Dear Patient/Clinician

AUSTIN, TX ● FAIRFAX, VA ● PHILADELPHIE, PA ● ROSEVILLE, MN
Modalités d'utilisation pour le Canada
VEUILLEZ INSCRIRE VOTRE NOM EXACTEMENT COMME VOUS SOUHAITEZ LE VOIR SUR LE COMPTE.
No de compte______________________________
(À l'usage de la cryobanque)
Date d'inscription___________________________
(À l'usage de la cryobanque)
_____________________________________
Date
_______________________________________
Date de naissance du bénéficiaire
_____________________________________
Nom du bénéficiaire
______________________________________
Courriel du bénéficiaire
_____________________________________
Adresse du bénéficiaire
______________________________________
Numéro de carte d'assurance maladie
_____________________________________
N° de téléphone du bénéficiaire
______________________________________
Ville, État/province et code Zip/postal du bénéficiaire
Nom conjoint(e)/partenaire : __________________________________
Nom du médecin : __________________________________
Clinique : ________________________________________
Adresse d'expédition du médecin : ____________________________________________________________________
Ville du médecin : _____________________ État/province du médecin : ___________
Code Zip/postal du médecin : _________
Pays du médecin (si à l'extérieur des États-Unis) : ______________
N° de téléphone du médecin : ______________________
N° de télécopieur du médecin : _________________________
Adresse courriel de contact du médecin : ________________________
On peut fournir les renseignements sur le nouveau médecin et les nouvelles coordonnées du médecin à la cryobanque par écrit.
SM-003 F.001 Révision : B Entrée en vigueur : 07/15/14
RENSEIGNEMENTS CONFIDENTIELS ET EXCLUSIFS DE L'ENTREPRISE
Page 1 sur 6
AUSTIN, TX ● FAIRFAX, VA ● PHILADELPHIE, PA ● ROSEVILLE, MN
La présente entente sur les modalités d'utilisation (« entente ») établit les conditions associées à l'achat de sperme par la personne
identifiée comme le « bénéficiaire » ci-dessus (« client »), ainsi que les conditions associées aux services facultatifs fournis par les
distributeurs canadiens autorisés de produits de sperme de la cryobanque Fairfax Cryobank, à Fairfax, en VA, aux É.-U. et de
Cryogenic Laboratories, Inc. (CLI) à Roseville, au MN, aux É.-U. (« cryobanque »). En signant la présente entente, le client accepte
d'être lié par ses modalités et les modalités établies à l'égard des services facultatifs que le client choisit de recevoir maintenant ou
à l'avenir.
A. Ententes et attestations du client. Dans le but d'assurer la conformité aux exigences juridiques en vigueur, de respecter les
plus hautes normes d'éthique et de protéger l'anonymat des donneurs, le client et la cryobanque concluent les ententes
et attestations suivantes en lien avec l'achat d'un ou de plusieurs lots de sperme par le client (« échantillon »).
1.
Le client ne doit pas revendre ou autrement redistribuer l'échantillon sans l'approbation écrite de la
cryobanque. Seul le client doit utiliser le sperme de donneur qu'il a acheté. La distribution ou le
partage du sperme des donneurs à une personne autre que le bénéficiaire prévu nuit au suivi des
grossesses et à la circulation des antécédents médicaux pertinents au besoin.
2.
Les renseignements fournis par la cryobanque concernant les donneurs, y compris les photographies, seront
à l'usage exclusif du client pour choisir un donneur et ne seront pas distribués ou autrement
mis à la disposition du public de quelque manière que ce soit par le client. Ces renseignements et
images sont offerts pour choisir un donneur et diffuser ces renseignements pourrait mettre indûment
en péril l'anonymat des donneurs, ainsi qu'avoir un effet négatif sur la capacité de la cryobanque à
continuer d'offrir ses services. Veuillez noter que l'affichage de photos ou de renseignements sur les
médias sociaux et fils de nouvelles constitue une distribution de l'information et est interdit en vertu
de la présente partie.
3.
Le client ne doit pas chercher à obtenir l'identité d'un donneur par quelque moyen que ce soit. La
cryobanque ne divulguera pas les renseignements d'identification du client au donneur. Si la
cryobanque découvre que le client a tenté de découvrir l'identité d'un donneur, elle prendra les
mesures nécessaires pour protéger les intérêts du donneur.
4.
Le client sera le parent (en fonction des lois de votre pays/État/province) des enfants nés au client à la suite
de l'utilisation du sperme donné et aura l'entière responsabilité de leur entretien et garde. Le
donneur a renoncé à l'ensemble de ses droits et est libéré de toute obligation envers les enfants nés à
la suite de l'utilisation de son sperme. Le client peut souhaiter consulter un conseiller juridique en ce
qui concerne les droits de paternité.
5.
Le client reconnaît que la cryobanque ne fait pas de garantie ou de promesse de grossesse ou que la
grossesse ou la progéniture sera exempte de maladie génétique, de défaut ou de maladie
infectieuse. Dans la population générale, chaque grossesse présente un risque de 3 % à 4 % de
produire un enfant avec une déficience de naissance ou une déficience mentale. La cryobanque utilise
des critères de sélection et d'analyse rigoureux dans le but de réduire le risque au minimum, mais on
ne peut pas l'éliminer. Les critères de sélection et d'analyse actuels de la cryobanque sont décrits sur
son site Web et peuvent changer en tout temps aux fins de respect des exigences juridiques,
d'amélioration de la qualité ou d'autres raisons. En ce qui concerne les critères de sélection et
d'analyse de la cryobanque, les points suivants sont importants pour le client, qui doit les noter :
(a)
La cryobanque ne fait pas d'analyse pour toutes les maladies génétiques ou infectieuses parce
qu'il n'y a pas d'analyse pour toutes ces maladies ou parce qu'il n'est pas commode ou possible
de réaliser ces tests.
(b)
Même si les tests avec le donneur donnent des résultats normaux, les tests ont leurs limites et ne
sont pas toujours fiables, même lorsqu'ils sont réalisés correctement.
(c)
La cryobanque se fie aux déclarations du donneur voulant que (a) les échantillons produits par le
donneur sont les siens (les dons des donneurs sont faits sur place à nos laboratoires) et que (b)
le donneur présente les caractéristiques génétiques et héréditaires, ainsi que l'état de santé
SM-003 F.001 Révision : B Entrée en vigueur : 07/15/14
RENSEIGNEMENTS CONFIDENTIELS ET EXCLUSIFS DE L'ENTREPRISE
Page 2 sur 6
AUSTIN, TX ● FAIRFAX, VA ● PHILADELPHIE, PA ● ROSEVILLE, MN
déclarés sur son profil de donneur rempli par lui.
6.
La cryobanque offre une vérification de l'état de santé du donneur, qui est un système de classification des
donneurs qui indique si un donneur fait l'objet d'une restriction en raison d'un grave problème d'ordre
médical avec la progéniture. Ce ne sont pas tous les problèmes de santé qui mènent à une
restriction – seuls ceux considérés accroître le risque avec d'autres enfants entraîneront la restriction
du donneur. Veuillez visiter notre site Web au (www.fairfaxcryobank.ca) pour en apprendre
davantage sur la manière à laquelle nous informons les clients concernant ces problèmes médicaux
sur la page de la vérification de l'état de santé du donneur. La cryobanque encourage le client à
vérifier l'état de santé du donneur en ligne avant d'aller de l'avant avec une procédure de
fertilité.
7.
Le client reconnaît que la disponibilité du donneur peut être limitée en fonction de la disponibilité des
échantillons et des restrictions du donneur. La cryobanque distribue les unités de sperme selon la
règle du « premier arrivé, premier servi ». Vous pouvez vérifier la disponibilité en ligne au
www.fairfaxcryobank.ca. La cryobanque NE PRIVILÉGIE PAS les frères et sœurs propres lorsque
des unités sont vendues. De plus, la cryobanque limite le nombre total de naissances par donneur à
quinze (15) familles (enfants d'un même donneur habitant dans la même résidence) déclarées à
l'extérieur des É.-U. Une fois la limite familiale atteinte, les flacons ne seront distribués que pour les
grossesses fraternelles. Les unités familiales avec des enfants du même donneur pourront acheter
d'autres unités du donneur, si possible, en tant qu'unités pour « grossesse fraternelle uniquement ».
De plus, la cryobanque fait également le suivi de l'emplacement déclaré des naissances et limite la
distribution géographique d'un donneur conformément aux directives de l'American Society of
Reproductive Medicine (ASRM). Lorsqu'un donneur atteint ses limites maximales de familles ou de
ventes totales, on peut le réactiver pour les grossesses fraternelles. (Réactiver signifie qu'on peut
demander à un donneur de fournir d'autres échantillons après qu'il ait quitté le programme. Le
donneur doit d'abord accepter d'être réactivé et, si c'est le cas, le client paie tous les coûts qui, en
général, sont de plusieurs milliers de dollars.)
8.
Le client doit déclarer toutes les grossesses (cliniques ou menant à une naissance) à la cryobanque dans les
90 jours de l'événement. Une déclaration de grossesse est envoyée avec chaque commande de
sperme de donneur et on peut faire la déclaration sur le site Web de la cryobanque. La capacité de
surveiller les grossesses est impérative pour que la cryobanque puisse suivre le nombre de grossesses
et respecter ses limites de grossesses par donneur décrites ci-dessus.
B. Expédition des échantillons. La cryobanque expédiera les échantillons par Federal Express (FedEx), Purolator ou un autre
service de messagerie dans des réservoirs d'azote liquide spécialement conçus.
1.
La cryobanque n'est pas responsable des dommages occasionnés par un retard d'expédition ou une
défaillance des réservoirs. Un retard d'expédition peut survenir en raison du mauvais temps, du
transport, de problèmes mécaniques ou d'autres événements hors du contrôle de la cryobanque.
2.
Une fois l'échantillon expédié, la cryobanque n'accepte pas qu'il soit retourné pour obtenir un crédit ou un
remboursement. Le client peut retourner l'échantillon à la cryobanque aux fins d'entreposage et
d'utilisation ultérieure, conformément à l'entente d'entreposage en vigueur de la cryobanque (veuillez
communiquer avec la cryobanque pour connaître les modalités d'entreposage actuelles).
C. Norme de qualité de la cryobanque. Voici les normes de qualité de la cryobanque pour les échantillons :
Type d'échantillon
IIU
Total de cellules
motiles/millilitre (TCM)
10 millions/flacon
IIC
18 millions/flacon
SM-003 F.001 Révision : B Entrée en vigueur : 07/15/14
Utilisation clinique
Flacons prélavés, prêts pour l'insémination
intra-utérine (IIU)
CLI : Prêts pour l'insémination intra-cervicale
(IIC) ou à laver pour produire un échantillon
RENSEIGNEMENTS CONFIDENTIELS ET EXCLUSIFS DE L'ENTREPRISE
Page 3 sur 6
AUSTIN, TX ● FAIRFAX, VA ● PHILADELPHIE, PA ● ROSEVILLE, MN
IIC
10 millions/flacon
IVF
5 millions/flacon
pour l'IIU
Fairfax : Prêts pour l'insémination intracervicale (IIC) ou à laver pour produire un
échantillon pour l'IIU
Prêts pour l'IIC ou à laver pour utiliser comme
IIU ou IVF avec ou sans IICS
Sous réserve de ce qui suit, si l'échantillon du client n'est pas conforme à la norme de qualité applicable de la cryobanque
pour les échantillons, alors le client peut faire, à la cryobanque, une demande de remplacement qui respecte les points
suivants : dans les trente (30) jours qui suivent la décongélation, le client ou la clinique du client doit appeler le distributeur
canadien autorisé duquel il a commandé les échantillons. Le distributeur enverra au médecin du client un formulaire de
plainte qui contient les renseignements demandés par la cryobanque dans le but d'évaluer la qualité des échantillons. La
cryobanque examinera les renseignements fournis et décidera si un échantillon de rechange est justifié, puis expliquera sa
décision au client. Si la cryobanque détermine que l'échantillon de rechange est justifié, mais qu'aucun n'est disponible, elle
peut fournir un crédit au client.
Les modalités suivantes s'appliquent en ce qui concerne le droit du client à un remplacement ou un crédit :
1.
Le client reconnaît qu'il doit respecter, et s'assure que son médecin ou sa clinique respecte, les procédures
de décongélation imprimées de la cryobanque jointes avec chaque envoi, ainsi que les autres
directives de manipulation écrites (dont les exigences d'expédition si le client souhaite expédier
l'échantillon) pour être admissible à un remplacement ou un crédit si un échantillon n'est pas
conforme aux normes de qualité. Les procédures de décongélation peuvent varier selon le type
d'échantillon et les échantillons peuvent faire l'objet d'une contamination ou d'une détérioration en cas de
manipulation ou d'expédition inadéquate.
2.
Le dénombrement des cellules visant à s'assurer qu'un échantillon est conforme aux normes de qualité doit
se dérouler avant tout traitement autre que les procédures de décongélation précisées. Une
manipulation, un entreposage ou un traitement inadéquats peuvent nuire à la qualité d'un échantillon.
3.
Le client reconnaît que le nombre de spermatozoïdes varie de 10 % à 30 % selon le personnel de laboratoire
et la méthode utilisée pour compter.
4.
Le client reconnaît qu'on n'offre pas de remplacement ou de crédit une fois que les échantillons ont quitté le
site depuis plus de 120 jours ou en cas de grossesse. La cryobanque n'a pas de contrôle sur les pratiques
d'entreposage et de manipulation des laboratoires externes ou d'autres installations d'entreposage.
5.
Le client reconnaît que le remplacement ou le crédit ne comprend pas les coûts liés à l'expédition, la
manipulation et autres frais connexes.
D. Règlement des différends; limitation de responsabilité; loi applicable. Les conditions et dispositions suivantes
s'appliquent aux différends entre le client et la cryobanque en vertu de la présente entente, y compris les services
facultatifs que le client choisit de recevoir.
1.
Tout différend résultant de la présente entente (sauf les différends concernant les frais d'entreposage) ou lié
directement à la qualité des soins fournis par la cryobanque ou ses médecins, son personnel infirmier,
ses conseillers ou autres membres du personnel sera réglé par le biais d'un arbitrage exécutoire de
JAMS conformément aux règles et procédures d'arbitrage simplifiées de JAMS (JAMS Streamlined
Arbitration Rules and Procedures). Tout arbitrage se déroulera au Comté de Fairfax, en Virginie. La
décision de l'arbitre ou des arbitres sera finale et exécutoire, et exécutoire par tout tribunal
compétent. Les frais d'arbitrage seront divisés en parts égales entre la cryobanque et le client. La
partie essentiellement gagnante lors d'un différend sera en droit de recevoir de l'autre ses honoraires
d'avocat raisonnables et autres frais et dépenses associés au différend.
2.
La présente entente et les conditions des services facultatifs que le client choisit de recevoir seront interprétées et
régies en vertu des lois de la province de l'Ontario.
3.
Si le client nomme la cryobanque ou ses employés ou mandataires en tant que partie à tout différend découlant
d'un désaccord entre le client et sa conjointe ou son conjoint, ou son partenaire intime, à l'égard de
SM-003 F.001 Révision : B Entrée en vigueur : 07/15/14
RENSEIGNEMENTS CONFIDENTIELS ET EXCLUSIFS DE L'ENTREPRISE
Page 4 sur 6
AUSTIN, TX ● FAIRFAX, VA ● PHILADELPHIE, PA ● ROSEVILLE, MN
leurs droits, ou envers l'un l'autre, ou envers la cryobanque, le client ou sa succession est responsable
des honoraires d'avocat raisonnables et autres frais de la cryobanque pour un tel différend.
4.
Limitation de responsabilité.
(a)
Qualité des échantillons. La responsabilité de la cryobanque à l'égard de toute lacune sur le plan
de la qualité des échantillons se limite à la norme de qualité de la cryobanque décrite à la
partie C ci-dessus.
(b)
Limitation générale. La cryobanque ne sera en aucun cas responsable des dommages particuliers,
indirects ou consécutifs, y compris mais sans s'y limiter les frais et dépenses associés à un
traitement d'infertilité.
E. Paiement.
1.
Achat d'un échantillon. Le client paiera le prix d'achat de l'échantillon applicable à l'achat de sperme. Le client
reconnaît que les prix peuvent varier. Le prix sera déterminé lorsque le client choisit le sperme à
acheter. Lorsqu'il fait son choix, le client détermine quel mode de paiement alors accepté par la
cryobanque il peut utiliser.
F. Dispositions diverses.
1.
Avis. Les avis à fournir au client seront envoyés de la cryobanque à l'adresse indiquée à la première page de la
présente entente ou une autre adresse à la demande écrite du client à cette fin. Les avis à fournir à la
cryobanque seront envoyés au distributeur avec lequel le client fait affaire indiqué dans la partie des
ressources du site Web de la cryobanque (www.fairfaxcryobank.ca). Le client (ou le conjoint
survivant/la conjointe survivante ou la personne désignée survivante, le cas échéant) tient la
cryobanque informée par écrit en tout temps pendant la durée de l'entente de tout changement
d'adresse, y compris l'adresse postale actuelle, les adresses courriel et les numéros de téléphone.
2.
Divisibilité. Si une disposition de la présente entente est déclarée invalide ou inexécutable par un tribunal
compétent, cette disposition sera sans effet uniquement dans la mesure où elle viole les dispositions
législatives en vigueur sans que le reste des dispositions soient invalidées, à moins que l'invalidité et
le caractère non exécutoire n'aillent à l'encontre d'un élément essentiel de la présente entente.
3.
Entente dans son intégralité. La présente constitue l'intégralité de l'entente entre les parties concernant l'objet et il
n'existe pas d'autres accords, ententes ou représentations que ce qui est établi aux présentes. Seul un
acte écrit signé par les parties permet de modifier la présente entente.
4.
Force obligatoire. La présente entente aura force obligatoire pour les parties et leurs ayants droit, héritiers,
exécuteurs et administrateurs respectifs.
5.
Cryobanque. Les distributeurs canadiens autorisés de produits de sperme de la Fairfax Cryobank, à Fairfax, en VA,
États-Unis et de CLI (Cryogenic Laboratories, Inc.), à Roseville, au MN, États-Unis sont des
entreprises indépendantes de la province de l'Ontario, au Canada. Fairfax Cryobank et CLI font partie
du Genetics & IVF Institute, Inc., une société par actions des États-Unis. Les références à la
« cryobanque » dans la présente entente comprennent les distributeurs et le Genetics & IVF Institute,
Inc.
En signant ci-dessous, le client et la cryobanque acceptent d'être liés par les modalités précitées, ainsi que les conditions
associées aux services facultatifs choisis par le client et décrits ci-dessous.
Signature du client :
_____________________________________
Nom :
Date :
SM-003 F.001 Révision : B Entrée en vigueur : 07/15/14
Signature de la cryobanque :
____________________________________
Nom :
Titre :
Date :
RENSEIGNEMENTS CONFIDENTIELS ET EXCLUSIFS DE L'ENTREPRISE
Page 5 sur 6
AUSTIN, TX ● FAIRFAX, VA ● PHILADELPHIE, PA ● ROSEVILLE, MN
Conditions relatives au programme facultatif d'identité des donneurs
Les dispositions suivantes s'appliquent lorsque le client choisit de participer au programme d'identité des donneurs. Le client
peut choisir de participer au programme d'identité des donneurs en tout temps avant qu'un enfant découlant de l'utilisation de
l'échantillon (« enfant ») n'atteigne dix-huit (18) ans.
Si le donneur de l'échantillon (« donneur ») fait partie du programme d'identité des donneurs à la cryobanque, le client peut
participer au programme. Conformément au programme d'identité des donneurs :
A. Lorsqu'un enfant est inscrit au programme d'identité des donneurs (« enfant inscrit ») et atteint dix-huit (18) ans, la
cryobanque peut, à la demande écrite de l'enfant inscrit, lui fournir le nom complet, la date de naissance, ainsi que les
derniers numéros de téléphone, les dernières adresses courriel, la dernière adresse municipale et autres coordonnées connus
du donneur que ce dernier a fournis à la cryobanque à cette fin. Un enfant inscrit est la seule personne pouvant demander et
recevoir les coordonnées du donneur.
B. La cryobanque n'a pas la responsabilité de trouver, d'actualiser ou autrement obtenir de nouvelles coordonnées d'un
donneur. La cryobanque remettra à l'enfant inscrit les coordonnées que le donneur lui a fournies et en sa possession au
moment de la demande de l'enfant inscrit.
C. La participation au programme d'identité des donneurs ne garantit pas qu'il y aura communication entre le donneur et
l'enfant inscrit.
D. Si des embryons créés avec l'échantillon sont donnés en adoption, le client doit informer la famille adoptive qu'elle doit
s'inscrire de façon indépendante auprès de la cryobanque pour participer au programme d'identité des donneurs.
E. Les coordonnées seront utilisées exclusivement par l'enfant inscrit, qui doit, pour les recevoir, les garder confidentielles et
ne pas les publier, diffuser, rendre publiques ou vendre, ainsi que ne pas les divulguer à une autre personne ou entité. Toute
infraction à cette disposition constitue une violation de la présente entente et est immédiatement et irrévocablement
préjudiciable envers le donneur et servirait de base pour l'obtention, par la cryobanque ou le donneur, d'une injonction
immédiate et pourrait exposer le client et l'enfant inscrit à des dommages-intérêts.
Pour participer au programme d'identité des donneurs, le client doit remplir le formulaire facultatif d'enregistrement de
la naissance aux fins d'identité qu'on trouve au www.fairfaxcryobank.ca, en tout temps après la naissance et avant le
18e anniversaire de l'enfant. Simplement utiliser l'échantillon ou déclarer la grossesse/naissance ne permet pas à l'enfant
d'accéder aux coordonnées.
Conditions d'entreposage facultatives
À la demande du client, la cryobanque entreposera les échantillons du client à ses installations d'entreposage. Si le client
choisit, au moment de l'achat de l'échantillon, de ne pas l'entreposer aux installations d'entreposage de la cryobanque, le client peut
le faire à une date ultérieure. Les conditions particulières des services d'entreposage fournis par la cryobanque sont propres à chacun
des distributeurs et, par conséquent, soumises aux modalités de leurs ententes respectives. Veuillez communiquer directement avec
le distributeur pour des renseignements sur les conditions d'entreposage, la distribution des renseignements et échantillons, les frais
d'entreposage et la résiliation des services d'entreposage.
SM-003 F.001 Révision : B Entrée en vigueur : 07/15/14
RENSEIGNEMENTS CONFIDENTIELS ET EXCLUSIFS DE L'ENTREPRISE
Page 6 sur 6