10h00 FORMULAIRE D`INSCRIPTION

HORAIRE DES ACTIVITÉS
9h00
10h00
10h15
11h15
11h30
12h30
13h00
14h00
14h15
15h15
Badminton
Cirque
Pokemon
Yoga
Robotique
6-12 ans
6-12 ans
6-12 ans
6-12 ans
6-8 ans
Sport avec
ballon
Sport de
combat
Danse
Robotique
Art Visuel
6-8 ans
9-12 ans
6-12 ans
Danse
Robotique
9-12 ans
6-8 ans
Art
Expressif
6-12 ans
6-12 ans
Hockey Cosom / Soccer
6-8 ans
Tennis de
table
6-12 ans
Ultimate Frisbee
9-12 ans
Robotique
9-12 ans
Peinture /
Dessin
6-12 ans
6-12 ans
Chorale
6-12 ans
FORMULAIRE
D’INSCRIPTION
HIVER 2016
Hockey Cosom / Soccer
9-12 ans
PARTENAIRES ASSOCIÉS
Le projet Impact Jeunesse est rendu possible
grâce au soutien financier de Québec en Forme
Complétez le formulaire d’inscription et le retourner à l’école avec votre paiement d’ici le 22 janvier 2016.
Paiement en argent comptant ou par chèque à l’ordre de:
SRLPAT
IDENTIFICATION
FICHE D’INSCRIPTION
DONNÉES MÉDICALES
VOTRE ENFANT PRÉSENTE-T-IL UN DES TROUBLES SUIVANTS?
Trouble du langage (dysphasie)
TDA/H
Prénom de l’enfant
Nom de l’enfant
Ville
Adresse
Année
Mois
Jour
Date de naissance
Autorisé à quitter seul
Âge
Code postal
Numéro d’assurance maladie
Expiration
Sexe
Appartement
Autisme/TED
Trouble d’opposition
Autres, précisez:
Numéro de téléphone à la maison
N’est pas autorisé à quitter seul
MÉDICAMENTS:
Nom et prénom du père
Adresse, code postal
Tél. résidence
Tél. bureau
Cellulaire
Courriel
POSOLOGIE:
Nom et prénom de la mère
Adresse, code postal (si différent)
Tél. résidence
Tél. bureau
Cellulaire
Courriel
RECOMMANDATIONS SPÉCIALES ET AUTRES ÉLÉMENTS DE
NATURE MÉDICALE DONT VOUS DÉSIREZ NOUS FAIRE PART:
Autres personnes autorisées à venir chercher l’enfant
PERSONNE (S) À JOINDRE EN CAS D’URGENCE
Nom et prénom
Adresse
Tél. Résidence
Tél. Bureau
Cellulaire
Lien avec l’enfant
Nom de l’école de votre enfant:
Le Centre communautaire Roussin prendra des photos
ou des films-vidéo des enfants participant à ses activités.
J’autorise l’organisme à se servir du matériel, en tout ou
en partie à des fins publicitaires. Tout le matériel utilisé
demeurera la propriété de l’organisme.
Signature du parent
Choix d’activité (s) * (activité, heure) :
12-
Adresse courriel du parent pour confirmation de l’activité:
Degré scolaire 2015-2016:
Reçu d’impôt pour frais de garde
(émis en février prochain au nom et au numéro d’assurance sociale
ci-dessous). Disponible seulement par internet à partir du 28 février 2016.
Émis à:
ALLERGIES
L’enfant est-il allergique ou particulièrement sensible
à des médicaments ou aliments?
OUI
NON
Si oui lesquels?
VOTRE ENFANT POSSÈDE-T-IL UN SYSTÈME D’INJECTION
D’ADRÉNALINE EN CAS D’URGENCE (ÉPIPEN, ANA-KIT OU
AUTRE)?
Oui
Non
(Doit être prescrit par un médecin pour les enfants souffrant
d’allergies graves).
NAS:
3-
* Veuillez noter qu’advenant un petit nombre d’inscriptions,
certaines activités pourraient être jumelées à celles de l’école
Montmartre.
Nous prioriserons le premier choix de l’enfant. Nous vous
contacterons en cas de changement.