fiche de pre-inscription

DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES
COORDINATION GENERALE DES INSTITUTS DE FORMATION
Cycle Préparatoire aux Concours d’Entrée dans les Instituts Sociaux et Paramédicaux
FICHE EXPLICATIVE
Module 1 - Orthophoniste
(Année 2017-2018)
 CONDITIONS D’ACCES
ou
ou
ou
* Avoir 17 ans au moins au 31 Décembre de l'année du concours.
* Etre titulaire du Baccalauréat ou :
- d'un titre admis "équivalence Ens.Sup.", (Arrêté du 25 Août 1969 modifié),
- d'un titre admis "dispense BAC Français", (Décret N° 81.1221 du 31 Déc.1981),
* Etre titulaire du D.A.E.U. "Diplôme d'Accès aux Etudes Universitaires", remplacé par
l' E.S.E.U."l'Examen Spécial d'accès aux Etudes Universitaires", (Décret
N° 94.684 du 03 Août
1994, Ens Sup. et recherche),
* Avoir satisfait aux épreuves de l' Examen de Niveau, (Arrêté du 03 Déc. 1985,
Mars 1987  Mars 1990),
* Justifier de 5 années d'expérience professionnelle, avec cotisations S.S. ou activité
assimilée :
 Service National,
 Education d'un enfant, (Décret N° 80.490 du 1er Juillet 1980),
 Inscription à Pôle Emploi
 Formation professionnelle (Recherche d'emploi ou de qualification),
 Exercer une activité sportive de haut niveau,
(Décret N° 84.610 du 16 Juillet 1984).
Les élèves de terminale ont la possibilité de s’inscrire au Cycle Préparatoire.
Leur admission sera alors subordonnée à l'obtention du baccalauréat.
 DOCUMENTS INDISPENSABLES A LA CONSTITUTION DU DOSSIER
 Photocopie de la carte d’identité recto-verso et du livret de famille complet des parents
 Photocopies des 3 bulletins trimestriels de Première
 Photocopies des bulletins trimestriels de Terminale (1er et 2èmetrimestres)
 Notes du Baccalauréat (notes du bac de Français pour les élèves de Terminale)
 Fiche de renseignements à faire compléter aux enseignants de Terminale (Cf documents
ci-après : lettre aux Professeurs + fiche de renseignements )
 Lettre de motivation manuscrite d’un minimum de 15 lignes
 Demande d’autorisation Loi Informatique et Libertés à compléter et à signer.
 Photocopie du baccalauréat ou attestation d'inscription en classe de Terminale (certificat de scolarité),
 1 curriculum vitae
 3 photos d'identité (dont une sera à coller sur la fiche d’Inscription)
 6 timbres autocollants au tarif en vigueur (pour courrier de 20 g),
 1 chèque de 150,00 € pour frais d’inscription et de constitution de dossier (à l’ordre du Trésor Public), non
récupérable.
 REPARTITION HORAIRE DES ENSEIGNEMENTS, CONTROLES CONTINUS ET CONCOURS BLANCS
 Français/ Culture générale.......................................
 Tests ….......................................................................
 Oraux individuels et oraux de groupe.......................
Biologie/Culture générale Scientifique........................
 Contrôles continus ...................................................
308 Heures
168 Heures
28 Heures
126 Heures
80 Heures
 DUREE DE LA FORMATION
28 semaines effectives de Septembre à Mai :
- Cours magistraux
- Travaux dirigés
- Contrôles continus hebdomadaires en
situation
- Présentation de chaque métier par des professionnels.
Vacances
scolaires
1 semaine
2 semaines
1 semaine
2 semaines
Toussaint
Noël
Février
Printemps
 COUT DE SCOLARITE ET MODALITES DE PAIEMENT
Toute scolarité débutée est due en totalité
Pour des raisons de commodité et afin d'alléger la charge financière, un étalement du réglement de la scolarité est
appliqué (voir tableau ci-dessous) :
Le paiement peut-être effectué par chèque(s) bancaire(s) ou postal(aux) à l'ordre du Trésor Public.
MODULE
TOTALITÉ
1er Versement
Chèque daté au
01/09/17
2
3 250,00 Euros
1 085,00 Euros
2ème Versement
Chèque daté au
01/12/17
3ème Versement
Chèque daté au
01/03/18
1 085,00 Euros
1 080,00 Euros
Il sera demandé des frais de documentation d’un montant de 75,00 Euros.
 En cas de désistement après l’inscription définitive :
- avant la rentrée, le chèque du premier versement sera conservé, les chèques des deuxième et
troisième versements ainsi que celui des frais de documentation vous seront restitués,
- une fois la rentrée effectuée, tous les paiements restent acquis au CHU de Poitiers.
Aucune dérogation ne sera accordée
FICHE DE PRE-INSCRIPTION
Module 1 : Orthophoniste
(Année 2017-2018)
RENSEIGNEMENTS

Mme
M.
NOM
Coller 1
photo
d’identité
CADRES RÉSERVÉS À
L’ADMINISTRATION
DATE DE RETOUR :

l__l__l / l__l__l / l__l__l__l__l
: l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l
N° D’INSCRIPTION :
l__l__l__l__l__l__l
NOM DE JEUNE FILLE : l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l
PRÉNOM
: l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l
DATE DE NAISSANCE : l__l__l / l__l__l / l__l__l__l__l
* PIECES D’ÉTAT CIVIL
* SCOLARITÉ
Diplôme
Certificat de scolarité
ADRESSE :……………………………………………………………………
Bulletins de Première
…………………………………………………………………..
Bulletins de Terminale
CP…………………….VILLE …………………………………………..
TÉLÉPHONE FIXE
: l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l
Fiche renseignements Profs
Notes baccalauréat
* 3 PHOTOS D’IDENTITÉ
* 6 TIMBRES
TÉLÉPHONE MOBILE : l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l
Mail :…………………………………………………………
* CV
* LETTRE MOTIVATION
1 - Titulaire Bac
2 - Équivalence
3 - Titulaire examen de niveau
4 - Expérience de plus de 5 ans
5 - Inscrit en classe de terminale





Série : l__l__l__l__l











RÉGLEMENTS
* DROITS D’INSCRIPTION

Banque : .......................................................
Série : l__l__l__l__l
DÉSIRE PRÉPARER LE CONCOURS DE : Orthophoniste ..................................
RÉSULTATS CONCOURS DÉJÀ TENTÉS (Type – Lieu – Rang – Note)
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
DROITS D’INSCRIPTION : ........................................................................ 150,00 €
(Cette somme n’est en aucun cas récupérable)
DROITS DE SCOLARITÉ : ...................................................................... 3 250,00 €
(Payable dès l’inscription définitive à l’ordre du Trésor Public en trois chèques)
 Toute scolarité débutée est due en totalité.
En cas de désistement après l’inscription définitive, le premier
versement reste acquis au CHU de Poitiers.
FRAIS DE DOCUMENTATION : ................................................................. 75,00 €
Dossier complet à retourner au :
CHU de Poitiers
Cycle Préparatoire aux Concours Sociaux et Paramédicaux
2 rue de la Milétrie - CS 90577
86021 POITIERS CEDEX
Fait à …………………………………. , le ………………………………
Signature obligatoire précédée de la mention « Lu et Approuvé »
N° chèque
l__l__l__l__l__l__l__l
* DROITS DE SCOLARITÉ

Banque : .......................................................
N°
chèque1l__l__l__l__l__l__l__l
N°
chèque2l__l__l__l__l__l__l__l
N°
chèque3l__l__l__l__l__l__l__l
* DOCUMENTATION

Banque……………………………………
.
N° chèque
l__l__l__l__l__l__l__l
ENTRETIEN DE SÉLECTION
Le ……………………………
DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES
COORDINATION GENERALE DES INSTITUTS DE FORMATION
Cycle Préparatoire aux Concours d’Entrée dans les Instituts Sociaux et Paramédicaux
Dominique BOURGEON, Coordonnateur Général
Des Instituts de Formation
Michel DAOUT, Directeur Cycle Préparatoire
A l’attention de
Mesdames et Messieurs
les Professeurs
Dossier suivi par : Laurence ROCHE
Secrétariat du Cycle Préparatoire
 : 05.49.44.42.10
Fax : 05.49.44.44.55
E-mail : [email protected]
Poitiers, le 29 novembre 2016
Réf. : - MD/LR
Mesdames, Messieurs,
Vous avez eu ou, vous avez actuellement dans votre classe, un(e) élève qui a sollicité une inscription pour le
Cycle Préparatoire aux Concours Sociaux et Paramédicaux du C.H.U. de Poitiers. A ce titre, il effectue une
démarche pour recueillir des renseignements utiles à la sélection d'entrée.
La série de questions qui suit, doit permettre de dresser le profil de l’élève, candidat à l’entrée dans ce cycle, le
plus fidèle possible à la réalité. C’est pour cela qu’elle s’adresse en particulier aux professeurs le connaissant le
mieux, ainsi qu’aux autres membres de la communauté scolaire.
Les renseignements fournis permettront entre autre, de guider les professeurs du Cycle Préparatoire dans
l’élaboration d’outils d’aide appropriée à chaque élève pour la préparation des concours. Merci de remplir ce
questionnaire avec toute l’objectivité requise pour une orientation positive de l’élève dans un temps donné
compris entre 10 et 15 minutes.
Nous comptons sur votre entière collaboration pour que ce document soit le plus complet possible. Le candidat
doit assurer le retour de la fiche de renseignements quatre semaines après que le dossier lui ait été délivré.
En vous remerciant de votre compréhension, nous vous prions d'agréer, Mesdames, Messieurs, l'expression de
nos sincères remerciements.
Le Directeur du Cycle Préparatoire,
Michel DAOUT
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE POITIERS
C y c l e P ré p a ra t o i re a u x C o n c o u rs d ’ E n t ré e d a n s l e s I n s t i t u t s S o c i a u x e t P a ra m é d i c a u x
C o o rd i n a t i o n G é n é ra l e d e s I n s t i t u t s d e F o rm a t i o n
2 , ru e d e l a M i l é t ri e – C S 9 0 5 7 7 - 8 6 0 2 1 P O I T I E RS CE DE X
T é l : 0 5 . 4 9 . 4 4 . 4 2 . 1 0 – c y c l e . p re p a @c h u - p o i t i e rs . f r
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
( à faire compléter par les Professeurs)
NOM : ………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………
Date de naissance : ………………………………….
Lycée d’origine : …………………………………….
Pour la série de questions ci-dessous, cocher la ou les cases correspondante(s) au(x) qualificatif(s) le(s)
plus approprié(s) :
Abréviations : F (Français) ; L (Langues) ; - SVT (Sciences de la Vie et de la Terre) ; - PC (PhysiqueChimie) ;
M (Mathématiques) ; - EPS (Education Physique et Sportive) ; - HG (Histoire et Géographie) ; - * (Autre
discipline à préciser)
F
M
PC
SVT
L
EPS
HG
*
NE RIEN
INSCRIRE
L’élève termine les devoirs en classe
toujours avant le temps imparti
dans le temps imparti
quelquefois de façon incomplète par manque
de temps
généralement de façon incomplète par
manque de temps
autre préciser
L’élève face au travail
se désarme facilement devant la quantité de
travail demandée
nécessite des encouragements continuels
nécessite des encouragements périodiques
est capable de gérer seul la masse de travail
à fournir
sait doser ses efforts
ne recule pas devant l’effort, est toujours
prêt à en faire davantage
Ecriture de l’élève
soignée
juste lisible
très agréable à lire
facile à lire
parfois à déchiffrer
souvent brouillon
L’élève intervient à l’oral
fréquemment
facilement
jamais
généralement à propos
souvent hors contexte
parfois
L’élève dans la classe
écoute les autres
explique volontiers à ses camarades
n’est pas toujours attentif à ses camarades
est stimulant pour ses camarades
est stimulé par ses camarades
présente un esprit de compétition affirmé
L’élève et son image
optimiste/à ses résultats
pessimiste/à ses résultats
recherche plus de qualité
n’évalue pas toujours l’attente du professeur
Pour la série de questions suivantes : évaluer le degré de l’échelle correspondant le mieux à l’élève en considérant
suivant le cas :
niveau 1 = très faible ou jamais
2 = faible ou rarement
3 = moyen ou quelquefois
4 = bon ou la plupart du temps
5 = très bon ou toujours
F
M
PC
SVT
L
EPS
HG
*
NE RIEN
INSCRIRE
Maitrise de l’expression écrite
- sens
- concision
- orthographe
- vocabulaire de la discipline
Maitrise des opérations de synthèse
- argumentaire
- schéma de synthèse
Maitrise de l’espace
- dextérité / habileté manuelle
- orientation dans l’espace
Autres
mise en train dans le travail
maintien de la motivation dans le temps/en
amplitude
soins dans les schémas, dessins graphiques et
autres illustrations
émotivité
endurance physique dans un travail soutenu
esprit d’initiative
Noms
Signatures 
F
_________________
M
_________________
PC
_________________
SVT _________________
L
_________________
EPS _________________
HG
_________________
*
_________________
Cet encadré est réservé à toute personne connaissant bien l’élève dans le cadre d’activités hors temps de classe
(CPE, UNSS, CO, autre à préciser _______________)
Commentaire libre permettant de compléter les rubriques remplies par les professeurs ci dessus
Nom et Signature
DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES
COORDINATION GENERALE DES INSTITUTS DE FORMATION
Cycle Préparatoire aux Concours d’Entrée dans les Instituts Sociaux et Paramédicaux
DEMANDE DAUTORISATION : LOI INFORMATIQUE ET LIBERTES
LOI INFORMATIQUE ET LIBERTES
Par l’inscription au Cycle Préparatoire aux Concours Sociaux et Paramédicaux du CHU
de Poitiers, la personne accepte la collecte et la mémorisation des informations à
caractère personnel la concernant, sachant qu’elles sont destinées exclusivement à notre
système de gestion de la scolarité du Cycle Préparatoire aux Concours d’Entrée dans les
Instituts Sociaux et Paramédicaux du CHU de Poitiers. En application de la Loi
informatique et Libertés du 6 janvier 1978, modifiée en 2004, la personne peut demander
la communication, la rectification, et le cas échéant la suppression des informations qui la
concernent , en faisant une demande par écrit à : CHU de Poitiers - Direction du Cycle
Préparatoire aux Concours d’Entrée dans les secteurs Sociaux et Paramédiaux.
Je, soussigné(e) (nom, prénom) -------------------------------------------------------------------------Autorise le Cycle préparatoire aux Concours Sociaux et Paramédicaux du CHU de Poitiers,
à utiliser mes coordonnées :
Adresse postale : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Domicile :---------------------------------------  Portable : ---------------------------------------Mail : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Autorisation résultat Internet :
Publication de votre nom sur Internet
 OUI
 NON
Date : ……………………
Signature
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE POITIERS
C y c l e P ré p a ra t o i re a u x C o n c o u rs d ’ E n t ré e d a n s l e s I n s t i t u t s S o c i a u x e t P a ra m é d i c a u x
C o o rd i n a t i o n G é n é ra l e d e s I n s t i t u t s d e F o rm a t i o n
2 , ru e d e l a M i l é t ri e – C S 9 0 5 7 7 - 8 6 0 2 1 P O I T I E RS CE DE X
T é l : 0 5 . 4 9 . 4 4 . 4 2 . 1 0 – c y c l e . p re p a @c h u - p o i t i e rs . f r