
après l’admission chez un patient antérieurement
négatif laisse présumer que la bactérie a été acquise par transmission au cours du séjour.
bactéricide
Produit ou procédé ayant la propriété de tuer les
bactéries dans des conditions définies (AFNOR,
Comité Européen de Normalisation).
Produit ou procédé ayant la propriété d’inhiber
momentanément les bactéries dans des conditions
définies (AFNOR).
Le caractère importé depuis un autre établissement d’une bactérie multirésistante peut être affirmé si un dépistage systématique à l’entrée du
patient dans le service a été réalisé et si celui-ci est
positif. La découverte d’une telle bactérie chez un
patient moins de 48 à 72 heures après l’admission
laisse présumer que la bactérie a été transmise antérieurement par rapport au séjour actuel.
biocontamination
colonisation (colonisé)
Contamination d’une surface (biologique ou
inerte) ou d’un fluide par des micro-organismes véhiculés par l’air (contamination aéroportée ou aérobiocontamination), par des êtres vivants (la contamination par contact avec les mains en est la
modalité majeure) ou par les objets. (Association
pour la Prévention et l’Étude de la Contamination)
Présence d’une bactérie dans un site qui en est
normalement exempt, mais cette bactérie n’est
responsable d’aucun symptôme local ou général
d’infection ; exemple : présence d’une bactériurie
isolée à Staphylococcus aureus dans les urines sans
aucun signe d’infection urinaire.
bactériostatique
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cas importé
HYGIENES - 1997 - VOLUME V - N°6
désinfectant
nettoyage
Produit ou procédé utilisé pour la désinfection,
dans des conditions définies. Si le produit ou le procédé est sélectif, ceci doit être précisé. Ainsi, un
désinfectant ayant une action limitée aux champignons est désigné par : désinfectant à action fongicide (AFNOR NFT 72 101).
Opération d’élimination des salissures (particulaires, biologiques, liquide,...) avec un procédé faisant appel dans des proportions variables les unes
par rapport aux autres, aux facteurs suivants : action
chimique, action mécanique, temps d’action de ces
deux paramètres et température.
désinfection
nettoyage-désinfectant
◆ Opération au résultat momentané permettant
d’éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou
d’inactiver les virus indésirables portés par des milieux inertes contaminés, en fonction des objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes présents au moment
de l’opération (AFNOR NFT 72 101). L’usage du
terme « désinfection » en synonyme de « décontamination » est prohibé.
Produit présentant la double propriété de détergence et de désinfection (Société Française d’Hygiène Hospitalière).
◆ Terme générique désignant toute action à visée
antimicrobienne, quel que soit le niveau de résultat, et utilisant un produit pouvant justifier in
vitro des propriétés autorisant à le qualifier de
désinfectant ou d’antiseptique. Il devrait logiquement toujours être accompagné d’un qualificatif et l’on devrait ainsi parler de :
• désinfection des dispositifs médicaux (= du
matériel médical)
• désinfection des sols,
• désinfection des surfaces par voie aérienne,
• et même désinfection des mains ou d’une plaie
(Société Française d’Hygiène Hospitalière et
Comité Européen de Normalisation).
◆ Élimination dirigée de germes destinée à empêcher la transmission de certains micro-organismes
indésirables, en altérant leur structure ou leur
métabolisme indépendamment de leur état physiologique (CEN)
HYGIENES - 1997 - VOLUME V - N°6
porteur (portage)
Présence d’une bactérie dans un site où sa présence est habituelle sans qu’elle soit responsable
d’infection ; exemple : présence de Staphylococcus aureus dans les narines ou dans d’entérobactéries dans les selles.
précautions standard
Ensemble des précautions d’hygiène qui s’appliquent à tout patient sans tenir compte de l’existence d’une éventuelle infection. Ces précautions
intègrent la protection du personnel vis à vis des liquides biologiques, la prévention des accidents
d’exposition au sang et les bonnes pratiques d’hygiène visant à limiter la transmission des micro-organismes hospitaliers lors des soins. Les précautions standard concernent l’hygiène des mains, les
techniques de soins, le nettoyage et la désinfection du matériel de soins, l’entretien des locaux ,
de la vaisselle et du linge, la prévention des accidents d’exposition aux liquides biologiques dont le
sang. L’application des précautions standard est indispensable à l’efficacité d’une politique de contrôle
des infections nosocomiales.
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