SSR - AMPR-IDF

VI - LES SOINS DE SUITE, LA REEDUCATION ET LA READAPTATION
FONCTIONNELLE
PREAMBULE
Les Soins de Suite et de Réadaptation ont pour objet la prise en charge des patients de tous
âges, avec un objectif de récupération des fonctions initiales ou de compensation du
handicap, dans la perspective de retour à domicile.
La réadaptation est une discipline scientifique pluridisciplinaire. Elle a pour but d’assurer à la
personne infirme ou invalide ainsi qu’à ses proches différentes actions permettant de
supprimer, d’atténuer, de surmonter les obstacles générateurs de handicaps.
Elle se pratique au sein d’équipes spécialisées qui utilisent au mieux les ressources offertes
par les moyens de la rééducation fonctionnelle, de la réinsertion sociale et du reclassement
scolaire ou professionnel.
Cinq fonctions de soins techniques et d’accompagnement caractérisent une véritable prise
en charge en soins de suite et de réadaptation. Combinées à des degrés variés, elles sont
mises en œuvre, dans un but de réinsertion globale des malades. Il s’agit de :
•
•
•
•
•
La limitation des handicaps physiques qui implique la mise en œuvre de rééducation
physique, voire d’appareillage et d’adaptation du milieu de vie
La restauration somatique et psychologique grâce à la stimulation des fonctions de
l’organisme, la compensation des déficiences provisoires, l’accompagnement
psychologique et la restauration des rythmes ;
L’éducation du patient et éventuellement de son entourage par le biais des
apprentissages, de la préparation et de d’adhésion au traitement, de la prévention. Le
recours à des relais associatifs peut être utilisé à cet effet ;
la poursuite et le suivi des soins et du traitement à travers son adaptation, son
équilibration, la vérification de l’observance par le malade, la surveillance des effets
iatrogènes éventuels. Une attention particulière sera portée au traitement de la douleur ;
La préparation de la sortie et de la réinsertion en engageant, aussi rapidement que
possible, les demandes d’allocation et d’aides à domicile, en tenant compte
éventuellement de la dimension professionnelle. »
Selon les dispositions de l’article L. 6111-2 du code de la santé publique, « les
établissements de santé, publics ou privés, ont pour objet de dispenser […] des soins de
suite ou de réadaptation dans le cadre d’un traitement ou d’une surveillance médicale à des
malades requérant des soins continus, dans un but de réinsertion ».
Les services de soins de suite ou de réadaptation doivent accueillir des patients qui ont été
initialement traités dans des services de court séjour, ce qui n’exclut pas, toutefois, la
possibilité d’une entrée directe dans certains cas particuliers (par exemple, dans le cas du
suivi des handicaps chroniques). Le but de la rééducation fonctionnelle est de permettre aux
patients de se réinsérer au plus haut niveau, grâce à une collaboration étroite entre les
services de soins et les services sociaux.
Les textes réglementaires retiennent une classification en trois domaines :
•
Les établissements prenant en charge la réadaptation fonctionnelle ou médecine
physique et de réadaptation (MPR) (article R.712-2 III 12° du code de la santé publique).
La spécialité de MPR s’adresse à des personnes présentant une ou plusieurs déficiences
auxquelles est proposé un projet global : dispensation de soins en vue de la meilleure
récupération et élaboration des adaptations nécessaires à la meilleure réinsertion. La
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145
MPR intervient pendant toute la durée de prise en charge du patient, de la phase aiguë à
la phase de réinsertion.
•
Les Maisons d’enfants à caractère sanitaire (MECS). Établissement permanents qui
fonctionnent en régime d’internat et qui sont destinés à recevoir des enfants ou des
adolescents de 3 à 17 ans révolus, en vue de leur assurer un traitement spécial ou
régime diététique particulier ou une cure thermale ou climatique.
•
Les établissements de repos, de convalescence et de régime. Dans ce secteur existent
de grandes disparités de prise en charge : cardiologie, diabétologie, prise en charge
post-opératoire, personnes âgées, prise en charge dans l’attente d’un placement en unité
de soins de longue durée (USLD), etc.
Dans le cadre de l’élaboration du Schéma Régional d’Organisation Sanitaire, ce troisième
domaine sera détaillé en fonction de la spécificité, des orientations ou des techniques mises
en œuvres ainsi que de la réponse régionale aux besoins de la population. En effet,
certaines disciplines nécessitent une concentration et une spécialisation de moyens humains
et/ou matériels imposant un regroupement sur un ou deux sites situés idéalement au sein de
bassins de population importants. A l’opposé d’autres disciplines, parfois moins techniques,
ne sont envisageables que dans le cadre d’une certaine proximité, tel est le cas des Soins
de Suite polyvalents, notamment en gérontologie, et dans le cadre d’une intégration au sein
d’un réseau de prise en charge.
VI- 1 – Etat des lieux
VI-1-1- Les évolutions sur la période des précédents schémas
a. En termes d’offre de soins
•
Une réduction de 14% des lits et places autorisées entre 1996 et 2001 permettant la
mise en adéquation avec la réalité de terrain. Les lits et places autorisées mais non
installés, sans projet d’établissement clairement défini, n’ont pas fait l’objet d’une
autorisation de renouvellement en pleine capacités initialement autorisées, compte tenu
des besoins et cela pour une gestion plus dynamique de la carte sanitaire.
Lits et places
autorisés
installés
•
1996
2793
2224
2001
2396
2267
2005
2681
3282
Une progression raisonnée programmée sur le SROS de deuxième génération 20022006 et dictée par les orientations du schéma, notamment dans certains secteurs
spécialisés et par un rééquilibrage entre les secteurs sanitaires et les départements.
b. En termes d’activité
•
Données SAE : Evolutions sur la période 2001 2004
Pour le secteur public, en Soins de Suite, le nombre d’entées est stable mais le nombre de
journées augmente de 6,3% traduisant une augmentation de la DMS. En Réadaptation le
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nombre d’entrées baisse de 22%, et celui des journées de 5,5% traduisant la aussi une
augmentation de la DMS (évolution sur la période 2001-2004 des données de la SAE).
Les taux d’occupation sont élevés.
Pour les établissements PSPH le nombre d’entrées et de journées baisse modérément dans
les deux domaines.
Pour le secteur privé, en Soins de Suite, le nombre d’entées baisse de 7,4% le nombre de
journées baisse de 0,9%, traduisant une augmentation de la DMS. En Réadaptation le
nombre d’entrées et de journées augmente de 14%.
Ces derniers chiffres sont à rapprocher des installations ou augmentations de capacité
réalisées.
Pour l’ensemble de la région et des établissements, le nombre d’entrées en Soins de Suite
baisse modérément de 2,7%, mais le nombre de journées augmente de 3,1% (augmentation
de la DMS) alors qu’en Réadaptation existe une baisse du nombre d’entrées de 6,8% mais
aussi du nombre de journées de façon plus modérée (0,8%).
Au total, pour l’ensemble des SSR, il existe tout de même une relative stabilité, la baisse du
nombre d’entrées étant compensée par l’augmentation des journées, en raison d’une
augmentation de la DMS, phénomène assez généralement constaté en partie lié à des
malades plus lourds arrivant en SSR mais aussi à des difficultés pour trouver des débouchés
d’aval (MDR, EHPAD).
Pour le secteur public, le CO est à 74,2% pour les SSR dont 83% pour la seule Réadaptation
fonctionnelle.
Pour le secteur privé, le CO est à 91,4% pour les SSR dont 84,1% pour la seule
Réadaptation fonctionnelle.
VI-1-2- Démographie régionale et positionnement des établissements
a. le vieillissement de la population
Les projections démographiques à 2015 montrent une accentuation du phénomène de
vieillissement de la population globale sur les tranches d’age 60 à 70 ans, puis les 80-85 ans
pour les hommes.
Par ailleurs, de 10 à 50 ans il apparaît un creusement des effectifs prévisibles pour la région.
En 2001, la structure de la région la plaçait au troisième rang national en moyenne d’age
après le Limousin et l’Auvergne (INSEE, Les cahiers de Décimal, Juillet 2001), ce
phénomène s’accentuera globalement à échéance 2015.
b. Prévalence de la fragilité dans la population générale
La prévalence de la fragilité dans la population générale par tranche d’âge et par sexe
permet de dénombrer les personnes âgées fragiles (DHOS juillet 2005), c’est celles-ci qui
nécessitent une prise en charge gériatrique spécifique impactant l’activité et les capacités en
établissements :
ARH Poitou-Charentes/SROS III
147
Prévalence selon le sexe et les tranches d’âge
Tranches d’âge
Hommes
De 75 à 79 ans
De 80 à 84 ans
De 85 à 89 ans
De 90 et plus
Femmes
27.5
33.0
45.4
53.2
29.2
36.8
46.6
64.9
Selon le lieu de vie
Lieu de vie
%
Domicile
EHPA (MR, FL)
SLD
Hôpital
32.6
37.5
95.9
68.0
c. La répartition des établissements sur le territoire
La région Poitou-Charentes bénéficie d’une répartition assez harmonieuse des
établissements de Soins de Suite et de Réadaptation sur son territoire. Depuis le dernier
Schéma Régional, il n’y a pas eu de création de structures nouvelles, les autorisations
accordées n’ayant pas été encore concrétisées. Seuls des ajustements de lits et places au
sein des structures existantes ont en partie augmenté l’offre de soins.
VI-1-3- Démographie médicale
•
La démographie des médecins spécialisés en MPR :
Au plan national,
•
1800 médecins de MPR d’âge moyen 48 ans (51 en libéral).
•
1/3 de femmes et 2/3 d’homme.
•
1/3 en libéral, 1/3 en centre et 1/3 en hôpital.
Dès 2004, le nombre des départs en retraite dépasse celui des spécialistes formés en
médecine physique et de réadaptation (MPR). Malgré l’arrivée d’une nouvelle génération de
jeunes MPR formés par la voie de l’internat, la relève est loin d’être assurée et une baisse
démographique importante risque de se produire dans les cinq ans à venir.
L’évolution est en outre marquée par une féminisation et le développement du travail à
temps partiel.
Au plan régional :
Départements
Statut privé,
praticiens
salariés
Charente
Charente maritime
Deux Sèvres
Vienne
Poitou-Charentes
ARH Poitou-Charentes/SROS III
Statut privé,
Statut public
praticiens libéraux (hors PUPH)
Total
3
3
7
13
5
6
2
16
8
3
1
15
7
4
3
21
20
13
6
52
148
VI-2 – Les grands principes
VI- 2 -1- Qualité et sécurité des soins
Dans ce cadre, il convient de rappeler la nécessité d’une prise en charge globale du patient.
Celui-ci se trouve en effet au centre d’un dispositif de prise en charge où la qualité passe par
la capacité des soignants à travailler en équipe avec une multitude d’intervenants aux
spécialités souvent différentes mais complémentaires.
Accroître le niveau de qualité des soins nécessite de cerner le périmètre d’activité et
d’intervention des Soins de Suite et de Réadaptation :
Les Soins de Suite
Entrent dans le domaine d’activité de soins de suite :
•
•
•
•
•
Les soins de suite lourds et légers : Il n’y a plus lieu d’opposer les soins de suite lourds et
légers car les malades lourds sont de plus en plus présents dans les mêmes structures.
Le passage en court séjour hospitalier est limité à la prise en charge de l’aigu, les
transferts en Soins de Suite se faisant de façon plus précoce. L’équilibration des
thérapeutiques en cours est de plus en plus souvent réalisé lors des séjours en soins de
Suite (HTA, Diabète, Cardiopathies) nécessitant une prise en charge attentive assez
proche du court séjour lors de l’admission des malades.
La réadaptation gériatrique : Celle-ci contribue à une récupération de l’autonomie et
nécessite plus de ressources humaines que technologiques chez des malades plus
fragiles, plus vulnérables et souvent atteints de pathologies multiples.
Les soins aux malades atteints de la maladie d’Alzheimer, de démence ou de troubles
cognitifs. Ces malades doivent bénéficier de soins adaptés au type et au degré de
démence, notamment au décours des affections intercurrentes. Les conditions
techniques de fonctionnement des structures doivent favoriser un environnement
sécuritaire permettant de développer un certain degré d’autonomie au sein d’espaces de
déplacement variés, tout en prévenant les risques de fuites de ces malades.
Mais il existe aussi des patients plus jeunes : dans ce cas et dans la suite des
préconisations du SROS de deuxième génération, il est rappelé la nécessité de
conserver ou de développer un secteur réservé dans chaque service dans le cadre de
l’organisation interne des services. Ces patients jeunes ont souvent des problèmes
médicaux lourds de type cancer, Sida, Hépatologie…, nécessitant une prise en charge
plus spécifique et un personnel adapté à la fois en qualification et en nombre pour
l’ensemble des services.
Enfin un point particulier concerne l’accueil et la prise en charge des Etats Végétatifs
Chroniques, nécessitant une formation et une disponibilité du personnel, notamment
paramédical, particulièrement adaptée. La réévaluation régulière des patients revêt ici un
intérêt particulier. Actuellement, la consultation à distance de la sortie permet d’organiser
une journée, ou deux, de réévaluation avec coordination des rendez-vous chaque fois
que nécessaire. Une structure individualisée d’hôpital de jour, au plan organisationnel,
doit pouvoir favoriser ce type de prise en charge.
La Rééducation et Réadaptation Fonctionnelle
Celle-ci s’adresse à des malades dont les possibilités de récupération des différentes
fonctions permettent de réduire le handicap, les équipes pluridisciplinaires sont étroitement
coordonnées dans cet objectif.
ARH Poitou-Charentes/SROS III
149
En fonction de l’état d’évolution et de récupération clinique des malades, il peut être
nécessaire de pouvoir assurer rapidement les transferts nécessaires des structures de
Rééducation et Réadaptation Fonctionnelle vers les structures de Soins de Suite et
réciproquement. Cela est notamment le cas de la prise en charge des suites d’Accidents
Vasculaires Cérébraux ou les périodes de récupération rapide peuvent alterner avec des
périodes ou les acquisitions paraissent stagner.
Au niveau de la Rééducation et de la Réadaptation Fonctionnelle plusieurs domaines doivent
être distingués en raison des ressources spécifiques et des conditions de sécurité à mettre
en œuvre :
•
•
La Rééducation et Réadaptation Fonctionnelle dite polyvalente : elle s’adresse à des
malades présentant des déficiences variées mais on retrouve principalement des
problèmes neurologiques ou orthopédiques, souvent dans les suites d’accidents, de
traumatismes ou de chirurgie. La rééducation de la motricité et la prise en charge
multidisciplinaire (kinésithérapie, ergothérapie, prise en charge psychologique) sont
souvent associées à des soins infirmiers lourds.
La Rééducation et Réadaptation Fonctionnelle spécialisée par organe qui concerne la
rééducation cardiologique et la rééducation pneumologique spécialisée. Dans ces deux
cas, cela nécessite un environnement hautement spécialisé, la proximité de structures de
repli en cas de complication aigue, toujours possible, notamment lors de la prise en
charge précoce des post opérés.
Les soins plus spécialisés
Ces soins plus spécialisés concernent des pathologies plus ciblées ou s’adressent à des
populations particulières notamment la prise en charge des enfants. Entrent dans ce
domaine :
-
-
La prise en charge des enfants et la rééducation Pédiatrique : Les établissements
spécialisés exclusivement en pédiatrie sont organisés de façon adaptée. Les autres
services de Rééducation, amenés à prendre en charge des enfants, doivent pouvoir
disposer d’un secteur réservé et adapté aux patients jeunes afin de pouvoir organiser
l’accueil et la prise en charge de ces patients jeunes dans des conditions optimales
au sein des structures existantes.
Les Soins de Suite en Alcoologie : Pour optimiser la couverture des besoins,
plusieurs points sont à développer, notamment les liens entre acteurs intra et extra
hospitaliers :
• L’orientation des patients vers ces structures spécialisées, disposant de
soignants formés en alcoologie est indispensable, afin d’éviter leur dispersion
vers des services de soins de suite polyvalents.
• Au niveau de la prise en charge des patients, le délai entre la prise de
décision du patient de se soigner et son entrée en établissement de cure,
raisonnablement de 15 jours, est à aménager pour conforter sa motivation.
• De même, le délai d’attente entre la cure et la post-cure est souvent
générateur de rechute. Le principe de la prise en charge unique cure / postcure semble le plus adapté.
• Les interventions à domicile pourraient s’organiser dans le cadre d’un réseau
de professionnels libéraux et/ou dans un cadre hospitalier. La création de
pôles de ressources en milieu hospitalier doit être cohérent avec le dispositif
régional mis en place pour la lutte contre les conduites addictives. La création
de réseaux de professionnels libéraux auxquels s’associeraient des
professionnels autres que sanitaires est à encourager pour favoriser le
ARH Poitou-Charentes/SROS III
150
dépistage de proximité et une prise en charge adaptée au domicile pour éviter
les rechutes.
-
-
Le traitement de l’obésité : La prise encharge des patients atteints de ce type de
pathologie nécessite une approche multidisciplinaire à la fois endocrinologique,
psychologique, diététique et sportive, notamment chez l’enfant mais non
exclusivement. Cette prise en charge relève d’établissements ou de structures ayant
développé ou développant une expertise dans le domaine et devant s’intégrer à un
réseau si possible national d’échanges de compétences.
Prise en charge des réveils précoces des traumatisés crâniens ou des suites de
neurochirurgie lourde : Cette prise en charge initiale est préconisée sur le site de
POITIERS, à proximité des unités de réanimation et de neurochirurgie du CHU.
La qualité des soins passe aussi par la proximité du domicile qu’il convient de favoriser
chaque fois que cela est possible :
Une meilleure qualité des soins est à rechercher en favorisant la proximité du domicile pour
le patient chaque fois que cela est possible, qu’il relève de soins de suite ou de réadaptation
fonctionnelle. Les prises en charge de proximité se caractérisent par un besoin de réinsertion
important, elles demandent que l’amont et l’aval de ma prise en charge soient organisés
dans le cadre d’un réseau.
En dehors des cas où une centralisation des moyens, des compétences et des équipements
s’avère nécessaire (pathologies plus lourdes ou spécialisées), la proximité du domicile est un
critère limitant l’isolement familial ou social, phénomène hautement délétère pour les
personnes âgées dont les séjours hospitaliers peuvent être répétitifs ou prolongés en raison
des pathologies multiples et de la fragilité.
Il devrait être possible de développer des Soins de Suite Polyvalents Gériatriques sur
l’ensemble du territoire, le cas échéant sous forme de petites unités au sein des
établissements préexistants pour assurer un maillage complet à ce niveau.
La qualité des soins nécessite d’assurer une permanence des soins de qualité :
Les équipes soignantes
Il convient de rappeler la nécessité de disposer de médecins spécialistes et de personnel
qualifié en réadaptation pour tous les centres pratiquant la réadaptation fonctionnelle.
Le Médecin spécialiste en MPR joue un rôle pivot pour l’organisation des soins et la
coordination des équipes soignantes. Il assure le diagnostic des lésions, l’évaluation des
déficiences et des incapacités ou des handicaps, il évalue le pronostic et la place des
différentes techniques de rééducation, coordonne les actes complexes. L’action du médecin
de MPR est étroitement liée à celle des paramédicaux concernés par le projet de soins.
Les structures relevant des Soins de Suite et Réadaptation assurent généralement des
prises en charges très diversifiées, ce qui nécessite des compétences médicales pointues et
une polyvalence des équipes soignantes.
Les besoins des malades évoluent dans le temps en fonction des progrès et des acquisitions
plus ou moins rapides selon les stades d’évolution ou de régression de la maladie. Il
convient que les différents niveaux de prise en charge puissent s’adapter rapidement dans
l’intérêt du malade, ce qui nécessite une coordination étroite des équipes soignantes voire
une mise en réseau formalisé en intra ou inter établissements lorsque cela s’avère possible.
ARH Poitou-Charentes/SROS III
151
Les structures de soins
Une permanence des soins de qualité nécessite, à l’évidence un regroupement de moyens
humains et matériels, le recours toujours possible à un plateau technique minimum en
fonction des spécificités des prises en charge. Même lorsque les prises en charge se font au
plus près des bassins de vie, notamment en Soins de Suite Polyvalents Gériatriques, la
nécessité de concentration de moyens ne permet pas de correctement sécuriser des unités
isolées.
Si les capacités d’accueil doivent être augmentées en raison de l’activité ou des besoins
nouveaux selon la complexité des techniques et des activités médicales à mettre en œuvre,
ou si de nouvelles structures de prise en charge, tant en hospitalisation complète qu’en
ambulatoire, devaient être créées, il est préconisé que événement soient adossées ou
intégrées à des structures préexistantes.
VI-2-2 - Continuité des soins
Les soins de suite ou de réadaptation s’inscrivent généralement, en dehors des admissions
directes correspondant à certains critères, dans la continuité des soins de courte durée qui
correspondent à une activité de diagnostic et de traitement pendant la phase aiguë de la
maladie. Pour répondre à l’objectif de continuité, la fonction soins de suite ou de
réadaptation s’inscrit à la fois dans une filière de soins, organisée et déterminée par la
trajectoire du patient, en fonction de son état de santé et dans un réseau de soins, constitué
par plusieurs acteurs de santé organisés entre eux et, de ce fait, aptes à la prise en charge
du patient en fonction de ses besoins.
La continuité des soins doit conduire à éviter systématiquement tout risque d’interruption ou
de rupture dans la prise en charge, y compris dans la transmission des informations.
Pour la renforcer, il convient d’accroître la coordination entre le court séjour et les Soins de
Suite et de Réadaptation et avec les structures d’aval :
Chaque établissement de santé, qu’il dispose ou non d’un service de soins de suite et de
réadaptation, devra intégrer dans son projet médical, un plan d’intervention prévoyant dès la
programmation de l’entrée du patient en court séjour, la prise en charge en soins de suite et
de réadaptation.
Pour les structures de soins de suite et de réadaptation elles-mêmes, le plan prévoira les
conditions de retour à domicile, les modalités de collaboration avec le médecin traitant, avec
les services médico-sociaux si nécessaire et les modalités de saisine des instances
administratives nécessaires à la sortie du patient.
Le transfert du malade du court séjour en soins de suite et de réadaptation, doit
s’accompagner d’une concertation sur l’ensemble des paramètres de la prise en charge ainsi
que de la transmission immédiate du dossier du patient. Une fiche régionale a été élaborée,
elle doit servir à la fois pour les demandes d’admission et lors de l’entrée effective des
malades au sein des services de Soins de Suite et de Rééducation. Cette fiche, annexée au
schéma, doit être promue et acceptée, elle comprend les informations minimales
indispensables à une bonne prise en charge. Lors des admissions directes, le Médecin
adresseur doit aussi être en mesure de fournir ces informations.
Chaque établissement et chaque service doit être à même de disposer d’une personneressource susceptible de faciliter les démarches d’admission en fonction des orientations de
l’établissement dans le cadre notamment du maintien de l’accès direct à partir de la
médecine ambulatoire.
ARH Poitou-Charentes/SROS III
152
Enfin, s’agissant d’établissements dont l’activité s’inscrit dans la même filière de soins,
l’optimisation de l’offre doit être recherchée par des accords tendant à préciser le champ de
compétence de chacun.
Les projets d’établissements, les contrats d’objectifs et de moyens visés à l’article L.6114-1
du Code de la Santé Publique et les dossiers de demande d’autorisation déposés dans le
cadre de la procédure prévue à l’article L.6122-1 du Code de la Santé Publique doivent
prévoir et formaliser les objectifs évoqués sous les points précédents.
Afin de faciliter les orientations de prise en charge, notamment en cas d’admissions directes,
mais aussi pour des cas complexes de patients présentant des poly pathologies, il peut être
envisagé de créer des structures de recours et de coordination assurant la meilleure
continuité des soins possible. Le rôle de ces structures de recours et de coordination, conseil
à l’orientation des malades, serait de faciliter les choix décisionnels des médecins
adresseurs en tenant compte de l’ensemble des paramètres de chaque patient, de son
environnement ou de son isolement social, et des capacités de chaque structure de prise en
charges à répondre au programme de soins envisagé surtout lorsque des aléas sont
prévisibles (passages de soins de suite en rééducation et inversement) pour limiter les
changements d’établissements.
VI-2-3- Renforcement de la bonne prise en charge des personnes âgées
L’évolution démographique caractérisée par le vieillissement de la population, avec une part
de plus en plus importante de personnes très âgées, conditionne une demande accrue de
prises en charge pluridisciplinaires médico-psycho-sociales, fondement de toute pratique
gériatrique, et impose une organisation du système de santé anticipant l’avenir, reposant sur
l’évaluation des besoins réels de cette population fragilisée.
Le malade gériatrique présente certaines spécificités propres :
• Le malade gériatrique qui
nécessite une prise en charge spécifique a généralement
dépassé 75 ans. Il est atteint de poly-pathologies dont certaines chroniques, responsables
d’une réduction des réserves fonctionnelles l’exposant, en cas d’événement pathologique
nouveau, à des décompensations somatiques et/ou psychologiques, des modifications de
son mode de vie en raison d’immobilisation ou de dépendance.
• C’est une personne fragile qui nécessite, dès le stade initial de sa prise en charge,
l’identification des risques d’aggravation et les mesures de prévention en même temps que
les décisions thérapeutiques que requière son état. La fragilité est un état instable, de forte
vulnérabilité aux évènements nécessitant une adaptabilité (stress physiques, psychiques,
sociaux ou environnementaux), résultant d’une réduction des réserves adaptatives de
multiples systèmes biologiques et physiologiques sous l’action conjuguée de l’âge, des
maladies, du contexte de vie, entraînant un risque particulièrement élevé de dépendance,
d’hospitalisations, d’entrée en institution, de mortalité.
• Les principaux marqueurs d’un « état fragile » sont :
- l’âge avancé, notamment lorsqu’il est supérieur à 85 ans, constamment associé à une
morbi-mortalité forte et à une perte d’autonomie la poly médication exposant au risque
de iatrogénie,
- l’altération des fonctions intellectuelles, la dépression et la démotivation, les troubles
neurosensoriels visuels et auditifs,
- l’instabilité posturale majorant le risque de chutes puis de perte d’autonomie et
d’institutionnalisation,
- la sédentarité, la perte de l’autonomie progressive et beaucoup plus fréquente au
décours d’une hospitalisation,
ARH Poitou-Charentes/SROS III
153
-
l’isolement socio familial,
la dénutrition.
Dans la filière gériatrique, les Soins de Suite et de Réadaptation Gériatriques sont une
plaque tournante indispensable à la fluidité hospitalière. Placés entre l’hôpital, notamment
les services de court séjour, et le lieu de vie, ils ont un rôle clé dans la perspective du retour
au domicile. C’est souvent le seul lieu où un projet cohérent peut être bâti avec la personne
âgée et avec son environnement.
Associés à une unité mobile ou une équipe ressource susceptible d’intervenir dans le réseau
médico-social et à un hôpital de Jour, ils peuvent par ailleurs contribuer à réguler une partie
des admissions à l’hôpital et aux urgences.
Les Soins de Suite et de Réadaptation Gériatriques se caractérisent par des missions plus
spécifiquement gériatriques :
-
-
-
Evaluation gériatrique globale, médicale, psychologique, fonctionnelle, et sociale.
Prise en charge de patients présentant des décompensations médicales multiples dont la
durée nécessaire de soins est de plus en plus souvent incompatible avec la prise en
charge en courts séjours, ou prématurément transférés du court séjour.
Prévention des décompensations médicales et fonctionnelles, notamment chez des
patients, en phase de pré décompensation, adressés par les médecins traitants et les
réseaux de ville.
Accompagnement et organisation de fin de vie.
Préparation du retour au domicile ou en maison de retraite.
La difficulté de placement des personnes âgées induit la multiplicité des demandes
d’admission concomitantes vers plusieurs établissements. Cela induit une perte de temps
non négligeable pour les structures qui effectuent ces demandes et celles qui les
réceptionnent. Une réflexion doit être entreprise sur l’extension de la télémédecine aux Soins
de Suite et de Réadaptation notamment. Un échange d’informations entre les établissements
sur un réseau sécurisé ou une banque de données des places disponibles peut être
envisagé en lien avec le développement de la télémédecine.
Enfin, il faut rappeler la nécessité d’une bonne synergie entre les structures existantes,
hospitalières ou extra hospitalières :
•
L’entrée dans les réseaux gérontologiques de suivi à domicile devrait être facilitée dès la
sortie de l’hôpital, la coordination devant pouvoir s’organiser lors de la fin du séjour en
SSR.
•
Les équipes mobiles pour la population gériatrique, notamment handicapée, se devraient
d’être plus disponibles pour l’ensemble des établissements qu’elles sont sensées
desservir. Il peut être envisagé de ne pas les faire dépendre d’une seule structure mais
d’un Groupement de Coopération Sanitaire afin d’accroître leur possibilité de desservir
plusieurs établissements.
•
Un lien fort avec les CLIC devrait permettre une plus grande lisibilité des dispositifs de
coordination mis en place.
•
Une anticipation des sorties, notamment au niveau de EHPAD, serait facilitée par une
plus grande médicalisation de ces dernières.
ARH Poitou-Charentes/SROS III
154
VI- 3 – Dispositif d’organisation
Définition des territoires de santé à retenir en fonction de la complexité des SSR et de leur
spécialisation
Sur la base des territoires de santé préconisée par le SROS 3, chaque territoire comprend
un plateau technique de recours et un ou plusieurs plateaux techniques de base. Le territoire
régional ou supra régional correspond à des disciplines très spécialisées, demandant une
concentration de moyens techniques et humains. Les services de SSR s’articuleront sur ce
dispositif en fonction de leur degré de spécificité ou de rareté des pathologies traitées.
VI-3-1 - Pour la rééducation et réadaptation fonctionnelle très spécialisée des
éveils précoces des traumas crâniens ou post neurochirurgical lourd et précoce
Le niveau régional a été retenu (CHU) :
Cette structure très spécialisée a été autorisée, pour le CHU de Poitiers, car répondant à une
nécessité et une préconisation du SROS 2. Il est toutefois souhaitable que cette structure
fasse l’objet d’une mise en place rapide, les contraintes architecturales ou les projets de
reconstruction à terme du plateau de rééducation ne devant pas retarder cette réalisation,
même le cas échéant sur un site transitoire, de quelques années.
VI-3-2 - Il semble nécessaire d’identifier par territoire de santé, un centre référent pour la
MPR, tant en structure recours et de coordination que de centre de formation des
professionnels de santé.
VI-3-3 - Pour la rééducation et réadaptation fonctionnelle spécialisée : un ou deux pôles
régionaux sur des territoires dont le bassin de population est important, permettant l’accès
en hospitalisation de jour à un maximum de personnes.
a - Dans le domaine de la Cardiologie
Au plan régional, un seul établissement existant est spécialisé en rééducation et
réadaptation cardiologique, Cardiocéan, à LA ROCHELLE (75 lits et 5 places). Il répond à
une demande croissante en fonction du vieillissement et des progrès médicaux réalisés dans
la prise en charge initiale des complications aigues des affections cardiovasculaires.
La durée moyenne de séjour de la majorité des patients est de 21 jours et il existe une liste
d’attente malgré un recentrage sur les patients originaires de la région. Cet état de fait
conduit certains malades post opérés à séjourner dans les services de court séjour, plus
rarement de soins de suite et de réadaptation, au sein des hôpitaux périphériques de la
région, ou à attendre à domicile une éventuelle place en rééducation spécialisée. L’extension
récente des capacités en lits et places, a permis une réduction des listes d’attente.
Le passage en hospitalisation de jour est possible dans certaines conditions spécifiques :
•
•
•
Pour des patients résidant à proximité du site, dans un rayon d’une demi-heure environ
de trajet,
À la suite d’un délai minimal d’observation en hospitalisation complète en raison des
complications précoces des post opérés,
Ou pour une rééducation post infarctus ou post angioplastie, permettant la réalisation de
programmes complets de rééducation réadaptation.
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Un deuxième établissement a été autorisé à proximité de Poitiers (Nieuil l’Espoir), sa
capacité privilégie le suivi en ambulatoire avec 26 lits et 24 places.
Globalement ces deux structures répondent aux besoins de la population de PoitouCharentes, il n’y a pas lieu d’envisager d’autres implantations. Il n’y a pas lieu non plus
d’envisager la prise en charge de rééducation cardiaque y compris post infarctus en dehors
de structures spécialisées disposant de cardiologues présents 24 h sur 24.
b - Dans le domaine de la Pneumologie
Pour l’amélioration de la prise en charge des besoins en réadaptation fonctionnelle
spécialisée en pneumologie, le SROS 2 a préconisé la création d’une structure spécialisée,
pôle de référence à vocation régionale d’une capacité de 30 lits ou places. Une autorisation
a été accordée, mais la structure n’est pas actuellement finalisée, il convient donc d’en
rappeler les objectifs :
Ce pôle aura pour mission d’organiser une prise en charge spécialisée de l’insuffisance
respiratoire grave en Poitou-Charentes et pratiquera à ce titre la totalité des techniques
disponibles en ventilation, rééducation et ré entraînement à l’effort.
Le projet médical devra comporter, en plus des dispositions prévues pour l’organisation de la
continuité des soins, des conventions avec les services de court séjour de la région,
notamment avec les services de pneumologie, neurologie et de neurochirurgie de la région
pour la prise en charge des patients neurologiques insuffisants respiratoires.
Pour cette autorisation, deux conditions ont été retenues : la nécessité de pouvoir ré
hospitaliser les malades en cas d’urgence, sur des délais inférieur à ½ heure, en réanimation
et la situation de la structure au sein d’un bassin de population dense permettant également
une prise en charge en ambulatoire pour une partie des patients.
D’autres pôles pourraient être consacrés à des patients moins lourds, à l’exclusion des
insuffisances respiratoires d’étiologies neurologiques, au sein des structures polyvalentes
existantes. Néanmoins, pour assurer la sécurité des patients pris en charge, il est
indispensable de disposer, de façon permanente de la possibilité de réalisation des gaz du
sang en urgence et de la réalisation sur place des explorations fonctionnelles respiratoires.
La pérennisation des activités de ce type déjà mises en place doit se conformer strictement à
ces deux exigences.
c – Dans le domaine de la pédiatrie
Deux établissements assurent cette prise en charge :
La Maison d’Enfants à Caractère Sanitaire (MECS) « Les Terrasses » à NIORT, avec 30 lits
autorisés, spécialisée dans le traitement de l’obésité des jeunes de 12 à 18 ans.
• Le Centre Hélio-Marin à ST-TROJAN qui a vu le renforcement des pathologies lourdes
parallèlement à une réduction de la capacité installée, actuellement à 40 lits et 2 places,
comprenant :
• La pouponnière sanitaire (seule structure de la région avec ses 10 lits) a pour vocation la
prise en charge de bébés à la suite d’un séjour en néonatalogie.
• La Maison d’Enfants à Caractère Sanitaire (10 lits et 1 place d’hôpital de jour), est
spécialisée pour des enfants de 3 à 18 ans.
• La réadaptation fonctionnelle (20 lits et 1 place) reçoit principalement des enfants issus
des secteurs chirurgicaux et neurochirurgicaux, présentant essentiellement des atteintes
orthopédiques et neurologiques.
ARH Poitou-Charentes/SROS III
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Les deux centres spécialisés répondent aux besoins de la population de la région, chacun
dans un domaine spécifique. Compte tenu des projections démographiques pour la région, il
n’y a donc pas lieu de créer de nouvelles structures.
L’effort de recentrage qui s’est opéré au cours des années précédentes sur l’accueil de
patients de Poitou-Charentes est à poursuivre ainsi que la formalisation des relations avec
les établissements de court séjour de la région.
d - Dans le domaine de l’alcoologie
En Poitou-Charentes, trois établissements de soins de suite réalisent soit des post-cures,
soit des cures et post-cures :
• Deux structures spécialisées existantes et à exercice exclusif dans ce domaine, le centre
Alpha en Charente-Maritime (48 lits) et la Gandillonnerie dans la Vienne (70 lits),
• Le secteur spécialisé du centre hospitalier du Nord Deux-Sèvres, site de THOUARS (10
lits de post-cure).
Ces structures répondent aux besoins, moyennant un effort de recentrage à poursuivre
pour les patients de Poitou-Charentes.
D’autres structures de prise en charge, hors SSR, existent, assurant ainsi une
complémentarité. Il s’agit de 4 établissements publics de psychiatrie disposant de lits dédiés
à l’alcoologie :
• Le centre hospitalier de JONZAC en Charente-Maritime (15 lits),
• Le centre hospitalier Camille CLAUDEL en Charente (20 lits),
• Le centre hospitalier de LA ROCHELLE en Charente-Maritime (32 lits),
• Le centre hospitalier Henri Laborit à POITIERS, dont 30 lits et 40 places de jour sont
consacrés à l’alcoologie.
e - Dans la prévention et le traitement de l’obésité de l’adulte
La région Poitou-Charentes pourrait disposer d’une structure spécialisée, dans le traitement
de l’obésité morbide comprenant l’ensemble des intervenants nécessaires à cette prise en
charge (diététiciens, psychologues et consultation spécialisées en endocrinologie) avec la
possibilité de recourir à des consultations de psychiatrie (consultations avancées). Une telle
structure devrait se situer au sein d’un établissement préexistant, non loin d’un bassin de
population important permettant ainsi l’accès à une prise en charge en ambulatoire dans le
respect d’un programme strictement établi et respecté (critère d’exclusion).
f - Dans le domaine de la prise en charge des Accidents Vasculaires Cérébraux
La prise en charge des AVC peut être optimisée par la création ou le fléchage d’une filière
spécifique des AVC, afin d’assurer une meilleure orientation des patients entre les structures
de prise en charge de court séjour, les structures de Soins de Suite et la Rééducation active,
cette dernière n’étant pas toujours possible de façon continue car largement dépendante de
l’état des malades.
Les passages doivent donc être possibles et facilités entre ces 3 structures : court séjour
(unité vasculaire), Soins de Suite Polyvalents et Rééducation Réadaptation Fonctionnelle,
constituant ainsi une organisation triangulaire. Dans ce but et pour une meilleure cohérence
de l’orientation des patients, des passerelles entre Soins de Suite Polyvalents et RRF
doivent être développées pour faciliter les transferts en fonction de l’évolution clinique des
malades. Le passage en SS Polyvalents en attente de RRF permet la prise en charge
précoce dans l’attente du développement des capacités de récupération, ou l’inverse lorsque
les progrès accomplis au niveau de la récupération stagnent.
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g - Dans le cas particulier des structures prenant en charge des EVC
Les structures spécialisées, autorisées sur la période du précédent Schéma Régional,
doivent permettre, dans la mesure du possible, de concilier les soins très spécifiques
indispensables et la proximité des familles : une répartition homogène en termes de
distances, doivent permettre un maillage du territoire. Si de nouvelles autorisations sont
sollicitées, celles-ci devront répondre à ce critère en sus de l’adossement à un établissement
déjà existant.
Par ailleurs, il faut souligner la nécessité de réaliser des bilans réguliers, difficiles à réaliser
au sein de ces structures d’accueil et de prise en charge. Ces bilans peuvent être réalisés
par le déplacement de médecins spécialisés en MPR et rendus disponibles par détachement
à temps partiel d’un centre référent. Dans le cas contraire, il apparaît nécessaire de
transférer les malades dans les services de Rééducation et Réadaptation Fonctionnelle pour
le temps de la réalisation des bilans (de 48 à 72 heures).
VI-3-4- Pour les structures de soins de suite polyvalents :
Dans le cadre de la prise en charge gériatrique notamment, il convient de noter que sur une
étude nationale réalisée en 2001 sur l’échantillon Ernest, les Soins de Longue Durée
compensaient le déficit des filières gériatriques au sein de hôpitaux et que 15,6 % des
personnes en SLD fragiles relevaient d’une prise en charge en SSR.
Les personnes âgées fragiles sont plus particulièrement présentes en services de SSR
polyvalents et beaucoup moins dans les services de Rééducation fonctionnelle (MPR).
Les SSR polyvalents constituent le gisement pour la création de places spécifiquement
gériatriques ».
Le vieillissement de la population dans notre région, nécessite de prévoir au niveau de la
définition des besoins la place grandissante que prendra la problématique de la gériatrie.
La répartition générale conduit à proposer de conserver l’équilibre actuel entre les différents
territoires de santé en dehors des prises en charge spécialisées.
Les réponses aux différents besoins doivent privilégier les soins de suite polyvalents et
notamment l’accueil et la prise en charge des personnes âgées, en lien étroit avec le projet
de réintégration du domicile ou de son substitut (maison de retraite).
Toute demande d’extension de capacité éventuelle devra être conditionnée par la mise en
œuvre d’un dispositif de coordination « amont-aval », c'est-à-dire :
•
•
•
D’une personne ressource, ou d’une entité affichée, au sein de l’établissement pour
réguler les modalités d’admission et de sortie,
D’un système de réseau et de convention signées entre les établissements,
Et chaque fois que cela s’avère possible, par l’intégration au sein d’un réseau
gérontologique,
notamment
pour
les
établissements
de
proximité.
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