TAILLE VETEMENT : S M L XL XXL XXXL
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RALLYE DE FRANCE WRC 2010 CANDIDATURE AU POSTE DE COMMISSAIRE Nom : .......................................................... Prénom : .................................................. PHOTO Adresse : ........................................................................................................................ Code Postal : ....................... Ville : .............................................................................. Pays : ............................................................................................................................. Téléphone fixe : ........................................ Téléphone portable : ...…........................... Adresse email :............................................................................................................... N° de licence : ……………………………….. Type licence : ……………………………… Code ASA : ................................................ Comité : .................................................... TAILLE VETEMENT : S M L XL XXL XXXL Nom du responsable commissaire ASA : ..................................................................... Nom du responsable commissaire comité régional : .................................................... Avez-vous une possibilité d’hébergement sur place : oui non EXPERIENCES WRC – IRC – CHAMPIONNATS ETRANGERS – CHAMPIONNAT DE FRANCE: Rallye Année Poste Nom du responsable LANGUES ETRANGERES : ANGLAIS LU ALLEMAND LU AUTRES : ................................ LU PARLE PARLE PARLE ECRIT ECRIT ECRIT J’accepte d’officier bénévolement sur le RALLYE DE FRANCE RALLYE D’ALSACE, qui aura lieu du 1er au 3 octobre 2010, en qualité de commissaire. Par ailleurs, je suis responsable : de l’ensemble du matériel et de la tenue qui me sont attribués, en cas de non restitution la somme équivalente à ce prêt me sera demandée. Si un véhicule de location m’est confié, une carte bancaire me sera demandée pour l’établissement du contrat de location, je dois prendre soin de ce véhicule, le restituer au garage du loueur, propre, après avoir enlevé les divers stickers, en excellent état et en ayant fait le plein à la station qui me sera indiquée ultérieurement (consignes). VISA DU COMITE : SIGNATURE : Document à retourner à Bernard DEMEUZOIS 60 rue de Mesvres 71190 ETANG SUR ARROUX Gsm. : 06.80.88.48.19 Courriel : [email protected]