Esthétique et Chirurgie guidée

HOR
Hors série - 2009
RI E
S SÉ
Positionnement
de l’implant
Déterminants
biologiques et
précision
NobelGuide ™
NobelActive ™
Chirurgie à minima et esthétique
Édenté complet
ESTHÉTIQUE ET CHIRURGIE GUIDÉE AVEC NOBELACTIVE™
PAR Franck Bonnet
Esthétique et chirurgie guidée
avec NobelActive
™
L’objectif de cet article est de présenter
les principes permettant d’obtenir
des résultats esthétiques en implantologie,
en utilisant de manière optimale
les différents éléments à notre disposition :
– analyse des tissus osseux et muqueux ;
– gestes et connaissances cliniques ;
– matériel chirurgical et prothétique.
■
Le nombre d’interventions doit être aussi réduit que
possible.
■
La réalisation d’une prothèse esthétique évolutive et
biocompatible constitue la finalité et l’objectif du
traitement.
■
Le volume osseux disponible et sa morphologie (les
éventuels défauts tissulaires devront être corrigés).
es différences cliniques et histologiques existant
entre la gencive et la muqueuse péri-implantaire
vont modifier le comportement des tissus osseux
et muqueux autour des implants et des dents,
conditionnant ainsi notre réflexion.
Plusieurs facteurs pouvant influencer le résultat esthétique devront être pris en compte. Ils seront liés à l’intérêt du patient, au site implantaire, aux techniques utilisées et pratiquées ainsi qu’au matériel.
■
La qualité et la quantité des tissus muqueux (un biotype parodontal favorable facilitera l’intégration esthétique).
■
L’architecture des tissus péri-implantaires devra être
similaire à celle présente au niveau des dents naturelles.
Les facteurs liés au patient
■
La planification et la réalisation de maquettes esthétiques en harmonie avec le visage du patient doivent
être réalisées.
■
Le positionnement des implants dans les trois dimensions de l’espace répond à des règles précises.
■
Les techniques chirurgicales à minima invasives sont
à privilégier quand elles sont possibles.
L
■
■
L’intégration esthétique des restaurations fait partie
des exigences principales des patients.
Une intervention chirurgicale la moins traumatisante
possible est à privilégier de manière à limiter les suites
opératoires.
Les facteurs liés au site implantaire
Les facteurs liés aux techniques utilisées
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Les facteurs liés au matériel
■
L’analyse radiographique et informatique en 3D (logiciel de planification).
■
La préservation des tissus osseux et muqueux interimplantaires est primordiale et semble d’avantage
permise par les systèmes implantaires à col réduit
(NobelActive™).
■
L’utilisation de matériau prothétique compatible avec
les impératifs biologiques, mécaniques et esthétiques
(utilisation de la zircone pour les armatures prothétiques).
L’obtention d’éléments prothétiques précis et adaptés grâce à la CFAO.
■ La concordance, entre l’image informatique et la réalité clinique, concernant le positionnement précis des
éléments chirurgicaux et prothétiques.
■
Deux situations cliniques peuvent être abordées et traitées par chirurgie peu invasive :
– les sites d’extraction (extraction-implantation immédiate) qui feront l’objet d’un autre article ;
– les crêtes cicatrisées (planification informatique type
NobelGuide™).
Présentation et analyse d’un cas clinique
traité par NobelGuide™ et implants NobelActive™
Mme G, âgée de 68 ans, consulte pour une réhabilitation prothétique complète du maxillaire. Compte tenu
du pronostic défavorable des dernières racines, la réa-
lisation d’un bridge transvissé implanto-porté est la
proposition thérapeutique adoptée.
Bilan radiographique préopératoire.
Situation clinique initiale.
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1re étape
Les extractions des racines sont réalisées et les alvéoles comblés (Bio-Oss + éponge de collagène).
Deux racines sont conservées (15 et 25) et sont associées à deux implants provisoires en place de 11-21
pour assurer la temporisation par bridge scellé.
Retrait des sutures à une semaine postopératoire.
Bridge provisoire scellé.
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2e étape
Le comblement osseux des sinus droit et gauche par du Bio-Oss permet d’exploiter la totalité
du périmètre d’arcade pour une distribution harmonieuse des implants.
Visualisation des comblements sinusiens.
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3e étape. Planification de la chirurgie implantaire : NobelGuide™
La réalisation d’un projet prothétique précis est nécessaire pour la programmation informatique
et la réalisation du guide radiologique nécessaire à la planification.
Projet prothétique.
Guide radiologique.
La programmation permet le placement virtuel des implants NobelActive™.
La connectique NobelActive™ n’étant pas encore disponible pour NobelGuide™, la validation du
guide a été réalisée avec des implants Brånemark WP afin que le diamètre des bagues de guidage soit compatible avec l’utilisation du porte-implant NobelActive™.
Positionnement 3D des implants compatible
avec une gestion optimale de l’esthétique.
La présence sur une même image de
l’environnement anatomique et prothétique
permet de connaître précisément la distance
entre la future gencive marginale (définie
par le projet prothétique) et le col de l’implant.
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La simplicité apparente de ces systèmes et leur précision dans
le positionnement des implants ne doivent pas faire oublier la
gestion des tissus mous pendant la chirurgie. Le guide est préparé de manière à la rendre possible.
La suppression de la paroi vestibulaire du guide dans les secteurs postérieurs ainsi que la réalisation de fenêtres dans le secteur antérieur permettront son positionnement parfait après
les aménagements tissulaires.
L’importance de la présence de tissus kératinisés (TK) autour
des implants, nous impose d’aménager les muqueuses, indépendamment de la procédure informatisée, de manière à obtenir une qualité tissulaire optimale.
En fonction de l’environnement muqueux au niveau des futurs
sites implantaires, différentes attitudes thérapeutiques peuvent être adoptées :
■
l’éviction des tissus muqueux au diamètre de l’implant laissant en place suffisamment de muqueuse kératinisée ;
■
la conservation d’un bandeau de fibromuqueuse kératinisée attaché au périoste sous-jacent ;
■
la conservation d’un bandeau de fibromuqueuse kératinisée qui va être déplacé puis maintenu par les éléments
implantaires ;
■
l’augmentation du volume de TK en vestibulaire.
Vérification de l’absence d’interférence entre les implants, du
respect de l’espace biologique implantaire et de l’émergence
du col implantaire en rapport avec le projet prothétique.
Guide obtenu après validation de la planification.
Visualisation du guide avant envoi des données permettant sa réalisation.
Aménagement du guide chirurgical (élimination de la paroi vestibulaire postérieure et fenestration antérieure).
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4e étape. Chirurgie implantaire
Le guide est, dans un premier temps, positionné pour repérer
les futurs sites implantaires.
L’objectif est de modifier le volume de tissus fibreux adhérents
en vestibulaire du site à implanter.
Les aménagements muqueux sont effectués site par site avant
la fixation du guide.
La technique du rouleau modifié, le FBTP (Flapless Biotype
Thickening Procedure) est applicable à des sites unitaires.
Cette technique permet d’accéder à la crête osseuse tout en améliorant l’environnement muqueux en qualité et en quantité.
Cette technique est indiquée dans le cas d’un manque d’épaisseur des tissus en regard des implants.
Le positionnement du guide doit être parfait avant son immobilisation par les clavettes.
Huit implants NobelActive™ (2 RP 5 x 11,5 mm, 4 RP 4,3 x 13 mm,
2 RP 4,3 x 11,5 mm) ont été choisis du fait de leur excellente stabilité primaire dans des os de faible densité.
Le col de l’implant a une conicité inversée avec un diamètre de
3,9 mm pour les implants de diamètres 4,3 et 5.
Le retrait de cette portion coronaire permet d’optimiser le
volume d’os autour du col assurant ainsi un soutien maximal
des tissus mous.
Elle consiste à :
■
désépithélialiser le sommet de la crête en épargnant les papilles ;
■
inciser en mésial, distal et palatin de manière à permettre
le décollement de la partie palatine et crestale du tissu
conjonctif ;
■
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mettre en place dans l’enveloppe créée en vestibulaire.
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Essai du guide et repérage des futurs sites implantaires (à noter les
fenêtres vestibulaires qui permettent des déplacements tissulaires en
conservant la parfaite adaptation du guide).
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En fin d’intervention, après dépose du guide, les têtes d’implants seront protégées
par des piliers de cicatrisation de diamètres adaptés. Un « bloc osseux » sera mis en place
pour améliorer le volume du secteur antérieur.
(Photos extraites de la vidéo de la chirurgie.)
La chirugie minimalement invasive est utilisable pour des greffes de
tissus mous et osseux (ici greffon osseux vestibulaire).
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Les techniques de chirurgie sans lambeau présentent l’avantage d’alléger les suites
opératoires pour les patients (œdème, hématome, douleur), apportent un confort
d’exécution pour les chirurgiens et, lorsqu’elles sont associées à des guides chirurgicaux
issus de planifications 3D informatisées, offrent un positionnement très précis des implants.
Noter les déplacements tissulaires réalisés pour améliorer le contexte
muqueux péri-implantaire.
Cicatrisation à une semaine.
Radiographie panoramique de contrôle postopératoire.
Mise en place des transferts d’empreinte.
Adaptation greffon osseux au défaut à corriger.
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5e étape. Prothèse provisoire
Avant la réalisation du bridge provisoire, l’empreinte doit être validée par une clé en plâtre.
La réalisation au laboratoire d’un bridge provisoire transvissé permet de régler avec le patient
l’ensemble des paramètres : fonctionnels, phonétiques et esthétiques (tailles, formes, teintes
des dents) et de continuer à modeler les tissus afin d’obtenir un aspect festonné de la muqueuse
ainsi que des profils d’émergence harmonieux.
Celui-ci devra être modifié et adapté tout au long de la phase de temporisation.
Aménagement sur le modèle en plâtre des profils d’émergence.
Empreinte au plâtre (précision supérieure) renfermant des transferts
d’empreinte « non-engaging » (Impression Coping Bridge Open Tray
NobelActive™ Internal RP).
Clé en plâtre réalisée au laboratoire.
Bridge provisoire terminé.
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Le jour de la mise en place du bridge provisoire, la dépose des implants provisoires,
les extractions des racines restantes et leur comblement avec du Bio-Oss
et une membrane de collagène, sont réalisés.
La gestion des profils d’émergence au niveau des implants et le guidage de la
cicatrisation sont assurés par des apports de résine au niveau des pontiques
et des éléments transgingivaux. Afin d’achever de corriger le défaut horizontal présent
en regard de l’incisive latérale droite et dans le souci d’une intégration esthétique
optimale, un greffon conjonctif est mis en place, par la technique de l’enveloppe.
Bridge provisoire transvissé direct-implant.
2e phase de temporisation : bridge transvissé rendu compressif par les
apports de résine.
Radiographie panoramique après mise en fonction des implants par
le bridge provisoire transvissé (à noter l’absence des 2 implants provisoires et des 2 racines conservées).
Dépose des implants provisoires.
Comblement osseux après dépose des implants provisoires et des
racines.
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Correction du défaut muqueux horizontal en regard de la 12 grâce à un
greffon conjonctif.
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Une fois la maturation tissulaire achevée et l’esthétique validée par le patient,
une nouvelle empreinte est prise. Elle sera une nouvelle fois validée avant la réalisation
de l’armature définitive par le laboratoire.
Celle-ci est réalisée en zircone et sera directement adaptée sur les implants.
Le choix de ce type d’armature direct implant impose des connexions « à plat »
de manière à rendre l’insertion possible en présence d’implants multiples.
Bridge provisoire transvissé après cicatrisation tissulaire.
Empreinte au plâtre envoyée au laboratoire pour l’élaboration du bridge
zircone porcelaine transvissé.
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6e étape. Prothèse définitive
Confection au laboratoire des bridges implanto-portés (11 à 17 - 21 à 27)
avec armature zircone réalisée grâce au procédé Procera® (Laboratoire Bourbon, Nice).
La position
des émergences
implantaires,
conditionnée
par le projet prothétique
et l’anatomie de la
patiente, a été prévue
lors de la planification.
Contrôle radiographique après mise en place de la prothèse définitive.
Conclusion
Dans les situations permettant une visibilité des tissus
péri-implantaires, et selon la demande du patient, on
devra proposer des techniques permettant de recréer
non seulement un environnement péri-implantaire biologiquement sain et stable, mais aussi une architecture
des tissus péri-implantaires esthétique.
L’utilisation d’une technique mixte (à la fois minimalement invasive et permettant un aménagement tissulaire) comme le FBTP dérivé de la technique du rouleau, permet de répondre à ce type de situation. ■
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Bridge définitif en situation clinique.
Remerciements
Romain Charlot-Valdieu, Guillaume Becker
et Pascale Montagné.)
Franck Bonnet
Chirurgien Dentiste, Diplômé de la Faculté de Paris VII,
C.E.S de Biologie buccale, C.E.S de Parodontologie,
C.E.S de Prothèse scellée, Diplôme Universitaire
d'Implantologie, Diplôme d'Expertise bucco-dentaire
de la Faculté de Médecine de Montpellier
28, boulevard Gambetta - 06110 Cannes-Le cannet - France
E-mail : [email protected]