teleflex medical paediatric products principes fondamentaux et

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teleflex medical paediatric products principes fondamentaux et
PRINCIPES FONDAMENTAUX ET SCIENTIFIQUES
TELEFLEX MEDICAL PAEDIATRIC PRODUCTS
DE L’ACCÈSOnly
VASCULAIRE
INTRAOSSEUX
the best is good enough for children
Et réponses aux questions fréquemment posées
2 TABLE DES MATIÈRES
2014 SECONDE ÉDITION
INTRODUCTION................................................................................................................................ 4
INDICATIONS/CONTRE-INDICATIONS ET UTILISATION GÉNÉRALE DE LA VOIE IO............ 5
ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE ........................................................................................................ 6
ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE L’ESPACE IO............................................................................ 7
TECHNIQUE/FORMATION............................................................................................................... 8
DÉBITS ET PERFUSION SOUS PRESSION................................................................................... 12
CHOIX DU SITE D’INSERTION ET DU JEU D’AIGUILLES APPROPRIÉES................................ 13
HUMÉRUS PROXIMAL................................................................................................................... 14
IDENTIFICATION DE L’HUMÉRUS PROXIMAL ET
TECHNIQUE D’INSERTION DE L’EZ-IO........................................................................................ 15
TIBIA PROXIMAL............................................................................................................................ 18
TIBIA DISTAL.................................................................................................................................. 19
FÉMUR DISTAL............................................................................................................................... 20
SURVEILLANCE ET ENTRETIEN DE L’EZ-IO®............................................................................. 21
DISPOSITIF D’INSERTION MOTORISÉ ET DISPOSITIF D’INSERTION MOTORISÉ
D’ENTRAÎNEMENT G3 EZ-IO........................................................................................................ 22
EZ-CONNECT® ................................................................................................................................ 23
COMPLICATIONS............................................................................................................................ 24
TABLE DES MATIÈRES 3
COMPLICATIONS INTRAOSSEUSES............................................................................................ 25
SYNDROME DES LOGES................................................................................................................ 26
EFFETS DE L’ACCÈS IO SUR LES CARTILAGES DE CONJUGAISON
ET LA RÉPARATION OSSEUSE..................................................................................................... 26
EMBOLIE.......................................................................................................................................... 27
OSTÉOMYÉLITE.............................................................................................................................. 29
MÉDICAMENTS/LIQUIDES............................................................................................................ 29
GESTION DE LA DOULEUR LIÉE À LA PERFUSION IO.............................................................. 30
ADMINISTRATION INTRAOSSEUSE DE LIDOCAÏNE SANS CONSERVATEUR....................... 33
USAGE PÉDIATRIQUE : NOUVEAU-NÉS, NOURRISSONS, ENFANTS & ADOLESCENTS........ 34
ANALYSES DE LABORATOIRE / PRÉLÈVEMENTS SANGUINS................................................. 38
ANALYSES DE LABORATOIRE / PRÉLÈVEMENTS SANGUINS DEPUIS L’ACCÈS IO.............. 39
HYPOTHERMIE INDUITE ET EZ-IO®............................................................................................ 42
CONSIDÉRATIONS PARTICULIÈRES............................................................................................ 42
RECHERCHE.................................................................................................................................... 44
IDÉES REÇUES CONCERNANT L’ACCÈS VASCULAIRE INTRAOSSEUX................................. 45
LISTE DES RÉFÉRENCES............................................................................................................... 46
4 Introduction
INTRODUCTION
Teleflex a le plaisir de vous remettre une version
actualisée du document intitulé Principes fonda­
mentaux et scientifiques de l’accès vasculaire
intraosseux. Ce document contient l’ensemble des
connaissances accumulées suite à des années de
recherche (clinique et préclinique), d’expériences
en laboratoire, d’expériences cliniques (utilisateurs
finaux et chercheurs), ainsi que le point de vue
d’experts (experts et principaux leaders d’opinion
dans le domaine de l’accès intraosseux).
Le document est divisé par thèmes en plusieurs
sections. Chaque section comporte, en première
partie, une liste de réponses concises aux questions
fréquemment posées sur l’accès vasculaire intra­
osseux (IO). Lorsqu’il existe des informations et
des recherches plus approfondies, un lien hyper­
texte et un titre redirigent le lecteur vers la section
appropriée. Pour plus de clarté, la plupart des
citations et des références sont incluses dans les
sections détaillées et approfondies.
Les citations suivies de la mention VS en exposant
se rapportent à des études qui ont été financées
en partie ou menées par Teleflex.
Un OE en exposant après une assertion ou un titre
signifie que l’information s’appuie sur une opinion
d’experts. Ce signe sera mentionné après les as­
sertions concernées au lieu de citer une référence.
Sauf indication contraire, l’opinion des experts est
apportée par le Dr Larry J. Miller, ancien directeur
médical chez Vidacare Corporation, et par l’équipe
de chercheurs de Vidacare. La vaste expérience
du Dr Miller dans le domaine de l’accès intra­
osseux sur les deux dernières décennies s’est
avérée être une ressource essentielle pour guider
la pratique actuelle. Le Dr Miller continue à
OE = Opinion d’experts
apporter des contributions significatives à la
recherche IO.
Les auteurs de ce document ont examiné minutieu­
sement les sources citées et se sont efforcés de
s’assurer que les informations fournies sont fiables,
exhaustives et conformes aux normes de la
pratique actuelle au moment de la publication.
Cependant, ce document ne constitue pas un
guide des recommandations officielles de Teleflex
pour la prise en charge des patients. L’utilisation
de dispositifs IO relève de la responsabilité du
médecin traitant, du directeur médical ou du
prescripteur qualifié.
Nous espérons que ces réponses aideront nos
équipes et les cliniciens à tirer le meilleur parti
des bénéfices du Arrow EZ-IO et à minimiser les
risques de l’accès vasculaire IO®.
Ce document est diffusé à des fins médicales,
scientifiques et de formation uniquement, et
certaines des études citées peuvent contenir des
références à des sites d’insertion ou des indications
pour l’accès IO qui n’ont pas été indiqués dans le
cadre du marquage CE concernant le produit
EZ-IO qui est fabriqué, commercialisé et distribué
par Teleflex. Ces informations ne doivent pas être
interprétées comme suggérant que tout produit
Vidacare peut ou doit être utilisé d’une manière
différente à ses indications et son mode d’emploi
prévus dans le cadre du marquage CE.
Votre équipe Teleflex
Indications/contre-indications et utilisation générale de la voie IO 5
INDICATIONS/CONTRE-INDICATIONS ET UTILISATION
GÉNÉRALE DE LA VOIE IO
DANS QUELS CAS L’EZ-IO PEUT-IL ÊTRE UTILISÉ ?
Indications du système de perfusion intraosseuse Arrow®
EZ-IO :
• L’EZ-IO peut être utilisé chez les patients adultes et pédia­
triques et est indiqué lorsque l’accès vasculaire est difficile
à obtenir dans les situations urgentes, impérieuses ou en
cas de nécessité médicale (non urgente). Les sites intra­
osseux (IO) pour l’EZ-IO incluent l’humérus proximal, le
tibia proximal et le tibia distal chez l’adulte et l’enfant, et
le fémur distal chez l’enfant uniquement. L’EZ-IO peut
rester en place pendant 72 heures maximum.
Contre-indications du système de perfusion intraosseuse
Arrow® EZ-IO :
• Fracture sur l’os ciblé
• Excès de tissus ou absence de repères anatomiques
adéquats
• Infection au niveau du site d’insertion
• Procédure orthopédique significative réalisée antérieure­
ment au site (p. ex. prothèse de membre ou d’articulation)
• Abord IO dans l’os ciblé au cours des 48 dernières heures
DANS QUEL TYPE DE SCÉNARIOS CLINIQUES
L’ABORD IO EST-IL UTILISÉ ?
Conditions urgentes/impérieuses dans lesquelles l’accès
vasculaire IO peut être bénéfique :
• Sepsis
• Hypothermie thérapeutique
• Niveau de conscience altéré
• Insuffisance /
arrêt respiratoire
• Insuffisance /
arrêt cardiaque
• Crise épileptique /
état de mal épileptique
• Insuffisance rénale
terminale
• Diabète
• Instabilité hémodynamique
• Choc
• Arrêt cardiaque
• Arrêt respiratoire
• Traumatismes importants
• Hypovolémie
• Crise drépanocytaire
• Obésité morbide
• Induction d’une anesthésie
à séquence rapide
• Étape préalable à la mise
en place d’un cathéter
central
• AVC
• Surdosage de médicament
• Brûlures
• Déshydratation
• Anaphylaxie
• Arythmies cardiaques
Conditions non urgentes dans lesquelles l’accès vasculaire
IO peut être bénéfique :
• Accès vasculaire difficile
• Antibiothérapie
• Sédation pour les
interventions
• Analgésie
• Douleur thoracique
• Analyses de laboratoire*
• Anesthésie générale
• Troubles métaboliques
• Réhydratation
• Déclenchement artificiel
du travail
• Interventions chirurgicales
* voir la section Analyses de laboratoire / prélèvements sanguins
L’EZ-IO PEUT-IL ÊTRE UTILISÉ DANS LE STERNUM ?
Le système intraosseux sternal EZ-IO et le système intra­
osseux T.A.L.O.N.™ (Tactically Advanced Lifesaving Intra­
osseous Needle ou aiguille intra-osseuse perfectionnée pour
mesure salvatrice en contexte tactique) ont été spécialement
conçus pour être utilisés exclusivement par les équipes
médicales militaires et tactiques et ne sont pas destinés à
être utilisés dans le secteur civil. Seuls le système intraosseux
sternal EZ-IO et le système intra-osseux T.A.L.O.N. (Tactically
Advanced Lifesaving Intraosseous Needle ou aiguille intra­
osseuse perfectionnée pour mesure salvatrice en contexte
tactique), utilisés conformément au mode d’emploi relatif à
une utilisation dans le sternum, peuvent être utilisés en toute
sécurité dans le sternum. Les jeux d’aiguilles EZ-IO et le
dispositif d’insertion motorisé ne doivent jamais être utilisés
pour l’insertion sternale.
QU’EST-CE QUE L’UTILISATION HORS INDICATION
DE L’EZ-IO ?
L’utilisation hors indication est définie comme l’utilisation
d’un dispositif médical pour une indication non spécifique­
ment identifiée dans le cadre du marquage CE. Selon leur
jugement professionnel, les médecins (ou les prescripteurs
qualifiés) peuvent prescrire, commander ou utiliser des mé­
dicaments et des dispositifs médicaux pour des indications
non identifiées lors du marquage CE. Cependant, le fabricant
ne peut en aucun cas faire la promotion de l’utilisation hors
indication. Par conséquent, Vidacare ne peut recommander,
promouvoir ou cautionner l’utilisation hors indication du
produit EZ-IO.1
6 ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE
LES INFIRMIERS ET LE PERSONNEL DES SERVICES
D’URGENCES PEUVENT-ILS PROCÉDER À DES
INSERTIONS IO ?
Infirmiers autorisés : dans certains pays, un infirmier
dûment autorisé, qualifié et formé est habilité à mettre en
place et gérer des dispositifs IO s’il est déterminé, par la
réglementation, un exposé des fonctions ou le modèle de
prise de décision, que cela entre dans le champ d’activité du
professionnel. Les responsables organisationnels, l’infirmier
en chef / le superviseur du personnel infirmier, le responsable
de la réglementation au sein de l’hôpital ou au niveau national
doivent être consultés pour déterminer si la mise en place et
l’utilisation de dispositifs IO sont actuellement dans le champ
d’activité d’un individu.
Personnel des services d’urgences : la plupart des pays
permettent à un professionnel des services d’urgences auto­
risé, formé et qualifié de mettre en place et d’utiliser des
dispositifs IO sur l’ordre d’un directeur médical. L’organisme
réglementaire concerné, le directeur médical et les protocoles
du système de soins de santé doivent être consultés pour
déterminer si la mise en place et l’utilisation de dispositifs
IO sont actuellement dans le champ d’activité d’un individu.
• Chaque pays dispose de lois et de réglementations qui
régissent les procédures médicales que les professionnels
de santé autorisés à exercer peuvent effectuer dans le cadre
de leur autorisation d’exercer respective. Ces lois,
règlements et directives sont parfois modifiés lorsque de
nouvelles technologies médicales deviennent la norme
et sont acceptées dans le secteur des soins de santé.
L’organisme réglementaire concerné, le directeur médical,
l’infirmier en chef et/les protocoles du système de soins
de santé doivent être consultés avant de mettre en place
un protocole sur les dispositifs intraosseux.
• Plusieurs organisations professionnelles ont développé des
exposés de fonctions soutenant l’utilisation de la voie IO
pour leurs spécialités respectives.
UNE CERTIFICATION OU UNE FORMATION SPÉCIFIQUE
EST-ELLE NÉCESSAIRE AVANT D’UTILISER L’EZ-IO ?
Il n’existe pas de processus de « certification » officiel, sauf
si cela est exigé par une organisation/un organisme, un
directeur médical ou un hôpital. L’EZ-IO est semblable à un
cathéter intraveineux (IV) en ce sens qu’une formation
spécifique doit être suivie afin d’utiliser le dispositif de
manière sûre et correcte. Vidacare propose un programme
de formation complet sur l’EZ-IO et recommande de le suivre
dans son intégralité avant d’utiliser le dispositif. Des informa­
tions sur la formation sont disponibles sur www.vidacare.com.
Vous pouvez également contacter votre représentant
Vidacare pour organiser une session de formation.
ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE
COMMENT LA VOIE D’ACCÈS VASCULAIRE
INTRAOSSEUSE FONCTIONNE-T-ELLE ?
Les cathéters IO sont généralement placés dans les extrémités
distale et proximale (épiphyses) des os longs car l’os compact
y est moins épais et l’os spongieux est abondant au niveau
de ces sites. Au sein de l’épiphyse de l’espace médullaire se
trouve un vaste système de vaisseaux sanguins. L’introduction
d’une aiguille IO permet alors au sang et au liquide de passer
de l’espace médullaire à la circulation centrale via le système
vasculaire. [Voir Anatomie et physiologie de l’espace IO,
page 7]
QUEL EST LE SITE D’INSERTION LE PLUS APPROPRIÉ ?
Le choix du site IO dépend de l’âge, la taille, l’anatomie et
l’état de santé du patient, de la capacité à localiser les repères
anatomiques, de l’expérience et du jugement clinique. Des
études et des articles suggèrent que l’humérus est peut-être
un site plus adapté en termes de débits, d’administration de
médicament et de gestion de la douleur liée à la perfusion.
[Voir Choix du site d’insertion et du jeu d’aiguilles appropriés,
page 13]
Anatomie et physiologie de l’espace IO 7
ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE L’ESPACE IO
ANATOMIE
Au sein de l’épiphyse (extrémités distale et proximale) de
l’espace médullaire des os se trouve un vaste système de
vaisseaux sanguins disposés verticalement (canaux de Havers)
et horizontalement (canaux de Volksmann). Grâce à cet
important réseau, le sang et le liquide circulent rapidement
dans ce composant du système vasculaire pour atteindre la
circulation centrale. Voir les figures 1 et 2.
1
FIGURE 1.
Os cortical
Ostéone
Os spongieux
Périoste
Artère
Veine
Canaux de Havers
Canal de
Volkmann
2
FIGURE 2.
Cortical
bone
Os cortical
(thin
wall)
(paroi
fine)
Cancellous
bone
Os spongieux
Veine
Vein
Cavité médullaire
Medullary
cavity
Os cortical
Cortical
bone
(paroi épaisse)
(thick
wall)
Épiphyse
Epiphysis
Diaphyse
Diaphysis
Tibia
Tibia
8 TECHNIQUE/FORMATION
Les aiguilles et cathéters intraosseux (IO) sont mis en place
dans les épiphyses des os longs, comme le tibia et l’humérus,
où l’os compact est relativement fin et l’os spongieux est
abondant. Cette zone de l’os permet une pénétration plus
facile dans le cortex osseux, avec un accès rapide au système
vasculaire IO.
été injecté dans le site de l’humérus proximal et photographié
sous fluoroscopie lors de son entrée dans le cœur. L’entrée
de ce produit de contraste dans la veine cave supérieure a pu
être visualisée en moyenne 2,3 secondes après l’injection au
niveau du site d’insertion.4
PRESSION INTRAMÉDULLAIRE
PHYSIOLOGIE
Une étude clinique portant sur 25 patients publiée en 2008
a comparé la pharmacocinétique de l’accès IO à l’aide d’un
dispositif IO implantable à celle de l’accès IV pour
l’administration de sulfate de morphine chez des adultes.
Les investigateurs n’ont rapporté aucune différence entre
l’administration IO et IV de morphine pour plusieurs para­
mètres pharmacocinétiques, y compris les concentrations
plasmatiques maximales, le temps pour parvenir aux
concentrations plasmatiques maximales et l’aire sous la
courbe de la concentration plasmatique/temps.2
Une étude préclinique a mesuré les concentrations sériques
maximales d’adrénaline après la perfusion IO.3 Les auteurs
ont conclu que les concentrations sériques maximales
d’adrénaline étaient équivalentes entre l’administration par
voie IO humérale et par cathéter central.
Dans le cadre d’une étude réalisée en mai 2013 chez des
adultes volontaires en bonne santé, un produit de contraste a
Une étude préclinique a démontré que la pression au sein de
la cavité médullaire IO correspondait environ à 25 % de la
pression artérielle sans aucune différence significative entre
les sites IO testés.5
DURANT LA RCP
Dans une série d’études précliniques, Hoskins et al. ont
évalué l’efficacité de la voie IO par rapport aux autres voies
d’accès IV. Dans une étude, les chercheurs ont démontré que
le liquide perfusé dans l’espace IO accède à la circulation
centrale dans un délai de quelques secondes à moins de
2 minutes, même pendant la RCP.6 Les auteurs ont suggéré
que ces résultats démontrent l’équivalence de l’accès IO et
l’accès IV durant la RCP. Une étude de cas comparant les
voies IO sternale et humérale a permis de conclure que les
voies IO humérale proximale et sternale étaient comparables
à l’accès veineux central pour l’administration de médicament
pendant la RCP.7
TECHNIQUE/FORMATION
REMARQUE
Pour des informations complètes sur la formation,
veuillez consulter le site Internet de www.arrowezio.com
ou contacter le Service Clientèle.
COMMENT PRÉPARER LA PEAU POUR L’INSERTION IO ?
Comme pour un site IV périphérique. Avant l’insertion,
le site doit être minutieusement nettoyé à l’aide de chlor­
hexidine (p. ex. ChloraPrep®) ou de l’agent nettoyant requis
par le protocole spécifique.
UN ANESTHÉSIQUE LOCAL EST-IL NÉCESSAIRE POUR
L’INSERTION DE L’EZ-IO CHEZ UN PATIENT ÉVEILLÉ ?
Non, l’insertion de l’EZ-IO ne requiert généralement pas
d’anesthésie locale, même si l’inconfort engendré par
l’insertion est variable. L’infiltration locale d’un anesthésique
avant l’insertion peut être réalisée. Cependant, la perfusion
de liquides est souvent douloureuse pour les patients sensibles
à la douleur. Par conséquent, après l’insertion de l’aiguille IO,
un anesthésique IO (lidocaïne sans conservateur à 1 ou 2 %
sans adrénaline) peut être envisagé selon les politiques ou
protocoles de l’établissement.
TECHNIQUE/FORMATION 9
COMMENT DÉTERMINER LA LONGUEUR APPROPRIÉE
DU JEU D’AIGUILLES ? LES JEUX D’AIGUILLES
« PÉDIATRIQUES » PEUVENT-ILS ÊTRE UTILISÉS CHEZ
LES ADULTES ET VICE VERSA ?
Patients pédiatriques : Relâchez immédiatement la gâchette
dès que vous ressentez une perte de résistance soudaine ou
un changement de bruit significatif indiquant que vous avez
pénétré l’espace médullaire.
Chaque jeu d’aiguilles est recommandé pour une plage de
poids et une tranche d’âge approximatives. Les jeux d’aiguilles
mesurent 15 gauge et se déclinent en 3 longueurs différentes :
15 mm (pour un poids de 3–39 kg), 25 mm (pour un poids
supérieur ou égal à 40 kg), et 45 mm (pour un poids supérieur
ou égal à 40 kg, pour une profondeur des tissus excessive).
Le jugement clinique doit permettre de déterminer le choix
du jeu d’aiguilles approprié en fonction de l’anatomie du pa­
tient, de son poids et de la profondeur des tissus. Une femme
âgée de petite taille peut nécessiter un cathéter plus court ;
un enfant obèse peut nécessiter un cathéter plus long. Le jeu
d’aiguilles le plus long (45 mm) doit être utilisé lorsqu’un
tissu excessif recouvre le site d’insertion, ainsi que pour le
site de l’humérus proximal chez l’adulte.
Adultes : Faites progresser l’aiguille de 1 à 2 cm après avoir
ressenti une modification de la résistance indiquant que vous
avez pénétré l’espace médullaire ou jusqu’à ce que l’embase
de l’aiguille se trouve à proximité de la peau. Chez la plupart
des adultes, une aiguille de 45 mm doit être avancée dans
l’humérus jusqu’à ce que l’embase du cathéter soit au niveau
de la peau. Il est vivement recommandé aux cliniciens d’étu­
dier les supports de formation et d’acquérir une expérience
pratique avec un représentant ou un formateur clinique
Vidacare pour disposer des compétences requises pour une
utilisation sûre et correcte de l’EZ-IO. [Voir Choix du site
d’insertion et du jeu d’aiguilles appropriés, page 13]
[Voir Usage pédiatrique : nouveau-nés, nourrissons, enfants &
adolescents, page 34]
Le cathéter EZ-IO comporte une ligne noire à 5 mm de
l’embase. Si l’aiguille EZ-IO est introduite dans les tissus
mous et n’atteint pas l’os ou si le repère de l’aiguille à 5 mm
de l’embase n’est pas visible au-dessus de la peau, un jeu
d’aiguilles plus long ou un autre site doit être choisi avant la
pénétration du cortex osseux. [Voir Choix du site d’insertion
et du jeu d’aiguilles appropriés, page 13]
COMMENT UTILISER LE SITE HUMÉRAL EN
PÉRIOPÉRATOIRE ?
En périopératoire, l’EZ-IO doit être inséré dans l’humérus
proximal, comme décrit dans le mode d’emploi. Après la
mise en place, le bras du patient peut être repositionné au
besoin mais vous devez agir avec une extrême précaution
en cas d’abduction du bras à plus de 45 degrés par rapport
au côté du corps. [Voir Gestion de la douleur liée à la
perfusion IO, page 30]
À QUELLE PROFONDEUR L’AIGUILLE DOIT-ELLE ÊTRE
INTRODUITE LORS DE L’INSERTION MOTORISÉE DE
L’EZ-IO DANS L’OS ?
Introduisez l’extrémité de l’aiguille dans la peau jusqu’à ce
que l’extrémité repose contre l’os. Le repère se trouvant à
5 mm de l’embase doit être visible au-dessus de la peau, ce
qui confirme que l’aiguille utilisée présente une longueur
adéquate. Appuyez sur la gâchette du dispositif d’insertion
et exercez une pression modérée et constante.
QUE FAIRE SI LE DISPOSITIF D’INSERTION SEMBLE
ÊTRE DÉCHARGÉ ET RALENTIT ?
La cause la plus fréquente du ralentissement ou du calage du
dispositif d’insertion est une utilisation incorrecte, plus
spécifiquement l’application d’une pression vers le bas trop
importante pendant l’insertion. L’aiguille doit toujours être
introduite avec une pression modérée, pour permettre au
dispositif d’insertion de faire le travail. En cas de défaillance
du dispositif d’insertion pendant une urgence clinique,
l’aiguille EZ-IO peut être introduite manuellement sans utiliser
le dispositif d’insertion. Si le dysfonctionnement persiste
malgré une utilisation correcte, veuillez contacter le Service
Clientèle. [Voir Dispositif d’insertion motorisé et dispositif
d’insertion motorisé d’entraînement G3 EZ-IO, page 22]
COMMENT STABILISER L’EZ-IO ?
Après l’insertion de l’EZ-IO, utilisez l’EZ-Stabilizer™ pour
fixer l’aiguille et éviter un déplacement accidentel. Retirez le
mandrin et placez l’EZ-Stabilizer sur l’embase puis fixez sur
l’embase l’extension EZ-Connect® purgée ; fixez-la solidement
en la tournant dans le sens des aiguilles d’une montre.
Si aucun EZ-Stabilizer n’est disponible, d’autres méthodes
doivent être utilisées pour maintenir le dispositif en place.
Reportez-vous au Mode d’emploi de l’EZ-Stabilizer
disponible sur www.arrowezio.com
10 TECHNIQUE/FORMATION
L’EZ-CONNECT DOIT-IL ÊTRE PURGÉ AVEC UN LIQUIDE
AVANT UTILISATION ?
Oui. Purgez toujours l’EZ-Connect avec un liquide avant de
le fixer à l’embase de l’EZ-IO. (Remarque : si le patient est
sensible à la douleur, envisagez la purge de l’EZ-Connect
avec de la lidocaïne sans conservateur à 1 ou 2 % sans
adrénaline). [Voir EZ-Connect de Vidacare, page 23]
L’EZ-CONNECT RÉPOND-IL AUX NORMES DE CONTRÔLE
DES INFECTIONS EN MILIEU HOSPITALIER ?
Oui. L’EZ-Connect utilise le connecteur sans aiguille
Robertsite® de Halkey-Roberts. La valve du connecteur
satisfait à toutes les exigences du United States Center for
Disease Control en matière de systèmes intravasculaires
sans aiguille. [Voir EZ-Connect de Vidacare, page 23]
QUELS DÉBITS PEUVENT ÊTRE OBTENUS PAR
LA VOIE IO ? COMMENT LES DÉBITS PEUVENT-ILS
ÊTRE OPTIMISÉS ?
Dans la littérature publiée, les débits IO (administrés sous
pression) vont de 200 ml/h à 9 900 ml/h.8,9,10 Une estimation
plus probable des débits chez l’adulte (d’après une étude sur
des volontaires humains) serait de 5 litres par heure dans
l’humérus et de 1 litre par heure dans le tibia, avec une
pression de 300 mm Hg dans les deux cas.11 Comme avec
d’autres lignes d’accès vasculaire, les débits IO varient selon
les patients et les sites anatomiques. Généralement, les
débits adéquats dépendent de la réalisation d’un flush à la
seringue avant la perfusion IO et la perfusion de liquides et
de médicaments sous pression (p. ex. pompe à perfusion ou
poche sous pression). La gravité seule génère rarement les
débits adéquats ; plus la pression est élevée, plus le débit est
rapide. Généralement, l’humérus proximal permet des débits
plus élevés que les sites au niveau du tibia. [Voir Débits et
perfusion sous pression, page 12]
EN QUOI EST FABRIQUÉ LE JEU D’AIGUILLES EZ-IO ?
Le cathéter et le mandrin sont en acier inoxydable 304.
L’embase en plastique est en polycarbonate de grade médical.
UN FLUSH À LA SERINGUE EST-IL NÉCESSAIRE APRÈS
L’INSERTION IO ?
Oui. Il est essentiel d’injecter un flush à la seringue dans
l’espace IO avant de tenter de perfuser des liquides via le
cathéter IO. Un flush à la seringue aide à éliminer la moelle
et la fibrine de l’espace médullaire, permettant des débits
de perfusion efficaces. Pas de flush = pas de débit.
Il est important de ne pas utiliser une pression extrême pour
le flush, car cela pourrait accroître le risque d’épanchement.
[Voir Débits et perfusion sous pression, page 12]
EST-IL NÉCESSAIRE DE FLUSHER LA LIGNE IO AVEC
UNE SOLUTION SALINE APRÈS LA PERFUSION DE
MÉDICAMENTS PAR VOIE IO ?
Oui. Comme avec une perfusion IV, une ligne IO doit être
flushée avant et après la perfusion pour s’assurer que tous les
médicaments prescrits sont entrés dans l’espace vasculaire
en quantités et concentrations voulues. L’EZ-Connect
contient un volume d’environ 1,0 ml.
OE = Opinion d’experts
FAUT-IL RÉPÉTER LE FLUSH À LA SERINGUE EN CAS
D’UTILISATION PROLONGÉE ? DU SANG PEUT-IL
COAGULER DANS LE CATHÉTER IO EN CAS DE
NON-UTILISATION PENDANT QUELQUES HEURES ?
Probablement. La voie IO peut être compromise si la ligne
n’est pas utilisée pendant des périodes prolongées. Les
lignes IO peuvent souvent être ouvertes avec succès par un
flush à la seringue supplémentaire.
PEUT-ON UTILISER UNE CANULE HÉPARINÉE/SODIQUE
POUR MAINTENIR LA PERMÉABILITÉ D’UNE LIGNE IO ?
QUE FAIRE LORSQUE DU SANG COAGULE DANS LA
LIGNE?OE
Confirmez la mise en place du cathéter IO dans la cavité
médullaire. Tentez d’administrer un flush à la seringue pour
ouvrir la ligne. En théorie, comme avec des perfusions intra­
veineuses, une petite quantité d’héparine standard ou de
solution saline de verrouillage peut permettre au site IO de
rester ouvert et empêcher la coagulation de sang pendant
une longue période. (Afin de minimiser la quantité d’hépa­
rine administrée aux patients, aspirez puis jetez toute solution
de verrouillage héparinée se trouvant dans le cathéter et
l’EZ-Connect avant de réaliser à nouveau un flush ou
d’administrer des liquides).OE En fonction de la fréquence
d’accès au site IO, un flush à la seringue répété peut être
TECHNIQUE/FORMATION 11
nécessaire pour rouvrir la ligne. Les politiques et procédures
de l’établissement doivent dicter si l’instillation de médica­
ments doit être utilisée pour ouvrir un cathéter IO obstrué.
EXISTE-T-IL DES DIRECTIVES SUPPLÉMENTAIRES
CONCERNANT LA SURVEILLANCE ET L’ENTRETIEN
DE L’EZ-IO SUR UNE PÉRIODE DE 72 HEURES
(P. EX. RENOUVELLEMENT DE LA DOSE DE LIDOCAÏNE
POUR LE CONTRÔLE DE LA DOULEUR, SURVEILLANCE
DU SITE, ETC.) ?
l’extérieur. Si le cathéter ne peut pas être visualisé, un
chirurgien ou un médecin urgentiste doit être consulté dès
que possible. Reportez-vous aux supports de formation de
la société pour connaître la technique de retrait adéquate.
LE SITE D’INSERTION FUIT-IL APRÈS LE RETRAIT
DE L’EZ-IO ?
Oui.
[Voir Surveillance et entretien de l’EZ-IO, page 21]
Un saignement de faible intensité peut survenir ou non après
le retrait de l’EZ-IO. Exercez une pression directe sur le site
pendant 1 à 2 minutes pour contrôler le saignement. Une
pression plus longue peut être nécessaire pour les patients
traités par anticoagulants.
PEUT-ON METTRE EN PLACE UN AUTRE CATHÉTHER IO
DANS LE MÊME OS SUITE À L‘ÉCHEC D‘UNE INSERTION
OU D‘UNE PERFUSION
LE SITE D’INSERTION NÉCESSITE-T-IL UN
PANSEMENT OU UN SOIN SPÉCIAL APRÈS LE
RETRAIT DU DISPOSITIF ?
Non. Après une insertion ayant échoué (ou après le retrait d’un
cathéter IO), aucune tentative de positionnement d’un autre
cathéter IO ne peut être entreprise dans le même os durant 48
heures. Si plusieurs tentatives sont entreprises dans le même
os, la pénétration répétée du cortex osseux peut entraîner un
épanchement, pouvant conduire à des complications plus
graves (p. ex. syndrome des loges). Un autre site doit être choisi.
[Voir Effets de l’accès IO sur les cartilages de conjugaison et la
réparation osseuse, page 26]
Aucun pansement spécial n’est requis après le retrait de
l’EZ-IO. Un Band-Aid® ou tout pansement propre est
approprié.
UN PATIENT PEUT-IL SE DÉPLACER AVEC UN
CATHÉTER TIBIAL IO EN PLACE ?
Oui, mais le déplacement doit être découragé jusqu’à ce que
le cathéter IO tibial soit retiré.
COMMENT L’EZ-IO SE RETIRE-T-IL ?
Pour retirer le cathéter, retirez l’EZ-Connect et l’EZ-Stabilizer.
Stabilisez l’embase du cathéter et fixez sur l’embase une
seringue Luer-Lock. Tout en maintenant l’alignement axial,
tournez la seringue et le cathéter dans le sens des aiguilles
d’une montre tout en tirant dessus dans l’axe. Ne secouez
pas ou ne pliez pas le cathéter durant son retrait. Jetez tout
objet tranchant dans un conteneur agréé pour objets tran­
chants. Exercez une pression si nécessaire et pansez le site.
QUE FAIRE SI LE CATHÉTHER IO SE CASSE AU NIVEAU
DE L’EMBASE OU S’IL EST IMPOSSIBLE DE LE RETIRER
SELON LES MÉTHODES RECOMMANDÉES ?
Si l’embase en plastique se détache du cathéter, saisissez le
cathéter avec une pince hémostatique ou un outil mécanique
et tournez le cathéter tout en le tirant fermement vers
EXISTE-T-IL DES RESTRICTIONS EN TERMES
D’ACTIVITÉ PHYSIQUE APRÈS LE RETRAIT DE L’EZ-IO ?
Non.
12 Débits et perfusion sous pression
DÉBITS ET PERFUSION SOUS PRESSION
FLUSHS ET DÉBITS
PERFUSION SOUS PRESSION
Une étude préclinique indique que l’humérus proximal
permet des débits plus élevés que les sites au niveau du
tibia.12 Décrits dans la littérature publiée, les débits intra­
osseux (IO) (administrés sous pression) vont de 200 ml/h à
9 900 ml/h.13,14,15,16 Dans une étude randomisée, contrôlée,
portant sur des volontaires humains, les débits moyens
étaient de 5 litres par heure dans l’humérus et de 1 litre par
heure dans le tibia, avec une pression de 300 mm Hg dans
les deux cas.13 Comme avec d’autres lignes d’accès vasculaire,
les débits IO varient selon les patients et les sites anatomiques.
Les débits dépendent de la réalisation d’un flush à la seringue
avant la perfusion IO et la perfusion de liquides et de médi­
caments sous pression. Le fait de ne pas réaliser un flush
à la seringue est une raison fréquente de l’absence de débit
et/ou de débits inadaptés. Les autres facteurs affectant les
débits IO incluent la structure osseuse, la position du cathéter
dans l’os, les types de liquides perfusés et les caractéristiques
spécifiques du patient.
Une manchette à pression capable de générer une pression
de 300 mm Hg ou une pompe à perfusion IV standard est
habituellement requise. Les petits vaisseaux efférents au
sein de l’espace médullaire agissent comme un filtre et
limitent davantage le débit.OE La pression suffisante ne peut
être atteinte en comprimant manuellement la poche IV.
PERFUSION IO PENDANT LA RCP
Hoskins et al. ont mené une série d’études précliniques
portant sur l’efficacité de la voie IO pendant la RCP. Dans
une étude, les chercheurs ont démontré que le liquide instillé
dans l’espace intraosseux accède à la circulation centrale de
manière efficace pendant la RCP.17 Une étude de cas
comparant les voies IO sternale et humérale a conclu que les
voies IO du sternum et de l’humérus proximal étaient
comparables à l’accès veineux central pour l’administration
de médicament pendant la RCP.18 Une autre étude a mesuré
les concentrations sériques maximales d’adrénaline pendant
la RCP et a conclu que l’administration d’adrénaline par
voie IO dans l’humérus pendant un arrêt cardiaque est aussi
efficace que la perfusion intraveineuse centrale.19
Dans un article de 1996, des médecins japonais ont décrit
des expériences réussies à l’aide de la voie IO pour
l’administration de médicaments de réanimation pendant la
RCP.20 Une déclaration de 1992 du groupe de travail sur les
soins avancés de l’European Resuscitation Council a décrit
la voie IO comme une voie rapide jusqu’à la circulation
centrale et la recommande comme une voie viable pour
l’administration de médicaments pendant la RCP.21
OE = Opinion d’experts
POMPES À PERFUSION SOUS PRESSION
La pression est un facteur limitatif pour obtenir des débits
adéquats dans les perfusions IO ; plus la pression est élevée,
plus le débit est élevé. Beaucoup de pompes IV électroniques
(dont les dispositifs de perfusion rapides tels que le Level 1®)
sont conçues pour administrer de grands volumes de liquide
très rapidement, mais elles fonctionnent souvent en mesurant
le volume plutôt que la pression de perfusion. La plupart des
pompes à perfusion, y compris les dispositifs de perfusion
rapide, s’arrêtent automatiquement lorsque la pression
dépasse les 300 mm Hg. Par conséquent, ces pompes peuvent
restreindre la capacité à fournir les débits IO voulus en
raison des limites sur les pressions de perfusion. Si les débits
IO adéquats ne peuvent être atteints avec une pompe à
perfusion, une poche sous pression simple peut être utilisée.
PRESSIONS MAXIMALES POUR LA PERFUSION
Dans la pratique clinique, une pression maximale de
300 mm Hg est généralement utilisée. Il n’y a donc pas de
pression de perfusion « maximale » connue, plusieurs
éléments doivent être pris en compte :
1.Limites de l’équipement. La plupart des systèmes de
perfusion par poche sous pression ne dépassent pas
300 mm Hg.
2.Débits. La pression et les débits sont directement corrélés :
une pression élevée appliquée entraîne généralement des
débits élevés.
3.Gestion de la douleur. Pression et douleur liée à la perfusion
sont directement corrélées ; par conséquent, des pressions
élevées entraînent généralement une plus grande douleur
chez le patient conscient et une nécessité accrue de prendre
en charge la douleur.
Choix du site d’insertion et du jeu d’aiguilles appropriés 13
4.R isque de lésion osseuse. On ne sait pas si des pressions
de perfusion élevées présentent un risque de lésion
médullaire. Une étude préclinique de Lairet a abouti à
deux cas de fuite extraosseuse distale pour une raison
inconnue (considérée comme cliniquement non significa­
tive) suite à l’utilisation des pressions élevées (environ
600 mm Hg) du dispositif de perfusion sous pression.
Cependant, les évaluations histologiques ultérieures n’ont
montré aucune lésion dans les membres qui ont reçu du
produit de contraste perfusé à haute pression.22
PERFUSION/INJECTION À HAUTE PRESSION
Il a été démontré dans le cadre d’une étude technique que
le cathéter EZ-IO supporte jusqu’à 325 psi (environ
16 800 mm Hg) sans fuite ni rupture.23 Cependant, dans le
cadre d’une autre étude, l’EZ-Connect (set d’extension)
n’a pas supporté ce niveau de pression et ne doit pas être
utilisé pour la perfusion/l’injection à haute pression.24
CHOIX DU SITE D’INSERTION ET DU JEU D’AIGUILLES
APPROPRIÉS
CHOIX DU SITE
Le choix du site intraosseux (IO) dépend de l’âge, la taille,
l’anatomie et l’état de santé du patient, de la capacité à
localiser les repères anatomiques, de l’expérience et du
jugement clinique. Le choix du site est aussi fonction de
l’absence de contre-indications, de l’accessibilité du site et
de la possibilité de surveiller le site et maintenir le dispositif
en place. Les études comparatives dans la littérature peuvent
aussi faciliter la prise de décisions. Des articles suggèrent
que l’humérus est peut-être un site plus adapté en termes de
débits, d’administration de médicament et de gestion de la
douleur liée à la perfusion.25,26,27 Quel que soit le site IO choisi,
l’expérience du clinicien et le niveau de confort doivent être
pris en compte.
CHOIX DU JEU D’AIGUILLES
Le jugement clinique doit toujours permettre de déterminer
le choix du jeu d’aiguilles approprié en fonction de l’anatomie
du patient, de son poids et de la profondeur des tissus.
L’EZ-IO est une aiguille de 15 gauge, disponible en trois
longueurs d’aiguille différentes : 15 mm (embase rose-plage
de poids : 3–39 kg), 25 mm (embase bleue-plage de poids :
40 kg ou plus) et 45 mm (embase jaune-plage de poids : 40 kg
ou plus et tissus mous en excès). La profondeur des tissus
au-dessus du site d’insertion doit toujours être évaluée lors
de la détermination de la longueur d’aiguille la mieux
appropriée et avant l’insertion d’une aiguille IO.
Le cathéter EZ-IO comporte une ligne noire à 5 mm de
l’embase. Si l’aiguille EZ-IO est introduite dans les tissus
mous et n’atteint pas l’os ou si le repère de l’aiguille à 5 mm
de l’embase n’est pas visible au-dessus de la peau, un jeu
d’aiguilles plus long ou un autre site doit être choisi avant la
pénétration du cortex osseux. L’expérience clinique avec le
dispositif permet en définitive une approche plus rapide du
choix du jeu d’aiguilles, mais le repère se trouvant à 5 mm
de l’embase déterminera de manière sûre la longueur
d’aiguille appropriée pour le patient.
Adultes: En règle générale, le jeu d’aiguilles de 25 mm est
utilisé pour l’accès tibial. Le jeu d’aiguilles de 45 mm doit
être envisagé pour le site de l’humérus proximal chez la
plupart des adultes, et lorsqu’un excès de tissus recouvre le
site d’insertion.
Nourrissons et jeunes enfants: Quel que soit le site
d’insertion ou la longueur d’aiguille, lorsque l’aiguille est
introduite de manière motorisée dans l’os, une perte de
résistance soudaine ou un changement de bruit significatif
indique que vous avez pénétré l’espace médullaire. Dès que
l’opérateur ressent une perte de résistance soudaine ou un
changement de bruit significatif, il doit immédiatement
relâcher la gâchette pour arrêter le dispositif d’insertion.
N’appuyez pas trop fort sur le dispositif d’insertion (recul)
lorsque vous relâchez la gâchette. Une étude expérimentale,
avec des modèles conçus pour reproduire la densité osseuse,
a démontré la facilité d’identifier le « point d’arrêt » de
l’insertion IO grâce à un retour tactile.28 Si vous ressentez à
nouveau une résistance en faisant pénétrer davantage
l’aiguille, cela pourrait indiquer qu’elle est en train de
pénétrer le cortex distal.
14 Humérus proximal
HUMÉRUS PROXIMAL
Chez les patients adultes, l’humérus proximal est considéré
comme le site le mieux adapté pour l’accès vasculaire IO. La
plupart des études considèrent l’humérus proximal comme
une voie IO efficace, voire supérieure, en termes de débits,
d’administration de médicament et de gestion de la douleur
liée à la perfusion.29,30,31,32,33 L’une des premières descriptions
de l’utilisation de l’accès IO huméral a été publiée dans le
Journal of Trauma. L’étude a comparé plusieurs méthodes
d’accès vasculaire, y compris l’accès IO par l’humérus proxi­
mal, l’accès veineux périphérique et l’accès veineux central.
L’étude a conclu que la voie IO par l’humérus proximal était
significativement plus rapide que les deux autres voies.34
La lidocaïne et les posologies adéquates doivent être
prescrites par un prescripteur qualifié. (Pour de plus amples
informations sur la gestion de la douleur, veuillez vous
reporter à l’ouvrage suivant : Hixson R. Intraosseous
administration of preservative-free lidocaine. Accessed
November 22, 2013. Vidacare décline toute responsabilité
quant à l’utilisation, l’application ou l’interprétation de
ces informations dans le cadre du traitement médical de
tout patient.)
ADMINISTRATION DE MÉDICAMENT
Le site intraosseux (IO) privilégié pour l’administration de
liquides et de médicaments chez les patients présentant des
blessures aux extrémités inférieures ou au bassin est
l’humérus proximal. Les liquides administrés par l’humérus
proximal atteignent la circulation centrale via la veine cave
supérieure, contournant par conséquent le système vasculaire
pelvien et abdominal. Dans des cas de traumatisme majeur
d’une extrémité inférieure avec une lésion vasculaire soup­
çonnée, l’accès IO ne doit être tenté dans cette extrémité.OE
Une étude préclinique en 2006 utilisant de l’adrénaline a
démontré que l’accès IO huméral génère des pressions
artérielles moyennes supérieures à celles de l’accès veineux
central. Les auteurs ont conclu que l’administration
d’adrénaline en IO par la tête humérale pendant un arrêt
cardiaque est aussi efficace qu’une perfusion intraveineuse.35
Une étude de 2007 sur des porcs a comparé les voies humérale
proximale et sternale pendant la RCP et a permis de conclure
que la voie humérale est une solution alternative efficace à
l’administration par voie IO sternale pendant la RCP.36
DÉBITS
Des études précliniques, sur des volontaires et cliniques ont
évalué les débits selon plusieurs sites et méthodes de pression.
À l’exception d’une étude de Ong et al., les preuves à ce jour
sont en faveur de l’humérus proximal comme site privilégié
lorsque des débits maximaux sont souhaités.32,33,37,38,39
GESTION DE LA DOULEUR
Une série d’études chez des volontaires sains a démontré un
soulagement raisonnable de la douleur liée à la perfusion IO
avec une dose initiale de lidocaïne de 40 mg et une dose
consécutive de 20 mg après le flush.33 Pour les perfusions IO
dans l’humérus proximal, le soulagement de la douleur a été
maintenu pendant 90 minutes sans renouveler la dose.
L’humérus proximal est peut-être le site privilégié pour les
patients conscients en raison de la douleur liée à la perfusion
moindre et de la capacité à mieux gérer la douleur.
OE = Opinion d’experts
TRAUMATISME ABDOMINAL / DES EXTRÉMITÉS
INFÉRIEURES
Malgré les preuves démontrant un taux de réussite élevé de
l’accès au site IO huméral, deux études préhospitalières de
Reades et al. ont comparé les voies IO humérale proximale et
tibiale et ont rapporté une réussite moindre pour les insertions
au site huméral.40,41 Des questions de formation, le choix
de l’aiguille et le manque de stabilisation peuvent avoir
contribué à une réussite moindre.OE Dans le cadre d’une
étude préhospitalière de Wampler et al, des positionnements
dans l’humérus proximal ont été associés à des taux élevés de
réussite à la première tentative. Un programme de formation
standardisé délivrant des instructions quant à la sélection
de l’aiguille la mieux adaptée et la fixation du cathéter a été
offert aux professionnels des services d’urgences avant le
début de l’étude.42
L’humérus proximal exige une formation spécifique portant
sur l’identification du site d’insertion. (Remarque : Vidacare
dispose d’informations supplémentaires sur l’insertion IO
humérale, y compris de la documentation avec des instructions
étape par étape, des visuels anatomiques, des supports de
formation écrits, des démonstrations vidéo et une formation
clinique personnelle sur site). Lors de l’accès au site huméral,
les éléments suivants doivent être pris en compte :
Identification de l’humérus proximal et technique d’insertion de l’EZ-IO 15
1.Choix du jeu d’aiguilles. L’humérus proximal est souvent
recouvert de couches de muscles. Par conséquent, la
longue aiguille EZ-IO de 45 mm (embase jaune) est
recommandée pour ce site chez les patients adultes. Le
jugement clinique doit permettre de sélectionner le jeu
d’aiguilles chez les patients pédiatriques en tenant compte
de l’épaisseur des tissus sus-jacents.
2.Identification du site. L’identification du site d’insertion
correct est un aspect critique de l’accès à l’humérus
proximal. Le col chirurgical et le tubercule majeur de
l’humérus proximal sont les principaux repères.
IDENTIFICATION DE L’HUMÉRUS PROXIMAL ET
TECHNIQUE D’INSERTION DE L’EZ-IO
IDENTIFIEZ L’HUMÉRUS PROXIMAL :
3
FIGURE 3.
Positionnez la main
du patient sur son
abdomen (coude en
adduction et humérus
tourné vers
l’ intérieur.)
4
FIGURE 4.
Positionnez la paume
de votre main sur
l’épaule du patient,
sur le plan antérieur.
•La zone ressemblant
à une « balle » sous
votre paume est la
zone cible générale.
•Vous devriez pouvoir
sentir cette « balle »,
même chez les
patients obèses,
en appuyant
profondément.
5
FIGURE 5.
Placez la face cubitale
de l’une de vos mains
à la verticale, sur
l’aisselle du patient.
6
FIGURE 6.
Placez la face cubitale
de votre autre main
le long de la ligne
médiane du bras du
patient, latéralement.
16 Identification de l’humérus proximal et technique d’insertion de l’EZ-IO
7
FIGURE 7.
Placez vos deux
pouces sur le bras.
8
FIGURE 8.
•Vous identifiez ainsi
la ligne d’ insertion
verticale sur
l’ humérus proximal.
Palpez profondément
tout en remontant
le long de l’ humérus
jusqu’au col chirurgical.
•Vous allez ressentir
comme une balle de
golf sur un tee –
la zone où cette
« balle » rencontre
le « tee » est le col
chirurgical.
•Le site d’ insertion
est situé sur la partie
la plus saillante du
tubercule majeur, à
1 ou 2 cm au-dessus
du col chirurgical.
9
FIGURE 9.
En cas de doute,
localisez le sillon
intertuberculaire :
•Avec votre doigt sur
le site d’ insertion et
tout en gardant le
bras en adduction,
faites tourner l’ humérus de 90 degrés
vers l’extérieur.
Vous devriez pouvoir sentir le sillon
intertuberculaire.
•Tournez à nouveau
le bras dans sa position d’origine en vue
de l’ insertion.
Le site d’insertion
se trouve à 1–2 cm
du sillon intertuberculaire, sur le plan
latéral.
11
FIGURE 11.
•Maintenez l’embase
en place et retirez le
dispositif d’ insertion
en tirant dessus
dans l’axe.
Cf. figure 11.
Insertion :
10
FIGURE 10.
• Préparez le site à
l’aide de la solution
antiseptique de
votre choix (p. ex.
chlorhexidine).
• Retirez le cache de
l’aiguille.
• Orientez l’extrémité
de l’aiguille vers le
bas, à un angle de
45 degrés par
rapport au plan
horizontal.
Cf. figure 10.
Si l’angle est
correct, l’embase
de l’aiguille sera
perpendiculaire à
la peau.
•Poussez l’extrémité de l’aiguille dans la peau jusqu’à ce que l’extrémité se
retrouve contre l’os.
•Si vous avez choisi une longueur d’aiguille adaptée, le repère situé à 5 mm de
l’embase sera visible au-dessus de la peau.
•Chez l’adulte, percez délicatement l’ humérus sur 2 cm ou jusqu’à ce que
l’embase atteigne la peau. Chez le nourrisson et l’enfant, arrêtez dès que
vous ressentez une perte de résistance soudaine ou un changement de
bruit significatif. Évitez tout recul en relâchant fermement la gâchette dès
que vous sentez que l’aiguille pénètre l’espace médullaire – ne tirez PAS
sur le dispositif d’insertion lorsque vous relâchez la gâchette.
Identification de l’humérus proximal et technique d’insertion de l’EZ-IO 17
12
FIGURE 12.
• Continuez à maintenir l’embase tout
en retirant le mandrin de l’embase en
le faisant tourner
dans le sens inverse
des aiguilles d’une
montre. Cf.
figure 12. L’aiguille
doit reposer
fermement dans l’os
(1ère confirmation
du positionnement).
13
FIGURE 13.
15
FIGURE 15.
•Placez le pansement
EZ-Stabilizer sur
l’embase.
• Placez le mandrin
dans un conteneur
pour objets
tranchants.
14
FIGURE 14.
•Fixez une extension
EZ-Connect purgée
fermement à
l’embase en la faisant
tourner dans le sens
des aiguilles d’une
montre. Cf. figure 14.
•Retirez les languettes
du pansement
EZ-Stabilizer
pour exposer la
partie adhésive et
appliquez le
pansement sur
la peau.
16
FIGURE 16.
•F lushez le cathéter
IO avec une solution
saline normale
(5–10 ml chez les
adultes ; 2–5 ml chez
les nourrissons et les
jeunes enfants).
•Raccordez une
perfusion de liquides,
si exigé ; la perfusion
pourrait devoir être
pressurisée afin
d’obtenir le débit
souhaité.
•Maintenez le bras en
place, en travers de
l’abdomen.
•Aspiration de sang /
de moelle osseuse
(2e confirmation
du positionnement).
Cf. figure 15.
18 Tibia proximal
TIBIA PROXIMAL
IDENTIFICATION DU SITE D’INSERTION DANS LE TIBIA
PROXIMAL – ADULTES
Allongez la jambe. Le site d’insertion se trouve à environ
3 cm (2 largeurs de doigt) sous la rotule et environ 2 cm
(1 largeur de doigt) dans le sens médial, le long de la partie
plane du tibia. Cf. figure 17.
17 FIGURE 17.
IDENTIFICATION DU SITE D’INSERTION DANS LE
TIBIA PROXIMAL – NOUVEAU-NÉS, NOURRISSONS
ET JEUNES ENFANTS
Allongez la jambe. Le site d’insertion se trouve juste en dessous
de la rotule, à environ 1 cm (1 largeur de doigt), légèrement
dans le sens médial, et à environ 1 cm (1 largeur de doigt) le
long de la partie plane du tibia. Pincez le tibia entre vos doigts
afin d’identifier les bords médial et latéral. Cf. figure 18.
18 FIGURE 18.
Cartilages
de conjugaison
TECHNIQUE D’INSERTION DE L’EZ-IO DANS LE TIBIA PROXIMAL :
• Préparez le site à l’aide de la solution antiseptique de votre
choix (p. ex. chlorhexidine).
• Utilisez une technique propre, « sans toucher ».
• Ôtez le capuchon de l’aiguille.
• Stabilisez l’extrémité.
• Orientez l’aiguille vers le centre de l’os, à un angle de 90 degrés.
• Poussez l’extrémité de l’aiguille dans la peau jusqu’à ce que
l’extrémité se retrouve contre l’os.
• Si vous avez choisi une longueur d’aiguille adaptée, le repère
situé à 5 mm de l’embase sera visible au-dessus de la peau.
• Percez délicatement et faites progresser l’aiguille d’environ
1 à 2 cm après avoir pénétré l’espace médullaire ou jusqu’à ce
que l’embase de l’aiguille se retrouve à proximité de la peau.
• Nouveau-nés et jeunes enfants : Percez délicatement,
relâchez immédiatement la gâchette dès que vous
ressentez une perte de résistance soudaine ou un
changement de bruit significatif, lorsque l’aiguille
pénètre l’espace médullaire.
• Ne tirez pas sur le dispositif d’insertion (recul) lorsque
vous relâchez la gâchette.
• Maintenez l’embase en place et retirez le dispositif
d’insertion en tirant dessus dans l’axe.
• Continuez à maintenir l’embase tout en retirant le mandrin
de l’embase en le faisant tourner dans le sens inverse des
aiguilles d’une montre.
• Le cathéter doit reposer fermement dans l’os
(1ère confirmation du positionnement).
• Placez le mandrin dans un conteneur pour objets tranchants.
• Placez le pansement EZ-Stabilizer sur l’embase.
• Fixez une extension EZ-Connect purgée fermement à l’embase
en la faisant tourner dans le sens des aiguilles d’une montre.
• Retirez les languettes du pansement EZ-Stabilizer pour ex­
poser la partie adhésive et appliquez le pansement sur la peau.
• Aspiration de sang/moelle osseuse (2e confirmation du
positionnement).
• Flushez le cathéter IO avec une solution saline normale
(5–10 ml chez les adultes ; 2–5 ml chez les nourrissons et les
jeunes enfants).
• Connectez des liquides, si exigé ; la perfusion pourrait
devoir être pressurisée afin d’obtenir le débit souhaité.
Tibia distal 19
TIBIA DISTAL
IDENTIFICATION DU SITE D’INSERTION DANS
LE TIBIA DISTAL – ADULTES
Le site d’insertion se trouve à environ 3 cm (2 largeurs de
doigt) en position proximale par rapport à la partie la plus
saillante de la malléole interne. Palpez les bords antérieur
et postérieur du tibia ; le site d’insertion ciblé se trouve au
centre de la partie plane de l’os. Cf. figure 19.
19 FIGURE 19.
IDENTIFICATION DU SITE D’INSERTION DANS LE TIBIA
DISTAL – NOUVEAU-NÉS, NOURRISSONS ET JEUNES
ENFANTS
Le site d’insertion se trouve à environ 1 à 2 cm (1 largeur de
doigt) en position proximale par rapport à la partie la plus
saillante de la malléole interne. Palpez les bords antérieur et
postérieur du tibia ; le site d’insertion ciblé se trouve au
centre de la partie plane de l’os. Cf. figure 20.
20 FIGURE 20.
Tibia
Péroné
Malléole
interne
Astragale
TECHNIQUE D’INSERTION DE L’EZ-IO DANS LE TIBIA DISTAL :
• Préparez le site à l’aide de la solution antiseptique de votre
choix (p. ex. chlorhexidine).
• Utilisez une technique propre, « sans toucher ».
• Ôtez le capuchon de l’aiguille.
• Stabilisez l’extrémité.
• Orientez l’aiguille vers le centre de l’os, à un angle de 90 degrés.
• Poussez l’extrémité de l’aiguille dans la peau jusqu’à ce que
l’extrémité se retrouve contre l’os.
• Si vous avez choisi une longueur d’aiguille adaptée, le repère
situé à 5 mm de l’embase sera visible au-dessus de la peau.
• Percez délicatement et faites progresser l’aiguille d’environ
1 à 2 cm après avoir pénétré l’espace médullaire ou jusqu’à ce
que l’embase de l’aiguille se retrouve à proximité de la peau.
• Nourrissons et jeunes enfants : Percez délicatement,
relâchez immédiatement la gâchette dès que vous
ressentez une perte de résistance soudaine ou un
changement de bruit significatif, lorsque l’aiguille
pénètre l’espace médullaire.
• Ne tirez pas sur le dispositif d’insertion (recul) lorsque
vous relâchez la gâchette.
• Maintenez l’embase en place et retirez le dispositif
d’insertion en tirant dessus dans l’axe.
• Continuez à maintenir l’embase tout en retirant le mandrin
de l’embase en le faisant tourner dans le sens inverse des
aiguilles d’une montre.
• Le cathéter doit reposer fermement dans l’os
(1ère confirmation du positionnement).
• Placez le mandrin dans un conteneur pour objets tranchants.
• Placez le pansement EZ-Stabilizer sur l’embase.
• Fixez une extension EZ-Connect amorcée fermement à l’embase
en la faisant tourner dans le sens des aiguilles d’une montre.
• Retirez les languettes du pansement EZ-Stabilizer pour ex­
poser la partie adhésive et appliquez le pansement sur la peau.
• Aspiration de sang/moelle osseuse (2e confirmation du
positionnement).
• Flushez le cathéter IO avec une solution saline normale
(5–10 ml chez les adultes ; 2–5 ml chez les nourrissons et les
jeunes enfants).
• Connectez des liquides, si exigé ; la perfusion pourrait
devoir être pressurisée afin d’obtenir le débit souhaité.
20 Fémur distal
FÉMUR DISTAL
IDENTIFICATION DU SITE D’INSERTION DANS LE FÉMUR DISTAL – NOUVEAU-NÉS, NOURRISSONS
ET JEUNES ENFANTS UNIQUEMENT
Stabilisez la jambe en position allongée et veillez à ce que le
genou ne soit pas fléchi. Le site d’insertion se trouve juste à
proximité de la rotule (à 1 cm au maximum) et à environ
1 cm de la ligne médiane, sur le plan médial. Voir figure 21.
21 FIGURE 21.
Cartilages
Growth
plate
de conjugaison
TECHNIQUE D’INSERTION DE L’EZ-IO DANS LE FÉMUR DISTAL – NOUVEAU-NÉS, NOURRISSONS
ET JEUNES ENFANTS UNIQUEMENT :
• Préparez le site à l’aide de la solution antiseptique de votre
choix (p. ex. chlorhexidine).
• Utilisez une technique propre, « sans toucher ».
• Ôtez le capuchon de l’aiguille.
• Orientez l’aiguille vers le centre de l’os, à un angle de 90 degrés.
• Poussez l’extrémité de l’aiguille dans la peau jusqu’à ce
que l’extrémité se retrouve contre l’os.
• Si vous avez choisi une longueur d’aiguille adaptée, le repère
situé à 5 mm de l’embase sera visible au-dessus de la peau.
• Percez délicatement, relâchez immédiatement la gâchette
dès que vous ressentez une perte de résistance soudaine
ou un changement de bruit significatif, lorsque l’aiguille
pénètre l’espace médullaire.
• Ne tirez pas sur le dispositif d’insertion (recul) lorsque
vous relâchez la gâchette.
• Maintenez l’embase en place et retirez le dispositif
d’insertion en tirant dessus dans l’axe.
• Continuez à maintenir l’embase tout en retirant le mandrin
de l’embase en le faisant tourner dans le sens inverse des
aiguilles d’une montre.
• Le cathéter doit reposer fermement dans l’os (1ère confir­
mation du positionnement).
• Placez le mandrin dans un conteneur pour objets tranchants.
• Placez le pansement EZ-Stabilizer sur l’embase.
• Fixez une extension EZ-Connect amorcée fermement à l’embase
en la faisant tourner dans le sens des aiguilles d’une montre.
• Retirez les languettes du pansement EZ-Stabilizer pour ex­
poser la partie adhésive et appliquez le pansement sur la peau.
• Aspiration de sang/moelle osseuse (2e confirmation
du positionnement).
• Flushez le cathéter IO avec une solution saline normale
(2–5 ml chez les nourrissons et les jeunes enfants).
• Connectez des liquides, si exigé ; la perfusion pourrait
devoir être pressurisée afin d’obtenir le débit souhaité.
Surveillance et entretien de l’EZ-IO 21
SURVEILLANCE ET ENTRETIEN DE L’EZ-IO
La surveillance et l’entretien de l’EZ-IO sont similaires à
ceux des voies d’accès veineux : confirmer la mise en place
avant administration de médicament, maintenir la perméa­
bilité du cathéter, surveiller le site d’insertion afin de déceler
tout signe d’épanchement et retirer le dispositif de manière
appropriée. L’EZ-IO peut rester en place pendant 72 heures
maximum.
CONFIRMATION DE LA MISE EN PLACE DE L’EZ-IO
Avant d’administrer des médicaments ou des liquides,
confirmez la mise en place de l’EZ-IO à l’aide des méthodes
suivantes :
• Capacité à aspirer le sang
• Stabilité du cathéter
• Débit adéquat
PERMÉABILITÉ DE L’EZ-IOOE
En théorie, comme avec les perfusions intraveineuses, une
petite quantité de solution de verrouillage héparinée ou
saline pourrait permettre au site IO de rester perméable.OE
(Afin de minimiser la quantité d’héparine administrée aux
patients, aspirez puis jetez toute solution de verrouillage
héparinée se trouvant dans le cathéter et l’EZ-Connect avant
de réaliser à nouveau un flush ou d’administrer des liquides).
En fonction de la durée de l’accès au site IO, un flush à la
seringue répété peut être nécessaire pour rouvrir la ligne.
Les politiques et procédures de l’établissement doivent
dicter si l’instillation de médicaments doit être utilisée pour
ouvrir un cathéter IO obstrué.
GESTION DE LA DOULEUR CHEZ LES PATIENTS
CONSCIENTS (SENSIBLES À LA DOULEUR)
La douleur associée à l’insertion intraosseuse (IO) est variable
alors que la douleur associée à la perfusion IO sous pression
est souvent sévère.43 La lidocaïne sans conservateur à 1 % et
2 % sans adrénaline en intraveineuse a montré son efficacité
à limiter ou soulager la douleur liée à la perfusion IO.
La durée de l’effet anesthésique varie selon les patients.
La répétition des doses de lidocaïne peut être nécessaire
pour maintenir l’effet anesthésique.
OE = Opinion d’experts
Une série d’études chez des volontaires sains a mesuré la
durée du soulagement de la douleur pendant la perfusion IO
dans l’humérus proximal et le tibia distal. Pendant la période
d’observation de 90 minutes dans l’étude sur le tibia, 8 à 10
volontaires qui avaient auparavant reçu 100 mg de lidocaïne
ont nécessité 20 mg de lidocaïne supplémentaires pour main­
tenir le niveau de douleur en dessous de 5 (sur une échelle
de 0 à 10). Aucun des volontaires dans l’étude sur l’humérus
ayant reçu auparavant 60 mg de lidocaïne n’a nécessité une
dose de lidocaïne supplémentaire pour maintenir le niveau
de douleur en dessous de 5.44
La lidocaïne et les posologies adéquates doivent être prescrites
par un médecin ou un prescripteur qualifié. The Intra­
osseous Lidocaine Guideline – mis au point par le Dr Richard
Hixson, un anesthésiste reconnu ayant publié des posologies –
fournit un guide concis pour l’administration et la posologie
de lidocaïne par voie IO pour toutes les tranches d’âge et de
poids.45 Ce guide est accessible en ligne via le lien suivant :
Hixson R. Intraosseous administration of preservative-free
lidocaine. http://www.vidacare.com/files/Hixson-Lidocaine%20032012.pdf. Accessed November 22, 2013.[Voir Gestion
de la douleur liée à la perfusion IO, page 30]
SOIN/SURVEILLANCE DU SITE
L’épanchement est la complication la plus fréquente associée
à l’insertion IO et peut entraîner des complications graves
comme le syndrome des loges ou la nécrose. Le site
d’insertion IO doit être surveillé fréquemment pour déceler
tout signe d’épanchement, d’inflammation localisée ou de
déplacement, notamment dans la première demi-heure après
l’insertion et chaque fois que le cathéter IO est manipulé. Après
une période d’observation initiale, le site doit être surveillé
au moins une fois par heure. La politique de l’établissement
doit dicter les soins au niveau du site d’insertion.
ACTIVITÉ DU PATIENT
Le déplacement doit être évité lorsqu’un cathéter EZ-IO tibial
est en place. Dans le cas d’un accès IO dans le fémur distal,
le genou ne doit pas être fléchi et tout déplacement doit
être interdit. Il n’y a pas de restrictions en termes d’activité
physique après le retrait de l’EZ-IO.
22 Dispositif d’insertion motorisé et dispositif d’insertion d’entraînement G3 EZ-IO
RETRAIT
Pour retirer le cathéter, retirez l’EZ-Connect et l’EZ-Stabilizer.
Stabilisez l’embase du cathéter et fixez sur l’embase une
seringue Luer-Lock. Tout en maintenant l’alignement axial,
tournez la seringue et le cathéter dans le sens des aiguilles
d’une montre tout en tirant dessus dans l’axe. Ne secouez pas
ou ne pliez pas le cathéter durant son retrait. Jetez tout objet
tranchant dans un conteneur agréé pour objets tranchants.
Exercez une pression sur le site, si nécessaire. Pansez le site.
DISPOSITIF D’INSERTION MOTORISÉ ET DISPOSITIF
D’INSERTION D’ENTRAÎNEMENT G3 EZ-IO
DURÉE DE VIE DU DISPOSITIF D’INSERTION
Le dispositif d’insertion motorisé G3 EZ-IO peut réaliser
plusieurs centaines d’insertions d’aiguilles EZ-IO dans des
conditions idéales. Cependant, les conditions de stockage et
d’utilisation peuvent réduire considérablement le nombre
d’insertions. Les dispositifs d’insertion contiennent des piles
au lithium-dioxyde de manganèse non rechargeables qui pré­
sentent des performances et des caractéristiques de stockage
significativement meilleures que les piles précédentes.
Toutes les piles se détériorent dans une certaine mesure au
fil du temps. Si le dispositif d’insertion est régulièrement
transporté dans une ambulance de secours et de soins
d’urgence dans des conditions climatiques extrêmes ou en
changement constant ou si le dispositif d’insertion est utilisé
fréquemment dans des conditions extrêmes, sa durée de vie
en sera considérablement réduite.
D’autres facteurs peuvent aussi écourter la longévité du
dispositif d’insertion. Les vérifications quotidiennes de
l’équipement (actionnement de la gâchette pour activer le
dispositif d’insertion) sont l’un des principaux facteurs qui
entraînent le besoin de remplacer le dispositif d’insertion.
La présence d’un voyant vert sur la poignée du dispositif
d’insertion indique une durée de vie adéquate des piles. Le
voyant devient rouge lorsqu’il reste environ 10 % de la durée
de vie des piles, informant ainsi de la nécessité de remplacer
le dispositif d’insertion.
NETTOYAGE DU DISPOSITIF D’INSERTION
Des informations et instructions spécifiques sur le nettoyage
du dispositif d’insertion sont fournies ci-dessous. Ces
informations sont également délivrées dans le mode
d’emploi du dispositif d’insertion. Ces instructions peuvent
également être consultées sur le site Internet de Vidacare :
www.vidacare.com.
NETTOYAGE ET DÉSINFECTION DU DISPOSITIF
D’INSERTION MOTORISÉ G3 EZ-IO
1.Respectez les précautions relatives à l’isolation des
substances organiques et aux équipements de protection
individuelle
2.Essuyez l’intégralité de la surface extérieure du dispositif
d’entraînement motorisé G3 à l’aide d’un linge humide
doux et propre. (Si fournis, détachez, nettoyez et laissez
tremper le cordon et le protège-gâchette). À l’aide d’une
brosse à poils doux, éliminez tous les débris et salissures
visibles en prêtant une attention particulière aux crevasses
et aux joints.
3.Pulvérisez la surface extérieure du dispositif d’insertion
motorisé G3 avec l’agent antimicrobien généralement
utilisé par votre établissement en veillant à suivre les
recommandations du fabricant de l’agent antimicrobien.
4.Essuyez délicatement les surfaces extérieures à l’aide de
compresses de gaze jusqu’à ce que vous ayez retiré tous
les débris visibles.
5.Nettoyez et manipulez la gâchette à l’aide d’un linge
imbibé de l’agent antimicrobien de votre choix.
6.À l’aide d’écouvillons stériles, imbibés de la solution
antimicrobienne de votre choix, nettoyez délicatement
l’ouverture intérieure se trouvant autour de l’arbre
d’entraînement métallique du dispositif.
7.Après le nettoyage, vérifiez qu’il n’y ait plus aucun débris
visible et que le dispositif d’insertion n’est pas endommagé.
8.Séchez le dispositif d’insertion à l’aide d’un linge propre
et doux (re-fixez le cordon et le protège-gâchette) et
rangez-le à l’endroit approprié.
N’immergez pas le dispositif ou n’utilisez pas une quantité
excessive de liquide lorsque vous procédez au nettoyage
et à la désinfection. Dans l’éventualité peu probable d’une
panne du dispositif d’insertion, retirez le dispositif
d’insertion motorisé G3, saisissez l’aiguille à la main et
enfoncez l’aiguille dans l’espace médullaire tout en la
faisant tourner.
EZ-Connect de Teleflex 23
STÉRILISATION DU DISPOSITIF D’INSERTION
Si votre environnement clinique requiert une stérilisation du
dispositif d’insertion, le dispositif d’insertion motorisé G3
peut être stérilisé avec les systèmes STERRAD® 100S,
NX Standard cycle et 100NX Standard cycle. STERRAD® est
un produit d’Advanced Sterilization Products.
DISPOSITIF D’INSERTION D’ENTRAÎNEMENT
Le dispositif d’insertion d’entraînement G3 est conçu à des
fins de formation et de démonstration uniquement. Les
dispositifs d’insertion d’entraînement font généralement
l’objet d’une utilisation intensive, de transports plus fréquents
et de manipulations plus fréquentes par des utilisateurs
inexpérimentés. Des différences de réglementation, de
qualité et de nettoyage excluent l’utilisation du dispositif
d’insertion d’entraînement pour le soin des patients.
PROTÈGE-GÂCHETTE / PACK ACCÈS VASCULAIRE (PAV)
Le pack accès vasculaire EZ-IO comprend un espace de
rangement intégré pour le dispositif d’insertion. Le stockage
du dispositif d’insertion dans l’espace de rangement avec
le protège-gâchette en place peut entraîner l’activation
accidentelle du dispositif d’insertion, conduisant à
l’épuisement des piles. Pour éviter cette situation, le protègegâchette doit être complètement retiré lors du stockage du
dispositif d’insertion dans son rangement.
EZ-CONNECT® DE TELEFLEX
L’EZ-Connect (tubulure d’extension IV) est un système de
connecteur sans aiguille avec une valve à septum préfendu
(non mécanique), un orifice à écoulement de fluide négatif
décontaminable et un adaptateur Luer-lock. Le connecteur
sans aiguille permet de raccorder une seringue au set
d’extension, plutôt que d’attacher directement une seringue
au cathéter EZ-IO (ce qui doit être évité). L’EZ-Connect
a un profil bas ; il est conçu pour éviter les plicatures de la
tubulure d’extension, pour maintenir l’EZ-IO en place et
éviter un déplacement accidentel.
Une fois amorcé, l’EZ-Connect contient un volume d’environ
1 ml.
PRÉVENTION / CONTRÔLE DES INFECTIONS
L’EZ-Connect utilise le connecteur sans aiguille Robertsite®
de Halkey-Roberts. Des études évaluant l’intégrité des
propriétés microbiennes de la valve ont constaté que le
système maintient une protection microbienne adéquate.46
Veuillez suivre les instructions suivantes vous expliquant
comment utiliser correctement l’EZ-Connect :
• N’utilisez AUCUN instrument afin de serrer les raccords.
• Afin de prévenir tout dommage au niveau de la valve,
n’utilisez JAMAIS d’aiguilles ou de canules émoussées
pour accéder à la valve anti retour.
• Si l’opérateur a besoin de re-stériliser l’EZ-Connect ®, à
l’aide de la compresse stérile imbibée d’alcool, essuyez la
surface de la valve puis laissez-la sécher à l’air libre.
Tous les composants du système de perfusion intraosseuse
EZ-IO, y compris l’EZ-Connect, sont exempts de DEHP et de
latex.
UE : seringues en verre pré-remplies Martindale Pharma :
l’EZ-Connect est compatible avec toute seringue ou tout
connecteur conforme aux spécifications de la norme ISO 594.
24 COMPLICATIONS
COMPLICATIONS
QUELLES SONT LES COMPLICATIONS ASSOCIÉES
À L’ACCÈS VASCULAIRE IO ?
Historiquement, le taux global documenté de complications
graves associées à l’insertion et la perfusion intraosseuses
(IO) est inférieur à 1 %. [Voir Complications intraosseuses,
page 25]
• L’épanchement de liquide est la complication la plus
fréquente avec les cathéters IO.
• Un syndrome des loges peut apparaître si un épanchement
important n’est pas détecté, ce qui peut nécessiter une
intervention chirurgicale ou une amputation.
• L’ostéomyélite est une infection rare mais grave. Le taux le
plus fréquemment cité est de 0,6 % d’après une métaanalyse publiée en 1985 portant sur les procédures IO
réalisées avant la disponibilité des techniques et dispositifs
modernes. En l’absence d’études plus récentes, la littérature
et les dossiers de Vidacare indiquent un taux beaucoup
plus bas, inférieur à un incident sur 100 000 insertions.
Les complications rares incluent les infections localisées, la
pénétration du cortex postérieur de l’os, la courbure ou
l’obstruction du cathéter et la difficulté à retirer le dispositif
IO. Les complications peuvent habituellement être évitées
par une technique d’insertion correcte et une surveillance
fréquente du site de perfusion. [Voir Complications intra­
osseuses, page 25]
L’OSTÉOMYÉLITE CONSTITUE-T-ELLE UN RISQUE
SIGNIFICATIF AVEC L’ACCÈS IO ?
Non. Plus de 60 études de recherche clinique portant sur
l’EZ-IO et incluant plus de 4 700 patients ont été publiées
entre 2005 et 2013. Aucun cas d’ostéomyélite n’a été rapporté
dans ces études. Un cas d’ostéomyélite (sur les 2 millions de
mises en place estimées) a été signalé à l’United States Food
and Drug Administration (FDA). Aucun cas d’ostéomyélite n’a
été rapporté à l’échelle internationale. Le patient ne participait à
aucune étude clinique. [Voir Ostéomyélite, page 29]
LA PERFUSION DE MÉDICAMENTS DANS L’ESPACE IO
PEUT-ELLE CAUSER UNE LÉSION DE LA MOELLE
OSSEUSE À LONG TERME ?
Aucune lésion à long terme de l’os humain n’a été documentée
dans la littérature médicale connue. Une étude préclinique sur
des porcs a démontré des lésions de la moelle après plusieurs
perfusions d’Adriamycin® par voie IO. Une autre étude
préclinique sur des porcs a rapporté des lésions de la moelle
après plusieurs perfusions de solution saline hypertonique.
Tout médicament susceptible de provoquer une sclérose ou
une lésion des veines peut léser les vaisseaux intraosseux.
Ainsi, le rapport bénéfice-risque de l’administration de ces
médicaments par voie IO doit être minutieusement évalué
avant utilisation. [Voir Effets de l’accès IO sur les cartilages
de conjugaison et la réparation osseuse, page 26]
L’INSERTION OU LA PERFUSION IO AFFECTE-T-ELLE
LES CARTILAGES DE CONJUGAISON CHEZ LES
PATIENTS PÉDIATRIQUES ?
Même si cela est souvent mentionné comme une complication
théorique de la voie IO, aucune lésion des cartilages de
conjugaison chez les patients pédiatriques n’a été documentée
dans la littérature médicale connue. [Voir Effets de l’accès IO
sur les cartilages de conjugaison et la réparation osseuse,
page 26]
L’EMBOLIE GRAISSEUSE OU LA THROMBOEMBOLIE
EST-ELLE UNE COMPLICATION LIÉE À LA
PERFUSION IO ?
Aucune embolie graisseuse cliniquement significative liée
à l’administration par voie IO n’a été rapportée dans la
littérature médicale connue. [Voir Embolie, page 27]
Complications intraosseuses 25
UNE EMBOLIE GAZEUSE PEUT-ELLE SURVENIR
AVEC UN CATHÉTER IO ?
L’embolie gazeuse peut être provoquée par l’introduction
d’air dans la circulation sanguine par n’importe quel accès
vasculaire, y compris l’accès veineux périphérique, l’accès
veineux central, l’accès artériel et l’accès intraosseux. Une
seringue, un set d’extension ou une tubulure de perfusion
purgée doivent toujours être placés sur l’embase du cathéter
IO immédiatement après son insertion. La pression intra­
osseuse intrinsèque empêche l’apparition d’une embolie
gazeuse spontanée, qui est plus susceptible de survenir avec
les cathéters veineux centraux. [Voir Embolie, page 27]
VIDACARE SUIT-IL LES COMPLICATIONS ASSOCIÉES
À L’EZ-IO ?
Vidacare suit tous les problèmes ou complications rapportés
associés à l’EZ-IO conformément aux exigences des
organismes de réglementation en vigueur.
COMPLICATIONS INTRAOSSEUSES
Historiquement, le taux global documenté de complications
associées à l’insertion et la perfusion intraosseuses (IO) est
inférieur à 1 %. Dans une méta-analyse de 1985 portant sur
plus de 4 200 patients, la complication IO la plus fréquente
était l’infection, y compris l’ostéomyélite (0,6 %), et était
attribuée à la mise en place de la voie IO chez des patients
présentant une bactériémie ou à une perfusion prolongée.47
Avec les dispositifs technologiques et les procédures
modernes, l’épanchement est la complication la plus courante
rapportée.48,49 Alors qu’un épanchement simple peut ne pas
être décelable, le syndrome des loges peut survenir si
l’épanchement n’est pas détecté. Par conséquent, la
surveillance minutieuse du site d’insertion est fortement
conseillée. [Voir Syndrome des loges, page 38]
Bien que peu fréquentes, les autres complications rapportées
ont inclus des fractures et l’impossibilité de perfuser en raison
d’une courbure ou d’une obstruction du cathéter.50,51,52,53,54
COMPLICATIONS IO
En date de novembre 2013, plus de 60 essais cliniques et
études de cas impliquant l’EZ-IO et portant sur plus de
4 700 patients ont été rapportés dans la littérature clinique.55
Le taux de complications graves liées à l’EZ-IO rapporté
dans la littérature est < 0,001 % (moins d’1 mise en place IO
sur 100 000). Globalement, ces rapports ont décrit 6
complications graves. Quatre cas de syndrome des loges ont
été rapportés, dont deux entraînant des amputations.56,57,58
Les cinquième et sixième cas impliquaient une importante
nécrose des tissus et un cas nécessitait une intervention
chirurgicale suite à l’administration d’agents fibrinolytiques
via l’EZ-IO.59,60 Aucun cas d’ostéomyélite n’a été rapporté,
une complication fréquemment citée avec les perfusions IO.
Des complications mineures ont inclus épanchement,
infiltration, débit lent, déplacement, incapacité à flusher,
fuites, problèmes avec le dispositif, difficulté pour retirer
le dispositif et inflammation locale.
Dans une étude prospective de 2005 de l’EZ-IO incluant
250 patients adultes, Davidoff et al. ont rapporté un taux de
complications global de 3 %, l’impossibilité d’administrer des
médicaments étant la plus prédominante.60 Ces complications
ont été généralement associées à l’absence de flush à la
seringue du cathéter suite à l’insertion, une étape essentielle
pour les perfusions par voie IO. Il n’y a pas eu de cas
d’ostéomyélite, d’embolie, de fracture, d’infection,
d’épanchement ou de syndrome des loges.
26 Syndrome des loges / Effets de l’accès IO sur les cartilages de conjugaison et la réparation osseuse
SYNDROME DES LOGES
SYNDROME DES LOGES 101
Les loges sont composées de tissu musculaire, de nerfs et de
vaisseaux sanguins séparés et entourés de couches épaisses
de tissu non extensible (aponévrose). Le syndrome des loges
survient lorsqu’un gonflement dans cet espace confiné
provoque la compression de ces nerfs, ces vaisseaux sanguins
et ce muscle en raison de l’impossibilité de s’étendre vers
l’extérieur. Cela peut être causé par l’instillation de liquide
dans les tissus mous hors de l’espace vasculaire. Le site le
plus fréquent pour le développement du syndrome des loges
est la jambe inférieure. Le gonflement au sein de la loge peut
progresser jusqu’à la compression des vaisseaux sanguins
dans la loge, entraînant un manque d’oxygénation et
finalement la nécrose des tissus. Lorsque cette affection est
attribuée à l’accès IO, le syndrome des loges est généralement
consécutif à un épanchement, la première complication liée
à l’accès vasculaire IO, dont l’EZ-IO. Le syndrome des loges
survient habituellement lorsque les cliniciens n’ont pas
reconnu les premiers signes d’un épanchement. Dans des
cas extrêmes, une amputation d’un membre est nécessaire si
le syndrome des loges n’est pas décelé à temps ou n’est pas
correctement traité. Une fois le syndrome des loges décelé,
son traitement consiste principalement à éliminer la cause
de la pression accrue et à mettre en place une surveillance
étroite, en partant de l’hypothèse que la circulation n’a pas été
compromise. Dans des cas plus sévères, une aponévrotomie
(ouverture chirurgicale de l’aponévrose entourant la loge
pour relâcher la pression) peut être nécessaire pour restaurer
la circulation. Une nécrose des tissus entraînant une
amputation peut apparaître si la circulation n’est pas restaurée
dans les 4 heures environ.
SYNDROME DES LOGES ASSOCIÉ À L’ACCÈS IO
DANS LA LITTÉRATURE
Cinq cas pédiatriques de syndrome des loges ont été rapportés
dans la littérature médicale entre 2011 et 2013, et 2 cas ont
été rapportés en 2008.62–67 Les facteurs incluaient une
technique incorrecte, un déplacement du cathéter et une
perfusion prolongée de substances caustiques. Dans un cas,
une enquête approfondie (aux fins de rapports auprès de la
Food and Drug Administration des États-Unis) a suggéré de
multiples tentatives d’accès IO dans le même os, entraînant
l’épanchement sous-jacent. Un cas de syndrome des loges
chez l’adulte associé à la perfusion IO a été rapporté en 2013,
l’accès IO ayant été établi dans le tibia fracturé d’un patient
adulte polytraumatisé en vue de la perfusion de liquides.68
La mise en place d’un cathéter IO est contre-indiquée en
présence d’os fracturés. D’autres cas de syndrome des loges
se sont produits lors de l’utilisation de dispositifs IO plus
anciens ; deux ont conduit à une amputation de membre.69–77
Ces cas soulignent l’importance d’une formation adéquate,
du choix approprié du jeu d’aiguilles IO et du site d’insertion,
d’une technique correcte, de la confirmation d’une mise en
place adéquate du cathéter IO dans l’espace médullaire et de
la stabilisation du dispositif IO. Une détection précoce des
épanchements et la prévention du syndrome des loges
peuvent être assurées grâce à une surveillance fréquente du
site d’insertion et de l’extrémité concernée, en particulier
pendant les perfusions prolongées, les temps de transport
prolongés et l’administration d’importants volumes de liquide.
EFFETS DE L’ACCÈS IO SUR LES CARTILAGES
DE CONJUGAISON ET LA RÉPARATION OSSEUSE
EFFET SUR LES CARTILAGES ÉPIPHYSAIRES
(DE CONJUGAISON)
Un article d’analyse de 1990 publié dans le New England
Journal of Medicine met en évidence la sécurité relative de
la voie IO et a rapporté des conclusions antérieures d’absence
d’effets négatifs durables de la perfusion IO sur l’os, les
cartilages de conjugaison et les éléments de la moelle.78
L’absence d’effets négatifs sur les cartilages épiphysaires
suite à une perfusion intraosseuse (IO) a été démontrée dans
plusieurs études d’examens radiographiques sur la population
pédiatrique. Des études précliniques sur des porcs ont
débouché sur des conclusions similaires. Un rapport clinique
sur 72 patients ayant reçu des injections de D50W n’a révélé
aucune perturbation des cartilages de conjugaison sur une
période d’observation de trois ans.79 Un article de synthèse
de 2003 soutient également ces conclusions.80
Embolie 27
RECHERCHE CLINIQUE
Une étude clinique de 1946 a examiné les anomalies osseuses
à long terme au cours d’un suivi radiographique de 36 patients
pédiatriques ayant subi une insertion IO. Aucun patient n’a
présenté d’anomalie osseuse sur les radiographies et la
croissance osseuse était normale chez tous les patients de
l’étude.78 Dans une étude de 1986, les investigateurs n’ont
constaté aucun défaut ni aucune déformation de l’os à 6 et 12
semaines après l’insertion IO chez dix patients pédiatriques.81
Une étude de 1997 a porté sur les mesures radiographiques
des tibias de patients pédiatriques 12 mois après l’insertion IO.
Les résultats n’ont démontré aucune différence significative
dans les longueurs tibiales.82 En 2003, une étude clinique
portant sur des patients pédiatriques ayant reçu des
perfusions IO n’a révélé aucune différence sur les radio­
graphies en termes de largeur ou de longueur des tibias.
Les radiographies de suivi ont été réalisées en moyenne
29 mois après la perfusion.83
RECHERCHE PRÉCLINIQUE
Une étude préclinique sur la perfusion IO sur de jeunes
porcs n’a constaté aucune perturbation de la croissance ni
aucune anomalie des cartilages de conjugaison après 2 à
6 mois.84 Une autre étude préclinique a conclu que la
perfusion IO de solution saline et de bicarbonate n’a pas lésé
les cartilages de conjugaison. Les chercheurs ont observé
une perte d’os trabéculaire soutenant le cartilage de
conjugaison, mais la perte a été rapidement réparée.85 Une
étude préclinique de 1993 n’a constaté aucun changement
dans la croissance osseuse suite à une lésion épiphysaire
liée à la perfusion IO.86
RÉPARATION OSSEUSE APRÈS LA PERFUSION IO
La méta-analyse Rosetti (1985) a rapporté plusieurs études
de cas sur la moelle et l’os depuis 24 heures après la
perfusion et jusqu’à 22 mois.87 La périostite au site
d’injection a disparu en 2 à 3 semaines ; la cellularité de
la moelle osseuse après une perfusion isotonique était
légèrement inférieure ou normale ; aucun changement
osseux à long terme n’a été remarqué après une perfusion
isotonique.
D’après une étude préclinique de 2010, la fermeture de l’os
(à l’endroit où la mise en place du dispositif IO et la perfusion
peuvent être accomplies dans le même os) prend environ
48 heures après le retrait du dispositif IO. À ce moment, la
formation de fibrine et la coagulation sont suffisantes pour
empêcher l’épanchement par le trou IO précédent. La
cicatrisation complète, à l’endroit où les rayons X ne peuvent
plus détecter le trou, varie de quelques jours à quelques
semaines.88
EMBOLIE
THROMBOEMBOLIE
La thromboembolie n’est généralement pas une complication
associée aux perfusions intraosseuses (IO) en raison de
l’anatomie et de la physiologie de la circulation au sein de la
cavité médullaire. Seul un cas connu de thrombose artérielle
a été rapporté chez un patient recevant une perfusion IO.
Les auteurs n’étaient pas certains de la cause de la thrombose
et les mécanismes exacts du processus de la pathologie
étaient mal définis.89
EMBOLIE GAZEUSE
Comme avec toute voie d’accès vasculaire, une embolie
gazeuse peut être provoquée par l’introduction d’air dans la
circulation sanguine par l’accès IO. Les facteurs favorisant
l’embolie gazeuse sont les gradients de pression relative
entre le site d’accès vasculaire et la pression atmosphérique,
ainsi que la taille du cathéter.
Il existe deux rapports connus dans la littérature publiée
d’embolie gazeuse chez des patients ayant reçu une
perfusion IO.
Dans le premier cas, une embolie gazeuse dans une artère céré­
brale a été observée lors de l’autopsie d’un enfant de 7 mois.90
Alors que la cause du décès reste indéterminée, il a été
constaté que le patient n’avait pas subi d’autre accès
vasculaire que la voie IO. Cependant, les auteurs ont noté
que l’air pouvait avoir été introduit pendant toute tentative
d’accès veineux central ou artériel, ainsi que par le biais de
la voie IO.
28 Embolie
Dans le second cas, de multiples emboles gazeux ont été
découverts lors d’un examen par tomodensitométrie (TMD)
post-mortem d’un enfant de 4 mois décédé d’un syndrome
de mort subite du nourrisson.91 Une aiguille d’aspiration de
la moelle osseuse avait été utilisée pour assurer un accès
vasculaire IO. Aucune autre tentative d’accès vasculaire n’a été
observée. L’auteur a conclu que l’air a pu avoir été introduit
suite à la méthode de perfusion de médicaments par voie IO
et que la réanimation avec une aiguille/un cathéter intra­
osseux inséré et déconnecté doit être évitée.
Puisque la pression dans l’espace IO est supérieure à la
pression atmosphérique, l’embolie gazeuse par voie IO est
moins susceptible de se produire qu’avec une autre voie
d’accès vasculaire. Une seringue, un set d’extension ou une
tubulure de perfusion purgés doivent toujours être placés
sur l’embase du cathéter IO immédiatement après son
insertion et doivent être laissés en place jusqu’au retrait du
cathéter.
EMBOLIE GRAISSEUSE
Aucun cas connu d’embolie graisseuse cliniquement
significative résultant d’une administration IO n’a été
rapporté dans la littérature médicale ou dans la pratique,
même si des études précliniques ont montré des emboles
graisseux microscopiques dans les poumons après une
perfusion IO à haute pression.92,93
Le risque d’embolie graisseuse associé à la perfusion IO a
été étudié dans des essais précliniques et a été rapporté
dans la littérature clinique depuis deux décennies. Dans une
étude sur des chiens, Orlowski et al. ont examiné la prévalence
d’emboles de graisse et de moelle osseuse dans les poumons
suite à une perfusion IO de médicaments hypertoniques et
d’urgence94 Les chercheurs n’ont trouvé aucune différence
dans le nombre moyen d’emboles de graisse et de moelle
osseuse par millimètre carré de tissu pulmonaire par rapport
au groupe témoin qui a reçu une solution saline normale. En
1995, Plewa a rapporté une étude préclinique examinant les
paramètres hématologiques en cas de transfusions sanguines
autologues IO et IV.95 Les auteurs ont constaté que tous les
paramètres hématologiques restaient dans les limites
normales dans les groupes IO et IV et ont conclu que les
transfusions de sang par voie IO étaient sûres d’un point de
vue hématologique, sans risque appréciable d’hémolyse,
de coagulation intravasculaire disséminée ou de syndrome
d’embolie graisseuse.
Une étude de 1997 sur des porcs a examiné la perfusion IO
pendant la RCP et n’a permis d’observer aucune augmentation
des embolies graisseuses dans le groupe IO par rapport aux
groupes témoins, qui n’ont pas reçu de perfusions IO.93 Une
autre étude sur le porc a révélé des niveaux bas d’embolie
graisseuse (un à trois emboles selon un champ à fort
grossissement observés dans 30 % des échantillons). Les
chercheurs ont conclu que le risque d’emboles graisseux
existe avec la voie IO, mais sa pertinence clinique est mal
définie.96 En 2012, Lairet et al ont rapporté avoir décelé des
emboles de graisse dans les poumons de 32 porcs sur 39
porcs ayant reçu des transfusions de sang sous haute pression,
avec une pression avoisinant les 604 mmHg.97 Les pressions
de perfusion étaient deux fois supérieures à la pression
maximale généralement utilisée pour les perfusions IO et,
contrairement à l’étude menée précédemment par Orlowski,
l’étude de Lairet n’incluait pas d’animaux témoins n’ayant
reçu aucune perfusion IO, aucune perfusion de solution
saline ou aucune perfusion avec une pression typique
(300 mm Hg).
Dans une série de cas de 18 patients pédiatriques recevant
une perfusion IO pendant la réanimation, une complication
d’embolie graisseuse mineure a été rapportée mais elle
n’était pas cliniquement significative.98
Ostéomyélite / MÉDICAMENTS/LIQUIDES 29
OSTÉOMYÉLITE
Bon nombre d’études de recherche et de rapports dans la
littérature clinique se sont penchés sur la faible incidence du
risque d’ostéomyélite dans l’espace intraosseux (IO).
Dans une méta-analyse de 1985 sur les complications IO
chez plus de 4 200 patients, la complication IO la plus
fréquente était l’ostéomyélite à 0,6 % qui a été attribuée à
la mise en place de la voie IO chez des patients présentant
une bactériémie ou à des perfusions prolongées.99 Six cas
d’ostéomyélite ont été rapportés dans la littérature connue
depuis la méta-analyse de 1985 par Rosetti et al.100–105
En date de novembre 2013, plus de 60 essais cliniques et
études de cas impliquant l’EZ-IO et portant sur plus de
4 700 patients ont été rapportés dans la littérature clinique.
Globalement, les résultats de ces études n’ont fait état
d’aucun cas d’ostéomyélite. Bien que ne faisant pas partie
d’une étude publiée, un cas d’ostéomyélite consécutif à
l’utilisation de l’EZ-IO a été signalé à Vidacare. Le patient
pédiatrique présentait plusieurs co-morbidités, y compris un
sepsis. Après un suivi initial, l’état du patient s’est amélioré
régulièrement, mais les données exhaustives du suivi ne
sont pas disponibles.106
En date de novembre 2013, selon les estimations, l’EZ-IO a
été utilisé dans le cadre de 2 000 000 d’insertions depuis
son lancement sur le marché en 2004 avec seulement un cas
d’ostéomyélite enregistré. Si l’on considère le nombre total
d’utilisations, le risque d’ostéomyélite reste rare.OE
MÉDICAMENTS/LIQUIDES
QUELS LIQUIDES ET MÉDICAMENTS PEUVENT ÊTRE
PERFUSÉS PAR VOIE INTRAOSSEUSE ?
QUELS DOSAGES SONT REQUIS POUR LA PERFUSION IO PAR RAPPORT AUX DOSAGES IV ?
Pratiquement tout liquide ou médicament qui peut être
perfusé de manière sûre par voie IV périphérique peut l’être
par voie IO. Les médicaments et les liquides incompatibles
doivent être perfusés consécutivement de manière conforme
à la pratique de perfusion IV standard. il convient d’être
prudent avec des doses répétées de liquides hypertoniques.
Nous ne recommandons pas la perfusion d’agents chimio­
thérapeutiques.
Les dosages intraosseux sont généralement identiques aux
dosages IV. Les médicaments et les liquides atteignent la
circulation centrale sensiblement aux mêmes concentrations
entre la voie IO et la voie IV.110–113
QUELS MÉDICAMENTS ONT ÉTÉ ADMINISTRÉS AVEC
SUCCÈS JUSQU’À PRÉSENT (PAR VOIE IO) ?
Voici en suivant une liste des médicaments qui ont été
administrés efficacement par voie IO sans effets indésirables
rapportés. [Voir Liste des références, page 46]
OE = Opinion d’experts
30 Gestion de la douleur liée à la perfusion IO
• Adénosine (p. ex. Krenosin)
• Albumine
• Alfentanil (p. ex. Rapifen)
• Aminophylline
• Amiodarone (p. ex. Cordarone)
• Ampicilline
• Anascorp (antivenin de scorpion)
• Agents anesthésiques
• Antibiotiques (multiples)
• Antitoxines (plusieurs)
• Atracurium bésilate (p. ex. Tracrium)
• Atropine
• Azactam (p. ex. Aztréonam)
• Sang et produits sanguins
• Chlorure de calcium
• Gluconate de calcium
• Chlorhydrate de céfépime
(p. ex. Maxipime)
• Ceftriaxone (p. ex. Rocéphine)
• Produit de contraste
(p. ex. Omnipaque)
• Dexaméthasone (p. ex. Décadron)
• Dextrane
• Dextrose 5 % avec solution saline
normale à ½
• Dextrose 10 %
• Dextrose 25 %
• Dextrose 50 %
• Diazépam (p. ex. Valium)
• Diazoxide (p. ex. Hyperstat)
• Digoxine (p. ex. Lanoxine)
• Diltiazem (p. ex. Tildiem)
• Diphénhydramine (p. ex. Benadryl)
• Chlorhydrate de dobutamine
(p. ex. Dobutrex)
• Dopamine
• Éphédrine
• Adrénaline
• Esmolol (p. ex. Brevibloc)
• Étomidate
• Fentanyl
• Fluconazole (p. ex. Diflucan)
• Flumazénil (p. ex. Anexate)
• Fosphénytoïne
(p. ex. Cerebyx, Prodilantin)
• Furosémide (p. ex. Lasilix)
• Gentamycine
• Halopéridol (p. ex. Haldol)
• Héparine
• Hydroxocobalamine (B12)
• Hydropmorphone (p. ex. Dilaudid)
• Insuline
• Isoprénaline
(p. ex. isoprotérénol, Isuprel)
• Kétamine
• Labétalol (p. ex. Trandate)
• Lévétiracétam (p. ex. Keppra)
• Lidocaïne (p. ex. Xylocaïne)
• Linézolide (p. ex. Zyvoxid)
• Lorazépam (p. ex. Ativan)
• Sulfate de magnésium
• Mannitol
• Méthylprednisolone
(p. ex. Solumedrol)
• Métoprolol (p. ex. Lopressor)
• Midazolam (p. ex. Versed)
• Mivacurium (p. ex. Mivacron)
• Sulfate de morphine
• Nalbuphine (p. ex. Nubain)
• Naloxone (p. ex. Narcan)
• Néostigmine (p. ex. Prostigmine)
• Nitroglycérine
• Sodium nitroprussiate
(p. ex. Nipride)
• Norcuron
• Noradrénaline
(Lévartérénol, Levophed)
• Solution saline normale
• Odansétron (p. ex. Zophren)
• Pancuronium (p. ex. Pavulon)
• Paracétamol
(c.-à-d. acétaminophène)
• Phénobarbital
• Phényléphrine
(p. ex. Néo-Synéphrine)
• Phénytoïne (p. ex. Dilantin)
• Pipéracilline (p. ex. Tazocilline)
• Plasmanate
• Chlorure de potassium
• Prométhazine (p. ex. Phenergan)
• Propofol (p. ex. Diprivan)
• Propranolol (p. ex. Karnodyl)
• Rémifentanil (p. ex. Ultiva)
• Ringer Lactate
• Rocuronium (p. ex. Esmeron)
• Bicarbonate de soude
• Solutions IV standard
• Suxaméthonium (p. ex. Célocurine)
• Ténéctaplase (p. ex. Métalyse)
• Thiamine
• Thiopental (p. ex. Pentothal)
• Sulfate de tobramycine
• Vancomycine
• Vasopressine (p. ex. Pitressin)
• Vecuronium
GESTION DE LA DOULEUR LIÉE À LA PERFUSION IO
Même si la gêne associée à l’insertion intraosseuse (IO) est
variable, la douleur associée à la perfusion IO sous pression
est souvent sévère.111 La lidocaïne sans conservateur à 1 % et
2 % sans adrénaline en intraveineuse (c.-à-d. lidocaïne
cardiaque) a montré son efficacité à limiter ou soulager la
douleur liée à la perfusion IO. La lidocaïne administrée
par voie IO pour un effet anesthésique doit être perfusée
lentement dans l’espace IO avant l’administration d’un flush
de solution saline.
PATIENTS CONSCIENTS / DOSAGE DE LIDOCAÏNE
Vidacare ne fabrique pas de lidocaïne et ne propose donc
pas de recommandations posologiques spécifiques (il
convient de suivre les recommandations du fabricant).
Plusieurs articles dans la littérature ont décrit l’expérience
clinique avec l’administration de lidocaïne pour la perfusion
IO chez des patients réceptifs à la douleur.112–121 Ces sources
citées documentent des doses initiales de lidocaïne allant
Gestion de la douleur liée à la perfusion IO 31
de 20 à 80 mg avec des doses d’entretien variables.
The Intraosseous Lidocaine Guideline – mis au point par le
Dr Richard Hixson, un anesthésiste reconnu ayant publié des
posologies – fournit un guide concis pour l’administration et
la posologie de lidocaïne par voie IO pour toutes les tranches
d’âge et de poids. (Consultez ce document en ligne via le lien
suivant : Hixson R. Intraosseous administration of
preservative-free lidocaine. http://www.vidacare.com/files/
Hixson-Lidocaine-%20032012.pdf. Accessed November 22,
2013). 122 Cf. figure 22.
Un article de 2010 a rapporté les résultats combinés de deux
études examinant la gestion de la douleur avec l’accès
vasculaire IO.111 Ces études portant sur des volontaires et
utilisant l’humérus et le tibia, ont démontré qu’une pression
inférieure était nécessaire pour perfuser par voie humérale
par rapport à la voie tibiale et ont établi une corrélation
directe entre la pression de perfusion et le niveau de douleur
(p. ex. douleur accrue avec des pressions de perfusion plus
élevées).
Pendant la période d’observation de 90 minutes dans l’étude
sur le tibia, 8 à 10 volontaires qui avaient auparavant reçu
100 mg de lidocaïne ont nécessité 20 mg de lidocaïne
supplémentaires pour maintenir le niveau de douleur lié à la
perfusion IO en dessous de 5 (sur une échelle de 0 à 10).
Aucun des volontaires dans l’étude sur l’humérus ayant reçu
auparavant 60 mg de lidocaïne n’a nécessité une dose de
lidocaïne supplémentaire pour maintenir le niveau de douleur
en dessous de 5. Cet article a démontré que l’humérus
proximal peut être un site IO à privilégier pour les patients
conscients. La lidocaïne et les posologies adéquates doivent
être prescrites par un prescripteur qualifié.
TECHNIQUE
Anesthésique recommandé chez les patients adultes sensibles à la douleur :
• Veuillez vous conformer aux mises en garde /
contre-indications recommandées relatives à l’utilisation
de lidocaïne sans conservateur à 1 % et 2 % sans adrénaline
(lidocaïne intraveineuse).
• Vérifiez la dose de lidocaïne auprès de votre directeur
médical, médecin traitant ou par rapport au protocole
en vigueur dans votre établissement.
• Amorcez l’extension EZ-Connect avec de la lidocaïne.
• Veuillez noter que le volume d’amorçage de
l’EZ-Connect est d’environ 1,0 ml.
• Si elle est amorcée avec une solution de lidocaïne sans
conservateur à 1 %, ce volume sera d’environ 10 mg.
• Si elle est amorcée avec une solution de lidocaïne à
2 % sans conservateur, ce volume sera d’environ 20 mg.
• Perfusez lentement 40 mg de lidocaïne par voie IO pendant
une durée de 120 secondes (2 minutes).
• Laissez la lidocaïne pénétrer dans l’espace IO pendant
60 secondes (1 minute).
• Rincez le cathéter IO avec 5 à 10 ml de solution saline
normale.
• Administrez lentement une dose supplémentaire de 20 mg
de lidocaïne par voie IO pendant une durée de 60 secondes
(1 minute).
• Réitérez la perfusion au besoin en cas de douleur.
• Envisagez un contrôle systématique de la douleur chez
les patients ne répondant pas à la lidocaïne administrée
par voie IO.
Anesthésique recommandé chez les nourrissons et
les enfants (et les patients pesant moins de 80 kg)
sensibles à la douleur :
• Veuillez vous conformer aux mises en garde /
contre-indications recommandées relatives à l’utilisation
de lidocaïne sans conservateur à 1 % et 2 % sans adrénaline
(lidocaïne intraveineuse).
• Vérifiez la dose de lidocaïne auprès de votre directeur
médical, médecin traitant ou par rapport au protocole
en vigueur dans votre établissement.
• La dose initiale habituelle est de 0,5 mg/kg, n’excédez
pas une dose de 40 mg.
• Amorcez l’extension EZ-Connect avec de la lidocaïne.
• Veuillez noter que le volume d’amorçage de
l’EZ-Connect est d’environ 1,0 ml.
• Si elle est amorcée avec une solution de lidocaïne sans
conservateur à 1 %, ce volume sera d’environ 10 mg.
• Si elle est amorcée avec une solution de lidocaïne à 2 %
sans conservateur, ce volume sera d’environ 20 mg.
• Pour des petites doses de lidocaïne, envisagez de les
administrer en fixant avec précaution la seringue à
l’embase de l’aiguille (amorcez l’EZ-Connect avec une
solution saline normale).
• Perfusez lentement la lidocaïne par voie IO pendant une
durée de 120 secondes (2 minutes).
• Laissez la lidocaïne pénétrer dans l’espace IO pendant
60 secondes (1 minute).
• Rincez le cathéter IO avec 2 à 5 ml de solution saline normale.
• Administrez lentement une nouvelle dose de lidocaïne (la
moitié de la dose initiale – 0,25 mg/kg) par voie IO pendant
une durée de 60 secondes (1 minute).
• Réitérez la perfusion au besoin en cas de douleur
• Envisagez un contrôle systématique de la douleur chez les
patients ne répondant pas à la lidocaïne administrée par
voie IO.
32 Gestion de la douleur liée à la perfusion IO
Veuillez vous reporter au tableau du Dr Hixson, Administration
intraosseuse de lidocaïne sans conservateur, posologies
de lidocaïne adaptées aux patients pesant moins de 80 kg.
Cf. figure 21.
Avis de non-responsabilité
L’utilisation de tout médicament, y compris la lidocaïne,
administré par voie IV ou IO relève de la responsabilité du
médecin traitant, du directeur médical ou du prescripteur
qualifié et non d’une recommandation officielle de Vidacare.
Vidacare n’est pas le fabricant de la lidocaïne et l’utilisateur
doit prendre connaissance des instructions ou des consignes
d’utilisation du fabricant afin de s’informer au sujet de toutes
les indications, de tous les effets secondaires, contreindications, précautions et mises en garde se rapportant à la
lidocaïne. Vidacare décline toute responsabilité quant à
l’utilisation, l’application ou l’interprétation de l’utilisation
de ces informations dans le cadre du traitement médical de
tout patient.
ADMINISTRATION INTRAOSSEUSE DE LIDOCAÏNE SANS CONSERVATEUR 33
ADMINISTRATION INTRAOSSEUSE DE LIDOCAÏNE
SANS CONSERVATEUR
LISEZ ENTIÈREMENT CES DIRECTIVES AVANT TOUTE UTILISATION –
EN CAS DE DOUTE, DEMANDEZ CONSEIL À DU PERSONNEL MÉDICAL CONFIRMÉ
22 FIGURE 22.
Patient avec aiguille intraosseuse (IO) in situ
et sensible à la douleur.
Aspirer la moelle pour analyses e
n laboratoire,
compatibilité croisée et culture, si nécessaire.
Exclure toute contre-indication à la lidocaïne :
Troubles sino-auriculaires, tous les degrés de bloc AV,
dépression myocardique g rave, porphyrie aiguë.
Tenir compte des mises en garde contre
la lidocaïne :
Épilepsie, insuffisance respiratoire, fonction cardiaque
altérée, bradycardie, choc sévère, myasthénie,
insuffisance hépatique et rénale, insuffisance cardiaque
congestive, hypertension, personnes âgées, patients
après chirurgie cardiaque, dose réduite chez les
patients débiles.
Surveiller le patient cliniquement. Envisager une
surveillance supplémentaire si nécessaire
Administrer une dose initiale (supérieure) de lido­
caïne en IO pendant 1 à 2 minutes.*
Rincer l'aiguille IO avec 10 ml maximum de chlorure
de sodium à 0,9 % pendant 5 secondes.*
VOLUME DE LIDOCAÏNE SANS CONSERVATEUR –
TITRATION EN IO POUR UN EFFET ANALGÉSIQUE
ÂGE
POIDS
(kg)
VOLUME DE 2 % (ml)
1 ml de 2 % = 20 mg/ml
VOLUME DE 1 % (ml)
1 ml de 1 % = 10 mg/ml
Initial
Suivant
Initial
Suivant
Nourrisson
3
0,07
0,03
0,15
0,07
Nourrisson
4
0,10
0,05
0,20
0,10
7 semaines
5
0,12
0,06
0,25
0,12
3 mois
6
0,15
0,07
0,30
0,15
5 mois
7
0,17
0,08
0,35
0,17
7 mois
8
0,20
0,10
0,40
0,20
1 an
9
0,22
0,11
0,45
0,22
15 mois
10
0,25
0,12
0,50
0,25
2 ans
12
0,30
0,15
0,60
0,30
3 ans
14
0,35
0,17
0,70
0,35
4 ans
16
0,40
0,20
0,80
0,40
5 ans
18
0,45
0,22
0,90
0,45
6 ans
20
0,50
0,25
1,00
0,50
7 ans
23
0,57
0,28
1,10
0,57
8 ans
26
0,65
0,32
1,30
0,65
9 ans
29
0,72
0,36
1,40
0,72
10 ans
32
0,80
0,40
1,60
0,80
11 ans
35
0,87
0,43
1,70
0,87
12 ans
39
0,97
0,48
1,90
0,97
13 ans
44
1,10
0,55
2,20
1,10
14 ans
50
1,20
0,62
2,50
1,20
15 ans
54
1,30
0,67
2,60
1,30
16 ans
58
1,40
0,72
2,80
1,40
Adulte
60
1,50
0,75
3,00
1,50
70
1,70
0,87
3,40
1,70
80+
2,00
1,00
4,00
2,00
Volume
Administrer une autre dose (inférieure) d
e lidocaïne
en IO pendant 30 secondes.*
Injecter ou perfuser les liquides et les médicaments
sous pression selon les besoins.*
Si la gêne réapparaît, envisager d
e renouveler la dose
suivante (inférieure) de lidocaïne en IO à
une fréquence
maximale d'une fois toutes les 45 minutes.**
Il peut être difficile de mesurer avec précision les
volumes les plus faibles de lidocaïne à 2 % (< 1 ml).
Il est donc recommandé d’utiliser ou de diluer la
lidocaïne à 1 %, dans ces cas. Utiliser le type
de seringue approprié au volume à administrer
afin de garantir une précision maximale :
Taille de seringue
0,0–1,0 ml
1,0 ml
1,0–2,5 ml
2,5 ml
2,5 ml
5,0 ml
* L
e volume interne de l’aiguille IO et du set d’extension doit être pris en compte
lors du calcul de la vitesse d’administration. Assurez-vous que la lidocaïne a
été parfaitement éliminée de l’aiguille IO et des autres volumes morts avant
de procéder au flush, à l’ injection des médicaments ou des liquides.
** S
urveiller tout signe d’épanchement, d’ hypersensibilité et tout autre effet
secondaire, à chaque injection IO de lidocaïne : étourdissements, paresthésie,
nystagmus, éruption cutanée, somnolence, confusion, convulsions, insuffisance
respiratoire, bradycardie, hypotension, méthémoglobinémie. En cas
d’épanchement, insérer une nouvelle aiguille IO. En cas d’effets secondaires,
arrêter immédiatement l’administration et traiter en fonction.
34 USAGE PÉDIATRIQUE : NOUVEAU-NÉS, NOURRISSONS, ENFANTS & ADOLESCENTS
USAGE PÉDIATRIQUE : NOUVEAU-NÉS, NOURRISSONS,
ENFANTS & ADOLESCENTS
Selon l’US Food and Drug Administration (FDA), la population
pédiatrique se compose des patients, de la naissance à l’âge
de 21 ans, une population divisée en quatre sous-groupes
pédiatriques. La FDA reconnaît que les descriptions sont
quelque peu arbitraires et que le poids, la taille, le développe­
ment physiologique, le développement neurologique et la
coordination neuromusculaire pourraient représenter des
indicateurs plus appropriés que l’âge chronologique.
• De la naissance à 1 mois. . . . . . .
• > 1 mois à 2 ans. . . . . . . . . . . . . .
• > 2 à 12 ans . . . . . . . . . . . . . . . . .
• > 12 à 21 ans . . . . . . . . . . . . . . . .
Afin de décrire les patients pédiatriques par rapport à l’accès
vasculaire intraosseux (IO), les sous-groupes susmentionnés
seront utilisés. S’agissant des dispositifs IO, les adolescents
sont généralement considérés comme des adultes.
Appuyez sur la gâchette du dispositif d’insertion et exercez
une pression modérée et constante. Relâchez la gâchette dès
que vous ressentez une perte de résistance soudaine ou un
changement de bruit significatif indiquant que vous avez
pénétré l’espace médullaire. Une étude de 2010 avec une
aiguille intraosseuse (IO) motorisée a confirmé la fiabilité
élevée de l’identification d’une mise en place précise du jeu
d’aiguilles grâce à un retour tactile (sur des modèles conçus
pour reproduire les différences de densité osseuse).123
PEUT-ON UTILISER UNE AIGUILLE DE 25 MM OU DE
45 MM CHEZ UN PATIENT PÉDIATRIQUE ?
Y A-T-IL UN RISQUE DE PÉNÉTRATION EXCESSIVE
AVEC L’EZ-IO ?
Les jeux d’aiguilles EZ-IO ne sont pas classés pour un usage
« adulte » ou « pédiatrique ». Chaque jeu d’aiguilles est
recommandé pour une plage de poids.* Le jeu d’aiguilles de
25 mm est approuvé chez les patients pesant au moins 40 kg.
Le jeu d’aiguilles de 45 mm doit être utilisé chez les patients
pesant au moins 40 kg et lorsqu’un tissu excessif recouvre le
site d’insertion, ainsi que pour les insertions humérales
chez l’adulte. Le jugement clinique doit toujours permettre
de déterminer le choix du jeu d’aiguilles approprié en fonction
de l’anatomie du patient, de son poids et de la profondeur
des tissus. Une femme âgée de petite taille peut nécessiter un
cathéter plus court alors qu’un enfant obèse peut nécessiter
un cathéter plus long.
La pénétration de l’aiguille intraosseuse dans le cortex
postérieur de l’os est une complication possible, mais
évitable grâce au choix de la longueur d’aiguille appropriée
et de la technique d’insertion correcte.
Nouveau-né
Nourrisson
Enfant
Adolescent
Le cathéter EZ-IO comporte une ligne noire à 5 mm de
l’embase. Si l’aiguille EZ-IO est introduite dans les tissus
mous et n’atteint pas l’os ou si le repère de l’aiguille se
trouvant à 5 mm de l’embase n’est pas visible au-dessus de la
peau, un jeu d’aiguilles plus long ou un autre site doit être
choisi avant la pénétration du cortex osseux. [Voir Choix du
site d’insertion et du jeu d’aiguilles appropriés, page 13]
* Jeu d’aiguilles EZ-IO de 15 mm (3–39 kg)
* Jeu d’aiguilles EZ-IO de 25 mm (40 kg et plus)
* Jeu d’aiguilles EZ-IO de 45 mm (40 kg et plus)
CHEZ LES NOUVEAU-NÉS, LES NOURRISSONS ET
LES ENFANTS, À QUELLE PROFONDEUR L’AIGUILLE IO
DOIT-ELLE ÊTRE INSÉRÉE ?
LE SYNDROME DES LOGES EST-IL PRÉOCCUPANT
CHEZ LES PATIENTS PÉDIATRIQUES ?
Oui. Le syndrome des loges est une complication grave qui
peut survenir si un épanchement important n’est pas détecté.
Le site d’insertion IO doit être surveillé fréquemment pour
déceler des signes d’épanchement.
QUEL EST LE RISQUE DE LÉSION AUX CARTILAGES
ÉPIPHYSAIRES (DE CONJUGAISON) CHEZ
LES PATIENTS PÉDIATRIQUES ?
Plusieurs études cliniques et précliniques n’ont rapporté aucun
cas de croissance compromise ou d’anomalies osseuses suite
à une insertion IO dans les cartilages épiphysaires.
[Voir Effets de l’accès IO sur les cartilages de conjugaison
et la réparation osseuse, page 40]
USAGE PÉDIATRIQUE : NOUVEAU-NÉS, NOURRISSONS, ENFANTS & ADOLESCENTS 35
QUE PEUT-ON FAIRE POUR GÉRER LA DOULEUR LIÉE À
LA PERFUSION IO CHEZ LES PATIENTS PÉDIATRIQUES ?
La lidocaïne sans conservateur à 1 % et 2 % sans adrénaline
en intraveineuse (c.-à-d. lidocaïne cardiaque) a montré son
efficacité à limiter ou soulager la douleur liée à la perfusion IO.
La lidocaïne administrée par voie IO pour la douleur liée à
la perfusion doit être perfusée très lentement (plus de
60–120 secondes) afin qu’elle reste dans l’espace IO pour un
effet anesthésique local, plutôt que d’entrer immédiatement
dans la circulation vasculaire. The Intraosseous Lidocaine
Guideline – mis au point par le Dr Richard Hixson, un
anesthésiste reconnu ayant publié des posologies – fournit
un guide concis pour l’administration et la posologie de
lidocaïne par voie IO pour toutes les tranches d’âge et de
poids. (Consultez ce document en ligne via le lien suivant :
Hixson R. Intraosseous administration of preservative-free
lidocaine. http://www.vidacare.com/files/Hixson-Lidocaine%20032012.pdf. Accessed November 22, 2013).
[Voir Gestion de la douleur liée à la perfusion IO, page 30]
QUEL EST LE VOLUME MORT DE L’EZ-CONNECT ?
Le volume approximatif de l’EZ-Connect est d’1,0 ml.
Un cathéter EZ-IO de 15 mm lui-même contient 0,03 ml ;
un cathéter de 25 mm contient 0,045 ml ; un cathéter de
45 mm contient 0,07 ml. Ces volumes doivent être pris en
compte dans les exigences posologiques pour les patients
pédiatriques. L’EZ-Connect doit toujours être amorcé avant
de le raccorder à l’embase de l’EZ-IO.
CHEZ LES NOURRISSONS ET LES JEUNES ENFANTS,
L’EZ-IO DOIT-IL ÊTRE FIXÉ D’UNE MANIÈRE SPÉCIALE ?
Oui. Le stabilisateur EZ-IO est fortement recommandé pour
tous les patients, mais particulièrement pour les patients
pédiatriques, en raison des os plus fins, plus mous dans
cette population. Pour une meilleure protection, envisagez
de stabiliser la jambe avec un accoudoir ou une attelle.
DISCUSSION GÉNÉRALE SUR L’ACCÈS INTRAOSSEUX
CHEZ LES PATIENTS PÉDIATRIQUES, LA LITTÉRATURE
AFFÉRENTE ET LA TECHNIQUE
L’American Heart Association (AHA) et l’European Resusci­
tation Council (ERC) reconnaissent l’accès intraosseux (IO)
comme une voie d’accès vasculaire viable pour la population
pédiatrique. Les directives de l’AHA 2010 pour les soins
avancés chez les patients pédiatriques indiquent : « L’accès IO
est une voie rapide, sûre, efficace et acceptable pour l’accès
vasculaire chez l’enfant. Tous les médicaments intraveineux
peuvent être administrés en intraosseux, y compris
l’adrénaline, l’adénosine, des liquides, des produits sanguins
et des catécholamines. »124 L’ERC recommande de privilégier
tout d’abord un accès vasculaire IO si les tentatives d’accès
périphériques sont infructueuses au bout d’une minute.125
Les directives de l’AHA insistent aussi sur le fait que les
prestataires de santé doivent limiter le temps passé pour
tenter d’établir un accès veineux périphérique chez l’enfant
gravement malade ou blessé. L’AHA soutient l’accès vascu­
laire IO ou IV comme voie privilégiée pour l’administration
de médicament pendant la RCP et se prononce contre l’accès
veineux central comme voie d’accès vasculaire initiale
pendant les urgences.
La littérature médicale reflète plusieurs décennies d’utilisation
de la voie IO chez les patients pédiatriques. Une majorité
de ces références cite la sécurité et l’efficacité de l’accès
vasculaire IO chez les patients pédiatriques. Une liste
exhaustive des sources connues sur l’utilisation de la voie IO
chez l’enfant est disponible sur www.vidacare.com ou via le
lien suivant : http://www.vidacare.com/EZ-IO/EvidenceBased-Medicine-Research.aspx
TOUR D’HORIZON DE LA LITTÉRATURE
Une des premières études (1947) portant sur 495 patients
pédiatriques subissant des interventions IO a mis en évidence
son « avantage important chez les patients pédiatriques ».126
Un article de 1986 d’Iserson et al. a analysé l’utilisation
réussie de l’accès IO chez dix patients pédiatriques et a
décrit la voie IO comme une méthode sûre et rapide pour
accéder à la circulation veineuse.127
Un article d’analyse de 1990 publié dans le New England
Journal of Medicine a mis en évidence la sécurité relative de
la voie IO et a rapporté des conclusions antérieures d’absence
d’effets négatifs durables de la perfusion IO sur l’os, les
cartilages de conjugaison et les éléments de la moelle.128
Une étude rétrospective de 2005 a démontré la sécurité et
l’efficacité de la mise en place de l’aiguille / du cathéter IO
pendant le transport en service de soins intensifs de patients
pédiatriques. Les investigateurs ont identifié 47 patients
nécessitant 58 mises en place IO ; le taux de réussite à la
première tentative était de 78 %.129 Des complications ont été
observées chez 12 % des patients, toutes limitées à un
œdème local ou à une infiltration.
36 USAGE PÉDIATRIQUE : NOUVEAU-NÉS, NOURRISSONS, ENFANTS & ADOLESCENTS
Une seconde étude rétrospective en 2005 a examiné les
données issues de 129 patients pédiatriques avec un trauma­
tisme majeur qui ont subi un accès vasculaire IO. Les auteurs
ont observé que le taux de mortalité relativement élevé (64 %)
était probablement dû à la gravité des blessures et à la
difficulté d’obtenir un accès veineux. Les investigateurs ont
conclu que l’utilisation de la voie IO est sûre, simple et
efficace et ont suggéré l’importance de la formation sur
l’accès IO pour le personnel impliqué dans la réanimation
des patients pédiatriques traumatisés.130
Une étude rétrospective de 2008 portant sur 95 patients
pédiatriques a évalué la sécurité et l’efficacité du dispositif
d’accès intraosseux EZ-IO dans cette population.131,132 Une
insertion et une perfusion réussies ont été réalisées chez
94 % des patients ; 77 % ont été effectués en une seule
tentative. Les auteurs ont rapporté 4 complications mineures
(4,2 %), mais aucune n’était significative. Les conclusions
de l’étude sont en faveur de l’utilisation de l’EZ-IO chez
l’enfant dans les situations d’urgence.
Une étude prospective de Frascone a examiné l’utilisation
préhospitalière de l’EZ-IO chez les patients pédiatriques.
Une insertion réussie a été réalisée chez 95 % des patients.133
Une majorité des prestataires de santé (personnel de services
de secours, infirmiers) ont rapporté se sentir « à l’aise »
ou « très à l’aise » avec le dispositif et ont recommandé son
utilisation par rapport à une aiguille IO manuelle. Les
complications rapportées incluaient l’infiltration (2), un
débit lent (2) et un déplacement de l’aiguille (1) pendant le
transport.
Un article de 2010 a étudié l’accès vasculaire IO dans la
population pédiatrique, pour une utilisation par les anesthé­
sistes.134 Trois articles de 2011 et de 2012, dont un article
publié dans le New England Journal of Medicine, ont fourni
une vue d’ensemble de l’utilisation de la voie IO chez les
patients pédiatriques.135–137 Une déclaration de principe
commune approuvée par plusieurs associations profession­
nelles a fournit des directives de prise en charge des enfants
au service des urgences ainsi qu’une recommandation
concernant les dimensions de l’équipement IO adaptées aux
patients adultes et pédiatriques.138
Récemment, plusieurs études de cas ont été citées dans la
littérature. Un article de 2012 décrit une étude de cas
concernant un nourrisson de 5 mois ayant subi une blessure
à la tête ayant entraîné un hématome épidural, puis un choc
hémorragique sévère. La patiente a reçu 100 ml de globules
rouges (GR) pendant une durée de 10 minutes via une aiguille
IO de 15 gauge dans le tibia proximal.139
Un article de 2013 décrit une étude de cas concernant un
enfant de 31 mois ayant subi un choc hypovolémique dû à
une épistaxis sévère. L’enfant a reçu 300 ml de lactate de
Ringer pendant une durée d’une heure, puis 200 ml de sang
et de cloxacilline via un accès IO.140
EFFET SUR LES CARTILAGES ÉPIPHYSAIRES
(DE CONJUGAISON)
Un article d’analyse de 1990 publié dans le New England
Journal of Medicine met en évidence la sécurité relative de
la voie IO et a rapporté des conclusions antérieures d’absence
d’effets négatifs durables de la perfusion IO sur l’os, les
cartilages de conjugaison et les éléments de la moelle.127
L’absence d’effets négatifs sur les cartilages épiphysaires
suite à une perfusion intraosseuse (IO) a été démontrée dans
plusieurs études d’examens radiographiques sur la population
pédiatrique. Des études précliniques sur des porcs ont
débouché sur des conclusions similaires. Un rapport clinique
sur 72 patients ayant reçu des injections de D50W n’a révélé
aucune perturbation des cartilages de conjugaison sur une
période d’observation de trois ans.125 Un article de synthèse
de 2003 soutient également ces conclusions.141 En 2004, une
synthèse de Baren a évoqué une étude portant sur 23 enfants
ayant reçu des perfusions IO dans le tibia et a conclu que les
anomalies de la croissance à long terme sont peu probables
chez l’enfant après des perfusions IO.131
RÉSUMÉ DE LA TECHNIQUE D’INSERTION DE L’EZ-IO
CHEZ LES PATIENTS PÉDIATRIQUES
Dans le cadre du marquage CE, l’EZ-IO est indiqué chez
tous les patients pesant plus de 3 kg.
CHOIX DU SITE
L’identification et la localisation de repères appropriés sont
essentielles pour une insertion IO réussie. Pour découvrir la
technique d’insertion étape par étape, veuillez vous reporter
à la section « Technique et formation » spécifique à chaque
site d’insertion.
TIBIA PROXIMAL
Identification du site d’insertion dans le tibia proximal –
Nouveau-nés, nourrissons et jeunes enfants : Allongez la
jambe. Le site d’insertion se trouve juste en dessous de la
rotule, à environ 1 cm (1 largeur de doigt), légèrement dans
le sens médial, et à environ 1 cm (1 largeur de doigt) le long
USAGE PÉDIATRIQUE : NOUVEAU-NÉS, NOURRISSONS, ENFANTS & ADOLESCENTS 37
de la partie plane du tibia. Pincez le tibia entre vos doigts
afin d’identifier les bords médial et latéral. Cf. figure 18.
Identification du site d’insertion dans le tibia proximal –
Enfants plus grands et adolescents : Allongez la jambe.
Le site d’insertion se trouve à environ 3 cm (2 largeurs
de doigt) sous la rotule et environ 2 cm (1 largeur de doigt)
dans le sens médial, le long de la partie plane du tibia.
Cf. figure 17.
TIBIA DISTAL
Identification du site d’insertion dans le tibia distal –
Nouveau-nés, nourrissons et jeunes enfants :
Le site d’insertion se trouve à environ 1 à 2 cm (1 largeur de
doigt) en position proximale par rapport à la partie la plus
saillante de la malléole interne. Palpez les bords antérieur et
postérieur du tibia ; le site d’insertion ciblé se trouve au
centre de la partie plane de l’os. Cf. figure 20.
Identification du site d’insertion dans le tibia distal –
Enfants plus grands et adolescents : Le site d’insertion
se trouve à environ 3 cm (2 largeurs de doigt) en position
proximale par rapport à la partie la plus saillante de la
malléole interne. Palpez les bords antérieur et postérieur
du tibia ; le site d’insertion ciblé se trouve au centre de la
partie plane de l’os. Cf. figure 19.
FÉMUR DISTAL
Identification du site d’insertion dans le fémur distal –
Nouveau-nés, nourrissons et jeunes enfants uniquement :
Stabilisez la jambe en position allongée et veillez à ce que le
genou ne soit pas fléchi. Le site d’insertion se trouve juste
à proximité de à la rotule (à 1 cm au maximum) et à environ
1 cm de la ligne médiane, sur le plan médial. Cf. figure 21.
HUMÉRUS PROXIMAL
Identification du site d’insertion de l’EZ-IO dans l’humérus
proximal et technique d’insertion – Nourrissons et jeunes
enfants : Pour une insertion optimale, faites tourner le bras
vers l’intérieur et placez la main du patient sur l’abdomen
(sur le nombril). Palpez le tubercule majeur de l’humérus
proximal, juste au-dessus du col chirurgical. Le tubercule
majeur est le site d’insertion. Insérez l’aiguille dans le
tubercule majeur, en utilisant un angle légèrement vers le
bas. L’humérus proximal doit être utilisé chez les patients
pédiatriques uniquement lorsque les repères peuvent être
clairement identifiés. Pour obtenir des instructions étape par
étape, veuillez vous reporter aux figures 3–14.
Identification du site d’insertion de l’EZ-IO dans l’humérus
proximal et technique d’insertion – Enfants plus grands et
adolescents : Pour une insertion optimale, faites tourner le
bras vers l’intérieur et placez la main du patient sur l’abdomen
(sur le nombril). Palpez le tubercule majeur de l’humérus
proximal, juste au-dessus du col chirurgical. La partie la
plus saillante du tubercule majeur est le site d’insertion, situé
à 1 ou 2 cm au dessus du col chirurgical. Insérez l’aiguille
dans le tubercule majeur, en orientant l’extrémité de l’aiguille
vers le bas, à un angle de 45 degrés par rapport au plan
horizontal. Pour obtenir des instructions étape par étape,
veuillez vous reporter aux figures 3–14.
INSERTION
S’assurer qu’au moins 5 mm du cathéter sont visibles grâce à
la ligne d’indication de profondeur (ligne noire la plus proche
de l’embase sur le cathéter EZ-IO). Une pression modérée
et constante est nécessaire pour l’insertion. En raison des os
plus petits et plus mous des patients pédiatriques, un soin
particulier doit être pris pendant l’insertion pour éviter une
pression et un recul excessifs. Le recul survient lorsque le
clinicien sent un manque de résistance lors de la pénétration
dans l’espace médullaire et tire par inadvertance le dispositif
d’insertion en arrière. Le recul peut retirer le jeu d’aiguilles
de l’espace médullaire et empêcher toute tentative
supplémentaire d’accès IO à ce site. Relâchez la gâchette dès
que vous ressentez une perte de résistance soudaine ou un
changement de bruit significatif indiquant que vous avez
pénétré l’espace médullaire. Une étude de 2010 avec une
aiguille IO motorisée a confirmé la fiabilité élevée de
l’identification d’une mise en place précise du jeu d’aiguilles
grâce à un retour tactile (sur des modèles conçus pour
reproduire les différences de densité osseuse).142
Stabilisation : après l’insertion de l’EZ-IO, utilisez
l’EZ-Stabilizer pour fixer le dispositif et éviter un déplace­
ment accidentel. L’EZ-Stabilizer peut être découpé à la taille
voulue et s’allonge de manière télescopique pour s’adapter
aux profondeurs d’insertion variables. Généralement,
l’EZ-Stabilizer ne doit être placé sur la circonférence d’une
extrémité. Si aucun EZ-Stabilizer n’est disponible, d’autres
méthodes doivent être utilisées pour maintenir le dispositif
en place. Pour une meilleure protection, envisagez de
stabiliser la jambe avec un accoudoir ou une attelle.
38 ANALYSES DE LABORATOIRE / PRÉLÈVEMENTS SANGUINS
Flush à la seringue : les nourrissons et les jeunes enfants ne
peuvent pas recevoir le même volume de flush à la seringue
que celui recommandé pour les adultes. Le jugement clinique
doit permettre de déterminer le volume approprié de flush à
la seringue chez les patients pédiatriques, qui dépendra du
poids et de la taille de l’enfant. Les nourrissons et les jeunes
enfants peuvent nécessiter moins de force (que les adultes)
pour le flush à la seringue et la perfusion de liquides.
Patients conscients (ou sensibles à la douleur) : envisagez
d’administrer de la lidocaïne sans conservateur à 1 % ou 2 %
sans adrénaline en intraveineuse (c.-à-d. lidocaïne cardiaque)
pour l’anesthésie avant le premier flush de solution saline ;
amorcez l’EZ-Connect avec la dose appropriée de lidocaïne.
Des guides de réanimation basés sur le poids peuvent être
utilisés pour déterminer le dosage. The Intraosseous
Lidocaïne Guideline – mis au point par le Dr Richard Hixson,
un anesthésiste reconnu ayant publié des posologies – fournit
un guide concis pour l’administration et la posologie de
lidocaïne par voie IO pour toutes les tranches d’âge et de
poids. (Consultez ce document en ligne via le lien suivant :
Hixson R. Intraosseous administration of preservative-free
lidocaine. http://www.vidacare.com/files/Hixson-Lidocaine%20032012.pdf. Accessed November 22, 2013.).143
[Voir Gestion de la douleur liée à la perfusion IO, page 30]
(Remarque : même si les sources citées peuvent apporter des
conseils sur l’administration de lidocaïne par voie IO, Vidacare
ne fabrique pas de lidocaïne et ne peut donc pas formuler de
recommandations posologiques spécifiques).
Confirmation de la mise en place : la mise en place de la
voie IO doit être confirmée à l’aide des critères suivants :
• Stabilité du cathéter
• Capacité à aspirer le sang ou la moelle
• Débit adéquat
Perfusion : les nourrissons et les enfants peuvent nécessiter
une pression de perfusion moindre (par rapport aux adultes)
pour obtenir des débits adéquats.
Surveillance du site : le site d’insertion IO doit être surveillé
fréquemment pour déceler tout épanchement.
Pour des conseils supplémentaires sur l’utilisation de la
voie IO chez les nourrissons et les enfants, veuillez contacter
le Service Clientèle de Vidacare.
ANALYSES DE LABORATOIRE / PRÉLÈVEMENTS SANGUINS
LES PRÉLÈVEMENTS SANGUINS EFFECTUÉS PAR VOIE
INTRAOSSEUSE (IO) SONT-ILS APPROPRIÉS POUR DES
ANALYSES DE LABORATOIRE ?
Les études cliniques les plus récentes, menées chez des
volontaires sains et examinant les valeurs de laboratoire IO
versus IV ont démontré une corrélation statistiquement
significative pour de nombreux examens de laboratoire
fréquemment prescrits, avec quelques exceptions.
Dans ces études, le sang IO s’est avéré fiable pour :
• Numération des globules rouges
• Hémoglobine et hématocrite
• Glucose
• Azote uréique du sang
• Créatinine
• Chlorure
• Protéines totales
•Albumine
• Lactate
Aucune corrélation statistiquement significative n’a été
obtenue pour le sodium, le potassium, le CO2, le calcium, la
numération des plaquettes ou des globules blancs. Cependant,
les valeurs de sodium et de potassium étaient cliniquement
similaires. [Voir Analyses de laboratoire/prélèvements
sanguins depuis l’accès IO pour les détails de la recherche]
D’après une analyse de toute la littérature publiée connue
examinant les valeurs de laboratoire IO versus IV, la liste
ci-dessous résume les résultats combinés de la corrélation IO
avec les valeurs sanguines IV.
Les valeurs de laboratoire suivantes ont présenté une corré­
lation statistiquement significative entre les valeurs IO et IV
dans des études sur l’homme :
• Glucose
• Hémoglobine
• Hématocrite
• Azote uréique du sang
• Créatinine
• Protéines totales
• Numération des globules rouges
•Albumine
• Chlorure
Analyses de laboratoire / prélèvements sanguins depuis l’accès IO 39
Les valeurs de laboratoire suivantes ont montré des
résultats mitigés dans l’établissement d’une corrélation
statistiquement significative entre les valeurs IO et IV
(certaines valeurs étaient cliniquement similaires, mais
non statistiquement corrélées) :
• CO2
• Potassium
• Sodium
• Calcium • Numération plaquettaire • Phosphore • Acide urique/zone
• Bilirubine totale
•SGOT
•LDH
• Phosphatases alcalines
• Bicarbonate
• pH
• pO2 (valeurs veineuses)
• pCO2 (valeurs veineuses)
• Excès de base
Les valeurs IO et IV pour la numération des globules blancs
ne sont corrélées dans aucune étude connue
ANALYSES DE LABORATOIRE / PRÉLÈVEMENTS SANGUINS
DEPUIS L’ACCÈS IO
Plusieurs études précliniques et sur l’homme ont comparé
les prélèvements sanguins intraosseux aux valeurs veineuses
et artérielles traditionnellement obtenues. Un certain nombre
de valeurs de laboratoire fréquentes étaient bien corrélées ;
les autres valeurs ont montré une similarité clinique mais
sans corrélation statistiquement significative. Dans le dernier
groupe, les valeurs de laboratoire IO peuvent s’avérer utiles
comme solution alternative aux valeurs IV, mais il convient
d’être prudent lors de leur interprétation.
RÉSUMÉ ET RECOMMANDATIONS
L’analyse globale des preuves cliniques suggère qu’en début
de procédure de réanimation, les valeurs de gaz sanguins
dérivées du sang IO peuvent être utilisées pour évaluer l’état
acido-basique veineux central et qu’un certain nombre de
valeurs de numération globulaire et biochimiques seront
équivalentes à celles des échantillons veineux. D’autres
valeurs s’approcheront des valeurs des échantillons veineux ;
quelques-unes ne seront pas corrélées. Les échantillons IO
doivent être utilisés avec précaution après les efforts de
réanimation au-delà de la phase immédiate. Le travail de
Brickman et al. apporte la preuve que la détermination des
groupes sanguins et le dépistage peuvent être effectués de
manière précise et fiable avec le sang IO. Reportez-vous à la
section précédente pour voir le résumé sous forme de tableau
des valeurs de laboratoire qui présentent une corrélation
statistiquement significative entre IO et IV dans des études
sur l’homme.
ÉTUDES CLINIQUES
À partir d’une série d’études menées chez des volontaires
sains en 2012 et 2013, Montez et al ont comparé le sang IO
au sang veineux dans le but de déterminer l’existence ou non
d’une similarité clinique et/ou d’une corrélation entre ces
échantillons provenant de deux sources différentes pour le
taux sérique de lactate. Dans chaque bras composé de 15
sujets d’étude, des échantillons veineux périphériques ont
été prélevés et un prélèvement de sang IO a été réalisé dans
l’humérus proximal. Les taux de lactate de chaque échantillon
IO et veineux ont été analysés à l’aide du dispositif d’analyse
portable I-Stat. Les corrélations de Means et de Pearson ont
été calculées afin d’évaluer la relation entre les taux de lactate
du sang IO et les taux de lactate du sang veineux. Sur les
30 échantillons issus de chaque source, 23 paires appariées
d’échantillons ont été obtenues. Le taux moyen de lactate du
sang IO était de 1,00 ± 0,54 mmol/l et le taux moyen de lactate
du sang veineux était de 1,08 ± 0,50 mmol/l. Une corrélation
positive entre le lactate du sang IO et le lactate du sang
veineux (R2 = 0,623, n = 23, p < 0,001) a été observée. Les
investigateurs ont conclu que les taux de lactate du sang IO
étaient comparables aux taux de lactate du sang veineux et
que ces valeurs se reflètent dans une corrélation positive.
Bien que ces résultats sont prometteurs, les sujets impliqués
dans cette étude étant en bonne santé, ces résultats pourraient
ne pas refléter précisément les résultats pouvant être observés
chez des patients septiques ou souffrant d’autres maladies et
lésions. Une étude plus approfondie s’avère nécessaire afin de
déterminer si la relation entre les valeurs IO et IV continue à
exister chez des patients n’étant pas en bonne santé.144
40 ANALYSES DE LABORATOIRE / PRÉLÈVEMENTS SANGUINS
Une étude de 2009 (non publiée) chez des volontaires sains a
examiné la fiabilité des valeurs d’enzymes cardiaques et de
gaz dans le sang IO.145 L’étude a comparé les échantillons
veineux et IO selon deux enzymes cardiaques courantes
(troponine I et créatinine phosphokinase) et a aussi comparé
les échantillons veineux, artériels et IO par l’analyse des gaz
sanguins. Les valeurs des gaz du sang IO se situaient entre
les valeurs des échantillons de sang artériel et veineux. Les
résultats ont démontré une corrélation significative entre le
sang veineux et le sang IO en ce qui concerne la créatinine
phosphokinase, le pH et l’excès de base. Le sang artériel et
le sang IO étaient bien corrélés pour la pCO2. L’analyse de
corrélation n’a pas été possible pour la troponine I. Cependant,
les résultats étaient identiques ou cliniquement similaires
pour 7 échantillons sur 10.
Une étude portant sur des volontaires adultes menée en 2009
a examiné la relation entre les échantillons sanguins IO et
veineux en termes de profil biochimique et de numération
globulaire complet.146 Les chercheurs ont conclu que les
valeurs de laboratoire IO et IV présentaient une corrélation
statistiquement significative pour beaucoup d’examens de
laboratoire couramment prescrits, avec quelques exceptions.
L’espace IO s’est avéré être une source fiable pour la
numération des globules rouges, l’hémoglobine et
l’hématocrite, le glucose, l’azote uréique du sang, la
créatinine, le chlorure, les protéines totales et l’albumine.
Aucune corrélation statistiquement significative n’a été
obtenue pour le sodium, le potassium, le CO2, le calcium, la
numération des plaquettes ou des globules blancs. Cependant,
les valeurs de sodium et de potassium étaient cliniquement
similaires.
Une étude de 2000 de Hurren a examiné des échantillons
sanguins IO selon des analyses de sang de routine chez les
patients pédiatriques.147 Les valeurs de laboratoire pour
l’hémoglobine, l’hématocrite, le sodium, l’urée, la créatinine,
le calcium ont été considérées comme cliniquement similaires.
Les niveaux de potassium étaient élevés dans la plupart des
échantillons et les auteurs de l’étude ont recommandé la
plus grande prudence pour leur interprétation. Les auteurs
ont également conclu que les échantillons sanguins obtenus
par voie intraosseuse peuvent fournir un guide utile des
niveaux dans le sang périphérique de certaines valeurs
hématologiques et biochimiques mais ont insisté sur le fait
que ces valeurs doivent être « interprétées avec précaution ».
En 1994, Ummenhofer et al. ont constaté que les échantillons
de sang de la moelle osseuse et veineux étaient similaires en
termes d’hémoglobine, de sodium, de chlorure, de glucose,
de bilirubine, d’azote uréique du sang, de créatinine, de pH
et de bicarbonate chez 30 enfants présentant des troubles
sanguins.148 Le sang IO était aussi modérément précis pour
l’hématocrite, le potassium et les protéines totales, mais non
pour les phosphatases alcalines, l’aspartate aminotransférase,
l’alanine aminotransférase, les thrombocytes, la pCO2, la
pO2 et les leucocytes.
Dans une étude de 1991 portant sur 15 patients, Grisham et
Hastings ont rapporté que les prélèvements par aspiration de
moelle osseuse de la crête iliaque était une source fiable pour
les analyses biochimiques sériques et des gaz sanguins.149
Dans un essai clinique incluant 28 patients l’année suivante,
Brickman et al. ont comparé les prélèvements par aspiration
IO au sang IV périphérique standard en ce qui concerne les
groupes sanguins ABO et Rh.150 Les chercheurs ont conclu
que le sang IO peut être utilisé pour le typage et le dépistage
précis et fiables du sang. Leur étude n’a pas cherché à
déterminer si le sang IO peut être utilisé pour les épreuves
de compatibilité croisée.
ÉTUDES PRÉCLINIQUES
En 1986, Unger et al. ont rapporté que les électrolytes, le
calcium, le glucose, l’azote uréique du sang et la créatinine
n’étaient pas différents dans le sang de la moelle osseuse et
le sang veineux chez le porc.151 Dans une étude menée sur
des chiens en 1989, Orlowski et al. ont comparé les valeurs
des analyses de sang d’échantillons IO, artériel et veineux.
Aucune différence significative n’a été observée entre les
3 sites sources pour la plupart des électrolytes sanguins, des
valeurs biochimiques et l’hémoglobine. Les résultats pour
les enzymes hépatiques (lactate-déhydrogénase, phosphatases
alcalines) variaient entre les 3 sites. Alors que les gaz
sanguins étaient significativement différents entre tous les
sites, le pH, la pO2, la pCO2, le HCO3 et la SpO2 étaient
de manière cohérente à un niveau intermédiaire entre les
échantillons artériels et veineux, laissant supposer une pos­
sible corrélation avec les gaz du sang capillaire artérialisé.152
Dans les années 1990, Kissoon et al. ont mené une série
d’études sur des porcs pour identifier la relation entre
sang IO et sang veineux dans la détermination des valeurs
acido-basiques. Dans une étude de 1993, les auteurs ont
rapporté que l’état acido-basique du sang IO est similaire à
celui du sang veineux central et peut constituer une
alternative acceptable aux valeurs des gaz de sang veineux
central pour déterminer l’état acido-basique central pendant
la RCR.153 Dans une étude de 1994 comparant les valeurs
de pH et de pCO2 d’échantillons simultanément obtenus des
lignes veineuses centrales et IO, les chercheurs ont conclu
ANALYSES DE LABORATOIRE / PRÉLÈVEMENTS SANGUINS 41
que les valeurs de pH et de pCO2 étaient similaires.154 Dans
une étude de 1997, l’équipe de Kissoon a comparé les
valeurs acido-basiques du sang obtenu par voie IO et du sang
veineux mixte. Les auteurs ont conclu que le sang IO peut
refléter une acidose locale et produire des valeurs de pCO2
plus basses et de pH plus hautes que le sang veineux central
alors que la RCR est en cours.155
Une étude de 1999 par Abdelmoneim et al. a examiné l’état
acido-basique des échantillons sanguins des sites IO et veineux
mixtes pendant la RCP et les perfusions de médicament
prolongées chez le porc.156 Les investigateurs n’ont observé
aucune différence dans les niveaux de pH et de pCO2 pendant
les 15 premières minutes de la RCP. Cependant, cette
corrélation ne s’est pas poursuivie pendant les réanimations
plus longues ou après la perfusion du bicarbonate.
D’importants volumes de perfusion de solution saline et
l’utilisation d’adrénaline n’ont pas affecté cette corrélation
pendant les 15 premières minutes de réanimation.
Dans une autre étude de 1999 sur des porcs, Johnson et al.
n’ont constaté aucune différence dans les niveaux de sodium,
de potassium, de magnésium, de lactate et de calcium dans
les aspirats IO versus les échantillons de sang veineux
central pendant les 5 premières minutes de la RCP.157 Après
30 minutes, des différences ont été observées dans les valeurs
de magnésium et de potassium, mais les investigateurs n’ont
constaté aucune différence dans les valeurs biochimiques et
d’hémoglobine lorsqu’aucun médicament n’a été administré
via le site intraosseux.
Dans une étude préclinique de 2012, une canule intraosseuse
tibiale bilatérale et un cathéter artériel ont été mis en place
sur des porcs anesthésiés. Des échantillons ont été recueillis
heure par heure pendant six heures et analysés pour
déterminer les gaz sanguins, l’état acido-basique,
l’hémoglobine et les électrolytes à l’aide d’un dispositif
d’analyse portable I-Stat®. Pour la plupart des variables, il
semblait y avoir un certain degré de différence systématique
entre les résultats intraosseux et artériels et la direction de
la différence semblait prévisible. Les investigateurs ont
conclu que les instruments portables à cartouche semblent
convenir pour l’analyse d’échantillons intraosseux. La
concordance entre les analyses intraosseuses et artérielles
semblait être cliniquement utile.158
CONSIDÉRATIONS RELATIVES À LA TECHNIQUE
Les échantillons sanguins pour les analyses de laboratoire
peuvent être recueillis depuis l’EZ-IO en raccordant une
seringue directement sur l’embase de l’EZ-IO.
(Remarque : les seuls moments où une seringue doit être
raccordée directement à l’embase d’un cathéter EZ-IO sont
le prélèvement d’échantillons pour analyses, l’administration
de médicaments nécessitant des volumes de liquide très
petits afin d’obtenir des doses précises pour les nourrissons
et les jeunes enfants, ou le retrait du cathéter.) Pour la
plupart des analyses de laboratoire, les premiers 2 ml doivent
être aspirés et jetés avant le recueil des échantillons pour
laboratoire. Si nécessaire (ex. patients pédiatriques), les
premiers 2 ml peuvent être conservés pour certains tests,
comme les cultures ou le typage du sang. L’aspiration de
volumes adéquats d’échantillons pour laboratoire peut varier
considérablement entre les patients ; par conséquent, la
priorité des échantillons doit être définie par ordre
d’importance.
Envisagez de prélever des échantillons sanguins initiaux
dans des seringues de petit volume et de les placer
immédiatement dans des tubes à échantillons. Dans une
étude préclinique (non publiée) de Vidacare, l’héparinisation
du cathéter IO (avec une petite quantité d’héparine) avant
l’aspiration de l’échantillon s’est avérée efficace pour
empêcher l’obstruction. Si cette technique est utilisée, les
tubes à échantillons doivent être délicatement tournés et
mélangés immédiatement après le transfert des échantillons
pour un mélange approprié. Marquez les échantillons comme
héparinés en vue des analyses de laboratoire. Notez que
l’héparinisation modifiera certains résultats de laboratoire,
comme les tests de coagulation. Les échantillons doivent
être identifiés comme du sang IO afin que le personnel de
laboratoire puisse interpréter précisément les résultats en
tenant compte de la présence éventuelle de cellules souches.
42 Hypothermie induite et EZ-IO / CONSIDÉRATIONS PARTICULIÈRES
HYPOTHERMIE INDUITE ET EZ-IO
Les directives de l’American Heart Association de 2010 et
les directives de l’European Resuscitation Council de
2010 incluent des recommandations pour l’hypothermie
thérapeutique.159,166
Un article de 2007 a décrit l’utilisation réussie de l’EZ-IO
pour l’induction de l’hypothermie thérapeutique dans un
service d’urgences urbain.160 Pendant la période observée,
le personnel urgentiste a administré une solution saline
refroidie pour l’induction post-réanimation de l’hypothermie
chez 68 patients. La voie IO a été utilisée seule ou avec un
cathéter IV périphérique dans 74 % des cas d’hypothermie
thérapeutique.
Truhlar et al. ont décrit l’utilisation de l’EZ-IO pour induire
une hypothermie thérapeutique (post-réanimation) chez un
patient pédiatrique âgé de deux ans.161 Le patient a survécu
et est finalement sorti de l’hôpital sans conséquences
neurologiques.
Même s’il y a eu des rapports de cas d’induction
d’hypothermie thérapeutique par voie IO, aucune étude
clinique n’a évalué les effets des liquides refroidis sur la
moelle osseuse.162
ÉTUDES PRÉCLINIQUES
Dans une étude sur des porcs publiée en 2007, les
investigateurs ont conclu que l’hypothermie thérapeutique
légère peut être induite efficacement après une réanimation
réussie de fibrillation ventriculaire prolongée grâce à la
perfusion de solution saline refroidie via le cathéter IO.163
Une étude de 2011 sur des porcs a comparé l’efficacité de
l’administration de solution saline refroidie entre les voies
IO et IV.164 Les critères d’évaluation étaient les températures
du cerveau, de l’œsophage et du rectum. Les résultats n’ont
suggéré aucune différence clinique ou statistique entre les
voies IV et IO pour la perfusion de solution saline refroidie
pour l’hypothermie thérapeutique.
Une étude de 2011 sur des porcs a conclu que la voie IV
périphérique était supérieure à la voie IO pour l’induction
de l’hypothermie thérapeutique.165 Cependant, le volume
de perfusion totale de solution saline refroidie dans le
groupe IV était environ 2,5 fois celui de la voie IO. De plus,
le débit de perfusion était significativement plus lent par
voie IO.
CONSIDÉRATIONS PARTICULIÈRES
L’EZ-IO PEUT-IL RESTER EN PLACE PENDANT UNE TOMODENSITOMÉTRIE ?
L’EZ-IO PEUT-IL ÊTRE UTILISÉ CHEZ LES PATIENTS
SOUFFRANT D’OSTÉOPOROSE ?
Il n’y a pas de rapports connus de problèmes associés à des
cathéters IO en place pendant la tomodensitométrie (TDM).
Si un cathéter IO est inséré dans l’humérus proximal, le bras
concerné doit être stabilisé fixement en adduction. Un cathéter
IO peut provoquer un léger effet de dispersion sur l’image.
Oui. En fait, l’EZ-IO est idéal pour l’insertion dans les os
ostéoporotiques. L’accès intraosseux EZ-IO implique une
intervention relativement modérée qui ne perturbe pas
l’architecture osseuse pendant la procédure d’insertion. Le
dispositif EZ-IO découpe un trou précis dans l’os, exige
une force minimale pour l’insertion et fournit un meilleur
contrôle qu’un jeu d’aiguilles inséré manuellement dans l’os.
Remarque : l’utilisation de l’EZ-Stabilizer est fortement
recommandée pour une stabilisation supplémentaire. En
présence d’ostéoporose, toute insertion dans le site sternal
est contre-indiqué, le dispositif T.A.L.O.N étant disponible
exclusivement pour la communauté médicale militaire et
tactile.
L’EZ-IO PEUT-IL RESTER EN PLACE PENDANT
UN EXAMEN IRM ?
Non. L’EZ-IO est fait en acier inoxydable 304 et ne doit pas
être présent dans le cadre des procédures d’examen IRM.
Le métal dans l’aiguille EZ-IO pourrait causer des problèmes
s’il est soumis à des forces magnétiques élevées.
CONSIDÉRATIONS PARTICULIÈRES 43
UN DISPOSITIF IO DOIT-IL ÊTRE UTILISÉ CHEZ LES
PATIENTS PRÉSENTANT UN TRAUMATISME MAJEUR
À L’ABDOMEN, AU BASSIN OU AUX EXTRÉMITÉS
INFÉRIEURES ?
Le site intraosseux (IO) privilégié pour l’administration de
liquides et de médicaments chez les patients présentant des
blessures aux extrémités inférieures ou au bassin est
l’humérus proximal. Les liquides administrés par l’humérus
proximal atteignent la circulation centrale via la veine cave
supérieure, contournant par conséquent le système vasculaire
pelvien et abdominal. Dans des cas de traumatisme majeur
d’une extrémité inférieure avec une lésion vasculaire soup­
çonnée, l’accès IO ne doit être tenté dans cette extrémité.OE
Il existe un cas connu concernant l’accès vasculaire IO chez
un patient atteint d’ostéogenèse imparfaite. Un article de 2009
décrit le cas d’un homme adulte en arrêt cardiaque nécessitant
un accès vasculaire d’urgence. Les diverses tentatives IO
ont abouti à une instabilité immédiate des cathéters IO et
à l’impossibilité de fixer ou de flusher les dispositifs IO.
Il a été déterminé ultérieurement que le patient souffrait
d’une ostéogenèse imparfaite de type III, une forme plus
sévère de la maladie.167
UN DISPOSITIF IO PEUT-IL ÊTRE UTILISÉ CHEZ
DES PATIENTS BRÛLÉS ?
Oui. Un dispositif IO peut être introduit dans une peau
brûlée tant que l’os sous-jacent n’a pas été endommagé.168
UN DISPOSITIF IO PEUT-IL ÊTRE MIS EN PLACE SUR
LE MÊME CÔTÉ QU’UNE MASTECTOMIE ?
Il est recommandé d’éviter une insertion IO dans l’humérus
proximal sur le côté (post-mastectomie) concerné.OE
L’ACCÈS IO EST CONTRE-INDIQUÉ CHEZ UN PATIENT
PRÉSENTANT UNE NÉCROSE AVASCULAIRE ?
Par définition, un patient présentant une nécrose avasculaire
n‘a pas de réseau vasculaire efficace sur le site concerné par
cette pathologie. L’accès IO doit être évité au niveau du site
avasculaire et un autre site d’insertion doit être choisi.OE
L’ACCÈS IO EST-IL CONTRE-INDIQUÉ EN CAS
D’OSTÉOGENÈSE IMPARFAITE ?
Si l’ostéogenèse imparfaite n’est pas une contre-indication
absolue à l’utilisation de la voie IO, le degré d’ostéogenèse
imparfaite peut présenter des difficultés pour l’accès vascu­
laire IO. Les os mous d’un patient souffrant d’ostéogenèse
imparfaite peuvent empêcher le cathéter IO de maintenir
une étanchéité adéquate pour la perfusion. Il peut aussi
s’avérer difficile, voire impossible, de stabiliser correctement
un cathéter IO chez un patient présentant une ostéogenèse
imparfaite.
OE = Opinion d’experts
L’EZ-IO PEUT-IL ÊTRE UTILISÉ EN MÉDECINE
HYPERBARE ?
Les rapports sur l’utilisation réussie de l’EZ-IO en chambre
hyperbare sont anecdotiques et il n’existe aucun article
publié. Dans des circonstances normales, l’accès vasculaire
est obtenu avant l’entrée en chambre hyperbare.
Il n’y a pas de contre-indication à la perfusion IO en chambre
hyperbare.OE
44 RECHERCHE
RECHERCHE
DES RECHERCHES ONT-ELLES ÉTÉ MENÉES POUR
DÉMONTRER LA SÉCURITÉ ET L’EFFICACITÉ DE
L’ACCÈS VASCULAIRE INTRAOSSEUX (IO) ?
L’ensemble des recherches concernant l’accès vasculaire intra­
osseux est vaste. La sécurité et l’efficacité de l’accès IO ont
été étudiées dans plusieurs environnements dans différents
pays. La littérature clinique inclut environ 500 articles sur
l’accès IO (désigné comme l’accès par moelle osseuse dans
la littérature remontant aux années 1920). Vidacare a compilé
une importante bibliographie d’articles et d’études publiés
sur la voie IO. Cette bibliographie est disponible en ligne sur
www.vidacare.com ou : http://www.vidacare.com/EZ-IO/
Evidence-Based-Medicine-Research.aspx.
également démontré que l’EZ-IO effectue une mise en place
d’insertion plus exacte et un trou plus précis, ce qui minimise
le risque d’épanchement. L’extrémité coupante symétrique
du cathéter EZ-IO permet une entrée précise dans l’espace
médullaire. Les figures 23a et 23b montrent une coupe
microscopique d’os suite à une insertion IO. Il n’y a pas eu
d’épanchement du produit de contraste bleu injecté pendant
la mise en place de l’EZ-IO et aucune fracture microscopique,
contrairement à l’utilisation d’un dispositif à impact.
23A FIGURE 23A.
Site d’ insertion de
l’EZ-IO
23B FIGURE 23B.
Site d’ insertion d’un
dispositif IO à impact
Les chercheurs ont étudié l’accès vasculaire IO dans des
environnements universitaires, préhospitaliers et dans des
conditions rudes, comme les champs de bataille ou les
situations de catastrophes. Les études précliniques et de
conception ont été réalisées dans des environnements
de laboratoire.
Faits importants concernant l’accès vasculaire intraosseux
dans la littérature publiée (en date de novembre 2013) :
• Environ 500 articles sur l’accès vasculaire intraosseux
• Plus de 170 articles (en six langues) concernant
l’utilisation de l’EZ-IO
• Environ 60 articles décrivant des études de cas ou
des essais cliniques
• Plus de 4 700 patients inclus dans des études de
recherche
QUELLES DIFFÉRENCES Y A-T-IL ENTRE L’EZ-IO ET LES
AUTRES PRODUITS IO ?
Tous les produits IO sont conçus pour administrer des liquides
et des médicaments via l’espace IO. Les dispositifs entrent
dans trois catégories principales : manuels, à impact et
motorisés. L’EZ-IO est le seul dispositif alimenté par pile du
marché. Plusieurs études et articles de recherche ont
examiné les données comparatives de plusieurs dispositifs
IO du marché.169,170
Vidacare a démontré que l’EZ-IO fournit un meilleur contrôle
car il exige moins de force à l’insertion. Vidacare a
L’EZ-IO aide à prévenir la pénétration excessive de l’os en
permettant au médecin d’arrêter immédiatement la procédure
en relâchant la gâchette du dispositif d’insertion. Une étude
de 2010 avec un jeu d’aiguilles IO motorisé a confirmé la
fiabilité élevée de l’identification d’une mise en place précise
du jeu d’aiguilles grâce à un retour tactile (sur des modèles
conçus pour reproduire les différences de densité osseuse).171
IDÉES REÇUES CONCERNANT L’ACCÈS VASCULAIRE INTRAOSSEUX 45
IDÉES REÇUES CONCERNANT L’ACCÈS VASCULAIRE
INTRAOSSEUX
IDÉE REÇUE 1 : IL Y A PEU DE RECHERCHES BASÉES
SUR DES PREUVES QUI SOUTIENNENT L’UTILISATION
DE L’ACCÈS VASCULAIRE INTRAOSSEUX (IO) COMME
VOIE D’ACCÈS VASCULAIRE VIABLE.
L’ensemble des recherches concernant l’accès vasculaire
intraosseux est vaste. La sécurité et l’efficacité de l’accès IO
ont été étudiées dans plusieurs environnements dans diffé­
rents pays. Vidacare a compilé une importante bibliographie
d’articles et d’études publiés sur la voie IO. Cette bibliographie
est disponible en ligne sur www.vidacare.com ou :
http://www.vidacare.com/EZ-IO/Evidence-Based-MedicineResearch.aspx.
Les chercheurs ont étudié la voie IO dans des environnements
universitaires, préhospitaliers et dans des conditions rudes,
comme les champs de bataille ou les situations de
catastrophes. Les études précliniques et de conception ont
été réalisées dans des environnements de laboratoire.
Faits importants concernant l’accès vasculaire intraosseux
dans la littérature publiée (en date de novembre 2013) :
• Environ 500 articles sur l’accès vasculaire intraosseux
• Plus de 170 articles (en six langues) concernant
l’utilisation de l’EZ-IO
• Environ 60 articles décrivant des études de cas ou
des essais cliniques
• Plus de 4 700 patients étudiés
De multiples organisations professionnelles recommandent
et/ou soutiennent l’utilisation de l’accès vasculaire IO
comme une importante voie d’accès vasculaire.
Ces organisations incluent :
• Air & Surface Transport Nurses Association
• American Association of Critical-Care Nurses
• American College of Emergency Physicians
• American Heart Association
• Consortium concernant la voie vasculaire intraosseuse
en pratique médicale
• Emergency Nurses Association
• European Resuscitation Council
• Infusion Nurses Society
• International Liaison Committee on Resuscitation
• National Association of EMS Physicians
• Society of Pediatric Nurses
IDÉE REÇUE 2 : LA LÉSION DES CARTILAGES
ÉPIPHYSAIRES EST UN RISQUE SIGNIFICATIF LIÉ À
L’INSERTION D’UN CATHÉTER IO.
Plusieurs études de recherche ont été menées pour déterminer
l’effet de l’accès IO sur les cartilages épiphysaires
(de conjugaison). Les résultats combinés ont permis de
conclure que la perfusion IO n’entraîne aucun effet à long
terme sur les cartilages épiphysaires. Pour plus de détails
sur la recherche, veuillez vous reporter à la section Effets de
l’accès IO sur les cartilages de conjugaison et la réparation
osseuse.
IDÉE REÇUE 3 : L’EMBOLIE GRAISSEUSE EST UN
RISQUE GRAVE LIÉ À LA PERFUSION IO.
Le risque d’embolie graisseuse associé à la perfusion IO a
été étudié dans des essais précliniques et a été rapporté dans
la littérature clinique depuis deux décennies. Aucun cas
d’embolie graisseuse cliniquement significative liée à une
administration par voie IO n’a été rapporté dans la littérature
ou dans la pratique médicales. Des études précliniques ont
montré des emboles graisseux microscopiques dans les
poumons après une perfusion IO à haute pression ; aucun n’a
été considéré comme cliniquement significatif. Pour plus de
détails sur la recherche, reportez-vous à la section Embolie.
IDÉE REÇUE 4 :L’OSTÉOMYÉLITE EST UN RISQUE
SIGNIFICATIF LIÉ À LA PERFUSION IO.
Bon nombre d’études de recherche et de rapports dans la
littérature clinique se sont penchés sur la faible incidence du
risque d’ostéomyélite en cas d’accès vasculaire IO. En date
de novembre 2013, plus de 60 essais cliniques et études de
cas impliquant l’EZ-IO et portant sur plus de 4 700 patients
ont été rapportés dans la littérature clinique ; il n’y avait
pas de cas d’ostéomyélite. Dans la plus grande méta-analyse
connue (1985) sur plus de 4 200 patients, le taux
d’ostéomyélite rapporté était de 0,6 %. Pour plus de détails
sur la recherche, reportez-vous à la section Ostéomyélite.
46 Liste des références
LISTE DES RÉFÉRENCES
1Food and Drug Administration. “Off-Label” and Investigational Use Of Marketed Drugs, Biologics, and Medical Devices – Information Sheet. Internet:
Accessed: 01/23/12. Available at http://www.fda.gov/RegulatoryInformation/Guidances/ucm126486.htm.
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