le depistage de l`infection a vih en 2015

Cher confrère,
Tourcoing, le 28 Août 2015
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LE DEPISTAGE DE L’INFECTION A VIH EN 2015
Le contexte du dépistage du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) a évolué en fonction des nouvelles conditions de prise en
charge des patients et de l’évolution de la politique de dépistage. Le dépistage de l’infection à VIH est l’un des enjeux majeurs
dans le contrôle de l’épidémie en France. A ce titre, le rôle des biologistes est central.
La France est l’un des pays pratiquant un nombre élevé des tests de dépistage de l’infection à VIH. Il importe d’élaborer une
politique rendant ce dépistage coût-efficace, fondée sur une démarche volontaire, dans ces conditions éthiques et de confidentialité
assurées.
Le rôle clé du dépistage pour l’optimisation du bénéfice de la prise en charge des personnes atteintes et pour le contrôle de
l’épidémie
La population HSH (homosexuel masculin) a une incidence forte et non décroissante d’infection à VIH, qui met en exergue la
diffusion continue du virus. Un nouveau paradigme prévaut dans cette population : le traitement réduit le risque de transmission
virale ; il est devenu un outil de prévention. C’est pourquoi il faut diversifier les offres et élargir les circonstances de dépistage.
L’incitation au recours au test doit être forte : en 2011, 6100 séropositivités VIH ont été découvertes.
Diagnostic du VIH : arrêté du 28 mai 2010
Le consentement libre et éclairé du patient est requis. Le test s’effectue sur sérum ou plasma (analyse individuelle)avec un réactif
marqué CE, de type ELISA à lecture objective, de détection combinée des anticorps anti-VIH-1 et 2 et de l’antigène p24 du VIH-1,
avec un seuil minimal de l’antigène p24 du VIH-1, avec un seuil minimal de détection de l’antigène p24 du VIH-1 de 2 UI/mL. Si
le résultat est positif, il doit être confirmé par Western blot ou immunoblot réalisé a l’initiative du biologiste sur le même
échantillon sanguin, afin de différencie une infection à VIH-1 ou à VIH-2 et confirmer une séropositivité VIH-1 ou VIH-2. Cela
permet également de soupçonner une primo-infection VIH-1, voire une séropositivité VIH-2 ou de découvrir de nouveaux variants
(ex. groupe P). si le résultat de l’nalyse de confirmation est négatif ou douteux, le biologiste médical effectue, à son initiative, sur
le même échantillon sanguin, une détection de l’antigène p24 du VIH-1 (avec un réactif marqué CE et un seuil minimal de
détection de 2UI/ml) confirmée par un test neutralisation en cas de positivité. Lorsqu’il en a la possibilité, le biologiste médical
peut réaliser à la place de cette détection (notamment dans les cas douteux), une recherche d’ARN-VIH plasmatique (VIH-1 en
première attention).
« La présence des anticorps anti-VIH-1 et 2 ou de l’antigène p24 du VIH-1 chez un individu validée après réalisation d’un
diagnostic biologique dans les conditions décrites au premier alinéa sur un échantillon sanguin issu d’un second prélèvement au
moyen d’un réactif, revêtu du marquage CE, identique ou différent ».
Les tests rapides VIH ou TROD
En cas d’urgence (personne source d’un accident d’exposition au sang ou AES, partenaires d’un accident d’exposition sexuelle, au
cours d’un accouchement si le statut est inconnu ou s’il y a eu exposition depuis le dernier dépistage, pathologie aiguë évocatrice
du sida), un test rapide d’orientation diagnostique (TROD) peut être proposé, détectant l’infection à VIH-1 et 2, sur sang total,
sérum ou plasma, utilisant un réactif à lecture subjective, marqué CE.
Les TROD peuvent être utilisés par un médecin en cabinet, un médecin, un biologiste ou une sage femme dans un établissement ou
un service de santé, ou encore par un infirmier ou un technicien de laboratoire sous la responsabilité d’un médecin ou d’un
biologiste. Quel que soit le résultat, le diagnostic biologique doit être confirmé sur un autre échantillon.
Les TROD font partie des outils recommandés (selon l’arrêté du 9 novembre 2010 : conditions d’utilisation dans les LBM, les
services d’urgences, les hôpitaux, les structures associatives). Ce sont des tests de 3ème génération (anticorps VIH-1 et 2) ou de 4ème
génération (anticorps VIH-1 et 2/Ag p24). Les tests rapides sont moins sensibles que les tests ELISA pour la détection des
infections aiguës :
- tests rapides de 3ème génération : 22-33% versus ELISA : 57% ;
- tests rapides de 4ème génération : 76% versus ELISA : 88%
En outre, leur spécificité peut être plus basse en vie réelle que celle décrite par les fabricants (de 0 à 10 % de faux positifs).
Situation du dépistage en France
En 2012, 5,2 millions de tests dépistage de l’infection à VIH ont été pratiqués (Enquête LaboVIH), tests de dépistage ou tests à
finalité diagnostique : 77% ont été effectué en laboratoire privé, 16% à l’hôpital, 7% en centre de dépistage anonyme et gratuit
(CDAG).
Le taux de positifs est plus élevé dans les CDAG et de nombreux diagnostics sont tardifs (CDA≤350/mm3 voire ≤200). Le contexte
des nouveaux diagnostics est le suivant : en présence de symptômes (33%), dépistage suite à une exposition (22%), bilan (20%),
dépistage orienté (7%).
La prise en charge thérapeutique de l’infection à VIH depuis 2013
Il existe désormais de nombreux arguments en faveur du traitement précoce : la préservation du système immunitaire, la prévention
du sida et des infections opportunistes, une meilleure tolérance des molécules, avec de moindres effets secondaires et une réduction
des risques de transmission sexuelle.
Les recommandations nationales (rapport d’experts dirigé par le Pr Morlat, septembre 2013) sont de traiter TOUS les sujets
séropositifs. En effet, il existe un bénéfice individuel (prévention du risque d’évolution vers le sida) et un bénéfice collectif
(réduction du risque de transmission sexuelle). Chez les sujets en primo-infection, le bénéfice est encore supérieur à celui du
traitement initié en phase chronique. Le VIH est un virus qui s’intègre dans les cellules de l’hôte, infectées définitivement. Ce
réservoir de cellules infectées est (quasi) inatteignable par les médicaments ; il faut donc tout faire pour en réduire l’expansion et il
n’y a pas d’atteintes des cellules mémoires si le patient est traité lors de la primo–infection. Pour traiter tôt et améliorer l’efficacité
des traitements, il faut donc dépister tôt, en début d’infection. A la moindre prise de risque, demander un ARN viral et orienter le
patient vers un médecin pour le traiter.
Évolution de la politique de dépistage VIH
Avant 2010, la politique était peu agressive selon un modèle « libéral » fondé sur le volontariat. En 2010, le plan de lutte contre le
sida a fait la recommandation de proposer le dépistage VIH à l’ensemble de la population, hors notion de risque ou d’exposition.
Deux programmes de recherche ont ensuite étudié l’impact du dépistage systématiquement proposé aux urgences. Les deux ont
révélé un intérêt limité d’un tel dispositif, car la prévalence en population générale est très faible.
L’étude de la taille de l’épidémie « cachée » a permis de montrer que 2/3 des cas d’infections non connues sont concentrés dans
une petite fraction de la population (les HSH et les personnes originaires d’Afrique sub-saharienne) ; 28 800 personnes ignorent
leur séropositivité, 2/3 sont des hommes.
Cette étude a renforcé l’idée que le dépistage universel serait non coût efficace et que le mieux était d’organiser une politique de
dépistage VIH ciblée sur les personnes chez lesquelles se concentre l’épidémie.
En milieu communautaire, l’utilisation des TROD facilite le dépistage. Il convient d’aller vers les populations particulièrement
exposées, isolées du système de soins ou refusant les structures médicalisées (HSH), donc proposer du dépistage « hors les murs ».
L’accès aux tests est ainsi facilité et renouvelé (1 à 2 fois/an), et le dépistage du VIH est accompagné d’une offre complète
(informations, conseils, distribution de matériel de prévention).
En 2012, 31 000 TROD ont été effectués en milieu communautaire, dans des structures associatives (AIDES, Le Kiosque,
CUBE...).
Depuis 2013, la politique nationale du VIH/sida propose, en matière de dépistage, des recommandations spécifiques aux
populations les plus concernées : HSH (faciliter les tests répétés), immigrés d’Afrique sub-saharienne (40% des nouveaux
diagnostics), population générale des départements français d’Amérique (épidémie en Guyane et en Guadeloupe, supérieure à celle
d’Ile de France).
Des progrès sont nécessaires pour réduire le retard au dépistage et traiter précocement. Il faut que le test soit largement proposé en
profitant notamment de toute consultation médicale pour les sujets de ces groupes très exposés qui concentrent l’épidémie, afin de
réduire le nombre de diagnostics tardifs et faciliter l’accès aux traitements pour tous. Il faut renforcer les stratégies de dépistage à
travers les dispositifs médicaux généraux ou associatifs, au contact des immigrés arrivés récemment ou au contact des HSH.
Exemple : expérience du Checkpoint
Le programme Checkpoint est implanté dans le Marais à Paris. C’est un dispositif médicalisé qui s’adresse à des HSH et propose
des tests VIH gratuits avec counseling (information-conseil personnalisé) notamment sur la prévention de l’infection à VIH et les
IST. Les résultats obtenus entre 2010 et 2013 ont montré l’apport significatif des programmes communautaires avec une très bonne
acceptabilité du dispositif, un recours répété au test, le dépistage de primo-infections y compris asymptomatiques et l’intégration
des sujets positifs dans le système de soins. Un programme de recherches associant le dépistage des hépatites B et C doit suivre.
Les résultats du Checkpoint de janvier 2010 à décembre 2013 sont les suivants : 13 755 TROD VIH ont été réalisés à la demande
de 12 090 gays (HSH) ; 246 sujets ont été diagnostiqués VIH+, soit 2,03% (fréquence de positivité élevée). Il s’agit d’hommes
jeunes (médiane 30 ans) vivant en région parisienne, pour la majorité asymptomatiques.
Les autotests VIH
Ils seront disponibles en 2015 (annonce de Marisol Touraine), pour permettre à une population limitée mais bien identifiée, de
pratiquer des tests alors qu’elle ne souhaite pas aller vers des structures de type LBM ou hôpitaux.
Le conseil national du sida, le Comité consultatif national d’éthique et le groupe d’experts VIH y sont favorables, à condition que
leur diffusion soit bien encadrée.
Conclusion
Le groupe de travail de l’ANRS sur le dépistage du VIH a fait la synthèse des travaux de recherche menés ces dernières années. Ils
ont conduit à l’élaboration d’une politique de dépistage ciblé sur les groupes à risque chez lesquels se concentre l’épidémie. Les
LBM et la médecine de ville sont plus que jamais des acteurs de santé publique essentiels au dispositif pour l’offre de dépistage
médicalisé et volontaire. Le dépistage VIH est définitivement considéré comme un outil de prévention et doit être facilement
proposé, de manière répétée.
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