xxxxxxxxxxxxx NOM Prénom xxxxxxxxxxxxx Né le / / xxxx xxxxxx

MODELES DES COPIES des pages du passeport à joindre avec la fiche d’inscription, votre chèque de 40€,
l’enveloppe timbrée à votre adresse et l’autorisation parentale (pour les mineurs), 30 jours AVANT la date de
l’examen à : Ligue de l’Essonne CORG 91 – 9, rue Danièle Casanova – 91240 Saint Michel Sur Orge
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xxxx
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NOM Prénom
Né le / /
Photo
adresse :
nationalité :
signature :
Timbre
FFKDA
collé
Signature et date
Signature et date
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Signature et date
Signature et date
Pour la présentation
Au 2e ou 3e Dan
Homologation 2e Dan
Signature et date
er
Signature et date
Homologation 1 Dan
Timbre
FFKDA
collé
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Date 1er Kyu ou Dan
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PHOTO
à coller
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Timbre
FFKDA
collé
xxxx
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xx
UV déjà obtenues éventuellement
Aux examens précédents