Texte_Mazeron_Curietherapie vaginale

Curiethérapie vaginale post-opératoire dans les cancers de l’endomètre
R Mazeron 1, W Khodari, J Gilmore, J Champoudry, I Dumas, P Morice, C Lhommé, C HaieMéder.
Institut de Cancérologie Gustave Roussy
114, rue Edouard Vaillant
94805 Villejuif Cédex.
1
Auteur correspondant
Tel : 01 42 11 45 66
Fax : 01 42 11 52 08
[email protected]
Titre court : curiethérapie vaginale
1
Résumé
Plusieurs études randomisées publiées ces dernières années ont largement modifié la prise en
charge post-opératoire des cancers de l’endomètre, en particulier pour les lésions de pronostic
intermédiaire. La curiethérapie vaginale est désormais le standard de traitement pour ces
lésions, au détriment de la radiothérapie externe, qui malgré une amélioration du contrôle
loco-régional, n’a pas d’impact sur la survie globale. Cette mise au point a pour objectif de
faire le point sur les nouvelles indications de curiethérapie vaginale en détaillant ces essais
randomisés.
Mots clés : cancer de l’endomètre, curiethérapie vaginale, radiothérapie, morbidité.
Abstract
Several randomized studies published in recent years have greatly changed the management
of postoperative endometrial cancer, especially for lesions of intermediate prognosis. Vaginal
brachytherapy is now standard treatment for these lesions at the expense of external beam
radiation, which, despite an improvement in locoregional control, has no impact on overall
survival. This review aims to take stock of new indications for vaginal brachytherapy
detailing the trials that led to change standards or care.
Key words : endometrial cancer, brachytherapy, radiotherapy, morbidity.
2
Note : Les études citées ayant été menées avant la modification de la classification FIGO en
2009, la revue se réfère sauf mention contraire à la précédente classification avec notamment
pour les stades 1 une division en 3 sous groupes en fonction de la profondeur d’invasion
myomètriale (tableau 1).
1- Introduction
Le cancer de l’endomètre est fréquent dans les pays occidentaux. On estime qu’il touche plus
de 80 000 femmes dans l’Union Européenne, et son incidence est en cours d’augmentation 1.
Dans trois cas sur quatre, le diagnostic est réalisé à un stade précoce si bien que le taux de
survie globale, tous stades confondus, est élevé, de l’ordre de 80% à cinq ans 2. La prise en
charge des cancers de l’endomètre repose sur la chirurgie, qui permet outre le geste
thérapeutique d’identifier les facteurs pronostiques de la tumeur de la classifier selon l’échelle
de la FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique). La décision d’un
traitement post-opératoire est prise au regard des éléments ainsi obtenus. Ces dernières
années, plusieurs essais randomisés ont modifié les habitudes de prise en charge adjuvante,
notamment pour les cancers de pronostic intermédiaire. A ces changements, se sont ajoutées
une modification de la classification FIGO en 2009 sur laquelle les études ont été bâties et les
cliniciens s’appuyaient depuis de nombreuses années pour décider de la prise en charge postopératoire des cancers de l’endomètre, et la remise en question de la lymphadénectomie
pelvienne dans la prise en charge des tumeurs de bon pronostic 3-5. Cette revue de la
littérature a pour objectif de faire le point sur la place de la radiothérapie en situation
adjuvante et plus particulièrement de la curiethérapie vaginale dont les indications sont
désormais plus fréquentes.
3
2- Radiothérapie externe et curiethérapie
En situation adjuvante, deux modalités d’irradiation sont discutées :
-
la radiothérapie externe, traitement loco-régional permettant de couvrir le fond vaginal
et les aires ganglionnaires pelviennes voir pelviennes et lombo-aortiques en cas de
lésion très avancée.
-
la curiethérapie vaginale, dont le volume de couverture est limité au fond vaginal.
La radiothérapie externe est fractionnée, et délivre habituellement 45 à 50 Gy en 23 à 28
fractions selon les protocoles, soit environ 5 semaines de traitement. La curiethérapie est
quant à elle limitée au fond vaginal, et plus particulièrement à la cicatrice de colpectomie,
un des principaux sites de récidives des cancers de l’endomètre. Son recours limite les
volumes d’irradiation, notamment des organes à risque (rectum, vessie et intestin grêle) et
est donc mieux tolérée. Contrairement aux cancers du col localement avancés, sa mise en
œuvre ne nécessite pas d’anesthésie générale, mais une simple prémédication voire
l’utilisation de protoxyde d’azote. Elle peut être réalisée à bas débit de dose, nécessitant
alors une hospitalisation de quelques jours, mais peut aussi être proposée à haut débit de
dose, en ambulatoire, nécessitant de fractionner la dose en 2 à 4 séances de quelques
minutes, ce qui semble avantageux pour des patientes âgées, en situation post-opératoire,
et souvent atteintes de comorbidités cardiovasculaires. Il existe plusieurs types
d’applicateurs, symétriques ou personnalisés, porteurs de 1 à 3 vecteurs de source. La
prescription se fait généralement à 5 ou 7 mm de profondeur, parfois à la surface de
l’applicateur ou des muqueuses. La dose délivrée varie selon les équipes en conséquence
de la profondeur de prescription choisie, et de l’association ou non à une irradiation
pelvienne. A titre d’exemple, nous délivrons 20 Gy en 4 séances de 5 Gy espacées d’une
4
semaine, prescrits à 5 mm de profondeur en cas de curiethérapie exclusive ou 10 Gy en 2
séances après une irradiation externe de 45 Gy.
Le choix de la technique d’irradiation, externe ou par curiethérapie repose donc sur
l’évaluation du risque de rechute ganglionnaire.
3- Facteurs de risque de récidive et groupes pronostiques
La connaissance des résultats anatomo-pathologiques de la pièce d’hystérectomie permet
d’évaluer le pronostic. Elle fournit notamment le type historique de tumeur, son grade et le
stade FIGO. A partir de ces données, les tumeurs peuvent être réparties en trois groupes
pronostiques (voir tableau 2) facilitant la prise de décision 6. Deux facteurs de risque ne sont
pas inclus dans cette classification mais doivent cependant être pris en compte dans la
discussion de la prise en charge thérapeutique : la cytologie péritonéale, exclue de la nouvelle
classification FIGO (anciennement stade IIIA), et la présence d’emboles tumoraux dans le
myomètre. La valeur pronostique de la cytologie péritonéale est incertaine, d’où sa disparition
de la classification par stade. Elle ne semble pas être un facteur indépendant et ne doit pas être
prise en compte lorsqu’isolée 7. La présence d’emboles lymphovasculairess est en revanche
un facteur pronostic fort comme l’ont démontré plusieurs études 8-10. Dans une série de 239
patientes opérées, Briet et al. ont rapporté des emboles chez 25,6% des patientes opérées, se
traduisant pat un risque de rechute 2,6 fois supérieur en comparaison des patientes atteintes de
tumeurs sans emboles, et ce quelque soit le stade tumoral 11. La présence d’emboles, bien que
ne faisant pas partie des critères de classification en stades pronostiques doit être prise en
compte et discutée dans le choix d’un traitement post-opératoire.
5
4- Groupe à faible risque :
Les lésions limitées à l’endomètre (1A de l’ancienne classification FIGO), sont d’excellent
pronostic comme le montrent les séries de patientes traitées par chirurgie exclusive 12-14. Pour
les adénocarcinomes endométrioïdes de grade 1 ou 2, aucun traitement complémentaire n’est
donc recommandé. Pour les lésions infiltrant la moitié interne du myomètre (1A de l’actuelle
classification de la FIGO, anciennement 1B), de garde 1 ou 2, le risque de récidive vaginale
post opératoire est faible, de l’ordre de 3 %, et une curiethérapie vaginale adjuvante peut-être
proposée, ramenant ce risque à 0-2%, compte tenu du risque de complication très faible
(tableau 3) 15-23.
5- Groupe de pronostic intermédiaire
Dans ce groupe, les lésions sont limitées à l’utérus, n’envahissent ni le col, ni les annexes ou
les aires ganglionnaires de drainage. Il regroupe une grande partie des patientes et s’est
finalement révélé hétérogène au fil des essais randomisés qui ont largement remodelé leur
prise en charge.
Pendant de nombreuses années, le seul essai disponible était celui publié en 1980 par Aalders
et al, randomisant 540 femmes atteintes de cancer de l’endomètre de stade 1 et traitées par
hystérectomie puis curiethérapie vaginale (radium, 60 Gy) entre radiothérapie pelvienne à la
dose de 40 Gy avec cache médian du lit de curiethérapie à partir de 20 Gy et observation 24.
Les investigateurs avaient rapporté une diminution du taux de récidive locale à 5 ans de 7%
dans le groupe « observation » à 2% dans le bras « radiothérapie », sans toutefois observé
d’impact sur la survie globale (respectivement 91 et 89%). Des analyses de sous-groupes
avaient révélé que les patientes atteintes de tumeurs de stade IC et de grade 3 bénéficiaient le
6
plus de la radiothérapie post opératoire. Cette dernière constatation a servi de base pour poser
les indications de radiothérapie externe pendant de nombreuses années.
5.1- Première série d’essais randomisés « modernes » : radiothérapie externe contre
observation
Ces dernières années, trois essais regroupant plus de 2 500 ont été publiés, auxquels s’ajoutent
un essai publié sous forme d’abstract par Soderini et al (123 patientes) et une étude nord
américaine menée par Lukka et al. (NTC00002807) dont les données ont été exploitées dans
l’essai ASTEC 25.
-
Essai PORTEC 1 (Post Operative Radiotherapy Endometrial Cancer)
L’objectif de cet essai, comme des suivants, était d’évalué l’intérêt de la radiothérapie (46 Gy
en 23 fractions) en post opératoire pour les patientes atteintes de tumeurs de pronostic
intermédiaire, ici stade IA/B grade 2-3, ou IC grade 1-2. L’hypothèse testée était que la
radiothérapie permettrait une réduction du taux de récidive loco-régionale de 10%. Afin
d’obtenir une puissance de 98%, 600 patientes devaient être incluses. Au final, 714 patientes
ont participé à l’étude. Les résultats ont été publiés en 2000 montrant une diminution du taux
de récidive loco-régionale en cas d’irradiation post-opératoire, de 14 à 5% (p < 0,001), mais
sans traduction en terme de survie globale 26. La relecture centralisée des lames réalisée
secondairement n’a pas modifié ces conclusions malgré un nombre conséquent de
modifications à postériori du grade tumoral initialement retenu 27. Autre constatation qui
guidera l’essai PORTEC-2, le site principal de rechute des patientes du bras « surveillance »
était le vagin, dans 3 cas sur 4, et les récidives pelviennes ganglionnaires étaient finalement
rares.
7
Récemment les investigateurs ont publié une actualisation des résultats avec 15 ans de recul.
Les taux de rechutes loco-régionales étaient de 6% en cas de radiothérapie pelvienne contre
15,5% dans le bras « abstention » (p<0,001), mais toujours sans traduction dur le survie
globale (52 et 60% respectivement, p = 0,14, voir tableau) 28.
-
Essai GOG 99 (Gynecology Onclogy Group)
L’essai nord américain du GOG avait le même objectif que l’essai néerlandais du PORTEC.
Les critères d’inclusions variaient légèrement cependant : stade IB/C et stade IIA/B, occultes.
448 patientes ont été incluses et randomisée entre radiothérapie externe (50,4 Gy en 28
fractions) contre surveillance. Avec un recul médian de 69 mois, les auteurs ont rapportés une
diminution significative du taux de rechute à 2 ans de 12% à 3% dans le bras « radiothérapie »
(p = 0,007), à nouveau sans traduction sur les taux de survie globale (respectivement 86 et
92%) 29.
-
Essai MRC ASTEC/ NCIC EN.5 (Medical Research Council, National Cancer
Institute of Canada)
Troisième essai « moderne », l’étude ASTEC proposait une double randomisation :
premièrement lymphadénectomie pelvienne ou non au moment de l’hystérectomie et
radiothérapie pelvienne ou non en adjuvant 3. Neuf cent six patientes issues de deux études
(ASTEC d’un côté et EN.5 de l’autre) ont été incluses dans les analyses du rôle de
radiothérapie adjuvante. Dans le bras radiothérapie, 40 à 46 Gy en 10-25 fractions étaient
délivrés. Une curiethérapie vaginale pouvait aussi être réalisée, à la discrétion des
investigateurs, dans un bras comme dans l’autre, mais seul l’ASTEC en définissait les
modalités pratiques. Finalement, 54% des patientes du bras « radiothérapie » et 53% du bras
« observation » en ont bénéficié, expliquant probablement le faible taux de récidive locale
8
rapporté dans le bras « observation ». Deuxième facteur de confusion, une observance
médiocre du traitement alloué: seules 92% des patientes ayant tiré le bras « radiothérapie »
ont effectivement eu une irradiation, et pour seulement 82% d’entre elles, 40 Gy ou plus.
Avec ces limites, les auteurs ont rapportés une diminution du taux de rechute d’un facteur 2 :
de 6,1 à 3,2% en cas de radiothérapie externe avec un suivi médian de 58 mois. Là encore, les
taux de survies globales n’étaient pas différents : 84% dans les deux bras.
5.2- Conclusion des essais randomisés « radiothérapie contre observation »
Les trois essais randomisés publiés récemment arrivent, malgré des critères d’inclusion
légèrement différents, à des conclusions similaires de celles de l’essai d’Aalders et al.:
diminution significative du risque de rechute loco-régionale avec la radiothérapie externe
post-opératoire, mais sans impact sur la survie globale (tableau 4). Cela a d’ailleurs été
confirmé par une méta-analyse menée par le groupe Cochrane évaluant l’intérêt de la
radiothérapie adjuvante dans les cancers de l’endomètre. Quatre essais avaient été inclus :
Alders et al., PORTEC 1, GOG 99 (décrits ci-dessus) et l’étude de Soderini et al. Le taux de
rechute pelvienne était diminué par la radiothérapie de 72%, soit un gain absolu de 6%, sans
impact sur le taux de survie globale 30. Ainsi, en admettant que la radiothérapie ramène le taux
de récidive loco-régionale de 20 à 5%, Creutzberg et al. ont estimé qu’il faudrait traiter 6
patientes pour éviter une rechute, et ce sans impact sur la survie globale 31.
Si la radiothérapie externe n’a pas d’impact sur la survie globale, elle est en revanche
clairement responsable d’effets indésirables. En situation adjuvante, la cavité pelvienne est
« remplie » par l’intestin grêle qui prend la place anciennement occupée par l’utérus, et les
aires ganglionnaires iliaques « encadrent » la vessie et le rectum. Une dose non négligeable
est dès lors délivrée à ces organes, responsable d’effets aigus de la radiothérapie et parfois de
9
séquelles invalidantes. Dans l’étude PORTEC 1, les investigateurs ont observé une
augmentation du taux d’effets secondaires évalués à 60 mois de 4% dans le bras
« observation » contre 26% dans le bras « radiothérapie ». Par ailleurs, tous les événements de
grade 3-4 concernaient des patientes du bras radiothérapie 32. De même, les scores des
questionnaires de qualité de vie retournés par les patientes irradiées étaient significativement
plus bas que ceux des patientes du bras contrôle. Une actualisation des données de morbidité
publiée l’été dernier rapporte avec près de 15 ans de recul un recours à des protections
urinaires significativement plus fréquent chez les patientes du bras radiothérapie : 42,9% vs
15,2%, p < 0,001 33.
De la même manière, toutes les toxicités de grade 4 (n = 9) ainsi que la majorité des toxicités
de grade 3 (18 vs 11 événements) observées dans l’essai du GOG concernaient des patientes
du bras radiothérapie. Dans ce même essai, la différence entre les deux bras était significative
pour les toxicités gastro-intestinale, génito-urinaire, hématologique et cutanée 29. Dans l’étude
ASTEC, 61% des patientes ont rapporté des effets indésirables tardifs après radiothérapie
contre 45% dans l’autre bras 34.
Cette différence de morbidités entre les patientes des bras « radiothérapie » et « observation »
aurait cependant été estompée par le recours aux techniques d’irradiation modernes. Il faut
rappeler que la majorité des patientes incluses ont été traitées dans les années 1990 et n’ont
pas toutes reçu une irradiation conformationnelle. Un tiers des patientes du bras radiothérapie
de l’étude PORTEC 1 a ainsi été traité avec des champs antéro-postérieurs, balistique ne
correspond plus aux standards actuels d’irradiation externe. Les investigateurs du PORTEC
ont d’ailleurs montré que ces patientes avaient un risque accru de complications digestives en
comparaison de celles traitées avec une technique à 4 champs. La tolérance à la radiothérapie
pelvienne devrait être encore améliorée par l’utilisation de la radiothérapie conformationnelle
avec modulation d’intensité (RCMI), qui permet une meilleure épargne des organes à risque
10
(rectum, vessie et intestin grêle) 35, 36. Des études dosimétriques comparant radiothérapie
conformationnelle avec ou sans modulation d’intensité ont montré un avantage clair de la
RCMI sur la conformationnelle, et les premières études cliniques sont encourageantes 37.
Il est aussi apparu que les patientes ne bénéficiaient pas toutes de la radiothérapie. En se
basant sur des études de sous-groupes, et afin de tenter de sélectionner au mieux les patientes
les plus à risque de rechute, les investigateurs du PORTEC 1 ont dégagé un groupe de
patientes ayant un taux de risque de récidive loco-régionale ≥ 15 % : âge > 60 ans et stade 1C
grade 1-2 ou stade IB grade 3 26. Dans l’étude du GOG, 3 facteurs de risque ont été retenus :
une infiltration tumorale dépassant le 1/3 externe du myomètre, grade 3, et présence
d’emboles vasculaires. Les auteurs ont recommandé de maintenir l’indication de radiothérapie
en fonction de l’âge et la présence de ces facteurs : > 70 ans et 1 facteur présent, > 50 ans et 2
facteurs, ou quelque soit l’âge en présence des 3 facteurs 29.
5.2- Essai PORTEC-2 : curiethérapie vaginale contre radiothérapie pelvienne
En se basant sur les analyses de leur premier essai, le groupe PORTEC a mené une seconde
étude randomisée, PORTEC 2, comparant radiothérapie pelvienne et curiethérapie vaginale en
situation adjuvante. Le rationnel de cette étude reposait sur les conclusions du PORTEC 1 :
d’une part la majorité des récidives est vaginale, et d’autre part la radiothérapie n’a pas
d’impact sur la survie globale mais engendre des toxicités. Il s’agissait donc de démontrer que
la curiethérapie, habituellement bien tolérée, pouvait assurer un contrôle local «équivalent » à
la radiothérapie externe, avec une tolérance supérieure. Les investigateurs ont donc mené une
étude de non infériorité. Estimant le risque de récidive vaginale à 3 ans à 2 % en cas de
radiothérapie pelvienne, et assumant qu’une majoration de ce risque de 6 % serait acceptable,
400 patientes devaient être recrutées pour garantir une puissance de 85 % à l’essai.
11
Au total, ce sont 427 patientes opérées de lésions IB grade 3, IC grade 1 et 2 ou IIA grade 1 à
3 mais dont l’infiltration myométriale était limitée à 50 %, qui ont été randomisées, entre
radiothérapie (46 Gy en 23 fractions dans le pelvis) et curiethérapie (21 Gy en 3 fractions à 5
mm de profondeur à haut débit de dose ou 30 Gy en bas débit de dose).
Ces résultats sont parus au mois de mars 2010 dans The Lancet, confirmant les résultats
préliminaires présentés à l’ASCO quelques mois auparavant
38
. Avec un recul de 45 mois, 3
rechutes vaginales ont été rapportées dans le bras curiethérapie et 4 dans le bras radiothérapie.
Le risque estimé de rechute vaginale à 5 ans était de 1,8 % en cas de curiethérapie et 1,6% en
cas de radiothérapie (p = 0,74). Le taux de récidives loco-régionales était logiquement plus
élevé dans le bras curiethérapie, mais sans différence significative : 5,1 % (2,8-9,6) contre 2,1
% (0,8-5,8) (HR = 2,08 0,71 – 6,09, p = 0,17). Aucune différence en termes de taux de survies
globale ou sans progression ou de taux de risque de survenue de métastases à distance n’a été
observée (figure 1). En revanche, la toxicité digestive aiguë de grade 1-2 était moindre dans le
bras curiethérapie : 12,6 contre 53,8 %. Cette différence s’amenuisait avec le temps et n’était
plus significative à 2 ans. Des toxicités digestives tardives de grade 3 ont été rapportées pour
2 % des patientes du groupe radiothérapie et < 1 % du bras curiethérapie. A noter qu’une
relecture centralisée des lames et une correction du grade tumoral montaient que 24 % des
patientes incluses n’étaient rétrospectivement pas éligibles pour l’essai, mais sans impact sur
les résultats.
Les données de qualité de vie des patientes traitées dans l’essai ont été publiées séparément.
Les patientes devaient remplir des questionnaires de qualité de vie avant la chirurgie et le
traitement adjuvant puis dans le mois suivant le traitement adjuvant et enfin à 6, 12, 18,
24, 36, 48, 60 mois. Après 2 ans de suivi, 86 % des participantes avaient rempli et retourné le
questionnaire avant traitement et au moins un questionnaire de réévaluation. Les analyses
réalisées après deux ans de suivi montraient elles aussi un avantage significatif de la
12
curiethérapie exclusive sur l’irradiation pelvienne, notamment pour la qualité de vie digestive
39
. Il n’y avait pas de différence en ce qui concerne les séquelles sexuelles.
6- Groupe à haut risque de récidive
Pour ces patientes, les indications de radiothérapie externe sont maintenues. La curiethérapie
vaginale est habituellement proposée à doses moindre en complément de l’irradiation
pelvienne afin d’augmenter la dose délivrée au fond vaginal tout en limitant la dose délivrée à
la vessie, au rectum, ou à l’intestin grêle. Cette attitude est fortement conseillée en cas
d’infiltration cervicale initiale.
Par ailleurs, les résultats décevants rapportés poussent à intensifier le traitement. A titre
d’exemple, les patientes atteintes de lésion de stade IC grade 3 n’étaient pas incluses dans
PORTEC 1 randomisant l’irradiation adjuvante, mais ont fait l’objet d’un enregistrement
prospectif. Les résultats de 99 patientes ont ainsi été rapportés séparément en 2004. Malgré
une irradiation pelvienne post opératoire systématique, le taux de récidives loco-régionales
observées à 5 ans était largement supérieur à celui du bras radiothérapie du PORTEC 1 : 14 %
contre 3 %, et la survie globale n’était que de 58 % contre 81% à 5 ans, incitant à maintenir
l’indication de radiothérapie adjuvante 40. Le taux de rechutes métastatiques rapporté était de
31% à 5 ans, soulevant la question d’un traitement systémique.
Ces résultats ont amené les membres du PORTEC à mener une nouvelle étude randomisée,
PORTEC 3, actuellement en cours. Elle inclue les stades IB grade 3 avec emboles, IC et II
grade 3, IIIA/IIIC et les adénocarcinomes à cellules claires ou papillaires séreux de stade 1B à
III, est. Le bras expérimental comporte une irradiation pelvienne (48,6 Gy en fractions de 1,8
Gy) potentialisée par deux injections de cisplatine 50 mg/m² (J1-J22) suivie de 4 cycles
adjuvants de carboplatine AUC 5 et paclitaxel 175 mg/m² et est comparé à la même
13
radiothérapie, exclusive. Une curiethérapie complémentaire est proposée en cas d’infiltration
cervicale.
7- Conclusion
Plusieurs essais randomisés ont modifié la prise en charge post-opératoire des cancers de
l’endomètre. Pour les tumeurs de pronostic intermédiaire, tous vont dans le sens d’une
désescalade thérapeutique, faisant de la curiethérapie vaginale le standard de traitement pour
ce groupe de patiente, au détriment de la radiothérapie externe, plus toxique 41. La présence
d’emboles tumoraux sur la pièce d’hystérectomie, exclue de la classification par groupe
pronostique, doit cependant amener à nuancer cette attitude. Pour les lésions plus avancées ou
les types histologiques plus agressifs, la radiothérapie suivie d’une curiethérapie reste le
standard de traitement. Des essais thérapeutiques, comme le PORTEC 3, sont actuellement
ouvert, proposant une intensification des traitements avec l’adjonction d’une chimiothérapie
concomitante.
L’institut du Cancer (INCa) a publié des recommandations de bonnes pratiques pour la prise
en charge des cancers de l’endomètres, librement accessible sur son site internet 42.
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9- Légendes des tableaux et figures
- Tableau 1 : Classification FIGO, révisée en 2009 [5].
- Tableau 2 : répartition des lésions de stade 1 en groupes pronostiques [6].
- Tableau 3 : Résultats de curiethérapie post opératoire exclusive à haut débit de dose. * 3,4 %
d’adénocarcinome à cellules claires ou papillaires séreux
- Tableau 4 : Résultats des études randomisées comparant radiothérapie post-opératoire à
observation.
- Figure 1 : Etude randomisée PORTEC 2 : curiethérapie vs radiothérapie.
18
Stades
I : limitée à l’utérus
II : infiltration cervicale
III : Dissémination locale ou
régionale
Ancienne classification
FIGO 2009
A
Limitée à l’endomètre
Limitée à l’endomètre ou infiltrant < 50 % de
l’épaisseur du myomètre
B
Infiltrant < 50 % de l’épaisseur du
myomètre
Infiltrant > 50 % de l’épaisseur du myomètre
C
Infiltrant > 50 % de l’épaisseur du
myomètre
--
A
Glandes endocervicales uniquement
B
Invasion du stroma cervical
Infiltration du stroma cervical
A
Séreuse / annexe / cytologie péritonéale
positive
Séreuse ou annexe
B
Métastases vaginales
Métastases vaginales ou atteinte des paramètres
C
Métastases ganglionnaires pelviennes ou C1 : adénopathie pelvienne
lombo-aortiques
C2 adénopathie lombo-aortique
IV Dissémination aux organes de
voisinage ou à distance
A
Invasion de la vessie ou du rectum
Invasion de la vessie ou du rectum
B
Métastase à distance
Métastase à distance
Tableau 1 : Classification FIGO, révisée en 2009 [5].
Groupes
Stade
grade
histologie
Bas risque
I A/B
1-2
endomètrioïde
Risque intermédiaire
IC
1-2
Endomètrioïde
I A/B
3
endomètrioïde
IC
3
Endomètrioïde
Haut risque
I A/B/C
Tableau 2 : répartition des lésions de stade 1 en groupes pronostiques [6].
Papillaire séreux / cellules claires / indifférencié
Auteurs
Année
N
Prescription
Stade
Suivi
médian
Contrôle loco- Rechutes
régional
vaginales (n)
Onsrud [22]
2001
217
4 x 5,5 Gy à 3-5 mm
1 & 2b (1) &
3(1)
≈ 63
--
1,8 % (4)
Complications
tardives grade 34
0
Chadha [18]
1999
38
3 x 7 Gy à 5 mm
1b grade 3 & 1c
30
100
0
0
Atahan [17]
2008
128
5 x 5,5 Gy à 5 mm
1b grade 2-3 &
1c
48
98,6
0,8 % (1)
0
Macleod [21]
1998
141
4 x 8,5 Gy à la
surface
1 & 2b - 3a (6)
83
97,9
1,4 % (2)
0
Petereit [23]
1999
191
2 x 16,2 Gy à la
surface
1
38
100
0
1 fistule colovaginale
Horowitz [20]
2002
164
3 x 7 Gy à 5 mm
1b/c & 2
65
97,6
1,2 % (2)
0
Anderson [16]
2000
102
3 x 5 Gy à 5 mm
1b/c
49
97
1,0 % (1)
0
Chong [19]
2008
173
4 x 5,5 Gy à 5 mm
1-2a *
38
96
--
--
Alektiar [15]
2005
382
3 x 7 Gy à 5 mm
1b-2b
48
95
1,8 (7)
1 nécrose
vaginale (grade
4)
Hématuries grade
4
Sténose urètrale
grade 3
Tableau 3 : Résultats de curiethérapie post opératoire exclusive à haut débit de dose. * 3,4 % d’adénocarcinome à cellules claires ou papillaires séreux
Aalders et al.[24]
PORTEC 1 [28]
GOG 99 [29]
ASTEC [34]
N
540
714
392
905
Année de publication
1980
2011
2004
2009
Critères d’inclusion
Stade 1
1B G2-3
1B/C
1A/B G3
1C G1-2
Suivi médian (mois)
Bras
1C/IIA G1-3
160
Chir +
Chir +
curie
curie +
chir
69
Chir + RT
Chir
58
Chir + RT
Chir
Chir +
RT
RT
Récidive Loco-régionale (%)
7
2
15,5
6
8,9
1,6
7
4
vaginale
--
--
2,5
11
6,9
1,6
4,4
1,9
pelvienne
--
--
3,4
4,5
2,5
0,5
3,3
2,7
Récidive à distance
10
5
9,3
7,1
6,4
5,3
6,8
7,5
Survie globale
91
89
60
52
86
92
Tableau 4 : Résultats des études randomisées comparant radiothérapie post-opératoire à observation.
84
84