FICHE D`INSCRIPTION – Sécurité Sociale Etudiante 2016-2017

FICHE D’INSCRIPTION – Sécurité Sociale Etudiante 2016-2017
Contacts : [email protected] : 01 41 13 01 69/ 01 41 13 01 67
NOM
PRENOM
Nationalité
Date de naissance : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Lieu de naissance (Département et commune ou Pays de Naissance)
Sceaux
Troyes
Montpellier
1
2
3
4
5
 Généraliste
 Franco-allemand  Franco-québécois
 Classe préparatoire STI2D  Bachelor
Campus d’études :
Admission en année :
Cursus suivi :
Je m’inscris OBLIGATOIREMENT à la Sécurité Sociale étudiante
Choix du centre payeur :
 601 LMDE www.lmde.com
 617 SMEREP www.smerep.fr
N° de Sécurité Sociale : |__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__| |__|__|__| - |__|__|
Votre statut :
 De 16 à 19 ans au cours de l’année universitaire 2016-2017 (du 1er septembre 2016 au 31 août 2017)
Sécurité sociale étudiante obligatoire et gratuite ≥ vous devez retourner cette fiche d’inscription dûment complétée
 20 ans au cours de l’année universitaire 2016-2017 (du 1er septembre 2016 au 31 août 2017)
Sécurité sociale étudiante obligatoire et payante ≥ vous devez retourner cette fiche d’inscription accompagnée d’un chèque de 215€ à l’ordre de
l’EPF
 De 21 à 28 ans au cours de l’année universitaire 2016-2017 (du 1er septembre 2016 au 31 août 2017)
Sécurité sociale étudiante obligatoire et payante ≥ vous devez retourner cette fiche d’inscription accompagnée d’un chèque de 215€ à l’ordre de
l’EPF
 Elève Boursier
≥ vous devez retourner cette fiche d’inscription accompagnée de votre notification de bourse de
Sécurité sociale étudiante obligatoire et gratuite
2016-2017
 Etudiant étranger Hors EEE & Suisse
Sécurité sociale étudiante obligatoire et payante
l’EPF
≥ vous devez retourner cette fiche d’inscription accompagnée d’un chèque de 215€ à l’ordre de
Je ne m’inscris pas à la sécurité sociale étudiante SI ET UNIQUEMENT SI :
 Couvert par la sécurité sociale des parents :
≥ Vous devez cocher la profession* du parent dont vous dépendez pour votre sécurité sociale et retourner cette fiche d’inscription
accompagnée du justificatif d’affiliation fournie par l’organisme de votre parent
Travailleurs non-salariés :
 Commerçant
 Artisan
 Profession libérale
Régimes spécifiques :
 Militaire
 Agent EDF / GDF / RATP
 Personnel des mines
 Clerc et employé de notaire
 Sénat
Autres régimes spécifiques :
 Marine marchande
 Port autonome de Bordeaux
 Fonctionnaire international (ONU…)
 Assemblée Nationale
 Parents agents de la SNCF
*Si la profession de votre parent ne figure pas dans la liste ci-dessus, vous devez vous inscrire à la sécurité sociale étudiante
 Etudiant étranger EEE et Suisse :
Pas d’inscription si l’étudiant est titulaire pour toute l’année universitaire d’une Carte Européenne d’Assurance maladie ou d’une
attestation d’assurance privée couvrant l’ensemble des risques et sans restrictions tarifaires
≥ Vous devez retourner cette fiche d’inscription accompagnée des justificatifs ci-dessus
 Inscription déjà effectuée auprès d’un autre établissement d’enseignement supérieur
≥ Vous devez retourner cette fiche d’inscription accompagnée de votre attestation d’affiliation 2016-2017
 Etudiant salarié travail régulier égal ou supérieur à 150h par trimestre tout au long de l’année universitaire
≥ Vous devez retourner cette fiche d’inscription accompagnée de vos 3 derniers bulletins de salaire
 Marié, pacsé, concubin (si le conjoint est salarié, il vous couvre) :
≥ Vous devez retourner cette fiche d’inscription accompagnée de l’attestation de carte vitale de votre conjoint
Date : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Signature
Règles d’affiliation à la sécurité sociale étudiante