ANNEE SCOLAIRE 2016-2017 Lycée Hôtelier Paul Augier

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ANNEE SCOLAIRE 2016-2017
Lycée Hôtelier Paul Augier - Nice
de
FICHE INFIRMERIE – SANTE - URGENCES
l’élève
ELEVE :
NOM (en majuscules) : ……………………………………………………. …………….Prénom : …………………………………………………….
Né (e) le : …………………… à (ville) : ………………………..…. ………………… Nationalité : …………………………..…Sexe : M ❑ ou F ❑
Inscription en classe de : Seconde  Première  Terminale  - Série : PRO  TECHNO 
BTS 
MAN 
CDR
Traiteur 
Etablissement fréquenté l’année précédente : …………………………………….………En classe de : ………………………………………………
RENSEIGNEMENTS SANTE
Nom du médecin traitant habituel : …………………………………………………………………… Tél : ………………………………….
Adresse du médecin : …………………………………………………………………………
VACCINATIONS
►Joindre les photocopies de toutes les vaccinations de votre enfant, à ce document.
►Votre enfant a-t-il bénéficié l’année dernière d’un PAI (projet d’accueil individualisé) ? (entourez la bonne réponse)
OUI
NON
Si oui, il s’agissait : □ d’un PAI pour raison médicale
□ d’un PAI pour troubles de l’apprentissage avec aménagements divers.
Pour toute demande ou renouvellement de PAI, veuillez contacter dès la rentrée l’infirmière du lycée au 04.93.72.77.66
►VOTRE ENFANT SOUFFRE-T-IL :
Entourer la réponse exacte
Depuis quand ?
Agents responsables
Traitement
d’allergie ?
OUI – NON
……………………..
………………………..…
…………………………
d’asthme ?
OUI – NON
……………………..
…………………………..
..……………………….
de diabète ?
OUI – NON
……………………..
………….………………
…………………………
d’épilepsie ?
OUI – NON
……………………..
…………………………
…………………………
de spasmophilie ?
OUI – NON
Traitement : …………………………………………………………
de maladie cardio-vasculaire ?
OUI – NON
Traitement : …………………………………………………………
de dyslexie ?
OUI – NON
Traitement : …………………………………………………………
Si oui, joindre un bilan orthophonique récent sous pli confidentiel pour le médecin Education nationale.
Autre ?……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
►Pour toute pathologie (asthme, allergies, épilepsie…) un PAI ou une ordonnance avec autorisation parentale et le traitement sont
indispensables pour la délivrance des médicaments et la sécurité de votre enfant, n’hésitez pas à contacter l’infirmière du lycée au
04.93.72.77.66.
 Si vous souhaitez transmettre d’autres informations complémentaires confidentielles concernant la santé de votre enfant, vous
pouvez le faire sous enveloppe fermée à l’attention du médecin Education nationale de l’établissement.
INFORMATIONS AUX FAMILLES :
En cas d’urgence, un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d’urgence vers l’hôpital ou le centre de soins
le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par le lycée. Un élève mineur ne peut sortir de l’hôpital qu’accompagné de sa famille qui
s’engage à prendre pour cela les dispositions nécessaires.
AUTORISATION PARENTALE OU DU TUTEUR EN CAS D’URGENCE
« J’autorise l’administration du lycée à prendre, en cas de nécessité, toute mesure propre à assurer la sécurité de mon enfant (appel à un médecin
ou un service de secours, hospitalisation, intervention chirurgicale,…). Dans le cas où mon enfant devrait être hospitalisé, je m’engage à prendre les
dispositions nécessaires pour assurer sa sortie de l’hôpital. »
Nom, prénom du père :………………………………………………… N° de sécurité sociale……………………………………………………
Nom, prénom de la mère :………………………………………………N° de sécurité sociale……………………………………………………
DATE :
………..
SIGNATURES :
Père
……………………..
Mère
…………………….
ou Tuteur
ou Elève si majeur(e)
………………..… ………………………….