Formulaire d`incident d`exposition
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Formulaire d`incident d`exposition
help/tips aide reset date reset date rétablir la date rétablir la date Formulaire d’incident d’exposition (employeur) - (PDIE) save sauvegarder print/ imprimer print imprimer reset rétablir reset / rétablir Formulaire d’incident d’exposition (PDIE) dans la construction rétablir la page reset this page accueil home next page Le Formulaire d’incident d’exposition (employeur) (formulaire 3886B 05/09) ci-joint sert à déclarer volontairement page un incident imprévu entraînant une exposition dans un lieu de travail survenue par suite d’une fuite, d’un déversement, suivante d’une rupture, d’une émission inattendue, d’une explosion, d’un rejet d’une matière physique ou d’un produit chimique dangereux ou d’un contact avec une matière infectieuse ou un agent biologique. preceeding page Le présent formulaire a pour but d’obtenir des renseignements sur l’incident d’exposition subi par le travailleur au cas page où il contracterait une maladie dans l’avenir. precedenté Ce formulaire doit être rempli par le superviseur ou le délégué du comité mixte sur la santé et la sécurité au travail. Les travailleurs qui désirent participer au programme PDIE doivent remplir un Formulaire d’incident d’exposition (travailleur) (formulaire 3885B 05/09). Le Formulaire d’incident d’exposition (employeur) doit seulement être rempli s’il y a eu une exposition imprévue au travail et qu’il n'y a eu • aucune interruption de travail; • aucune maladie. Si les travailleurs contractent une maladie nécessitant un traitement médical (comme des épreuves diagnostiques, un médicament sur ordonnance ou un traitement continu) par suite de l’incident, l’employeur doit déclarer la maladie professionnelle par l’intermédiaire du formulaire 7. Les formulaires dûment remplis doivent être envoyés Par la poste : Commission de la sécurité professionnelle et de l'assurance contre les accidents du travail Programme PDIE 200, rue Front Ouest, 4e étage Toronto ON M5V 3J1 Par télécopieur : 416-344-5600 1-888-313-7373 help/tips- (PDIE), communiquez avec aide Pour toute question au sujet du Formulaire d’incident d’exposition (employeur) nous. Sans frais : Numéro local : Courriel : Site Web : ATS : 1-800-465-9646 416-344-1010 [email protected] www.wsib.on.ca 1-800-387-0050 reset date reset date rétablir la date save print/ imprimer print reset reset this page home rétablir la date sauvegarder imprimer reset / rétablir rétablir rétablir la page accueil next page 3886B page suivante preceeding page imprimer save sauvegarder print print/ imprimer print imprimer rétablir imprimerreset / reset Formulaire d’incident d’exposition (employeur) - (PDIE) rétablir help/tips reset date aide reset date rétablir la date reset this page reset reset / rétablir rétablir la page rétablir rétablir la date save sauvegarder print/ imprimer print home reset this page accueil rétablir la page next page imprimer accueil Les renseignements suivants permettront à la Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance home rétablir reset reset / contrerétablir les accidents du travail (CSPAAT) d’enregistrer un incident entraînant une exposition au travail. page next page Veuillez fournir le plus de détails possible afin que l’incidentsuivante soit enregistré avec précision. reset this page rétablir la page accueil home page suivante Renseignements sur l’employeur next page preceeding page page suivante Nom de l’employeur (au moment de l’incident) page precedenté preceeding page Entreprise nº preceeding page Groupe de taux page precedenté Code d’unité de classification page precedenté Adresse de l’employeur - correspondance (adresse municipale/ville/province) Code postal Adresse du lieu de l’incident (adresse municipale/ville/province) Code postal Quelle est la nature de votre entreprise? Le chantier ou le lieu de travail a-t-il un comité mixte sur la santé et la sécurité au travail (CMSST)? oui non Le chantier ou le lieu de travail a-t-il un délégué à la santé et à la sécurité? oui non Si vous avez répondu oui à l’une des questions ci-dessus, veuillez joindre le rapport du CMSST ou du délégué à la santé et à la sécurité. Si vous avez répondu non aux questions ci-dessus, veuillez joindre le rapport du(des) travailleur(s) exposés s’il y a lieu. Êtes-vous membre d’un syndicat? Si oui, veuillez fournir le nom de votre syndicat et la section locale. oui non Veuillez énumérer tous les travailleurs touchés par l’incident d’exposition (Joignez une autre feuille au besoin.) 1. Nom de famille Prénom Adresse (adresse municipale/ville/province) help/tips Code postal 2. Nom de famille Date de naissance (jj/mm/aaaa) Prénom Téléphone reset date print Code postal reset date rétablir la date Prénom reset this page Code postal femme imprimer Sexe reset date reset / rétablir reset date homme rétablir rétablir la date femme rétablir la date rétablir la page print/ Téléphone Sexe imprimer homme femme rétablir next reset page / rétablir Date de naissance (jj/mm/aaaa) Prénom page suivante reset this page Date d’embauche sauvegarder imprimer accueil print Date d’embauche aide Date de naissance (jj/mm/aaaa) save reset 4. Nom de famille homme rétablir la date sauvegarder print/ imprimer help/tips Adresse (adresse municipale/ville/province) home Sexe Date de naissance (jj/mm/aaaa) Téléphone reset 3. Nom de famille aide save Adresse (adresse municipale/ville/province) Date d’embauche Date d’embauche rétablir la page Adresse (adresse municipale/ville/province) accueil home Code postal 3886B (05/09) Téléphone Sexe preceeding page homme page precedenté femme next page page suivante Page 1 de 2 Formulaire d’incident d’exposition (employeur) - (PDIE) help/tips reset date save aide Si vous utilisez votre propre formulaire de déclaration d’incident, vous n’avez pas à remplir cette partie du formulaire. Veuillez joindre votre formulaire. Toutefois, nous pourrions communiquer avec vous pour obtenir d’autres renseignements. reset date rétablir la date rétablir la date sauvegarder print/ imprimer print imprimer Détails de l’incident reset reset this page rétablir reset / Remplissez la section A dans le cas d’une exposition à une matière infectieuse ou rétablir la section B dans le cas d’une exposition à des produits chimiques ou à une autre matière présente dans le lieu de travail. rétablir la page accueil home Section A – (matières infectieuses) next page Date de l’exposition (jj/mm/aaaa) Heure de l’exposition page suivante preceeding page Quel type d’exposition est survenue? (cochez une case) : éclaboussure de coupure ou éraflure é liquide organique page precedent autre (précisez) toux, éternuement Source d’exposition Région du corps touchée Quelle matière infectieuse est soupçonnée? (cochez une case) : tuberculose méningite rage hépatite charbon bactérien salmonelle gale zona ne sait pas autre (précisez) campylobactériose Section B – (produits chimiques ou autre matière présente dans le lieu de travail) Date d’exposition (jj/mm/aaaa) Heure de l’exposition Veuillez décrire ce qui s’est passé (cochez une case) : fuite rupture explosion déversement émission inattendue autre (précisez) À quel produit chimique ou matière le travailleur a-t-il été exposé? Veuillez décrire où le(s) travailleur(s) se trouvait(ent) au moment de l’exposition et indiquer combien de temps il(s) a(ont) été dans le secteur en question. (Quel équipement de protection personnelle portait(ent) le(s) travailleur(s)? Quelles mesures d’urgence ont été prises après l’incident? Qu’a-t-on fait pour contenir la situation? (Si cela peut être utile, joignez un diagramme décrivant l’incident ou une feuille séparée contenant des renseignements supplémentaires). help/tips aide A-t-on soumis des demandes de prestations pour maladie ou état pathologique relié à cet incident? reset date reset date Autre déclaration concernant cet incident Un rapport officiel a-t-il été soumis au ministère save du Travail? Un rapport officiel a-t-il été soumis au ministère de l’Environnement? print oui oui non print/ imprimer non oui non rétablir la date rétablir la date Si oui, les agents du ministère du Travail se sont-ils rendussauvegarder sur les lieux par suite de l’incident? Si oui, les agents du ministère de l’Environnement se sont-ils rendus sur les lieux par suite de l’incident? imprimer A-t-on procédé à un échantillonnage de l’environnement par suite de l’incident? Des renseignements sont-ils disponibles sur la(les) oui non matière(s) faisant l’objet de l’incident, comme une rétablir reset reset / fiche signalétique? help/tips rétablir Signature Veuillez imprimer le formulaire et le signer avant de le retourner à la rétablir la CSPAAT reset this page reset date oui non oui non oui non aide(jj/mm/aaaa) Date page reset date rétablir la date la date POUR SOUMETTRE LE FORMULAIRE D’INCIDENT D’EXPOSITION À LArétablir COMMISSION DE LA SÉCURITÉ PROFESSIONNELLE accueil ET DEhome L'ASSURANCE CONTRE LES ACCIDENTS DU TRAVAIL save sauvegarder Si le(s) travailleur(s) touché(s) par l’incident imprévu au lieu de travail déclare(nt) l’exposition, veuillez joindre toutes les copies des print/ next page formulaires d’incident d’exposition des travailleurs et les envoyer imprimer Par la poste : print Commission de la sécurité professionnelle et de l'assurance contre les accidents du travail reset Formulaire d’incident d’exposition (PDIE) dans la construction 200, rue Front Ouest, 4e étage reset this Toronto ON M5V 3J1 page imprimer: Par télécopieur page help/tips suivante 416-344-5600 aide 1-888-313-7373 rétablir reset date reset date reset / rétablir preceeding page save rétablir la date rétablir la page print/ rétablir la date sauvegarder imprimer 3886B2 home page print precedenté accueil imprimer rétablir Page 2 de 2