Fiche d`inscription Circuit de Lurcy Levis - 17 avril 2017
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Fiche d`inscription Circuit de Lurcy Levis - 17 avril 2017
Fiche d’inscription Circuit de Lurcy Levis - 17 avril 2017 Le pilote : Nom et Prénom : ______________________________ Pseudo : ________________ Adresse : _____________________________________________________________ CP : ____________ Ville : _______________________________________________ Tél : ___________________ E-Mail : _______________________________________ Marque véhicule : ______________________ Modèle : ________________________ Motorisation : ______________ Immatriculation/N° de châssis : __________________ Les accompagnateurs : Nom Prénom Signature Inscription : L’inscription est effective dès réception du dossier complet d’inscription (fiche(s) d’inscription + décharges + règlement). Les règlements sont encaissés 2 semaines avant la manifestation. Tarifs : 140€ la journée pour un véhicule et un pilote. 25€ le pilote supplémentaire. 80€ la demijournée. Le règlement se fait uniquement par chèque à l’ordre de « Team93 ». Désistement : Le participant a la possibilité de se désister dans un délai maximum de 3 semaines avant la sortie et il sera alors intégralement remboursé. Passé ce délai, aucun remboursement ne sera possible. Comportement des participants : Tout participant s’engage à se conformer au règlement de la journée. La « Team93 » se réserve le droit d’exclure sans remboursement tout participant qui ne respecterait pas le règlement intérieur du site de l’évènement ou dont le comportement nuirait à la sécurité ou au calme de la journée privée. Je soussigné ___________________________ déclare être titulaire du permis de conduire N° _____________________ équivalent au permis B français en cours de validité lors de l’événement auquel je m’inscris. En cas de dégâts matériels occasionnés par moi-même ou toute personne m’accompagnant sous ma responsabilité, je m’engage à prendre à ma charge les frais de réparation et à ne pas engager de poursuites à l’encontre de l’organisateur de l’évènement. J’ai bien pris connaissance du fait qu’en cas de dégâts matériels sur des véhicules occasionnés par les participants, l’organisateur ne saurait prendre position sur le règlement de quelque litige que ce soit, laissant les protagonistes s’entendre entre personnes adultes et responsables. Fait à : Le : Formule Signature : (précédée de la mention « lu et approuvé ») Association « TEAM93 » 25 rue de Paris - 77220 GRETZ ARMAINVILLIERS