la toxoplasmose

LA
TOXOPLASMOSE
Table des matières
Table des matières
3
I - Définition et introduction
7
A.Définition.........................................................................................7
B.introduction......................................................................................7
II - Epidémiologie
9
A.Agent pathogène...............................................................................9
1.Les trophozoïtes...................................................................................9
2.Les kystes..........................................................................................10
3.Les oocystes......................................................................................10
B.Les cycles évolutifs..........................................................................11
1.cycle sexué, complet...........................................................................11
2.cycle asexué, incomplet.......................................................................12
3.Les modes de contaminations humaine..................................................12
C.Répartition géographique.................................................................13
1.Répartition géographique.....................................................................13
III - Anatomo-pathologie et physiopathologie
15
A.Anatomo-pathologie........................................................................15
1.Anatomo-pathologie............................................................................15
B.Physiopathologie.............................................................................16
1.Toxoplasmose acquise.........................................................................16
2.Toxoplasmose congénitale...................................................................17
IV - Etude clinique
21
A.Toxoplasmose acquise.....................................................................21
1.Forme asymptomatique.......................................................................21
2.Formes apparentes.............................................................................21
3.Formes graves....................................................................................22
B.Toxoplasmose congénitale................................................................22
1.Introduction.......................................................................................22
2.La toxoplasmose congénitale grave.......................................................22
3.Les formes dégradées ou retardées.......................................................23
4.Les formes inapparentes ou infra-cliniques à la naissance........................23
C.Toxoplasmose de l'immunodéprimé...................................................24
1.La toxoplasmose au cours du SIDA.......................................................24
2.Au cours des transplantations...............................................................24
3
D.Toxoplasmose oculaire.....................................................................24
1.Toxoplasmose oculaire........................................................................24
V - Diagnostic
25
A.Moyens diagnostics..........................................................................25
1.Exploration de la réponse humorale.......................................................25
2.Mise en évidence du parasite et de ses molécules...................................25
B.Diagnostic......................................................................................25
1.Diagnostic de la toxoplasmose acquise chez l'immunocompétent...............25
2.Toxoplasmose acquise de la femme enceinte..........................................26
3.Diagnostic de la toxoplasmose foetale...................................................28
4.Toxoplasmose du nouveau né...............................................................28
5.Diagnostic de la toxoplasmose chez l'immunodéprimé.............................30
VI - Traitement des toxoplasmoses
33
A.Médicaments..................................................................................33
1.Introduction.......................................................................................33
2.Médicaments......................................................................................33
B.Indications.....................................................................................33
1.Toxoplasmose de l'immunocompétent...................................................33
2.Toxoplasmose de l'immunodéprimé.......................................................34
3.Toxoplasmose de la femme enceinte.....................................................34
4.A la naissance....................................................................................36
VII - Prophylaxie
37
A.Chez la femme enceinte séronégative................................................37
1.Surveillance sérologique régulière.........................................................37
2.Des mesures hygiéno-diététiques..........................................................37
B.Chez l'immunodéprimé.....................................................................38
C.A la naissance.................................................................................39
VIII - Pour en savoir plus
A.Monographie...................................................................................41
B.Sites web.......................................................................................41
4
41
Objectifs
pédagogiques
Définir la toxoplasmose.
Décrire les différentes formes évolutives de T. gondii.
Décrire les différentes étapes du cycle évolutif.
Préciser les formes infestantes et les modes de contamination humaine.
Expliquer la pathogénie et les lésions anatomo-pathologiques de la toxoplasmose
acquise et congénitale.
6. Décrire les différentes formes cliniques de la toxoplasmose.
7. Etablir le diagnostic positif de ces différentes formes cliniques.
8. Prescrire une thérapeutique curative et préventive adaptée à chaque forme clinique.
1.
2.
3.
4.
5.
5
Définition et
introduction
I-
I
Définition
7
introduction
7
A.Définition
La toxoplasmose est due à un protozoaire appartenant à la famille des
Apicomplexa,Toxoplasma gondii, parasite intracellulaire obligatoire.
C'est une zoonose cosmopolite qui concerne les animaux homéothermes
(mammifères et oiseaux) et l'homme.
B.introduction
L'agent pathogène Toxoplasma gondii a été découvert à Tunis par Charles Nicolle et
Manceaux chez un petit rongeur du sud tunisien « Ctenodactylus gondii »
Le cycle évolutif est resté longtemps mystérieux et ce n'est qu'en 1970 qu'il a été
complètement élucidé en identifiant le chat comme étant hôte définitif.
La toxoplasmose est habituellement bénigne et asymptomatique.
Deux situations à risque :
y
y
La grossesse : risque de foetopathies grave.
L'immunodépression : les sujets atteints de SIDA ou les patients traités par
des immunosuppresseurs : risque de complications graves.
Rappel
Situations à risque
y
y
Grossesse
Immunodépression
7
Définition et introduction
Image 1 : Illustration 1 : Ctenodactylus gondii
8
II -
Epidémiologie
II
Agent pathogène
9
Les cycles évolutifs
11
Répartition géographique
13
A.Agent pathogène
1.Les trophozoïtes
Le tachyzoïte est une forme végétative en forme d'arc (toxon en grec) qui mesure 5
à 10 µm de long sur 1 à 3 µm de large.
C'est une forme proliférative, toujours endocellulaire . Elle se développe et se
multiplie dans les macrophages de tous les animaux à sang chaud et échappent à
l'action des processus de digestion cellulaire. Les formes végétatives sont
rapidement détruites par l'acide chlorhydrique gastrique. Leur ingestion ne peut
donc pas entraîner la contamination (ref1).
Image 2 : Illustration 2 : le tachyzoïte : aspect en microscopie électronique
9
Epidémiologie
2.Les kystes
a)Description morphologique
Les kystes sont une forme de latence dans l'organisme durant toute la vie de l'hôte.
Ils sont sphériques ou ovoïdes, mesurant 50 à 200 µm. Ils résultent d'une série de
multiplication asexuée. Entourés par une membrane épaisse et résistante, les
kystes contiennent plusieurs centaines à plusieurs milliers de formes végétatives
particulières (bradyzoïtes) serrées les unes contre les autres. Les kystes ne se
multiplient pas mais ils sont particulièrement abondants dans les tissus pauvres en
anticorps (tissu nerveux), ce qui explique en partie certaines des manifestations de
la toxoplasmose congénitale (réf 1)
Image 3 : Illustration 3 : kyste de Toxoplasma gondii
b)Rôle dans l'immunité
Dans les tissus, les kystes restent très longtemps vivants. Ils produisent des
antigènes qui traversent la membrane kystique et entretiennent l'immunité. Cette
immunité est totale et définitivement protectrice. Elle empêche toute nouvelle
infestation.
c)Rôle de dissémination
Enfin, les kystes sont des formes de résistance et de dissémination. C'est cette
résistance particulière qui rend possible la contamination par ingestion de viande
(surtout de viande de mouton) contenant des kystes de toxoplasmes et consommée
crue ou saignante (Les kystes n'étant détruits que par une cuisson de la viande à
67°C ou une congélation inférieure à –12°C pendant 3 jours au moins).
Les kystes ont 3 rôles :
y
y
y
Epidémiologique : forme de contamination .
Immunologique : entretient l'immunité protectrice .
Pathogénique : localisation cérébrale ou rétinienne .
3.Les oocystes
a)Description morphologique
10
Epidémiologie
Les oocystes sont aussi des formes de résistance et de contamination mais ils sont
issus d'une multiplication sexuée.
De forme ovoïde (14 x 9µm), l'oocyste est émis dans les fèces sous forme diploïde
non sporulé.
La sporulation nécessite 1 à 5 jours selon l'environnement et aboutit à la formation
de 4 futurs toxoplasmes (sporozoïtes haploïdes).
Le sporozoïte a une structure comparable à celle du tachyzoïte.
Image 4 : Illustration 4 : oocyste de Toxoplasma gondii
b)forme de contamination
Ces oocystes ne sont pas affectés par l'acide chlorhydrique gastrique et sont
responsables de la contamination des herbivores et, chez l'homme, d'un mode
d'infestation par ingestion de fruits ou de crudités souillés.
A retenir
Les oocystes:
y
y
y
Emis par le chat.
Forme de résistance .
Contamination des herbivores .
B.Les cycles évolutifs
Les cycles évolutifs correspondent à deux modalités différentes (cycle sexué et
cycle asexué) produisant chacun un stade infestant particulier
ressources_01.swf
Animation 1 : Cycles évolutifs
1.cycle sexué, complet
Il se déroule successivement chez un hôte intermédiaire (HI), généralement un
oiseau ou un petit mammifère, puis chez l'hôte définitif (HD), le chat. Ce dernier
s'infeste en ingérant des kystes contenus dans ses proies.
Les formes végétatives libérées par ces kystes pénètrent dans les cellules de
l'intestin grêle du chat où elles se reproduisent par un mécanisme particulier :
multiplication asexuée (schizogonie). Des éléments sexués apparaissent ensuite,
11
Epidémiologie
mâles ou femelles (micro ou macrogamétocytes) également situés dans les cellules
de l'intestin grêle. La fécondation (gamogonie) aboutit à la formation d'un œuf
particulier, l'oocyste, qui est rejeté dans le milieu extérieur avec les fèces du chat.
Au départ, cet oocyste n'est pas infestant et plusieurs jours sont indispensables
pour permettre sa maturation (sporogonie).
L'oocyste rend possible la contamination des herbivores. Il intervient également
dans la contamination des omnivores (dont l'homme).
2.cycle asexué, incomplet
Il fait intervenir uniquement des hôtes intermédiaires (homme, animaux omnivores
ou carnivores). La contamination est liée à l'ingestion de kystes contenus dans la
chaire d'animaux aussi bien carnivores qu'herbivores.
Ces kystes libèrent des toxoplasmes qui se reproduisent rapidement par
multiplication asexuée et disséminent par voie lymphatico-sanguine.
Ils donnent naissance à des kystes intra-cellulaires qui permettent la poursuite du
cycle par carnivorisme. En effet, chez les hôtes intermédiaires, le parasite ne subit
pas de maturation et aboutit à une impasse parasitaire.
Au cours de la phase de parasitémie, le passage transplacentaire et l'infection
fœtale sont possibles. (réf 1)
3.Les modes de contaminations humaine
L'infestation animale ou humaine par T.gondii est essentiellement orale.
ressources_02.swf
Animation 2 : Modes de contaminations
a)Contaminations oro-digestives
y
y
y
Ingestion d'oocystes éliminés dans les fèces du jeune chat : mains sales,
crudités et eaux de boissons souillées...
ingestion de kystes contenus dans de la viande crue ou mal cuite (viande de
bœuf, mouton, porc, volaille....).
Manipulation de viande crue
b)Réinfestation endogène
Les kystes viscéraux, séquelles d'une primo-infection antérieure, peuvent être à
l'origine de réactivations endogènes chez l'immunodéprimé.
c)Contamination materno-fœtale
La contamination du fœtus est secondaire à une parasitémie, le plus souvent
concomitante d'une primo-infection toxoplasmique, plus rarement en relation avec
une immunodépression iatrogène ou acquise.
d)Contaminations accidentelles
Le personnel de laboratoire est exposé au risque d'inoculation cutanéo-muqueuse
lors de la manipulation de souches vivantes de T.gondii. Cette inoculation peut
induire rapidement des parasitémies symptomatiques, malgré une immunité
antérieure, du fait de la virulence de la souche et de l'importance de l'inoculum.(ref
2)
12
Epidémiologie
C.Répartition géographique
1.Répartition géographique
La toxoplasmose humaine est cosmopolite, sa prévalence augmente avec l'âge et
varie selon:
les conditions climatiques
y le niveau socio-économique et les habitudes alimentaires
La prévalence actuelle en Tunisie est d'environ 50%, voisine de celle de France
mais supérieure à celle des Etats Unis et de Grande Bretagne (25%).
y
13
Anatomopathologie et
physiopathologie
III -
III
Anatomo-pathologie
15
Physiopathologie
16
A.Anatomo-pathologie
1.Anatomo-pathologie
Toxoplasma gondii se développe dans les cellules du système réticulo-histiocytaire.
Il peut donc provoquer des lésions dans pratiquement tous les tissus: sont
principalement atteints : le système nerveux central, la rétine, les ganglions et les
muscles
Chez le fœtus, le toxoplasme provoquera des foyers de vascularite avec nécrose et
réactions cellulaires dans le cerveau. Ces lésions évolueront vers des calcifications
qui pourront entraîner une hydrocéphalie par sténose de l'aqueduc de Sylvius. Au
niveau oculaire, la maladie pourra entraîner des rétinochoroïdites de gravité
variable et potentiellement récidivantes.
Image 5 : Illustration 5 : Kyste de Toxoplasma gondii dans les myocytes
15
Anatomo-pathologie et physiopathologie
B.Physiopathologie
1.Toxoplasmose acquise
a)Phase de parasitémie
La primo-infestation après ingestion se traduit par la migration de la forme
infestante du tube digestif vers l'ensemble de l'organisme.
Après ingestion de kystes ou d'oocystes, les bradyzoïtes ou les sporozoïtes sont
libérés par digestion et pénètrent dans les cellules intestinales, s'y transforment
rapidement en tachyzoïtes pour envahir la lamina propria.
Les tachyzoïtes disséminent par voie hématogène et lymphatique, ensemencent le
foie, les poumons, les autres viscères, ainsi que le squelette et les muscles.
La multiplication des parasites dans les tissus lymphoïdes aboutit à la formation
d'un granulome toxoplasmique qui s'accompagne de petits foyers de nécrose avec
une réaction inflammatoire congestive et hémorragique.
La réponse immune contrôle progressivement la multiplication du parasite et
aboutit à l'arrêt de la dissémination. Elle favorise, par ailleurs, la transformation des
tachyzoïtes en bradyzoïtes et l'apparition de kystes.
b)Réponse humorale
La réponse humorale est la première barrière de défense. Les différents isotypes
spécifiques de T.gondii apparaissent successivement (IgM, IgE, IgA, puis IgG).
c)Réponse cellulaire
Sur le plan cellulaire, la coopération lymphocytaire de type T avec les macrophages,
les cellules Natural Killers (NK) et les cytokines (dont l'interféron) joue un rôle
décisif dans le contrôle de l'infection. Les macrophages sont les principales cellules
à l'intérieur desquelles se multiplient les toxoplasmes qui y résistent à la
destruction par inhibition de la fusion des phagolysosomes.
La protection contre le parasite disparaît complètement avec l'abolition des
lymphocytes CD4 (SIDA). Malgré ces mécanismes de protection, le parasite n'est
jamais éliminé. Il persiste sous forme de bradyzoïte intrakystique et expose à la
réactivation à la moindre défaillance des défenses immunitaires.(ref2) (ref4)
16
Anatomo-pathologie et physiopathologie
Image 6 : Illustration 6 : Réactivation
L'immunité est humorale mais surtout cellulaire
2.Toxoplasmose congénitale
a)Introduction
La pathogénie est dominée par les conditions de transmission maternofoetale. Les
toxoplasmes doivent successivement passer de l'organisme maternel, dans le
17
Anatomo-pathologie et physiopathologie
placenta, puis dans l'organisme du fœtus.
La contamination placentaire n'est possible que pendant la très courte phase
parasitémique de la mère (7 à 10 jours). La fréquence de la transmission
maternofoetale dépend de la maturité placentaire et du terme de la grossesse. Par
ailleurs, le placenta, s'il est intact, s'oppose normalement au passage des
toxoplasmes.
La toxoplasmose maternelle n'est donc pas synonyme de toxoplasmose
congénitale. En fait, cette dernière correspond même à une éventualité assez rare.
b)Le risque d'atteinte fœtales
Schématiquement, le risque peut s'évaluer de la façon suivante :
y
y
Pendant les 4 premiers mois de la grossesse, le placenta est de taille très
réduite et laisse rarement passer les toxoplasmes. Si la mère se contamine à
ce moment, les risques de transmission au fœtus sont minimes.
Au contraire, passé le 4ème mois, la barrière placentaire est moins efficace
et l'infestation maternelle a plus de chance d'être transmise à l'enfant.
c)La gravité de l'atteinte
18
Anatomo-pathologie et physiopathologie
Image 7 : Illustration 7 : Risques de l'atteinte foetale et gravité des lésions
19
IV -
Etude clinique
IV
Toxoplasmose acquise
21
Toxoplasmose congénitale
22
Toxoplasmose de l'immunodéprimé
24
Toxoplasmose oculaire
24
Les manifestations cliniques de la toxoplasmose sont bénignes lors de la primoinfection de l'adulte jeune immunocompétent, mais graves au décours des
réactivations endogènes de l'immunodéprimé. La primo-infection maternelle expose
à l'atteinte congénitale.
A.Toxoplasmose acquise
1.Forme asymptomatique
Les formes asymptomatiques sont très fréquente (>80%).
2.Formes apparentes
Parmi les formes apparentes, la plus fréquente est la forme ganglionnaire qui
comprend une triade symptomatique : fièvre, adénopathie, asthénie.
Elle atteint généralement le grand enfant ou l'adulte jeune et débute par un
fébricule à 38-38,5 °C qui persiste pendant quelques semaines puis disparaît
spontanément. C'est alors qu'apparaissent des adénopathies (adénopathie cervicale
chez un sujet immunocompétent ) presque toujours cervicales (chaîne moyenne ou
postérieure), peu volumineuses, non empâtés, légèrement douloureuses.
L'évolution est en règle bénigne, la guérison est spontanée sans traitement et sans
complications.
21
Etude clinique
Image 8 : Illustration 8 : adénopathie cervicale chez un sujet immunocompétent
3.Formes graves
Elles sont très rares. Elles font presque toujours suite à l'injection directe de
toxoplasmes (accidents de laboratoire) ou surviennent chez des sujets
immunodéprimés. De très rare cas ont été rapportés aussi chez les
immunocompétents.
La toxoplasmose chez un sujet immunocompétent :
y
y
est souvent asymptomatique
doit être évoqué devant : o une adénopathie cervicale o un syndrome
mononucléosique
B.Toxoplasmose congénitale
1.Introduction
La toxoplasmose congénitale peut être responsable d'avortement. Si la grossesse
est menée à terme, on décrit traditionnellement trois présentations cliniques :
y
y
y
La toxoplasmose congénitale grave
Les formes dégradées ou retardées
Les formes inapparentes ou infra-cliniques à la naissance
2.La toxoplasmose congénitale grave
Cette forme majeure historique est heureusement devenue très rare.
22
Etude clinique
Image 9 : Illustration 9 : Toxoplasmose congénitale : forme majeure : encéphaloméningo-myélite toxoplasmique
Elle s'observe dès la naissance et correspond à une contamination maternelle puis à
une transmission au fœtus survenue au tout début de la grossesse. On décrit 2
formes cliniques :
La première forme associe
Signes neurologiques variés : convulsions généralisées ; troubles du tonus ;
troubles végétatifs (déglutition ; irrégularité respiratoire...)
y Calcifications intracränienne : presque pathognomonique.
y Signes oculaires : microphtalmie ; strabisme ; nystagmus, et surtout une
rétinite pigmentaire maculaire découverte à l'examen du fond d'œil qui est
très caractéristique.
L'évolution est sévère.
y
La deuxième forme
La 2ième forme se présente sous forme d'un tableau d'infection néonatale grave
3.Les formes dégradées ou retardées
Elles sont secondaire à une contamination in utéro plus tardive. Elles sont
diagnostiqués à la naissance ou ne sont dépistées qu'après quelquefois plusieurs
années. Elles comprennent l'un des signes suivants :
y
y
y
y
retard psycho-moteur
installation progressive d'une hydrocéphalie
crises convulsives
apparition souvent tardive d'un foyer de choriorétinite. pigmentaire à
tendance récidivante.
4.Les formes inapparentes ou infra-cliniques à la naissance
Elles ont uniquement une traduction sérologique. Il est important de les dépister
très précocement et de les traiter afin d'éviter une éventuelle décompensation avec
passage à la forme retardée et dégradée. Ces formes inapparentes sont les plus
nombreuses et, actuellement, représentent environ 80% des toxoplasmoses
congénitales.
Un bébé cliniquement sain peut avoir une forme très tardive ---> Intérêt du
dépistage
23
Etude clinique
C.Toxoplasmose de l'immunodéprimé
1.La toxoplasmose au cours du SIDA
Les patients sans immunité antérieure vis à vis de T.gondii peuvent présenter une
primo-infection symptomatique parfois graves. Les toxoplasmoses de réactivation
inaugurant ou compliquant une infection par le VIH étaient fréquentes (30 à 60%)
jusqu'à 1996. La disponibilité des thérapeutiques antirétrovirales hautement actives
a permis une restauration immune prolongée qui, aidée par l'administration
systématique de cotrimoxazole, a contribué à une diminution très sensible de la
complication par neurotoxoplasmose. Actuellement, les cas de neurotoxoplasmose
sont inauguraux chez des patients très évolués.
a)La forme clinique la plus classique : la neurotoxoplasmose
Elle peut se présenter par :
y
y
des céphalées, des convulsions, des troubles du comportement et de la
conscience, une méningo-encéphalite, une myélite ou une
polyradiculonévrite, une fièvre.
Manifestations subaigus : discrets troubles des fonctions supérieurs.
b)Autres manifestations
y
y
y
Pulmonaire : pneumopathie interstitielle .....
Les choriorétinites: peuvent être associés aux manifestations neurologiques.
Les rechutes toxoplasmiques, moins fréquentes qu'auparavant, s'expliquent
par la pérennisation de l'immunodépression et la mauvaise compliance à une
prophylaxie secondaire. Les traitements curatifs, rapidement associés aux
multithérapies antirétrovirales, mettent à l'abri de ces rechutes.
2.Au cours des transplantations
Les patients non immunisés vis-à-vis de T.gondii et recevant le greffon d'un sujet
immunisé sont exposés au risque de toxoplasmose grave et ce par
l'ensemencement parasitaire à partir des kystes du greffon. Le risque de
transmission est particulièrement élevé au cours des greffes cardiaques. (Réf 2)
D.Toxoplasmose oculaire
1.Toxoplasmose oculaire
La choriorétinite est la conséquence la plus fréquente de la toxoplasmose
congénitale mais elle est aussi observée dans la toxoplasmose acquise de
l'immunocompétent.
24
V-
Diagnostic
V
Moyens diagnostics
25
Diagnostic
25
A.Moyens diagnostics
1.Exploration de la réponse humorale
y
y
y
y
y
y
y
y
dye test
IFI : immunofluorescence indirecte
ISAGA : Immuno-Sorbent Agglutination Assay
ELISA : enzyme linked immuno sorbent assay
ELIFA : Enzyme Linked Immuno Filtration Assay
Western blot
Avidité des IgG
Agglutination différentielle HS/AC
2.Mise en évidence du parasite et de ses molécules
y
y
Diagnostic direct du parasite
Diagnostic indirect :
Inoculation à la souris
Culture cellulaire
PCR : réaction de polymérisation en chaîne
B.Diagnostic
1.Diagnostic
de
la
l'immunocompétent
toxoplasmose
acquise
chez
Elle est suspectée par l'anamnèse et le syndrome clinique éventuel, la confirmation
est essentiellement biologique.
Les méthodes actuelles permettent la détection et le suivi de la cinétique des
différents isotypes
Les IgG et les IgM doivent être systématiquement recherché pour le diagnostic
25
Diagnostic
sérologique de la toxoplasmose.
La toxoplasmose évolutive peut être affirmée par l'étude de deux sérums espacés
de 15 à 20 jours mettant en évidence une séroconversion (premier sérum négatif,
second sérum positif), ou la présence d'IgM avec une élévation significative du titre
des IgG entre le premier et le second sérum titrés en parallèle.
Image 10 : Illustration 10 : Production d'anticorps dans une toxoplasmose
(antigène utilisé de type membranaire)
2.Toxoplasmose acquise de la femme enceinte
a)Aspect législatif
Bien que dans notre pays il n'y ait pas de texte de loi imposant une sérologie
26
Diagnostic
toxoplasmique prénuptiale obligatoire, celle-ci est très souvent pratiquée avec la
délivrance d'une carte spécifiant le résultat.
b)Interprétation
Celle-ci ne peut être et ne doit être effectuée que par un biologiste spécialiste
maîtrisant parfaitement les techniques qu'il utilise.
Avant la grossesse
Une sérologie positive dans des conditions indiscutables de spécificité est la preuve
d'une immunité acquise définitivement rassurante. Elle rend inutile des contrôles
ultérieurs.
Chez les jeunes femmes sérologiquement négatives, de nouveaux contrôles doivent
être effectués dès le début d'une grossesse.
Pendant la grossesse
Les sérologies ne doivent normalement concerner que les jeunes femmes qui n'ont
jamais été contrôlées auparavant ou celles dont la sérologie était précédemment
négative.
y
y
y
En cas de sérologies négatives :
La réceptivité demeure totale et un ensemble de conseils prophylactiques
(important) doit viser à limiter ou à éliminer les risques de contaminations
maternelles pendant la grossesse.
Pour contrôler l'efficacité de ces mesures, des sérologies toxoplasmiques
seront répétées tous les mois jusqu'au terme et 1 mois après
l'accouchement .
En cas de sérologies fortement positives avec présence d'IgM spécifiques
et/ou ascension des titres d'anticorps: (il est capital de tester en parallèle
les deux sérums à trois semaines d'intervalle) :
La présence d'IgM spécifiques n'est plus synonyme de toxoplasmose
évolutive : les techniques sérologiques actuelles, en particulier immunoenzymatiques, sont capables de détecter des IgM pendant une période assez
longue, parfois pendant plus d'un an après le début de l'infection. De plus
des réactions non spécifiques de ce marqueur peuvent être observées.
On cherchera par différents moyens à dater l'infestation par rapport à la
conception (test d'avidité des IgG; dosage des IgE....).
Les toxoplasmoses acquises au cours de grossesse représentent une
éventualité finalement assez rare. Le caractère très aléatoire de la
transmission ne fait donc pas de la toxoplasmose maternelle une cause
médicale systématique d'interruption de grossesse. Les progrès du
diagnostic prénatal permettent de rechercher l'atteinte fœtale.
En cas de sérologies faiblement positives :
Elles correspondent le plus souvent à une immunité acquise (97 à 98% des
cas) mais peuvent néanmoins traduire une toxoplasmose au début.
En l'absence de tout contrôle antérieur à la grossesse, il faut chercher à
dater la contamination.
Le plus souvent, ces contrôles ne font que confirmer l'immunité protectrice
ancienne.
Si au contraire, ils laissent soupçonner une toxoplasmose maternelle
évolutive (élévation significative des titres d'IgG spécifiques, on est ramené
au cas précédent). (réf1,3)
27
Diagnostic
3.Diagnostic de la toxoplasmose foetale
a)introduction
Le but est de dépister in utéro une éventuelle atteinte fœtale chez un enfant dont la
mère a présenté une séroconversion en cours de grossesse. Deux investigations
sont possibles :
y
y
Etude échographique
Analyse du liquide amniotique
b)Etude échographique
Des échographies détaillées doivent être pratiquées mensuellement pour rechercher
des signes évocateurs de toxoplasmose congénitale :
Dilatation ventriculaire
Rarement des zones échogènes intracrâniennes, épaississement placentaire,
augmentation du volume du foie ou ascite.
Malheureusement ces signes de foetopathie sont souvent tardifs. L'IRM est utile en
cas de doute sur l'échographie.
y
y
c)Analyse du liquide amniotique
L'amniocentèse peut être pratiqué, à partir de la 18ème semaine d'aménorrhée
mais toujours un mois après la date présumée d'infestation pour la détection d'ADN
toxoplasmique par PCR et la recherche du parasite par inoculation à la souris
(isolement de la souche).
4.Toxoplasmose du nouveau né
A la naissance, le diagnostic est posé sur un faisceau d'argument clinico-biologique:
y
y
Biologie spécifique
Autres examens
a)Biologie spécifique
A l'accouchement :
Prélèvement du sérum de la mère, (du cordon) et de l'enfant pour profil
immunologique comparé (Western blot ou ELIFA)
y Inoculation du placenta à la souris
La sérologie est classique avec surtout la recherche d'IgM et d'IgA
La recherche d'IgG est sans intérêt à la naissance compte tenu des anticorps
maternels transmis. Toutefois, seule une négativation d'une sérologie avant un an
permettra d'exclure une toxoplasmose infraclinique.
L'étude des profils immunologiques comparés (western blot ; ELIFA...) permet de
rechercher une réponse anticorps mère-enfant différente, argument de grande
valeur en faveur d'une contamination de l'enfant .
La recherche d'IgM antitoxoplasmique à la naissance en ISAGA donne environ 70%
de résultats positifs spécifiques.
La recherche des toxoplasmes dans le placenta peut être un appoint diagnostic.
La thérapeutique prénatale et néonatale peut limiter ou inhiber la synthèse des
anticorps. Le risque d'élimination abusive de toxoplasmose congénitale impose un
suivi bioclinique prolongé, afin de détecter une réponse tardive avec un rebond
sérologique ultérieur:
y
28
Diagnostic
Image 11 : Illustration 11 : toxoplasmose congénitale : diagnostic néonatale par
immuno-westernblot
Suivi sérologique
prélèvement à la naissance, à l'âge d'un mois, 2 mois, 3 mois pour sérologie
standard, Suivi sérologique à l'âge de 4mois, 6 mois, 9 mois et un an.
b)Autres examens
Plusieurs examens sont pratiqués systématiquement :
y
y
y
y
examen clinique et neurologique complet
examen radiographique du crâne face et profil
échographie transfontanellaire
examen du fond d'œil
29
Diagnostic
5.Diagnostic de la toxoplasmose chez l'immunodéprimé
a)Toxoplasmose cérébrale
y
y
y
y
y
y
L'imagerie est l'élément diagnostic principal.
Scanner : l'image visualisée associe au sein d'une hypodensité une prise de
contraste annulaire ou nodulaire.
Imagerie par résonance magnétique : de sensibilité supérieure, détecte des
lésions d'un diamètre inférieur au centimètre.
La clinique associée à l'imagerie constitue un diagnostic de présomption.
Une réponse favorable au traitement viendra a posteriori confirmer le
diagnostic.
La sérologie est peu informative. Elle est positive avec des anticorps IgG
chez la plupart des malades atteints de toxoplasmose cérébrale. La
recherche de T.gondii par amplification génique et l'isoloment du parasite à
partir du sang ou d'autres produits biologiques sur culture cellulaire
permettent de conforter un diagnostic de présomption.
b)Toxoplasmose pulmonaire
La recherche de toxoplasme se fait par examen direct du liquide de lavage bronchoalvéolaire et par biologie moléculaire.
c)Toxoplasmose oculaire
Le fond d'œil est capital. Il montre les lésions caractéristiques d'une choriorétinite
Image 12 : Illustration 12 : Formation d'une plage oedémateuse à bord flou peu
hémorragique
Cette image doit faire évoquer une toxoplasmose chez un patient se plaignant
d'une baisse de l'acuité visuelle. Les foyers toxoplasmiques actifs sont blancs,
cotonneux, peu hémorragiques.
L'examen sérologique signant l'immunisation du sujet n'a pas d'intérêt diagnostic.
30
Diagnostic
Le dosage des anticorps dans l'humeur aqueuse et la comparaison de leur taux à
celui du sérum, en tenant compte de la quantité en immunoglobulines de ces deux
milieux biologiques, permettent le diagnostic. Une augmentation des anticorps
témoigne d'une production locale en relation avec un foyer toxoplasmique oculaire.
L'immuno -westernblot est aussi une technique intéressante.
La recherche de T.gondii dans l'humeur aqueuse par amplification génique peut
parfois conforter le diagnostic si la recherche des Ac est négative.
31
Traitement des
toxoplasmoses
VI -
VI
Médicaments
33
Indications
33
A.Médicaments
1.Introduction
T.gondii est un parasite intracellulaire à tropisme réticulohistiocytaire, avec risque
de réactivation endogène viscérale et neurologique imposant une thérapeutique
diffusible, et dotée d'une concentration cellulaire élective.
2.Médicaments
y
y
y
y
Macrolides, vraies et apparentés
Spiramycine (Rovamycine ®) : bonne concentration tissulaire mais ne
passe pas la barrière hémato-encéphalique
Les nouveaux macrolides tel que roxithromycine; azithromycine;
clarithromycine : certaine diffusion méningée et des concentrations
sériques, tissulaires et macrophagiques plus élevée que la spiramycine.
Association pyriméthamine + sulfamide (Fansidar ®)
Association pyriméthamine + sulfadiazine ( Malocide® + Adiazine®)
Bonne diffusion tissulaire, placentaire et méningée.
B.Indications
1.Toxoplasmose de l'immunocompétent
Les formes asymptomatiques ne relèvent habituellement d'aucune
thérapeutique.
y Les formes asthéniantes avec persistance des adénopathies : Spiramycine :
150 000 UI/Kg/j pendant 1 mois.
La corticothérapie est très exceptionnellement nécessaire en cas de persistance des
adénopathies.
y
33
Traitement des toxoplasmoses
2.Toxoplasmose de l'immunodéprimé
a)Pyriméthamine + sulfadiazine
y
y
La pyriméthamine : dose d'attaque : 100mg le premier jour puis 50mg/jour
pendant les deux premiers mois ou tant que persistent les signes cliniques
puis 50 mg un jour sur deux en traitement d'entretien en prévention des
rechutes ( risque entre 50 et 80% après traitement d'attaque).
La sulfadiazine : dose d'attaque : 100 – 150 mg/kg/j soit 6g/j répartie en 4
prises. Traitement d'entretien : 3g/j.
b)En cas d'intolérance, d'autres molécules peuvent être utilisés
l'association pyriméthamine- clindamycine
y l'hydroxynaphtoquinone ( Atovaquone®)
L'adjonction d'acide folinique aux thérapeutiques comportant une association de
pyriméthamine à effets hématotoxiques est nécessaire (10 à 20 mg/j).
Des corticoïdes peuvent être utilisés pour une durée limitée (7 à 15j), en cas
d'images d'œdème cérébral.
y
c)Toxoplasmose oculaire
Traitement de la forme acquise de l'adulte ou d'une récidive d'une infection
congénitale :
y
y
Fansidar®) :
1 cp / 20kg tous les 10j + Lederfoline® (acide folinique) : 50mg tous les
10j.
Surveillance de l'hémogramme en début de traitement et tous les mois doit
être instituée. Durée du traitement : 3 mois. Il sera arrêté après l'obtention
d'une cicatrisation des lésions. Les corticoïdes par voie générale peuvent
être associés en cas d'inflammation et toujours administrés sous couverture
antiparasitaire.
Autre possibilité :
Association pyriméthamine (Malocide® ) : 1mg/kg/j + sulfadiazine
( Adiazine®) : 150 mg/kg/j.
Lederfoline® doit être associé. Il est impératif de contrôler l'hémogramme et
de vérifier l'absence de la protéinurie. Les corticoïdes sont administrés dans
les mêmes conditions.
3.Toxoplasmose de la femme enceinte
Dés qu'une séroconversion est suspectée chez une femme enceinte, un traitement
par Spiramycine (Rovamycine®) (9 M° UI/j) sera immédiatement entrepris (les
toxoplasmoses tardives à partir du 8ème mois bénéficieront d'un traitement
différent).
Dés que possible (à partir de la 18ième semaine d'aménorrhée) et au moins 4
semaines après la date supposée de contamination, une amniocentèse sera
réalisée. Une recherche des toxoplasmes par PCR (réponse en 48h) et par
inoculation à la souris (résultats en 1 mois) seront réalisées.
Dés la 20ème semaine d'aménorrhée, une échographie de morphologie fœtale sera
effectuée. En cas de doute sur l'existence d'une malformation, une IRM sera
demandée.
34
Traitement des toxoplasmoses
Image 13 : Illustration 13 : Séroconversion chez une femme enceinte
En fonction des résultats de ce bilan anténatal, trois situations sont à envisager :
a)Absence de toxoplasmes dans le liquide amniotique, échographie
fœtale normale
La spiramycine doit être poursuivie jusqu'à l'accouchement.
Il est conseillé de maintenir un suivi échographique régulier pour contrôler le
développement fœtal.
N.B : Il existe des infections du fœtus alors que la PCR était négative.
b)Recherche de toxoplasmes dans le liquide amniotique positive,
échographie fœtale normale
La Spiramycine doit être remplacée par le Fansidar®) (1 cp /20kg) en association
avec la lederfoline jusqu'à l'accouchement.
Un contrôle de l'hémogramme tous les 15 j et échographie de morphologie fœtale
tous les mois doivent être pratiqués.
L'association pyriméthamine – sulfadiazine - acide folinique peut également être
utilisée.
35
Traitement des toxoplasmoses
c)Echographie fœtale pathologique quelque soit le résultat de
l'amniocentèse
Une interruption thérapeutique de grossesse doit être proposée.
En cas de refus, traiter comme dans le cas précédent.
d)Cas particulier
En cas de séroconversion à partir du 8ème mois de la grossesse, le risque élevé de
contamination fœtale autorise d'emblée un traitement par Fansidar®) ou
pyriméthamine –sulfadiazine. Il est conseillé de réaliser une amniocentèse. (réf1)
4.A la naissance
a)En cas d'absence d'arguments en faveur d'une toxoplasmose
congénitale
diagnostic anténatal négatif
y et/ou bilan clinique, para-clinique (radio du crâne, échographie
transfontanellaire, fond d'œil) négatifs
y absence d'IgM et d'IgA spécifiques chez le nouveau né, profil immunologique
mère- enfant identique.
Pas de traitement pour l'enfant, surveillance sérologique tous les 3 mois. En cas
d'absence d'infection congénitale, les IgG spécifique d'origine maternelle se
négativeront avant l'âge d'un an. Cette situation est la plus fréquente (75% des
séroconversions).
y
b)En cas d'arguments en faveur d'une toxoplasmose congénitale
diagnostic anténatal positif
y et /ou présence de signes cliniques ou paracliniques
y présence d'IgM et d'IgA spécifiques chez le nouveau né
y profil immunologique mère- enfant différent.
Un traitement par Fansidar® avec Lederfoline® (50mg/semaine) doit être débuté
en surveillant l'hémogramme tous les mois. Le traitement sera poursuivi pendant 1
ou 2 ans.
Un contrôle du développement clinique et de l'état oculaire sera institué tous les 3
mois.
Des négativations transitoires peuvent apparaître sous traitement, elles ne doivent
pas faire interrompre la thérapeutique. Après l'arrêt de Fansidar®, des rebonds
sérologiques sont souvent observés, ils ne doivent pas faire reprendre la
thérapeutique.
y
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VII -
Prophylaxie
VII
Chez la femme enceinte séronégative
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Chez l'immunodéprimé
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A la naissance
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A.Chez la femme enceinte séronégative
1.Surveillance sérologique régulière
des prélèvements pour sérologies toxoplasmiques seront répétés tous les mois
jusqu'au terme et 1 mois après l'accouchement.
2.Des mesures hygiéno-diététiques
y
y
y
y
y
Bien cuire la viande (bœuf, mouton, cheval....) c'est à dire une cuisson d'au
moins 65°C dans toute l'épaisseur de la viande. Eviter la consommation de
viande marinée, fumée.
Laver soigneusement les légumes verts et les fruits
Eviter les contacts avec les chats
Jardiner avec des gants
Se laver les mains après contact avec des légumes, des fruits ou de la
viande crue et avant de passer à table.
37
Prophylaxie
Image 14 : Illustration 14 : les mesures prophylactiques
B.Chez l'immunodéprimé
La conduite à tenir chez l'immunodéprimé dépend de son statut sérologique vis-àvis du parasite.
Chez le sujet transplanté (cœur, poumon) non immunisé, l'organe doit provenir
d'un donneur indemne de toxoplasmose antérieure.
Au cours de la greffe de moelle, la prudence s'impose chez le patient immunisé qui
ne peut recevoir que le matériel leucocytaire d'un donneur immunisé.
Chez les sujets porteurs du VIH dont la sérologie toxoplasmique est négative, la
prophylaxie primaire repose sur des recommandations hygiéno-diététiques visant à
éviter l'infestation.
Chez les sujets séropositifs pour T.gondii, une prophylaxie médicamenteuse est à
envisager. Une prophylaxie mixte de la toxoplasmose et de la pneumocystose par le
cotrimoxazole est recommandé à partir d'un taux de CD4 inférieur à 200 éléments/
mm3.
Récemment, la restauration immune sous multithérapie antirétrovirale s'est avérée
suffisamment solide et persistante pour arrêter une prophylaxie primaire
antérieurement prescrite.
38
Prophylaxie
C.A la naissance
y
y
y
y
Chez le nouveau né cliniquement sain mais né d'une mère contaminée, on
prescrit dès la naissance un traitement systématique par la spiramycine
(300 000 UI/kg/j).
Les examens cliniques et paracliniques permettent ensuite de distinguer le
nouveau-né indemne de toxoplasmose congénitale de l'enfant atteint d'une
forme infra-clinique.
Lorsque ce diagnostic est confirmé, on traite systématiquement pendant au
moins un an par Fansidar ® ou par Malocide® – Adiazine® associé à l'acide
folinique. Cette chimioprophylaxie permet d'éviter, le plus souvent,
l'apparition d'une forme retardée.
Enfin, la sérologie, le fond d'œil et l'EEG seront annuellement contrôlés
jusqu'à la puberté. Une reprise de traitement est décidée en cas de
réascension sérologique.
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VIII -
Pour en savoir plus
VIII
Monographie
41
Sites web
41
A.Monographie
Réf 1 : Parasitologie Mycologie
Association Française des Enseignants de Parasitologie , Anofel, 7ième Edition,
2002 France
Réf 2 : Toxoplasme et toxoplasmosis
B.Fortier, A.Dao, F. Ajana
EMC, Maladies infectieuses, 8-509-A-10, Pédiatrie, 4-330-A-10, 2000, 13p
Réf 3 : Toxoplasmosis
J.G Montoya, O Liesenfeld
The Lancet, 2004 : 1965-76, 363p
Réf 4: Pathogenesis of toxoplasmosis
Bhopale G.M
Comp.Immun.Microbiol.Infect.Dis, 26, 2003: 213-222
B.Sites web
y
y
y
http://www.cdc.gov/ncidod/dpd/parasites/toxoplasmosis/1
http://www.infectiologie.com/public/documents/consensus/toxo-93.htm2
http://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-parasitologie/cycle23
1 - http://www.cdc.gov/ncidod/dpd/parasites/toxoplasmosis/
2 - http://www.infectiologie.com/public/documents/consensus/toxo-93.htm
3 - http://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-parasitologie/cycle2
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