credit card payment authorization autorisation de paiement par carte

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BUSINESS OFFICE
15 rue Fénelon 75010 Paris FRANCE
Fax : +33 1 45 77 42 64
Email : [email protected]
CREDIT CARD PAYMENT AUTHORIZATION
AUTORISATION DE PAIEMENT PAR CARTE BANCAIRE
Applicant Data
Please enter the full name of the student who is being covered by this credit card payment.
.............................................................................................
STUDENT LAST NAME (please print)
NOM DE L’ÉTUDIANT (
.............................................................................................
STUDENT FIRST NAME
PRÉNOM DE L’ETUDIANT
Credit Charge Amount
Montant à prélever
.....................................................................................................................................................................................................
Indicate the amount in Euros to be charged
Indiquer le montant à prélever en Euros
Reason for Payment
Mo
Détails de la carte bancaire
............................................................................................
Name of the Cardholder
N
...........................................................................................
Email of the Card Holder
E
...........................................................................................
Phone number of the Cardholder
Card type
Type de carte bancaire
Card number
N° de carte
............................................................................................
Indicat
de scolarité
Card Holder signature (Not valid without signature)
Signature du ulaire de la carte (non valide sans signature)
Mastercard
Visa
____ ____ ____ ____
__/__
Last 3 digits
Code de sécurité
___
(On the back of the card)
(au dos de la carte)
Date
__/__/____

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