FICHE FAMILIALE DE RENSEIGNEMENTS Responsable

FICHE FAMILIALE DE RENSEIGNEMENTS
Responsable 1
Nom :
Responsable 2
Nom :
Adresse :
Adresse :
Nom de jeune fille :
Tel. domicile :
Portable :
E-mail :
Tél.domicile :
Portable :
E-mail :
Profession :
Profession :
Employeur :
Adresse :
Employeur :
Adresse :
Tél professionnel :
Tél professionnel :
Une personne autre que les parents à joindre en cas d'urgence :
Nom et Prénom :
Tél :
Lien avec l’enfant :
* Marié(e)-Vie Maritale-Pacs-Veuve(f)-Divorcé(e)ouSéparé(e)- Instance de divorce-Célibataire
Nombre d'enfants à charge :
NOM
PRENOM
NE(E) LE
ECOLE D'AFFECTATION
* entourer la situation de famille
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FICHE D’ADMISSION FAMILIALE
RESTAURATION SCOLAIRE
Année Scolaire 2016 - 2017
Département des Services Opérationnels,
des Finances et des Systèmes d'Information
VIE SCOLAIRE
VOUS DEVEZ OBLIGATOIREMENT REMPLIR ET RENVOYER CETTE FICHE,
ACCOMPAGNÉE DES DOCUMENTS À FOURNIR POUR LE CALCUL DE VOTRE TARIF :
➢ Calcul des ressources copies des pièces à fournir :
•
•
•
•
Dernière attestation de paiement de la Caisse d'Allocations Familiales (CAF)
Numéro d'allocataire CAF : n °......................................................
Avis d'imposition 2015 sur les revenus 2014 (et non justificatif ou déclaration)des deux parents
Déclaration n° 2035 ou 2042 PRO pour les indépendants
•
Je ne souhaite pas transmettre mes ressources :  j'accepte donc de payer le tarif maximum
➢ Prélèvement bancaire :
•
•
Mandat de prélèvement SEPA :  oui  non  déjà prélevé
Coordonnées bancaires : IBAN BIC
La non-transmission de tous les documents entraîne l'application du tarif maximum
Nom et Prénom(s) de(s) enfant(s)
Menu
SP*
PAI**
Agenda***
L
Ma
J
V
*Menu SP = Menu « Sans viande de Porc » : cocher la case si votre enfant ne mange pas de viande de porc.
Vous autorisez ainsi la ville d’Annecy à faire figurer cette mention sur son fichier.
**PAI = Protocole d’Accueil Individualisé : si votre enfant souffre d’allergie alimentaire grave, vous devez
impérativement vous rapprocher de votre médecin traitant afin d'établir avec lui un PAI.
***Agenda : cocher les jours où votre enfant déjeunera de façon régulière au restaurant scolaire.
A RETOURNER IMPÉRATIVEMENT AVANT LE 10 JUIN 2016 :
soit à la direction de la Vie scolaire : Place de l'Hôtel de Ville - BP 2305 - 74 011 Annecy Cedex
soit par courriel : [email protected]
Passé ce délai, les données ne seront pas prises en compte et le tarif maximum vous sera alors appliqué
Fait à
Signature des parents :
, le
/
/ 2016
Cadre réservé à l'administration
Dossier reçu le :
/
Complet :  Oui  Non
/ 2016
Pièces manquantes :
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Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion de la restauration scolaire. Les informations enregistrées sont réservées à l’usage du service concerné. Conformément à la loi
« informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressan t à la direction de la Vie
scolaire. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.