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Université Saint Thomas d’Aquin ENSEIGNEMENT CATHOLIQUE - 06 BP 10212 Ouagadougou 06 - Tel :+226 25 40 77 88/99 - [email protected] CURSUS UNIVERSITAIRE REINSCRIPTION ANNEE UNIVERSITAIRE 2015 / 2016 Nom : ……………………………………..Prénom(s) : ………………….…..…………..………….……………….…………. (En majuscule) (Ecrire entièrement sans abréviation) Date de naissance : ........................................Lieu de naissance : ………………..………………… Nationalité : ……………………………….. Genre : F M Situation matrimoniale : ……………………………………................. Numéro de Téléphone : Fixe :………………. Portable : ………………….…E-mail :……………..…………....................... ETUDES SUPERIEURES Baccalauréat : Série :………………………Année………………..……….Mention :………………………………Pays :……………………….. Année Classe Etablissement(s) Diplôme ……./……… …………………….. …………………………………… …………………… ……./……… …………………….. …………………………………… …………………… ……./……… …………………….. …………………………………… …………………… ……./……… …………………….. …………………………………… …………………… ……./……… …………………….. …………………………………… …………………… ……./……… …………………….. …………………………………… …………………… ……./……… …………………….. …………………………………… …………………… ……./……… …………………….. …………………………………… …………………… ……./……… …………………….. …………………………………… …………………… ……./……… …………………….. …………………………………… …………………… Autres explications si interruption du cursus …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Je certifie sur l’honneur vraies et complètes les déclarations faites à …………………………………... le …………………………………… … Signature
