docPrincipes de Base TCC
download 
Plainte Transcription
Principes de Base TCC
Thérapie cognitive-comportementale: Qui ? Quand ? et Comment? Principes de Base TCC Dre Mélanie Joanisse, C.Psych Objectifs de la présentation Ëtre en mesure de situer la TCC et comprendre les principes de base Conceptualiser les problèmes de santé mentale selon l’approche TCC. Sélectionner des stratégies d’intervention appropriées au contexte selon la TCC. Appliquer certaines techniques de la TCC dans son milieu clinique. Introduction TCC ça veut dire quoi ? Hier et aujourd’hui « La TCC a connu 3 vagues successives qui en arrivant au rivage, finissent par se superposer, après s’être rencontrées » -Cottraux (2007), p.5) Les 3 vagues Comportementale Cognitive Émotionnelle • Autour des année 50 • Skinner/Wolpe/Eysenk • Met l’accent sur les contingences de l’environnement (renforcement/punition) • Pour Skinner = motivation, émotions, cognitions =effets des contingences • Années 70 à 90 • Ellis/Beck • Ellis: croyances irrationnelles et modèle ABCDE • Beck : pensées automatiques, distorsions cognitives et schémas • Puis amalgame des deux (voir Barlow/Clark) • Arrivée de la thérapie dialectique comportementale et de la pleine conscience • Linehan/Zegal • Place plus importantes aux émotions et dérégulation Cottraux et al. (2007). Thérapie cognitive et émotions: la troisième vague. Elsiver Masson. Introduction TCC = approche psychothérapeutique qui vise à résoudre ou modifier des comportements, émotions et/ou cognitions inadaptées en faisant appel à une procédure (ou un ensemble de procédures) systématique (s) et orientée(s) vers un/des objectif(s) sur lequel/lesquels s’entendent le client et le thérapeute TCC = efficace pour multitudes de problématiques Introduction Comportementale •les comportements (ce que je fais) sont cruciaux à maintenir ou modifier nos états psychologiques et émotionnels Cognitive •nos pensées, croyances et interprétations influencent grandement nos émotions et comportements Thérapie comportementale et cognitive Principes de base de la TCC Empirisme essentiel Approche et attitude scientifique TCC valorise la logique Comportements et cognitions sont vus comme étant inadaptés ou adaptés versus mauvais ou bons TCC valorise l’empirisme Au sein de l’approche et des interventions en tant que tel Valorise les interventions éprouvées scientifiquement comme étant efficaces Au sein des clients Vise à développer une attitude scientifique chez les clients Principes de base de la TCC Accent sur le «ici et maintenant» TCC met l’accent sur l’ici et le maintenant et non sur le passé ou événements qui ont mené au développement des réactions au fil des ans Problèmes actuels et comment résoudre Cognitions actuelles et comment elles influencent les émotions MAIS il y a reconnaissance que les croyances et perceptions viennent des expériences vécues et peuvent aussi être explorées si jugé pertinent Par ex., Si le client le désir, ou si l’accent sur présent n’apporte pas de résultats À la discrétion ou jugement du thérapeute face aux bénéfices de l’insight Principes de base de la TCC Accent sur la collaboration Capacité à se positionner à titre de collaborateur avec le client Curiosité à «découvrir» avec le client (découverte guidée) Client doit ressentir ceci en présence du thérapeute Visualisez que vous êtes épaule à épaule avec le client et regardez dans la même direction TCC n’est pas quelque chose que je fais «au» client, mais plutôt «avec» le client Capacité à utiliser la relation thérapeutique comme outil d’apprentissage pour le client Principes de base de la TCC Accent sur la collaboration Participation active Notion de partenariat et d’équipe Prises de décisions « ensemble » Plus il y a progrès, plus la personne est encouragée à être active dans le traitement; organise l’agenda; pourra résoudre ses propres problèmes Début = Voici quoi faire ou comment vous allez faire… Vers fin = Expliquez-moi comment vous avez fait pour… Évolution au processus thérapeutique Principes de base de la TCC Requiert une bonne relation thérapeutique Empathie Confiance Souci du bien-être Authenticité et compétence Optimisme Habileté à porter plusieurs chapeaux dans une même session Important que le client se sente «entre bonnes mains» Expertise bienveillante Coach Éducateur Avocat du diable Principes de base de la TCC Importance accordée à la pédagogie Vise à enseigner à devenir son propre thérapeute et accentue prévention à la rechute Éduquer sur nature du trouble; son développement; le fonctionnement de la thérapie; le modèle Enseigner comment identifier et modifier ses cognitions et comportements Principes de base de la TCC Orientation vers des buts et objectifs Accent typiquement orienté sur résolution de problèmes Énumérer les problèmes et objectifs du traitement Objectifs en terme comportementaux Quels sont les obstacles à l’atteinte des objectifs ? Cognitions et comportements problématiques Principes de base de la TCC Importance de la planification Revue de la semaine – dernière session Vérifier humeur et problème Organiser agenda de session Revue des assignations à la maison Discuter des items sur agenda Nouvelles assignations à la maison Fréquemment résumer Demander rétroaction ou résumer apprentissages en fin de session Principes de base de la TCC TCC laisse place à flexibilité pour ajuster les interventions au client !! Prescription d’éléments ou ingrédients qui doivent faire partie du traitement mais le thérapeute utilise son jugement dans l’application technique Exemple: composante éducationnelle doit être présente mais peu être faite de différentes façons Doit s’ajuster ou ajuster les interventions judicieusement de manière à maximiser l’efficacité du service au client Place à la créativité Principes de base de la TCC TCC vise à être limitée dans le temps Typiquement 4 à 20 sessions 10 minutes = une intervention Buts: Améliorer ou éliminer symptômes Faciliter rémission du trouble ou problème Aider à résoudre certains problèmes Donner des outils pour prévenir les rechutes Sessions hebdomadaires au début puis aux deux semaines et aux mois….. «Follow-up ou booster sessions » Troubles sévères…1-2 ans Principes de base de la TCC TCC = adhère au modèle biopsychosociale Reconnaissance d’interaction entre divers systèmes Cognitions Émotions Comportements Physiologie + Environnement (au sens très large) Principes de base de la TCC Présentation du modèle TCC Biologie et sensations physiologiques Pensées Émotions Comportements Les techniques de base de la TCC Techniques cognitive en TCC •Analyse rationnelle (événement, pensées, émotions, physiologie) •Analyse fonctionnelle •Auto-observation des pensées •Psychoéducation •Restructuration cognitive •Questionnement socratique •Découverte guidée •Vérification d’hypothèses •Recadrage •Exposition en imagination •Le pire scénario / Projection dans le temps Techniques comportementales en TCC •Activation comportementale •Exposition in vivo •Exposition intéroceptive •Assignations à la maison •Expériences comportementales •Prendre des risques; essayer un nouveau comportement •Tester une hypothèse •Jeux de rôles avec thérapeute •« Skills training » •Exposition et prévention de la réponse •Retarder la gratification (forme d’exposition et prévention de la réponse) •Relaxation •Résolution de problèmes •Contrôle du stimulus •Carte de « coping » La conceptualisation TCC Si j’utilise les techniques de base est-ce que cela veut dire que j’applique la TCC ? Avant d’utiliser les techniques de base de la TCC, il est important de comprendre ce qui se passe vraiment afin de pouvoir agir de façon efficace La conceptualisation TCC Qu’est-ce que la conceptualisation de cas ? Équivalent à : Évaluation, dx, et Plan tx en médecine Qu’est-ce qui se passe ? Facteurs prédisposants Ce qui rend la personne plus vulnérable au développement de la problématique Facteurs précipitants Ce qui a instigué ou intensifié les vulnérabilités (début du problème) Facteurs de maintien Ce qui fait que les difficultés perdurent La conceptualisation TCC Différentes façons de faire Générale Par dx/problématique Variable dans le temps Début: surtout descriptif Puis on ajoute = thèmes récurrents et/ou liens avec événements passés Variable au niveau de la complexité Modèle ABC (A = Situation B= Croyance et C = Conséquences émotionnelles, physiologiques et comportementales) Modèles plus complexes: incorpore croyances fondamentales, schéma, événements du passé La conceptualisation TCC Nature hypothétique Carte de route pour orienter le traitement et le choix des interventions Permet d’évaluer le changement et les progrès du patient Établit en collaboration avec le patient Communique au patient que l’on comprend ce qui se passe et qu’il peut donc y avoir espoir d’améliorer sa situation présente La conceptualisation TCC Expériences passées Vulnérabilité biologique Schéma/croyance fondamentale Croyances intermédiaires/Règles/Attentes (Si….alors….) Situation Pensées automatiques Comportements Émotions Sensations La conceptualisation TCC Étapes de la conceptualisation 1) Identification du problème Cognitions des schèmes et croyances fondamentales pensées automatiques des émotions des comportements La conceptualisation TCC Identification du problème Parfois ce qui est présenté n’est pas ce qui se passe réellement Parfois les problèmes présentés sont très vagues Ex: ça va pas bien… Ex: j’ai de la difficulté au travail…. Ce qui est important d’examiner est: L’intensité Impact sur le sommeil, l’appétit, l’humeur, niveau d’angoisse, difficultés de concentration, difficultés prise de décisions Impact sur le fonctionnement quotidien? Les outils psychométriques peuvent aider La fréquence Combien de fois ? La durée Depuis quand ? Quand est-ce que cela a débuté? Transitoire? Chronique? Permanent? La conceptualisation TCC Comment aller du général au spécifique P = Ça va pas très bien T = Qu’est-ce que « pas très bien » veut dire pour toi? (signification pour le pt) P = Je suis très stressée avec le travail T= Qu’est-ce qui te stress le plus ? (aide à spécifier ce qui est plus important) P = J’ai trop de choses à faire T = Lorsque tu as trop de choses à faire (situation), qu’elles sont les pensées qui te viennent à l’esprit (identification des cognitions)? P = Je me dis que j’aurais pas le temps de terminer, qu’il n’y a pas assez de temps pour tout faire T= Et lorsque tu te dis cela, qu’est-ce que tu ressent à l’intérieur de toi ? Dans ton corps ? (identification des sensations) P = J’ai mal au ventre et je deviens en sueur T = Qu’elles sont les émotions qui accompagnent ces sensations? (identification des émotions) P = J’ai peur d’avoir une mauvaise évaluation T = et lorsque tu deviens stressée, que tu commences à avoir mal au ventre, que tu deviens en sueur et que tu as peur, qu’est-ce que tu fais à ce moment là ? (identification des comportements) La conceptualisation TCC Comment aller du général au spécifique À vous d’essayer EX: Je suis juste plus capable, c’est trop. La conceptualisation TCC Identification des cognitions Les différents niveaux de cognitions Pensées automatiques Nous avons tous des pensées automatiques Souvent nous ne portons pas attention à ces dernières Distorsions cognitives = erreurs de logique Entre les pensées et les schémas Information est « modifiée » afin de concorder avec nos schémas Analyse des gens anxieux et déprimés révéla des erreurs de pensées fréquentes* Schémas ou croyances fondamentales Niveau le plus profond de cognition Règles fondamentales qui servent à traiter l’information qui proviennent de notre environnement Sont Influencés par nos expériences passées Ont un impact sur notre vision de soi, des autres et du futur (cognitive tryad) Influencent également nos stratégies de coping La conceptualisation TCC Les différents niveaux de cognitions Schémas/Croyance s Distorsions cognitives Pensées automatiques La conceptualisation TCC Les différents niveaux de cognitions Schéma Distorsions Pensées automatiques Je ne suis pas aimable. Je dois impressionner pour être aimée, si non les autres vont me rejetées « devrait/shoulds » Je dois avoir des A+ dans tous mes cours. Je suis incapable seule. J’ai besoin des autres pour réussir. Étiquetage Je suis un échec. La conceptualisation TCC Identification des émotions La conceptualisation TCC Identification des comportements Comportements d’évitement Évitement cognitif (i.e., ne pas y penser) Évitement de situations, endroits, personnes Évitement d’émotions, de sensations Comportements de surcompensation Surmenage Tente d’être rassuré par les autres de façons excessives Guaranties sécurisantes (e.g., surpréparation, et survérification) La conceptualisation TCC Identification des comportements Comportements de subjuguation Ne rien faire Maintenir le statut quo Comportements/stratégies saines Recherche le soutien des autres de façon appropriée Résolution de problème Bonnes stratégies de régulation des émotions Comportements extériorisés vs intériorisés La conceptualisation TCC Exemple de conceptualisation Homme de 45 ans Anxiété de longue date Explique s’inquiéter de tout et de rien Inquiétudes sont excessives Thèmes différents: travail, enfants, relation, santé Très occupé au travail, trouve difficile de trouver un bon équilibre travail/famille Très perfectionniste au travail Travail dans un environnement demandant avec des échéanciers serrés (fait le travail de 2 personnes) La conceptualisation TCC Dit avoir l’impression que sa tête fonctionne toujours Anticipe toujours le pire et agit en conséquence (surpréparation) Difficulté à s’endormir le soir (latence d’endormissement = 1 à 2 heures) Tension musculaire présente quotidiennement Maux de ventre Pression à la poitrine Rapporte plus d’irritabilité depuis les derniers 6 mois La conceptualisation TCC Expériences passées Vulnérabilité biologique Schéma/croyance fondamentale • Je suis pas assez bon Croyances intermédiaires/Règles/Attentes (Si….alors….) • Je n’atteint pas tous mes échéanciers, je vais me faire congédier • Je dois faire mon travail parfaitement Situation •Échéanciers au travail Pensées automatiques • Mon patron va me trouver incompétent • Je dois tout terminer Émotions • Anxiété, irritabilité Comportements • Surpréparation Sensations • Tension musculaire • Pression à la poitrine • Maux de ventre Conceptualisation TCC selon dx Situation Si…..? Inquiétudes Évitement et neutralisation Anxiété Démoralisation Épuisement Difficultés de résolution de problèmes Dugas et al., 2000 La conceptualisation TCC Ce que le patient doit comprendre Comment chacune des sphères a un impact sur les autres Que si le lien peut être délétère, il peut également être modifié pour créer un lien plus adaptatif Important de comprendre les facteurs qui maintiennent les cognitions mésadaptées Par ex: en se sur-préparant, le patient n’a pas la chance de vérifier si sa règle est réaliste ou non Va-t-il vraiment se faire congédier s’il ne rencontre pas TOUS ses échéanciers? La conceptualisation TCC Une conceptualisation basée sur les données probantes et la recherche, nous permet de cerner les facteurs de maintien Quels sont facteurs de maintien ? Aspects cognitifs: Intolérance à l’incertitude Surestimation de la probabilité d’événements négatifs Pensées catastrophiques ou perfectionnistes Utilité des inquiétudes Difficultés de résolution de problèmes Aspects comportementales Évitement Surcompensation Conceptualisation et Plan de tx Quoi faire ? Patient Problème(s) Contexte Clinicien Ouverture Désire de changer Attentes Clarté des objectifs Ressources Stabilité de l’environnement Soutien Complexité Co-morbidité (Axe II) Intensité Ressources (temps, RH, $) Compétences Conceptualisation et Plan de tx Quoi faire ? Quelles sphères causent le plus de problème? Pensées, émotions, sensations, comportements? Quelles sphères apportera des changements le plus rapide et généralisable? « Bigger bang for the bucks » Conceptualisation et Plan de tx Importance de la rétroaction Par ex: suite à l’évaluation, il semble que tu aies des visions de toi et du futur qui soient passablement négatives qui semblent contribuer à augmenter ton niveau d’anxiété et sx physiologiques reliés. De même, il difficile pour toi de mettre des limites saines et tu as tendance à en faire trop, ce qui ne fait que renforcer tes perceptions. En conséquence, je suggère que nous travaillions ensemble afin de te permettre de développer des visions de soi et du futur qui soient plus réalistes et justes. Je suggère également de travailler à t’affirmer au travail et à la maison. Questions et commentaires [email protected] Références intéressantes Voir les lectures suivantes (pour évidences empiriques): Butler AC, Beck JS: Cognitive therapy outcomes: a review of meta-analyses. J Norwegian Psychol Assoc 2000; 37:1–9 Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, et al: Cognitive Therapy of Depression. NewYork, Guilford, 1979 Clark DA, Beck AT, Alford BA: Scientific Foundations of Cognitive Theory and Therapy of Depression. New York, Wiley, 1999 Rector NA, Beck AT: Cognitive behavioral therapy for schizophrenia: an empirical review. J Nerv Ment Dis 2001; 189:278–287 Lam DH, Watkins ER, Hayward P, Bright J, Wright K, Kerr N, Parr-Davis G, Sham P: A randomized controlled study of cognitive therapy for relapse prevention for bipolar affective disorder: outcome of the first year. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:145–152. Références intéressantes Voir les lectures suivantes (pour techniques précises ou livres à recommander): Willam et al., (2009). Collaborative Case Conceptualization: Working Effectively with Clients in Cognitive-Behavioral Therapy. The Guildford Press. Otto, M. W. et al. (2011). 10-minute CBT: Integrating CognitiveBehavioural Strategies into your practice. Oxford University Press. Leahy, R.L. (2003). Cognitive therapy techniques: A practicioner’s guide. The Guildford Press. Greenberger, D., & Padesky, C. (1995). Mind Over Mood: Change How You Feel by Changing the Way You Think. The Guildford Press. Burns, D. D. (1999) The Feeling Good Handbook. Penguin Group. Forsyth, J., Eifert, G. H. (2007) The Mindfulness & Acceptance Workbook for Anxiety. Raincoast Books.
