Nouvelles dispositions pour le diagnostic de l`infection à VIH : de la

Nouvelles dispositions pour le diagnostic de
l’infection à VIH :
de la réglementation à la pratique au laboratoire.
Dr Syria LAPERCHE
Centre National de Référence des Hépatites B et C et du VIH en Transfusion
Institut National de la Transfusion Sanguine, Paris
39 ème colloque national des biologistes des hôpitaux
5 octobre 2010
1
Surveillance de l’activité du dépistage VIH en France
Diagnostic biologique de l’infection à VIH
Arrêté du 28 mai 2010
Article 1
 Diagnostic basé sur la mise en œuvre d’un réactif, revêtu du
marquage CE, utilisant une technique ELISA à lecture objective
de détection combinée des anti VIH-1/-2 et de l’Agp24 avec un
seuil de détection de l’Agp24 du VIH-1 de 2 UI/ml
 En cas de positivité : mise en œuvre d’une analyse de
confirmation (WB ou IB) capable de différencier VIH-1 et VIH-2
 Si analyse de confirmation négative ou douteuse : recherche de
l’Agp24 (+ neutralisation) ou ARN-VIH
3
Diagnostic biologique de l’infection à VIH
Arrêté du 28 mai 2010
Article 4
Tous les laboratoires devront se conformer à cette obligation à
compter du 1er décembre 2010.
Il est toutefois consenti durant la période transitoire des mesures
alternatives :
1) jusqu’au 30 septembre 2010
l’utilisation de deux réactifs mixtes (VIH 1 et 2) différents.
2) entre le 1 er octobre et le 30 novembre 2010
l’utilisation
- d’un test ELISA mixte (VIH 1 et 2) et
- d’un test de détection de l’antigène p24 du VIH 1 avec un seuil
minimal de détection de l’antigène p24 du VIH 1 de 2 UI/ml.
4
Questions
 Quel est le niveau de sensibilité analytique des tests de combinés
disponibles en France?
 Le seuil de sensibilité imposé à 2 UI/ml est-il respecté quelque soit le
génotype rencontré ?
 Quelle stratégie de confirmation adopter dans la période transitoire en
cas d’utilisation séparée d’un test anticorps (voire combiné) et d’un test
Ag p24 ?
 Comment assurer une différentiation optimale entre une infection par le
VIH-1 et une infection par le VIH-2 ?
 Que devient la place du TDR dans le dépistage de l’infection ?
 Quid de la nomenclature (2 tests 5 nov 2003, B60 5 déc 2008) ?
Caractéristiques des tests EIA Ag/Ac VIH disponibles en 2010
Année
Trousses
Distributeur
CE
Format
Tps
Vol µl
de réaction
1998
Viro. Ag/Ab
Bio Mérieux
microplaque
90 mn
50
2001
Murex HIV Ag/Ab
Dia Sorin
microplaque
120 mn
100
2002
Axsym HIV Ag-Ab
Abbott
automate
26 mn
100
2004
Architect HIV Ag-Ab
Abbott
automate
29 mn
100
2004
Vidas Duo Ultra/Quick
Bio Mérieux
automate
120/80 mn
200
2004
Modular HIV Combo
Roche
automate
16 mn
30
2005
Gen. Ultra HIV Ag-Ab
Bio-Rad
microplaque
120 mn
75
2006
Detect HIV v4
Adaltis
microplaque
120 mn
100
2006
Integral HIV II
Siemens
microplaque
120 mn
100
2008
VIDIA HIV Duo
Bio Mérieux
automate
2009
ADVIA CENTAUR
Siemens
automate
58 mn
100
2010
HIV Ab&Ag
Bioadvance
microplaque
90 mn
150
6
Sensibilité analytique des tests Ag/Ac vis-à-vis de l’AgVIH-1
en pg/ml (évaluations externes)
150
Vironostika
126
Modular
29
Murex
21
Axsym
Detect HIV v4
19
Architect
18
HIV AbAg Bioadvance
17
Advia Centaur
17
Vidia
16
Vidas Quick
16
Enzygnost Integral II
15
Genscreen Ultra
11
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120
125
130
135
140
145
150
155
160
Vidas Ultra
13
Automate
Microplaq
Souche de référence SFTS génotype B
7
Sensibilité analytique des tests Ag/Ac vis-à-vis de l’AgVIH-1
en pg/ml et en UI/ml (1) (étude 2009)
UI/ml
(WHO 90:636)
pg/ml
ref SFTS
Vidas Ultra
Enzyg. Int II
Genscreen
Ultra
20,4
14,5
14,3
11,1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
Architect
112
Modular
Architect
Genscreen
Ultra
Enzyg. Int II
Vidas Ultra
5,61
0,97
0,85
0,84
0,71
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
5,5
6
Modular
8
Sensibilité analytique des tets Ag/Ac vis-à-vis de l’AgVIH-1
en pg/ml et en UI/ml (2) (étude 2009)
Sensibilité
analytique
Architect
Enzygnost Genscreen
Integral II Ultra
Modular
pg/ml
20.4
14.3
11.1
112
14.5
UI/ml
0.97
0.84
0.85
5.61
0.71
Rapport
21
17
13
19.9
20.4
HIV
Vidas
Ultra
(pg/ml)/(UI/ml)
Pas de relation directe stricte entre les 2 unités de mesure
Mais 1UI équivaut à environ 20 pg/ml
9
Sensibilité analytique des tests Ag/Ac vis-à-vis de l’AgVIH-1
en pg/ml (évaluations externes)
150
Vironostika
126
Modular
29
Murex
21
Axsym
Detect HIV v4
19
Architect
18
HIV AbAg Bioadvance
17
Advia Centaur
17
Vidia
16
Vidas Quick
16
Enzygnost Integral II
15
Genscreen Ultra
13
11
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120
125
130
135
140
145
150
155
160
Vidas Ultra
(2 UI/ml)
Automate
Microplaq
Souche de référence SFTS génotype B
10
Lettre Afssaps du 22 juin 2010
Tests combinés de détection du VIH – sensibilité analytique de l’antigène P24
22/06/2010
L’arrêt du 28 mai 2010décrit les conditions de réalisation du diagnostic biologique de l’infection à virus de
l’immunodéficience humaine (VIH 1 et 2) et les conditions de réalisation du test rapide d’orientation
diagnostique dans les situations d’urgence précise les conditions de dépistage du VIH dans les laboratoires
d’analyse de biologie médicale.
L’article premier de cet arrêté fixe le seuil minimal en antigène p24 (Ag p24) du test combiné utilisé lors du
dépistage à 2 unités internationales par millilitre (UI/ml) mesuré avec le standard international WHO 90/636.
Ce seuil correspond à celui des Spécifications Techniques Communes opposables à la mise sur le marché
européen (STC 2009/886/CE disponible sur le site de la commission européenne) .
La sensibilité analytique pour l’Ag p24 doit être précisée dans la notice des tests combinés.
En attente de la date d’application des STC (1er décembre 2010), certaines notices mentionnent ce seuil
en picogramme par millilitre (pg/ml).
Il n’existe à l’heure actuelle pas de données publiées déterminant la corrélation entre ce standard
international et le standard en picogramme par millilitre distribué par Bio-Rad.
Cependant des études réalisées par l’Afssaps et le Paul Ehrlich Institute ont montré une correspondance
approximative de 1 UI pour 20 à 30 pg suivant les techniques.
L’Afssaps va se rapprocher des fabricants mettant des tests combinés sur le marché en France afin de les
sensibiliser sur l’importance de fournir au plus vite aux utilisateurs français une sensibilité analytique de l’Ag
p24 en unités internationales. L’Afssaps construira avec eux la liste des produits répondant aux critères de
l’arrêté du 28 mai 2010. Cette liste sera publiée sur le site de l’Afssaps.
11
Limite de détection de l’Ag VIH
30 surnageants de culture (Abbott)
300
280
260
240
220
200
18 0
16 0
14 0
12 0
10 0
80
60
40
20
0
Ar chi tect
Axsym
M ur ex
Vi das Ul tr a
Vi das
M odul ar
Cobas
Genscr een
Genscr een
Ul tr a
6,6-41,2
SFTS
15,2-110
12-72,7
23
29
18,0
6,3-83,5
29,2-456 86,9-280,7 29,7-234,5
11,5
65
126,5
7,3-180,7
42,3-> 500
13
140,0
29
A
AG
B1
B2
B3
B4
B5
B6
B7
C1
C2
C3
C4
C5
D3
AE1
AE2
AE3
AE4
AE5
AE6
AE7
AE8
G
F1
F2
F3
O
Ly et al. 2006
D1
D2
12
Cas n°1 : homme, 30 ans, syndrome grippal
 Dépistage VIH :
1 Test combiné Ag/Ac
Ech/seuil = 12 (pos si ≥ 1)
Quelle(s) est (sont) l’(les) première(s) étape(s) à adopter
dans la démarche diagnostique?
1. Réaliser un test de confirmation
2. Réaliser une quantification de l’ARN viral
3. Réaliser une recherche de l’Agp24
4. Aucune de ces propositions
13
Cas n°1 : homme, 30 ans, syndrome grippal
 Dépistage VIH :
1 Test combiné Ag/Ac
Ech/seuil = 12 (pos si ≥ 1)
Quelle(s) est (sont) l’(les) première(s) étape(s) à adopter dans
la démarche diagnostique?
1. Réaliser un test de confirmation
2. Réaliser une quantification de l’ARN viral
3. Réaliser une recherche de l’Agp24
4. Aucune de ces propositions
14
15
HAS 2008
Cas n°1 : homme, 30 ans, syndrome grippal
WB HIV-1
Patient
Témoin pos
gp160
gp120
p68
p55
gp41
p34
p24
p18
16
Cas n°1 : homme, 30 ans, syndrome grippal
Quelle est votre conclusion ?
1. Absence d’infection
2. Résultat faussement positif avec le test ELISA
3. Infection à VIH-2
4. Infection à VIH-1 précoce
5. Je ne peux pas conclure
17
Cas n°1 : homme, 30 ans, syndrome grippal
Quelle est votre conclusion ?
1. Absence d’infection
2. Résultat faussement positif avec le test ELISA
3. Infection par le VIH-2
4. Infection à VIH-1 précoce
5. Je ne peux pas conclure
18
19
HAS 2008
Cas n°1 : homme, 30 ans, syndrome grippal
 Dépistage VIH :
1 Test combiné Ag/Ac
Ech/seuil = 12 (pos si ≥ 1)
 WB HIV:
Négatif
 Recherche de l’ARN VIH :
5.6 log copies/ml
Quelle est votre conclusion ?
1. Absence d’infection
2. Infection à VIH-1 précoce
3. Résultat faussement positif avec le test ELISA
4. Infection par le VIH-2
5. Je ne peux pas conclure
20
Cas n°1 : homme, 30 ans, syndrome grippal
 Dépistage VIH :
1 Test combiné Ag/Ac
Ech/seuil = 12 (pos si ≥ 1)
 WB HIV:
Négatif
 Recherche de l’ARN VIH :
5.6 log copies/ml
Quelle est votre conclusion ?
1.
Absence d’infection
2.
Infection à VIH-1 précoce
3.
Résultat faussement positif avec le test ELISA
4.
Infection par le VIH-2
5.
Je ne peux pas conclure
21
Cas n°1 : homme, 30 ans, syndrome grippal
 Dépistage VIH :
1 Test combiné Ag/Ac
Ech/seuil = 12 (pos si ≥ 1)
 WB HIV:
Négatif
 Recherche de l’ARN VIH :
5.6 log copies/ml
Que détecte dans ce cas le test combiné?
1. Les anticorps seulement
2. L’Agp24 seulement
3. L’ARN VIH-1 seulement
4. Les anticorps et l’Agp24
5. Les anticorps et/ou l’Agp24
22
Cas n°1 : homme, 30 ans, syndrome grippal
 Dépistage VIH :
1 Test combiné Ag/Ac
Ech/seuil = 12 (pos si ≥ 1)
 WB HIV:
Négatif
 Recherche de l’ARN VIH :
5.6 log copies/ml
Que détecte dans ce cas le test combiné?
1.
Les anticorps seulement
2.
L’Agp24 seulement
3.
L’ARN VIH-1 seulement
4.
Les anticorps et l’Agp24
5.
Les anticorps ou l’Agp24
23
Cas n°2 : homme, 30 ans, syndrome grippal
 Dépistage VIH :
1 Test Ac mixte
Ech/seuil = 0.4 (pos si ≥ 1)
1 Test Ag
Ech/seuil = 6.2 (pos si ≥ 1)
Test de neutralisation : pos
Quelle(s) est (sont) l’(les) étape(s) à adopter
dans la démarche diagnostique?
1. Réaliser un test de confirmation
2. Réaliser une quantification d’ARN viral
3. Réaliser une recherche de l’Agp24
4. Aucune de ces propositions
24
Cas n°2 : homme, 30 ans, syndrome grippal
 Dépistage VIH :
1 Test Ac mixte
Ech/seuil = 0.4 (pos si ≥ 1)
1 Test Ag
Ech/seuil = 6.2 (pos si ≥ 1)
Test de neutralisation : pos
Quelle est (sont) l’(les) étape(s) à adopter dans la démarche
diagnostique?
1. Réaliser un test de confirmation
2. Réaliser une quantification d’ARN viral
3. Réaliser une recherche de l’Agp24
4. Aucune de ces propositions
25
26
HAS 2008
Cas n°3 : femme, 32 ans, originaire d’Afrique, bilan grossesse
 Dépistage VIH :
1 Test combiné Ag/Ac
 Recherche ARN viral
Ech/seuil = 0.3 (pos si ≥ 1)
négative
Quelle est votre conclusion ?
1. Absence d’Ac anti-VIH-1
2. Absence d’ARN du VIH-1
3. Absence d’Ac anti-VIH-2
4. Absence d’Ag VIH-1
5. Aucune de ces propositions
27
Cas n°3 : femme, 32 ans, originaire d’Afrique, bilan grossesse
 Dépistage VIH :
1 Test combiné Ag/Ac
 Recherche ARN viral
Ech/seuil = 0.3 (pos si ≥ 1)
négative
Quelle est votre conclusion ?
1.
Absence d’Ac anti-VIH-1
2.
Absence d’ARN du VIH-1
3.
Absence d’Ac anti-VIH-2
4.
Absence d’Ag VIH-1
5.
Aucune de ces propositions
28
Cas n°3 : femme, 32 ans, originaire d’Afrique, bilan grossesse
Déclare avoir été informée d’une séropositivité
2 ans auparavant
Hypothèse(s) diagnostique(s)?
(on exclura l’erreur d’identification)
1. Infection à VIH-1 précoce
WB HIV-1
gp160
p68
p55
gp41
2. Infection traitée
p34
3. Infection à VIH-2
p24
4. Infection à VIH-1 gO
p18
5. Aucune de ces propositions
29
Cas n°3 : femme, 32 ans, originaire d’Afrique, bilan grossesse
Déclare avoir été informée d’une séropositivité
2 ans auparavant
WB HIV-1
gp160
Hypothèse(s) diagnostique(s)?
(on exclura l’erreur d’identification)
p68
p55
1.
Infection à VIH-1 précoce
gp41
2.
Infection traitée
p34
3.
Infection à VIH-2
4.
Infection à VIH-1 gO
5.
Aucune de ces propositions
p24
p18
30
31
Zouhair et al JCM, 2006
Cas n°4 : homme, 37 ans, originaire d’Afrique, bonne santé,
bilan systématique
WB HIV-1
Comment interprétez vous ce profil ?
1. Absence d’infection
gp160
gp120
p68
p55
2. Profil nécessitant des
investigations complémentaires
gp41
p34
p24
3. Infection à VIH-2
4. Infection à VIH-1
p18
5. Aucune de ces propositions
32
Cas n°4 : homme, 37 ans, originaire d’Afrique, bonne santé, bilan
systématique
WB HIV-1
gp160
gp120
p68
p55
gp41
p34
Comment interprétez vous ce profil ?
1. Absence d’infection
2. Profil nécessitant des investigations
complémentaires
3. Infection à VIH-2
4. Infection à VIH-1
p24
5. Aucune de ces propositions
p18
33
34
HAS 2008
Cas n°4 : homme, 37 ans, originaire d’Afrique, bonne santé, bilan
systématique
Immunoblot
RIBA HIV
Présence d ’anti-VIH/-1 et d’anti-VIH-2
IgG fort
gp 120 HIV1
gp41 HIV1
pep env HIV2
P31 HIV1
p24 HIV1
p26 HIV2
IgG faible
35
Proportion d’infections par le VIH-2 parmi les découvertes de séropositivité VIH
en France, 2003 - sept. 2009
2%
0,10%
0,19%
0,10%
1%
0,08%
0,04%
0,12%
2,0%
0,00%
2,0%
1,3%
1,2%
2004
2005
2,1%
2,0%
1,2%
0%
2003
VIH2 seul
2006
2007
2008
2009 3 tr
Année de diagnostic
coinfection VIH1 et VIH2
CNR du VIH et InVS, données du 30/09/2009 brutes (non corrigées pour la sous-déclaration ni pour les délais)
36
Evolution des techniques utilisées pour la confirmation VIH en France
CNQ WB Afssaps
100%
5
7
2
4
5
49
56
60
62
98
94
94
82
2005
2006
2007
2008
90%
80%
37
30%
45%
70%
60%
50%
40%
97
30%
20%
10%
0%
2004
WB
IB
WB+IB
37
Diagnostic biologique de l’infection à VIH
Arrêté du 28 mai 2010
Article 4
Les tests rapides sont quant à eux utilisables dans les situations
d’urgence en vue d’une prise en charge médicale adaptée.
Tout test rapide d’orientation diagnostique est obligatoirement
validé, que la recherche soit négative ou positive, par un
diagnostic biologique de l’infection à VIH 1 et 2 sur un échantillon
biologique distinct.
38
39
HAS 2008
Rapid 10
Rapid 9
Rapid 8
Rapid 7
Rapid 6
Rapid 5
Rapid 4
Ab 12
Ab 11
Rapid 3
Ab 10
Rapid 2
Ab 9
Ab 8
Ab 7
Ag/Ab-13
Ab 6
Ab 5
Ab 4
Ab 3
Ab 2
Ab 1
Ag/Ab-12
2,00
Ag/Ab-11
Rapid 1
Ag/Ab-10
Ag/Ab-9
2,50
Ag/Ab-8
Ag/Ab-7
Ag/Ab-6
3,00
Ag/Ab-5
Ag/Ab-4
Ag/Ab-3
Ag/Ab-2
Ag/Ab-1
Fneg/panel
EdA HIV des réactifs CE (Afssaps, PEI,INTS), 2010
35 réactifs- 15 panels de SC
Nbre de faux négatifs par panel
3,50
EIA Ag/Ac
EIA Ac
TDR
1,50
1,00
0,50
0,00
40
Questions/ Réponses
 Quel est le niveau de sensibilité analytique des tests de combinés
disponibles en France?
Majoritairement conforme aux exigences
 Le seuil de sensibilité imposé à 2 UI/ml est-il respecté quelque soit le
génotype rencontré ?
Non évalué avec précision
 Quelle stratégie de confirmation adopter dans la période transitoire en cas
d’utilisation séparée d’un test anticorps (voire combiné) et d’un test Ag p24 ?
En fonction des tests utilisés et des résultats obtenus
 Comment assurer une différentiation optimale entre une infection par le VIH1 et une infection par le VIH-2 ?
IB ou WB VIH-1 avec pep VIH-2
 Que devient la place du TDR dans le dépistage de l’infection ?
Limitée aux situations d’urgence
 Quid de la nomenclature (2 tests 5 nov 2003, B60 5 déc 2008) ?
En cours de modification