Marche et spasticité du muscle triceps sural chez l`hémiplégique

INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINÉSITHÉRAPIE DE RENNES
Marche et spasticité du
muscle triceps sural chez
l’hémiplégique
Les stratégies thérapeutiques
Vincent AILLÈRES
Année scolaire 2009/2010
Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou partielle faite sans le
consentement de l'auteur est illicite.
MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SPORTS
RÉGION BRETAGNE
INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINÉSITHÉRAPIE DE RENNES
Marche et spasticité du muscle triceps sural chez
l’hémiplégique: les stratégies thérapeutiques
Travail personnel présenté par :
Vincent AILLÈRES
en vue de l’obtention du Diplôme d’État de Masseur-Kinésithérapeute
Année scolaire 2009/2010
Résumé
Ce mémoire de recherche et d’analyse documentaire a été conçu dans le but de recenser et de juger
la pertinence des stratégies thérapeutiques, dont dispose le masseur-kinésithérapeute, qui
permettraient aux patients hémiplégiques de diminuer l’incidence de leur spasticité lors d’un travail
simultané de la marche. Le but de ces techniques est d’agir directement ou indirectement sur
l’hypertonie du triceps sural, afin d’en limiter les répercutions sur l’équilibre et la cinésiologie, pour
entreprendre ainsi un travail précoce de ce mode de locomotion. La finalité étant d’objectiver la
place des techniques dites "classiques" ou conventionnelles dans la prise en charge des pathologies
neurologiques qui fait actuellement face à une modification de la demande. Ce travail a été alimenté
par diverses études et articles provenant de la littérature mais aussi par des données issues de bases
médicales et paramédicales internationales. Certaines informations ont été apportés par des
Masseur-Kinésithérapeutes exerçant dans cette spécialité, par l’intermédiaire d’un questionnaire
réalisé en fin d’année 2009, afin d’ajouter une dimension réelle à ce contexte théorique. L’analyse
documentaire a révélé des informations dépassant la problématique de départ et ouvrant sur une
nouvelle dimension, celle d’un gain de temps dans la prise en charge de ces patients atteints
d’hémiplégie.
Mots clés :
 Hémiplégie / Hemiplegia
 Spasticité / Spasticity
 Travail de la marche / Gait training
 Triceps sural / Triceps surae
 Autonomie / Self-government
Travail de recherche et d’analyse documentaire supervisé par :
Laurent KOSTUR, Directeur de mémoire, enseignant à l’Institut de Formation en MassoKinésithérapie de Rennes.
Sommaire
I- INTRODUCTION
Page 3
II- L’EVOLUTION DES TECHNIQUES FACE A LA SPASTICITE
Page 7
III- LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES
Page 8
A- Par allègement du poids du corps : agir sur la fonction
Page 8
1- La balnéothérapie
Page 8
2- Allègement du poids du corps et tapis de marche
Page 11
B- Par action sur la structure
Page 13
1- L’électrostimulation fonctionnelle
Page 13
2- L’orthèse de cheville
Page 17
IV- ANALYSE CRITIQUE ET DISCUSSION
Page 19
V- CONCLUSION
Page 26
• Spasticité : n.f, vient du grec "spastikos" qui signifie étirer
• "A mon corps dépendant répond une spasticité primaire, en fait, une gerbe d’étoiles
filantes." Inédit d’André Duprat, poète atteint de tétraplégie. [12]
I- Introduction
Ce mémoire de dernière année d’étude vient finaliser les trois années de formation en
Masso-Kinésithérapie au cours desquelles il nous a été permis, grâce aux stages et prises en charge,
d’être confrontés à des pathologies diverses. Logiquement, chacun s’oriente en fonction de l’intérêt
qu’à susciter pour lui telle ou telle pathologie et plus précisément en fonction des problématiques
spécifiques rencontrées à l’occasion de la prise en charge d’un patient et de sa rééducation. Aussi, le
choix d’aborder aujourd’hui certains aspects du traitement de l’hémiplégie est essentiellement du à
la diversité et à la complexité de cette pathologie, ses aspects multiples et ses diverses formes
induisant la difficulté de sa prise en charge. Le fait de traiter de la marche dans ce mémoire m’est
apparu comme une évidence. Il s’agit d’une phase importante de la rééducation en neurologie, une
étape clé de la réadaptation fonctionnelle mais aussi un des objectifs premiers formulé par le patient
qui conçoit la possibilité de se déplacer comme une avancée vers une éventuelle guérison et surtout
comme un pas en avant vers la réautonomisation pour un retour à domicile dans les plus brefs délais
et les meilleures conditions.
Il convient d’ajouter que si la notion de marche a toujours figuré dans l’environnement
kinésithérapique pour diverses pathologies, il n’est pas sans savoir que celle-ci connait aujourd’hui
un nouvel essor du fait de la population vieillissante du territoire français et européen prenant donc
une importance supplémentaire dans la prise en charge dont la demande fait inévitablement face à
une forte augmentation.
C’est au cours de mon premier stage de deuxième année de formation que j’ai eu la chance
d’observer et de prendre en charge plusieurs patients atteints de troubles neurologiques tels que
l’hémiplégie, la sclérose en plaque ou plus récemment la diplégie ; force est de constater qu’il a tout
de suite fallu faire face à une première difficulté : la spasticité. Connue principalement depuis
Charcot en 1863 [13] puis définie par Lance en 1980 [4] lors d’un symposium réunissant les plus
grands spécialistes mondiaux, la spasticité est « une hyperexcitabilité de l’arc reflexe myotatique,
entrainant une augmentation, sensible à la vitesse, du reflexe d’étirement ». Ce phénomène, qui
m’était alors inconnu, perturbait significativement le travail de la marche en générant une instabilité
voire un déséquilibre du patient lors de la phase d’appui au sol. Celle-ci souvent couplée à un déficit
de force et à une hyposensibilité du côté hémiplégique, ne pouvait être qu’un frein à un équilibre
debout bipodal stable tant sur le plan statique que dynamique. Les objectifs étaient pourtant clairs :
il fallait lutter quotidiennement contre cette spasticité qui compromettait le travail de la marche.
Un paradoxe subsistait cependant : la spasticité n’est pas toujours invalidante « loin de là... »,
souligne le Dr Ursei chef de service en neurochirurgie pédiatrique, rencontrée sur un terrain de
stage, « ...elle est le plus souvent utile car elle compense le défaut de force musculaire notamment
au niveau des muscles nécessaires au maintient de la position debout » (présente sur le muscle
quadriceps, elle permet l’extension et le blocage du genou lors de la phase d’appui au sol). Sachant
que celle-ci prédomine sur les muscles extenseurs au niveau du membre inférieur, la structure à
cibler était donc le triceps sural intervenant à plusieurs reprises lors du cycle de marche.
La cinésiologie de la marche bipède [9] est ponctué par une phase nommée le déroulement du pied
objectivée par un appui progressif s’effectuant du talon à la pulpe de l’hallux et subdivisée en quatre
roulements successifs :
Le roulement talonnier
Le roulement talaire
Le roulement métatarsien
Le roulement phalangien
Le triceps sural intervient directement à trois reprises :
En freinant le roulement talaire
En stabilisant le genou lors de ce roulement
Fig. 1 – Le roulement talaire
En permettant la propulsion entre le début du roulement métatarsien et la fin du roulement
phalangien dans le cas d’une marche rapide
Le triceps sural est donc sollicité en excentrique
Fig. 1
(rôle freinateur) et en concentrique (rôle
propulseur).
Toute déficience ou atteinte sur cette structure entraine une absence de roulement talaire donnant
une marche en salutation du à une compensation des articulations sus-jacentes.
Dans le cas d’un triceps sural très spastique, l’attaque du talon est supprimée au profit d’un appui
direct sur l’avant-pied causé par la présence des désordres orthopédiques engendrés par la spasticité
(pied varus équin). Si toutefois, l’attaque du talon est possible, la gêne apparaitra à l’appui lors du
roulement du pied par un déclenchement du phénomène spastique sur ce muscle clé devenant
inévitablement un frein à un bon équilibre et à une marche stable.
Un premier travail d’étude scientifique
L’idée de ce mémoire est donc née au cours de ce premier stage de deuxième année où il
m’a été permis d’apprécier la qualité de marche de ces patients sur terre ferme mais aussi en
balnéothérapie. Il apparaissait que l’immersion leur procurait nettement plus d’aisance dans la
réalisation de certains mouvements et semblait également jouer sur la spasticité. Dès lors
l’approfondissement de cette question devenait un objectif qui m’a conduit à mener un travail de
recherche sur les effets et surtout l’intérêt de la balnéothérapie dans la rééducation de la marche de
l’hémiplégique [1] s’inscrivant dans le cursus de la première année du second cycle. Il en est résulté
qu’il s’agissait d’un outil intéressant dans la lutte contre la spasticité mais dans des conditions bien
précises et adaptées à chacun.
Ainsi, à l’issue de ces trois années de formation, après avoir pris connaissance des nombreux outils
et techniques que nous avions à notre disposition et après avoir pu en pratiquer certaines, je me suis
alors questionné sur la rigueur de leur application. Une première problématique s’inscrivit dans ce
mémoire de fin d’étude :
Quelles seraient les techniques les plus efficaces dans la lutte contre la spasticité, à réaliser
préalablement pour un travail de la marche le moins parasité possible ?
Cette investigation a conduit à la réalisation d’un questionnaire (cf. annexes) qui a été envoyé à 34
professionnels de santé en kinésithérapie, prenant en charge des patients hémiplégiques, au cours du
mois de décembre 2009. Ce questionnaire allait me permettre d’inventorier et, par la suite,
d’apprécier l’efficacité des diverses techniques utilisées pour lutter contre la spasticité au quotidien
dans différents centres de réadaptation fonctionnelle, différents centres hospitaliers mais également
dans les cabinets libéraux prenant en charge des pathologies neurologiques.
Une première analyse des résultats et des commentaires m’a fait prendre conscience que malgré un
très large choix de techniques à notre disposition, leur efficacité dépendait aussi beaucoup de
l’évolution de la pathologie et surtout du patient ; que leur influence sur la spasticité lors de la
marche n’avait une action qu’à très court terme, et qu’il était finalement difficile de savoir si cette
amélioration quotidienne était due aux techniques utilisées en kinésithérapie ou aux traitements
médicamenteux anti-spastiques.
Dans le doute, j’ai décidé d’entreprendre des recherches pour savoir quelle était réellement la place
de la kinésithérapie dans la prise en charge de la spasticité. J’ai alors découvert un article [12] tiré
du périodique Kinésithérapie la revue, traitant exactement de ce sujet.
Ecrit par un groupe d’enseignantes de l’institut de formation en masso-kinésithérapie du CEERRF à
Saint-Denis (93), ce texte nous fait part d’une notion importante : il existe désormais « une
modification de la demande en rééducation » conséquence de « l’évolution de l’efficacité de la
médecine face à la spasticité ».
Jusqu’à aujourd’hui, les kinésithérapeutes devaient "lutter" contre la spasticité car elle provoquait
« des blocages et des déformations orthopédiques, empêchant le patient de se mouvoir librement ».
La rééducation était réalisée en première intention. À présent le terme lutter convient plus à la
médecine de part les traitements médicamenteux qu’elle peut proposer. La prise en charge devrait
alors prendre un nouveau cap : agir sur les paralysies résiduelles, les déficits de force et de
commande musculaires, les troubles de la sensibilité et surtout le travail du réapprentissage moteur.
Il convenait donc de réaxer mon travail de recherche en adaptant la problématique aux
nouvelles directives rééducatives tout en conservant les informations issues du questionnaire car
elles allaient me permettre de confronter des données réelles, vécues au quotidien par les équipes de
rééducation, avec des données nouvelles provenant de la littérature.
Vers une nouvelle problématique...
D’après ces dernières informations, le kinésithérapeute ne devrait plus essayer de lutter
contre la spasticité, malheureusement dans la pratique, celle-ci persiste toujours, car le traitement
médicamenteux est dosé de telle manière qu’il en réduit seulement l’excès et ce, afin d’éviter la
suppression du tonus utile. Continuer à lutter ? diminuer ? ignorer ? renforcer ? Quelle attitude
devons-nous adopter face à cette spasticité sachant qu’un des objectifs principal est de recouvrer à
une marche la plus physiologique possible dans les plus brefs délais.
Ces remises en question m’ont donc amené à prendre une nouvelle direction : trouver et regrouper
des moyens nous permettant de limiter le temps prévu à la réalisation de techniques visant à
diminuer la spasticité, utilisé au détriment de celui prévu pour le travail de la marche, et ce afin de
reprendre la déambulation le plus rapidement possible. La problématique de ce mémoire débouchait
donc sur ce questionnement :
Quels seraient les moyens à notre disposition permettant de travailler la marche tout en
diminuant, simultanément, l’incidence de la spasticité sur celle-ci ?
Les données seront alimentées par des articles et des études provenant de différentes revues
scientifiques mais aussi de sources disponibles sur internet (vidéos et études récentes). Celles-ci
seront couplées aux résultats et remarques issues du sondage réalisé auprès des kinésithérapeutes
diplômés.
II- L’évolution des techniques
kinésithérapiques face à la spasticité
La kinésithérapie a toujours été au centre de la prise en charge de la spasticité, elle était
même à une certaine époque le seul traitement proposé. Pour mieux comprendre le changement de
problématique de ce mémoire nous commencerons par nous demander : quelle place occupe t’elle
aujourd’hui ?
L’avancée des recherches en pharmacologie et posologie permet aux patients de bénéficier de
médicaments plus efficaces et mieux dosés devenant ainsi le choix thérapeutique prescrit en
première intention. De ce fait, la kinésithérapie s’est adaptée en abandonnant progressivement les
techniques d’inhibition "classiques" qui n’avaient un effet qu’à très court terme pour laisser place à
des techniques plus complexes [13] basées sur différents principes: l’approche sensori-motrice (type
Bobath ou Brunnström), l’approche cognitive (développée par Perfetti) ayant pour but d’aider le
patient à contrôler et à dominer lui-même sa spasticité le propulsant alors au rang d’acteur de sa
rééducation. Malgré tout, les techniques d’inhibition manuelles, les postures, les étirements sont
encore utilisés (83% des kinésithérapeutes interrogés). L’effet recherché n’est plus de lutter contre
la spasticité mais de combattre les rétractions articulaires et diminuer les déformations
orthopédiques engendrées par une spasticité trop importante passant au travers du traitement
médicamenteux.
A un certain niveau de récupération, la prise en charge rééducative des patients
hémiplégiques prend un nouveau départ. Ceux pour lesquels l’équilibre debout bipodal est
réalisable se retrouvent alors propulsés vers une nouvelle étape, celle du réapprentissage moteur de
la marche dans sa phase dynamique. La séance prend alors une tout autre configuration. Pour la
plupart des praticiens interrogés elle s’organise sommairement de la façon suivante :
1ère partie : réalisation des techniques neuromotrices
2ème partie : réadaptation fonctionnelle de la marche
Il est intéressant de constater que 70% d’entre eux consacrent autant de temps au travail de la
marche qu’à celui prévu pour la prise en charge de la spasticité du muscle triceps sural. Or le mot
d’ordre est aujourd’hui de redonner, le plus rapidement possible, une fonction à l’hémicorps atteint
afin de limiter le temps de prise en charge, la conjoncture actuelle nous poussant à diminuer le cout
des soins sans pour autant perdre en efficacité de traitement.
Pourquoi donc traiter indépendamment la marche et la spasticité ?
Pour privilégier ce travail de la marche le kinésithérapeute dispose de moyens plus modernes nous
permettant d’agir, soit sur la structure, soit sur la fonction tout en essayant d’allier le confort à
l’efficacité.
III– Le travail précoce de la marche, les
stratégies thérapeutiques
A- DIMINUTION DE L ’INCIDENCE DE LA SPASTICITE PAR ALLEGEMENT DU POIDS DU
CORPS : AGIR SUR LA FONCTION
Pour trouver des solutions adaptées il nous faut d’abord savoir comment et pourquoi ces
clonus apparaissent. On remarque alors que les tremblements apparaissent à l’étirement du triceps
sural lors de l’extension (ou flexion plantaire) de l’articulation talo-crurale, que la spasticité
augmente synergiquement avec la vitesse d’étirement. Elle apparait aussi à la fatigue, faisant alors
intervenir une notion de force, d’intensité et d’endurance.
Il nous faut donc agir sur le plus de dimension possible, en proposant par exemple un
environnement engendrant des mouvements lents et entrainant peu de fatigabilité.
Si la balnéothérapie est aujourd’hui un outil incontournable dans la prise en charge de patient
hémiplégique, c’est très certainement pour les raisons évoquées ci-dessus.
1- LA BALNEOTHERAPIE
Comme cité en introduction, un précédent travail d’étude scientifique [1] portant sur L’intérêt de la
balnéothérapie dans la rééducation de la marche de l’hémiplégique m’avait amené à croire que
l’immersion dans l’eau pouvoir avoir des bénéfices sur plusieurs points.
Le nombre d’article traitant du sujet était très limité et très peu d’entre eux décrivait précisément ce
que cela pouvait apporter de bénéfique lors d’une rééducation quotidienne sur cette pathologie
neurologique. Malgré cela il avait été possible de voir qu’elle procurait un certain nombre
d’avantage dans de nombreuses autres pathologies.
Ce changement de milieu engendrait un changement de condition [3] :
La température de l’eau assure un effet décontracturant et sédatif permettant la
réalisation de mouvements qui seraient impossibles hors de l’eau.
L’eau exerce un effet portant grâce à la poussée d’Archimède (Fig.
3)
qui facilite la
réalisation de certains mouvements volontaires et assure une diminution des contraintes
mécaniques sur les structures ostéoarticulaires.
La pression hydrostatique offre une augmentation des informations proprioceptives et
améliore la perception du schéma corporel. Cette notion est très importante surtout
quand on apprend plus loin que « l’immersion dans l’eau »...« modifie les repères
visuels » ce qui est donc « propice à la reprogrammation sensorimotrice et ce d’autant
qu’il s’agit d’un milieu sécurisant ».
Fig. 2 – La marche en balnéothérapie
Fig. 3 – La poussée d’Archimède
Balnéothérapie et spasticité ?
Les articles traitant de ce sujet ne sont pas unanimes, il semblerait pourtant qu’en immersion, la
spasticité tend à diminuer lors du travail de la marche, par comparaison à l’exécution de cette même
tache hors de l’eau. Qu’en est-il alors à ce sujet ?
Des travaux de recherche menés en 1994 par E. Preisinger et M. Quittan [25] nous affirment que la
spasticité ne serait pas diminuée par l’immersion du corps mais par la température de l’eau. En
ajoutant qu’il y aurait de meilleurs résultats pour des températures relativement basses.
D’autres articles plus récents [4] affirment pourtant le contraire : la spasticité serait diminuée « par
le biais d’un confort subjectif ... lors de bains chauds ». La température des piscines n’est pas le
sujet de ce mémoire mais si cette dernière affirmation se révèle exacte il est intéressant de
remarquer que la plupart des bassins de rééducation utilisent l’eau chaude (la température de l’eau
est comprise entre 25°c et 35°c pour 85% des bassins utilisés par les professionnels interrogés).
Si en ce qui concerne la température, nous ne pouvons apporter de conclusion définitive, il existe en
revanche une notion importante où toutes les études concordent.
Selon P. Zamparo, P. Pagliaro [32] et dernièrement P.Posbibil [14], il existe une diminution du cout
énergétique en immersion, par comparaison avec un travail hors de l’eau, pour une vitesse de
marche relativement basse.
Facilitation des mouvements, vitesse de déambulation lente, moins de fatigabilité, environnement
sécurisant, il est évident que ces facteurs viennent à diminuer indirectement le risque d’apparition
ou l’augmentation de la spasticité et il sera d’autant plus aisé de travailler la marche dans ces
conditions qu’hors de l’eau. Outre cette facilitation des mouvements, l’eau semble aussi leur
procurer une certaine satisfaction. Le facteur psychologique est une notion importante à prendre en
compte, surtout dans le cas de pathologies neurologiques telles que l’hémiplégie. Ce travail en
piscine qui requiert l’exécution de taches répétitives (réitération du même pas) est une alternative
ludique à un réapprentissage de la marche sur terre ferme pouvant être perçu comme routinier et
entrainer une perte de motivation.
La balnéothérapie est donc un outil intéressant et généralement très apprécié par les patients ; son
utilisation en début de réapprentissage de la marche permet de compenser une faiblesse musculaire
et/ou une spasticité trop importante, néanmoins il ne faut pas oublier que la finalité est de pouvoir
marcher dans des conditions plus communes c'est-à-dire sur terre ferme. Il nous faudrait donc
trouver un moyen de réunir ces avantages que procure l’immersion mais cette fois-ci pour un travail
hors de l’eau.
En ce qui concerne le sondage envoyé, 58% des kinésithérapeutes affirment pratiquer des séances
en balnéothérapie, 75% d’entre eux ont choisi d’y travailler la marche, alors que les 25% restant
préfèrent jouer sur la détente musculaire et réaliser des étirements et des postures.
2- LA MARCHE PAR ALLÈGEMENT DU POIDS DU CORPS: THE USE OF BODY WEIGHT SUPPORT IN
THE GAIT TRAINING
(BWS)
Comment rendre possible la locomotion sur terre ferme en recréant artificiellement les
mêmes conditions qu’en immersion ?
Une stratégie adoptée par Roland Sultana, cadre masseur kiné au Centre de rééducation
fonctionnelle Pomponiana à Hyères, est décrite sur une vidéo [35] extraite d’une source internet. Le
travail de la marche d’une patiente hémiplégique sur tapis roulant est rendu possible par le biais
d’un lève malade. Celui-ci affirme que cette stratégie permet de travailler la marche
« précocement » dans un environnement « sécurisant » pour le patient, il y ajoute que pour un
maximum d’efficacité l’allègement du poids du corps ne doit pas dépasser 33% de « lift ».
La vidéo montre donc une patiente maintenue par un harnais, lui-même relié à un lève-malade
juxtaposé au tapis de marche. Ce dernier est surélevé par des cales préalablement posées par
l’équipe soignante afin de permettre le passage des pieds du lève-malade électrique. La patiente
répond aux questions du thérapeute sur le confort et la sécurité du dispositif tout en essayant de
marcher.
La vidéo est ponctuée par un protocole exposé oralement de cette manière :
Dans un premier temps faire sentir à la patiente qu’elle est en sécurité
Puis commencer à marcher pour gagner progressivement en confiance en se familiarisant
avec le dispositif
Le dernier temps servira à la correction des éventuels défauts de marche.
L’avantage de cette technique serait donc de redonner au patient
un schéma de marche précoce sans perdre du temps à se focaliser
sur son équilibre.
Fig. 4 – Travail de la marche avec BWS
BWS et spasticité ?
En lien étroit avec la balnéothérapie, l’effet porteur du "lève malade" diminuerait la vitesse
et l’intensité de l’étirement des muscles hypertoniques par un appui du pied plus souple, plus lent et
mieux contrôlé. Les articles traitant directement de ses effets sur la spasticité n’ont pas encore été
publiés mais certaines études, ayant utilisé cette technique, se basent sur cette hypothèse pour
expliquer les meilleurs rendements de marche obtenus d’après leurs résultats.
Pour appuyer cette idée, une étude sous la forme d’un essai contrôlé randomisé [27] et un article
[19] provenant tous les deux de la plateforme de l’institut national américain de médecine nous
poussent à croire qu’il s’agit véritablement d’un outil efficace et ce, à plusieurs niveaux.
D’après leurs résultats, ce mode de « gait training » (travail de la marche en anglais), en diminuant
l’incidence de la spasticité par allègement du poids du corps, permettrait un gain de symétrie de
marche couplé à un meilleur rendement cardio-vasculaire que lors du travail de la déambulation
entre les barres parallèles. Un autre article vient compléter cette idée [21] ; un essai contrôlé
randomisé datant du mois de janvier 2010 a évalué sur 2 groupes de patients hémiplégiques la
qualité de leur marche lors du travail de celle-ci sur tapis roulant et à l’extérieur par l’intermédiaire
du test validé des 6 minutes de marche (annexes). Il en résulte que la répétition de cette tache sur
tapis
roulant
améliore
significativement
les
caractéristiques
spatio-temporelles
de
la
locomotion dont, la longueur du pas à droite : P = 0.009 et la longueur du pas à gauche : P = 0,003.
A en croire ces dernières donnée il serait donc intéressant d’utiliser cet outil d’autant plus que si
l’on poursuit notre lecture : « ce système ne nécessite aucune assistance physique »... « le
kinésithérapeute peut donc observer et corriger la marche des patients plus efficacement ».
Le gait trainer par allègement du poids du corps est déjà utilisé dans certains centres de rééducation
(notamment à Notre-Dame de Lourdes à Rennes). Son prix pouvant paraitre peu abordable (en
moyenne 10.000€ d’après les liens commerciaux disponibles sur internet) des stratégies, comme
adoptées par Roland Sultana, permettent de travailler dans les mêmes conditions à l’aide d’un tapis
roulant offrant la possibilité de marcher à des vitesses relativement basses (0,5 mètres par seconde),
et avec un lève malade électrique juxtaposé permettant de diminuer l’intensité de l’appui au sol.
Pour introduire une nouvelle notion, une étude [24] (essai contrôlé randomisé) se basant sur
le même mode opératoire que vu précédemment couple à ce travail de la marche sur tapis roulant
une électrostimulation fonctionnelle (functional electric stimulation FES). Ainsi des patients AVC
chroniques (chronic stroke) sont répartis en 3 groupes qui diffèrent par leur mode opératoire : le 1er
bénéficie d’une électrostimulation fonctionnelle lors du travail de la marche sur tapis roulant avec
allègement du poids du corps, les autres groupes ne reçoivent pas de stimulation et travaillent la
marche dans les mêmes conditions pour le 2cd, et entre les barres parallèles sans soutient du poids
pour le dernier. Il en résulte que le périmètre de marche moyen des patients ayant bénéficié de
l’électrostimulation, mesuré par l’intermédiaire de différents tests, était de 6900m (+/- 1200m) c'està-dire légèrement supérieur à celui du 2cd groupe (6500m +/- 1700m). Le travail de la marche par
allègement du poids du corps sur tapis roulant semble donc significativement plus efficace qu’un
travail plus classique d’après la mesure du périmètre moyen des patients du dernier groupe (4800m
+/- 2800m).
B- DIMINUER L ’INCIDENCE DE LA SPASTICITE EN AGISSANT SUR LA DEFICIENCE DE
STRUCTURE
1- L’ELECTROSTIMULATION FONCTIONNELLE (SEF) : AGIR SUR LA STRUCTURE
NEUROMUSCULAIRE
L’avancée technologique et les nombreuses études scientifiques nous permettent aujourd’hui
de bénéficier de moyens kinésithérapiques modernes et des les utiliser efficacement. La stimulation
électrique en neurologie est un moyen utilisé depuis plus de 30ans à des fins fonctionnelles ; ses
premières applications ont été réalisées chez des hémiplégiques dans le but de redresser le pied
pendant la phase oscillante du pas.
L'objectif de l'application de la SEF (stimulation électrique fonctionnelle) est donc de prévenir les
déformations du pied pouvant altérer la marche. Les utilisateurs peuvent ainsi améliorer certains
paramètres spatio-temporels amenant à une marche plus naturelle et plus physiologique. Dans
certains cas, la SEF peut également jouer sur la spasticité musculaire et la proprioception de la
cheville [34].
Un chapitre y est consacré dans un ouvrage [10] intitulé Rééducation neurologique rédigé par
CHANTRAINE A. On y apprend alors que l’utilisation de cette technique « tend à
exploiter »... « certains effets neurophysiologiques associés aux stimuli électriques ».
Cette technique agirait sur plusieurs structures en offrant :
Un effet moteur par stimulation directe des muscles
Un effet reflexe en stimulant les afférences des mécanismes de facilitation et d’inhibition
Un effet d’information permettant de visualiser le mouvement induit par la stimulation
faisant donc apparaitre une notion de biofeedback.
Electrostimulation et spasticité ?
Selon un autre chapitre centré cette fois-ci sur la spasticité [8], celle-ci serait diminuée par le biais
de l’innervation réciproque. Il existe 2 hypothèses [2] venant alimenter cette idée :
1- La stimulation des fibres sensitives Ia
inhiberait les motoneurones antagonistes
Fig. 5 – La boucle reflexe avec innervation
réciproque (reflexe myotatique)
2- La stimulation des fibres du groupe II provenant des fuseaux neuromusculaires (FNM),
augmenterait l’activité des motoneurones γ (gamma). L’activité γ accrue activerait en retour
les FNM et les fibres Ia, stimulant les motoneurones α (alpha) du muscle visé par
l’électrostimulation et inhibant ceux du muscle antagoniste. Des études récentes suspectent
aussi l’implication des fibres Ib (provenant des récepteurs tendineux de Golgi) dans cette
inhibition.
Fig. 6 – La boucle myotatique et
le système golgien
(Reflexe myotatique inverse)
De part cet aspect physiologique nous pouvons donc soumettre l’hypothèse qu’en jouant sur la
structure musculaire ici le tibial antérieur nous avons toutes les raisons de croire que ces
stimulations tendraient à diminuer l’hypertonie du muscle antagoniste donc le triceps sural.
La relation agoniste/antagoniste au niveau du segment jambier est importante car elle permet dans
un premier temps le relâchement du triceps sural au moment de l’attaque du talon et, si la synergie
entre les différentes structures est respectée, les 4 roulements du pied (talonnier, talaire, métatarsien
et phalangien).
L’électrostimulation serait donc une technique moderne agissant directement et indirectement sur
deux structures:
Le muscle tibial antérieur qui peut présenter un déficit de force ou une paralysie
Le muscle triceps sural dont la spasticité serait diminuée par le biais d’une inhibition dont
l’origine proviendrait de la sollicitation de l’innervation réciproque.
Si l’on retranscrit l’utilisation de l’électrostimulation fonctionnelle dans la rééducation de la marche
de l’hémiplégique nous trouvons alors diverses études à ce sujet.
Deux essais contrôlés randomisés réalisés respectivement en 2009 [22] et 2010 [26] dans les
départements de médecine physique et de réadaptation du Van Ercis State Hospital en Turquie et de
l’Indian Institute of Technologie en Inde, nous forcent à croire qu’il s’agit d’un outil indispensable
en rééducation neurologique. La première étude a démontré une diminution nette de la spasticité
pour le groupe ayant bénéficié de l’électrostimulation (P < 0,05), la seconde apporte une nouvelle
donnée en affirmant obtenir, cette fois ci, une amélioration de la vitesse de marche (mesurée par le
test des 10 mètres de marche - annexes) à hauteur de 26,3% (P < 0,001) toujours par comparaison
avec un groupe témoin et utilisant les mêmes modalités expérimentales. En conclusion celles-ci
précisent que l’électrostimulation doit être couplée au travail de la marche (fonctionnelle) et
combinée à une rééducation conventionnelle.
L’utilisation de cette technique moderne en milieu rééducatif apporterait aussi un avantage
particulièrement intéressant vis-à-vis de la durée de la prise en charge à en croire les études
suivantes :
Une première étude (essai contrôlé randomisé) réalisée en 2005 [30] par une équipe du département
des sciences et de réhabilitation de l’Université Polytechnique de Hong Kong a permis d’affirmer,
qu’après 30 minutes d’électrostimulation fonctionnelle quotidienne, 5 fois par semaines pendant 3
semaines (15 sessions), tous les patients hémiplégiques ayant bénéficié de ce mode opératoire
(groupe SEF) ont été capable de marcher et 84,6% d’entre eux ont pu rentrer chez eux quelques
jours après à la fin du traitement. Quant aux 2 autres groupes, 53,3% des patients ayant suivit un
traitement avec stimulation placebo ont pu quitter le centre contre seulement 46,6% des patients
ayant bénéficié d’une rééducation conventionnelle sans stimulation (P < 0,05).
L’année suivante un nouvel essai [31] se basant sur le même protocole expérimental apporta de
nouvelles données augmentant ainsi la qualité et la précision de l’étude. Il a nécessité la réalisation
avant et après les 3 semaines de traitement, d’un bilan de la spasticité par le Composite Spasticity
Scale (CSS - annexes), d’un bilan musculaire par électromyographie, d’un bilan articulaire
mesurant la flexion dorsale et plantaire de cheville et enfin d’un bilan fonctionnel par
l’intermédiaire du Time Up And Go Test (TUG - annexes).
Les résultats montrent que les patients ayant suivit le programme d’électrostimulation fonctionnelle,
ont obtenu un score de 31% +/- 35% au CSS, significativement plus bas que le groupe placebo
(50% +/- 88%) et le groupe témoin (65% +/- 65% avec P < 0,05), ils présentent aussi une meilleure
amplitude articulaire de cheville. Le grand intérêt de cette étude réside dans le gain d’autonomie de
ces patients : on y apprend qu’à l’issue de ces 3 semaines de traitement, 85% des hémiplégiques
appartenant au groupe SEF ont été capable de marcher à l’aide d’une canne, pour seulement 60% du
groupe placebo et 46% pour le groupe témoin (P < 0,05).
Pour achever l’étude des bénéfices de l’électrostimulation fonctionnelle, une équipe de
kinésithérapeutes du centre de réhabilitation de l’Université de Sarajevo en Bosnie [28] a analysé
deux groupes de patients hémiplégiques, l’un suivant uniquement un traitement conventionnel,
l’autre bénéficiant de la même prise en charge mais couplé à un travail précoce de la marche sous
stimulation électrique (groupe SEF). Leurs modalités d’application ne sont pas décrites dans cet
article.
Les résultats démontrent que, pour 80% des patients du groupe SEF, la prise en charge a duré moins
de 3 mois et les 20% restant moins de 4 mois. En revanche la durée de la prise en charge est
statistiquement plus élevée pour le groupe témoin (77,5% pour 4 mois et 10% pour 5 mois). En
conclusion de cette étude le gain de temps de prise en charge peut être évalué à environ 3 semaines
pour le groupe de patient ayant bénéficié en plus de la kinésithérapie classique, de
l’électrostimulation fonctionnelle.
Les résultats du sondage ont démontré que tous les kinésithérapeutes interrogés possédaient un
appareil d’électrothérapie mais que seulement 16,6% d’entre eux l’utilisaient. Aucun de ces
kinésithérapeutes ne pratiquait l’électrothérapie dans un but fonctionnel c’est à dire en le couplant
au travail de la marche.
2- L’ORTHESE DE CHEVILLE (THE ANKLE-FOOT ORTHOSIS : AFO) : AGIR SUR LA STRUCTURE
ARTICULAIRE
La présence d'altérations du tonus musculaire est inévitablement une gêne à la récupération
fonctionnelle de la marche des patients atteints d'accident vasculaire cérébral celles-ci engendrant
notamment une tendance au pied varus équin, et une altération de la sensibilité profonde. Dans le
domaine de la réadaptation il existe des aides qui peuvent se révéler utiles pour remplacer les
fonctions compromises et rendre le patient le plus autonome possible. Les orthèses, agissant sur la
structure articulaire, sont utilisées principalement dans deux cas [17]:
Pour prévenir ou corriger les déformations articulaires
Pour palier à un éventuel déficit du contrôle proprioceptif
Fig. 7 – Exemple d’orthèse de cheville
(Pnemaflex ®)
« L’analyse de la littérature montre une validation scientifique dans l'utilisation des orthèses des
membres inférieurs, la plus connue étant l’orthèse de cheville».
En effet de nombreuses études internationales [20] [18] [15] convergent dans l’idée que l’orthèse de
cheville, permettrait d’améliorer la symétrie et la longueur du pas, confèrerait une meilleure
stabilité en phase d’appui et permettrait d’augmenter la cadence et la vitesse de marche. Néanmoins
un essai contrôlé randomisé [23] réalisé au mois de juin 2009 par une équipe américaine précise que
l’efficacité de cette orthèse reste prouvée mais pour des vitesses de marche relativement basses
comprises entre 0,3 et 0,5 mètres par seconde (P = 0,04).
Orthèse et spasticité ?
L’orthèse de marche permettrait donc de replacer le pied dans son axe physiologique par rapport à
la jambe tout en diminuant le débattement articulaire, ce qui, par conséquent, déplacerait
favorablement le seuil de déclenchement de la spasticité lors de la marche.
Malheureusement aucune étude pour le moment n’a démontré que l’orthèse de cheville venait à
diminuer directement ou indirectement l’incidence de la spasticité sur la marche de l’hémiplégique.
Cependant un essai contrôlé randomisé [16], réalisé en 2003 par une équipe française du service de
rééducation fonctionnelle de Saint-Genis-Laval, s’en rapproche en proposant de comparer la marche
de 3 groupes de patients hémiplégiques, l’un travaillant avec orthèse l’autre ayant subit une
neurotomie du nerf tibial (innervant notamment les muscles triceps sural, tibial postérieur et long
fléchisseur des orteils) et enfin un dernier groupe témoin. Les résultats montrent que la spasticité a
totalement disparu dans le groupe ayant subit la neurotomie mais que l’amélioration de leur marche
restait faible et se trouvait même compromise « par l’apparition d’un récurvatum de genou » chez
50% des patients de ce groupe. En comparant avec le groupe bénéficiant de l’orthèse de cheville, la
spasticité n’avait que faiblement diminué mais la marche était plus stable et avait gagné en vitesse
et en endurance. Les données du groupe témoin n’ont pas été divulguées.
Nous pouvons conclure pour l’instant que l’orthèse de cheville améliore qualitativement et
quantitativement la marche en permettant de palier à un éventuel déficit musculaire (tibial antérieur,
fibulaires), mais aussi en limitant le débattement articulaire ce qui diminuerait l’incidence de
l’hypertonie du triceps sural sur la position spontanée de la cheville rendant ainsi possible l’attaque
du talon et les 4 roulements successifs du pied.
a – Faiblesse de la flexion dorsale de cheville
Pied en équin = attaque du pas par l’avant pied
b – Avec orthèse de cheville
Pied neutre = attaque du pas par le talon
Fig. 8 – Effet de l’orthèse de cheville lors de l’attaque du
talon dans la marche de l’hémiplégique
Quant au sondage effectué, celui-ci m’a permis de constater que 33% des kinésithérapeutes avaient
déjà proposé le port d’une orthèse à leurs patients mais que seulement la moitié d’entre eux (16,5%)
l’utilisait pour le travail le marche. L’autre moitié (16,5%) utilisait l’orthèse comme moyen
d’appareillage nocturne.
IV- Analyse critique et discussion
La rééducation des patients hémiplégiques suit un protocole bien précis, que l’on peut retrouver
notamment dans le Vade-mecum de Kinésithérapie et de rééducation fonctionnelle mais aussi dans
les cours que nous avons pu recevoir dans notre cursus : à chaque phase de cette pathologie
(flasque, spastique, séquellaire ou de récupération) sont associés des objectifs de rééducation, des
principes et des moyens thérapeutiques.
Tout l’intérêt de la kinésithérapie réside dans notre capacité à adapter notre savoir théorique à notre
expérience pratique. Si aujourd’hui je devais résonner en tant que professionnel de santé, je dirai
que la prise en charge s’adapte avant tout au patient, à ses déficiences mais aussi aux moyens dont
dispose le praticien en terme de temps, de matériel et de connaissance. Il parait clair que certaines
techniques décrites dans ce mémoire méritent, dans leur pratique, d’être perfectionnées au même
titre que les formations complémentaires type Bobath ou Perfetti. Leur utilisation doit être soumise
à certaines conditions tant vis-à-vis du patient que du praticien. Les stratégies thérapeutiques
proposées ont donc avant tout un but informatif sur les avantages qu’elles pourraient apporter à un
travail précoce de la marche. Il est donc logique de les soumettre à une analyse critique la plus
complète possible en les confrontant notamment à la réalité pratique de leur utilisation.
En ce qui concerne la reprise précoce de la marche par l’intermédiaire de la balnéothérapie,
il faut savoir dans un premier temps que pour un maximum d’efficacité ces bassins doivent être
assez longs afin de permettre l’enchainement de plusieurs cycles de marche. On retrouve ce type de
bassin dans la majeure partie des centres de rééducation. Contrairement aux kinésithérapeutes
exerçant en cabinet libéral où la présence de bassins suffisamment grands reste rare, le travail
pratiqué s’adapte à la structure en s’axant, comme ont pu le préciser certains professionnels, sur des
exercices d’assouplissements ou de renforcement.
Dans le cas de l’hémiplégie, la prescription de séances de balnéothérapie ne se fait qu’après un
certain temps de récupération post-AVC (accident vasculaire cérébral) et avec une absence totale de
troubles cutanés (escarres) [5]. Il est en effet contre indiqué de placer ces patients en immersion afin
d’éloigner tout risque de récidive sur un système vasculaire fragile, ou d’altérer le processus de
cicatrisation épidermique, ce qui pourrait éventuellement compromettre notre projet de reprise
précoce de la marche.
Le nombre de transferts et le temps prévu à l’habillage sont aussi des facteurs à prendre en compte,
lors de ces séances de balnéothérapie et peuvent jouer en leur défaveur si le patient n’est pas
complètement autonome. Ces informations viendraient expliquer le fait qu’une grande minorité de
kinésithérapeutes (42%) ait choisi de ne pas utiliser ce mode de travail, disposant pourtant de
structures adéquates. Une condition particulière vient s’ajouter à cela, il arrive que certains patients
se montrent réticents à l’idée de travailler en piscine, ils doivent avant tout accepter cette
proposition ; il est nécessaire d’obtenir une complète coopération du sujet qui doit se sentir à l’aise
dans ce milieu aquatique. Les avantages n’en seront que majorés si le patient est motivé.
Les études traitant de la place de la balnéothérapie dans la diminution de la spasticité restent
peu nombreuses, méthodologiquement insuffisantes ou font encore débat au sein de la littérature.
De plus, rien ne nous permet d’affirmer aujourd’hui qu’il existe une véritable progression de la
marche lors du renouvellement de celle-ci sur terre ferme.
Cependant, plusieurs auteurs s’accordent à dire qu’il existe de nombreuses indications à sa
pratique. Il nous est maintenant plus clair de cerner ce qui nous intéresse dans notre prise en charge
de la marche chez les patients hémiplégiques :
Une diminution du coût énergétique
L’eau facilite la mobilisation active
L’eau permet un meilleur contrôle proprioceptif
Les avantages ne ciblent donc plus le triceps sural mais l’appareil locomoteur dans sa globalité.
Cette notion est très importante quand on sait que la présence d’une insuffisance musculaire periarticulaire peut engendrer des détériorations sur les articulations portantes. Dans le cas de
l’hémiplégie, où il n’est pas rare de rencontrer ce type de problème notamment lors de la marche :
un mauvais contrôle du genou lors de la phase d’appui au sol du a un déficit musculaire ou une
paralysie du quadriceps entraine un récurvatum qui s’avère être, à force de répétition, un
phénomène contraignant et dégradant de l’articulation fémoro-tibiale. L’allègement du poids du
corps dans l’eau minimise ce risque. De plus, le travail de la marche en immersion reste moins
couteux en énergie respectant ainsi la fatigabilité des patients, un des principes fondamental de la
prise en charge en neurologie centrale.
Nous pouvons donc émettre l’hypothèse que la balnéothérapie est une alternative
intéressante au réentrainement à la marche pour de nombreuses pathologies (traumatiques,
rhumatologiques, gériatriques, etc...) mais que son utilisation dans un but de réapprentissage moteur
(neurologie) reste controversée.
« Les indications sont nombreuses, les contre-indications relativement rares et les preuves
d’efficacité encore insuffisantes » [5] ce qui pourrait décourager certains praticiens à s’engager
financièrement et physiquement dans ce projet.
En ce qui concerne le travail de la marche sur tapis roulant avec allègement du poids du
corps nous nous rapprochons peut être plus des conditions réelles de l’exécution de ce mode de
locomotion. Sa mise en place demande néanmoins un minimum de préparation notamment dans
l’installation du patient et du dispositif ce qui nécessite, selon R. Sultana « trop de temps et de
personnel » ajouté à cela « une manutention relativement pénible » sans compter le temps
nécessaire au calcul du pourcentage de l’allègement du poids ("lift").
Les articles se rapportant à ce sujet nous permettent tout de même d’objectiver une meilleure
récupération de la marche par comparaison avec un travail entre les barres parallèles ou à
l’extérieur. Les études choisies se basent sur un indice de fiabilité appelé "P". Le "P" représente le
degré de significativité d’un paramètre [6], en d’autres termes celui-ci nous indique, pour une valeur
exemple de 0,003 dans le texte (page 12), que 3 patients sur 1000 n’auront aucune amélioration de
leur longueur de pas à gauche. Un paramètre se révèle fiable si son P reste inférieur à 0,05 (valeur
seuil fixe) [7]. Dans notre cas nous avons donc des mesures relativement fiables en ce qui concerne
l’amélioration de longueur des pas et donc de la marche de ces patients utilisant cette méthode de
travail.
Les avantages recoupent ceux de la balnéothérapie avec une diminution de la fatigabilité et des
contraintes articulaires, couplée à un milieu sécurisant. De plus, par comparaison avec un travail
entre barres parallèles, les membres supérieurs de ces patients ne sont pas "fixés", cette liberté du
tronc permettra donc d’associer à la marche un mouvement de giration des ceintures scapulaires. Du
point de vue du kinésithérapeute, il lui sera d’autant plus facile de corriger des éventuels défauts de
marche que son patient ne nécessite d’aucun soutient extérieur en cas de déséquilibre. Nous
pouvons ajouter à ce dispositif une notion de biofeedback par l’intermédiaire d’un miroir disposé
en face du patient dans son champ visuel.
En résumé cette stratégie de travail de la marche se révèle plutôt intéressante à plusieurs niveaux et
son efficacité a été prouvée par de nombreuses études dans la littérature. Le matériel requis est
assez répandu dans les centres de rééducation au même titre qu’un cycloergomètre. Cependant le
prix d’un tapis de marche avec allègement du poids du corps en un seul bloc reste assez cher,
l’achat indépendant d’un lève malade et d’un tapis de marche est une alternative plus économique
mais nécessitant une manutention supplémentaire lors de l’installation du patient qui plus est, doit
être la plus confortable possible (sangles et harnais).
La stimulation électrique fonctionnelle est une technique moderne qui demanderait, pour une
parfaite utilisation, des connaissances particulières notamment pour les réglages et les modalités
d’application ; il me semble donc qu’elle nécessiterait le suivi d’une formation complémentaire
spécifique. Là aussi il y aura un temps de préparation que ce soit pour la pose des électrodes ou le
réglage de l’appareil, mais aussi et surtout, un temps prévu à l’apprentissage de l’utilisation et de la
mise en place du dispositif électrique par le patient. Il devra prendre conscience du mouvement à
réaliser (attaque du talon) synergiquement avec la stimulation rajoutant alors une difficulté
supplémentaire au travail de la marche lui demandant déjà un gros effort de concentration. De part
mes observations faites sur les terrains de stage et les résultats du questionnaire, j’ai pu me rendre
compte qu’aucun kinésithérapeute n’utilisait l’électrostimulation pendant la marche. Elle était
pratiquée indépendamment, les électrodes disposées sur le corps musculaire du tibial antérieur, le
patient était assis sur une chaise et avait pour consigne d’accompagner la flexion dorsale de cheville
lors de la stimulation.
Les contre-indications sont peu nombreuses mais sa pratique nécessiterait certaines conditions
[34] :
 Un seul hémicorps doit être atteint
 Etre capable de marcher au moins 10m avec aide de marche et/ou une orthèse de cheville

Les stimulations du nerf fibulaire commun et/ou du muscle tibial antérieur doivent entrainer
une flexion de cheville
 Ne pas présenter d’hypersensibilité aux stimulations électriques
 Etre capable de comprendre l’application du dispositif et de communiquer avec le personnel
soignant

Le patient doit être motivé et doit bénéficier du soutien de son entourage
Ces principes d’utilisation pourraient diminuer le nombre de patient à pouvoir en bénéficier.
Le matériel demandé peut sembler couteux et subit surtout la loi du développement technologique
conduisant à l’apparition sur le marché d’appareils toujours plus performants, dont le degré de
difficulté d’utilisation augmente parallèlement. Inévitablement les études prouvant l’efficacité de la
SEF apparaissent au compte goute et demandent un certain suivit. Il est pourtant essentiel
« d’associer l’électrostimulation à la marche si l’on veut que cette technique soit totalement
efficace » [34]. Les études citées dans ce travail sont très récentes (2005, 2006, 2007 et 2010) et
prouvent son efficacité. Les données des essais contrôlés randomisés se révèlent fiables (P < 0,05)
sur de nombreux paramètres dont notamment le temps de prise en charge qui se verrait diminué,
pour les modalités d’utilisation décrites, de près de 3 semaines.
Deux de ces études ont été réalisées par le Centre de Réadaptation et de Génie Clinique de
l’Université Polytechnique de Hong Kong qui est la première clinique à fournir un service continu
et des conseils d'expertise sur la stimulation électrique fonctionnelle (SEF) pour les patients atteints
de pathologies traumatiques et neurologiques. En Europe, de nombreux pays disposent de cliniques
spécialisées dans l’électrostimulation fonctionnelle notamment en Angleterre où cette technique
connait un véritable essor.
En France peu de praticiens travaillent la marche en la couplant à l’électrostimulation pour les
raisons hypothétiquement citées ci-dessus ; cependant tout me porte à croire que son utilisation en
neurologie est en voie d’être adoptée dans de nombreux centres car « de plus en plus de
professionnels prennent conscience de son efficacité » [5] même s’il subsiste une minorité encore
sceptique. Ceci n’est pas sans rappeler « le débat sur son utilisation en rééducation périnéale » dont
l’efficacité n’est, aujourd’hui, plus à prouver.
Dans la littérature et les différentes études, la stimulation électrique fonctionnelle est souvent
combinée au port d’orthèse de marche. Qu’en est-il à ce sujet ?
Les appareillages sont très utilisés en rééducation, on les retrouve en neurologie mais aussi en
pédiatrie pour corriger des éventuelles déformations articulaires ou pour gérer des risques de
récidives. La mise en place de ces orthèses fait partie de notre domaine de compétence. Comme tout
appareillage, ces moyens font appel à des notions de confort et d’efficacité et nous savons que
l’inconvénient de ces orthèses peut se retrouver, au long comme au court terme, dans l’inconfort
[29] et engendrer des complications cutanées. Or, d’après le Professeur Le Cavorzin [11], il a été
prouvé qu’il existait de nombreuses autres afférences (proprioceptives articualires, extéroceptives
cutanées, nociceptives...) non impliquées directement dans la spasticité mais tout de même
connectées à des interneurones de la moelle épinière, qui, eux, rentrent en jeu dans la boucle
myotatique. Ainsi la présence d’escarres talonnières (épines irritatives entrainant des stimuli
nociceptifs) pourrait être un facteur aggravant de cette spasticité. Le port d’orthèse demande donc
une surveillance quotidienne de l’état cutané et des points d’appuis notamment au niveau talonier,
malléolaire ou encore styloïdien.
Il reste pourtant prouvé que celle-ci à sa place dans la rééducation de la marche et que ses bénéfices
s’en trouvent majorés si couplés à d’autres stratégies de travail. Des études récentes (2009) et
fiables avec des degrés de significativité faibles (P = 0,04) ont constaté des améliorations notables
de la qualité des pas des patients. Ses influences sur la marche ont d’ailleurs été comparées à celles
de l’électrostimulation fonctionnelle dans une étude réalisée au mois de février 2010 [29]. Les tests
utilisés dans les bilans sont des tests validés.
Comme dans le cas de la balnéothérapie, nous pouvons agir sur d’autres structures par
l’intermédiaire de cette même technique. Il existe des orthèses qui peuvent agir sur deux structures
articulaires déficientes du membre inférieur du patient hémiplégique : la cheville et le genou,
permettant alors de travailler la marche dans les conditions décrites précédemment tout en
minimisant le risque de détérioration articulaire causé par un éventuel récurvatum, phénomène bien
connu des équipes de rééducation.
a- blocage du genou en hyperextension
b- correction du récurvatum avec orthèse de marche
Fig. 9 – Effet de l’orthèse de marche antirécurvatum sur l’hyperextension fémoro-tibiale en statique
Il existe aujourd’hui un très large choix d’appareillage, certains plus confortables que d’autres mais
peut-être moins efficaces, il est donc important d’adapter l’orthèse aux déficiences et surtout aux
patients.
Le stratagème permettant de travailler la marche en diminuant l’incidence de la spasticité se base
avant tout sur un choix qui appartient à chacun mais il dépend aussi, d’après cette discussion, de
plusieurs facteurs :
Des contre-indications à l’utilisation des différentes techniques, des principes de
prise en charge afin de ne pas mettre le patient en danger.
Du patient dans sa globalité, de ses déficiences (structures, fonctions) et donc du
bilan diagnostic kinésithérapique.
Du cout des structures et du matériel nécessaires.
Du personnel disponible à la manutention.
Du temps demandé à l’éducation thérapeutique, à l’apprentissage et au respect de
l’observance.
Un autre point important de ce mémoire de fin d’étude touche au questionnaire (annexe) envoyé fin
2009. Sur les 34 exemplaires adressés, seulement 16 ont reçu une réponse exploitable. Pour
expliquer cela, je dirai que le nombre de questions ouvertes et de pages était vraisemblablement trop
important. Il me semble, maintenant, que les questions posées étaient trop générales, manquaient de
précisions ou n’étaient pas suffisamment adaptées à la pathologie étudiée.
Aussi, les pourcentages exprimés tout au long de ce travail ont-ils une valeur relativement faible
mais, néanmoins, si l’on confronte ces résultats aux observations et aux informations recueillies
tout au long de ma formation, il est permis de penser qu’ils n’en demeurent pas moins cohérents et
pertinents. Il est à regretter bien sûr de n’avoir pu effectuer un deuxième sondage avec des questions
davantage axées sur les points essentiels révélés par ce travail de recherche c’est à dire en fait sur
ceux issus des réponses à l’origine même du nouveau questionnement. Et il ne faut pas oublier de
remercier ici les kinésithérapeutes qui par leurs réponses, leurs observations et remarques, ont
précisément permis de faire évoluer la problématique.
Avec du recul, il faut admettre que pour être exhaustif ce travail aurait demandé une évaluation
personnelle du potentiel thérapeutique de ces techniques de marche sur une population
hémiplégique. La complexité et la rigueur du protocole expérimental auraient exigé un suivi étalé
sur une période nettement plus longue que celle qui m’était impartie.
V- Conclusion
Concrètement, à ce jour, rien ne permet de justifier l’abandon, dès demain, des techniques de
rééducation classiques ou conventionnelles et qu’il reste donc toujours utile et bénéfique, quoiqu’en
dise la littérature, de continuer à pratiquer les techniques anti-spastiques, en adjonction au
traitement médicamenteux, pour ce qui touche aux déformations orthopédiques et à leurs bénéfices
à court terme sur le travail de la marche. Toutefois, il faut admettre que celles-ci n’en restent pas
moins limitées à en croire le fait que la plupart des kinésithérapeutes spécialisés en neurologie aient
suivi une formation complémentaire, afin d’augmenter leur choix stratégique dans la limitation de
l’incidence de cette spasticité dans les activités fonctionnelles.
Il ne faut pas oublier de rappeler que les approches neuromotrices ou cognitives (Bobath, Perfetti,
etc...) paraissent indispensables aujourd’hui afin d’assurer une rééducation adéquate ; elles n’ont
pas été décrites dans ce mémoire pour la simple raison qu’elles ne sont pas en lien direct avec le
travail de la marche et que mon expérience sur le sujet reste théorique.
Ce travail de recherche m’a donc permis de constater que les stratégies que nous pouvons proposer
face à cette spasticité sont nombreuses. Certes, nous sommes encore loin d’une thérapeutique idéale
et parfaitement aboutie qui prendrait en charge avec une efficacité remarquable l’ensemble des
pathologies neurologiques mais nous avons à notre disposition un très large choix de moyens divers
et variés qui nous permettent de fournir des soins adaptés. Parmi cette palette de soins, certains sont
plus simples à mettre en œuvre mais présentent une efficacité limitée ou relative, d’autres sont plus
complexes ou encore moins confortables mais offrent souvent aussi de bien meilleurs résultats.
Outre la pratique de la marche dans un contexte pathologique celle-ci connait aujourd’hui une forte
demande de la part des personnes âgées dans un but cette fois-ci de réentrainement. Dans ce cadrelà, bon nombre des stratégies décrites pourraient se révéler utiles et profitables, nécessitant toujours
une adaptation en regard des principes et des contre-indications éventuelles.
Sur la base des données recueillies, il parait légitime d’envisager obtenir, à terme, et dans un certain
nombre de cas, une augmentation des chances de réautonomisation plus rapide en milieu rééducatif.
Dès lors, en faisant preuve d’un optimisme mesuré, il n’est pas interdit de se demander, grâce à
l’amélioration des moyens actuels et à celle des nouvelles techniques encore expérimentales :
Quelles seront, dans un futur proche, les retombées bénéfiques d’un gain de temps, aussi bien
sur la rééducation proprement dite des patients, que sur les avantages collatéraux en termes
d’économies de coût des soins ?
Bibliographie
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[30] YAN T., HUI-CHAN CW., Functional electrical stimulation improves motor recovery of the
lower extremity and walking ability of subjects with first acute stroke, 2005
[31] YAN T., HUI-CHAN CW., Effects of functional electrical stimulation on the improvement of
motor function of patients with acute stroke, 2006
[32] ZAMPARO P., PAGLIARO P. The energy cost of level walking before and after hydrokinesitherapy in patients with spastic paresis, 1998
SOURCES INTERNET
[33] CANTELE B., Portail des Activités Physiques Adaptées, Moteur de recherche, www.apasante.fr, dernière mise à jour le 02/04/2010
[34] Hong Kong Stroke Association, Hong Kong Polytechnic University, www.polyu.edu.hk,
dernière mise à jour le 15/09/2005
[35] SULTANA R., Allègement du poids du corps sur un tapis de marche, www.dailymotion.com,
vidéo uploadée le 30/04/2008
Analyse de texte
L’apport de la stimulation électrique fonctionnelle dans la rééducation de la marche de
l’hémiplégique me semblait important au point d’en décrire les modalités et les principes
d’application par l’intermédiaire d’une analyse documentaire.
 Référence bibliographique :
Article datant de 2007 et issu de l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale (EMC) disponible sur
internet à l’adresse :
http://www.em-consulte.com/article/66288/resultatrecherche/2
Auteurs: CREPON F., DOUBRERE J-F., VANDERTHOMMEN M., CASTEL-KREMER
E., CADET G.
Titre: Electrothérapie, électrostimulation.
 Mots-clés:
Électrothérapie, Électrodiagnostic, Électrostimulation excitomotrice, Électrostimulation
fonctionnelle (SEF), Électrostimulation antalgique (TENS), Ionophorèse, Physiothérapie.

Résumé :
Sans reprendre le résumé déjà disponible avec l’article, je dirai que ce document nous
renseigne sur certaines techniques électrodiagnostiques et traite les différentes modalités
d’applications (type de courant, intensité, etc...) en fonction de leurs indications. Si on se
focalise sur la partie nous intéressant c'est-à-dire celle qui traite de la stimulation électrique
fonctionnelle on y apprend que les courant utilisés sont bidirectionnels, de basses fréquences
(<150Hz) avec une intensité telle qu’elle entraine une tétanie du muscle (BF IT). La SEF se
pratique en neurologie centrale avec des appareils portatifs pour traiter le steppage, la
subluxation
inférieure
de
l'épaule
hémiplégique,
le
syndrome
épaule-main
de
l'hémiplégique. La SEF du steppage se traduit, pendant la phase oscillante, par une flexion
dorsale de cheville équilibrée dans le plan frontal et, durant la phase d'appui par une
répartition homogène du poids du corps.
 Données essentielles :
Le réglage préalable de l'intensité du courant BF IT se réalise de la manière suivante:
Sur le canal du muscle tibial antérieur afin d'obtenir
une flexion dorsale satisfaisante
Au niveau du muscle long fibulaire afin de corriger le
positionnement du pied en inversion et donc de le
replacer dans l'axe dans le plan frontal (Fig. 10).
Fig. 10 – Application de la SEF sur les muscles de
la loge antéro-latérale de la jambe
Cette stimulation se réalise soit durant le cycle complet (stimulation continue), soit uniquement en
phase oscillante à l'aide d'un contacteur placé sous le pied du patient. La durée de la stimulation ne
doit pas dépasser 5 secondes.
 Citations : « Confortable, il est en général bien accepté par le patient, ce qui augmente
encore son efficacité »
« L'augmentation d'intensité ne se fait que si la séance précédente a été bien
supportée »
Analyse critique :
Le titre exposé reste trop général, il serait dommage de passer à côté d’un tel article lorsqu’on
souhaite se renseigner sur les modalités d’application. L’article est complet, il nous permet de bien
cerner les bases le l’utilisation de l’électrothérapie dans différents buts et différents contextes
(antalgique, amyotrophique, dénervation, paralysie, etc...). Les données les plus complexes sont
exprimées secondairement sous forme de tableaux juxtaposés au texte. Les figures sont claires et
bien adaptées. Les points essentiels sont mis en valeur à la fin de chaque chapitre traité. Il s’agit
d’un article intéressant, en tout point, pour un lecteur désireux de se perfectionner ou de débuter
dans ce domaine.
Définition des mots clefs :
Hémiplégie : Paralysie totale d'un côté du corps opposé à la lésion cérébrale (pyramidale) pouvant
atteindre la face, le membre supérieur et le membre inférieur de façon inégale.
Récurvatum : Déviation articulaire permettant une extension au-delà de la position anatomique.
Spasticité : Augmentation ou exagération de la réponse de contraction musculaire à l’étirement.
Marche : Mode de locomotion bipède caractérisé par une activité alternée des membres inférieurs, d’une
giration opposée des ceintures scapulaires et pelviennes, et d’un maintient de l’équilibre dynamique.
Le muscle triceps sural : Ensemble de 3 muscles innervé par le nerf tibial, occupant la loge
postérieure superficielle de la jambe, tendus du fémur (sur les tubercules condyliens postérieurs et
sur les coques condyliennes) au calcanéum pour les gastrocnémiens, du bord postéro médial du tibia
et de la tête de la fibula au calcanéum pour le soléaire. C’est un muscle puissant, responsable de
l’extension (flexion plantaire) du pied sur la jambe.
Le nerf fibulaire commun : est un nerf mixte (sensitif et moteur) défini comme étant la branche
terminale latérale du nerf sciatique et constitué par des fibres nerveuses provenant des racines L4
L5 S1 S2. Le nerf fibulaire commun descend dans le creux poplité jusqu’à la tête de la fibula et
s’enroule autour du col pour se diviser en deux branches : le nerf fibulaire superficiel et le nerf
fibulaire profond.
Son innervation assure la motricité des muscles de la loge antérieure (branche profonde) et latérale
(branche superficielle) de la jambe et du dos du pied, ainsi que la sensibilité globale de ces zones.
La paralysie du nerf fibulaire est caractérisée par le steppage à la marche.
La balnéothérapie : Elle se définit par l’emploi thérapeutique de l'immersion du corps ou d'une de
ses parties dans un bain d’eau douce
Réentrainement : Suite d'exercices visant la récupération d'une capacité ou d'une habitude de vie
telle que la marche
Rééducation : Techniques qui visent à réduire les déficiences et les incapacités d’un patient.
Réadaptation : Ensemble de moyens mis en œuvre pour aider le patient à s’adapter à ses incapacités
lorsqu’elles deviennent stabilisées et persistantes.
Liste des bilans utilisés dans les études décrites :
LES BILANS DE LA SPASTICITE
Echelle d’Ashworth :
0 : pas d’augmentation du tonus musculaire
1 : augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par
un ressaut à la mobilisation de l’articulation
2 : augmentation plus marquée du tonus musculaire touchant la majeure
partie de l’amplitude articulaire, l’articulation pouvant être mobilisée
facilement
3 : augmentation importante du tonus musculaire rendant la mobilisation
passive difficile
4 : l’articulation concernée est fixée en flexion ou en extension
Le Composite Spasticity Scale (CSS) : est une échelle développée par un groupe de professionnel
du département des sciences et de réhabilitation de l’Université Polytechnique de Hong Kong afin
de refléter plus fidèlement et spécifiquement l’état spastique du muscle triceps sural. Il a été créé
car l'échelle Ashworth ne leur semblait pas suffisante ou mal adaptée à cette structure. La validité et
la fiabilité du CSS dans l'évaluation de la spasticité a été démontrée dans plusieurs études [31].
LES BILANS DE LA MARCHE
Le test des 10 mètres de marche : ce test validé permet de compter le nombre de pas effectué pour
parcourir 10 mètres tout en chronométrant la durée de son exécution.
Le test des 6 minutes de marche (TDM6) : est un test permettant l’évaluation de l’endurance. C’est
un test généralement bien toléré par la plupart des personnes ce qui le rend utilisable auprès de
nombreux patients. Le TDM6 est un outil reconnu et validé par l’American Thoracic Society (ATS)
et la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF). Il comporte un protocole et un cadre
d’application bien précis qu’il est nécessaire de bien connaître pour obtenir des informations les
plus fiables possibles [33].
Le time up and go test (TUG) ou get up and go test : évalue les transferts assis, debout, la marche et
les changements de direction du patient. Cette épreuve a été validée par comparaison des résultats
avec ceux d'une étude posturographique de l'équilibre statique réalisée sur plate-forme
dynamométrique.
Questionnaire
Ce questionnaire qui vous a été envoyé s’inscrit dans un travail de fin d’étude en Masso-Kinésithérapie
intitulé :
Les moyens Masso-Kinésithérapiques dont nous disposons pour lutter contre la
spasticité du triceps sural, phénomène perturbateur de la marche dans la
rééducation de pathologies neurologiques
L’intérêt que je porte à ce sujet a pour origine le 1er stage hospitalier que j’ai effectué en 2ème année
de formation dans un centre de réadaptation fonctionnelle prenant en charge de nombreuses pathologies
neurologiques. J’ai, cette année là, décidé d’effectuer un travail d’étude scientifique, inspiré de ce stage,
portant sur « L’intérêt de la balnéothérapie dans la rééducation de la marche de l’hémiplégique ». La
conclusion de ce dossier a débouché sur un questionnement vis-à-vis de la véritable efficacité des techniques
masso-kinésithérapiques nous permettant de lutter contre la spasticité. Cette problématique finale étant
devenue le fil directeur de mon mémoire de recherche actuel.
L’objectif de ce questionnaire est donc de recenser le plus grand nombre d’information à ce sujet, de part les
techniques que vous utilisez, le contexte dans lequel vous les employez, pour finalement objectiver leur
efficacité dans la rééducation et la réadaptation fonctionnelle de la marche.
Ce questionnaire comprend 32 questions dont :
-
9 questions fermées à choix binaire
-
17 questions fermées à choix multiple
-
6 questions ouvertes
Et une partie expression libre.
Toutes les questions relatives aux techniques utilisées ne ciblent que le muscle Triceps Sural.
I Questions générales et activité professionnelle
1 – Etes-vous ?
Un homme
□
Une femme
□
2 – Quel âge avez-vous ?
Âge :
ans
3 – En quelle année avez-vous été diplômé ?
Année :
4 - Exercez vous en milieu :
Libéral:
□
Salarié:
□
Les deux :
□
5 - Si vous êtes salarié(e), exercez vous :
CH :
□
CRF :
□
SESSAD:
□
CAMPS:
□
6 - Quel(s) type(s) de pathologie(s) neurologique(s) prenez vous en charge ?
Hémiplégie:
□
SEP:
cérébelleux:
□
Autres:
□
□
Syndrome
7 - Avez-vous effectué des formations complémentaires en lien avec la neurologie ?
(Plusieurs
TC:
□
IMC:
□
IMOC:
□ → veuillez préciser :
réponses possibles)
Bobath:
□
Perfetti:
□
□ → veuillez préciser :
Le Metayer:
□
Brunstromm:
□
Kabat:
□
Autres:
II- Techniques utilisées
1 - Comment installez-vous votre patient ?
Décubitus:
Autre:
□
Latérocubitus:
□
Procubitus:
□
Assis:
□
□ → veuillez préciser :
2 – Vérifiez vous la présence ou non d’épines irritatives ? (points d’appuis, escarres, inflammation,
œdème, ongle incarné, thrombophlébite, chaussage inadapté, etc...)
Oui:
□
Non:
□
3 - Faites vous un massage en début de séance ?
Oui:
□
Non:
□
4 - Quelle(s) technique(s) utilisez vous pour lutter contre la spasticité du triceps sural ?
□
Techniques spécifiques → Bobath:
Brunstrom:
□
Le Metayer:
□
Perfetti:
□
Kabat :
□
Techniques physiothérapiques → Electrothérapie:
Cryothérapie:
□
Massage:
□
Balnéothérapie:
□
Techniques d’inhibition manuelles:
□
Etirements:
□
Mobilisation passives:
□
Postures avec appareillage :
□
Autres:
□ → veuillez préciser :
□
5 - Vous arrive-t-il de combiner des techniques visant à lutter contre la spasticité ?
exemple : Bobath + Electrothérapie, Cryothérapie + Postures manuelles, etc...
Oui:
□
Non:
□
6 - Si oui lesquelles ? veuillez cocher la(les) case(s) correspondante(s) à la(aux) combinaison(s) que
vous effectuez dans le tableau ci-dessous : (lecture horizontale)
Techniques
Bobath
Brunstrom
Le Metayer
Perfetti
Kabat
Electrothérapie
Cryothérapie
Massages
Balnéothérapie
Etirements
Mob. passives
Postures
Technique inhibition
manuelle
Autres:
Postures
Mob passives
Autres :
Etirements
Balnéothérapie
Massage
Cryothérapie
Electrothérapie
physiothérapiques
Kabat
Perfetti
Le Metayer
Brunstrom
Bobath
Techniques spécifiques
Technique
inhibition
manuelle
7 – Si vous utilisez l’électrothérapie, où positionnez-vous les électrodes sur le segment jambier ?
Electrode proximale (supérieure) :
Electrode distale (inférieure) :
8 – Quelle(s) structure(s) ciblez-vous ?
Triceps sural :
□
Les fibulaires (péroniers) :
Extenseur commun des orteils :
□
Tibial antérieur (jambier antérieur) :
□
Nerf fibulaire commun :
Long extenseur propre de l’hallux :
□
□
□
9 – Dans le cas où vous pratiquez des séances en balnéothérapie, quelle est la température de l’eau
du bassin ?
Chaude (entre 35 et 30°c) :
□
Tempérée (entre 29 et 23°c) :
Froide (moins de 22°c) :
□
□
10 – Quel(s) type(s) d’exercice(s) proposez-vous à vos patients en balnéothérapie?
Réponse :
11 – Dans le cas où vous utilisez les mobilisations passives, veuillez décrire succinctement votre
technique (prise, contre-prise, vers l’éversion, l’inversion, etc...) ?
Réponse :
12 – Si vous réalisez des postures à l’aide d’appareillage veuillez indiquer de quel type il s’agit :
III – Efficacité des techniques
1 - Combien de temps, en moyenne, dure votre séance, dans le cas d’une prise en charge
neurologique ?
Entre 15 et 20 min:
45min et 1h:
□
□
Entre 20 et 30min:
Plus d’1h:
□
Entre 30 et 45min:
□
Entre
□
2 – Lors de vos séances, combien de temps passez-vous à la réalisation des techniques visant à
diminuer la spasticité ?
Toute la séance:
□
Les ¾ :
□
La moitié:
□
Le ¼ :
□
3 – Quel résultat obtenez-vous le plus souvent à court terme (au cours d’une même séance) ?
Une diminution nette de la spasticité :
□
Une faible diminution de la spasticité :
Aucun changement :
□
□
Une augmentation de la spasticité :
□
4 – Quels résultats obtenez-vous à long terme (au bout de quelques mois) ?
Une diminution nette de la spasticité :
□
Une faible diminution de la spasticité :
Aucun changement :
□
□
Une augmentation de la spasticité :
□
5 – Comment l’objectivez-vous ?
Bilan de la spasticité (Ashworth, Ashworth modifié, Held et Tardieu...) :
□
En appréciant la mobilité de l’articulation par des mobilisations passives :
Autres :
□ → veuillez préciser :
□
6 – Effectuez-vous des bilans de la spasticité ?
Oui : □
Non :
□
7 – Si oui, à quelle fréquence effectuez-vous vos bilans de la spasticité ?
1/semaine: □
1/mois: □
1/6mois: □
1/an: □
8 – Y a-t-il des techniques qui vous semblent plus efficaces que celles que vous utilisez mais que
vous ne pratiquez pas à cause d’un manque de temps ou de moyen ?
Non :
□
Oui :
□ → veuillez indiquer laquelle (ou lesquelles) :
III – La marche
1 – Pratiquez-vous la réadaptation fonctionnelle de la marche avec vos patients atteints de troubles
neurologiques ?
Oui : □
Non :
□
(Si vous avez coché "Non", veuillez vous rendre directement à la partie « Expression libre »)
2 – Effectuez-vous les techniques visant à diminuer la spasticité :
Avant de travailler la marche :
□
Après avoir travaillé la marche :
□
3 – Si vous pratiquez ces techniques avant, qu’observez-vous lors du travail de la marche ?
Il n’y a aucune manifestation spastique :
□
La spasticité apparait au bout d’un certain temps :
La spasticité se déclenche très rapidement :
□
□
La spasticité est présente au début puis disparait :
□
4 – Objectivement, après avoir réalisé ces techniques, avez-vous l’impression d’obtenir une marche
de meilleure qualité ?
Oui :
□
Non :
□
5 – Comment l’évaluez-vous ?
Goniométrie de la cheville :
Flexion plantaire :
□
Flexion dorsale genou fléchi(GF) :
□
Flexion dorsale genou tendu(GT) :
□
Inclinométrie de la cheville par poussée en avant et en appui :
Bilan équilibre debout :
□
□
Bilan complet de la marche (hauteur de pas, longueur, largeur, symétrie, équilibre, etc...) :
Test de Tinetti :
Autres :
□
□ → veuillez préciser :
Expression libre :
Merci d’avoir pris la peine de répondre à ce questionnaire
Bonnes fêtes de fin d’année
□