Fiche d`inscription - Vacances-Sports-Loisirs

CENTRE DE VACANCES - CAMP D’ADOLESCENTS
Agréés DDCSPP (Jeunesse & Sports)
SAINT-PRIEST-DES-CHAMPS ETE 2017
FICHE D’INSCRIPTION
Photo de
l’enfant
(Une par enfant, photocopier si nécessaire)
NOM de l'enfant
(ou de préférence, si
vous disposez d’une
photo d’identité
numérique, envoyez-la
par mail à
[email protected])
Prénom de l’enfant
Né(e) le
____ / ____ / _________
 Garçon
 Fille
NOM et ADRESSE de correspondance : M. et Mme
M.
Joindre le paiement à cette fiche d’inscription :
er
 100€ d’acompte par enfant si cette inscription est envoyée avant le 1 juin
 La totalité du prix de pension sinon (en cas de trop payé, vous serez remboursé)
Le paiement est effectué par :
 Chèque (à l’ordre de « Centre de vacances de VSL »)
 Virement sur le CCP « 315536F Clermont-Ferrand » fait le : ___________
 Espèces
 Chèques vacances :
non acceptés pour les 100€ d’acompte
Aides financières possibles (CAF, MSA, conseil général, CGOS, CCAS, secours catholique,
comités d’entreprises, chèques vacances…)
Important : Si vous disposez déjà des bons vacances de la CAF (Barème A),
chèques vacances ou autres aides, merci de les joindre à cette fiche d’inscription.
Voyage aller du mardi 11 juillet
 J’emmènerai mon enfant moi-même au centre à 15h30
 Il prendra le car au départ de Commentry à 15h00
 Il prendra le car au départ de Vichy à 14h30
 Il prendra le car au départ de Moulins à 14h30
 Il prendra le car au départ de Clermont-Ferrand à 15h00
Mme Melle
En cas d’arrivée en train, merci de prévoir une arrivée dans une de ces villes.
Arrivées/Départs du dimanche 23 juillet
Téléphone domicile :
__ __ - __ __ - __ __ - __ __ - __ __
Voyage retour du jeudi 3 aout
Tél. bureau / portable : __ __ - __ __ - __ __ - __ __ - __ __
 Je viendrai chercher mon enfant au centre à 13h00
 Il prendra le car, destination Commentry à 15h00
 Il prendra le car, destination Vichy à 15h30
 Il prendra le car, destination Moulins à 15h30
 Il prendra le car, destination Clermont-Ferrand à 15h00
Adresse e-mail : _______________________ @ _______________
 Séjour complet (du 11/07 au 03/08) :
 1er séjour (du 11/07 au 23/07) :
 2ème séjour (du 23/07 au 03/08) :
735 €
425 €
385 €
Majoration de 25€ pour les
enfants nés en 2002 ou avant
(activités spéciales ados)
Observations (hors médicales) :
(1/2 séjours)
Pas de transport en car organisé au milieu du séjour, vous devrez
venir chercher votre enfant inscrit au 1er séjour en fin de matinée, ou
emmener votre enfant inscrit en 2ème séjour en début d’après-midi.
Dans le cadre du centre, des photos de groupe pourront être réalisées, destinées à illustrer des articles
dans la presse locale, des tracts, sites internet ou stands de publicité afin de faire connaître les activités
du centre. J’accepte les prises de vues de mon enfant, en groupe, et leur diffusion.
Fait le ____ / ____ / 2 0 1 7
Signatures obligatoires
A
(Si votre enfant vient avec un(e) ami(e) du même âge
et qu'ils souhaitent être dans le même lieu de couchage, veuillez préciser son nom)
Cette inscription doit être retournée à :
Centre de vacances de V.S.L.
Eric BATTAGLIA
5 rue Eugène Le Roy
87500 ST YRIEIX la PERCHE
 : 05 55 75 96 10 après 20h pour toute question
(Signez également la fiche
sanitaire ci-après)
CENTRE DE VACANCES - CAMP D’ADOLESCENTS
INDIQUEZ CI-APRÈS :
Agréés DDCSPP (Jeunesse & Sports)
SAINT-PRIEST-DES-CHAMPS ETE 2017
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FICHE SANITAIRE
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Joindre obligatoirement une photocopie de votre attestation de sécurité sociale
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NOM et Prénom de l'enfant
Né(e) le ____ / ____ / _________
Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation)
en précisant les dates et les précautions à prendre.
Poids : ______ kg
 Garçon
 Fille
Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant le séjour de l’enfant.
Elle évite de vous démunir de son carnet de santé. Remplissez-la avec attention, son
contenu peut être très utile à un médecin pendant le séjour.
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L’enfant mouille-t-il son lit ?
S’il s’agit d’une fille, est-elle réglée ?
 Oui
 Oui
 Occasionnellement
 Non
 Non
RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc…
VACCINATIONS
Recopiez précisément les dates des vaccins du carnet de santé, la mention « à jour » n’est pas
suffisante, ou alors agrafez une photocopie des pages « vaccins » du carnet de santé.
Vaccins
Date du
Vaccins recommandés
Date
obligatoires
dernier rappel
Diphtérie
Hépatite B
Tétanos
Rubéole-Oreillons-Rougeole
Poliomyélite
Coqueluche
ou DTPolio
Autres (préciser)
ou Tétracoq
BCG
Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication.
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
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RESPONSABLE DE L'ENFANT
NOM ............................................................................................................................
PRÉNOM .....................................................................................................................
ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR)..........................................................................

L’enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ?  Oui  Non
Si oui, joindre une ordonnance récente. Le jour du départ, fournir la dernière ordonnance et les
médicaments dans leur emballage d’origine marqués au nom de l’enfant.
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance
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TÉL. (fixe, portable, domicile et/ou bureau, où vous joindre pendant le séjour):

L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes :
Rubéole
Varicelle
Rhumatisme articulaire aigu
Scarlatine

 Oui
 Oui
 Oui
 Oui
 Non
 Non
 Non
 Non
Coqueluche
Otite
Rougeole
Oreillons
 Oui
 Oui
 Oui
 Oui
 Non
 Non
 Non
 Non
Allergies :
Asthme
Alimentaires
 Oui  Non
 Oui  Non
Médicamenteuses
Autres :
 Oui  Non
Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir (si automédication, le signaler) :
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NOM ET TÉL. ET VILLE DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF) .............................
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Je soussigné, ............................................................... responsable légal de l'enfant,
déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable
du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical,
hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
Je m’engage à rembourser les frais de santé avancés par le centre de vacances.
Date : ____ / ____ /
2017
Signatures : ...................................................