FORMATIONS sept - Société de l`autisme des Laurentides

FORMULAIRE D’INSCRIPTION (un par personne à inscrire).
Avec votre paiement, faire parvenir à :
Concept ConsulTED Inc. C.P. 217, Rivière du Loup, Québec, G5R 3Y8
Télécopieur : 1-418-816-0703
Nom :______________________________________________________ Prénom :_____________________________________
Adresse : ______________________________________________________________Ville : _____________________________
Province : _____Code postal :______________Téléphone ( pour vous rejoindre en tout temps) :___________________________
Télécopieur :________________Courriel : _____________________________________Organisme : _______________________
DATE : 2011 -2012
LIEU
# TITRE
PRÉALABLES #
ADRESSE
STATUT : TSA
AUTRES
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13 sept.
Sherbrooke
# 1 : Fonct. Interne
aucun
Hôtellerie Jardins de Ville 4235 blv Bourque
126$
162$
14 sept.
Sherbrooke
# 2 : Émotions
aucun
Hôtellerie Jardins de Ville 4235 blv Bourque
126$
162$
21 sept.
Laval
# 1 : Fonct. Interne
aucun
1700 Jacques Tétreault H7N 0B6, salle 4239
U. Montréal, Campus Laval
126$
162$


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

22 sept.
Laval
# 2 : Émotions
aucun
1700 Jacques Tétreault H7N 0B6, salle 4239
126$
162$
7 novembre
Montréal
#1 : Fonct. Interne
aucun
Auberge Universel 5000 Sherbrooke E.
126$
162$
8 novembre
Montréal
# 16 : Asperger
aucun
Auberge Universel 5000 Sherbrooke E.
126$
162$
9 novembre
Montréal
#2 : Émotions
aucun
Auberge Universel 5000 Sherbrooke E.
126$
162$
10-11
novembre
Montréal
#5 : Langage
conceptuel
#1
*****(10nov) Auberge Royal Versailles 7200
Sherbrooke E.
(11nov) Auberge Universel 5000Sherbrooke E
NA
324$
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21-22 nov.
Sherbrooke
# 5 : Lang. conceptuel
#1
Hôtellerie Jardins de Ville 4235 blv Bourque
NA
324$
25-26 nov.
Drummondville
#6 : Petite enfance
aucun
Best Western Plus Hôtel Universel, 915 Hains
NA
324$
29 nov.
Québec
#1 : Fonct. interne
aucun
Hôtel Classique
2815 Blv Laurier
126$
162$
6-7 déc.
Québec
#5 : Lang. conceptuel
#1
Hôtel Classique
2815 Blv Laurier
NA
324$
9-10 janvier
Montréal
# 4 : Anxiété
#1,#5
Auberge Universel 5000 Sherbrooke E.
NA
324$
11 janvier
Montréal
# 3 : Estime de soi
aucun
Auberge Universel 5000 Sherbrooke E.
126$
162$
12 janvier
Montréal
#12 : TVA
#1 2,4,5
Auberge Universel 5000 Sherbrooke E.
NA
162$
13 janvier
Montréal
#10 : SACCADE
#1, 2,4
Auberge Universel 5000 Sherbrooke E.
NA
162$
24 janvier
Québec
# 2 : Émotions
aucun
Hôtel Classique
126$
162$
26 janvier
Montréal
#1 : Fonct. interne
aucun
Auberge Universel 5000 Sherbrooke E.
126$
162$
7 mars
Montréal
#1 : Fonct. interne
aucun
Auberge Universel 5000 Sherbrooke E.
126$
162$
2815 Blv Laurier
ATTENTION : formations #4,#5,#10,#11et #12 exigent obligatoirement des formations (avec Concept ConsulTED) en préalables.
Vous devez inclure avec votre inscription, une copie de vos attestations exigées sinon elle sera refusée.

STATUT : PERSONNE TSA (autiste, autiste de haut niveau, syndrome d’Asperger, TED non spécifié)
total =______$
STATUT : AUTRES : intervenant, professionnel, père, mère, et tout autre membre de la famille, famille d’accueil (RTF), étudiant, ami (e), etc.
total = ______$

Paiement : ______chèque

Je suis à ma première formation avec Concept ConsulTED
_____mandat poste
______argent comptant (aucune carte de crédit acceptée)
□ Je suis à ma _______formation avec Concept ConsulTED
 J’inclus obligatoirement pour les formations # :4, 5, 10, 11 et 12 les copies de mes attestations des formations précédentes exigées en
préalables sinon ma demande sera refusée. Nous n’envoyons pas de lettre de confirmation, la réception (et non le dépôt) de votre paiement
confirme votre inscription. Aucun remboursement n’est accordé pour aucune considération. MERCI!
 Heures de formation : 9h00 à 16h00 Surveillez régulièrement sur notre site dans la case «actualités» nous aviserons s’il y a des
ajouts de formation ou de groupes complets.
FORMATIONS sept -mars 2011-2012 BRIGITTE HARRISSON / LISE ST-CHARLES/ CP 217 Rivière du Loup G5R3Y8
WWW.CONCEPTCONSULTED.COM
[email protected]
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