INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS du Centre

INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS
du Centre Hospitalier Avranches/Granville
Fiche d'inscription
-
SELECTION 2013
( à remplir lisiblement, en majuscules )
NOM (de jeune fille) :
Prénoms :
NOM d'épouse :
Date de naissance :
à
sexe :
M
F
Adresse :
Code Postal :
VILLE :
Téléphone – Personnel :
mail :
Portable :
Travail :
@
TITRE D'INSCRIPTION (cochez la case correspondante)
 Diplôme Supérieur
- spécifier le diplôme
 BAC
- série
 Demande d'autorisation Jury de Présélection (validation des acquis)
 Candidat inscrit en terminale
- série
 Aide Médico Psychologique (+ 3 ans d'expérience professionnelle)
 Titre admis en équivalence - spécifier le diplôme
 Aide-Soignant(e) ou Auxiliaire de Puériculture
 Infirmier non validé
(+3 ans d'expérience professionnelle en ETP)
* Conformément à l'article 27 de la loi informatique n°78-17, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification des informations en vous adressant au secrétariat de l'IFSI du CH Avranches/Granville
849 Rue des Menneries – BP 629 – 50406 GRANVILLE CEDEX - Tél. : 02 33 91 50 87 - Fax : 02 33 91 50 79 - Site : www.ifsisudmanche.fr
Merci de compléter la suite du document
SITUATION AVANT VOTRE ENTREE DANS LE CURSUS (à la veille de la rentrée)
Cochez la case
correspondante
Compléments d'informations
Demandeur d'emploi indemnisé
. indiquer le motif (fin de contrat, rupture de contrat conventionnelle, licenciement,
démission,...)
Demandeur d'emploi non indemnisé
. indiquer le motif (fin de contrat, rupture de contrat conventionnelle, licenciement,
démission,...)
Agent de la Fonction Publique
. Indiquer si titulaire ou stagiaire
Salarié sous CDI
Salarié autre (CDD, Intérim, ...)
Sans statut professionnel
Poursuite de scolarité
Autre (disponibilité, congé parental, ...)
POUR LES SALARIÉS
Organisme auprès duquel vous avez déposé votre demande de prise
en charge (ANFH, FONGECIF, UNIFORMATION, ......)
Pour la prise en charge de la rémunération
Pour la prise en charge du coût de Formation
Salarié ayant un refus de prise en charge
Je soussigné(e)
. atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis sur ce document,
. certifie avoir pris connaissance des modalités de sélection et d'entrée en formation.
A
Le
Signature du candidat :
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849 Rue des Menneries – BP 629 – 50406 GRANVILLE CEDEX - Tél. : 02 33 91 50 87 - Fax : 02 33 91 50 79 - Site : www.ifsisudmanche.fr