Demande de certificat international d`importation EXT1020

of / de
1. PAGE
APPLICATION FOR
INTERNATIONAL IMPORT CERTIFICATE
(PLEASE PRINT OR TYPE
DO NOT USE SHADED AREAS)
(VEUILLEZ ÉCRIRE EN MAJUSCULES OU DACTYLOGRAPHIER
NE RIEN ÉCRIRE DANS LES CASES OMBRAGÉES)
APPLICANT
DEMANDEUR
3. EICB File No./ Nº de dossier DGCEI
EXPORTER (if different from applicant)
EXPORTATEUR (si différent du demandeur)
4. GST No. / Nº TPS
5. Client Name / Nom du client
31. Client Name / Nom du client
6. Address / Adresse
32. Address / Adresse
7. City / Ville
8. Province
2. EXCOL Reference ID No.
Nº d’identification EXCOL
DEMANDE DE CERTIFICAT INTERNATIONAL
D'IMPORTATION
9. Country / Pays
33. City / Ville
34. Province/State / Province/état
35. Country / Pays
36. Postal Code
Code postal
37. Telephone No.
Nº de téléphone
38. Facsimile
Télécopieur
CANADA
10. Postal Code
Code postal
11. Telephone No.
Nº de téléphone
(
12. Facsimile
Télécopieur
)
(
)
(
)
(
13. Contact Last Name / Nom de famille de la personne-ressource
39. Contact Last Name / Nom de famille de la personne-ressource
14. Contact First Name / Prénom de la personne-ressource
40. Contact First Name / Prénom de la personne-ressource
15. Contact Telephone No.
Nº de téléphone de la personne-ressource
41. Contact Telephone No.
Nº de téléphone de la personne-ressource
(
)
16. Contact E-Mail Address
Courriel de la personne-ressource
(
IMPORTER (if other than applicant) / IMPORTATEUR (si différent du demandeur)
17. EICB File No./ Nº de dossier DGCEI
18. GST No. / Nº TPS
)
42. Contact E-Mail Address
Courriel de la personne-ressource
END-USER / UTILISATEUR FINAL
43. End-Use (select one) / Utilisation finale (cocher une option)
19. Name / Nom
Commercial re-sale
Commerciale (revente)
20. Address / Adresse
)
Personal Use
Personnelle
Police/Military
Police/Militaire
44. End-Use By (select one) / Utilisation finale effectuée par (cocher une option)
21. City / Ville
22. Province/State / Province/état 23. County / Pays
24. Postal/Zip Code
Code postal/Zip
25. Telephone No.
Nº de téléphone
(
Applicant
Le demandeur
26. Facsimile
Télécopieur
)
(
Importer
L'importateur
Other (identify below)
Autre (préciser)
45. Client Name / Nom du client
)
27. Contact Last Name / Nom de famille de la personne-ressource
46. Address / Adresse
28. Contact First Name / Prénom de la personne-ressource
47. City / Ville
48. Province/State / Province/état
49. Country / Pays
29. Contact Telephone No.
Nº de téléphone de la personne-ressource
50. Postal Code
Code postal
51. Telephone No.
Nº de téléphone
52. Facsimile
Télécopieur
(
)
30. Contact E-Mail Address
Courriel de la personne-ressource
57. ADDITIONAL INFORMATION ATTACHED
RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES EN PIÈCE JOINTE
No / Non
Yes / Oui
(
)
(
)
53. Contact Last Name / Nom de famille de la personne-ressource
54. Contact First Name / Prénom de la personne-ressource
List all documents / Liste de tous les doucments
55. Contact Telephone No.
Nº de téléphone de la personne-ressource
(
58. Currency (select one) / Devise (cocher une option)
CAD
USD
EUR
GBP
)
YEN
59. Description of goods / Description des biens
60. Quantity / Quantité
55. INTERNATIONAL IMPORT CERTIFICATE TO BE SENT TO
CERTIFICAT INTERNATIONAL D'IMPORTATION À ENVOYER
By
Par
è
Applicant
au demandeur
è
Hold for Pickup
Conservation pour le destinataire
Mail
Poste
Facsimile Number
Numéro de télécopieur
DHL
UPS Express
X-Press Post
Fed-Ex
Purolator
56. CERTIFICATION - The undersigned hereby declares that:
1. All information given in this form is true and correct to the best of my knowledge.
2. The applicant is a resident of Canada.
Name (Please print) / Nom (En majuscules)
DFATD-MAECD 1020 (2013-06-26)
56. Contact E-Mail Address
Courriel de la personne-ressource
è
(
61. Total Value / Valeur totale
Exporter
à l’exportateur
)
Account No. / Nº de compte
CERTIFICATION - Je, soussigné, certifie que :
1. Tous les renseignements donnés dans cette formule sont exacts.
2. Le requérant est un résident du Canada.
Signature
Date (yyyy-mm-dd) / (aaaa-mm-jj)
HOW TO COMPLETE THE APPLICATION FOR INTERNATIONAL
IMPORT CERTIFICATE (DFATD-MAECD 1020)
INSTRUCTIONS POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DE DEMANDE
DE CERTIFICAT INTERNATIONAL D'IMPORTATION
(DFATD-MAECD 1020)
1.
2.
3.
1.
2.
3.
Please indicate total number of pages being submitted.
Departmental use only.
The Applicant may have its own EICB file number with International Trade Canada.
If unknown or required, please leave field blank and continue.
Applicant’s business number (GST number) issued by Canada Border Services
Agency.
Name of Applicant.
Applicant’s address.
Applicant’s city.
Applicant’s province.
Departmental use only.
Applicant’s postal code.
Applicant’s telephone number.
Applicant’s facsimile number.
Applicant contacts’ last name.
Applicant contacts’ first name
Applicant contacts’ telephone number
Applicant contacts’ E-Mail address.
The Exporter may have its own EICB file number with International Trade Canada.
If unknown or required, please leave field blank and continue.
Importer’s business number (GST number) issued by Canada Border Services
Agency.
Name of importer
Importer’s address.
Importer’s City.
Importer’s province/state.
Importer’s country.
Importer’s postal/zip code.
Importer’s telephone number.
Importer’s facsimile number.
Importer contacts’ last name.
Importer contacts’ first name.
Importer contacts’ telephone number.
Importer contacts’ E-Mail address.
Name of Exporter.
Exporter’s address.
Exporter’s City.
Exporter’s province/state.
Exporter’s country.
Exporter’s postal/zip code.
Exporter’s telephone number.
Exporter’s facsimile number.
Exporter contacts’ last name.
Exporter contacts’ first name.
Exporter contacts’ telephone number.
Exporter contacts’ E-Mail address.
Indicate the End-use of the goods; select one only.
Indicate the End-User; select one only.
End-User's name.
End-User's address.
End-User's City.
End-User's province/state.
End-User's country.
End-User's postal/zip code.
End-User's telephone number.
End-User's facsimile number.
End-User contacts’ last name.
End-User contacts’ first name.
End-User contacts’ telephone number.
End-User contacts’ E-Mail address.
Please indicate whether additional information is attached and specify.
Veuillez indiquer le nombre total de pages envoyées.
À l’usage du Ministère seulement.
Le demandeur peut avoir son propre numéro de dossier de la DGCEI auprès de
Commerce international Canada. Si vous ne le connaissez pas ou s'il est requis,
4.
veuillez-laissez le champ vide et poursuivre.
4. Numéro d’entreprise (numéro de TPS) émis par l’Agence des services frontaliers du
5.
Canada.
6.
5. Nom du demandeur.
7.
6. Adresse du demandeur.
8.
7. Ville du demandeur.
9.
8. Province du demandeur.
10.
9. À l’usage du Ministère seulement.
11.
10. Code postal du demandeur.
12.
11. Numéro de téléphone du demandeur.
13.
12. Numéro de télécopieur du demandeur.
14.
13. Nom de famille de la personne-ressource du demandeur.
15.
14. Prénom de la personne-ressource du demandeur.
16.
15. Numéro de téléphone de la personne-ressource du demandeur.
17.
16. Courriel de la personne-ressource du demandeur.
17. L'exportateur peut avoir son propre numéro de dossier de la DGCEI auprès de
18.
Commerce international Canada. Si vous ne le connaissez pas ou s'il est requis,
veuillez-laissez le champ vide et poursuivre.
19.
18. Numéro d’entreprise (numéro de TPS) de l’importateur émis par l’Agence des
20.
services frontaliers du Canada.
21.
19. Nom de l’importateur.
22.
20. Adresse de l’importateur.
23.
21. Ville de l’importateur.
24.
22. Province de l’importateur.
25.
23. Pays de l’importateur.
26.
24. Code postal de l’importateur.
27.
25. Numéro de téléphone de l’importateur.
28.
26. Numéro de télécopieur de l’importateur.
29.
27. Nom de famille de la personne-ressource de l’importateur.
30.
28. Prénom de la personne-ressource de l’importateur.
31.
29. Numéro de téléphone de la personne-ressource de l’importateur.
32.
30. Courriel de la personne-ressource de l’importateur.
33.
31. Nom de l'exporteur.
34.
32. Adresse de l'exporteur.
35.
33. Ville de l'exporteur.
36.
34. Province/état de l'exporteur.
37.
35. Pays de l'exporteur.
38.
36. Code postal/zip dde l'exporteur.
39.
37. Numéro de téléphone de l'exporteur.
40.
38. Numéro de télécopieur de l'exporteur.
41.
39. Nom de famille de la personne-ressource de l'exporteur.
42.
40. Prénom de la personne-ressource de l'exporteur.
43.
41. Numéro de téléphone de la personne-ressource de l'exporteur.
42. Courriel de la personne-ressource de l'exporteur.
44.
43. Indiquer l'utilisation finale des biens; cocher une seule case.
45.
44. Indiquer l'utilisateur final; cocher une seule case.
46.
45. Nom de l'utilisateur final.
47.
46. Adresse de l'utilisateur final.
48.
47. Ville de l'utilisateur final.
49.
48. Province de l'utilisateur final.
50.
49. Pays de l'utilisateur final.
51.
50. Code postal de l'utilisateur final.
52.
51. Numéro de téléphone de l'utilisateur final.
53.
52. Numéro de télécopieur de l'utilisateur final.
54.
53. Nom de famille de la personne-ressource de l'utilisateur final.
55.
54. Prénom de la personne-ressource de l'utilisateur final.
56.
55. Numéro de téléphone de la personne-ressource de l'utilisateur final.
57.
56. Courriel de la personne-ressource de l'utilisateur final.
57. Veuillez indiquer si des renseignements supplémentaires sont en pièce jointe et, le
58. Currency of goods to be shipped (one per application).
cas échant, de quoi il s'agit.
59. Description of goods. Use additional International Import Certificate application 58. Devise des articles expédiés (choisir une seule devise par application)
form if more than one item is being imported.
59. Description des biens. Utilisez un autre formulaire de demande de Certificat
60. Quantity being shipped.
international d'importation si plus d'un article est importé.
61. Total value of items (quantity X unit value)
60. Quantité expédié.
62. Please indicate distribution method of International Import Certificate.
61. Valeur totale des articles (quantité X valeur unitaire)
63. Please sign all pages of application form.
62. Veuillez spécifier la méthode d'expédition du Certificat international d'importation.
63. Veuillez signer toutes les pages du formulaire de demande.
Send completed applications to:
Export Controls Division (TIE)
International Trade Canada
125 Sussex Drive
Ottawa, Ontario K1A 0G2
DFATD-MAECD 1020 (2013-06-26)
or by facsimile to:
(613) 996-9933
Envoyer les demandes dûment remplies à l'adresse suivante :
Direction des contrôles à l'exportation (TIE)
Commerce international Canada
125 promenade Sussex
Ottawa, Ontario K1A 0G2
ou par télécopieur :
(613) 996-9933